院医院感染管理工作自查汇报

院医院感染管理工作自查汇报（精选11篇）

院医院感染管理工作自查汇报 篇1

维吾尔医医院院感办二级民族医医院持续改进自查工作汇报

我院于2013年经过全院职工共同努力顺利通过民族医二级甲等医院的评审。今年，医院按照地区卫生局转发的《关于做好二级中医民族医医院持续改进自查工作的通知》逐条内容对照整改，并把此项工作纳入到日常工作来抓。院领导班子多次组织召开了《等级医院复审动员大会》，制定了医院等级复审实施方案，院感办结合本院医院感染管理与持续改进执行情况，参照二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，对全院院感管理及重点部门、重点科室的组织管理，制度建设，消毒隔离，手卫生、多重耐药监测，医疗废物管理等重点环节进行全面细致地自查自纠，按照《二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，》医院感染管理占总分的15分。院感办对院感办资料及全院各科室工作进行自查，现将自查报告如下现将检查结果汇总报告如下：

1.院感染管理组织、制度建立、健全：

我院院医院感染管理施行医院感染管理委员会→医院感染管理小组→医院感染管理办公室三级医院感染管理，医院感染管理委员会由xx担任组长，xx副组长，xx院感办主任，医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，小组组长、副组长分别由各临床科室的科主任和护士长担任；根据《医院感染管理办法》及院感相关法律、法规，结合医院实际，制定并落实符合本院实际的相关规章制度，考核标准等。

2.人员培训

（1）每年对新上岗医务人员开展一次院感知识岗前培训及考核。（2）每年至少开展四次全院医务人员的院感知识培训及考核。（3）每年开展四次保洁人员的培训。

3.消毒隔离落实情况：

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品均达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品均达到消毒水平，使用中的消毒剂定期检测更换保持其有效浓度，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具均一人一用一毁形，使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具均未重复使用，定期或不定期进行医院感染卫生学及消毒灭菌监测，保证消毒灭菌效果达100%。

4.手卫生管理：

医院结合实际，制订了《医务人员手卫生制度》和《手卫生标准操作规程》并开展手卫生全员培训，要求医务人员正确掌握手卫生知识和标准预防原则，各临床科室均安装配置抗菌肥皂（洗手液）、速干手消毒剂及纸巾盒和纸巾，重点科室（如手术室、检验科）还配备烘手机，全院有洗手设施的地方均张贴有“六步洗手流程图”，方便员工随时获取洗手方法及步骤，进一步强化手卫生的依从性和改变不良的手卫生习惯。5.多重耐药监测：

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，为达到二级甲等医院的评审要求，开展了多重耐药监测，各科室重视和认真学习有关多重耐药菌监测制度，合理使用抗菌药物，避免耐药菌株的产生，做到早发现、早隔离、早治疗、早处理，预防和控制多重耐药菌的传播。

6.医院感染性监测：

根据《消毒技术规范》，《医院感染管理办法要求》，每月对重点部门进行空气培养，每季度对重点部门，临床科室空气物体表面，工作人员手等进行环境卫生学监测。院感办每半年对使用中的紫外线灯管强度监测：各科室每半年对各科室的紫外线灯管进行强度监测及监督。

7.医疗废物管理：

根据《医疗废物处理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规和文件精神，制定本院《医疗废物管理制度》，全体医护人员，医院保洁人员和垃圾运送人员等进行相关知识的培训，考核，各科室严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物；医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输，产生医疗废物的科室必须建立医疗废物登记制度，记录医疗废物来源、种类、数量或重量、交接时间、处置办法、最终方向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年； 存在的问题：

一、抽查临床科室医务人员对医院感染防控基础知识为熟练掌握。

二、消毒供应室布局流程不符合院感规范要求，存在逆流。

整改措施：

一、加强院感知识的培训学习，经常组织培训。院感办建立了医院院感知识培训计划（每季度培训一次，每年四次）。按计划进行培训及考核。临床科主任及护士长在医院院感培训计划的基础上制定了科室院感知识培训计划（每月一次），并组织培训学习，每次学习有记录及考核。我科每月进行院感质量检查过程进行医护人员院感知识提问提高医护人员院感知识知晓率。

二、医院新区建设要按卫生部发布的消毒供应中心三个标准规范要求，合理布局消毒供应室，规范流程。

通过进行自查医院感染管理得14分。

维吾尔医院院感办

院医院感染管理工作自查汇报 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2012年6月对我院进行管理对策, 从而控制门诊内感染发生率。于实施前后, 分别于门诊的抢救室、观察室、换药室内抽选100例就诊患者, 分别34例、36例、30例。实施前男45例, 女55例, 患者年龄20~65岁, 平均 (43.4±2.4) 岁;实施后男43例, 女57例, 患者年龄18~68岁, 平均 (45.4±2.6) 岁。

1.2 安全管理措施

优化门诊管理模式和程序, 总结临床护理经验, 根据患者的感染情况, 寻找造成感染的可能因素, 着重安全管理, 制定科学性强、具有实际操作性的护理管理制度。进行针对性的护理干预, 防范暴漏切口发生感染。通过制度实施, 改善换药室、抢救室、观察室等环境、空气质量、消毒灭菌管理, 提升护理人员全方位能力, 提升整体护理工作效率。组织专业安全管理小组, 制定合理的监督流程, 加强监督力度, 使管理措施有效落实到门诊具体工作之中。

1.3 调查内容

包括门诊安全管理实施前后患者感染率以及满意程度。并且调查管理实施前后管理人员对感染认识情况、医疗设施情况、消毒水平和空气质量情况, 由专业管理工作者对上述事项进行调查评分, 各项满分100分。

1.4 统计学方法

数据统计采用SPSS15.0进行。计数资料和计量资料分别用χ2检验和t检测。结果P<0.05, 具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较门诊安全管理实施前后患者感染率以及满意程度

实施后的院内感染率11% (11/100) , 显著低于实施前的26% (26/100) 。差异有统计学意义 (P<0.05) 。实施后的患者满意度96% (96/100) , 显著高于实施前的68% (68/100) 。差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 比较管理前后门诊工作质量差异

管理后, 管理者对感染认知评分为 (98.5±4.4) 分, 器械设施质量达 (94.6±5.3) 分, 消毒水平和空气质量为 (96.2±7.3) 分、 (93.5±7.6) 分, 各方面水平明显优于实施前, 结果具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

院内感染情况仍是院内高发问题, 并未得到有效控制。其中, 门诊工作量大, 是接诊的主要场所, 也是院内感染高发区, 直接对患者和工作人员造成不良影响。感染的发生与患者就诊安全性关系紧密, 理应受到各地方医疗机构的重视[2]。及时准确掌握本院感染发生趋势, 是控制其发生的关键所在。门诊感染发生危险度较高, 使其成为医患纠纷和相关投诉发生率较高的病室, 对医院整体形象造成影响。

经过对门诊实地调查和经验总结, 纠其主要原因主要在于以下几点:①门诊部门较多, 存在多种安全隐患, 管理工作并未得到良好落实, 对感染预防重视度不足。各部门工作衔接性较差, 导致患者就诊过程杂乱, 人流不能良好疏散, 为感染发生埋下隐患。②门诊环境较差, 人员繁杂和集中, 各种病菌等均可聚集, 容易发生交叉感染。同时过多人员聚集, 导致室内空气水平严重污染, 细菌含量超标, 抵抗力较差患者成为易感人群。③工作人员工作量较大, 并且常出入换药室、观察室等各个部门, 成为病原菌主要携带者。当再通过器械检查以及当面接诊交流时, 可将病菌传给患者, 造成感染[3]。④急救设备或者医疗器械等消毒不彻底, 对开放性伤口容易造成感染。并且内镜等检查, 可携带病原菌进入患者体内, 如幽门杆菌等, 成为感染发生的主要途径之一。隔离不彻底, 或者漏诊潜在传染病, 导致患者之间发生传染病传播, 造成严重后果。

各种途径促进门诊内病原菌大量流动, 增加院内感染发生概率。针对以上途径, 必须尽快采取相应措施控制感染, 杀灭病原菌。增强门诊安全管理制度, 提升服务质量, 使门诊工作有序进行, 避免增加护患关系间矛盾和纠纷, 保证患者就诊安全[4]。本文中, 对我院门诊感染现状进行分析, 并强化管理制度。并抽选部分患者进行调查, 得出结果, 管理实施后院内感染率11% (11/100) 明显降低, P<0.05;实施后, 患者满意度96% (96/100) , 明显高于实施前患者满意度68% (68/100) , P<0.05;管理人员对感染认识情况、医疗设施情况、消毒水平和空气质量情况等工作质量各方面水平明显优于实施前, P<0.05。再次证实, 具有针对性的管理对策可有效预防门诊感染发生。主要从以下方面入手:①制定健全的安全管理制度, 并成立监督小组:由护士长为负责人, 通过开会讨论、实践调查、查阅相关资料、到他院学习等方法找寻本院护理安全管理制度中存在的漏洞和不足, 并发现急诊室、换药室、观察室等病室内存在的安全隐患, 加以弥补和改善, 使管理制度更具有合理性[5]。②通过简化繁琐工作内容, 合理分配护理人员, 缩短护理工作时限, 有效提高工作效率。由专业护理人员成立专门感染防控小组, 定期检测和监督换药室护理管理工作的执行。监控和跟踪室内环境、清洁、消毒等工作质量, 每月检测工作人员个人消毒情况、器械物品消毒情况等, 并进行考核评分, 分析问题, 不断改善和优化。还可以通过收集反馈信息等方式完善管理程序, 促使管理工作更好的落实。③加强各室内人流和物流管理, 减少人员走动, 避免增加空气微尘数量。定期对各室内进行消毒, 严格准备医疗器具, 并定期进行灭菌抽查。对于有感染性的创口, 应设置专门感染伤口换药区, 对于传染病疑似患者应对其进行暂时隔离[6,7], 以免发生交叉感染, 待明确诊断后再进行相关处理。每天对各室进行清洁打扫, 之后密闭并对空气进行消毒, 室内物品固定摆放, 注意表面消毒。

通过以上方法完善门诊内安全管理对策, 使管理模式逐渐规范化, 对预防门诊以及院内感染的意义显著, 能够提升院内感染防控的整体水平, 值得基层医院重视并推广。

摘要：目的 通过分析医院门诊感染的现状, 对其进行对策管理, 使感染管理模式更趋向于规范化。方法 了解我院门诊感染现状, 并对其实施科学性管理。分别在开展管理前后2个月对门诊患者进行随机调查, 各抽选200例, 以发放问卷方式调查管理前后患者门诊感染发生率、满意度、服务质量等情况, 调查后进行总结。结果 实施后的院内感染率11% (11/100) , 显著低于实施前的26% (26/100) 。差异有统计学意义 (P<0.05) ;实施后, 患者满意度是96% (96/100) , 显著高于实施前的68% (68/100) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;此外, 实施后的工作质量各方面水平明显优于实施前, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 我院门诊内患者发生院内感染概率较高, 必须实施管理对策, 强化监测程度, 为患者提供安全性高的就诊环境。

关键词：门诊,感染现状,管理对策

参考文献

[1]滕廷波, 周宜兰.门诊化验室的医院感染隐患及管理措施[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23 (7) :1534-1536.

[2]吕金女, 赵云和.医院感染在急诊室的隐患因素及管理[J].中华医院感染学杂志, 2009, 19 (11) :324-325.

[3]董华, 陈红梅, 王静.县级医院检验科医院感染隐患及管理措施[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (9) :435-436.

[4]续桂俊.儿科病房医院感染隐患因素及管理[J].全科护理, 2010, 8 (9) :345-346.

[5]张翠萍.医院感染在基层医院手术室的隐患因素及管理对策[J].当代护士 (专科版) , 2012, 1 (3) :438-439.

[6]卢桂存, 卢宝珍, 孟瑞芳.实施环节管理提高门诊输液室医院感染管理质量[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23 (5) :1122-1123.

中医院院感染检查汇报材料 篇3

尊敬的各位领导、专家：

大家好，欢迎来我院对医院感染控制工作进行督导检查。我院建立于***年，是一所具有规模的市县级，以中医为主、中西医结合为特色，集医疗、预防、保健、康复、科教为一体的现代化综合性公立中医医院，为政府指定的社保、城保、新农合定点医院，为“**市“优抚医院”。占地面积13330m2，业务用房面积9700m2，床位150张。全院现有职工193人，卫生技术人员159人（中医药技术人员15人，其中副主任医师6人），医师54人，护士74人，主管技师3人，检验技师4人，药剂师6人（其中中药剂师1人）。设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、针灸推拿科等10多个临床及医技科室。主要设备有美国GECT机、GE四维彩色多普勒超声诊断仪，德国西门子DR机等。

近年来，按照上级主管部门的指示精神，我院深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真落实医院感染方面的各项法律法规和规章制度，现将我院医院感染控制工作的开展情况作如下汇报：

一、建立规章制度，完善医院感染管理组织体系。我院于2010年起配备了专职医院感染人员，专职人员经过培训后上岗，现有1名医生1名护士，人员配置符合医院感染管理工作的要求。成立了医院感染管理委员会和临床医院感染管理小组，完善了医 1

院感染管理的三级网络，同时根据医院感染控制的各项法律法规制定完善了我院各项医院感染控制的制度。

二、加强医院感染控制知识的教育学习，全院医务人员、新上岗人员、后勤人员进行基本的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染控制质量提高到了一个新的层次。

三、加强手卫生规范。我院按照《医务人员手卫生规范》落实各方面的要求，多次进行手卫生培训，使医务人员手卫生意识和依从性大大提高。

四、加强医院消毒隔离的各项工作。按 《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》的要求，医院感染管理科定期对临床各科室进行消毒隔离方面的检查督导。

五、加强医疗废物管理。认真落实《医疗废物管理条例》，按要求对医疗废物分类处理。今年按照要求重新装修医疗垃圾暂存处。

六、做好一次性用品的管理工作，保证病员的医疗安全及防止社会污染在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。

七、抗生素管理。通过抗生素专项整顿，我院抗生素使用有明显好转，抗生素使用强度有所下降，但清洁伤口的抗生素预防性用药率及使用方法离规范还有一定差距，今后将加强抗生素的管理，逐步规范抗生素使用。

八、存在问题

（1）医院职工院内感染知识与控制意识尚浅薄。

（2）感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，（3）科室消毒硬件配备不全。

（4）院内感染控制制度不全面。特别是科室院内感染的各项制度执行不够。

（5）院内感染控制细节做得不够。

（6）院内感染登记不全。

（7）检验室条件、设备及人员配备不足，目前尚未能开展环境卫生学监测及细菌学监测。现已委托市疾控中心进行此项工作。

（8）奖惩制度落实不够。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，我院始终把医院感染控制作为医疗工作的重点。由于我院的院内感染控制工作起步晚，存在不足的地方较多，但我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，不断创造条件把卫生部的各项有关制度认真落实，确实保障医疗质量和医疗安全。把院内感染控制工作做得更好。

**医院感染管理办

医院感染工作自查报告 篇4

医院感染工作自查报告1

何家堡村卫生室院内感染自查报告 糜杆桥镇卫生院：

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我村卫生室特别重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。

我村卫生室成立了院内感染管理小组。

在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。

二. 认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

（1） 医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

（2） 注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；

（3） 院内感染控制制度不全面；

（4） 院内感染控制细节做得不够；

（5） 院内感染登记不全；

针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

（1） 建立组织明确职责，责任到人；

（2） 健全完善制度约束人；

（3） 制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；

（4） 开展室内室外卫生大清扫；

（5） 做好院内感染相关活动的登记工作等；

三. 进一步完善管理制度并贯彻落实。

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。

四.加强了注射室的消毒管理工作。

会上，大家一致认为要特别重视注射室的建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”

三区：污染区，清洁区，无菌区；

三分开：污物回收物与发放净

物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；

五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。

1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。

2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。

3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。

4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。

六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。

七.加强院感知识培训，提高安全隐患医务人员控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

何家堡村卫生室 20xx年5月10日

医院感染工作自查报告2

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将自查情况汇报如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年年初重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

2、在感染管理委员会和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了相应的奖惩办法。

二、医院感染监测方面

我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

对院感病例采取随机调查模式(在院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线，密切观察院内感染发生情况，既做到对病

人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。

2、环境监测方面

①加大了监测范围和内容，去年转念对全院环境采样223份，合格211份，合格率为94.6%。重点科室手卫生采样34份，合格32份，合格率为94%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。

3、对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。

三、加强医疗废弃物管理，规范相关制度

按照近期相关卫生部门对我院医疗废物的专项检查结果，我院认真对照条例、管理办法开展了自查、自纠、整改。

1、组织制度的建设。有健全的医疗废物管理组织，有规章制度，工作职责，工作流程，有医疗废物流失，泄漏，扩散，意外事故时的应急预案，责任分工明确，有专人负责日常医疗废物的监管。

2、硬件的配备，基本上符合医疗废物的安全管理要求。有密闭的收集容器，有专用的运送工具，修建了新的医废暂存间，有紫外线消毒及上下水，能够有效的防止渗漏和遗漏。按照执法大队的要求，对于部分不明确及不规范的指示与标识已经做了更换和调整。

3、分类收集，能够严格区分损伤性，感染性，病理性，药物性，化学性医疗废物，已更换检验科的消毒高压蒸锅，对需要消毒灭菌处理的医废做到先消后转。已经制作新的封口用标签，封口有注明产生地名称，类别，时间等。

4、人员的培训，能够定期对全院的医务人员，包括隶属的下属单

位进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，安全防护，紧急处理等相关知识的培训和考核。有培训资料和考核试卷。

5、院内各科室能够每天按照规定的时间及路线及时将医疗废物收集，运送至暂存地，对于暂存处管理，有专人负责，有明显的各种警示标志，要养成随手关门的习惯。

6、能够按照医疗废物的安全管理要求，将医疗废物交与有资质的成都骨科医院进行集中处置，并签署了委托处置协议书，建立和规范了医疗废物的转移联单，有记录，有资料。

7、严格按照卫生、环保等部门的相关规定，高度重视污水的排放工作。认真按照国家相关标准规划、设置污水处理系统。

四、加强传染病报送管理

建立完善医院直报系统，做到报送及时、准确、规范。健全了相关组织机构及规章制度，成立了由院长任组长的预防突发公共卫生事件领导小组及传染病防治领导小组，从院领导到传染病管理的相关人员，进行了具体的分工，做到了分工明确，相互配合，职责分明。

为规范传染病的管理，规定了全体医务人员必须进行传染病相关知识培训，对全院医务人员进行传染病相关知识定期培训。

严格执行了传染病疫情报告制度，报告疫情有专人负责。对于突发公共卫生事件制订了处置予案，一旦发生突发公共卫生事件，由相关人员立即报告院传染病防治领导小组并采取相应的措施

1、人员学习不够，决定以后在每年定期培训学习的基础上

适当增加；

2、制度还需进一步落实；

3、有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善；

4、门诊日志项目不齐，现已按排重新印制

五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1、对在岗医务职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为97%;对医院护工及相关工作人员进行了医院感染知识培训。

2、采取多种形式的感染知识的培训，定期进行无菌操作考核及院感知识考核，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

六、存在问题

1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用，科室院感管理工作落实不够。

2、感染监测结果没有定期向临床科室反馈

3、部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

4、医疗废弃物未做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室。

5、部分医务人员对医疗废物的知识了解不够全面，未能引起重视，还需要继续加强相关的知识普及与培训。

6、出入院登记本项目不齐，现已按相关要求实施电子化管理，完善相关项目。

医院感染工作自查报告3

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染工作自查报告4

按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的.就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：

1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报

追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。

医院感染工作自查报告5

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

医院感染工作自查报告6

我中心高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生局的领导下，于20xx年上半年间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以中心感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

2严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

3.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

4.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，我中心未发生一例医院感染事件。

二、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

7.加强三基三严培训与强化训练，组织严格考试对不合格人员待岗学习，合格后方能上岗。

医院感染工作自查报告7

厦门市思明区卫生监督所：

我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于1月26日至201月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

原因分析：医院规模较小，人员紧凑。

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

厦门天济医院

20xx年1月30日

医院感染工作自查报告8

通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对本单位医院感染管理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下：

在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。

感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。

清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣帽整洁，在各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度﹥100uw/cm2，使用中强度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测1次照射强度。

输液卡上填写药物配置时间，配置超过2小时后不得使用。各种溶媒开启后超过24小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭2遍，再用酒精棉球脱碘2遍，时间不得少于3分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。

各种器械在戊二醛原液中浸泡10小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用1：100的84消毒液浸泡30分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对84浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。

工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必须毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。

成立药事管理委员会，加强对抗感染药物使用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。

一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

严格执行《医疗废物管理条例》，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期收集。

各科室严格履行在医院感染管理中的职责，发现医院感染病例，按要求填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作详细检查1次 ，对发现的问题及时指出，并给与解决。

严格要求认真执行《药品不良反应报告制度》，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。

存在的问题：

1.房屋为六十年代所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满意。

2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。

院医院感染管理工作自查汇报 篇5

顺河区卫生局：

我中心高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生局的领导下，于2012年上半年间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以中心感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

2严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

3.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

4.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中

1华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，我中心未发生一例医院感染事件。

二、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

7.加强三基三严培训与强化训练，组织严格考试对不合格人员待岗学习，合格后方能上岗。

手术室医院感染管理自查报告 篇6

根据《高县人民医院手术室医院感染管理质量考核标准》要求，结合我院创建二级甲等卫生医院有关内容，我科组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现报告如下：

一、检查内容

1、成立了感染管理小组，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范.和工作流程，各级人员工作职责明确。

2、相关会议参会人员按要求开会有关精神及时传达并组织实施要求上报资料及时完整。

3积极参加医院培训，新近、进修、实习人员科室进行岗前培训。

4、科室人员掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

二、发现的问题

1、每月开展活动暂无记录。

2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。

3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、每月开展活动时请专人记录。

2、召开科室议，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的人员进行处罚，立即对科室消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现

高县人民医院手术室

医院感染管理汇报材料 篇7

在医院感染管理上：

1、医院成立了以马留德副院长为主任委员的医院感染委员会并建立了会议制度，定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题，建立了医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理体系和医院感染管理责任制，由副院长直接领导的医院感染管理科。

2、医院感染管理专职人员有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证。

3、制定完善了医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度及医院感染管理工作计划，并根据计划开展各项工作。

4、积极开展前瞻性全面综合性监测及目标性监测，及时上报医院感染病历，每月开展一次环境卫生学检测。

5、对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等相关证件进行审核，一次性物品严禁重复使用。

6、严格执行《医务人员手卫生规范》，配备合适的干手设施、医用洗手液、手消毒剂；严格执行手卫生要求，医务人员手卫生正确率大于95%。

7、根据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》制定对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管等主要部位医院感染预防控制的制度与措施。

8、有多重耐药菌感染措施培训计划并落实、多重耐药菌医院感染管理制度、消毒隔离措施、多部门共同参与的管理协作机制及落实方案、联席会议制度。

9、加强医务人员职业安全管理，有医务人员的个人防护制度及防护措施，配备符合国家医用标准的防护用品；有职业暴露的应急预案、处置流程并组织了演练，有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例进行阶段性分析改进措施。

10、加强重点部门建设与管理，如手术室、供应室、产房、重症医学科、内镜室等，有各科的医院感染管理及消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施；进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；每月对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒灭菌效果和环境卫生学监测；一次性医疗用品和消毒药械管理、无菌物品管理符合要求。消毒供应中心经过市卫生局验收合格。

院医院感染管理工作自查汇报 篇8

在院领导的正确领导和高度重视下，在全院医务人员鼎力支持和配合下，圆满地完成了医院感染管理工作，无医院感染暴发事件发生，保证了医疗安全。现将医院感染管理工作汇报如下：

一、加强感染管理，确保医疗安全。

1、加强重点科室如手术科、口腔科、中医临床科室和治疗室、眼科、B超室、产房新生儿病房、普通病房、透析室等科室进行了管理和考核，无菌器械灭菌效果的监测、带手套后的注意事项提醒、清洗质量的监测、防护用品的使用；使医院涉及到医院感染管理范畴的科室工作人员紧绷感控之弦，保障病人安全，提升医院形象。

2、深入科室对无菌技术操作、无菌用品使用、无菌物品存放、消毒隔离技术、医疗废物分类收集、手卫生等进行检查指导，发现问题，及时解决。

3、加强重点环节的管理，规范了所有灭菌器的管理、外来器械的管理、吸引器的管理、医疗废物的管理、内窺镜的洗、消、登记的管理。

4、对新上岗人员进行岗前培训、考核，医院感染管理人人有责，要求他们明确自己的职责，忠于职业操守。

二、建立健全三级管理体系。

1、明确了医院感染管理主管院长，完善了医院感染管理委员会和抗菌药物合理使用领导小组，调整了科室感染管理小组成员，使医院感染管理工作得到支持和配合。

2、通过医院感染管理委员会解决有关疑难问题，转变管理理念，做到了医院感染管理系统化、规范化、措施化。

三、加强院感知识培训，提高医务人员控制感染意识。

1、院感科组织全院医护人员进行培训，采用授课及幻灯片的形式，让参学者一目了然，培训的内容包括职业暴露防护、消毒灭菌效果监测、手卫生知识、医疗废物、医用组物的规范管理、多重耐药菌隔离与预防、新生儿病室的管理、安全注射、各类插管后感染的防控、医院感染暴发的相关知识、产房、人流室、母婴同室的管理等，通过现场提问和医务人员操作演示，能够看出医务人员对感控知识的知晓率有了显著的提高。

2、通过现患率调查培训，使医务人员进一步明确了医院感染诊断标准，出现医院感染病例多数能及时上报，做到早发现，早隔离，避免交叉感染。

四、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的就医环境。

1、强化医院感染的综合性监测，提高主管医生的报告制度，定期汇总分析，制定医院感染控制措施，坚持下科室监测病人，发现感染或有漏报现象，及时反馈回科室。分析医院感染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出干预措施。

2、对全院使用中的消毒液不定期监测，皮肤、黏膜消毒液合格率 100 %，其它消毒液合格率95 %。无菌物品检合格率100%。

3、对使用中的紫外线灯管监测合格率100%，对＜70uw/cm2紫外线灯管通知使用科室立即更换。

4、全年空气采样监测合格率96%，物体表面采样监测合格率96%，外 科手消毒采样监测合格率100%，卫生手消毒采样监测合格率100%。

五、加强医疗废物的管理，防止造成社会污染。

我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理轨道。院感科不断加强监督管理，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、转运、交接等做到了规范化管理，没有因医疗废物管理不善引起感染暴发，全年未发生医疗废物流失、泄露、丢失事件。

六、存在问题及整改措施。

1、部分医务人员对手卫生的依从性不够，临床科室感染管理小组成员加强手卫生知识培训，提高医务人员对手卫生的依从性。

2、部分科室仍有感染病例和传染病例迟报、漏报现象，临床科室感染管理小组成员要充分发挥其作用，对其科室医务人员加强院感知识及传染病防治法培训，减少感染病例和传染病例迟报、漏报现象。

3、加强重点部门环境卫生监测，预防医院感染暴发。

院医院感染管理工作自查汇报 篇9

传染病防治工作自查自纠情况汇报

为加强我院传染病防治工作，提升我院卫生应急能力，根据南宁市卫生局转发自治区卫生厅《关于开展传染病防控工作执法检查的通知》（南卫疾控„2014‟5号）的要求,医院对全院传染病防治工作进行了自查，现将自查情况总结如 下。

一、领导重视

1、领导高度重视传染病防控工作，成立以院长为组长、分管院长为副组长的医院传染病管理工作领导小组及突发公共卫生事件应急工作领导小组，对有效开展传染病防控工作及应对突发公共卫生事件起到了重要的作用。

2、医院成立有传染病自查小组，自查成员由分管院长及各临床科室主任及防保科负责人组成。自查组成员严格按照我院传染病自查制度开展工作；成立重大传染病后勤保障组，具体负责各类防护用品、消毒用品、各种治疗药物、诊疗设备、车辆等的后勤保障工作。

3、结合创建国家应急示范县工作，我院认真制定各种重大传染病防控应急预案，如：《手足口病防控工作应急预案》、《冬春季呼吸道传染病防控工作方案》、《武鸣县中医医院人感染H7N9禽流感疫情防控应急预案》等。

二、制度健全

医院制定有防保科管理制度、工作规范、疫情自查与奖惩制度、传染病报告知识培训制度、传染病登记报告和管理制度、疫情报告资料使用保存制度、自查及奖惩制度等，各 1

项规章制度健全并严格落实；同时建立了传染病暴发事件、死亡异常事件的应急处理机制与流程。

三、加强监督检查

医院自查领导小组每月组织开展一次自查，主要对门诊日志、住院登记簿的规范使用、检验科及放射科阳性结果反馈情况、传染病报告及时率等情况进行自查，并及时反馈自查情况并提出改进措施；同时定期分析当月报告的主要传染病发病趋势，并将分析结果在全院通报。

四、强化宣传培训

1、认真贯彻落实上级对重大传染病防控的文件精神，召开防控工作专题会议，切实落实上级相关要求做好各种重大传染病的防控工作。（2）一是今年以组织召开了人感染H7N9禽流感防控工作专题会议，对防控工作进行动员和部署，要求各科室要切实贯彻上级的相关要求，认真做好人感染H7N9禽流感防控工作。二是组织召开了人感染H7N9禽流感防控知识的培训，内容有《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》、《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制》，培训内容涵盖了人感染H7N9禽流感的诊断、治疗、预防和医院消毒隔离、个人防护等知识，内容丰富、全面。培训结束后进行了考核，全员合格率达到100％。三是张贴防治人感染H7N9禽流感防控知识的宣传单。四是出版了两版有关人感染H7N9禽流感防控知识的相关板报。五是由导医处发放宣传资料。加强对H7N9禽流感防控知识的宣传，出版板报和发放宣传资料，提高公众卫生意识和防范意识。药剂科、总务科、设备科做好各类防护用品、消毒用品、各种治疗药物、诊疗设备等物资储备工作。所有接诊的医务人员都

要做好个人防护，同时认真做好门诊日志登记工作。

五、设置预检分诊点

按要求设置了预检分诊点，配置专职人员、完善防护及消毒隔离措施，配备相关诊疗设备，对就诊病人进行发热预检，并制定并完善了重症患者的转出、救治应急预案。同时，设置了隔离区域，满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。

六、设置发热门诊

单独设置了挂号、取药与普通门诊分开的发热门诊，门诊内划清污染、潜在污染和清洁区，设有专用诊室和观察室。配有专职医护人员，设有专用厕所。开出的化验单单独进行化验。同时备齐了医务人员的个人防护用品和消毒药品，加强对医务人员的个人防护，同时每日对发热门诊进行消毒。

七、加强后勤保障工作

根据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》要求，做好各类防护用品、消毒用品、各种治疗药物、诊疗设备等物资储备，为防治工作提供物资保障。

八、存在困难、问题和下一步工作打算

1、我院传染病防治基础设施简陋，总体布局不够合理，如发热门诊布局。传染病防治经费不足，需要一定的经费投入。

2、我院传染病自查小组查阅2014年以来急诊科、内科、儿科、皮肤科等的门诊日志、住院部出入院登记本，出入院登记簿项目设置项目缺“职业”一项。检验科、影像科传染

病登记及反馈情况缺医生签字。个别传染病报告卡填写与网络报告信息不一致，传染病报告卡个别填写仍有漏项现象。门诊日志个别医生漏“诊断”一栏。

3、下一步我院将针对存在的问题作进一步的整改，确保传染病防控工作按规定和要求落到实处。

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院医院感染管理工作自查汇报 篇10

整改工作汇报

院领导: 医院在抓社会效益和经济效益的同时，不忘抓安全，时刻做到居安思危，警钟长鸣，防患于未然。根据医院地处开发区，人员地形复杂，公共场所流动人员多等特点，结合卫生厅专家组2012年6月19日到院保卫科检查工作提出要求，制定了一系列安全防范、防火防盗等措施，并加大了消防投入，使火灾隐患得到了有效治理，为医院创造出了一个安全有序的就医环境。下面是专家对医院的消防提出以下几点要求：

一、存在问题：

1、极少纸质文档归档不合理。

2、未对可正常使用和已过期的灭火器分类管理。

3、消防培训内容需要进一步加强和丰富。

4、消防培训资料、尤其是文字总结、设计计划等实质性内容、未能体现培训成效、对今后开展同类工作应将检查情况整理汇总。

二、自查整改情况：

1、针对市卫生局、市安监局、医院文件、盘龙分局、拓东街道办事处、盘龙公安消防大队下发的相关文件，我科室认真分类归档，并在科室内进行学习交流，提高了文件规范管理的意识，已整改完毕。

2、针对灭火器的分类管理，我科室已做分类管理可识辨标志，规范了消防器材使用及管理。

3、在消防工作中，对培训内容增加、消防报警电话、疏散通道、应急照明灯、防火通道、防火门、安全出入口、自救及互救知识进行全面系统归类，纳入消防培训，并现场进行测试和评价。

4、对每次消防知识培训，现场巡查和检查，从今年2012年7月8日以来形成每月自查自检总结，并及时告知科室，5、在检查过程中我科室分为三个小组定期开展检查工作，形成月报。

三、待改进内容：

1、药房危险品化学试剂的处置，经与昆明市危险品处理中心签订合同，按合同内容流程进行集中清点、归类、并做登记向盘龙公安分局董家湾派出所备案监管。

2、对消防工作按《消防法》规定要求值班，每天进行人日巡查和检查并做好相关记录，对出现的问题及时上报整改，对消防控制中心实行24小时两人值班，每月组织全院消防检查形成常态机制。

我院抓好消防工作，为医院发展迎接三甲医院的考评待创造出了良好的消防安全环境，医院各项工作都在不断进步。为了实现医院快速发展，我们将在上级有关部门的正确领导下，大力加强消防工作，认真贯彻落实各种消防法规，做到居安思危，警钟长鸣，防患于未然。

安全保卫科

院医院感染管理工作自查汇报 篇11

为做到早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗人感染H7N9禽流感病例，控制疫情的传播、蔓延，我院领导班子按照上级文件精神，对我区人感染H7N9禽流感的防控和救治工作进行了严密部署以及针对疫情的各项准备工作，确保群众身体健康和生命安全，维护社会稳定，现就有关工作总结如下：

一、高度重视，提高防控意识，加强组织领导

对于H7N9禽流感疫情防治工作，院领导非常重视，召开班子成员会议，要求主管院长认真部署防控措施，明确了责任人和分工。并提出下一步工作要求。

1、高度重视，提高警惕，增强对疾病的认知及敏感性，提前准备，抓紧落实各项防控措施。

2、把宣传引导和健康知识的传播，放在目前防控工作的重要位置，对接诊患者要面对面的开展宣传活动等形式进行健康知识宣传普及。

3、加强救治工作安排，并于2014年1月28日对全院医务人员进行了《人感染H7N9禽流感诊疗方案2014版》培训，特别对高危人群、传染源、传播途径以及临床表现、灭菌方法，诊断和隔离治疗的方法等进行了学习，提高了广大医务人员的防范意识和防治综合能力。

4、加强组织领导，成立了以书记为组长的疫情应对领导小组，并要求发热门诊首诊医生高度重视发热患者，对一周内有禽类接触史的疑似病例尽早隔离、尽快报告、做好转诊工作，尽一切努力切断传染途

径。确保疫情早发现、早报告、早诊断、早处置、早治疗，把疫情消灭于萌芽状态。同时加强应急准备与值守，提高防控工作能力。坚持领导带班制，保持联络畅通。做到了人员到位、工作到位、责任到位。随时做好应对突发事件的准备。

5.制定了切实可行的疫情应急处置预案。疫情应急处理的响应时限和流程：发现人感染H7N9禽流感疑似病例时，本着首诊负责制原则按照以下流程及响应时限：预检分诊——发热门诊——经院技术领导小组诊断——疑似病人——十分钟内隔离完毕——就地隔离留观救治——疫情报告人员以快的方式报告市卫生局及疾控中心。

二、加强预检分诊、提高医疗救治水平

（一）要求各科室严格按照«医疗机构预检分诊管理办法»及«全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案»等要求，由门诊护理组负责预检分诊，内科负责发热门诊诊疗，原则上全天应诊。严格按照《人感染H7N9禽流感诊疗方案2014版》的要求，做好各项医疗救治准备。采取切实可行的措施，确保消毒隔离措施和防护措施落实到位，并由院感科科负责监督检查。

（二）由医务科负责全院人感染H7N9禽流感临床医疗救治工作的技术指导和咨询，负责疑似的排查，确诊病例的诊断以及危重病例的会诊和抢救。

三、加强监督，确保各项防控措施工作落实到实处 医院要求相关领导和各科室负责人加强人感染H7N9禽流感防控措施落实情况的督促检查，使各项防控工作按照规范要求，时间节点落实到位。通过以上措施，我院防控人感染H7N9禽流感工作正在积极进行中。

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2014