医院等级评审文件盒内容

医院等级评审文件盒内容（精选10篇）

医院等级评审文件盒内容 篇1

医院等级评审文件盒内容

一、《科室管理》 1.目录 2.科室简介 3.科室组织架构

4.科室医护人员基本情况登记表（科室人员的流动情况记录在备注栏）

5.专科发展规划（与医院中长期发展规划一致）6.科室专家简介及专家门诊时间

7.工作计划及年终总结

8.科室获得的荣誉和奖励

二、《依法执业》 1.目录

2.法律法规汇编/培训记录及考核 3.执业医师档案登记表 4.执业护士档案登记表

5.医护人员资格证与执业证复印件

6.特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

7.临床诊疗指南/科室诊疗常规（近三年十大病种）8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程

三、《继续教育》 1.目录

2.三基培训记录及考核表（课件/试卷、签到/成绩）3.业务培训记录与考核表

4.科室开展的继续教育项目登记表 5.学分登记表

四、《医院文件简报》

五、《会议记录与医德医风管理》 1.目录

2.院周会记录本

3.科会记录本（含科室重大事件讨论记录）4.医德医风记录本 5.意见本

六、《应急管理》

1.紧急情况下人员替代方案 2.各种应急预案

七、《感染管理记录》 1.目录

2.医院院内感染培训考核记录 3.消毒物品及紫外线灯使用登记本 4.医院医疗废物管理登记本 5.多重耐药菌管理资料 6.手卫生项目推进管理资料

7.围术期预防用药管理资料（手术科室）8.手术部位感染预防控制资料（手术科室）

9.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 10.职能部门的监管记录 11.科室的持续改进记录

八、《“危急值”管理》 1.制度

2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 3.科室常见的“危急值”危急值表 4.科室“危急值”登记本

九、《医疗质量与医疗安全管理》 1.目录

2.医院下发的相关文件

3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结

5.质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录

十、《医疗安全、不良事件管理》 1.目录

2.医院下发的相关文件 3.科室投诉管理

4.高风险患者分析：15项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情危重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者（14）住院预交金不足者（15）已产生医疗欠费者

5.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录

A.事件经过

B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施

6.《药物不良反应、医疗器械不良事件记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A.事件经过

B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施

十一、《传染病管理》 1.制度

2.传染病记录本

十二、《医疗技术管理》 1.目录

2.医院下发的相关文件

3.科室的一、二类技术目录 4.各级医师处方授权表

5.各级医师手术授权表

6.各级医师操作授权表

7.POCT（床旁检验）操作授权表 8.科室高风险诊疗项目目录与管理流程 9.二类以上技术准入申请书及批准文件

十三、《会诊记录》

1.会诊制度 2.《会诊记录》

（1）院外专家来院会诊登记表

（2）本科医师外出会诊登记表（3）会诊记录

3.《院内多学科综合诊疗会诊记录》（同一时间三个以上专科同时会诊）

（1）会诊登记本

（2）会诊小结

十四、《临床讨论记录》

1.目录

2.《术前讨论记录》

（1）制度

（2）术前讨论记录

3.《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室上报记录》

（1）制度（2）疑难危重病例讨论记录（3）住院超过30天患者上报记录 4.《死亡病例讨论记录》

（1）制度

（2）死亡病例讨论记录

十五、《药品管理记录》 1.目录

2.医院下发的相关文件

3.抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A.使用量排名前三位的抗菌药物品种

B.每月住院患者抗菌药物使用率 C.抗菌药物使用强度

D.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E.Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F.门诊使用抗菌药物处方比例 G.每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表 4.基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5.毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录

十六、《单病种质量控制和临床路径管理》

1.单病种质量控制管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表 2.临床路径管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

十七、《出院病人管理》 1.目录

2.出院后开展的健康教育记录 3.随访登记本及资料

4.每月出院病人满意度调查统计表

十八、《交接班管理》 1.交接班制度 2.排班表

3.医师交班记录本 4.护士交班记录本

十九、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1.目录

2.医院下发的相关文件 3.非计划再次手术患者登记本 4.非计划重返住院患者登记本

5.科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

二十、《科研管理》

1.近5年科室发表论文登记表 2.进修医师、实习医师带教记录

医院等级评审文件盒内容 篇2

1资料来源与方法

本文资料主要来源于官方统计数据、相关政策文献和西藏日喀则、山南、林芝3个地区21家县级医院(表1)等级预评审和评审的相关报告。本文通过文献复习、对参与医院关键领域评审前后的对比进行分析,从而总结出等级评审对医院综合能力提升的意义。本研究中21家县级医院的等级评审工作是根据国家和西藏自治区关于《“十二五”时期深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中确定的“推进公立医院改革”和“2015年要实现县级公立医院阶段性改革”等目标的指导下进行的。

2评审过程

上述21家县级医院根据日喀则、山南和林芝3个地区卫生局的统一安排,在2013年3月至2014年12月期间分两批通过预评审、改进、评审及持续改进4个阶段进行。预评审阶段利用外部专家帮助医院查找、分析问题,并提出改进建议。改进阶段是医院利用内、外部资源,针对预评审阶段提出的问题和建议进行改进。等级评审由当地卫生局根据本地区实际情况制定的评审标准组织专家进行评审。对于未通过等级评审的医院,当地卫生局要求限期改进。对于通过等级评审的医院,则要求在关键领域开展持续改进工作。

*2013年1-12月份数据。

2.1预评审阶段

日喀则、山南、林芝3个地区的上述21家医院在2013年3-4月和2014年4-5月分两批参加了等级预评审活动,第一批为10家,第二批为11家。其中第一批有3家医院以二级甲等为标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。第二批有5家医院以二级甲等标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。预评审工作由来自内地的相关医院等级评审专家组承担。专家组由医院基础管理、临床、护理及院感领域的成员组成。专家组参照国家《二级甲等综合医院评审标准》,并结合西藏当地有关医院等级评审标准,从西藏实际情况出发,通过实地交流、讨论、观摩及查阅资料等方法,提出了一系列涉及医院管理和临床业务方面的问题,并提出了有针对性的改进建议。表2列举了部分预评审过程中提出的针对这21家医院的共性问题、原因及相应建议。

2.2改进阶段

根据预评审提出的问题及建议,第一批10家医院在2013年4-12月期间进行了改进。第二批11家医院于2014年5月起积极参与改进工作。两批医院改进的重点领域包括:1建章立制,即建立基本的医院管理规章制度,完善院办、临床、院感及护理等重要岗位的职责,制定统一的医疗书写文书,建立医疗质量及安全委员会并定期召开讨论会等。2加强学习培训,提高知晓率。这些医院积极参加由卫生厅举办的有关医院管理、护理管理、财务管理及医院感染控制等中短期培训课程。医院内部开展了医护人员对专业知识、各项规章制度、职责的学习培训,提高了医护人员对制度、职责及操作流程的知晓率。3加强职能部门的督导、检查和指导工作。日喀则、林芝和山南地区卫生局在西藏卫生能力建设项目的协助下,开展了定期的现场督导和支持工作,以保证这些医院的改进活动落实到位。对于有些问题如人员短缺、专业不对口等问题,各方均认为需要在较长一个时期内加以解决,短期内解决这些问题则不切实际。

2.3医院等级评审阶段

医院等级评审由当地地区卫生局组织医院等级评审专家根据当地有关评审标准和对预评审专家组提出的改进建议的落实情况进行评审。通过近10个月的努力,第一批10家医院在2013年底参加了等级评审,其中有8家通过了评审,包括2家二级医院、6家一级医院。另外2家医院将在2014年底连同第二批11家医院参加等级评审。等级评审专家组在评审后针对医院管理规章制度的进一步落实、临床操作流程、护理、院感的规范化管理以及人员开发和培养机制的建立等方面提出了一系列后续改进建议。

2.4持续改进阶段

持续改进是一项长期工作,是对前期和当前成绩的巩固,同时也是保证医疗服务质量的重要手段,符合管理学中PDCA及医院等级复审的理念。西藏的县级医院由于基础薄弱,更需要在较长时期内不断加强各领域的工作。除了卫生行政部门组织的诸如等级评审及督导性工作之外,医院自身必须有持续改进的意识。尽管上述医院中一部分通过了等级评审,但在预评审阶段中提出的许多问题事实上需要数年、甚至更长的时间才能得到解决。比如专业人员短缺问题和专业不对口问题,需要卫生和政府其他相关部门共同努力,通过合理配置、重点培养以及有效管理等手段方能逐步解决。

3讨论及建议

本文针对西藏三地21家县级医院等级评审的实践,分析了等级评审过程中采用的方法和通过这些方法对医院在综合能力提升方面的意义。首先,本轮西藏县级医院评审采取了预评审-改进-评审-持续改进四个阶段,避免了由于突击评审或象征性评审带来的形式主义、弄虚作假的现象。其次,无论是当地卫生行政部门还是参与医院,其目的都非常明确。评审的目的不是为了“争级上等”,而是要加强医院的管理能力和临床业务能力,从而提高资源的利用效率,进而为广大患者提供优质的医疗服务。第三,西藏县级医院在时隔20多年后再进行等级评审工作,不但有其必要性,更有其迫切性,何况部分医院为初次参加评审。实践证明,通过等级评审,可以有效促进医院的管理水平和临床业务水平,包括各项规章制度的完善、医疗流程的优化、科室功能的拓展等。本轮评审在西藏不但有现实意义,而且有示范效应。

档案管理在等级医院评审中的应用 篇3

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

医院等级评审文件盒内容 篇4

1、等级医院评审周期及主题？

答、等级医院评审周期为4年。医院评审主题质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心。

2、PDCA循环？

答、PDCA循环—计划、执行、检查、处理

3、“三好一满意”

服务好、质量好、医德好、群众满意。

4、“优质护理”服务主题

全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务。

5、“优质护理”服务目标

患者满意、社会满意、政府满意、医生满意、护士满意。

6、“优质护理”服务内涵

1、满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身心舒适；

2、帮助心理调适，保持平衡；

3、取得患者家庭社会系统的整体协调支持；

4、用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。

7、患者安全十大目标

⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；⑵保证用药的安全 ；

⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 ； ⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生；

⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求；

⑺防范与减少患者跌倒事件的发生；

⑻防范与减少患者压疮的发生；

⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；

⑽鼓励患者参与医疗安全管理。

8、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

9、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

10、优质护理服务的核心是什么？

答；实施责任制整体护理，平均每名责任护士负责不超过8名患者。

11、你怎么看待优质护理？

答；优质护理不等于洗头洗脚，不等于基础护理，不等于抢护工的工作，优质护理不是特需护理，不是特殊服务，而是护理的回归。

12、回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是什么？

答：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。

13、分级护理原则？

答:是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理

14、高危病人管理？

答:针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者将“防跌倒”或“防坠床”标识插入床头卡。

15、输血的三查八对内容？

输血前，由两名医护人员共同执行“三查八对”。三查：查血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类、剂量。

16、灭菌物品有效期一般为多少天？

答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。

17、高危药品的标识是什么？

答：分区放置，标红底黑字“高危标识。？

18、口服药执行要点？

答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药。

19、输液反应有哪些？

答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞等。

20、护士给病人输血时的操作要点有哪些？

答：①两人核对、项目齐全；②每袋血都要床旁核对（带病历）；③输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录；④输血后将血袋及时收回血库保存。

21、抢救物品和设备“四定”有哪些？

答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。

22、行动受限患者的评估和安全防范措施？

答：落实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求。

23、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？

答；口头医嘱包括药物和各种诊疗医嘱，抢救病人时方可执行口头医嘱，医师下达口头医嘱后，执行者复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经2人核对后再弃去。

24、麻醉药品管理？

答、麻醉药品管理实行五专专柜、专锁、专册、专方、专人

25、何谓护士？

答：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。

26、护士执业注册有效期多少年？

答：为5 年。

27.我院护理管理体系是怎样的？

答：护理部——科护士长——护士长三级管理体系。

28、护理核心制度包括那些？

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房一般消毒隔离管理制度

十二、护理安全管理制度

十三、护理差错、事故报告制度

十四、术前患者访视制度

29、接获“危急值的处理要点？

答：根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无误后立即通知医生和主管护士。

30、“三重一大”？

答、重大事项决策、重大人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况

31、“三基三严”？

答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度

32、我院患者唯一标识的信息是什么？

答；我院唯一标识的信息是患者的腕带、住院号和姓名。

33、患者确认身份的方法有哪些？

答；确认患者身份需要用两种以上的内容确认，如，腕带、住院号，床号＋姓名；熟悉“护理人员辨识患者身份制度”和“查对制度”。

34、抢救室内仪器？

除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用

35、患者有权复印病历的内容有哪些？

答：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。

36、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？

答：发生二级以上的医疗事故应在24小时内向所在地卫生行政主管部门报告。

37、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？

答：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

38、《 中华人民共和国献血法》 提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少？ 答：18周岁至55 周岁

39、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？

答：“医院管理年”活动的主题是：以病人为中心，提高医疗服务质量。4个关键词是：质量、安全、服务、费用

40、病历、处方保存的期限规定有哪些？

答：病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年。处方保存期限：普通处方l年，精神类处方2年，麻醉处方3年。

41、患者的权利、义务有哪些？

答：患者的权利：（1）平等医疗、护理、保健权。(2）知情同意权。(3)隐私保密权。(4）监督权。（5）自主选择权，有选择医院及医疗的权利。(6）免除一定的社会责任和义务的权利。

患者的义务：(1）及时寻求医护帮助，积极配合医护活动。(2）提供准确、真实、洋细的病情资。（3）交纳医疗费用。（4）尊重医护人员。(5）遵守医院规章制度

和提出改进意见。(6）承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。

42、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？

答（1）法律：《中华人民共取国执业医师法》（1998年6月26日发布1999年5月l日起施行）：《中华人民共和国献血法》（1997年12月29日发布，1998年10月1日施行）：《中华人民共和国药品管理法》（1984年9月20日通过，2001年2月28日修订，2001年12月1日施行）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年12月l日施行）

（2）法规：《医疗机构省理条例》（1994年2月26日发布，1994年9月l日起施行）：《医疗事故处理条例》(2002年2月20日发布，2002年9月1日起施行）：《医疗废物管理条例》（2003年6月4日发布，发布之日起施行）

（3）规章：《中华人民共和国护士条例》（2008年l月23日通过，2008 年5月12日施行）：《医师外出会诊管理暂行规定》(2005年4月30日发布，2005年7月1日起施行）；《处方管理办法》（2006年11月27日通过，2007年5月l日起施行）

43、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班电话报告。电话：

44、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。

45、手卫生？

人民医院等级医院评审自查报告 篇5

为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：

一、二类（准入部分）：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU.功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。：1000 分。自查总分约为 800 分。二、三类（评分部分）人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9.床位与医师比为 10:2.9.床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。

总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。在今后的工作中加以完善和补充，在此基

础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。

医院等级评审自查报告 篇6

二0一一年十一月十五日

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。

二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。

（二）组织机构和管理

1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。

2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。

3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。

（三）人力资源管理

1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。

2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长。

（四）医疗与应急管理

1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。

（五）教学与科研管理

1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。

（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。

（七）信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（His系统），该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。

（八）财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范，物资配送及时。

医院等级评审文件盒内容 篇7

现代医院的运转离不开先进的医疗设备,医疗设备的状态对临床诊断、治疗有不可替代的作用,在等级医院评审中也有部分指标体现医学装备管理的必要性。本文拟对等级医院评审中与医学装备相关指标进行统计分析,探讨医学装备管理在医院中的定位,为医学工程人员在医院中的定位及发展提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料来源

浙江省2003年发布的《浙江省综合性医院评审标准》(三级医院)和浙江省2010年发布的《浙江省综合医院等级评审标准》。

1.2 方法

运用EXCEL办公软件,对在非专业医学装备管理评审指标中与医学装备相关的指标进行统计分析;以建立设备应急预案、在用应急设备完好率、熟练使用应急设备、设备质量保证、设备配置、设备不良事件、建立设备管理组织及制度、常规医疗设备质控8个方面为类别,分析临床医疗工作对医疗设备管理的直接需求,间接反映出临床对医学工程人员工作的认可度。对医学装备管理评审指标中专业医学装备管理评审指标以设备管理组织建设、保障体系建设和开展、规范医学装备采购、临床准入与评价、规范使用与操作考核、医工人员培训与考核、设备不良事件、设备计量、应用环境评估、开展医疗设备质控、完善应急预案及考核11个方面为类别,分析医学工程行业内对医疗设备管理的认识和努力方向。

2 结果

2.1 医学装备一类否决性指标情况

两次评审均没有出现医学装备管理的直接指标。

2.2 医学装备二类准入指标情况

2003年评审二类指标共16项,没有与医学装备管理的直接指标;2010年评审二类指标共85项,与医学装备管理的直接指标有2项。这2项指标反映出医学装备管理工作对医疗工作的影响力。

2.3 医学装备三类评价指标情况

2.3.1 医疗设备相关指标在非专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共565项,其中与医学装备相关指标12条;2010年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共1076项,其中与医学装备相关指标65条。这些指标反映了临床对医疗设备重要性的认知度,见表1。

2.3.2 医疗设备相关指标在专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共17项;2010年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共29项。这些指标反映了医学工程行业内对医疗设备管理工作的认识,见表2。

2.4 医学装备指标情况分析

2.4.1 医学装备一类指标情况分析

两次评审均没有医学装备管理的指标,说明医疗设备管理工作对医疗机构的影响没有决定性的影响力,从属于临床工作。

2.4.2 医学装备二类指标情况分析

2003年医学装备没有二类准入指标,2010年评审医学装备准入指标有2项,占比2.4%,说明医学装备的管理对医疗工作的影响加大,尤其是大型设备的有序配置可以避免资源的浪费和医院分级管理的建设。对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护和保证在用设备的完好率反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对抢救工作的重要性。

2.4.3 三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标12项,占2003年全部三类指标小项的2%;2010年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标65项,占2010年全部三类指标小项的6%。无论是条数还是比例均大幅提升,说明医学装备管理对临床工作的影响越来越大。但主要集中在对生命支持及高风险医疗设备的配置、应急预案的建立、设备管理组织及制度的建设。充分体现了医疗主管部门提高了医疗设备风险管理的意识以及保障体系的建立。保证在用设备的完好率则反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对患者生命的重要性。新增加的医疗设备不良事件上报和应用环境评估则从另外一个渠道减少医疗设备对患者的伤害。详见表1。

2.4.4 三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标17项,分值20分,重点放在规范医学装备采购方面;2010年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标29项,分值21分。虽然分值相近,但管理要求大幅提升,从人员培训、设备准入、环境评估、应急预案、预防性维护等方面有计划、有深度地开展工作,每一项工作中都要求有持续改进的理念贯穿其中。尤其新增的对医工人员的培训与考核,对医工人员的素质提出了要求。不良事件上报、完善应急预案、应用环境评估等填补了以前的空白,提倡安全使用医疗设备,进一步减少医疗设备可能对患者造成的伤害。详见表2。

3 结论

随着风险管理意识的提高,医疗主管部门加强了对生命支持及高风险医疗设备的配置和管理,从根本上杜绝上述设备缺失和故障对抢救工作的影响。从事以上设备管理工作的医学工程人员将受到重视,医疗机构支持适当购买检测设备,方便预防性维护工作的开展,自身地位也会逐步提高。常规设备的预防性维护还停留在行业自己努力的层面,保证设备完好状态,预防性工作开展较难。从事常规医疗设备管理工作的医学工程人员还需要进一步宣传医疗设备状态对临床诊断、治疗的影响,苦练内功,从降低维护成本、节能方面努力,才能得到临床的认可并带来地位的上升。

摘要：目的 通过对等级医院评审中医学装备管理相关指标分析,探讨医学装备管理在医院中的比重,为医工人员在医院中的地位及发展提供依据。方法 全面回顾分析最近两轮等级医院评审所有指标,运用EXCEL办公软件进行统计分析。结果 医学装备管理在医院管理中比重越来越大,但仍停留在设备管理制度建设、应急设备配置、应急预案建立等风险管理层面。结论 随着风险管理意识的提高,相关医学工程人员的地位相应得到提高,但受益人群有限。医院管理层还须提高对设备完好状态、对诊断、治疗结果的影响程度以及医学工程对临床工作的指导意义的认识。

关键词：等级医院评审,医学装备管理,医学工程技术人员

参考文献

[1]浙江省综合性医院评审标准(三级医院)(2003版)[S].

[2]浙江省综合医院等级评审标准(2010版)[S].

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[4]姜苏.医疗设备管理存在的问题与对策研究[J].亚太传统医药,2010,(10):173-174.

[5]戴捷,冯璐琼,苏磊,等.论医疗设备管理模式[J].中国医学装备,2010,(11):31-34.

[6]许文焱.医学装备管理部门如何应对医院等级评审[J].医疗装备,2012,(1):55-56.

[7]丛宁宁,丁江涛,王建峰.也谈医疗设备管理与效益[J].中国医疗设备,2010,25(10):74-75.

医院等级评审决心书 篇8

决心书

在我院迎接军队三级口腔专科医院等级评审即将到来之际，口腔医院于28日举行了誓师大会。作为口腔医院的一员，倍感压力，深感责任之重大。在认真准备迎评过程中，经常可以看到通宵补写资料的同事，白天上班，晚上补写资料；打扫卫生，不放过每一个死角，整理诊室，抽出空余时间背诵理论知识，发扬了不怕苦不怕累勇于担当的精神。现在迎评准备工作已进入最后全面冲刺阶段，经过了三次对医院迎评准备工作模拟自评，我已经非常熟悉实战检查的流程和路径，下一步，我要查找自身不足，抓住短板，对存在问题加快整改，结合模拟自评意见针对细节、提升内涵等方面下功夫。认真积极参加培训。在英明神武的院领导的带领下，全院人员众志成城，决心以优异的成绩高分通过军队三级口腔专科医院等级评审。

在主任和护士长的统筹规划，科学安排下，我要发扬连续作战、不怕吃苦的精神，我要以百倍的信心，旺盛的斗志，积极备战，确保各项任务按时间节点完成；突出重点，密切配合，确保各项重要指标100%达优；打破常规，继续发扬“5+2”、“白+黑”的战斗精神，打好突击冲锋战，为三级口腔专科医院等级评审不断努力，坚决打赢这场战役！

迎接等级医院评审准备工作 篇9

一、思想准备：

1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。

2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。

二、资料准备：

1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织 完成。

2、医疗文书。

3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）

三、工作准备

1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。

根据卫生部医管司 2011 年版 “三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回 答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人 员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关 信息。本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质 量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点 是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员 从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入 院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检 查到哪里，追踪内容包括：

（1）、与相关工作人员一起回顾病历。

（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了 解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评 估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗 行为是否规范； ⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。

（3）、直接观察对病人的服务。

（4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。

（5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使 用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的 规范使用）。

（6）、观察感染控制问题。（7）、观察诊治计划执行过程。

（8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中 学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。

（9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊 疗质量。（10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角 色。（11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在 追踪检查中发现的问题。(12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在 辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者 可访问血库。

(13)、检查者还可能抽查 2-3 份其他额外病历，以确认已经确定 的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下 列标准可能被使用于指导病历的选择：

①、相似或同一诊断或检查。②、病人即将出院。

③、同一诊断但不同主管医生。④、同一检查但不同地方。⑤、同年龄或同性别。⑥、住院时间长短。（14）、访谈工作人员。

（15）、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好 在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治 疗、服务等。

2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：

（1）、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不 仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。评审 员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检 查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗 工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主 任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检查，发 现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准 落实到位。

（2）、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规 范记录于病历中。

（3）、认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知 晓本科室相关临床路径工作流程。使符合临床路径标准的患者入组率 ≥50%，入组完成率≥70%

（4）、做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理标准，单 病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况）。

（5）、严格把住病历质量关。本次评审除了通过患者追踪检查方 式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审员从选定病种 ICD10 编码的顺序，随机抽取病历 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、运行 5 份，“单病种质量监测”规定的病例中选择住院一周以上的患 者病历。因此，科主任要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和 出科病历本本达标，绝不能有侥幸心理。病历检查重点是：

①、卫生部《病历书写基本规范》落实情况。

②、医院核心制度落实情况。重点检查以下几方面：a.制度落实 的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的 时限性要求。b.病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的 部分是否符合有关制度的规范性要求。c.病历内容的完整性。涉及核 心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表 述清楚。

③、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。重点检查以 下几个方面：a.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病 程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨 论。b.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情 转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论 和评估。c.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当 有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分 析、讨论和评估。d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制 度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力 度。

病历评价方式：可能由医院、临床科室病历质控相关医师和护士 在评审员指导下进行自查和拟定病历等级，再由评审员与医院、临床 科室病历质控相关医师和护士共同复合，认定病历评价等级，并 逐份提出改进意见。

（6）、加强医疗质量安全管理，持续改进医疗工作。科主任要加 强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价；要落实患者安全 目标，对医疗缺陷及不良事件有记录、分析和积极应对措施；要做好 本科室人员的培训及考核（“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等，可根据情况每周或每月一次），持续改进本科室 医疗工作，保证医疗安全。

（7）有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。今年新建立的 “科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等条款，如能按要求做好质量管理工作，并将所做的工作记 录下来，将使医疗管理提高到一个新的水平。与此同时，医生交接班 记录、危重病人记录和术前讨论记录等（几大本），既是保证医疗质 量的有力措施，又是落实核心制度的真实体现，故应认真做好记录。（8）、尽早组织本科室人员学习和掌握“评审标准实施细则”中 要求医务人员应知应会的内容（具体内容近日下发），并不断地督促 和考核，力争达标。

医院等级评审文件盒内容 篇10

1 PDCA循环的内涵及其应用背景

PDCA循环又叫质量环,是管理学中的一个通用模型,最早由休哈特(Walter A.Shewhart)于1930年构想,后来被美国质量管理专家戴明(W·Edwards·Deming)博士在1950年再度挖掘出来,并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程中,它是全面质量管理(TQM,Total Quality Management)所应遵循的科学程序。PDCA的含义为:P(Plan)--计划,根据任务的目标和要求,制定科学的计划;D(Do)--执行,实施计划;C(Check)--检查,检查计划实施的结果与目标是否一致;A(Action)—反馈,处理,对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定并适当推广,失败的教训加以总结,未解决的问题放到下一个PDCA循环里。

2 PDCA循环在医院等级评审中的应用原理及实例阐述

新一轮评审的特点包括引入新的评审理念和评价方法(PDCA循环),推进医院持续质量改进,实现全面质量管理。深刻领会PDCA循进有进一步的认识与理解。在此,结合昆明市某三级医院在等级医院带教评审过程中运用PDCA进行质量改进项目——《静脉药物配置中心审方质量持续改进》为例进行阐述。

2.1 项目背景

静脉用药集中调配是指药学部门根据医师处方或用药医嘱,经药师适宜性审核,在洁净环境下对静脉用药进行调配,可直接供临床使用的操作全过程,是“药品调剂”的组成部分。该院目前静脉药物配置中心(PIVAS)负责36个病区的静脉输液配置,每日配置量为3500份。使用PIVAS-mate软件系统分析后发现,审方差错在内部总差错中占比较大,达23.7%。

2.2 PDCA循环过程

2.2.1 成立质量控制(QC)小组,

对审方差错成因进行调查分析,以期减少审方差错,促使审方质量持续改进。

2.2.2 制定时间表,2012年3

月5日召开QC小组成立及协调会,制定包括现场调研、制定流程和流程实施在内的计划。

2.2.3 现场调研及原因分析。

2012年3月6日-3月9日,组织相关人员对审方过程及发生错误的原因进行检查,发现有以下因素导致审方错误。

审方药师原因:业务能力不强,对药物药理活性不够清楚,给药次序出问题;用药知识学习不够(配伍、浓度、溶媒选择等);工作态度不认真、责任心不强;药师人手不够,无法做到真正意义的审核处方。

软件原因:软件开发过于注重所谓的输液计数功能,而在处方审核方面有较大缺陷;药品更新换代日新月异,由于受技术限制,资料库无法实时升级更新,导致资料的时效性下降;浓度换算无法彻底解决,依然需要人工换算。软件自身存在漏洞,需要修改。

环境因素:中心存在“高压力,高风险,高强度”;环境噪音,空调机,打印机,电话铃声等;打印纸气味难闻等。

2.2.4 制定整改措施。

首先,进一步与工程师进行沟通,把软件的开放度加大,建议不断升级版本。其次,定期对药师进行系统化培训学习,定期考核。最后,将环境因素的干扰降至最低,更换打印机,增添空调等。

2.2.5 效果检查。

PIVAS通过硬件、软件、人员等多方面因素的提升,对3、4月份的审方差错与2月份进行持续比较分析,发现审方差错占总差错的比例持续下降:由2月份占比23.7%下降到3月份的15.9%、4月份的12.8%。

2.2.6 成效分析。

整改后审方错误在持续下降。改进方面有硬件改善,打印设备更换,空调配套;药师教育培训形成系统化、定期化,工作热情、责任心较以往有所改善。不足:软件升级依然存在难点,药师与临床医生、护士的沟通依然不足,人员少的问题未能解决。

2.2.7 下一步措施。

进行科室层面人员调整,以避免药师压力继续过大;硬件继续改善,拟安装音响系统,营造轻松环境;科室正合作开发药学人员与临床医护人员的网上沟通平台,进一步促进医药交流;结合中心运行实际,给软件工程师提出可行性的意见和建议,以便新版本开发能体现出个性化、可持续的特点。

上述PDCA阶段和步骤的分析能诠释其对等级医院评审的独特作用,也正基于此,卫生部制定的评分说明才遵循PDCA循环原理。有研究发现,在缺乏激励的环境中,员工的潜力只发挥出20%-30%。但在适宜的激励下,同样的员工却能发挥出其潜力的80%-90%。任何管理的关键环节都是管人,人的管理完善了,工作就能做好。由于PDCA强调全员参与,在此过程中每个人既是检查者,同时又是被检查者,促进了医务人员及其他所有职工的自我完善和提高,通过不间断的循环反馈,每个人都有目标、有压力、有动力。

摘要：新一轮医院等级评审工作已经全面展开,PDCA循环作为评分遵循的原理被应用,能推进医院实现全面质量管理,实现医疗质量和安全的持续改进。深刻领会PDCA循环中计划、执行、监督、行动四个环节的内容与内涵,会在等级医院评审中起到明显作用,还会给医院管理带来实质效果。

关键词：医院评审,PDCA循环,全面质量管理,改进

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