等级医院评审实施方案

等级医院评审实施方案（共7篇）

等级医院评审实施方案 篇1

三级综合医院等级评审工作实施方案

全院各科室、部门：

根据省卫生厅关于三级综合医院等级评审工作的通知，今年我省将全面启动等级医院评审工作，为认真做好新一轮医院等级评审工作，加强我院等级评审工作的组织领导，对照卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发 〔2011〕33 号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，在总结我院第一周期三级乙等医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，特制定我院等级医院评审工作实施方案。要求全院职工认真学习《评审标准》，严格执行《实施方案》，扎实组织开展落实各项工作任务，积极准备接受评审工作。

一、指导思想

深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。

二、工作目标

在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、领导机构

组 长：院党委书记、院长 副组长：其他院领导 成 员：职能部门负责人 下设等级评审工作办公室。

四、专项工作组

为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。

（一）党政管理组 组 长： 成 员：

主要工作任务：

（1）医德医风管理；（2）院务公开；

（3）患者的合法权益管理；（4）社会评价各项工作。

（二）医疗质量管理组 组 长： 副组长：

1.医疗质量管理一组 组 长： 成 员：

主要工作任务：

（1）医疗质量管理与持续改进；（2）护理管理与质量持续改进；（3）急诊管理与持续改进；

（4）重症医学科管理与持续改进；（5）感染性疾病管理与持续改进；

（6）药事和药物使用管理与持续改进；（7）临床检验管理与持续改进；（8）病理管理与持续改进；（9）医学影像管理与持续改进；（10）介入诊疗管理与持续改进；（11）血液净化管理与持续改进；

（12）其他特殊诊疗管理与持续改进；（13）投诉管理；

（14）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（15）特殊药物的管理，提高用药安全；（16）临床“危急值”报告制度；

（17）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生；

（18）确立查对制度，识别患者身份；

（19）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良，事件、患者参与医疗安全管理。

2.医疗质量管理二组 组 长： 成 员：

主要工作任务:（1）临床医学教育；（2）科研及其成果推广；

（3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（4）医疗技术管理；

（5）临床路径与单病种质量管理与持续改进；（6）住院诊疗管理与持续改进；（7）手术治疗管理与持续改进；（8）麻醉管理与持续改进；（9）中医管理与持续改进；

（10）康复治疗管理与持续改进；（11）疼痛治疗管理与持续改进；（12）病历，案，管理与持续改进。（13）输血管理与持续改进；（14）医院感染管理与持续改进；

（15）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；

（16）预约诊疗服务，门诊流程管理，急诊绿色通道管理，住院、转诊、转科服务流程管理。

（三）行政后勤管理组 组 长： 副组长： 成 员：

主要工作任务：

（1）质量与安全管理组织管理；

（2）根据三级综合医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求完成医院的管理；

（3）医院内部管理机制科学规范化管理；

（4）落实公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；（5）应急管理；

（6）基本医疗保障服务管理；（7）就诊环境管理；

（8）临床营养管理与持续改进；（9）依法执业管理；

（10）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（11）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（12）人力资源管理；（13）信息与图书管理；（14）财务与价格管理；（15）后勤保障管理；（16）医学装备管理。

五、实施步骤

（一）组织动员阶段（2012年2月—3月）

1.制定院实施方案，成立领导机构和专项工作组，明确职责； 2.进行全院动员；

3.组织深入学习评审标准和细则。

（二）自查、落实、整改阶段（2012年4月—10月）1.各专项工作组按照标准和细则认真组织落实工作；

2.按标准查缺补漏，完善各项工作，同时注重痕迹记录和资料的整理。

（三）自评、整改、申报迎评阶段（2012年11月— 2013年3月）1.专项工作组按照评审标准进行自评，2.等级评审工作办公室根据各工作组的要求，组织进行复评，并对不足之处督促整改，再次复审，3.根据全院评审工作情况报省评审中心，接受评审。

2012年

7月

31日

等级医院评审实施方案 篇2

1资料来源与方法

本文资料主要来源于官方统计数据、相关政策文献和西藏日喀则、山南、林芝3个地区21家县级医院(表1)等级预评审和评审的相关报告。本文通过文献复习、对参与医院关键领域评审前后的对比进行分析,从而总结出等级评审对医院综合能力提升的意义。本研究中21家县级医院的等级评审工作是根据国家和西藏自治区关于《“十二五”时期深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中确定的“推进公立医院改革”和“2015年要实现县级公立医院阶段性改革”等目标的指导下进行的。

2评审过程

上述21家县级医院根据日喀则、山南和林芝3个地区卫生局的统一安排,在2013年3月至2014年12月期间分两批通过预评审、改进、评审及持续改进4个阶段进行。预评审阶段利用外部专家帮助医院查找、分析问题,并提出改进建议。改进阶段是医院利用内、外部资源,针对预评审阶段提出的问题和建议进行改进。等级评审由当地卫生局根据本地区实际情况制定的评审标准组织专家进行评审。对于未通过等级评审的医院,当地卫生局要求限期改进。对于通过等级评审的医院,则要求在关键领域开展持续改进工作。

*2013年1-12月份数据。

2.1预评审阶段

日喀则、山南、林芝3个地区的上述21家医院在2013年3-4月和2014年4-5月分两批参加了等级预评审活动,第一批为10家,第二批为11家。其中第一批有3家医院以二级甲等为标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。第二批有5家医院以二级甲等标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。预评审工作由来自内地的相关医院等级评审专家组承担。专家组由医院基础管理、临床、护理及院感领域的成员组成。专家组参照国家《二级甲等综合医院评审标准》,并结合西藏当地有关医院等级评审标准,从西藏实际情况出发,通过实地交流、讨论、观摩及查阅资料等方法,提出了一系列涉及医院管理和临床业务方面的问题,并提出了有针对性的改进建议。表2列举了部分预评审过程中提出的针对这21家医院的共性问题、原因及相应建议。

2.2改进阶段

根据预评审提出的问题及建议,第一批10家医院在2013年4-12月期间进行了改进。第二批11家医院于2014年5月起积极参与改进工作。两批医院改进的重点领域包括:1建章立制,即建立基本的医院管理规章制度,完善院办、临床、院感及护理等重要岗位的职责,制定统一的医疗书写文书,建立医疗质量及安全委员会并定期召开讨论会等。2加强学习培训,提高知晓率。这些医院积极参加由卫生厅举办的有关医院管理、护理管理、财务管理及医院感染控制等中短期培训课程。医院内部开展了医护人员对专业知识、各项规章制度、职责的学习培训,提高了医护人员对制度、职责及操作流程的知晓率。3加强职能部门的督导、检查和指导工作。日喀则、林芝和山南地区卫生局在西藏卫生能力建设项目的协助下,开展了定期的现场督导和支持工作,以保证这些医院的改进活动落实到位。对于有些问题如人员短缺、专业不对口等问题,各方均认为需要在较长一个时期内加以解决,短期内解决这些问题则不切实际。

2.3医院等级评审阶段

医院等级评审由当地地区卫生局组织医院等级评审专家根据当地有关评审标准和对预评审专家组提出的改进建议的落实情况进行评审。通过近10个月的努力,第一批10家医院在2013年底参加了等级评审,其中有8家通过了评审,包括2家二级医院、6家一级医院。另外2家医院将在2014年底连同第二批11家医院参加等级评审。等级评审专家组在评审后针对医院管理规章制度的进一步落实、临床操作流程、护理、院感的规范化管理以及人员开发和培养机制的建立等方面提出了一系列后续改进建议。

2.4持续改进阶段

持续改进是一项长期工作,是对前期和当前成绩的巩固,同时也是保证医疗服务质量的重要手段,符合管理学中PDCA及医院等级复审的理念。西藏的县级医院由于基础薄弱,更需要在较长时期内不断加强各领域的工作。除了卫生行政部门组织的诸如等级评审及督导性工作之外,医院自身必须有持续改进的意识。尽管上述医院中一部分通过了等级评审,但在预评审阶段中提出的许多问题事实上需要数年、甚至更长的时间才能得到解决。比如专业人员短缺问题和专业不对口问题,需要卫生和政府其他相关部门共同努力,通过合理配置、重点培养以及有效管理等手段方能逐步解决。

3讨论及建议

本文针对西藏三地21家县级医院等级评审的实践,分析了等级评审过程中采用的方法和通过这些方法对医院在综合能力提升方面的意义。首先,本轮西藏县级医院评审采取了预评审-改进-评审-持续改进四个阶段,避免了由于突击评审或象征性评审带来的形式主义、弄虚作假的现象。其次,无论是当地卫生行政部门还是参与医院,其目的都非常明确。评审的目的不是为了“争级上等”,而是要加强医院的管理能力和临床业务能力,从而提高资源的利用效率,进而为广大患者提供优质的医疗服务。第三,西藏县级医院在时隔20多年后再进行等级评审工作,不但有其必要性,更有其迫切性,何况部分医院为初次参加评审。实践证明,通过等级评审,可以有效促进医院的管理水平和临床业务水平,包括各项规章制度的完善、医疗流程的优化、科室功能的拓展等。本轮评审在西藏不但有现实意义,而且有示范效应。

档案管理在等级医院评审中的应用 篇3

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

等级医院评审体会 篇4

紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作：

（一）加强全面质量管理和全程质量控制

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）强化各种医疗技术把关制度

以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引

导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

（三）完善医疗质量管理体系

我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。

一、医院医疗质量管理委员会

1、对医院全程医疗质量进行监控。

2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质

量问题。

3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查

各科室住院环节质量，提出干预措施。

4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结

果，以便与绩效挂钩。

二、科室医疗质量控制小组

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。

2、进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督

制度。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意

识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

三、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响

较大，既是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基

本点。在质控过程中，特别要强调各项医疗核心制度的执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。完善了新沂

市人民医院医务人员自我管理标准，对各级医务人员要

求严格按照标准进行自我管理。工作中由院、科两级医

疗质量管理组织进行监督。

（四）加强“三基三严”的学习

本次迎评活动中，通过对“三基三严”（基本知识、基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的考核，我们发现了医务人员中，甚至包括科室主任存在的问题和不足。今后的工作中，我们仍要加强对各级医护人员“三基”训练的强化，尤其是体格检查、心肺复苏和各种操作等基本技能的训练与考核。做到“三基三严”持之以恒，常备不懈。

（五）加强对病历书写质量的监管力度

医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病历质量是医疗质量的重要内容。这次等级医院评审中，我们投入了大量的精力对库存病历以及运行病历进行了一次认真、细致的全面检查及整改，发现我院的病历书写质量和管理上还存在着许多不甚完善的地方。因此做好临床质控工作势在必行。并要特别注重以下几点：

1、提高医护人员质量意识和法制意识

一份完整的住院病历科学、系统、客观地记述了患者在医疗机构就医过程中，接受医、护、技人员对其实施诊疗行为，总结其疾病发生、发展及转归的过程。它不仅在医疗、教学、科研及医院管理中发挥着重要作用，而且是各种证明材料、保险理赔、及司法诉讼活动的医疗证据。因此，要不断进行法制意识教育，让每一个医护人员从思想上深刻认识病历质量管理在医院管理中的重要性。

2、强化病历书写的基本功

病历的价值与临床医师的工作能力、专业素质成正比，所以保证病历价值的含金量是各级医务工作者的责任与义务。临床医师还需加强基础知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力。各级医生严格按规范书写病历，医院要定期进行病历书写规范的培训和考试，对考核不合格的人员进行待岗培训，重新考核合格后方可上岗。

3、加强对病历内涵质量的监控

属于终末质量管理的“病历质量抽查”虽然有救但却十分局限，对许多深层次质量问题无法控制，因此终末质量管理永远无法替代环

节质量管理。要求各科室医疗质量控制小组加强对病历尤其是疑难危重以及死亡病历内在质量的实时监控，在教学查房工作中，提醒并指导下级医师注意各种疾病的病历书写特点及规范，使病历的质量控制贯穿于病人诊疗活动的全过程。医院医疗质量管理委员会严格按照《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》对各科室的运行病历及库存病历进行抽查，对优秀病历和不合格病历进行统计和奖惩，并记入当的科主任考核中。

医院评审是我们深入自查的动力，使我们清醒地看到了自己的问题与不足。通过评审，我们将进一步强化科学管理，持续改进医疗质量、病历质量和医疗服务质量中的问题，真正做到以评促建、以评促改，使医院的医疗管理工作再上新的台阶。

2015等级医院评审汇总 篇5

访问科主任：

1.本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？

答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。

2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？

答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。

3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？

答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？

答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？

答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。

6.微生物室有无标本拒收记录本。

答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：

1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？

答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。

答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？

答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？

答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。

8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？

答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。

检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。

放射科

访问科主任：

1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？

答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。

2.报告审核制度？

答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？

答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？

答：每天一次。5.科室有无实习生？

答：无实习生，有一进修生。

6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？

答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：

1.患者发生意外处理办法？

答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？

答：每年定期体检，防护服药等。

3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？

答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。

4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施

答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？

答：有2套，由护士日常管理。

放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。

药剂科

访问仓库的人员：

1.医院抗菌素使用强度有无达标？

答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？

答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？

答：有。

4.病历、处方不合格有无处罚？

答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？

答：2个月。

6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？

答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？

答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？

答：未计算。

9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。

答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？

答：由设备科管理。11.药品的召回制度？

答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？

答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：

1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？

答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？

答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？

答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量

答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？

答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？

答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？

答：有。

8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？

答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？

答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：

1.多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？

答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？

答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？

答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？

答：回答不完整。

10门诊处方剂量？一张处方有效期限？

答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？

答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。

答：一月。3.中药材讲究几防？

答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。

答：无。5.网瘫情况怎么办？

答：答不出。

6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？

答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。

答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。

药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。

口腔科

访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?

答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？

答：一般不做。

3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有无签订抗菌药物责任状？

答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？

答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？

答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？

答：答不出。

口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

美沙酮

访问护士长：

1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？

答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？

答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁

答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。

答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。

美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。

血透室

查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

3.护士长多长时间检查急救箱?

答：一周一次。

4.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？

答：2-8℃。

血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

内三科

查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2.护士长多长时间检查急救箱?

答：一周一次。

3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?

答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？

护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。

6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？

答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？

答：去年报过一例，今年暂无。

内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。

内二科

访问科主任：

1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。

答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。

答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本本院病原菌检测排名前五位？

答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？

答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？

答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？

答：回答基本正确。

3.急救药品箱多长时间检查一次？

答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。

内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。

康复科

访问科主任：

1.科室有无患者自带药品，怎么管理。

答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？

答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2..急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。

康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。

手术室

访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?

答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

3.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

4.麻醉药品残余的怎么处理？

答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？

答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？

答：回答基本完整。

手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。

五官科

访问科主任：

1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？

答：有，但是少，未上报。

3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？

答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？

答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？

答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？

答：规定时间内让病人自己到护士站领取。

五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。

产科

访问科主任：

1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？

答：24小时 3.抗菌药物送检率？

答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？

答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？

答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

3..科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？

答：一周一次。

产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。

ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

2.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

3.胰岛素开封后使用期限。

答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？

答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。

答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：

1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？

答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。

2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？

答：100%。

4.细菌耐药监测前五位病原菌

答：大肠埃希菌等。回答完整

5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？

答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？

答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。

ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。

外一科

访问科主任：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.Ⅰ类切口常见的有？

答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：

1.Ⅰ类切口有无选用预防用药？Ⅰ类切口用药指针是什么？

答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？

答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？

答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？

答：无，只用碘伏。

6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？

答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士

1.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？

答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？

答：单独摆放及上锁。

外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。

外二科

访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服药到口？

答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？

答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？

答：李进梅。

5.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。访问科主任：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：30DDD,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.Ⅰ类切口用药指针是什么？

答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？

答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？

答：偶有。

5.一般预防用药选用什么抗菌素？

答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）

6.标本送检率是多少？

答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？

答：抗生素使用前

8.科室有无药品不良反应，有无上报？

答：基本无，2013年有一例。

外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。

2.预防 内一科

访问科室护士：

1.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？

答：7-8℃。

3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？

答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。

答：使用期限为7天。访问科主任：

1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？

答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有无药品不良反应，有无上报？

答：去年有1例，今年无。

6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？

答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?

答：向药剂科备案，签署知情同意。

内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。

儿科

访问科室人员：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。

答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？

答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？

答：有，较少。

5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？

答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?

答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。

儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；

急诊科

查看急救药品箱及访问护士长：

1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？

答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期

答：三个月。

3.急救箱中备有多少药品？

答：32种。

急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）

全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；

3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；

等级医院评审实施方案 篇6

一、手卫生（实地访视、抽查操作考核、调查访谈）

（一）手卫生依从性（实地访视）

观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下（接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后）均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。

（二）手卫生正确性（抽查操作考核）

抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓；流动水下洗手时六步揉搓至少15秒；同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。

（三）手卫生设施的配备情况（实地访视）

应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。

（四）手卫生知识掌握情况（调查访谈）

需全体人员100%知晓。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

二、多重耐药菌医院感染预防与控制（资料查看、实地访视、调查访谈）

（一）多重耐药菌日常、终末消毒登记记录（资料查看）1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。

（1）多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

（2）若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称；同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。

2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1

（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。

3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

（二）多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况（实地访视、调查访谈）医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离；若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。

具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。

2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。

（1）尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。

3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

6.建立和完善对多重耐药菌的监测。（1）加强多重耐药菌监测工作。（2）提高临床微生物实验室的检测能力。

三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况（实地访视、调查访谈）

重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款（★），医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

（一）外科手术部位感染预防措施（实地访视、调查访谈）

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手术前：

（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2.手术中：

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3.手术后：

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

（二）导管相关血流感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管时：

（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后：

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

（三）导尿管相关尿路感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管前：

（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.置管时：

（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

（四）呼吸机相关性肺炎预防与控制措施（实地访视、调查访谈）1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。

2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。

3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。

4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。

5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。

7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。

8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。9.严格遵守医务人员手卫生规范。

10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。11.不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。

12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。

13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。

14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。

四、医院感染管理小组会议记录（资料查看）

（一）记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单（组长、副组长、监控医师、监控护士）。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。

（二）至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员（非科室全体人员）。

（三）会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。

（四）会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。

五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。

（三）记录从2012年1月起记录。

（四）记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

（五）自查内容应有：

1．医院感染相关制度、SOP落实情况（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》）：

如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）：

如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

3.手卫生执行情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）：

如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施（按药学处最新规定）； 如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9

况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）：

如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施（手术科室）（按药学处最新规定）：

如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施；科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。

六、医院感染知识学习记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。

（三）需有参加人员签名（科室全体人员），不能代签。

（四）内容为医院感染管理相关知识与技能。

七、普通病区日常消毒工作登记（资料查看）

（一）每日消毒：

1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。

2.物品（体温计、止血带等）的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。

（二）周末消毒：

1.治疗室、处置室彻底清洁。

2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。

4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。5.空气消毒：照射时间≥30min。

八、医疗废物管理（实地访视、资料查看）

（一）医疗废物实施分类管理（实地访视）

应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理（感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等）。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P57-63）

（二）医疗废物交接登记记录（资料查看）1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。2.医疗废物交接人和接收人必须签名。3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。

九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况

（一）有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂（实地访视）： 消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P42-

46、P83-125；《医院感染管理规范手册（2013版）》P96）

（二）防护用品的配备及使用（实地访视、调查访谈）：

根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P126-146）

1.口罩：

（1）普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。（2）纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。

（3）外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。

（4）医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。

2.护目镜或防护面罩：

（1）在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。（2）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。

（3）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

3.隔离衣：

（1）接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

（2）对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。

（3）可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。4.防护服：

（1）临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。（2）接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

5.手套：

（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。

（2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。6.鞋套：

从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。7.防水围裙：

可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。

8.帽子：

进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。

十、应知应会知识：

（一）抽查医院感染管理委员会成员（科主任）医院感染管理委员会职责。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P38）

（二）抽查科室监控小组成员（组长、副组长、监控医生、监控护士）医院感染管理小组职责。（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P7）

（三）抽查医务人员以下医院感染相关知识

1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）

2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

3.手卫生知识。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

4.医院感染暴发报告流程和处置预案。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P136-150）

5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。（需全体人员知晓并落实）

等级医院评审实施方案 篇7

现代医院的运转离不开先进的医疗设备,医疗设备的状态对临床诊断、治疗有不可替代的作用,在等级医院评审中也有部分指标体现医学装备管理的必要性。本文拟对等级医院评审中与医学装备相关指标进行统计分析,探讨医学装备管理在医院中的定位,为医学工程人员在医院中的定位及发展提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料来源

浙江省2003年发布的《浙江省综合性医院评审标准》(三级医院)和浙江省2010年发布的《浙江省综合医院等级评审标准》。

1.2 方法

运用EXCEL办公软件,对在非专业医学装备管理评审指标中与医学装备相关的指标进行统计分析;以建立设备应急预案、在用应急设备完好率、熟练使用应急设备、设备质量保证、设备配置、设备不良事件、建立设备管理组织及制度、常规医疗设备质控8个方面为类别,分析临床医疗工作对医疗设备管理的直接需求,间接反映出临床对医学工程人员工作的认可度。对医学装备管理评审指标中专业医学装备管理评审指标以设备管理组织建设、保障体系建设和开展、规范医学装备采购、临床准入与评价、规范使用与操作考核、医工人员培训与考核、设备不良事件、设备计量、应用环境评估、开展医疗设备质控、完善应急预案及考核11个方面为类别,分析医学工程行业内对医疗设备管理的认识和努力方向。

2 结果

2.1 医学装备一类否决性指标情况

两次评审均没有出现医学装备管理的直接指标。

2.2 医学装备二类准入指标情况

2003年评审二类指标共16项,没有与医学装备管理的直接指标;2010年评审二类指标共85项,与医学装备管理的直接指标有2项。这2项指标反映出医学装备管理工作对医疗工作的影响力。

2.3 医学装备三类评价指标情况

2.3.1 医疗设备相关指标在非专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共565项,其中与医学装备相关指标12条;2010年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共1076项,其中与医学装备相关指标65条。这些指标反映了临床对医疗设备重要性的认知度,见表1。

2.3.2 医疗设备相关指标在专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共17项;2010年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共29项。这些指标反映了医学工程行业内对医疗设备管理工作的认识,见表2。

2.4 医学装备指标情况分析

2.4.1 医学装备一类指标情况分析

两次评审均没有医学装备管理的指标,说明医疗设备管理工作对医疗机构的影响没有决定性的影响力,从属于临床工作。

2.4.2 医学装备二类指标情况分析

2003年医学装备没有二类准入指标,2010年评审医学装备准入指标有2项,占比2.4%,说明医学装备的管理对医疗工作的影响加大,尤其是大型设备的有序配置可以避免资源的浪费和医院分级管理的建设。对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护和保证在用设备的完好率反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对抢救工作的重要性。

2.4.3 三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标12项,占2003年全部三类指标小项的2%;2010年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标65项,占2010年全部三类指标小项的6%。无论是条数还是比例均大幅提升,说明医学装备管理对临床工作的影响越来越大。但主要集中在对生命支持及高风险医疗设备的配置、应急预案的建立、设备管理组织及制度的建设。充分体现了医疗主管部门提高了医疗设备风险管理的意识以及保障体系的建立。保证在用设备的完好率则反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对患者生命的重要性。新增加的医疗设备不良事件上报和应用环境评估则从另外一个渠道减少医疗设备对患者的伤害。详见表1。

2.4.4 三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标17项,分值20分,重点放在规范医学装备采购方面;2010年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标29项,分值21分。虽然分值相近,但管理要求大幅提升,从人员培训、设备准入、环境评估、应急预案、预防性维护等方面有计划、有深度地开展工作,每一项工作中都要求有持续改进的理念贯穿其中。尤其新增的对医工人员的培训与考核,对医工人员的素质提出了要求。不良事件上报、完善应急预案、应用环境评估等填补了以前的空白,提倡安全使用医疗设备,进一步减少医疗设备可能对患者造成的伤害。详见表2。

3 结论

随着风险管理意识的提高,医疗主管部门加强了对生命支持及高风险医疗设备的配置和管理,从根本上杜绝上述设备缺失和故障对抢救工作的影响。从事以上设备管理工作的医学工程人员将受到重视,医疗机构支持适当购买检测设备,方便预防性维护工作的开展,自身地位也会逐步提高。常规设备的预防性维护还停留在行业自己努力的层面,保证设备完好状态,预防性工作开展较难。从事常规医疗设备管理工作的医学工程人员还需要进一步宣传医疗设备状态对临床诊断、治疗的影响,苦练内功,从降低维护成本、节能方面努力,才能得到临床的认可并带来地位的上升。

摘要：目的 通过对等级医院评审中医学装备管理相关指标分析,探讨医学装备管理在医院中的比重,为医工人员在医院中的地位及发展提供依据。方法 全面回顾分析最近两轮等级医院评审所有指标,运用EXCEL办公软件进行统计分析。结果 医学装备管理在医院管理中比重越来越大,但仍停留在设备管理制度建设、应急设备配置、应急预案建立等风险管理层面。结论 随着风险管理意识的提高,相关医学工程人员的地位相应得到提高,但受益人群有限。医院管理层还须提高对设备完好状态、对诊断、治疗结果的影响程度以及医学工程对临床工作的指导意义的认识。

关键词：等级医院评审,医学装备管理,医学工程技术人员

参考文献

[1]浙江省综合性医院评审标准(三级医院)(2003版)[S].

[2]浙江省综合医院等级评审标准(2010版)[S].

[3]于京杰,陈锐华,汤黎明,等.医疗设备管理在医院管理中的地位和作用[J].中国医疗设备,2008,23(11):66-67.

[4]姜苏.医疗设备管理存在的问题与对策研究[J].亚太传统医药,2010,(10):173-174.

[5]戴捷,冯璐琼,苏磊,等.论医疗设备管理模式[J].中国医学装备,2010,(11):31-34.

[6]许文焱.医学装备管理部门如何应对医院等级评审[J].医疗装备,2012,(1):55-56.

[7]丛宁宁,丁江涛,王建峰.也谈医疗设备管理与效益[J].中国医疗设备,2010,25(10):74-75.