医院感染管理三级网络

医院感染管理三级网络（共8篇）

医院感染管理三级网络 篇1

1 材料与方法

1.1 调查对象

选取广州市部分三级医院, 共13所。

1.2 调查方法

设计“医疗机构医院感染管理工作调查表”, 由调查人员开展现场调查, 主要调查医院感染专职人员情况, 查看2006年医院感染监测资料。

1.3 调查内容

医院感染管理组织与制度建立、专职人员情况、医院感染监测方式等。

1.4 分析方法

用EXCEL软件将调查表资料建立数据库, 主要采用构成比、率的指标对相关资料进行描述性分析。采用SPSS 11.0软件进行数据分析。

2 结果

2.1 一般情况

被调查的13所三级医院中, 综合性医院有省人民医院、南方医院等10所, 专科医院有中山大学肿瘤医院、省口腔医院等3所, 分布于广州市的越秀、海珠、白云、天河4个区。除了广东省口腔医院的床位数为40张外, 其余12所医院的病床数均大于300张。

2.2 医院感染管理组织和制度的建立情况

13所医院均成立了医院感染管理委员会, 建立了医院感染监控三级网络。能定期召开医院感染管理会议, 各医院都制定了一系列较完善的医院感染控制、消毒隔离等制度, 建立了医院感染流行、暴发报告制度或应急预案。都开展了医院感染相关知识的全员培训工作。

1广东省疾病预防控制中心 (广州510300) 2广东省卫生监督所

2.3 医院感染科的设置情况

除了省口腔医院外, 均设立了医院感染管理科, 并且有成立科室的红头文件。12所医院中, 只有省人民医院、南方医院等6家医院是对内对外独立开展工作的, 其余6家医院医院感染管理科的办公地点与预防保健科合在一起, 有些医院的预防保健科科长与医院感染管理科科长由同一人担任。

2.4 医院感染管理专职人员配备情况

2.4.1 医院专职人员人数情况

13所医院中, 除了省口腔医院没有配备专职人员外, 其余12所医院均配置了专职人员。12所医院的医院管理专职人员共有39名, 最少配1人, 最多配6人。

2.4.2 39名专职人员的基本情况

专职人员年龄介于23~74岁, 平均41±10岁。女性占82.1%。他们从事院感工作年限最短的不到1年, 最长的有15年, 平均6±4年。在这些人中参加过国家级培训的有24人, 占61.5%。参加过省级培训的有38人, 占97.4%, 35人取得了省卫生厅颁发的医院感染管理专职人员上岗证, 占89.7%。

2.4.3 人员的学历情况

专职人员的学历以本科为主 (53.8%) , 其次是大专 (20.5%) 。硕士6人, 本科21人, 大专8人, 中专4人。

2.4.4 人员的职称情况

专职人员的职称以中、高级职称为主 (占82.1%) 。高级职称人员18人, 占46.2%;中级职称人员14人, 占35.9%;初级职称人员7人, 占17.9%。

2.4.5 人员的专业情况

他们做院感工作前主要从事护理专业、医疗临床专业, 分别有18人和3人, 占46.2%和35.9%, 预防医学专业的仅占7.7%。临床14人, 占35.9%;其他1人。

2.5 医院感染的监测情况

2.5.1 病例报告方式

13所医院均能开展医院感染病例的监测工作, 建立了医院感染病例报告卡, 11家医院采用人工报卡的方式, 2家医院利用院内网络填报医院感染报告卡。

2.5.2 医院感染病例监测方式与漏报调查

13所医院均制定了医院感染病例报告程序。大多数医院要求在发现医院感染病人的24小时内填报报告卡, 个别医院要求在72小时内填报。专职人员能经常深入病房对住院病人开展前瞻性监测的医院有3家, 可通过计算机网络系统查阅住院病人的临床信息的有3家。能根据医院自身的特点较持续开展监测的医院有4家。全部医院都能开展医院感染漏报调查。开展漏报调查的方法以抽查病案室的出院病历为主。2006年12所三级医院的医院感染例次率为1.38%~7.53%, 平均4.34%。 (表1)

2.5.3 医院感染环境卫生学与消毒灭菌效果监测

13所医院均能开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果等项监测。监测的方式以各科室兼职护士自查为主, 11家医院的院感专职人员开展了不定期抽检。采样普遍选择消毒后工作前的状态。仅有个别医院在手术或诊疗操作过程中进行环境卫生学监测, 以了解动态过程中的环境卫生学情况。各医院监测的项目主要为细菌计数, 对个别超标严重的项目进行病原菌的分离鉴定。有2家医院在医院感染科内配备了独立的实验室。

2.5.4 抗菌药物的耐药性监测

除省口腔医院没有临床微生物室外, 其余12所医院的检验科或医院感染管理科都能开展临床病原菌的耐药性分析。能对医院感染病原菌进行耐药性分析的医院有2家。有5家医院能在耐药基础上结合不同科室或病种提出合理用药的参考依据, 合理应用抗菌药物。

3 讨论

3.1 医院感染管理

3.1.1 医院感染管理组织及制度健全, 但医院感染管理科未彻底独立

在13所医院中, 床位数大于300张的有12所。此12所医院中有6家医院采用预防保健科与医院感染科一套人马两个科室的做法。有一家床位数接近1 700医院医院感染科与预防保健科的工作人员数却仅有5人, 他们还要承担传染病疫情管理、医院感染管理、伤残鉴定、健康教育等工作。感染管理科的成立流于形式, 医院感染专职人员数量与医院床位数相比相对偏少, 一方面不利于医院感染管理学科的建设发展, 另一方面也暴露出医院领导对医院感染管理工作不重视。

3.1.2 具备预防医学专业背景的人员稀缺, 医院感染专职人员素质有待提高

个别医院的院感专职人员全部由医生或者护士担任, 医院感染病例或环境卫生学监测有一定的偏差。在39名专职人员中, 具有预防医学专业背景的人员仅占7.7%。专职人员基本上是由临床医疗、护理专业转行过来的, 有些专职医生还要承担专科门诊、病房查房或预防保健、职工体检等工作, 难以对医院感染管理进行深入研究。专职人员的平均年龄为40岁, 董桂华亦报告沈阳市医院感染专职人员年龄偏高, 缺少年轻的管理人员, 医院感染管理工作的后劲明显不足[1]。李卫光报告山东省医院感染管理人员的年龄结构呈右偏态分布[2]。

本科及以上学历者占接近70%, 职称以中、高级职称为主, 平均从事医院感染工作的年限为6年。说明三级医院从事医院感染管理专职人员的学历、职称比较高, 但是中高职称者中多数是护理专业出身, 对医院感染管理限于一般消毒以及隔离技术应用, 很难向深层次拓展。

3.2 医院感染监测

3.2.1 采用医院感染监测的方法、标准未统一, 存在一定的随意性

在医院感染病例监测工作中, 各医院的监测模式不同, 监测资料的报表格式亦不同, 对感染发生率的计算方法也不同。有的医院采用月报, 有的医院采用季报的方式。有的医院对医院感染率与医院感染例次率的统计只选取其中一个。2006年12所医院的医院感染率波动范围较大, 有一家医院年出院病人19 709人, 其医院的医院感染率仅为1.38%, 有3家大型医院的医院感染率为2%~3%。这几家医院的医院规模、病种、消毒隔离措施与广州其他同等级医院差别不大, 但院感专职人员人数偏少, 医院感染病例的报告方式以临床医生填报为主, 说明对医院感染标准的理解存在差异, 部分医院有漏报。12所医院2006年的医院感染例次率平均为4.34%, 与黄仙钟1996年广州市12所三甲医院的平均医院感染率的结果较接近[3]。12所医院中只有一家医院主动发现并处理了一次小规模的医院感染暴发。对漏报调查的方式与漏报率的计算亦不同, 有的医院选取某一个月的出院病历进行漏报调查, 有的医院每个月选取几个科室的部分出院病历进行漏报调查。上述数据也提示不少大医院医院感染监测的敏感性和特异性都有待提高。

3.2.2 监测资料的利用度不高, 未能充分发挥作用

医院感染管理科收集了医院感染病例信息登记表, 只有少数医院对其中的易感因素进行了分析, 开展了医院感染病原菌株的药敏试验, 未能很好地利用大量的相关信息。各医院的医院感染病例报告卡的项目、格式未能统一, 因此不同医院的相关信息资料的可比性不强。未能充分应用医院感染病例报告卡或表中的信息, 采用手工方式统计其中小部分的内容, 监测资料未能很好地发挥为医院感染控制措施提供依据的功能。

在医院感染环境卫生学监测方面也存在检验报告单的书写格式不统一, 很少开展手术室、ICU、新生儿室、产房、血透室、移植中心等高危科室的各种诊疗操作时的卫生学监测项目, 对动态情况下的环境卫生学现状了解不多。医院感染监测工作与感染控制工作的关联性有待加强。

4 建议

4.1 各医院强化依法行医的理念, 加强医院感染管理工作, 合理配置院感专职人员 美国近40年医院感染管理的经验是:专职人员的素质是医院搞好医院感染工作的关键[4]。医院感染管理专职人员除了要有敬业精神, 还要有上进心, 不断学习各种院感相关的专业知识。医院领导层对于保证专职人员编制、积极性、稳定性至关重要, 特别应在其晋升、奖金的分配上有所关照。采取相应的奖罚措施, 调动人员的积极性, 深入科室, 发现并解决问题, 而不要应付统计报表, 脱离实际。

4.2 开展全省的医院感染监测系统人员相关知识培训 制定全省统一的监测方法, 了解全省医院感染发生的基线水平, 对于医院感染控制措施的制定和医院感染暴发流行的早发现、早控制有重要意义。专职人员都能参加国家、省级的医院感染的培训, 但不少医院在医院感染监测的统计方法上仍有一些错误, 因此结合广东省的实际情况, 加强专职人员流行病学、统计学、消毒学等知识的培训与更新是十分必要的。

4.3 加强疾控部门与医疗机构的合作 目前我国医院感染管理工作归医政部门, 而医院消毒管理工作归疾病控制部门, 从控制医院感染这一共同目的出发, 医院感染管理与消毒管理密不可分, 互相渗透、互相促进, 但由于分属于两个不同的行政部门, 不利于统一协调, 管理效率低。这种现状应尽快改革, 尽可能归属同一部门管理, 或两部门加强联系与沟通, 避免重复检查[5]。疾控部门加强对医疗机构传染病预防与控制工作的指导, 逐步开展医院感染病例报告的漏报调查等工作。医政部门也应加强与疾控部门的沟通, 推进医院感染管理工作快速发展。

摘要：目的了解广州市的13所三级医院的医院感染管理现状, 为提高医院感染管理的整体水平提供依据。方法根据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》的有关要求设计调查表, 采用现场调查的方法对广州市13所三级医院的医院感染管理现状进行调查。结果12所床位数大于300的医院全部成立了医院感染管理科, 配备了专职人员, 专职人员大学及以上学历占70%, 职称以中、高级为主, 预防医学专业人员短缺。在医院感染监测方法、资料分析上存在一定的问题。结论重视医院感染管理工作, 完善监测方法, 提高专业人员的预防医学专业知识, 积极探索合理有效的医院感染管理模式, 是今后工作的重点。

关键词：医院感染,管理,调查

参考文献

[1]董桂华, 胡存丽, 乔军.沈阳市医院感染管理人员现状调查[J].中国公共卫生, 2004, 20 (11) :1312.

[2]李卫光, 边绍兰, 朱其凤, 等.部分医院感染管理人员现况调查[J].中华医院管理杂志, 1998, 14 (4) :201.

[3]黄仙钟, 廖如燕, 徐义炳.12所三甲医院医院感染监控状况调查[J].中华医院感染学杂志, 1999, 9 (2) :89-91..

[4]李六亿.医院感染专业队伍规范化管理初探[J].中华医院感染学杂志, 2002, 12 (1) :59-60.

医院感染管理三级网络 篇2

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

[1]孙蓉蓉，韩光曙. 三级医院医疗质量管理组织结构的讨论[J]. 江苏卫生事业管理，2011（03）.

[2] 张彬，王胜. 50家三级医院医疗质量管理现状问卷调查结果分析[J]. 中国医院管理，2011（09）.

[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.

[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

争创三级甲等医院奖惩管理办法 篇3

医院等级评审工作是为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理。也是我院当前重中之重的工作，直接影响到医院的长远和可持续发展，全院各部门、科室和全体职工要充分认识医院创建三级甲等医院工作的重要性，增强对创建工作的紧迫感和使命感，以创建三级甲等医院工作为契机，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。为保证创建工作的顺利圆满完成，特制定本办法。

一、本办法适用于我院各部门、科室以及全院各级、各类人员。适用于创建三甲办公室及各督导组日常督导检查；医院组织的各阶段大型自查；医院聘请院外专家的督导检查；卫生厅组织的专家对医院等级评审的检查。

二、本办法执行程序：各督导组按照评审标准进行检查汇总，结果上报创三甲办公室，办公室负责组织相关材料，提出奖惩建议，报请院务会研究后执行。

三、奖惩办法

（一）日常督导检查

各督导检查组、部门、创三甲办公室督导检查全院各部门、科室争创三甲的各项工作，将督查结果进行挂网或简报通报，同时纳入医院医疗质量考核。每月日常督查结果前五位的临床、护理、医技科室，给予科室主要负责人及科室内审员各XXX元奖励；日常督查结果不及格的科室，给予科室负责人及科室内审员全院通报警示。对督查发现的问题，要及时反馈给部门、科室负责人或内审员，责其限期整改并跟踪其整改结果。对整改不力或拒不整改的部门、科室，对科室负责人、内审员给予全院通报批评并各处罚XXX元。无故不参加医院创三甲工作会议和学习的相关责任人、科主任、联络员、每次处罚XXX元并在院内网进行公示及简报通报。

（二）医院组织的每月自查自评

医院在组织的每月自查自评，检查结果简报通报，同时纳入医院

1医疗质量考核。检查结果前五位的临床、护理、医技、后勤、职能科室的主要负责人及临床医技科室的迎评内审员各XXX元奖励；检查结果不及格的部门及科室负责人、内审员全院通报批评并各处罚XXX元，责令部门负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。

（三）科室整改的奖惩办法

各科室通过自查自纠发现问题，可是整改不到位，不彻底，不按期完成，扣罚责任人XXX元，扣罚科室主任XXX元，扣罚责任领导XXX元，责令部门负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。整改情况完成好，排名前三的科室奖励责任人XXX元，奖励科主任及主管领导XXX元。

（四）医院聘请院外专家检查

医院将聘请院外专家对迎评工作进行检查，检查结果在院内网进行通报，同时纳入医院医疗质量考核。在评审标准细则中，能达到“A”级标准者，本科室全部达到的前3位的临床、护理、医技科室，迎评任务指标完成A级标准数量前3位的行政后勤单位，创造性地开展工作，被等级评审专家认定是我院工作亮点的单位，各给予XXX元奖励，部门主要负责人及内审员各XXX元奖励。迎评任务指标完成60%以下A级标准的单位和责任人或院外专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题的部门、科室，给予部门、科室负责人及内审员全院通报批评，各处罚XXX元，扣部门、科室奖金1万元。责令部门负责人及内审员写出书面检查，查找原因，限期整改。

（五）卫生厅组织的专家对医院等级评审的初审检查和复审检查活动。

积极做好医院评审工作，组织有利，措施得当，本部门、科室迎评工作取得明显成效，迎评任务指标完成A级标准数量前5位的临床科室和前5位护理单元，迎评任务指标完成A级标准数量前3位的职能、后勤科室，医院授予“迎评工作先进集体”荣誉称号，13个先进集体中各推举出两位先进个人，医院授予“迎评工作先进个人”荣誉称号，予以通报表彰，医院对“迎评工作先进集体”各奖励一万元，对“迎评工作先进集体”主要负责人各奖励XXX元，对“迎评工作先进个人”各奖励XXX元。其他完成迎评任务指标80%以上A级标

准，但未获得“迎评工作先进集体”单位，以及在等级评审工作中，创造性地开展工作，被省评审专家认定是我院工作亮点的部门、科室各奖励XXX元。

未能认真完成等级评审工作，态度消极，组织无力，在院内、外专家进行的等级评审检查中，迎评任务指标完成70%以上，80%以下A级标准的科室，扣科室奖金1万元，给予全院通报，对部门主要负责人给予XXX元处罚，对科室内审员及负责人XXX元处罚，取消本科室及以上人员年终评优及奖励资格。迎评任务指标完成60%以上，70%以下A级标准的科室，扣科室奖金2万元，给予全院通报，对部门及科室主要负责人给予XXX元处罚，对科室责任人及内审员XXX元处罚，取消科室及以上人员年终评优及奖励资格。迎评任务指标完成60%以下A级标准的科室，扣科室奖金3万元，并全院通报，劝退或解聘科室主要负责人行政职务，对科室内审员及责任人给予待岗处理，取消本科室及所有人员年终评优及奖励资格，科室负责人、迎评内审员及责任人年终考核定位不合格等次。在等级评审工作中，因不履行职责，等级评审专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题，对我院等级评审造成不良影响的科室和责任人，解聘科室主要负责人行政职务并记过处分，对科室内审员及责任人给予待岗并记过处分，取消本科室及所有人员年终评优及奖励资格，部门及科室负责人、迎评内审员及责任人年终考核不合格，扣除本科室一年50%奖金。

本办法自下发之日起执行。

医院感染管理三级网络 篇4

（征求意见稿）

护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。山东省护理质控中心现就做好我省三级医院护理不良事件管理工作提出以下指导意见。

一、护理不良事件分类

1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等；

2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等；

3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；

4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽人异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；

5类，不良辅助诊查、病人转运事件：包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等；

6类，管道护理不良事件：包括非计划性拔管、管道阻塞等； 7类，职业暴露：包括针刺伤、割伤等；

8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等；

9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障，器械

不符合无菌要求等；

10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。

二、不良事件分级标准

中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”将医疗不良事件分为四个级别：

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

三、不良事件报告原则

（一）Ⅰ、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号）执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报

告，相关职能处室将严格保密。

3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

四、护理不良事件上报与处理流程

（一）发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。处理情况应记录病历中，并进行上报。

（二）上报渠道

1.网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过网络系统进行直报，内容包括人员信息、不良事件情况、不良事件类别、报告人信息。

2.书面上报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版不良事件上报表，填写后上报至医院不良事件统一管理部门，内容同上。

3.紧急电话报告：仅限于在护理不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行网络或书面补报。

（三）医院不良事件统一管理部门在接到报告后，应及时调查核实，并反馈给科室负责人，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能/造成不良事件隐患。

（四）护士长于事件发生后组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制

定整改措施并监督落实。

五、监督管理

（一）护理部设立护理不良事件管理小组，在医院不良事件统一管理部门领导下，承担护理不良事件的管理工作，其岗位职责包括：

1.组织、协调、指导全院的护理不良事件处理工作； 2.督促指导相关科室对不良事件及时进行调查、核实及处理； 3.每月汇总，统计上报、处理信息，提出加强与改进工作的意见或建议，并对相关资料进行整理、归档；

4.必在时提交护理质量与安全管理委员会进行处理，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

（二）加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。根因分析，寻找事件发生的根本原因，（三）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。

医院感染管理三级网络 篇5

评价标准与细则公示信息（8项指标）

（省、市、县专科医院及民营医院为第二批公示单位）

海南省二级综合医院全面质量管理与人性化服务流程

评价标准与细则公示信息（8项指标）

（省、市、县专科医院及民营医院为第二批公示单位）

海南省二级综合医院全面质量管理与人性化服务流程

评价标准与细则公示信息（8项指标）

（省、市、县专科医院及民营医院为第二批公示单位）

海南省二级综合医院全面质量管理与人性化服务流程

评价标准与细则公示信息（8项指标）

医院感染管理三级网络 篇6

1 加强领导, 提高认识

创建等级医院既是医院一项基础工作, 也是医院的目标。医院领导要从医院发展战略考虑医院发展的方向和定位, 制定医院的发展规划, 分步实施, 最终达到预期目标。

1.1 健全组织, 分解任务

成立以院长为第一责任人, 由院领导和相关职能部门负责人参加的创建领导小组, 下设办公室作为专门工作班子, 承担组织协调工作和负责日常工作。创建办公室做好资料收集整理, 负责指导、培训等工作的同时, 根据《江苏省医院评价标准与细则 (三级精神病医院) 》层层分解到科室, 落实到人, 做到全院各部门、科室、上到院长下到每个职工, 人人有任务, 个个有目标, 对照标准, 进行定期不定期检查, 分别召开专题会, 落实整改措施, 把各项任务落到实处。

1.2 层层发动, 广泛宣传

等级医院的创建是医院对照等级医院的标准管理上规范, 服务上层次, 技术上水平, 各项工作达标的过程, 是医院建设和发展的基础。是医院持续改进不断创新的过程。因此, 必须层层发动, 广泛宣传, 人人知晓, 深入人心。通过全院职工大会进行动员, 通过院周会全面布置, 通过专题会落实具体措施, 形成浓厚的创建氛围, 进一步统一思想, 提高认识, 明确任务, 坚定信心, 使等级医院创建工作成为职工的自觉行动。

1.3 签订合约, 落实责任

创建办公室根据院长办公会研究的责任分解书, 细化职责, 明确任务, 制作科室和个人创建三级医院责任书, 分别由院长和科室主任、科室主任和职工个人通过会议的形式签订责任书。

2 对照标准, 组织自评

2.1 认真组织评审标准的学习和理解

《医院评价标准与细则》分九部分, 三十五个项目, 各个项目又有若干基本要求。基本要求有的体现在多个部分和项目中, 因此对标准的掌握各个层面有不同的要求。必须认真组织对标准的学习和理解。一是院领导要对整过标准全面掌握。对分管的部门的基本要求做到心中有数, 提出具体要求;二是职能部门对标准要进行通读学习, 对其自己部门项目基本要求要熟练掌握, 并做好部门之间协调和指导。三是临床医技科室要熟练掌握技术标准和科室管理规范, 认真对照, 重在内涵建设。

2.2 对照标准认真开展自评活动。

在认真学习逐条对照标准的基础上, 各科室对存在问题认真进行疏理, 对达不到项目标准的认真分析原因, 查找不足, 反复自查自纠。在各部门科室自评整理的基础上, 认真组织全院性的自查自评, 对共性的问题集中进行整改, 对个性的问题有针对性的召开各种专题会进行专项研究进行整改, 并邀请院外专家来院指导, 帮助查找存在问题, 落实整改措施。

2.3 资料准备充分, 台帐齐全

资料的准备工作是三级医院评审的重要内容, 一些标准靠资料、靠数据反映创建情况, 实际也是平时工作的总结和工作部署的安排和结果, 因此, 资料台帐的建立是十分重要的。

2.3.1 按照等级医院的标准, 创建办公室建立评审资料的总目录, 并和评审的项目要求相对应, 看起来一目了然, 条理清楚。

2.3.2 各科室认真收集资料, 按照目录的要求进行整理、汇编, 方便评审。

2.3.3 做好各种台帐资料的查缺补漏工作。等级医院的评审工作跨越三年, 一些资料在各职能部门, 各部门之间互相配合, 互相补台, 互相补漏, 争取资料的完整性。

2.3.4 做好原始资料的保管工作, 以便备查。一些文件资料有的属于文书档案, 有的属于技术档案, 有档案管理的要求, 不可能全部整理到评审资料中去, 可以采取复印、索检等方法, 保证资料的完整和真实性, 为评审检查做好各项准备工作。

3 以三级甲等医院评审为抓手, 努力提升医院管理水平

等级医院的创建过程是医院持续改进的过程。通过创建是医院进一步规范医院管理、质量、安全、服务等方面的持续改进, 全面提高医院的管理水平和服务能力, 增强医院发展的后劲和动力。

3.1 三级医院创建, 提高了医院科学管理水平

医院把创建的过程作为医院管理的抓手, 进一步完善了院科两级负责制。通过评审, 完善了医院管理架构, 规范了医疗行为, 保障了医疗安全, 提高了社会满意度, 日常工作各司其职, 有条不紊, 医院管理逐步走向规范化。

3.2 医疗质量持续改进, 医疗安全得到加强

《医院评审标准和细则》提出了医疗质量的要求, 通过创建进一步健全了质量管理体系和质量效果评价及双向反馈机制, 医疗核心制度得到有效落实, 手术分级管理进一步强化, "三合理"规范得到执行, 病历书写质量进一步提高, "三基三严"的训练更加严格, 急救能力得到进一步提升。院内感染管理成绩显著, 医疗安全防范措施进一步得到了完善。

3.3 加强学科建设, 提高医疗技术水平

《医院评审标准和细则》对医疗技术水平提出了明确要求, 规定了一般科室和重点科室必须达到的学术水平和必备项目。注重人才的引进与培养, 特别是后备人才的培养。为加大对年轻医生的培养力度, 实行年轻医生导师制度, 导师与医生双向选择, 确定培养对象, 签订培养协议, 期满后进行考核, 对完成培养目标的导师给予奖励。重视在职职工的学历教育, 鼓励在职职工报考研究生。2010年起, 我院所有报考硕士、博士学位的同志, 学习期间工资福利待遇不变, 学习结束取得相应学位后, 医院为其报销全部学习费用, 即使对只取得结业证书的, 也给予报销一半学费, 而且编内、编外人员享受同样待遇。

3.4 医疗服务质量显著提高并持续改进

《医院评审标准与细则》对医疗服务无论是硬件还是软件都提出了较高的要求, 医疗服务过程中始终贯穿"以病人为中心"的理念, 建立了以病人满意为导向的窗口服务评价系统。实行服务公示制, 每日清单制, 开展门诊导医咨询服务, 门诊预约挂号服务, 无假日门诊服务等便民措施, 为患者提供全程优质服务, 社会满意度得到提高, 提升了医院在社会上的形象。

3.5 人性化护理服务能力全面加强

《医院评审标准与细则》对护理工作提出了新的更高的要求, 近期开展的优质护理示范工程对护理工作是新的挑战。医院把加强护理队伍建设放在重要位置。建立健全护理管理体系, 强化了护士技术培训与考核, 精神专科护理得到进一步加强, 整体护理和护理优质示范工程得到全面开展, 病人满意度明显提高。

3.6 基础设施及设备的投入更趋规范

注重医院信息化管理, 通过三级医院的创建, 医院的基本设施和基本医疗设备投入进一步加强。专科设备的添置, 满足了临床工作的需要, 提升了医院的服务能力。信息化建设普遍得到了重视, 按照医院HIS功能的要求, 医院的信息化水平大幅提高, 将不断推进医院现代化建设。

医院感染原因及控制感染管理对策 篇7

【关键词】医院感染；原因；对策

【中图分类号】R63 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0144-01

1医院感染原因

1.1易感人群集中一般住院病人由于原发病的影响，往往会导致免疫功能失调，易感性较高，因此，所有住院病人都是医院内感染的主要对象。

1.2毒力强耐药菌株易于形成引起院内感染的病原微生物主要来源于病人，此类微生物经过多次繁殖，反复传播，毒力很强而且长久在广泛应用抗生素的医院生长繁殖。当细菌进入人体后，迅速生长繁殖，就会导致正常的相互制约的菌群失调，很快达到治病量，导致感染的发生。

1.3对护理管理在院内感染控制中的作用认识不足相当一部分护理管理者没有认识到护理管理在院内感染控制中的重要作用,对院内感染管理的目的、意义认识不足,职业防护意识淡泊，影响了医疗护理质量,有的甚至引起医疗纠纷和医疗事故。

1.4感染管理知识缺乏由于种种原因,有关感染管理知识培训不到位,护理管理者和护士对标准预防的概念不清楚,部分医院没有设立感染科，没有配备专职人员。医疗废物不断增加并已经成为医院感染和社会环境的污染源,在基层医院由于这方面管理制不完善,容易导致二次交叉感染。

1.5不合理使用抗生素使用抗生素导致患者体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使病程延长，感染机会增多。特别是基层医由于不合理院在使用抗菌药物时存在,联合用药不规范,用药时机不规范,时间、用法、用量不规范等问题。

1.6院内感染管理相关制度落实不到位医务人员对医院感染及其危害性认识不足；在临床工作中护理管理者忽略了医疗废弃物管理制度、一次性物品管理制度的检查,造成一些违反规范要求的操作行为。医疗废物如果分类不清楚，处理不当或者不及时，就会引发传染源扩散或发生院内感染。

1.7医院环境污染严重医院中由于传染源多，所以环境的污染也严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房，厕所的污染也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生物气溶胶。

1.8侵入性诊治手段的增加美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45％。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置等侵入性诊治手段，可把外界的微生物导人体内，使病原体容易侵入机体。

2控制感染对策

2.1改进医院建筑与布局医院建筑布局合理与否对医院感染的预防至关重要。对传染病房、超净病房、手术室、监护室等，从预防感染角度来看，为防止细菌的扩散和疾病的蔓延，在设备与布局上都应有特殊的要求。

2.2强化全员参与意识做好医院感染病例报告工作,减少漏报 ,能及时发现问题 ,尽早采取有效措施控制感染蔓延。落实制度 ,制定考核标准,每月考核 1次 ,每月向科室反馈漏报个案表、科室漏报率 ,使报告工作细化、量化 ,使漏报率逐步达到卫生部的要求 ,有效地防止医院感染的暴发流行。

2.3建立健全医院感染管理体系成立医院感染管理委员会，负责制定规划和组织协调。加强组织领导,建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。

2.4加强医院感染知识培训以组织专题讲座、职工进修、岗前教育为重点，多渠道、多方式开展医院感染知识培训。通过患者和医务人员的共同努力减少医院感染的发生。

2.5开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。

2.6规范医疗废物的管理一次性医疗用品的广泛使用,有效的预防、控制了医院感染,提高了工作效率和医疗护理质量。临床科室在一次性用品使用后按规定进行污染垃圾分类初步消毒，并装入黄色医疗垃圾袋，实行无害化处理，防污染物品流入社会造成危害。

2.7严格执行无菌操作严格消毒灭菌观念,使医院感染率降低到最低。无菌操作规程是医护人员必须遵守的医疗法规，贯穿在各项诊疗护理过程中。

2.8合理使用抗生素严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，掌握抗菌药物使用的适应证、预防用药的基本原则；提高感染患者微生物标本送检率；根据药敏结果针对性用药，避免盲目的经验用药。

总之,管理和控制医院感染是确保患者安全、提高医疗质量的一项重要措施。要解决医院感染管理工作中的困难 ,需要各级领导的重视 ,医院感染管理组织的建立健全 ,加强感染管理科工作的主动性 ,以及各职能部门的协调。认真开展医院感染的管理与控制工作,做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化,才能减少医院感染的发生。

基层医院医院感染管理制度(新) 篇8

1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。

2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。

3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标

4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。

5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息

6、逐步完善医院感染管理信息化。

（二）医院感染教育与培训制度

1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。

2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。

3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。

4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。

5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。

（三）医院感染病例监测与报告制度

1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。

2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改

3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。

（四）医院清洁卫生管理制度

1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。

2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。

3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。

4、地面清洁：过道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。

5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。

6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。

7、卫生间清洁与消毒：每日更换卫生间生活垃圾袋，地面用挂在卫生间的专用拖布清洁地面，用除垢剂清洁便池。

8、每次做完清洁卫生后，立即清洗、消毒卫生洁具、桌巾，晾挂在固定的位置，待干。

9、各区域负责人每天检查卫生，做好记录。负责保洁管理的人员每周检查卫生，做好记录，对存在问题并提出整改意见进行整改。

（五）医院消毒制度

1、医院病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室进行空气消毒，购置人、机共存的空气消毒机，建立空气消毒记录。

2、病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室指定当班人员每日进行物体表面消毒，建立物体表面消毒记录。

3、医院感染管理小组人员每周进行一次检查，对存在问题并提出整改意见进行整改。

（六）消毒药、械管理制度

1、医院感染管理小组确定医院使用消毒剂种类，物体表面消毒剂、皮肤消毒各选1--2种，每年一次讨论决定是否更换。

2、空气消毒设备使用人、机共存的空气消毒设备，保证对人、设备无损害。

3、紫外线灯管要定期监测强度，不符合要求的及时更换。

3、消毒剂、空气消毒机证件保存至使用期内。索“卫生部许可批件”、“企业生产许可证”、“企业营业执照”。

4、建立电子档案和卷宗。

（七）一次性医疗用品管理制度

1、医院使用一次性医疗用品由医院统一购置，各科室不得随私自购置一次性使用医疗用品。

2、一次性医疗用品证件保存至使用期及效期内。索“生产企业卫生许可证”、“企业生产许可证”、“批检报告”。

3、设置一次性医疗用品库房，上架存放，离地20cm、离墙5cm、离顶50cm。

4、一次性用品不得复用，使用后按照医疗废物及时进行无害化处置

5、建立电子档案和卷宗。

（八）医务人员手卫生管理制度

1、医疗机构在诊疗场所配手卫生设施。

2、手卫生设施包括水池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手纸巾、垃圾桶、洗手图。

3、接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者环境后、接触废物后必须洗手。在无明显污染情况下可用快速手消毒液消毒双手。

4、六步洗手法人人掌握，考试合格。

5、每季度开展手卫生知识培训一次，开展手卫生依从性监测一次。

6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。

（九）隔离制度

1、医疗机构的建筑用房区域划分要符合医院感染控制要求。

2、医疗机构统一购置合格的医用防护措施，各科室不得私自购入使用。

3、医务人员在执行诊疗操作时要遵循标准预防的原则，并依据诊疗病种的不同实行额外预防。

4、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。

（十）重复使用手术器械管理制度

1、重复使用的手术器械必须是区域化消毒供应中心供应的无菌包，不得私自进行消毒灭菌处理。

2、无菌包放置在无菌物品柜或无菌物品箱内保存。

3、无菌包在效期内使用。

4、使用后器械在自来水下冲，冲后无明显血迹，再用使用后包布简单保护放入使用后物品箱内，交消毒供应中心回收进行处理。

5、外来手术器械不得直接进入手术室，应送消毒供应中心清洗消毒灭菌后方能使用。

6、植入物需进行生物监测合格后方可使用。

（十一）医疗废物管理制度

1、医疗机构必须购置专用医疗废物桶、利器盒。

2、设置医疗废物暂存处，标识清楚，防盗、防鼠、防蚊。

3、各科室建立医疗废物分类登记本，暂存处建立医疗废物收集登记本、与特垃公司交接登记本，各村卫生站医疗废物交接登记本。

4、医疗废物分类按《医疗废物管理条例》规定，分为感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类，基层医疗机构药物性（玻璃瓶、输液瓶）、化学性、病理性医疗废物很少有，少量的可以按感染性医疗废物处理纸盒、未污染的一次性用品包装袋不属于医疗废物，按生活垃圾处理。

5、感染性医疗废物包括：使用后棉签、敷料、注射器、输液器、一次性使用医疗用品等，放入医疗废物桶内。

6、损伤性医疗废物包括：注射针、输液针、缝针、刀片、安瓿等。

7、所有工作人员必须严格按要求对医疗废物进行分类投放。

8、对发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故必须上报医院感染管理小组负责人，并采取紧急处理措施。

9、医院感染管理小组负责人每周对医疗废物各个管理环节进行监督、检查。

10、医疗废物暂存处每日清洁、消毒地面，并做好消毒记录。

（十二）医院污水管理制度

1、污水处理器正常运行，做好运行记录，每日监测余氯含量，做好记录。

2、未购置污水处理器的医疗机构各种废水肺炎及感染性液体等在排放前需进行消毒处理。

3、医疗机构指定的负责人每周进行检查。

（十三）手术室医院感染管理制度

1、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后由护士做手术室清洁卫生，其它区域由卫生员每天做卫生。每周末手术室所有工作人员参与手术间室大卫生。

2、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。

3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。感染手术在手术结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试在地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。

4、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好手术布类、器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，布类放入污衣袋内送洗衣房，医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。

5、医务人员出入室管理：非手术工作人员严禁进入手术室，更鞋处鞋必须入柜，更衣处衣服必须入柜，工作人员严禁穿病区工作服进入手术室，手术室工作人员严禁将手术衣穿出手术室。

6、卫生员职业防护管理：卫生员进入手术室必须更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干净工作服，工作服每日更换，做清洁卫生、接触污物必须戴橡胶手套，脱手套后洗手。

7、手术患者管理：患者进入手术室穿干净病员服，戴帽子。

8、患者皮肤准备：择期手术患者术前沐浴，需要备皮的患者进入手术室术前由护士备皮。

9、预防患者术中发生低体温：手术间温度控制在24℃±2，湿度控制在50～60%，术中监测皮温，不低于36℃，术中所用静脉输液、切口冲洗液、会阴冲洗液均要在恒温箱内保持恒温。

10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才可做手术，术中由护士监测血糖，手术时间超过2小时的患者要监测血糖。

11、预防使用抗菌药物：择期手术患者术前30分钟～2小时在手术室内预防使用抗菌药物1次，手术超过2小时追加1次。

12、无菌包二维码标识卡贴在病历上。

13、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十四）病房医院感染管理制度

1、清洁卫生：每日7:00、14:00拖地、打帚厕所，每日8:00、11:00、13:30、16:30、20:00拖过道，随时保洁，保持病区整洁。

2、物体表面消毒：每日8：30前消毒病房内物体表面，床头柜一桌一巾消毒，物品放置整齐、规范。

3、病房开窗通风，保证空气流通。

4、病人床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫在病人出院后进行床单元消毒。被血液、体液污染时立即更换。

5、感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中。

6、换下的布类物品不在病区内清点，立即放入污衣袋内，由洗衣房收回清洗。

7、科室产生的医疗废物分类放置，按感染性、损伤性分别放入医疗废物桶内，利器 放入利器盒内。医疗废物交医疗废物暂存点暂存，科室与暂存点工作人员做好交接登记。

（十五）治疗室医院感染管理制度

1、室内墙面砖上顶，配空气消毒设施，温度湿度适宜。配备操作台、液体及药品柜、无菌物品柜。

2、治疗车上挂快速手消毒液，上层放置清洁物品，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。治疗车下层桶内产生的医疗废物和生活垃圾立即清理，不在治疗内停留。治疗室内不设医疗废物桶。

3、医疗废物、生活垃圾在污物处置间进行处理，污物处置间设置感染性医疗废物桶、利器盒、生活垃圾桶，设置消毒液配制桶、消毒剂、消毒液浓度测拭纸、消毒巾。

4、进入治疗室戴帽子、口罩。

5、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。每日上、下午做清洁卫生。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

7、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。

8、一次性物品脱外包装进入治疗室，无菌物品有效期内使用。

9、严禁治疗室里设小药房由护士按医嘱配药，严格执行查对制度。

10、严禁在治疗室内进行门诊肌肉注射。

11、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。（十六）检验科医院感染管理制度

1、检验科是医院病原微生物集中的地方，隔离措施一定到位。

2、设置生活区和工作区，生活区放置饮水机、水杯等生活用品，检验材料库房。工作区设置大、小便、分泌物检验区；血液检验区。

3、检验区设置操作台，物品存放柜。清洁物品、无菌物品分类放置。

4、医疗废物桶处于密闭状态。

5、进入检验区穿工作服、戴帽子、口罩，接触患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒双手，接触大、小便、分泌物标本戴手套。接触标本后、脱手套后洗手。

6、严格执行无菌技术操作，微量采血做到一人一针一管一片，静脉采血一人一针一管一巾一带。

7、每日下午工作结束清洁、消毒物表、地面，清理医疗废物和生活垃圾。

8、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。（十七）口腔科医院感染管理制度

1、清洁卫生：每日做室内清洁卫生。

2、空气消毒：每日清洁卫生后通风或配备空气消毒设施。

3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。

4、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。

5、使用后物品处理：可重复使用物品、器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心处理。若未送区域消毒供应中心的口腔诊疗器械需在独立的清洗消毒间内进行，清洗消毒灭菌质量符合要求。

6、医疗废物处理：医疗废物放入医疗废物收集箱内交医疗废物暂存处。

7、工作人员管理：工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、下班前洗手，接触每位患者前、后洗手，脱手套后洗手，接触污物后洗手。

8、严格执行无菌技术操作，口腔牙钻一人一用一消毒灭菌，配足基数，使用后集中消毒灭菌处理。

9、碘伏使用一次性包装碘复，使用时写开启时间和效期，使用时间7天。

10、严禁重复使用一次性口腔检查器械。

11、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上，牙钻灭菌标识贴在患者就诊登记本上。

12、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十八）针灸理疗科医院感染管理制度

1、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层配无菌盘，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。

2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

3、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。

4、针灸针使用一次性针灸针，使用后放入锐器盒内，严禁重复使用。

5、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。（十九）计划生育手术室医院感染管理制度

1、手术室总面积大于50m2，非限制区设病员通道、工作人员通道、术后休息间、卫生间、污物间；半限制区设办公室、清洁库房；限制区设洗手区、手术室、无菌物品存放间。

2、手术室大于20m2，地面、墙面、天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流通，光线充足，活动门，有纱窗。

3、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后做清洁卫生，每周末做大卫生。

4、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。

5、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。

6、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心进行处理。医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。

7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

8、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上。（二十）外科处置室医院感染管理制度

1、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。

2、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。

3、配换药凳、体位架。

4、使用一次性清创缝合包、换药包。严禁重复使用一次性医疗用品

5、可重复使用的医疗器械用后统一送消毒供应中心进行清洗消毒灭菌，严禁自行清洗、消毒灭菌外科器械。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

（二十一）门诊注射室、预防接种室医院感染管理制度

1、配置紫外线消毒灯，空调。

2、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。

3、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。

4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

5、预防接种、肌肉注射使用无菌物品一人一针一管。

6、一次性物品脱外包装进入接种室，无菌物品有效期内使用。（二十二）洗衣房医院感染管理制度

1、医院须设置洗衣房，严禁保洁人员将医院布类衣物带回家中清洗。

2、工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下班前洗手，脱手套后、接触污物后洗手。

3、清洗间工作人员做好职业防护，戴橡胶手套，穿防水衣、防水围裙、防水鞋。

4、布类物品分类进行清洗，工作人员衣物、病人衣物分别在专用洗衣机内清洗；手术室带血布类单独进行清洗。

5、晾晒干后的布类进行分类、折叠、储存。

6、每日完成洗涤工作后做室内清洁卫生，清洁消毒洗衣机。（二十三）心电、超声检查室医院感染管理制度

1、清理室内与工作无关的物品，保持室内整齐。

2、每日做室内清洁卫生。

3、接触患者前、后进行手卫生。

4、电极、超声探头每次使用后用75%酒精消毒。

5、超声探头一用一消毒或一用一更换隔离膜。每日工作结束后超声探头进行擦拭消毒。

6、每日更换检查床床罩。