医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案（精选13篇）

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇1

冀州市医院

2014年医院感染质量管理与持续改进工作实施方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制观念，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，体现持续改进医院感染管理质量。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2014年医院感染质量管理与持续改进工作实施方案，具体内容如下。

一、医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证。

二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理持续改进综合考核评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准

（一）医院感染管理目标控制标准

1、医院感染发病率≤8%；医院感染漏报率≤20%。

2、一类切口手术部位感染率≤1.5%。

3、常规物品消毒灭菌合格率100%。

4、医院感染现患率≤10%；医院感染现患调查实查率≥96%。

5、医务人员手卫生知识知晓率>100%；医务人员手卫生依从性≥60%（C级）≥70%（B级）≥95%（A级）； 医务人员洗手正确率≥95%。

6、使用中的消毒剂：细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

7、无菌器械保存液：必须无菌。

8、抗菌药物使用率：力争控制在60%以下。

9、住院患者使用抗菌药物前标本送检率达到30%；使用限制级抗菌药物治疗的患者标本送检率达到50%；使用特殊使用级抗菌药物治疗的患者标本送检率达到80%；感染病例标本送检率：力争达到70%。

10、紫外线灯管照射强度：使用中灯管不低于70μW/cm2，新购进灯管不低于90μW/cm2。

11、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品：必须无菌。

12、接触黏膜的医疗用品：细菌菌落总数应≤20cfu/ml或100cm2；不得检出致病性微生物。

13、接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数应≤200cfu/ml或100cm2；不得检出致病性微生物。

14、医院污水排放的消毒指标 粪大肠杆菌群≤900MPN/L。肠道致病菌不得检出。结核杆菌阴性。消毒接触时间（h）：氯化法≥1.0，二氧化氯法≥0.5。总余氯（mg/L）：氯化法≥3.5，二氧化氯法≥2.5。

15、各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准

空气消毒效果标准：

（1）洁净手术室遵循GB50333的标准。

（1）一般手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房中的细菌菌落总数≤4cfu/（15分钟.直径9cm平皿）。

（2）儿科病房、母婴同室、妇检室、人流室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、口腔科、内镜室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房的细菌菌落总数≤4cfu/（5分钟.直径9cm平皿）。

物体表面：

（1）洁净手术室、一般手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、ICU、物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²。

（3）儿科病房、母婴同室、妇检室、人流室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、口腔科、内镜室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm²。

医护人员手：

（5）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。（6）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。

2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)

四、管理组织机构 为保证医院感染监控及管理工作总目标顺利实现，医院对感染监控工作实行三级网络化管理，即：医院感染管理委员会---医院感染控制办公室----科室医院感染管理小组。

1、医院感染管理委员会是医院感染管理的一级管理机构，在院长领导下全面负责医院的医院感染管理工作。

2、医院感染控制办公室是医院感染管理的二级管理机构，也是医院感染管理委员会的办事机构，负责对全院感染控制工作进行监督、检查和评价，制定改进措施，提高工作质量。

3、科室医院感染管理小组为医院感染管理工作中的三级管理机构，是感染管理网络中的执行层，主要负责医院感染管理计划和监控措施的落实工作，将工作中发现的问题及时报感染控制办公室，在感染控制办公室专职人员指导下，研究改进措施。科室感染管理小组每月进行科内质量检查、考核和评价。

五、医院感染管理与持续改进工作内容

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾 病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。

（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。（10）加强医疗废物的监管工作。

（11）做好职业防护工作。减少职业暴露。

（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。

六、医院感染管理与持续改进管理工作方法

1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每季度按院感质量持续改进考核表进行考核自查，将评价与整改记录于科室院感工作手册上，并针对存在问题提出改进措施。

2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理总结与反馈。

3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。将考核结果上报医疗质量管理与控制办公室，进行科室的综合质量考核，90分为合格标准分，每降低1分扣科室个人绩效每人10元。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。

4、医院感染委员会以及医疗质量管理与控制办公室定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估；针对存在的问题进行持续质量改进。

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料:

在实施医院感染管理持续质量改进之后,对比分析血液透析室感染管理的观察样本的相应指标。将2012年11月至2014年11月持续质量改进后手部卫生、透析用水、对医院空气的培养、血液透析室仪器物品表面的检查结果作为实验组。将2010年11月至2012年11月持续质量改进前手部卫生、透析用水、对医院空气的培养、血液透析室仪器物品表面的检查结果作为对照组进行对比分析。比较的项目包括:①对血液透析室的空气培养后细菌菌落监测的合格率(n=200);②对手部卫生培养后细菌菌落的监测合格率(n=48);③对血液透析室物品表面培养后细菌菌落的监测合格率(n=48)。

1.2 研究方法:在完善持续质量改进措施和管理质量考核标准之前,对血液透析室存在的问题分析如下:

1.2.1 医务工作者的管理力度缺乏,没有严格遵守的相关血液净化感染预防和控制的相关制度与规范,缺乏应有的高度防范意识,专业操作技能不规范,未能按规定要求完全掌握正确的专业防护手段和措施。根据相关临床资料显示,医院感染问题很大程度上是由于护理人员手部卫生处理上存在问题而导致的。清场不到位,上一班患者还没有下机,下一班患者已经在床边等候上机。患者下完机后没有有效的开窗通风,正确的对手等部位进行卫生洁净,从根源处简单有效的控制感染病原体的传播。

1.2.2 透析设备管理中存在漏洞:

我院目前正常使用运作的设备有20台贝郎透析机,随着近年来肾性疾病的发生率升高,透析患者也急剧增多,做好透析安全的细节是十分重要的。从对透析用水的处理到对透析机的日常保养及消毒清洁都涉及到被病毒微生物感染的环节,具有被感染的风险。输水管道及透析设备的管道死角管腔内的消毒方式和消毒后的洁净效果都影响着细菌的生长和繁殖。

1.3 干预方法

1.3.1 合理改进血液透析室的工作流程,严格遵照国家卫生部颁布的《血液净化标准操作规程》中对控制预防医院感染的要求和规定,血液透析室的各个区域配备了相应的设备,规范各个区域的功能,做到明确、严谨、规范。轮流安排医护工作人员前往省级医院进修并取得透析资格证,通过安装门禁系统整改,患者及家属进入区内明显减少,患者全部走出透析区后统一更换床单位,开窗通风,统一时间安装透析器及管路,患者统一进入透析区治疗,能最大程度的防止医院感染的发生。

1.3.2 规范医院感染管理制度和对血液透析室的监测管理力度。

严格按照条例规定来管理血液透析室的医护工作人员,来清洁消毒血液净化过程中使用的各种类的物品和设备,规范对血液透析室用水的消毒处理。从流程管理、医院预防感染的相关知识技能培训规范等各个方面来加强血液透析室的医院感染预防工作。

1.3.3 重视对透析设备的管理。

在我院已有机器的基础上,对其进行分区使用,将机器分开用于不同区域类型的血液治疗,分机透析。在使用后严格对设备进行消毒。在预防控制透析管感染时:①加强消毒隔离制度落实。②规范导管护理操作流程。③下机时再次消毒透析导管口。④要求有留置透析导管的患者戴口罩,可以减少患者的感染概率。

2 结果

见表1~表3。

3 讨论

随着医学的高速发展,国家卫计委对医院感染管理的工作也越来越重视,对血液透析室等重点预防血液感染的科室的监督力度日益加强,每一个医护工作者都深刻的意识到预防医院血液感染问题的重要性与迫切性。血液透析室的医院感染管理应引起管理层的重视,加强对医护工作人员专业技能的培训与专业素质的培养,激发调动医护工作人员的预防和控制医院血液感染管理工作的积极性。通过持续质量改进工作的实施,提高我院血液透析的治疗安全性,大大降低医院血液感染率[2,3]。医院感染管理持续质量改进是一个循序渐进的过程,应注重过程管理,环节质量的控制,这对保障血液净化治疗和血液治疗安全有着积极的作用。

摘要：目的 通过研究血液透析室医院管理质量持续改进的方法,达到预防医院血液透析过程中可能出现的感染现象的目的。方法 针对目前医院感染存在的问题,完善医院感染方面的管理质量考核标准,加强对相关操作流程的监督和规范。提高血液透析室医护工作人员的感染预防意识。结果 通过对目前存在的医院感染问题的发现,以及完善督导与质量监控考核机制和持续质量改进措施,医院感染监测后的各项指标的合格率与实施措施前相比明显提高。结论 在血液透析室应用医院感染管理持续质量改进可以较好的控制与预防医院感染的发生,可以保证患者的医疗安全与治疗质量,对提高医院的工作质量,保障血液相关治疗的安全等方面有重大的意义。

关键词：医院感染管理,持续质量改进,血液透析室,完善考核标准

参考文献

[1]张云,熊道海.血液透析室医院感染管理持续质量改进的方法与评价[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(5):373-374.

[2]方小芳.持续质量改进在血液透析医院感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1760-1760.

医院感染管理质量持续改进反馈表 篇3

医院感染管理质量持续改进反馈表

每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门组织的形式多样的检查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就谈几点建议吧”！有说感染管理科的人是太平洋警察，专门到处找茬。实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法，细想起来，我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价？我想应该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过（当然：这是指认认真真，兢兢业业努力开展工作的）。哪么换位思考，对临床科室的检查也是同理呀！过去我们认为：做好消毒隔离工作是每个医务人员的最基本的要求，我的检查表也就只设计了存在问题、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控专家检查中建议“要在医院感染管理质量持续改进反馈表”中增加亮点部分有利于调动临床一线工作人员的积极性”。我觉得这个建议很好，这一个小举措确实是工作方法和与临床科室沟通的技巧问题，我将原表做了修改，存在问题改为检查情况（内容可包括亮点和存在问题）、整改措施、整改效果改为效果评价。

科室质量管理与持续改进工作方案 篇4

1．科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2．严格执行十三项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

3．严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

4．按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。5.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

6．凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

7．疑难病例讨论是一种需要各医师积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；我科室须每月选择一到两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

8． 完善医疗文书书写规范，加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。.9．确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇5

医院感染控制质量与持续改进措施

（2017年下半年）

一、申请增加院感科人手

因医院感染工作的要求越来越高，需要开展很多具体工作，加上中央环保督查，要求医疗废物、废水必须进行规范化管理，暂存点建设也需要进一步完善，增加必要的设施设备，院感科人力资源不足的窘迫状况更现凸出。经反复请示院部，同意院感科增加一名人手。只有保障充足的人力资源，才能有力推进医院感染工作向更高层次提升。

二、尝试开展现患率调查

为进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》要求,评估抗菌药物使用、治疗用抗菌药物微生物送检率，了解我院医院感染的实际发生率。9月28日，院感科在分管院领导的大力支持下，及各科主任、护士长和医院感染质控小组成员的共同努力下，完成了2017的医院现患率调查。所有科室的住院患者均参与调查，包括当日出院、转科、死亡的患者，不包括当日新入院的患者。调查采用床旁调查和病历调查相结合的方法，登陆我院一体化医疗信息平台，逐一填写《个案登记表》。由于对医院感染实时监控横断面调查工作平台不熟悉，本次调查的所有病例资料暂采用手工方式进行统计分析。

三、每季度召开医院感染联席会议

按照名中医发【2015】4号《雅安市名山区中医医院医疗质量控制管理实施方案》，各部门每月对全院各科室例行检查，每季度召开医院感染联席会议。下半年发现各科室存在的主要问题：医护人员手卫生依从性不高；无菌物品保管不符合规范；医疗废物分类不清，与生活垃圾混装；一次性针灸针、一次性口罩及帽子过期存放；洗手液无开瓶标签，存在使用日期超前记录现象；各种登记本记录不完善。抗菌药物的使用：内科、外科住院患者抗菌药物DDDs明显超过科室DDDs，主要是使用头孢噻肟钠和阿莫西林克拉维酸钾的现象较突出。康复科与五官科抗菌药物DDDs稍微超量，要引起重视。合理用药方面：I类切口预防性使用抗菌药物品种选择不合理；阿莫西林克拉维酸钾、盐酸克林霉素无适应症用药；换用抗菌药物未注明原因。

名山区中医医院感染管理科

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取200件2012年1月-2013年12月我院消毒供应中心消毒灭菌后器械200件,应用持续质量改进措施后,再选取200例2014年1月-2015年12月我院消毒供应中心消毒灭菌后器械200件。

1.2 方法

消毒供应中心应用持续质量改进管理,具体管理方法包括加强清洗检查、包装检查、清洗质量管理、发放物品管理等,分析发生问题的原因,实施规范化管理。

1.2.1 清洗和包装管理:

消毒供应中心在清洗时,工作人员要做好自我防护,不要因麻烦就不带相应的防护面具,使用的清洗机也并不能代表一切,做好酶和除锈剂比率配置,器械要逐一清洗,如包装有破损,不能认为内层包装不重要。有些器械有无法清除的锈迹,不能为节约成本就不及时更换,防止器械的错放或漏放。在发放物品时避免出现少发或多发,掉地物品或已发放未使用无菌物品忌放回原处继续使用[1]。

1.2.2 规范管理,实施风险预见:

消毒供应中心要实施严格的规范管理,控制好清洗工作流程,及时更新设备,对工作中安全隐患问题要有足够的重视,对未发生安全隐患要有预见性管理。如需清洗医疗器械十分精密,一旦出现差错就会出现医疗安全事故,对污染器械也要做好预处理,根据使用部分对清洗方法及时分类处理,仓库存放时也要将一次性与未消毒物品分开。只有细致化物品处理流程,加强回收、清洗和消毒、灭菌、发放各环节的质量控制,加强医务人员消毒灭菌理论培训,才能有效控制医院感染发生[2]。

1.3 观察指标

对比引入持续质量改进体系前的清洗合格率和不良事件发生率。其中不良事件包括清洗、包装、灭菌和发放物品过程中的错误[3]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

应用持续质量改进后清洗合格率高于改进前,不良事件发生率低于改进前,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

消毒供应中心主要工作内容是供应无菌物品和对污染物进行再处理。为有效降低医院不良事件发生率,提高清洗合格率,保证患者住院安全,消毒供应中心应持续改进工作质量,可明显提高医院感染管理质量,加强对医院感染质量管理和控制[4]。

消毒供应中心要成立感染质量控制小组,护士长任组长,由主管护师任小组成员,及时发现消毒供应中心中存在的问题,将所有信息收集后进行讨论,并制定下一步改进目标,每月对质量信息及时反馈和评分,做好消毒供应中心质量改进的相关记录,对改进中的问题进行分析。建立消毒供应中心的岗位职责和质量管理制度,建立操作规范化管理、应急措施管理及消毒灭菌管理等制度,同时还要加强医务人员工作中的防护管理,每周消毒供应中心要自查后将检查信息录入电脑,每个月对自查时发现的问题分析讨论后提出相应的改进措施,在实践中逐渐改进。医院感染科与护理部也要对消毒供应中心实施定期检查与不定期抽查,根据检查结果反馈回消毒供应中心实施整改后,再进行复查,通过逐步改进程序,起到持续改进效果,在改进过程中可将医务人员奖金、奖惩制度等与工作结合在一起。加强专业指导和培训,使护理、消毒及技术等工作岗位的医务人员均通过培训和考核后上岗,加强感染质量控制的学习,定期对医务人员进行培训。通过持续质量改进,加强医务人员的风险预见培训,使医务人员可了解去污区应用持续质量改进作用,加强医院感染和护患关系等方面的风险教育,提高医务人员的风险意识,可使持续质量改进发挥更大的作用。

本结果显示,应用持续质量改进后清洗合格率高于引入前,不良事件发生率明显低于应用持续质量改进前,与文献研究相符[5,6],表明消毒供应中心持续质量改进以后,可提高医院感染管理水平,保证工作质量,提高清洗合格率,降低不良事件发生率,值得推广应用。

参考文献

[1]陶华,李高亮.消毒供应中心持续质量改进在医院感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志,2013,23(9):2161-2163.

[2]王清梅,胡阳琼,毛长庚,等.持续质量改进在预防和控制医院感染中的应用[J].解放军护理杂志,2014,31(3):54-55.

[3]姚兰,唐颐,韩林.消毒供应中心持续质量改进对降低医院感染的作用[J].检验医学与临床,2014,11(8):1137-1138.

[4]谭思源,陈艳,徐权.集中式消毒供应中心的持续质量改进的探索[J].中外医学研究,2013,11(32):141-142.

[5]林霞,王丽,史冬梅.持续质量改进在区域消毒供应中心医院感染控制中的应用[J].齐鲁护理杂志,2012,18(36):103-104.

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇7

卫生部等级医院评审的号角刚刚吹响，护理部为了更好地帮助全体护理人员理清思路，学习、理解其精神和内涵，掌握其要点和方法，做好相关的准备工作，护理部特邀请了河北省人们医院护理部张卫红主任于2013年11月16日在我院进行了题为“等级医院评审与护理质量持续改进”的讲座，对全院护士长及各科室护理骨干进行了专题培训。迎接等级医院评审，创建国家优质医院，是我们每一个第一医院人责无旁贷的光荣使命，通过聆听张主任的这次讲课我深深地感受到，也有了更深的理解和体会。

首先，《新版标准》引入现代化管理理念和方法，的在制定时突出“以人为本，以病人为中心”，更加关注患者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理等，把“以病人为中心”的理念真正落实到医院服务的各个细节中。维护患者的权利，保护患者的隐私。关注“三安”，即病人安全，设备安全，环境安全。所有的诊疗护理服务工作均围绕患者的安全出发。

其次，要求我们以持续质量改进的思维方式审核对问题持续改进的能力和动能。为我们指出新护理质量管理模式，包括调整质控评价指标，建立核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准；用合格率计算总分；有质量可追溯机制，运用PDCA、QCC等工具达到护理质量持续改进。运用追踪方法学，个案、系统的追踪方式评价整个医疗流程和服务体系的运行情况，尤其是严重影响病人安全和医疗服务质量的流程。以病人的体验来检视患者在院的就医经历，规定与执行的一致性。在质控中运用PDCA的管理工具，质控检查实际工作中标准的落实情况，发现问题后认真调查分析，分析真因，制定出改进措施并应用，之后进行问题的追踪，当达到目标标准后，要进行巩固，并且标准化。强调一致性，比如急救车的布局，急救药械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型号位置均要全院统一。

在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，《新版标准》则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。

“优质护理服务落实到位”、“实施‘以病人为中心’的整体护理，为患者提供适宜的护理服务是护理方面的核心条款，需要我们每一位护士将优质护理服务贯穿在每一分一秘的工作中，真正实现患者满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意、同行满意的最高目标。

最后，张主任为我们讲解了自身参加评审的经验体会。我们要在评审中寻求可以改善的机会。检查的思路就是医疗活动的执行品质如何，包括怎么规定的？怎么做的？怎么持续改进的？效果如何？以及纪录。评审要求我们做到多维度的正视问题，多层面的关注问题，多视觉的观察问题，多群体查看，一个问题反复寻求佐证。在追踪病人中，强调跨单位、跨部门的联系交接，追踪重点环节，确认服务中存在的潜在问题。关注患者住院过程中的体验。

张主任图文并茂的一堂课令我们受益匪浅，授课内容从河北省人民医院接受台湾长庚医院的品鉴体会到自身参加评审的经验体会，细致到现场评审的基本方法以及现代化科学的管理工具的应用，深入浅出，用自身的经验帮助我们开阔了思维，受益匪浅，直至课后很多人仍感到意犹未尽。我们将以张主任所讲授的评审经验为切入点，继续按照卫生部要求，打造医院护理精细化管理模式，构建护理质量常态化监控体系，提升护理工作效率，全面推进医院护理管理水平和医院护理服务质量持续提高。最后以三句话来诫勉大家，用力做事只能把事情做完；认真做事只能把事情做对；用心做事才能把事情做好！希望我们大家积极行动，统一思想，全力以赴，按要求做好等级医院复审准备工作，力争高分通过评审！

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇8

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中国人民解放军传染病防治条例》的有关规定，特制定我院传染病报告和登记制度。

一、报告制度

（一）报告和登记的病种

凡在我院被初次诊断的《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病均须上报登记。1.甲类传染病：（要求医院2小时内报告上一级疾病控制中心）鼠疫、霍乱。2.乙类传染病：（要求医院12小时内报告上一级疾病控制中心）。

传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戊型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）。3.丙类传染病（要求医院24小时内报告上一级疾病控制中心）流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

4.其他法定管理以及重点监测传染病

尖锐湿疣、性病肉芽肿、软下疳、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、肺外结核。5.食物中毒和大批原因不明病人

凡本市及外地成批（3人次以上）的食物中毒病人。

说明：当某种传染病按高一级别管理时，报告时间执行高一级要求。如：手足口病按甲类传染病管理时，则报告时间为2小时内。

（二）疫情报告和登记人

1.发现传染病病人、疑似传染病病人和食物中毒时必须进行登记，按规定报告。2.各临床治疗科室为责任报告单位，首次医生为责任疫情登记报告人。

（三）疫情报告方式和内容

疫情报告方式分为：传染病报告卡报告、紧急报告、定期报告和突发公共卫生事件的报告。1.传染病报告卡报告

责任疫情报告人执行职务时，发现传染病病人和疑似传染病病人、食物中毒者，在作门诊登记和传染病登记的同时，须逐例填写传染病报告卡，并在规定的时限内送达医务处值班室，由值班员立即通知感染控制科，并根据情况报告值班领导。（1）传染病报告卡的填写

①病人为军人或军队在编职工时，应填写《中国人民解放军传染病报告卡》；病人为地方人员（包括军队非编职工、家属、子女）时，填写《中华人民共和国传染病报告卡》。

②传染病报告卡内容须填写完整、准确，不得漏项；患者单位、发病日期、就诊日期、诊断等要填写具体，字迹工整清楚。

③初发病人填写发病报告卡，若已确诊，在传染病报告卡诊断病名旁空格内记“√”；疑似传染病病例在拟诊病名旁空格内记“？”，并在登记簿备注栏内注明“已报”；

④若病人初诊有误，应当在确诊或排除原诊断后12ｈ内发出订正报告卡，在原诊断病名旁空格内记（×），在订正病名栏内填写确诊病名；病人出院或死亡时应当填写传染病报告卡，并注明出院或死亡时间及诊断。发病报告、订正报告、出院或死亡报告均应当在传染病报告卡上标明；

⑤一人同时患两种或两种以上传染病时应当一个病种填写一张卡；

⑥病人患病治愈后，再次患同一种传染病，应再次填写报告卡，作发病报告。附：《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明： 卡片编码：由报告单位自行编制填写。

患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

职业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期。诊断日期：本次诊断日期。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报告人：填写报告人的姓名。填日期：填写本卡日期。

备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。（2）传染病报告卡的传递

责任报告人将填写完整的传染病报告卡在规定时间内送达医务处值班室，值班员负责通知医院传染病报告专职员。（若体系部队出现聚集疫情或特殊病例，医务处值班员须立即报告上级领导，待医务处批准报告后，再通知患者所在单位的防疫机构。）医院传染病报告专职人员收集、检查、核对传染病报告卡，做好登记后，按照规定的时间和程序报告地方上一级CDC或军区CDC（特殊病例须医务处同意上报后再行报告）。2.紧急报告

（1）发生下列情况之一时，须作紧急报告：

①发生甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病人（疑似病人或病菌携带者）；

②发生急性弛缓性麻痹（AFP）病例，常见的AFP包括：脊髓灰质炎；格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；神经根炎；外伤性神经炎（包括殿肌药物注射后引发的神经炎）；单神经炎；神经丛炎；周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常性麻痹）；肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；急性多发性肌炎；肉毒中毒；四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；短暂性肢体麻痹；

③聚集性发病，即同一集体机构或同一居住点在一个平均潜伏期内出现3例（含3例）同种传染病；

④发生乙、丙类传染病及其他传染病的暴发或流行； ⑤发生当地从未有过或国家已经宣布消失的传染病； ⑥发生症状相似的大批原因不明病人； ⑦发生大批或严重食物中毒；

（2）紧急情况报告方式、内容及时限

①发现上述（1）③--⑦情况时，责任疫情报告人必须立即电话报告医务处值班室，值班员记录报告内容，经医院专家组核实后，由医务处值班室在2小时内电话报告上一级CDC和卫生行政管理部门。紧急情况报告至少包括以下内容：疫情发生时间、单位、发病人数、发病经过、病例诊断及依据、病例情况、涉及人员数量和范围、已采取的措施和拟采取的措施、疫情发展预测等。

②发现（1）①时责任疫情报告人必须立即电话报告医务处值班室，并将填写完整的传染病报告卡送达医务处值班室；经医院专家组核实后，由感染控制科在2小时内网络直报军、地上一级CDC。

③一旦发现疑似急性弛缓性麻痹（AFP）病例（包括疑似脊髓灰质炎），立即电话报告白下区CDC疾控一科（电话：86536812），由白下区CDC疾控一科负责明确诊断和下一步报告工作。

3.定期报告（1）《医院艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计表》报告。每月5日以前上报上月《医院艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计表》。该表由检验科负责人在每月3日前签名确认后送医务处，医务处审核后盖业务专用章，直报地方上一级CDC。原始资料保存3年，注意保密，非专职人员不得查阅相关资料，任何人未经被检测人允许不得向包括直系亲属在内的人员和无关机构泄露有关信息。

（2）肠道传染病旬报。每年4月1日至10月31日进行肠道传染病旬报告（零报告），即每月9日、19日、29日由传染科肠道门诊统计并向地方上一级CDC传真当旬医院肠道传染病统计表。原始资料由肠道门诊保存。

（3）急性弛缓性麻痹（AFP）病例。相关科室每月3日前将资料送达感染控制科（包括新生儿预防接种副反应），每月4日前由感染控制科将加盖医院医疗公章的报表（含零报告），寄往白下区CDC，地址：南京白果树2号，白下区CDC疾控一科，吉庆超收，邮编：210029。4.突发公共卫生事件的报告

当某种传染病被确定按突发公共卫生事件管理时，责任疫情报告人发现可疑或疑似病例时必须立即电话报告医务处值班室，值班员记录报告内容，经医院专家组核实后方可进行报告。（1）零报告

医院各哨点每日在规定时间内向医务处值班室报告并做好记录。

医务处值班员按照有关要求向规定的上级CDC和卫生行政管理单位零报告，并做好报告记录。

（2）军队患者报告方法

对于临床诊断病例和实验室诊断病例属现役军人和文职干部，以及未移交地方的离退休人员的，要逐项填写《中国人民解放军传染病报告卡》，送达医务处值班室。值班员立即电话报告南京军区CDC疫情报告室（电话：867179），并根据有关要求通知患者所属部队的卫生防疫机构。《中国人民解放军传染病报告卡》在24小时内由医院传染病报告专职人员通过规定途径发出。

（3）地方患者报告方法

对于临床诊断病例和实验室诊断病例属地方人员者，按属地化管理要求，填写《中华人民共和国法定传染病报告卡》，并立即送达医务处值班室，值班员通知医院传染病报告专职人员在规定时限内通过国家传染病报告专用网报告。

二、登记制度

医院各科室须建立门诊日志，住院登记簿，试验室检测（包括肺结核）结果登记本，放射科X线检查结果登记本，传染病报告登记本。所有登记项目要求字迹清楚，项目完整，如死亡注明死亡时间，各单位指定专人负责登记。具体要求： 1.首诊医生将填写完整的传染病报卡在本单位进行登记

（1）门诊和急诊传染病病人要求填写门诊日志登记本或急诊登记本和科室传染病报告登记本；

（2）住院传染病患者要求填写住院登记本和病区传染病报告登记本。2.门诊日志登记要求

门诊日志包括就诊姓名、性别、年龄、职业、住址、诊断、发病日期、就诊日期、初诊日期、复诊日期。由接诊医生记录，门诊部指定专人负责核查。3.住院登记簿登记要求

住院登记簿包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、出院日期、转归情况。由各病区办公护士负责，护士长负责核查。4.试验室检测结果登记本登记要求

试验室须建立检测阳性登记本。内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址、检验方法、阳性结果、检验日期，开单医生。由各单位指定专人登记和核查。5.放射科X线检查结果登记本

放射科须建立X线检查结果登记本，并设专用胸部检查结果登记本。内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址和电话、阳性结果、检验日期，开单医生、报告日期和报告人。由放射科指定专人登记和核查。6.传染病报告登记本

各科室和病区须建立传染病报告登记本（军地患者分开登记）。内容包括：就诊日期、姓名（儿童另加家长姓名）、性别、年龄、职业、住址（须填写区县、街道或乡、巷或村、门牌）和联系电话、发病日期、诊断日期、诊断、报告日期和报告人。

三、管理制度

1.各临床诊疗科室为责任报告单位，首诊医生为责任疫情报告人，由责任疫情报告人填写传染病报告卡。

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇9

资料与方法

本院是一所二级甲等综合性医院,始建于1950年3月,是一所集医疗、教学、预防、保健、康复、急救和社区服务于一体的现代化综合医院,2009年通过评审,被湖北省卫生厅核定为二级甲等医院,2013年1月被湖北省卫生厅核定为三级综合医院后,成立创建三级医院办公室(以下简称创建办),积极开展三级乙等医院创建工作。截至2015年9月1日,本院核定编制床位1 000张,医院设有13个综合科室和48个临床诊疗科室,护理单元28个。全院职工1 174人,其中专业技术人员1 066人,注册护士496人,占全院职工的42.25%,占专业技术人员的46.53%。

方法:卫生部紧密结合公立医院改革工作重点,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,借鉴美国JcI、日本、中国台湾、中国香港等国家和地区医院的评审评价经验,于2011年4月陆续印发了《三级综合医院评审标准(20 11年版)》(以下简称《标准》)及实施细则和《医院评审暂行办法》[5]。本院严格按照《标准》要求实施创建工作,应用PDCA管理方法进行持续改进。

2013年,创建办制定三级医院创建工作步骤:①创建启动准备阶段:完成时间为2013年4月-2013年7月。a.传发动:提高全院职工对创建工作重要性的认识。b.成立创建领导小组,下设办公室,抽调专人做好创建工作启动前的各项准备工作。c.准备资料:订购《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》、翻印《核心条款》,编辑电子版《评审标准》全书,分发各科室。d.组建院科两级创建团队、培训评审检查方法。e.开展基线调查。②制订全院各项工作制度、操作规范、工作流程等文件阶段:(PDCA中的P阶段)。完成时间为2013年8月-2014年2月。本阶段各科室的工作流程是:a.各科室按照2期工作任务,对照标准,建立文件目录交创建办初审;b.对照文件目录制定相应文件,整理、归集文字资料,交创建办全面审核;c.各科组织相关制度与工作流程的试运行,对不适宜的及时修正。③培训、执行各文件内容阶段(PDCA中的D阶段):完成时间为2014年3月-2014年9月。制定院科两级培训计划,组织院外、院内、科室、岗位培训,培训率达100%,加强培训工作的考核、督查,通过对相关制度、规范、工作流程的培训、考核,促进全体员工严格执行文件、规范各项工作。④自查内审改进(PDCA中的C和A阶段)阶段:完成时间为2014年9月-2015年3月。a.科内自查内审。b.医院创建办自查内审。c.医院内审员内审。将3次自查内审报告,上传医院OA系统公告。d.重点问题整改。e.重点问题专项督查。f.模拟评审检查。⑤督查促进阶段(PDCA循环):完成时间为2015年4月-2015年10月。a.专家督查指导。b.实施改进。c.督查改进情况。⑥持续改进阶段(PDCA循环):完成时间为2015年10月-2016年4月。a.各科自查改进。b.创建办督查改进。c.专家预评审d.各科室部门根据专家反馈意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室具体的整改措施加以整改。e.全面内审。⑦申报、迎接评审阶段:完成时间为2016年4月。根据卫生部《医院评审暂行办法》、卫生厅相关要求,创建办准备自查报告及各类评审申请材料提交创建领导小组审核后,上报,并作好迎接评审的准备工作。

创建办对照《标准》,按医院创建工作步骤逐步计划,对护理条款特别重视,与护理部共同研究分析后,特别实施以下步骤:①《标准》1.1.1.1条款C3要求:病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1[6],本院核定1 000张床位,实际因住院病人增多,长期加床200张,2013年5月病房护士330人,病房护士与开放床位之比为0.275:1,低于标准要求,不利于优质护理工作的开展,护理部向院方提交增加护理人员的申请。②将《标准》中护理条款62条逐一清理,按涉及内容分配到各科的26名护士长,每位护上长自己负责条款内所有内容,包括制度流程的制定、讨论、发布、培训、考核、督查、反馈、记录。③护理部负责制定3个护理核心条款的制度流程,全院发布,组织专项学习、考核、督查及持续改进。④护理部负责所有条款的组织、审核、发布、考核、收集、汇编及持续改进。⑤按《标准》和《医院评审暂行办法》的要求,加强日常督查工作,及时反馈、记录,针对持续追踪发现的质量问题的根本原因做分析,集中总结讲评,制定整改措施。⑥对各项护理工作实施考核与绩效挂钩,使护理质量持续提升。⑦多个科室患者长期加床,不仅护士人手不够,工作环境拥挤、狭窄,患者满意度低,护理人员压力大增,护理部向医院提出改造病房和拆分科室的方案。

结果

截至2015年9月,护理部已改进的工作如下。

制订了护理人员岗位职责、相关护理制度及应急预案共286项,逐步组织护士长讨论,提交医院审核,通过后,向全院发布并实施。

成立了压疮管理、管道管理、仪器管理、气道管理、病人生活自理能力评估、跌倒坠床管理5个管理小组,使护理专项管理更加细化、规范、标准。

加强了护理不良事件的上报,建立并实施医院OA办公网网络直报制度和流程,促进护理质量的持续改进

结合三级医院条款修订护理质控标准;针对持续追踪发现的质量问题,对根本原因进行分析,每月最后1个周四下午,由所有护理管理人员集中总结讲评,制定整改措施。

2013年-2015年已向社会公开招录护理人员共129名,充实了护理队伍,截至2015年9月1日,医院在职注册护士496人,护理员20名,病房护士480人,病房护士与开放床位之比为0.4:1,提高了床护比,达到了三级医院要求;有效落实分级护理制度和优质护理服务。

全员培训,分层、分级、分时段进行院科两级培训,提高护理人员专业素质,提升优质护理服务内涵;2014年5月组织护理应急预案培训及演练,并将应急预案汇编成册;2015年5月组织护理人员礼仪培训及全院展示、表演。

简化护理文书,全面推行表格式护理文书,将时间还给护士,将护士还给病人;改善工作环境,简化工作流程,2013年起,已有泌胸外科、妇产科、普外科、普内科拆分成八个独立科室,按三级医院要求设置病区和医护人员,减轻护理人员的工作压力。

建立合理的护士绩效考核制度,将护理工作质量纳入绩效考核中,有效地激发护士工作的积极性,并不断提高护士工作的质量[7]。

近5年住院患者对护理工作满意度调查数据,见表1。

讨论

创建三级医院前,我院护理管理与质量工作的状况:在医院创建启动准备阶段开展的基线调查活动中,护理部及多科室对医院护理人员的配置、各种制度的完善和培训、知晓率、护理质量持续改进等工作,均认为完成难度很大。

创建三级医院对我院护理管理与质量的持续改进:新评审标准突出“以人为本”的核心宗旨,更加重视过程管理和医院护理服务质量的持续改进,强化了病人的就医感受和安全管理等方面的考核。本院以《标准》要求为指导原则,以PDCA管理方法实践:建立各项护理制度、工作流程、应急预案、全院培训、督查、考核、记录、反馈,并持续改进各项工作,如增加护理人员,改善工作环境、简化工作流程,以提高护理人员对工作的满意度。只有护理人员对自己的工作满意,才会发自内心地热爱自己的工作,以患者为中心,提供人性化的服务。护理部加强培训和督导,让护理人员转变理念,熟悉、掌握等级医院评审的相关标准和方法,增强护理管理意识、服务意识和安全意识,积极、主动地为病人提供优质的服务[9],做好每一件工作,不仅仅以创建三级乙等医院为目标,而是以提高患者满意度为目标,与时俱进、不断改进,以三级医院评审为契机,“一切以病人为中心”,为广大人民群众提供高效、优质的护理服务,促进医疗卫生事业又好又快地发展[10]。

摘要：目的:探讨创建三级医院对我院护理管理与质量的持续改进。方法:收集和分析本院在开展创建三级医院过程中,护理管理与质量的持续改进及出现的各种问题和解决方法。结果:按照创建三级医院的要求,本院护理部不断学习、研究、努力实践,建立各项护理制度、工作流程、应急预案,全院培训、督查、考核、记录、反馈,并持续改进各项工作。结论:上述措施提高了护理人员对工作的满意度,提高患者满意度,夯实创建三级医院的基础。

关键词：创建三级医院,护理管理与质量,持续改进

参考文献

[1]王艳,王加凤,谢雯俊.以等级医院评审为契机促进护理质量安全持续改进[J].护理学杂志,2013,28(19):1-3.

[2]吴丹,杜鹃,吴德全,等.等级医院评审促进护理质量持续改进[J].护理学杂志:综合版,2013,28(19):3-5.

[3]陈晓红.论医院护理管理与等级医院评审[J].护理管理杂志,2012,12(8):544-545.

[4]杨彩,王建荣.军队医院评审回头看与护理质量持续改进[J].西南国防医药,2015,2(6):196-197.

[5]赵升田,许守刚,贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志,2012,28(6):473-475.

[6]卫生部医管司,中国医院协会.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版).北京:人民卫生出版社,2012:10-11.

[7]林惠仙,张步政.卫生部某重点联系医院优质护理服务持续改进研究[J].世界最新医学信息文摘:电子版,2014,14(1):332-334.

[8]吴英,廖建梅.军队医院等级评审新标准中护理质量管理特点分析[J].全科护理,2014,(28):2663-2664.

[9]郑桂芳.准备医院等级评审提高门诊护理质量[J].中国民族民间医药杂志,2012,(10):149.

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇10

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领医疗质量与安全管理工作，牢固树立以人为本、执业为民的理念，强化责任意识，改善管理手段、增强管理能力、提高管理效益，提升医疗质量与安全管理总体水平，维护人民群众健康权宜。

二、总体目标

1、实行全面质量与安全管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、和部份院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

2、以规章制度和医疗常规为依据，以制度管人、以制度管事。

3、强化医疗核心制度及监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

4、质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科室负责人组成，院长任主任，各科室负责人任成员，其职责如下：

1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；

2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

3、审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的措施。

4、对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，对存在的安全隐患提出指导性意见和改进要求。

5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定医院新技术、新方法的准入。

6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见。

7、决定全院医、护、技人员的培训计划和方案，并对落实情况进行检查。

（二）医务科质量与安全控制办公室

医务科质量与安全控制办公室由医务科科长兼办公室主任，医务科相关工作人员为成员，其职责如下：

1、服从医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、收集科室医疗质量与安全控制小组反馈的医疗质量问题，协调各科室医疗质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、抽查各科室住院环节医疗质量，提出干预措施并向主管院长和医院医疗质量与安全管理委员会报告。

4、收集病案质控组反馈的医疗终末医疗质量统计，分析、确诊后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组

科室医疗质量与安全控制小组由科室负责人任组长，科室相关人员任成员，其职责如下：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，2、组织开展科室业务学习，全面提升科室医疗业务水平。

3、督查本科室医疗质量，及时发现并解决存在的医疗质量隐患，重大问题向医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会报告。

（四）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调 十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、制度建设、医院环境、设备设施、业务水平、药品供应、后勤保障、信息管理等，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、建立健全相关工作制度、岗位职责、技术规范、诊疗流程、考核奖惩，以制度管人、以制度管事。

2、加强人力资源管理，合理设置科室，合理安排人员，达到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线，医务科、护理部、办公室、后勤科、设备科等科室要深入到各临床科室，服务到临床一线。

4、优化服务，坚持首诊负责制，视病人为亲人，为病人排忧解难，一切以病人为中心，全心全意为病人服务。

5、加强院务公开，公布药物价格、各项医疗服务收费标准，设立意见箱、意见薄，公布投诉举报电话，主病人明明白白消费，高高兴兴就医。

6、优化医院环境，改善服务设施，方便病人就医

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇11

检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法改进措施：

（1）急诊专业设小儿急诊内科、小儿急诊外科专业，满足工作需要。

（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员2名的标准。

（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。（4）每（月）季度召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

改进措施：

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；

（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。

（2）医用抢救车满足需要，车内抢救药品、气管插管、喉镜等，完好率100%））（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。

（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。

（4）建立（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标

（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。

质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。改进措施：

（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。

（3）急诊门诊处方严格按照规范书写：每张处方不能多于5种药品（包括液体）。

质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

考核方法与改进措施：

（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。

（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇12

检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。考核方法改进措施：① 加强新生儿病房能力建设，按照新生儿病室的设置要求，建立了新生儿急症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等并严格管理。力争做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足工作需要；② 加强病房建设，达到每张床位占地面积不少于3m²，床间距不少于90cm，NICU每张床位占地面积不少于一般婴儿床位的2倍的标准。

检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。

考核方法：查阅质量管理制度及资料，了解措施落实情况。

改进措施：① 建立完整的医疗质量管理监测体系，定期检查考核，对医疗、护理、病历、院内感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施并备案。及时纠正疏漏，杜绝差错隐患，保障安全；② 制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣，医疗质量的检查考核的结果与专业组、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩；③ 健全院内感染管理制度和传染病管理制度和疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程；④ 加强安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保新生儿病人就医安全。

检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。考核方法：查看各项监测记录和预案。

医院感染质量管理与持续改进工作方案 篇13

总务科后勤服务持续改进实施方案

按照医院改进工作作风，提升医疗服务质量的要求，结合总务科实际，制定总务后勤工作持续改进方案如下：

一、后勤服务持续改进管理目标：

通过开展后勤服务持续改进教育活动，从抓制度、强素质、树新风、求实效入手，积极转变工作作风，树立坚定的服务理念，提高干部职工整体素质，把服务医疗、服务患者作为职工的自觉行动，积极挖潜节能，改进服务方式，提升服务质量，为医院发展建设提供扎实的后勤服务保障。

二、后勤服务持续改进具体措施

积极展开总务后勤自查，查找当前工作中存在的不足并与医院电话回放办公室反馈的患者回访情况相结合。针对当前总务后勤工作中突出存在的问题进行整改。

1、环境卫生

（1）医院外环境卫生。

医院外部环境的整洁与否是患者入院就诊的第一印象，整洁美观的院内环境彰显的不仅是医疗环境的优雅，还是一家医院管理严谨、作风扎实的外在体现。

为了进一步提高医院外环境的整洁美观，总务科拟在以下几个方面进行加强：

①加强对物业公司外环境区域保洁人员及绿化公司服务人员的培训教育，使之明白外环境的重要性，增强工作责任心。

②继续落实卫生责任区分工工作，根据划分的绿化带责任区分工严格进行监督考核，将考核情况计入科室综合质量管理考核。

③组织人员对医院外环境进行集中清理，对于易发生垃圾堆积的房前屋后小道、各楼楼顶、平台每周定期进行清理，确保卫生无死角。

（2）室内卫生。

患者来医院，环境的陌生和对自己身体情况的担忧，大多会产生焦虑、紧张的情绪。诊疗环境的优劣直接影响患者诊疗效果的优劣。绿色、整洁、令人心情舒畅的就医环境有利于病人产生稳定、愉快的情绪。因此除了精湛的诊疗技术外，更应创造一个便捷、舒适的就医环境。

①制定候诊区、诊室、病区公共区等环境质量检查细则，全方位的对室内环境卫生进行监管。严格按照环境质量检查细则对物业公司的保洁服务进行检查考核，在原有质量满意度考核的基础上增加质量检查扣分，加大对物业公司保洁工作不到位的处罚力度。

②发挥样板作用，要求物业公司在院内创建环境整洁达标样板诊室、病房各一处，并在全院各科室进行推广。

③加强与门诊部、护理部、控感办等科室的交流合作，及时听取各科室反馈的关于环境卫生的建议。

（3）优化保洁人员年龄结构，合理分配保洁人员工作任务保证工作质量。

由于物业公司给保洁人员提供的薪酬待遇水平与市场上同等人员的待遇存在一定差距，致使在招聘中难以吸引年富力强的保洁人员来我院工作。其直接结果就是我院保洁员年龄结构老化，劳动能力偏低。针对这一问题，对物业公司新聘保洁员的年龄做出规定，并要求逐步清退年龄偏大的保洁人员。

同时要求保洁公司对保洁人员分工进行合理分配，要及时听取科室意见，根据所处科室的工作量大小合理配置保洁人员数量，确保工作质量。

（4）加强系统培训，提高劳动技能：

由于保洁员流动率高，新聘保洁员急于进入岗位工作，导致保洁员培训不到位，没有掌握工作方法，工作效率低。针对这一问题，我们要求保洁公司必须对新上岗保洁员进行岗前培训，并定期加强专业技能培训。

同时，加强保洁人员的礼仪培训。提高保洁人员个人素质和服务意识。

2、来诊患者车辆停放

随着医院的快速发展，就诊量逐步增加，医务人员的车辆也急剧增多，而院内停车位有限，导致供需矛盾。

（1）机动车停放。

完善车场安全管理，对重点路口、路段和高峰时段实行定岗、定人管理。加强机动车停车引导工作，避免停车不规范带来的一车占两车位等造成的车位浪费现象。

加强机动车收费管理，与启阳院区停车场管理公司签署新的停车场管理协议，严格执行凭我院当天门诊或住院有关凭证（当天收费收据、住院押金收据）免收停车费制度。针对违反协议私自收费的现象一经发现即对停车场管理公司进行严厉处罚。

（2）非机动车停放。

加强非机动车入院管理工作，保安人员要引导非机动车至专用的非机动车存放处停放，发现非机动车随意停放现象要及时进行劝阻，劝阻无效的严格按照医院非机动车管理制度进行清理。

3、餐饮服务

医院餐厅不是简单的就餐场地，而是医务人员休息、交流的重要场所，也是向患者展现院方整体医护水平的重要窗口。

（1）病员餐饮服务。

医院患者用餐一直是一个比较繁琐、复杂的问题：如何根据患者营养需求做到菜品定量分析；如何做到在众口难调的情况下满足大多数人的要求；如何做到送餐的伙食量与用餐患者需求量之间的合理匹配等等一系列问题。

①加强科室的沟通协作，使科学防治与食疗调养发挥应有的作用。制定科学合理的营养食谱，②加强对各病区的走访、调查、了解，结合长期服务过程中掌握的规律，在饭菜准备及送餐方面，做好充分的工作，在送餐时进行针对性的分配，保证患者用餐需求，同时合理控制饭菜的数量。

③加大力度对餐厅工作人员的工作能力、服务态度、服务水平的进行培训、考核。

④加强满意度调查和患者意见反馈收集力度，及时发现餐厅运行过程中存在的问题。对于发现的问题客观的分析原因，寻找对策，力争为患者提供最优质的餐饮服务，尽可能的让更多的患者满意。

⑤继续加大对正常派餐外的其他收费派餐现象的监管力度，严禁强制消费。

（2）职工餐饮服务。

职工餐厅服务的好坏，直接影响医护人员的就餐质量。为使医护人员安心工作，保证全体医护人员的用餐质量和生活质量，营造一个良好的、愉悦的、和谐的就餐氛围，拟从以下几个方面进行改进。

①强化监管职能。由医院餐饮监督管理委员会，每月就职工食堂饭菜质量、卫生情况进行检查考核，考核结果纳入职工餐费结算依据。

②严格定期更换菜品和菜谱公示制度，要求职工餐厅每周更换一次菜谱。每周末将下周的职工餐菜谱种张榜公布，并严格按照菜谱、食谱进行供应。

③加强职工就餐规范化管理，严格按照职工就餐制度，除特殊科室和临时出现的特殊情况外，一律禁止刷卡就餐，严格执行脸谱识别就餐。

（3）建立健全餐厅各项管理制度

为进一步加强对餐厅的管理，将前期制定的《餐厅卫生制度》、《餐厅安全管理制度》、《加工流程》等制度整理汇总后在餐厅张贴，落实制度上墙。通过制度来约束和规范餐厅管理，不断完善医院的福

利制度和改善职工生活条件。

4、电梯运行

电梯在医院中是一个非常特殊的载体,它的特殊性在于它不仅仅是一个载体,更重要的是为患者生命提供安全保障。

（1）在我院电梯的实际利用中,早、中、晚和医生上下班这段时间内,人流量极其大,而且此时间段极易与患者就诊、属探视上下电梯发生冲突。因此,要有效提高电梯的使用率,合理解决高峰期电梯的使用问题。根据医院实际情况，为缓解电梯高峰期使用紧张问题，要求物业公司设立专职的电梯疏导人员，做好电梯乘客上下电梯的疏散工作，一定程度上提高了电梯的运转效率。

（2）建立完整的电梯消毒、维修、使用记录。做到电梯工作有据可查,使电梯的维修保养更有计划的进行。在电梯维修中.除去每年相关技术监督部门的检验外,医院内部进行定期的电梯使用安全自查、自检工作。

（3）制订制度,强化管理,确保电梯的安全使用。

配备专兼职的电梯维护队伍,以便电梯出现故障或困人时能够在最短的时间内得到解决、救助。制订严谨、合理的《维修人员职责》、《电梯维修制度》。

5、水电后勤维修

随着现代医学科学的发展，后勤设备在医院的经济效益、社会效益、综合效益中占有重要地位，加强后勤设备的维修与养护是医院设备管理的重要部分。后勤设备设施的维修与保养在提高医院设备的使

用率、完好率，提高医院的经济效益，降低医院运行成本，优化经费结构，提高医院设备的整体配置水平方面具有重要意义。

①采取首问负责制度，院内科室维修必须随叫随修，修理结果及时记录，配件缺损应及时报购。

②加强日常巡查，每月定期对院内水泵站、配电箱、病区、公共场所巡视，发现问题及时解决。并做好巡查记录。

③实行维修回访制度，维修后对维修结果、维修质量、服务态度都要求服务对象在报修单上评价并签字确认，保证服务及时到位，解决维修服务难的问题。