等级医院评审讲话

等级医院评审讲话（通用8篇）

等级医院评审讲话 篇1

各位同志：

7月8日晚，我院在红螺湾酒店龙凤厅召开创建三级甲等医院评审动员大会，院领导班子、中层干部、护士长、主治以上临床医师、主管护师、骨干护士、高年资技师以上医技人员、行政后勤干事以上工作人员约600人参加了动员大会，会议特邀陕西省人民医院副院长徐永刚解读评审细则，院长鲁鸣做了动员讲话。副院长李俊海主持会议。

会议伊始，副院长周小卫宣读了《陕西省核工业二一五医院关于成立等级评审工作领导小组的通知》，院长鲁鸣任组长，主管副院长李俊海任副组长，其他班子领导任成员，主管副院长李俊海兼任等级评审工作办公室主任，质控科主任梁英平任副主任，相关职能科室主任为成员。

随后，院长、等级医院评审工作组长鲁鸣做了动员讲话，他指出，创建三级甲等医院是我院几代人的梦想和夙愿，也是我院“十二五”发展规划的重要战略目标。今天的动员会，就是医院吹响向三级甲等医院目标攻坚奋进的号角。

首先要统一思想，提高认识，全面理解创建三级甲等医院的重要意义。主要表现在创建三级甲等医院是我院实施“十二五”发展规划的重要战略目标;创建三级甲等医院是提升医院内涵建设的需要;创建三级甲等医院是医改形势发展的迫切要求。

二是要发扬传统，坚定信心，充分把握创建三级甲等医院的有利形势。我们的创建工作得到省卫计委的大力支持，得到全院干部职工的积极响应，全院干部职工要团结一致，艰苦奋斗，集中精力，齐心协力，挖掘潜力，形成合力，坚决打好创建三级甲等医院攻坚战，夺取创建工作的全面胜利。

三是要精心组织，奋力攻坚，认真完成创建三级甲等医院工作任务。动员会后，时间紧、任务重，务必做到全院上下思想认识高度统一，决策指挥高度统一，工作重点高度统一，行动步调高度统一。

鲁院长最后强调，一是医院创建工作机构要进一步细化任务，明确责任部门，严格按照时间进度表，加强督查和考核;二是院党政班子成员要加强对自己牵头负责的工作指导和督查;三是各职能部门、各临床医技科室责任人要切实增强创建工作的紧迫感和责任感;四是要求全院干部职工要以饱满的主人翁精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，努力完成各自工作目标任务，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。

最后，陕西省人民医院副院长徐永刚做了《陕西省三级综合医院评审(复审)基本指标及核心指标解读》精彩讲解，主要从评审与复审的区别、我国医院评审历史、陕西省第二周期医院等级评审情况、《三级综合医院评审标准(版)》特点、为何推出基本指标、十五项基本指标解读、三级综合医院核心条款说明等方面做了长达2个多小时的解析。徐院长指出，评审原则为政府主导、分级负责、社会参与、公平公正;评审方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现“以病人为中心”，相信二一五医院有这支具有高度的凝聚力、爱岗敬业的能打胜仗和硬仗的队伍，创建工作会取得很好的成效。

副院长、等级医院评审工作副组长李俊海最后重申，感谢徐院长详细、深入浅出的精彩讲解，对我院创建工作必将是一次很好的促进和提升，同时也有信心和全院职工并肩作战，争取创建工作取得圆满成功。

等级医院评审讲话 篇2

1资料来源与方法

本文资料主要来源于官方统计数据、相关政策文献和西藏日喀则、山南、林芝3个地区21家县级医院(表1)等级预评审和评审的相关报告。本文通过文献复习、对参与医院关键领域评审前后的对比进行分析,从而总结出等级评审对医院综合能力提升的意义。本研究中21家县级医院的等级评审工作是根据国家和西藏自治区关于《“十二五”时期深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中确定的“推进公立医院改革”和“2015年要实现县级公立医院阶段性改革”等目标的指导下进行的。

2评审过程

上述21家县级医院根据日喀则、山南和林芝3个地区卫生局的统一安排,在2013年3月至2014年12月期间分两批通过预评审、改进、评审及持续改进4个阶段进行。预评审阶段利用外部专家帮助医院查找、分析问题,并提出改进建议。改进阶段是医院利用内、外部资源,针对预评审阶段提出的问题和建议进行改进。等级评审由当地卫生局根据本地区实际情况制定的评审标准组织专家进行评审。对于未通过等级评审的医院,当地卫生局要求限期改进。对于通过等级评审的医院,则要求在关键领域开展持续改进工作。

*2013年1-12月份数据。

2.1预评审阶段

日喀则、山南、林芝3个地区的上述21家医院在2013年3-4月和2014年4-5月分两批参加了等级预评审活动,第一批为10家,第二批为11家。其中第一批有3家医院以二级甲等为标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。第二批有5家医院以二级甲等标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。预评审工作由来自内地的相关医院等级评审专家组承担。专家组由医院基础管理、临床、护理及院感领域的成员组成。专家组参照国家《二级甲等综合医院评审标准》,并结合西藏当地有关医院等级评审标准,从西藏实际情况出发,通过实地交流、讨论、观摩及查阅资料等方法,提出了一系列涉及医院管理和临床业务方面的问题,并提出了有针对性的改进建议。表2列举了部分预评审过程中提出的针对这21家医院的共性问题、原因及相应建议。

2.2改进阶段

根据预评审提出的问题及建议,第一批10家医院在2013年4-12月期间进行了改进。第二批11家医院于2014年5月起积极参与改进工作。两批医院改进的重点领域包括:1建章立制,即建立基本的医院管理规章制度,完善院办、临床、院感及护理等重要岗位的职责,制定统一的医疗书写文书,建立医疗质量及安全委员会并定期召开讨论会等。2加强学习培训,提高知晓率。这些医院积极参加由卫生厅举办的有关医院管理、护理管理、财务管理及医院感染控制等中短期培训课程。医院内部开展了医护人员对专业知识、各项规章制度、职责的学习培训,提高了医护人员对制度、职责及操作流程的知晓率。3加强职能部门的督导、检查和指导工作。日喀则、林芝和山南地区卫生局在西藏卫生能力建设项目的协助下,开展了定期的现场督导和支持工作,以保证这些医院的改进活动落实到位。对于有些问题如人员短缺、专业不对口等问题,各方均认为需要在较长一个时期内加以解决,短期内解决这些问题则不切实际。

2.3医院等级评审阶段

医院等级评审由当地地区卫生局组织医院等级评审专家根据当地有关评审标准和对预评审专家组提出的改进建议的落实情况进行评审。通过近10个月的努力,第一批10家医院在2013年底参加了等级评审,其中有8家通过了评审,包括2家二级医院、6家一级医院。另外2家医院将在2014年底连同第二批11家医院参加等级评审。等级评审专家组在评审后针对医院管理规章制度的进一步落实、临床操作流程、护理、院感的规范化管理以及人员开发和培养机制的建立等方面提出了一系列后续改进建议。

2.4持续改进阶段

持续改进是一项长期工作,是对前期和当前成绩的巩固,同时也是保证医疗服务质量的重要手段,符合管理学中PDCA及医院等级复审的理念。西藏的县级医院由于基础薄弱,更需要在较长时期内不断加强各领域的工作。除了卫生行政部门组织的诸如等级评审及督导性工作之外,医院自身必须有持续改进的意识。尽管上述医院中一部分通过了等级评审,但在预评审阶段中提出的许多问题事实上需要数年、甚至更长的时间才能得到解决。比如专业人员短缺问题和专业不对口问题,需要卫生和政府其他相关部门共同努力,通过合理配置、重点培养以及有效管理等手段方能逐步解决。

3讨论及建议

本文针对西藏三地21家县级医院等级评审的实践,分析了等级评审过程中采用的方法和通过这些方法对医院在综合能力提升方面的意义。首先,本轮西藏县级医院评审采取了预评审-改进-评审-持续改进四个阶段,避免了由于突击评审或象征性评审带来的形式主义、弄虚作假的现象。其次,无论是当地卫生行政部门还是参与医院,其目的都非常明确。评审的目的不是为了“争级上等”,而是要加强医院的管理能力和临床业务能力,从而提高资源的利用效率,进而为广大患者提供优质的医疗服务。第三,西藏县级医院在时隔20多年后再进行等级评审工作,不但有其必要性,更有其迫切性,何况部分医院为初次参加评审。实践证明,通过等级评审,可以有效促进医院的管理水平和临床业务水平,包括各项规章制度的完善、医疗流程的优化、科室功能的拓展等。本轮评审在西藏不但有现实意义,而且有示范效应。

档案管理在等级医院评审中的应用 篇3

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

医院等级与评审 篇4

关键词 : 医院等级 划分标准 评审

一． 医院等级与评审 ：

１．卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将 医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。

一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。（主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院）

二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。（主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院）

三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。（主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院）

企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。

２．医院等级评审的主要内容包括：医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等七个方面。而评审不合格的医院，原则上一年内不再予以评审。

也就是说，医院的“级数”高低由医院床位规模、医疗硬件决定；但“患者满意度”将作为确定医院等次重要的评审指标，医院等级评定将实行一年一评，打破“终身制”，医院硬件达到三级标准后，具体等次要由患者根据“医疗质量安全、服务质量、合理用药、医德医风”等情况打分来决定，而原来无级别的民营医院也将参与评级。

按照卫生部的规定，今后医院评审统一由各省、市、自治区卫生行政部门负责组织实施；医院不再悬挂卫生部的医院等级牌匾，统一悬挂各省、市、自治区卫生行政部门的医院等级牌匾。

目前尚不具备条件的贫困地区可暂不参加全国统一评审。中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。

二．医院等级划分标准：

凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。

一级综合医院

１、床位

住院床位总数20至99张。

２、科室设置：

（一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科；

（二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。

３、人员：

（一）每床至少配备0.7名卫生技术人员；

（二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员；

（三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

４、房屋：

每床建筑面积不少于45平方米。

５、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术

床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X 光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统

６、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。７、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

二级综合医院

１、床位：

住院床位总数100张至499张。

２、科室设置：

（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；

（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。

３、人员

（一）每床至少配备0.88名卫生技术人员；

（二）每床至少配备0.4名护士；

（三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。

（四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

４、房屋：

（一）每床建筑面积不少于45平方米；

（二）病房每床净使用面积不少于5平方米；

（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

５、基本 设 备：给氧装置、呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、胃镜、妇科检查床、冲洗 车、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、裂隙灯、牙科治疗椅、涡轮机、牙钻机、银汞搅拌机、显微镜、电冰箱、恒温箱、分析天平、X 光机、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、B 超、冷冻切片机、石蜡切片机、敷料柜、洗衣机、器械柜、紫外线灯、手套烘干上粉机、蒸馏器、高压灭菌设备、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统、冲洗工具 净物存放、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。

６、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。７、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

三级综合医院

１、床位：

住院床位总数500张以上。

２、科室设置：

（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；

（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

３、人员：

（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；

（二）每床至少配备0.4名护士；

（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；

（四）临床营养师不少于2人；

（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。

４、房屋：

（一）每床建筑面积不少于60平方米；

（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；

（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。

５、基本设备：给氧装置、呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、麻醉监护仪、高频电刀、移动式 X 光机、X 光机、B 超、多普勒成像仪、动态心电图机、脑电图机、脑血流图机、血液透析器、肺功能仪、支气管镜、食道镜、胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、妇科检查床、产程监护仪、万能产床、胎儿监护仪、婴儿保温箱、骨科牵引床、裂隙灯、牙科治疗椅、涡轮机、牙钻机、银汞搅拌机、显微镜、生 化分析仪、紫外线分光光度计、酶标分析仪、尿分析仪、分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温箱离心机、敷料柜、器械柜、冷冻切片机、石蜡切片 机、高压灭菌设备、蒸馏器、紫外线灯、手套烘干上粉机、洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统 净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备 热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。

６、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。７、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

总之，评级将严格按照卫生部的要求，实行 “ 六重三不 ” 原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞运动、不走形式、不弄虚作假。并且 突出了 “ 以病人为中心 ” 的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，做好医疗服务工作。

等级医院评审整改报告 篇5

广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足

整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；

（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；

（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；

（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题

整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：医院等级评审整改与计划表

医院等级评审自查情况及整改计划表

一类指标（否决指标）

医院等级评审自查情况及整改计划表

二类指标（准入指标）篇三：医院等级评审整改计划

平邑县中医医院等级评审整改计划

各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。

整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中 医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）

专家组反馈意见：

高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。(转载于:等级医院评审整改报告)整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。

整改计划：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可

行的解决思路和措施。

整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。

整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。

整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇四：等级医院复核评审存在问题及整改措施

等级医院复核评审存在问题及整改措施 2015年1月5日下午，药剂科组织全科人员认真学习了省卫计委黄祖瑚副主任在2014年扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对等级医院评审中主要存在的共性问题对照我院我科实际情况认真查找并落实整改。

存在问题

1.监督临床科室医疗质量持续改进能力不强，不能发挥好指导管理作用； 2.信息化投入不足，合理用药、抗菌药物合理使用检查等信息系统不支撑； 3.抗菌药物使用管理不到位，抗菌药物使用率、使用强度、ⅰ类切口预防用药均不达标； 4.人才队伍建设不够，精细化管理不到位。

整改措施

医院等级评审实施方案 篇6

全院各科室、部门：

根据省卫生厅关于三级综合医院等级评审工作的通知，今年我省将全面启动等级医院评审工作，为认真做好新一轮医院等级评审工作，加强我院等级评审工作的组织领导，对照卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发 〔2011〕33 号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，在总结我院第一周期三级乙等医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，特制定我院等级医院评审工作实施方案。要求全院职工认真学习《评审标准》，严格执行《实施方案》，扎实组织开展落实各项工作任务，积极准备接受评审工作。

一、指导思想

深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。

二、工作目标

在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、领导机构

组 长：院党委书记、院长 副组长：其他院领导 成 员：职能部门负责人 下设等级评审工作办公室。

四、专项工作组

为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。

（一）党政管理组 组 长： 成 员：

主要工作任务：

（1）医德医风管理；（2）院务公开；

（3）患者的合法权益管理；（4）社会评价各项工作。

（二）医疗质量管理组 组 长： 副组长：

1.医疗质量管理一组 组 长： 成 员：

主要工作任务：

（1）医疗质量管理与持续改进；（2）护理管理与质量持续改进；（3）急诊管理与持续改进；

（4）重症医学科管理与持续改进；（5）感染性疾病管理与持续改进；

（6）药事和药物使用管理与持续改进；（7）临床检验管理与持续改进；（8）病理管理与持续改进；（9）医学影像管理与持续改进；（10）介入诊疗管理与持续改进；（11）血液净化管理与持续改进；

（12）其他特殊诊疗管理与持续改进；（13）投诉管理；

（14）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（15）特殊药物的管理，提高用药安全；（16）临床“危急值”报告制度；

（17）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生；

（18）确立查对制度，识别患者身份；

（19）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良，事件、患者参与医疗安全管理。

2.医疗质量管理二组 组 长： 成 员：

主要工作任务:（1）临床医学教育；（2）科研及其成果推广；

（3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（4）医疗技术管理；

（5）临床路径与单病种质量管理与持续改进；（6）住院诊疗管理与持续改进；（7）手术治疗管理与持续改进；（8）麻醉管理与持续改进；（9）中医管理与持续改进；

（10）康复治疗管理与持续改进；（11）疼痛治疗管理与持续改进；（12）病历，案，管理与持续改进。（13）输血管理与持续改进；（14）医院感染管理与持续改进；

（15）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；

（16）预约诊疗服务，门诊流程管理，急诊绿色通道管理，住院、转诊、转科服务流程管理。

（三）行政后勤管理组 组 长： 副组长： 成 员：

主要工作任务：

（1）质量与安全管理组织管理；

（2）根据三级综合医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求完成医院的管理；

（3）医院内部管理机制科学规范化管理；

（4）落实公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；（5）应急管理；

（6）基本医疗保障服务管理；（7）就诊环境管理；

（8）临床营养管理与持续改进；（9）依法执业管理；

（10）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（11）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（12）人力资源管理；（13）信息与图书管理；（14）财务与价格管理；（15）后勤保障管理；（16）医学装备管理。

五、实施步骤

（一）组织动员阶段（2012年2月—3月）

1.制定院实施方案，成立领导机构和专项工作组，明确职责； 2.进行全院动员；

3.组织深入学习评审标准和细则。

（二）自查、落实、整改阶段（2012年4月—10月）1.各专项工作组按照标准和细则认真组织落实工作；

2.按标准查缺补漏，完善各项工作，同时注重痕迹记录和资料的整理。

（三）自评、整改、申报迎评阶段（2012年11月— 2013年3月）1.专项工作组按照评审标准进行自评，2.等级评审工作办公室根据各工作组的要求，组织进行复评，并对不足之处督促整改，再次复审，3.根据全院评审工作情况报省评审中心，接受评审。

2012年

7月

等级医院评审讲话 篇7

现代医院的运转离不开先进的医疗设备,医疗设备的状态对临床诊断、治疗有不可替代的作用,在等级医院评审中也有部分指标体现医学装备管理的必要性。本文拟对等级医院评审中与医学装备相关指标进行统计分析,探讨医学装备管理在医院中的定位,为医学工程人员在医院中的定位及发展提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料来源

浙江省2003年发布的《浙江省综合性医院评审标准》(三级医院)和浙江省2010年发布的《浙江省综合医院等级评审标准》。

1.2 方法

运用EXCEL办公软件,对在非专业医学装备管理评审指标中与医学装备相关的指标进行统计分析;以建立设备应急预案、在用应急设备完好率、熟练使用应急设备、设备质量保证、设备配置、设备不良事件、建立设备管理组织及制度、常规医疗设备质控8个方面为类别,分析临床医疗工作对医疗设备管理的直接需求,间接反映出临床对医学工程人员工作的认可度。对医学装备管理评审指标中专业医学装备管理评审指标以设备管理组织建设、保障体系建设和开展、规范医学装备采购、临床准入与评价、规范使用与操作考核、医工人员培训与考核、设备不良事件、设备计量、应用环境评估、开展医疗设备质控、完善应急预案及考核11个方面为类别,分析医学工程行业内对医疗设备管理的认识和努力方向。

2 结果

2.1 医学装备一类否决性指标情况

两次评审均没有出现医学装备管理的直接指标。

2.2 医学装备二类准入指标情况

2003年评审二类指标共16项,没有与医学装备管理的直接指标;2010年评审二类指标共85项,与医学装备管理的直接指标有2项。这2项指标反映出医学装备管理工作对医疗工作的影响力。

2.3 医学装备三类评价指标情况

2.3.1 医疗设备相关指标在非专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共565项,其中与医学装备相关指标12条;2010年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共1076项,其中与医学装备相关指标65条。这些指标反映了临床对医疗设备重要性的认知度,见表1。

2.3.2 医疗设备相关指标在专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共17项;2010年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共29项。这些指标反映了医学工程行业内对医疗设备管理工作的认识,见表2。

2.4 医学装备指标情况分析

2.4.1 医学装备一类指标情况分析

两次评审均没有医学装备管理的指标,说明医疗设备管理工作对医疗机构的影响没有决定性的影响力,从属于临床工作。

2.4.2 医学装备二类指标情况分析

2003年医学装备没有二类准入指标,2010年评审医学装备准入指标有2项,占比2.4%,说明医学装备的管理对医疗工作的影响加大,尤其是大型设备的有序配置可以避免资源的浪费和医院分级管理的建设。对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护和保证在用设备的完好率反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对抢救工作的重要性。

2.4.3 三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标12项,占2003年全部三类指标小项的2%;2010年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标65项,占2010年全部三类指标小项的6%。无论是条数还是比例均大幅提升,说明医学装备管理对临床工作的影响越来越大。但主要集中在对生命支持及高风险医疗设备的配置、应急预案的建立、设备管理组织及制度的建设。充分体现了医疗主管部门提高了医疗设备风险管理的意识以及保障体系的建立。保证在用设备的完好率则反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对患者生命的重要性。新增加的医疗设备不良事件上报和应用环境评估则从另外一个渠道减少医疗设备对患者的伤害。详见表1。

2.4.4 三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标17项,分值20分,重点放在规范医学装备采购方面;2010年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标29项,分值21分。虽然分值相近,但管理要求大幅提升,从人员培训、设备准入、环境评估、应急预案、预防性维护等方面有计划、有深度地开展工作,每一项工作中都要求有持续改进的理念贯穿其中。尤其新增的对医工人员的培训与考核,对医工人员的素质提出了要求。不良事件上报、完善应急预案、应用环境评估等填补了以前的空白,提倡安全使用医疗设备,进一步减少医疗设备可能对患者造成的伤害。详见表2。

3 结论

随着风险管理意识的提高,医疗主管部门加强了对生命支持及高风险医疗设备的配置和管理,从根本上杜绝上述设备缺失和故障对抢救工作的影响。从事以上设备管理工作的医学工程人员将受到重视,医疗机构支持适当购买检测设备,方便预防性维护工作的开展,自身地位也会逐步提高。常规设备的预防性维护还停留在行业自己努力的层面,保证设备完好状态,预防性工作开展较难。从事常规医疗设备管理工作的医学工程人员还需要进一步宣传医疗设备状态对临床诊断、治疗的影响,苦练内功,从降低维护成本、节能方面努力,才能得到临床的认可并带来地位的上升。

摘要：目的 通过对等级医院评审中医学装备管理相关指标分析,探讨医学装备管理在医院中的比重,为医工人员在医院中的地位及发展提供依据。方法 全面回顾分析最近两轮等级医院评审所有指标,运用EXCEL办公软件进行统计分析。结果 医学装备管理在医院管理中比重越来越大,但仍停留在设备管理制度建设、应急设备配置、应急预案建立等风险管理层面。结论 随着风险管理意识的提高,相关医学工程人员的地位相应得到提高,但受益人群有限。医院管理层还须提高对设备完好状态、对诊断、治疗结果的影响程度以及医学工程对临床工作的指导意义的认识。

关键词：等级医院评审,医学装备管理,医学工程技术人员

参考文献

[1]浙江省综合性医院评审标准(三级医院)(2003版)[S].

[2]浙江省综合医院等级评审标准(2010版)[S].

[3]于京杰,陈锐华,汤黎明,等.医疗设备管理在医院管理中的地位和作用[J].中国医疗设备,2008,23(11):66-67.

[4]姜苏.医疗设备管理存在的问题与对策研究[J].亚太传统医药,2010,(10):173-174.

[5]戴捷,冯璐琼,苏磊,等.论医疗设备管理模式[J].中国医学装备,2010,(11):31-34.

[6]许文焱.医学装备管理部门如何应对医院等级评审[J].医疗装备,2012,(1):55-56.

[7]丛宁宁,丁江涛,王建峰.也谈医疗设备管理与效益[J].中国医疗设备,2010,25(10):74-75.

等级医院评审考试题库 篇8

说明：

1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的重点，但考试时题型可能会发生变化。2.其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。

一．填空题（共80题）

1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63 节 321 条 583

款标准，其中核心条款共 33 项。2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（计划），D即 do（实施），C即 check（监管），A 即 action（行动．改进．成效）。

4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20% ；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥ 70%，A级≥ 20%。

6.此次医院评审总的指导思想是 “三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向 质量效益型 转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的 信息化管理 转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向 改善医护人员福利 转变，提高医务人员待遇。

7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。

8.医院评审的评审原则是 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程． 培训 ．执行．检查．反馈．整改．落实． 成效 ；凡事都应有责任部门．责任人． 部门之间的协调和协作。10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。

11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪 和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%

14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员 统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

15.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量 ．医德医风 等情况的重要指标。16.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

17.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者 的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。18.应急预案与流程的员工知晓率达到≥95% 19.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任 是第一责任人。20.科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

21.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人

22.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。

23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

24.确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。25.依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

26.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”

27.医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎．导管所致血行性感染．留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案．质量控制指标，并能切实执行。

28.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。29.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并发症与合并症等指标列入监测范围。

30.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。31.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

32.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

33.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗．临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

34.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用__姓名__．_年龄 两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

35.“严格执行‘危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息． 危急值内容 ．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向

经治或值班医师 报告，并做好记录。36.择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

37.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%，在病区储存必须做到专柜加锁。

38.诊疗小组的组长由 副主任医师 及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。

39.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%

40.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护士根据病情对出院患者提供 服药指导 ． 营养指导 ．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

41.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制

42.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备．技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化．免疫项目≤2小时出报告。

43.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到 “分”。44.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

45.医院至少开展 2 种以上形式的预约诊疗服务，如 电话、网络、现场 等预约形式。46.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。

47.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。

48.麻．精药品“五专”是指 专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

49.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查．干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤ 20%，住院患者抗菌药物使用率≤ 60%。

50.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率 30%。

51.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展 不规则抗体 筛检。52.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。

53.试列举几项护理核心制度： 分级护理、查对、交接班、安全输血 等。54.“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律．法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。55.实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

56.有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。57.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

58.若要达C级，病理诊断报告期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。

59.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。60.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

61.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为

62.医院等级评审的主题是 质量、安全、服务、管理 和 绩效。63.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作 64.评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析 65.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人

66.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医院全员手卫生依从性≥95% 67.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、外科洗手

68.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

69.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报 卫生行政部门和药品监督管理部门。

70.三重一大指的是： 重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率≥80%

71.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张床位年报告≥ 10 件；要达到B级，每百张床位年报告≥15 件；要达到A级，每百张床位年报告≥ 20 件。72.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。

73.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，ＶＲＥ是 耐万古霉素肠球菌。74.病程记录应

及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，甲级病历率≥90%，无丙级病历。

75.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

76.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

77.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。78.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。79.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”

80.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。二．单项选择题（共24题）

1.医院功能任务（第一章）共有（A）款核心条款。

A．3

B．5

C．6

D．7

E．8 2.医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（B），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

A．半垂直管理体系

B．垂直管理体系

C．机动护士管理体系

D．平级管理体系 3.部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。

A．就高不就低原则

B．平均折中原则

C．就低不就高原则

Ｄ．分开评审原则 4.关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D）

A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1 B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1 C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1 D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85% E．手术室护士与手术间之比不低于3:1 5.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。

A．13

B．14

C．15

D．16

E．17 6.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）的是(D)A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。E．应用“临床路径”控制患者平均住院日。7.下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容（E）。A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。

E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。8.下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求”（4.8.1.2款）条款C级的内容（E）。A．重症医学床位占医院总床位的比例为2%。

B．医师人数与床位数之比大于0.8:1，护士人数与患者之比达到2.5-3:1。C．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。

D．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。E．科主任具有主任医师资格。

9.下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准”条款（4.5.3.2款）C级的内容。（C）

A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。

C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。D．上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。10.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制 与评价组织。（4.23.4.2款）下列哪些不属于C级的内容。（A）

A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。

11.12.13.14.15.B．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

C．各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。D．职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容

E．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。

下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”（6.4.1.2款）条款C级的内容（B）。

A．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。

B．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。

C．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。

D．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

E．有人力资源配置调整方案与调整程序。

下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”（4.9.4.1款）条款C级的内容。（C）

A．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

B．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。C．落实传染病报告责任奖惩制度。

D．有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

E．传染病报告责任落实到每一位医务人员。下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”（4.19.1.2款）条款C级的内容。（B）

A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。

C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容（E）。

A．有医院感染暴发报告流程与处置预案。

B．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。

C．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。D．按要求上报医院感染暴发事件。

E．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。

下列哪项不属于 “开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容（D）A．有开展实验性临床医疗管理的相关制度； B．有开展实验性临床医疗的审核程序； C．实验性临床医疗实行个案全程管理； D．患者和近亲属充分参与诊疗决策；

E．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

16.下列哪项不属于“医院针对医务人员开展 维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。”（2.6.5.1款）条款C级的内容（D）

A．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训； B．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；

C．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续； D．以上均属于。E.以上均不属于。

17.下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容（E）。

A．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；

B．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；

C．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族．种族．国籍以及不同宗教患者的不同习惯； D．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况； E．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

18.在“严格执行预算，加强预决算管理和监督”（6.6.7.2款）条款中，下列哪项不属于C级要求的内容。（B）。

A．医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。B．按规范程序进行预算编制、审批和调整。C．定期进行预算执行结果的分析和考核。

D．按照规定及时编制决算报财政部门审核。E．根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。

19.在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（6.6.1.2款）条款中，下列哪项属于A级要求的内容。（C）。

A．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。B．各级各类人员有明确的岗位职责。

C．重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。D．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。E．有人员业务培训计划和执行记录。

20.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(3.5.1.1款)下列哪项不符合C级要求的内容（D）。

A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

B．有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域．标识和贮存方法的相关规定。C．相关员工知晓管理要求，并遵循。D．有“特殊管理药品”的应急预案。

21.临床输血管理委员会，人员组成不包括（D）

A．医疗管理、临床专业的专家 B．输血专业的专家 C．麻醉专业的专家 D．法律顾问

E．护理、检验等相关专业的专家。

22.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪项不符合C级要求的内容（E）。

A．与指定供血单位签订供血协议。

B．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。C．有应急保障（通信、人员、交通）。

D．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。E．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。23.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行„首诉负责制‟，设立或指定专门部门统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”（2.7.1.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（D）。A．有专门部门统一受理、处理投诉。

B．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

C．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

D．实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。

E．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

24.在“严格执行‘危急值’报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（E）。A． 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

B．接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

C．医师接获危急值报告后应及时追踪．处置并记录。

D．信息系统能自动识别．提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

E．通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。三．多项选择题（共39题）

1.本次医院评审标准起草思路包括（ACDE）。

A．引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路

B．强调医院的内涵与规模化建设并举

C．侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性

D．强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式

E．每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 2.下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE）。

A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数

B．手术后并发症例数

C．手术后感染例数

D．围术期预防性抗菌药的使用

E．单病种过程（核心）质量管理的病种 3.医疗信息统计评价的主要内容包括（ABCE）

A．各出院患者病案首页等诊疗信息；

B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

C． DRGs等方法评价医院绩效；

D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

4.评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ABCDE）

A．追踪检查法

B．人员访谈

C．明查暗访

D．文档审查

E．数据分析 5.下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ABDE）。

A．《医院财务制度》

B．《医院会计制度》 C．《总会计师制度》

D．《基层医疗卫生机构财务制度》 E．《医院财务报表审计指引》

6.下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ABCDE）。

A．对口支援

B．传染病防治

C．急诊绿色通道

D．健康教育

E．双向转诊 7.以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ABDE）

A．改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心．责任制整理护理模式； B．以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量； C．由护士取药，以确保患者用药安全；

D．医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人；

E．确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。

8.下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ABCE）

A．突出改革要求，突出依法执业

B．突出质量安全，突出持续改进

C．体现以人为本，体现科学决策

D．体现以病人为中心 体现规模化建设 E．体现以评促建，体现内涵建设

9.追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ABCDE）。A．医院的服务态度

B．医院的技术水平

C．医院内的团队协作

D．医院的整体系统

E.医院的管理能力

10.“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（ACDE）A．二级医院抗菌药物品种数原则上不多于35种

B．接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20% C．Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

D．抗菌药物作为Ⅰ类切口手术预防性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

E．在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。11.评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ABCDE）。A．手卫生（依从性、正确率）B．院感委员会计划的执行

C．感染监测指标体系

D．重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域）E．消毒与隔离程序与应急程序

12.医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ACDE）。A．医疗质量管理组织

B．医院感染管理与持续改进 C．医疗技术管理

D．住院诊疗管理与持续改进 E．医疗质量管理与持续改进

13.《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括(A B C D E)。

A．优秀

B．良好

C．合格

D．不合格

E．不适用

14.医院质量与安全管理组织至少包括（A B C D E）。

A．医院质量与安全管理委员会

B．各质量相关委员会

C．质量管理部门

D．各职能部门

E．科室质量与安全管理小组。15.下列关于医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D）。（6.4.1.3款）

A．卫技人员与开放床位之比不低于1.15 :1

B．卫技人员占全院总人数≥70%以上

C．护理人员占卫技人员总人数≥50%

D．病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1 E．麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1

16.医院应急管理组织和应急指挥系统包括（A B C D E)。A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。C．主管职能部门负责日常应急管理工作。

D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

17.“妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）

A．有医疗纠纷范围界定．处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。B．有法律顾问．律师提供相关法律支持。C．相关人员熟悉流程并履行相应职责。

D．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

E．职能部门对上述工作进行督导．检查．总结．反馈，有改进措施。18.以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（A B C E）。

A．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作

B．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程

C．严格执行“危急值”报告制度与流程

D．按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施

E．有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程

19.以下属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”（3.9.1.1款）C级条款是（A B C）

A．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。B．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。C．多种途径便于医务人员报告。D．每百张床位年报告≥15件。

E．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。20.临床输血过程的质量管理监控及效果评价（4.18.5.3款）的制度与流程包括（A B C D E）

A．医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

B．输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。C．制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。D．输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。E．输血全过程的信息应及时记录于病历中。21.下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（A B C D E）

A．建立化学危险品的管理制度。

B．建立化学危险品清单和安全数据表。

C．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。

D．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

E．相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。

22.下列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”（2.6.1.1款）条款的内容（ABCDE）。

A．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实；

B．医务人员尊重患者的知情选择权力，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案； C．医务人员熟知并尊重患者的合法权益；

D．患者或近亲属．授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病例中体现； E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

23.下列哪些属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”（4.14.6.1款）条款C级的内容（ACDE）。

A．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序； B．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；

C．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，有原始记录；

D．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品．物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门；

E．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。

24.下列哪些属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务”（2.4.4.1款）条款C级的内容（ABCD）。

A．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；

B．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意；

C．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性； D．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；

E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。25.以下符合“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”（2.8.1.1款）条款要求的是（ABCDE）

A．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程； B．实行首问负责制；

C．有清晰、易懂的医院服务标识；

D．有预防意外事件的措施与警示标识；

E．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。26.以下符合“在诊疗活动中，严格执行‘查对制度’，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”（3.1.2.2款）条款要求的是（ABCDE）

A．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；

B．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）； C．各科室严格执行查对制度；

D．职能部门对相关工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施； E．查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

27.“病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整”（4.16.6.2款）条款要求病理申请单至少需填写(ABCDE)A．患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；

B．患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断； C．取材部位、标本件数；

D．既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果； E．结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。

28.下列符合“实施„以病人为中心‟的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”（5.3.4.1款）条款要求的是（ABCDE）

A．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制；

B．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素； C．依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容；

D．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施；

E．主管部门对落实情况进行定期检查，评价．分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

29.下列哪些属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”（4.20.2.4款）款C级的内容（ABCD）。

A．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。

B．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。

C．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。D．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。E.按规定实施不良事件无责报告

30.下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”（6.6.8.1款）款的内容（ABCDE）。

A．有绩效工资管理制度。

B．明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。C．相关人员知晓医院分配方案。

D．综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。E．有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。31.下列哪些属于“优质护理服务落实到位”（5.3.3.1款）款C级的内容（ABC）。

A．医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。

B.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。

C.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

D.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

E.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。32.下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是（ABCDE）。

A．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误； B．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程； C．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；

D．有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程； E．对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。

33.下列哪些属于“有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度”(4.15.6.2款)款C级的内容（ABCDE）。

A．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。

B．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。C．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。

D．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。E.对临床相关人员进行定期培训

34.下列哪些属于“医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程”（4.17.3.1款）款C 级的内容（ABCDE）。

A．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

B．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。C．有提供影像报告时限要求。

D．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。E．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

35.下列哪些属于“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”（4.174.1款）款C级的内容（ABCD）。

A．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。B．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。C．影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。D．影像科人员按照规定每年进行健康检查。36.下列哪些属于“建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责”（6.6.6.1款）款C级的内容（ABC）。

A．有医院内部审计制度。

B．有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。C．有审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程．重大经济事项进行专项审计与监督。D．审计结果仅院长负责。

37.下列哪些属于“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训”（4.4.2.1款）条款C级的内容（A B C D）。

A．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。

B．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

C．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

D．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。38.下列哪些属于“根据病情，选择适宜的临床检查”（4.5.2.2款）条款C级的内容（A B C）A．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种

检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。

B．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

C．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查．诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。D．临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。39.下列哪些属于“有重大手术报告审批制度”（4.4.6.1款）条款C级的内容（A B C D）。A．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。B．有明确需要报告审批的手术目录。

C．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。D．相关人员知晓上述制度与流程。

四、问答题

一、医院等级评审的方针是什么？主题是什么？

答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、安全、服务、管理和绩效

二、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级标准有哪些要求？ 答：1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。

三、编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？

答：1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

四、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

五、等级医院评审的目的和意义

1.医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。2.病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。3.医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

六、病历中需知情告知的内容

（1）自费项目（医保、新农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（7）入院72小时内。

（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）病重、病危通知。

（10）重危病人诊疗转运前。（11）输血、手术备血前。

（12）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

七、病程记录中需关注的环节（仅为部分内容）

（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。（2）入院48小时内有上级医师查房记录。（3）日常病程记录要包括： ①针对性的观察采取的措施； ②检查记录处理措施与效果； ③重要医嘱更改理由； ④重要事项告知。（4）抢救记录包括： ①记录时间； ②抢救时间； ③病情变化； ④抢救措施；

⑤抢救人员与职称； ⑥内容与医嘱一致。

（5）有创操作记录包括： ①操作名称； ②操作时间； ③操作步骤； ④操作结果； ⑤有无不良反应； ⑥术后注意事项； ⑦操作医师签名。

（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。

八、患者安全目标

（一）严格执行查对制度

1.我院住院患者的唯一标识是病历号，使用病历号可以获得准确的患者信息。

2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。

3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

（二）严格执行医嘱 A医生：

1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病

人一般要求在30分钟内开出。

2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。

3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。

B护士：

1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。

3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则，临时医嘱需签名及记录执行时间。

4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。

5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处臵，并及时报告医生。

C口头医嘱处理流程：

1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

（三）严格执行手术安全检查

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。4.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管。

8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。9.医院医务部、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（四）严格执行手卫生规定

1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。

（五）规范特殊药物管理 1.放射性药品有防护装臵。2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。

3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.护士按时发药，确保服药到口。

6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

（六）临床“危急值”管理 1.检查科室处理流程

（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或门诊医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；

（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、病历号、科室、床号、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；

（4）必要时检查科室应保留样本备查。2.临床科室对于危急值处理流程

（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；

（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。3.常见危急值

4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。

（七）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。4.跌倒/坠床处理规范：

（1）立即妥善安臵跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。（4）填写护理缺陷事故报告表。

（八）患者压疮防范管理

1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。2.高危压疮患者管理要点：

（1）落实预防措施，措施每班评估；

（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；（4）转归要记录；

（5）监控记录单科内保存一年。3.压疮患者及难免压疮的管理：

（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；

（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；（3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；（4）转归要记录；

（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。

（九）医疗安全（不良）事件报告管理 1.医务线：

（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务部和相关职能部门；

（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；

（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

2.护理线：

（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；

（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。

（十）鼓励患者参与医疗安全

1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物

治疗时。

4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。6.医院网站开设《公众留言》、《院长信箱》等栏目，患者和家属可以在网上咨询、投诉。

九、2007年压疮分期（1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的 改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

（2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

（3）II 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血 泡。（4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。（5）IV 期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

十、医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度（试行）由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级：（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤 擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。

（2）跌倒伤害严重度 2 级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭 伤、软组织撕裂伤、挫伤等。

（3）跌倒伤害严重度 3 级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如 骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。

十一、单病种的选择原则：

1.根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。2.选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。3.可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。

十二、剖宫产指征

1.符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆 不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的 ICD-10 编码与疾病名 称）2.孕妇及家属、授权委托人要求。

十三、呼吸机相关肺炎定义：

感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。

十四、中心静脉臵管相关血液感染的定义：

血管导管相关血流感染（catheter related blood stream infection,简称 CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

十五、留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：

留臵导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留臵导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野，女性≥10 个/高倍视野，留臵导尿管者应当结合尿培养

（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥10CFU/ｍｌ。

5（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥10CFU/ｍｌ。

十六、外科手术部位感染

定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。1.切口浅部组织感染 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：

（1）切口浅部组织有化脓性液体。

（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。

下列情形不属于切口浅部组织感染：

（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。2.切口深部组织感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：

（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。

（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。

（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

3.器官/腔隙感染 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据

十七、医院抗菌药物品种原则

医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）

1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

2.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型 不超过8个品规。

4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。6.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

十八、重要应急处理

（一）消防安全与火灾应急处理 1.消防安全：

（1）医院内严禁吸烟。

（2）物品放臵规范，严禁堵塞疏通通道。

（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位臵及使用方法、报警铃位臵、疏散

5路线及逃生出口位臵。

2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。

3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话***）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）： ①火势不大，用灭火器灭火。②火势过猛，尽快撤离。

③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。

④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。

⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。⑥严禁使用电梯。

（二）停电应急处理

1.及时向动力部报告停电故障。维修组电话***。2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。

3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。

4.评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。

5动力部尽快组织抢修。

6.设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。

（三）氧气故障应急处理

1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。2.大面积故障通知制氧中心：（电话615）（24小时）。3.动力部提供足量备用氧气并及时排除故障。4.密切观察用氧患者病情并做好记录。

（四）停水应急处理 1.通知总务科，电话805 2.优先保障医疗工作用水。3.动力部尽快组织维修。

4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：

（1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。

（2）总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。（3）总动力部与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。

（五）信息系统故障应急处理

1.立即向信息科反映，联系电话*** 2.信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：

（1）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。

（2）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导汇报。

3.各部门应急处理（详见应急处理）

（1）停机30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。

（2）停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。（3）停机24小时以上，全院转入手工操作。

（4）医务部、护理部负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。

十九、质量管理相关内容

1.PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3.医院的院、科两级质量管理组织：

（1）院级：1）委员会：①医院质量与安全管理领导办公室（院长办公室）②、医疗质量管理委员会 ③、医院安全管理委员会④、护理管理委员会 ⑤、病案管理委员会 ⑥、感染管理委员会 ⑦、药事管理委员会 ⑧、输血管理委员会 ⑨、医疗设备管理委员会 ⑩、医学伦理管理委员会2)工作小组 ①、医德医风建设领导小组 ②、爱婴医院领导小组③、抗菌药物管理领导小组④、应急管理指挥小组⑤、处方点评工作小组（2）科级：科室质量管理小组。

4.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

二十、维护患者权益

（1）病人的权利与合作义务

病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。A病人的权利

①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。

③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。

④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。⑤有权决定是否在病危时实施抢救。⑥有表达减轻疼痛的权利。

⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。

⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。B病人的合作义务

①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。

③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。

⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。（2）维护病人和家属权利规定

病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。

（3）诊疗知情同意制度

①履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。

③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。

④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。

（4）需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见《诊疗知情同意制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。

二十一、病历书写（请认真复习病历书写规定）（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。

（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。

（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊

检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

二十二、临床用血﹥1600mL注意事项？