科室医院感染管理小组职责

科室医院感染管理小组职责（共10篇）

科室医院感染管理小组职责 篇1

科室医院感染管理小组职责

临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、监控护士组成，科主任、护士长分别任组长、副组长负责小组工作。其主要职责：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。

3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗

4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。

5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科医院感染发生率。

6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。

7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。

8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

10、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

科室医院感染管理人员职责 篇2

医院感染管理小组是医院感染管理机构的基层组织，其工作直接影响病人、陪住者、探视者和医务人员。该小组应由各临床医技科室的主任、医师、护士长、护士组成，负责本病房、本部门的医院感染管理工作，并按照“某科医院感染管理工作标准”要求实现质量持续改进。其主要职责是：

1、负责制定本科室医院感染管理规章制度、感控流程、应急预案，并监督落实。

2、针对科室特点和重点环节开展医院感染知识培训和技能训练，不断提高医院感染防控能力。

3、负责监督检查本科室人员落实消毒、隔离、手卫生、职业防护等医院感染制度。

4、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的浪费。

5、严格执行无菌操作技术。加强无菌物品管理，严格执行一次性医疗用品一次性使用。

6、有针对性开展目标监测，定期评价干预效果，调整完善干预措施，降低本科室医院感染发生率。

7、对医院感染可疑或确诊病例，按要求采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。及时查找感染原因并采取有效措施，切断传播途径。

8、对医院感染散发病例按要求登记报告。出现聚集性发病或暴发流行时，及时启动应急预案。积极隔离治疗病人，保护现场，做好消毒工作，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，立即上报有关部门。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。

9、结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。

科主任职责

1、在医院感染管理委员会的统一部署下，开展医院感染管理，配合院感管理部门的工作。

2、科主任为科室医院感染管理监控小组组长，是本科室医院感染管理第一责任人，全面负责并带头落实本科室医院感染管理各项工作。

3、执行各级卫生行政部门制定的医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，遵守医院感染管理各项规章制度、应急预案等。

4、结合本科室特点，制定科室医院感染管理规章制度、应急预案、监控指标、工作计划等，并监督落实。

5、定期带领医院感染管理监控小组开展科室自查，发现问题及时追踪，提出整改措施并监督落实，并对整改情况进行评价。

6、定期召开科室医院感染管理监控小组会议，讨论本科室医院感染管理各项工作及存在问题。

7、严抓本科室抗菌药物合理使用及多重耐药菌的预防控制，及时评价措施的有效性。

8、掌握本科室医院感染发生率、医院感染高发部位、目标监测疾病感染率、抗菌药物合理使用情况、病原学送检率、常见感染菌及耐药趋势等。

护士长职责

1、配合科主任做好科室医院感染管理的各项工作，落实监控小组职责。

2、管理和督促本科室医院感染管理制度的落实，督促完成《医院感染防控工作手册》内容。

3、掌握医院感染相关的最新法律法规、标准、规范等，组织科室人员（包括保洁员）进行消毒隔离、职业安全及环境卫生等知识的培训及工作指导。

4、负责科室消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作及各项防控措施的落实，各种登记完整，资料至少保存3年。

5、对本科室医务人员进行手卫生知识宣传，监督、检查手卫生落实情况，并定期开展医务人员手卫生依从性调查。

6、科室配备充足的防护用品，保持防控设施的完好，落实职业防护制度。

7、负责本科室消毒器械和消毒药械的使用，维护以及各种消毒登记等管理工作。

8、落实多重耐药菌感染防控措施。当发生医院感染聚集性发病、暴发或流行时，积极配合医院感染管理科，并开展流行病学调查，负责本科室控制措施制定和落实。

9、督促并支持医院感染监控护士做好医院感染监控工作。

10、有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映并提出建议。

11、严格按《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物分类目录》等法律法规要求，管理科室医疗废物。负责指导科室保洁员做好各项工作。

监控医生职责

1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。

2、监督和检查本病房医师无菌操作技术的执行情况，提出指导意见。

3、严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染病人应及时进行病原学检查，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染那管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制措施。

4、组织本科室疑难感染病例及特殊多重耐药菌感染病例讨论，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。

5、监督呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导管相关性尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）等目标监测的开展与实施，定期对监测资料汇总上报。

6、监督抗菌药物临床合理应用，落实用药前病原学检查，使用特殊管理抗菌药物送检率应达到80%，限制管理抗菌药物送检率应达到50%，定期汇总数据，并在科室通报点评，配合主任制定持续改进措施，上报院感科。

7、定期对各项措施持续改进效果进行评价，并在圆杆监控小组会议上通报。

监控护士职责

1、在科护士长和医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。

2、配合兼职医生共同干预，做好本科室目标监测、多重耐药菌防控、抗菌药物合理应用、疑难感染病例及特殊多重耐药菌感染病例讨论等各项工作。

3、对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并正确留取标本送细菌学检查及药敏试验。

4、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

5、做好高危易感染人群的保护性隔离。

6、监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。

7、监督检查保洁员、配膳员清洁消毒与配膳卫生情况，并负责对保洁员、配膳员、探视人员的卫生宣教。

8、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染的知识培训，知其然并知其所以然。

无痛内镜部医院感染管理小组职责 篇3

无痛内镜部医院感染管理小组职责

一、负责制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施。

二、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病倒，建立有效的医院感染监控制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

三、对医院感染散发病例按要求登记报告：对暴发流行病例应立即报告。分析感染源、感染途径，采取有效的处理控制措施施积极救治病人。

四、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。

五、监督检查本科室抗生素使用情况。

六、组织和参加有关医院感染的培训学习。

科室医院感染管理小组职责 篇4

一、各科主任及护士长为本科医疗器械安全管理的第一责任人，负责本科医疗器械设备的日常使用、维护保养与管理监测工作，落实医院有关医疗器械管理的各项规章制度。

二、负责本科业务所需设备器械的计划、申报工作，并提供万元以上设备论证报告要求的有关内容。

三、协助工程技术人员组织对本科有关人员进行新设备的操作规程培训及医疗器械相关知识的教育培训。

四、对本科故障设备、损坏的器械及时上报设备科维修。维修过程中要积极主动配合工程师对故障的维修。

五、负责安排督促对本科设备的日常维护清洁工作。

六、负责做好科室内器械设备资产的登记工作。

七、负责做好大型设备的开机使用情况记录、经济效益数据采集报表的填写、大型设备效益分析报告、医用耗材的登记工作。

八、对万元以上设备分工明确，每台设备要有专职或兼职管理人员，管理人员每天都要对大型设备开机查看其运行情况，发现问题及时报设备科，并做好相应的记录，保证设备的正常工作。

九、做好每月的科内医疗器械使用安全监测情况的小结工作。

十、负责本科室医疗器械安全事件的监测上报工作，配合相关部门做好事件调查工作。

科室医院感染管理工作计划 篇5

1.根据医院实际，举办不同层次人员的培训班，深入理解掌握《医院感染管理办法》、《医务人员手消毒规范》、《手术室建设规范》，进一步规范医院感染管理行为。

2.组织医院感染管理科科长参观、考察国内医院感染管理规范、先进的医院，借鉴好的做法，促进提高医院感染管理水平。

3.组织对采样监测人员、培养报告人员、质控员进行业务知识再培训，使医院感染管理监测过程规范到位。

二、加强监测，提前干预，减少医院感染的发生。

1、全面实施医院感染综合监测(回顾性、前瞻性、目标性)，有效开展前瞻性调查，建立健全网络，专人负责，工作到位，要注重医院感染的前期干预，有措施，有评估。

2、开展医院感染目标性监测，对医院深静脉置管病人、65岁以上的老人进行全面目标性监测，发现问题，提前干预，减少医院感染发生。

3、建立医院感染典型病例评析制，每二月一次，分析医院感染发生的原因，干预措施到位情况及防范措施，提高医院感染提前干预能力。

三、增强医护人员职业防护意识，防治职业损伤。

1、根据手消毒规范要求，加大督查力度，增强医务人员职业防护意识，规范洗手、消毒手行为，推行使用液体皂液、流动水洗手及快速手消毒液，避免交叉感染。

2、规范医务人员接触刺激性、毒性药物的程序，力求做到专人接触、防护到位、定期体检，减少医务人员身体损害。

3、建立医务人员职业防护风险预案，预防到位，应急到位。

四、加强督查，确保医院感染各项控制工作规范到位。

1.继续加强手术室、供应室、血透室、内镜室、口腔科的规范管理，特别加强供应室、手术室一体化管理，血透室规范化管理力度，把好控制医院感染发生第一关。

2.继续加强医疗废物管理，力争医疗废物盛装袋、锐器盒统一到位。

五、常规工作

1.每季度一次医院感染科科长例会。

2.每季度一次医院感染管理专项检查。

科室医院感染管理小组职责 篇6

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），严格遵守三通道流程，各区间有明显标志，相对隔离，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，手术间按无菌手术间、一般手术间、隔离手术间分室，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。连台手术先做无菌手术再做污染手术，第一台手术结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体表面及地面，净化空气后再接受新的手术病人。

2、使用洗手液，洗手刷、小方巾应一用一灭菌。严格按照洗手消毒方法与步骤进行洗手，每月对手术医生、洗手护士手指细菌培养一次，有据可查。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂，备用刀片、剪刀等器械可采用小包装压力蒸汽灭菌。

4、手术医生和器械护士穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

5、巡回护士术前应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间门不要随便打开。

6、接台手术人员在两台手术之间应进行洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套。

7、病人准备室、麻醉复苏室紫外线要求：功率≥1.5W/m3，灯距地面2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2，有使用时间记录，每半年测紫外线强度一次。

8、凡需手术病人，术前一律抽血查肝功能、乙肝两对半、艾滋病毒抗体、梅毒抗体。阳性者按传染病隔离技术要求实施。

9、接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，车轮每次消毒。接送隔离病人，平车应专车专用，用后严格消毒。

10、吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干净，并用1：100施康

Ⅰ号浸泡消毒后方可使用。

11、做好各类物品的终末消毒。

12、一般感染手术

（1）器械、引流瓶等浸泡消毒后按常规处理。敷料、针筒、手套等焚烧处理。

（2）用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面。

13、特殊感染手术、隔离手术

（1）设专用隔离手术室，门外挂隔离标志（黄牌黑字），专人负责巡回。工作人员在手术间应穿隔离衣及鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间。如须添加物品，可请室外人员帮忙。

（2）术前备齐手术用品，尽量采用一次性敷料、针筒。

（3）术毕医务人员将手套、衣服、鞋或鞋套及帽留在手术间，术中污染的纱布、敷料及其他能燃烧的物品全部焚烧。

（4）工作人员离开手术室应用消毒液泡手。

（5）未使用过的物品集中打包，外面加清洁包布，贴上经色标志，送高压蒸汽灭菌处理后再按常规处理。

（6）污染的金属类器械用1：4施康Ⅱ号浸泡10分钟后清洗，吸引瓶等非金属类器械用1：100施康Ⅰ号浸泡10分钟后清洗，再打包贴上红色标志，送高压蒸汽灭菌处理。

（7）保证新风机组正常运作，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面。

四、无菌物品管理制度

1、无菌物品应放在无菌室集中管理，保持室内干燥、清洁无尘，无杂物，无蚊蝇。

2、无菌物品固定基数，定点定位，由专职人员每日检查，按顺序排列，标签醒目，无过期物品。高压蒸汽灭菌物品有效期7天，霉季5天。低温等离子灭菌物品无纺布包装有效期7天，纸塑包装有效期6个月。细菌检测每月一次，有据可查。

3、无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过12小时不能

使用。无菌台准备后不得超过4小时，否则重新灭菌。无菌物品过期或可疑污染的应重新灭菌。

4、无菌包体积不应超过30cm×30cm×50cm，包布大小适宜，清洁无破损，一用一清洗。无菌包内外均有化学消毒指示剂，以鉴定灭菌效果。

5、器械浸泡消毒应打开关节，完全浸没，盒盖上标明可用时间，浸泡用容器每周更换灭菌二次，消毒液按规定更换，使用中消毒液每月一次细菌培养。

6、使用干缸持物钳，每4小时更换一次；碘酒、酒精瓶每周更换灭菌二次。开启的无菌溶液在4小时内用完，开瓶时注明启用时间。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布、灯柄、螺丝刀等）一经打开，保存时间不超过12小时。

7、使用抗菌洗手液，指刷、消毒小毛巾等用物每24小时消毒一次。

8、高压蒸汽灭菌物品及低温等离子灭菌物品每月做细菌培养至少各一次，并粘贴化验单备案。

9、低温等离子灭菌必须采用专用无纺布及专用纸塑包装袋，灭菌时每锅做工艺监测，每包做化学监测，灭菌物品每月用自含式生物指示剂做细菌培养一次，并将结果登记在册。

供应室

一、人员管理

1、工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进食堂或离院外出。

2、工作人员操作前后认真洗手。

3、护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和

使用范围。

4、供应室工作须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

二、环境管理

1、供应室周围环境清洁，无污染源。

2、室内环境保持清洁、整齐。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。

3、严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强行通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志。

三、消毒隔离制度

1、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

2、送回供应室的医疗器械，用含氯消毒液浸泡30分钟后再洗净擦干上油，经高压蒸气灭菌后备用。

3、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

4、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》执行。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B—D空锅试验，排气系统正常方可使用。

四、无菌室管理

1、无菌室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用消毒液擦拭每日1—2次，物体表面细菌培养每月一次。

2、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每月无菌室人员手细菌培养一次。

3、无菌室每日紫外线照射消毒60分钟，每月一次空气细菌培养。

五、无菌物品管理制度

1、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，方盒的孔有无关闭，3M胶带是否达到灭菌效果。

2、每日检查无菌物品，不得有过期物品，一般有效期10天，霉季5天。过期或有污染可疑者重新消毒灭菌。无菌包每月细菌培养一次。

3、无菌物品应摆放在无菌柜内，距地面>20cm，距天花板>50cm，距墙壁>5cm，无菌物品应分类放置，按灭菌先后顺序排列。

4、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌物品存放室。

产房感染管理监控小组及职责 篇7

1.产房感染管理监控小组 组 长： 成 员： 2.监控小组职责

2.1根据医院感染管理规章制度，结合产房感染特点，制订产房相关的管理制度和措施，并组织实施。

2.1负责产房感染质量控制工作，并对当月工作进行必要的分析、总结，次月5号前反馈感染管理科。

2.3发现有感染流行趋势时，保护现场，保存可疑感染源物品和临床标本，及时报告医院感染管理科及医教部，并积极协助调查。2.4组织本科室预防和控制感染知识的培训。

2.5督促检查本科室人员无菌操作技术及消毒隔离制度的执行情况。3.产房各级人员职责 3.1科主任、护士长职责

3.1.1落实医院感染各项规章制度、工作规范，组织实施本科室各项医院感染管理工作。

3.1.2设置本科医院感染兼职助产士，督促其完成各项工作，定期召开科室感染监控小组会议。

3.1.3督促、检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。

3.1.4及时传达医院感染有关法律法规、规章制度，组织本科室人员学习医院感染知识。

3.2产房监控护士职责

3.2.1按要求进行各项医院感染监控及微生物学监测、登记工作，按时填写并交感染监测报表，并于次月5号前报感染管理科当月科室控感综合信息。3.2.2督促产房医护人员严格执行无菌技术操作和预防医院感染规章制度的落实。3.2.3熟练掌握消毒隔离知识和技术，指导各类人员正确实施各项消毒隔离措施。

3.2.4发生医院感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作。

3.2.5配合科室护士长监督保洁员、护理员、卫勤人员执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度。

3.2.6负责本科室医院感染知识和预防保健知识宣传教育，积极开展医院感染科研工作。

3.3产房工作人员在感染管理中的职责 3.3.1认真做好手卫生工作。3.3.2严格执行无菌技术操作规程。3.3.3遵守产房门禁管理有关规定。3.3.4认真做好产房卫生保洁工作。3.3.5分类、规范处置科内医疗废物。

儿科医院感染管理小组工作计划 篇8

为了进一步开展好本科医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《传染病防治法》和《医院感染管理办法》，在我院感染管理科的指导下，今年工作如下：

1.严格执行院内感染管理小组制定的消毒隔离制度。2.科室内需要坚持每日对治疗室、病房进行空气消毒。

3.对一次性医疗用品使用后及时毁形、浸泡集中处理，并定期检查督促。4.治疗室、操作室坚持消毒液拖地每日2次，病房内定期用消毒液拖地，出院病人床单位进行终末消毒。

5.医师在查房时体检每一位患儿均需用速干手消毒液消毒双手，避免交叉感染。

6.医生、护士各项操作中严格执行无菌操作原则。

7.每一季度至少对全科人员进行医院感染的培训，医院感染管理小组需每一季度开一次会议。

8.发现有院内感染病例药及时上报，防止医院感染暴发流行，做好多重耐药菌的监控、隔离和治疗。

9.监督本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏结果对感染病人合理用药。

压疮小组科室联络员职责 篇9

1、负责本病区住院病人的压疮预防及处理。

2、落实、督促本病区护理人员认真执行各项皮肤护理措施，减少压疮发生率。

4、负责本病区压疮发生率的统计工作。

5、监控本病区住院病人的皮肤护理情况，发现压疮及时上报（包括院外带入和在院新发），对发生的压疮认真分析原因并提出防范措施，6、负责本病区工作人员及病人、家属有关皮肤保护的宣教和指导。

7、对于疑难伤口积极请求会诊。

医院感染管理职责 篇10

榆次区人民医院 二〇一五年十二月

持有部门：院感科

制订者：芦淑仙、韩瑞萍、院感委员会成员 制订日期：二〇一五年十一月 审核者：张玉宏

审核日期：二〇一五年十二月 执行日期: 二〇一五年十二月

目 录

医务人

员

医

院

感

染

管

理则····························································3 医院感染

管

理

预

防

与

控

制

行

动划················································5

医院感染管理职责

医院感染委员会职责········································································ 10 医院感染管理专职人员职责···························································· 11 感染管理科主任职责········································································ 12 感染管理科干事职责········································································ 13 医务科医院感染管理职责································································ 14 护理部医院感染管理职责································································ 14

守

计医院感染管理职责 ···········································································15 设备科、总务科医院感染管理职责 ···············································15 检验科医院感染管理职责·································································16 药剂科医院感染管理职责·································································16 医务人员医院感染管理职责···························································· 16 临床科室感染管理小组职责·····························································17 临床、医技科室科主任医院感染管理职责·····································17 护士长医院感染管理职责································································ 18 监控医师医院感染管理职责···························································· 18 监控护士医院感染管理职责···························································· 18 医生医院感染管理职责···································································· 19 护 理人员医院感染管理职责···························································· 19 医务人员医院感染管理守则

1、学习《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》、《传染病防治法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》等法律法规，提高法制观念。

2、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。

3、医务人员上班时着装整洁，剪短指甲，不穿工作服就餐。

4、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。

5、严格遵守无菌技术操作原则。

6、严格执行手卫生规范，正确洗手/手消毒和戴手套。

7、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一人一针一管一用。

8、日常工作中严格执行标准防护措施。

9、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。

10、配合医院感染管理科开展医院感染相关项目监测。

ll、发现医院感染散发病例应于24 小时内报告医院感染管理科。

12、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病痰情后应立即按要求登记和报告。

13、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施。

14、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。

15、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。

榆次人民医院

预防与控制医院感染行动计划

（2014—2017年）

为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》和《医务人员职业暴露防护导则》等相关法规，制定本院行动计划。

一、指导思想

以科学发展观为指导，加强医院感染预防与控制工作，进一步加大员工对相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，健全完善相关的制度、职责，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学规范，可持续发展，适应社会价值的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众健康服务需求。

二、工作目标

（一）总目标

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“以病人为中心，一切为了病人，以质量为核心，优化发展环境”的感染防控理念，根据相关的标准操作规程，落实各项防控措施，提升医院感染防控水平，提高医疗质量、保障医疗安全，利用信息化管理平台，实施科学有效监控，6 及时反馈监测结果，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监测水平。

（二）质量目标

医院感染率≤5% 医疗器械清洗、消毒灭菌合格率达100% 医务人员手卫生依从率达90% 院感知识培训≥3学时

（三）管理目标

1、重点部门的医院感染管理。根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》《二级综合医院评审标准实施细则》和本院下发的《医院感染管理规范》《医院感染预防与控制标准操作规范》《榆次人民医院医院感染考核方案》，对照标准找差距，抓好医院重症医学科、手术室、血透室、新生儿室、消毒供应室、人流室等医院感染重点部门的质量管理的基础工作，规范医务人员行为，增强内涵建设，严格执行标准预防，质量管理达到国家有关要求。

2、降低医院感染重点环节的风险。对外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率，如部位感染发病专率、不同危险指数手术部位感染发病率、外科医生感染发病专率、不同危险指数等级的外科医生感染发病专率、平均危险指数、医师调整感染发病率等进一步降低。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素，得到有效控制，降低医院感染风险。

3、医院感染防控基础性措施的管理。根据《医疗机构消毒技术规范》的要求，落实清洁、消毒、灭菌、隔离措施，以及医务人员手卫生等的医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生依从性。

4、继续教育目标的实现。

⑴对新上岗人员、进修实习生进行医院感染知识岗前培训。特别要进行 职业风险与职业防护的知识培训。对全院医务人员在工作中采取“标准预防”减少医务人员院内感染，培训考试合格后方能上岗。

⑵派重点科室感染监控人员参加预防与控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，以增长知识，提高专业素质。

⑶对适合我院实际情况的学习班，感染管理专职人员力争参加，以便了解国内外感染动态和信息。加快知识更新，向国际标准化靠拢。根据国情，积极参加有关活动，充分发挥我们的权力，沟通信息，同时将所学知识、信息向全院各级各类医护人员传授，共同促进我院院感工作的开展。

⑷加强感染知识培训，举办培训班，提高感染管理的质量。

三、管理措施

质量管理措施 充分发挥医院感染三级质控的作用，逐步完善质量管理体系，针对重点部门、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），做好各级各类人员上岗前教育培训，在岗人员强化教育，各科监控人员的重点教育，将质量考核指标科学量化，监控小组每日进行科室自评。

充分发挥院感二级质控管理作用，监控小组每月进行科室自评，月底考核汇总后写出存在问题，报人力资源部给予考核同时上报院感科。院感科结合科室考核和平时监管，每月底召开会议，就汇总后存在的问题进行原因分析，提出整改措施以达到质量持续改进，院科二级进行手 卫生依从性调查，计算科室手卫生依从率。

多重耐药菌感染病例的监测，下科现场督导，按照处置流程和防控措施的执行情况，有考核、有记录、有反馈。

降低医院感染风险重点环节的措施

1、院感科于2013年1月整理和修订了《医院感染管理规范》《医院感染预防与控制标准操作规范》两本内部资料，下发各科室，要求各科室认真组织学习，并结合科室自身情况，制定学习计划，备查。结合已下发的《榆次人民医院感染考核方案》定期不定期对临床科室、重点部门、检查指导院感防控措施的落实情况进行考核，每日上午查房，对全院综合性监测，部位感染监测和目标性监测，尤其是重症监护室、新生儿室、内镜室、导管室、透析室、有考核、有记录、有反馈，月底汇总后报人力资源部兑现。

2、加强对多重耐药菌医院感染防控措施的落实 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科、医务科、护理部及医院感染管理科人员共同协作才能完成。我院多重耐药菌医院感染管理制度及流程首先是微生物室检测出病源菌，向院感科和感染患者所在科室反馈检验结果；临床科室接到通知单后，在晨会时向全科医护人员通报，以防止耐药菌交叉传播；主管医师第一时间下“接触隔离”的长期医嘱，填报多重耐药菌感染病例通知单一式两份，科主任，护士长签名后交院感科一份，科室留存一份，如为医院感染病例应同时上报医院感染报告卡；护士在执行医嘱后，应在病历夹张贴蓝色隔离标记，患者安置首选单间，医护人员 应相对固定，接触病人前后严格执行标准预防，认真做好手卫生工作，加强对保洁人员、家属及陪护人员的宣教，限制探视及人员出入；加强诊疗环境的卫生管理，诊疗用品专人专用，室内物表、设施设备每班进行清洁和擦拭消毒，患者血液、体液污染之处应随时消毒；患者转科、转院、请会诊、到辅助科室进行检查时应通知相关科室人员采取相应的传播控制措施；患者标本在连续3次（间隔大于24小时）培养阴性或感染痊愈时，主管医师应及时解除“接触隔离”的医嘱，方可解除隔离。院感科在接到通知后，应于第一时间到现场进行指导，考核多重耐药菌消毒隔离措施的落实情况。检验科每两个月对全院细菌耐药情况、多重耐药菌的构成比、各重点科室病原菌耐药趋势等进行分析。

3、手卫生依从性管理措施 根据《规范》中手卫生工作的要求，院科两级进行考核，以达到逐月提高，最终达到手卫生依从率90%。在全院统一张贴手卫生挂图，配备纸巾盒等。在2016年之前逐步完成非手触式水龙头的改造工作。

4、加强医院感染多学科合作的措施 医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力，推进医院感染各项防控措施的有效落实。

榆次人民医院院感科

2013年10月

医院感染委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的 实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理专职人员职责

医院感染管理专职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

l、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

lO、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

感染管理科主任职责

1、在院长、分管院长的领导下负责医院感染监控工作。

2、制定医院感染监控计划、制度，并组织实施。

3、定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监控情况，负责准备医院感染管理委员会会议的资料及议题。

4、执行各项监测制度，定期监测分析、汇总，每季度向院领导及各科室公布医院感染各项监测情况。

5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施，负责环境卫生学监测。

6、参与医院内消毒剂和抗生素的使用管理。

7、负责向医院工作人员宣讲、传授有关医院感染知识。

8、协调各科室的医院感染监控工作。

9、当发生医院感染流行、暴发时，负责进行流行病学调查并制定相应措施。

10、参与医院医疗质量考评工作。

感染管理科干事职责

l、在科主任的领导下，协助制定医院感染预防和控制方案及医院感染管理制度。

2、负责医院感染病例的监测、查询、登记、汇总、上报工作。

3、负责医院感染发病率的监测，并根据监测结果掌握医院常见抗生素的敏感率，提出医院抗感染药物的管理措施。

4、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布医院感染监测结果和控制效果。

5、建立和完善各项消毒隔离措施，对本院的消毒隔离工作提供先进的方法，建立质量控制制度并监督实施。

6、对消毒药械和一次性医疗卫生用品的使用、储存、处理进行质量监督并提供信息。

7、参与全院医务人员感染知识的教育和培训。

8、学习和完善各项消毒措施和效果检测方法，对消毒灭菌措施进行质量监控，学习和推广应用新的消毒方法和制剂。

9、参与医院感染专题的研究。

医务科医院感染管理职责

l、协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、手卫生制度、一次性医疗用品的管理、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或暴发时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

护理部医院感染管理职责

1、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离制度、手卫生制度、一次性使用医疗用品的管理制度、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发时，进行感染调查与控制工作，根据需要进行护士人力调配，实行分组护理。

医院感染管理职责

l、负责组织对医院各级管理、医疗、护理和工勤人员进行医院感染管理知识和的培训。

2、负责组织对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训。

3、按照医院感染管理办法，组织制定医院感染知识培训计划。

4、负责组织全院人员的医院感染知识的考试。

设备科、总务科医院感染管理职责

l、设备科要依据卫生部《消毒管理办法》和医院有关消毒药械管理办法，采供合格的消毒或灭菌设备。

2、总务科负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

3、总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

4、总务科监督医院营养室的卫生管理_丁作，符合“中华人民共和国食品卫生法”要求。

5、总务科对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

检验科医院感染管理职责

l、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

4、严格执行手卫生制度，严格执行消毒隔离制度，严格执行标准预防原则，做好医务人员职业安全与防护。

药剂科医院感染管理职责

l、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

2、及时为临床提供抗感染药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

医务人员医院感染管理职责

l、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定及时上报。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

临床科室感染管理小组职责

l、在科主任的领导下开展工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行或暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

4、采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播，监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

6、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度及手卫生制度。

7、严格执行标准预防原则，保障防护用品到位，做好医务人员职业安全与防护。

8、做好对病区卫生员工作的培训、指导和管理要作。

临床、医技科室科主任医院感染管理职责

l、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、组织本科开展专题讨论，宣传预防感染知识。

3、全面管理监督感染控制计划的落实。

4、督促指导医务人员严格执行标准预防原则和手卫生制度。

5、了解本科室医院感染情况，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的 传播。

护士长医院感染管理职责

l、管理和督促执行消毒隔离措施的实施，保证医疗用品的清洁、消毒与灭菌质量。

2、督促并指导监控护士做好医院感染监控工作。

3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术培训。

4、对卫生员进行保洁工作和医疗废物分类、收集、储存、运送的培训、指导和监督。

5、提供职业安全与防护用品，督促指导医务人员严格执行标准预防原则和手卫生制度。

6、发现有关医院感染问题及时向院感科反映并提出建议。

监控医师医院感染管理职责

l、协助科主任督促检查本科室医院感染控制措施的落实，并了解本科室医院感染动态。

2、指导和督促主管医师正确及时填报“医院感染病例登记报告卡”。

3、一旦出现多重耐药菌的感染病例，及时采取有效措施，防止医源性传播。

监控护士医院感染管理职责

1、配合护士长严抓消毒隔离质量。

2、认真做好本科室的各项医院感染管理工作。

3、发现医院感染问题及时与院感科联系，并分析原因，提出建议。

医生医院感染管理职责

l、对医院感染病例应认真填写“医院感染病例报告卡”，并在24 小时内报告院感科。

2、对医院感染病例尽量做出病原学诊断，并做药敏试验。

3、严格执行医院感染各项控制措施，严格执行手卫生制度。

4、严格执行标准预防原则，做好职业安全与防护。

5、合理使用抗生素。

护理人员医院感染管理职责

l、严格执行无菌操作技术、消毒隔离措施及手卫生制度，预防院内感染发生。

2、协助和支持护士长、监控护士做好本科室感染监控工作。

3、督促和指导卫生员做好科室保洁工作和污物处理工作。

4、发现有关医院感染危险因素及问题及时报告护士长。

5、认真学习掌握医院感染基本知识。