医院等级复核评价(评审)标准诠释

2024-11-07

医院等级复核评价(评审)标准诠释（共8篇）

医院等级复核评价(评审)标准诠释篇1

医院等级复核评价（评审）标准诠释

1、医院依法执业要求“相关法律、法规和规章必备，并制定相应的实施文件”，应怎样执行？

医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，可使用省卫生厅医政处组织编印的《医院评价（评审）相关法律法规规章汇编》；对医院管理较密切相关的，如医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院感染管理办法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医师定期考核管理办法、卫生部关于全面推行院务公开的指导意见、病历书写基本规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、医师外出会诊管理暂行规定、医院财务制度等，应制定实施文件，并抓好贯彻落实。

2、医院应制定与贯彻执行哪些规章制度？

我省实施医院评价（评审），以制度建设为重点，推进医院管理法制化、标准化、规范化，从而提高医疗质量，确保医疗安全，贯彻落实以病人为中心的办院宗旨。

制度建设的基本要求，是要实现医院管理有章可循，有章必循。医院必备的规章制度有：

（1）医院工作制度，应成册可用。其中卫生部提出的医疗质量和医疗安全的核心制度（13）项，是优先级制度。（2）岗位责任制，应成册可用。

（3）医疗护理操作规程，国家制定或认可的，应成册可用。（4）《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》要求的其他规章制度。

医院规章制度，是医院管理的依据，也是医院管理的标准。制定的各项规章制度，应符合先进性、准确性、完整性和可操作性的要求，并以医院的文件形式颁发。

建立健全各项规章制度固然重要，但更重要的是贯彻落实各项规章制度。一是要加强规章制度的教育与培训，使医务人员人人知晓相关的规章制度，提高贯彻执行的自觉性。二是要加强规章制度的监督与考核，不断提高全院医务人员对规章制度的执行力。三是要建立执行规章制度可追溯机制，做好各项规章制度的运行记录，维护各项规章制度的运行轨迹，并注重持续改进的工作，以不断完善制度建设，不断改进医院管理。

3、医院各科室服务能力包含那些内容？

主要包括人员执业能力、技术发展和设施、设备改善三部分内容。医院应有科室服务能力建设计划、实施和成效。

4、院级领导把主要精力用于医院管理工作，有何具体要求？（1）院级领导从事医院管理工作与原专业工作的时间比例应达到4：1以上。

（2）其主要精力用于医院管理的改善，用于医院质量与安全的持续改进。

（3）院级领导不宜兼职科主任。

5、医院领导及中层干部相关法律知识笔试范围有无界定？

（1）参考人员包括医院领导班子全体成员和20名中层干部（各科长、科主任、护士长，抽签产生）。

（2）相关法规包括与医院评价（评审）关系密切的法律、法规和规章，详见省卫生厅医政处编印的《医院评价（评审）标准相关法律法规规章汇编》。重点为以下10部法规: 医疗机构管理条例医疗事故处理条例医院感染管理办法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国护士管理办法医师定期考核管理办法

卫生部关于全面推行院务公开的指导意见病历书写基本规范处方管理办法

抗菌药物临床应用指导原则

6、要求医院设立一些组织机构的政策依据？

（1）《医院感染管理办法》（卫生部令，2006年9月1日）规定：“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门”。

（2）《卫生系统内部审计工作规定》（卫生部令，2006年8月16日）规定：“年收入3000万元以上或拥有300张床位以上的医疗机构、年收入2000万元以上或所属单位多的企业、事业单位，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。”

（3）《临床输血技术规范》（卫生部令，2000年10月1日）规定：“二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血的措施的执行”。

7、怎样理解院、科两级管理责任制？

（1）医院确定的管理目标及其要求，应逐项分解、责任到科室。（2）医院管理责任制应以质量与安全为核心内容。

（3）明确院长是医院管理第一责任人，科主任（科长）是科室管理第一责任人。

（4）制定并实施院、科两级考核与奖惩制度，并实行责任追究制。

8、“建立完善的护理管理组织体系”，如何理解？（1）实行主管院长领导下的护理部主任负责制。

（2）有效落实垂直管理。三级医院实行护理部主任、科护士长、病房护士长三级护理管理责任制；二级医院可实行护理部主任、病房护士长二级护理管理责任制。

9、“对护士的管理有明确的规定”，如何理解？（1）对全院护士实行护理部统一管理。（2）有新护士录用办法。

10、“病房护士与床位比例达到0.4：1”，如何计算？

这是标准底线。按照卫生部要求，有条件的应达到0.6:1。病房护士指在病房上班的正式护士，不包括在职能部门、门诊部、医技科室等上班的护士；床位指病房实际开放的床位数。计算公式：病房护士与床位比=病房护士总数/病房病床总数。

11、怎样理解及执行岗位职务聘任制？

（1）岗位职务包括岗位技术职务和岗位行政职务。

（2）岗位职务聘任制实行竞争上岗和岗位动态管理。其中对岗位技术职务实行评聘分开。（3）应实行全员聘任制。

（4）应建立健全岗位聘任制度，并有完善的考评办法。

12、甲、乙类大型医疗设备目录？

卫生部规定的甲、乙类大型医用设备管理品目（第一批）甲类（国务院卫生行政部门管理）

（1）X线---正电子发射计算机断层扫描仪（PET--CT，包括正电子发射型断层仪即PET）

（2）伽玛射线立体定位治疗系统（γ刀）（3）医用电子回旋加速治疗系统（MM50）（4）质子治疗系统

（5）其它未列入管理品目、区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备

乙类（省级卫生行政部门管理）

（1）X线电子计算机断层扫描装置（CT）（2）医用磁共振成像设备（MRI）

（3）800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）（4）单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）（5）医用电子直线加速器（LA）

13、加强对大中型医疗设备合理应用情况分析，应怎样理解并执行？（1）二级医院和三级医院应当分别对整套单价在10万元以上和50万元以上的医疗设备，至少每季度进行一次合理应用情况的分析、评价、反馈、改进，以提高大中型医疗设备使用阳性率。

（2）有充分利用大中型设备功能的管理措施，以提高大中型医疗设备功能利用率。

（3）大中型医疗设备要有管理和操作责任人，并制作操作规程。

14、医院质量管理组织有那些？应怎样履行其职责？

医院必备的质量管理组织（必备委员会）有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。要求各质量管理组织组织健全，人员组成合理，工作制度健全，管理职能明确，并能认真履行职能。具体要求详见《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》相关内容。

15、应怎样执行医疗质量与医疗安全的核心制度？

医院应建立健全并全面贯彻执行各项规章制度。同时突出重点，认真贯彻执行卫生部规定的医疗质量与医疗安全的13项核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。（1）医院应建立健全这些核心制度。

（2）应组织核心制度培训，相关人员培训率及知晓率均应达到100%。

（3）应有贯彻执行的有效措施。（4）应有贯彻执行的相应证据。

16、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有那些？

（1）医疗质量关键环节：危重患者管理，围手术期管理，输血，抗菌药物使用，疑难、重大、新开展手术，病原微生物实验室生物安全管理，病理诊断，放射诊疗，麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用****管理，血液透析，有创诊疗操作，医护人员手部卫生，手术后废弃物管理等。

（2）医疗质量重点部门：急诊科，ICU，CCU，介入放射学科，放射科，核医学科，检验科，输血科，高压氧科，氧气供应室，新生儿病房，产房，感染性疾病科，口腔科，麻醉科，手术室，内窥镜室，导管室，消毒供应室等。

（3）医疗质量重要岗位：完成“关键环节”、“重点部门”工作的岗位。

17、“三基三严”怎样考核？

各级各类医院应切实加强“三基三严”训练。在这次医院等级复核评价（评审）中，主要考核常用的、应知应会的基本技能（基本技术操作）及相关基本知识，如徒手心肺复苏、电击除颤、气管插管以及洗胃机、呼吸机、监护仪使用等。

18、卫生部要求“住院患者均有适宜的诊疗计划”，应怎样执行？（1）卫生部《病历书写基本规范》中指出：“首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等”。据此，诊疗计划

应在患者入院后8小时内完成，并作为首次病程记录的内容之一。（2）诊疗计划包括检查计划与治疗计划。根据初步诊断，制订检查项目及完成日期与治疗计划。

（3）诊疗计划中的各项检查和主要治疗项目应符合“适宜性”要求。（4）主治医师必须亲自审定诊疗计划，并监督实施。（5）对诊疗计划变更或调整的原因应进行讨论并记录。（6）检查结果和治疗过程及效果应加以分析判断。

19、急诊观察室留观患者的病历资料有何具体要求？

对收入急诊观察室的患者，应当在门（急）诊病历内书写留观期间的观察记录，包括病情变化、诊疗经过、留观后的去向、交接班记录等内容。各项辅助检查报告单应附在门（急）诊病历内。同时应设立“急诊观察室留观登记薄”，并逐项予以登记。

20、实行手术分级管理制度，并要求有手术分级授权资料，应怎样执行？

医院应建立健全手术分级管理制度，明确各专科手术分级标准，并根据本院实际确定各职级医生的手术级别权限；鉴于同一职级医师的技术水平及经验不同，各专科主任应根据实际具体确定每位医师的手术权限，并以书面形式报医院医务管理部门备案；在实际工作中，应严格执行手术分级管理制度，以保证手术质量和患者安全。

21、如何理解“没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告”？

临床检验项目必须全部开展室内质控，没有质控的临床检验项目，不得向临床出具检验报告。凡没有成品质控品的检验项目，应采取有效措施予以解决——自制质控品实施室内质控，并采取有效措施保证其准确性。

22、临床药师任聘资格及主要职责？

临床药师任聘资格：应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术资格考试实施办法》有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。其主要职责是：

（1）深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；（2）参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；

（3）进行治疗药物检测，设计个体化给药方案；（4）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；

（5）协助临床医师做好新药上市后临床观察、收集。整理、分析、反馈药物安全信息；

（6）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；（7）结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

23、医院应“具备双路供电系统和自备发电配送能力”，如何执行？以上标准要求应同时具备，即具备双路供电系统，并自备发电配送能力。在双路供电同时中断期间，医院自备发电以保证手术室、导管室、产房、重症监护室、急诊科（抢救室）、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需求。

24、医德医风档案应记载那些内容？

要求医院建立全员医德医风档案（职业道德档案）。除记载个人的自然情况外，应以写实的方式记载以下内容：

（1）接受医德医风教育情况；（2）参加医德医风建设活动情况；（3）接受医德医风奖惩情况；（4）患者评价和同行评议，及其他。

卫生部在《医师定期考核管理办法》中规定：“医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。”因此，医师的职业道德档案是对医师职业道德评定的重要依据。

医院应制定完善的医德医风建设制度及医德考评制度与奖惩措施，并坚持日常考核与评定相结合（评定结果可分为合格和不合格）。

医德医风档案可全院统一管理，也可分层次管理。实行分层次管理时，凡中层以上干部（各科长、科主任、护士长及院级领导等）划归院级管理，其他人员由各科室管理。医院主管职能部门应定期考核检查科室管理的医德医风档案。

25、“严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩”，应怎样理解？其目的是为了防止医务人员为了科室创收及个人收入，发生大检查、滥用药，不合理加大患者经济负担等趋利现象。因此，要求医院严禁

将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。医务人员收入应与工作效率、工作质量、工作成绩、医德医风、成本消耗等综合目标考核结果挂钩。

26、怎样理解与执行住院患者“费用清单制”？

各医院应严格执行住院患者费用一日清（每日清）制度。将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等，通过电子查询系统或清单等适当方式告知患者。患者可通过查询了解每日的费用。如患者提出打印一日费用清单的要求，医院应满足其要求。患者出院时，应提供详细的总费用清单。

27、应如何实行医疗服务价格公示制度？

医院应在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

28、考核检查各种资料，起始时间有何界定？

（1）医院各种文字资料（含文件、病案和材料等，下同）必须符合实事求是的要求。

（2）考核检查所涉及的文字资料，起始时间为2007年1月，即《吉林省医院等级复核评价（评审）实施方案》下发之时。

（3）对病历，重点考核检查运行病历。死亡病历考核检查2007年1月份以后的。

（4）对处方，考核检查起始时间为2007年５月，即卫生部《处方管理办法》正式实施时间。

（5）除以上规定外，在《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》

中有明确的规定的，应按规定执行。

29、形式主义与弄虚作假如何界定？

省卫生厅明确要求各级各类医院在医院等级复核评价（评审）中，必须坚持事实求是，反对一切形式主义与弄虚作假，并把形式主义与弄虚作假列入单项否决，并严肃追究院长的责任。

通俗理解，所谓形式主义，即只有形式而没有内容；所谓弄虚作假，即虚而不实，假而不真。以下形式主义和弄虚作假应予以坚决杜绝：（1）制定规章制度而不贯彻执行。（2）设置各种组织而不履行职能。

（3）杜撰各种材料，包括文件、活动记录、会议记录等资料。（4）修改已归档的出院（死亡）病历、处方等医疗文件。（5）对统计数据及资料进行所谓“技术处理”。（6）考核、考试时**及冒名顶替。（7）其他情形。

30、什么是标准化和标准化管理？

标准化：是在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对可重复的事物和概念通过制订标准、贯彻标准和修订标准，达到统一有序，以获得最佳秩序和社会效益目的，有组织的活动过程。标准化是一个相对的概念，它处在标准与非标准相互转化的动态发展过程中，这一过程是一个不断提高，不断循环上升的过程，每完成一个循环，标准水平就提高一步。因此，一方面标准要配套系列、构成标准体系实现全面化、系统化；另一方面由非标准向标准转化实现科学化、定量化。

标准化管理：是现代化科学管理的一种重要方法，是职能部门人员，对系统工作项目按照标准进行计划、组织、协调、控制等管理活动过程，也是以标准的制定、实施、监督、修订的反复螺旋式上升的过程。

31、什么是PDCA循环？

PDCA是英文Plan（计划）、Do（实施）、Cheek（检查）、Action（处理）四个词的第一个字母，是美国管理学家戴明创造的一种科学方法，故又叫“戴明环”。他把管理工作程序概括为计划、实施、检查、处理四个有机联系的阶段。四个阶段的循环一个接着一个，不得间断。大循环中套有小循环，呈螺旋式上升。因此，说它是一个连续的、不断前进的、不断完善提高的管理过程，是一种有实用价值的科学管理方法。

32、什么是持续改进？

（1）定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。(GB／T 19000—2000 idtISO 9000：2000定义)（2）对持续改进的理解：制定改进目标和寻求改进机会的过程是一个持续过程，该过程使用审核发现和审核结论、数据分析、管理评审或其他方法，持续改进的结果通常是制订和实施纠正措施或预防措施，以达到持续改进的目的。

医院等级复核评价(评审)标准诠释篇2

1 重视护士的数量和质量以保证医护的质量与安全

第2周期军队三级甲等医院复审中将护理人力资源管理单独作为一个方面, 在数量、质量及结构方面提出了具体的要求。数量方面, 护士的配置应能满足临床护理工作需求, 病房实际展开床位与护士比例不低于1︰0.4, 重病监护室 (ICU) 实际展开床位与护士比例不低于1︰ (2.5~3.0) , 每名责任护士分管伤病员数不超过8人;质量方面:应严格执行《护士条例》《军队护士管理办法》相关规定, 未通过执业注册的人员不得从事护理工作, ICU、急诊、介入、产房等特殊护理岗位必须符合相应的资质准入要求;结构方面, 全院护士占卫生技术人员总数不得低于50%, 临床一线护士占护士总数不低于95%。在护理人力资源管理上, 第1周期军队三级甲等医院复审中强调以编制和固定资产为标准配备护理资源;新标准规定每名责任护士分管伤病员数不得超过8人, 强调护患比。这实际上是以病人的实际需求能否被满足为核心来配备护士, 根据病人特点、护理级别比例、床位使用率等对护士施行弹性调配。由此可见, 新标准强调实际工作中护理服务质量和安全能否得到保证, 更符合我国卫生机构和医疗市场尚不十分规范的现实。

2 护理质量与安全要靠完善的规章制度来保障

医院评审标准要求“依据《护士条例》《军队护士管理办法》《综合医院分级护理指导原则》《住院伤病员基础护理服务项目》《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》, 制定符合医院实际情况的具体制度、流程与操作规程”。这里的“制度”的具体内容包括:护理人员的岗位职责;护理行政制度、护理工作制度;医院护理质量评价标准和实施办法;各种疾病护理常规、围术期护理规范及危重症护理计划;各项护理技术操作规范;护理工作流程;护理应急预案等。在护理质量管理中, 只有不断健全各项规章制度, 并保证各项制度的落实, 才能使各级护理人员在工作中有章可循, 使医疗护理质量与安全得到保证。

3 重视护理活动过程的质量管理

“过程质量”是指护理人员每天的各项护理活动和护理行为[1]。“过程质量”管理注重在医疗护理工作过程中实施控制, 属于前瞻性控制, 是保证护理质量的重要环节[2]。新标准护理评审采用“病人个案追踪”的方法, 考察病人的整个诊疗护理过程, 评价各护理环节的衔接是否规范合理, 以此来考核医院护理的过程管理[3]。很多医院护理行政管理部门受到这种方法的启发, 改变了传统的检查方式, 模拟评审专家“个案追踪”的检查方式, 对护理所涉及的病人的责任制护理、病区管理、安全管理、药品管理、消毒隔离、护理文书等进行横向及纵向交叉检查。每个质量控制小组不是独立地只检查自己所负责的内容, 而是将发现的问题与其他小组相互沟通和印证。达到发现和解决临床实际问题的目的。

4 护理质量要体现持续改进、完善和提高

国内外医院评审都把质量作为评审的重点。新的医院评审标准要求“医疗机构应完善护理质量评价标准和持续改进措施, 建立质量可追溯机制”。这标志着护理质量管理的重点转向“质量持续改进”, 而不是以往的“质量控制及质量保证”[4]。质量持续改进包含不断进取、完善以及不满足现状、精益求精的创新精神和行为, 是医院质量管理体系的精髓和核心, 通过持续改进, 达到降低成本、提升效率并使病人满意的目的, 使病人不断获得增值效益[5]。本次评审中, 评审专家的关注重点不是聚焦于医院的硬件设施、存在问题的数量以及性质严重的程度, 而是看医院是否将评审视为改善提高的机会, 更注重改进的决心、速度和做法。通过对医院护理质量、管理、服务、安全等进行全方位的督察, 使医疗护理流程及质量不断改进, 护理质量管理更加规范化、制度化、科学化, 并作为长效状态体现在评审结束后的护理工作中。

5“以病人需求为导向”, 强调人性化的护理质量管理

新评审标准突出以病人需求为导向, 更加关注病人就医的感受。本次护理评审的核心指标是是否依据国家、军队相关规定规范护理行为, 实施分级护理, 提供优质护理服务以及临床护理是否实行责任制整体护理, 为伤病员提供连续、全程的专业护理服务。新标准要求在法律、法规允许的范围内进行各项护理行为与护理措施, 同时必须尊重病人的权利, 履行告知义务。在新标准中, 病人是否了解检查、治疗、用药情况、是否知情同意、病人的权利与权益的维护, 是否掌握对疾病相关健康指导及心理指导等, 均是评审的重要指标。

6“预防为主”, 加强护理安全管理

新评审标准中有很多针对医疗护理过程重要环节的评审项目, 强调为病人提供最安全的护理服务。标准对如何提高医务人员对病人身份识别的准确性、在接受电话汇报重要检查结果时或执行口头医嘱时交流的有效性、提高高危药品应用的安全性、避免手术部位/病人/操作错误、降低医源性感染风险、减少病人压疮/跌倒或坠床风险等方面均有详细的检查内容和扣分标准。其目的在于通过评审检查, 督促医院进一步完善查对制度、保证交流的有效性、提高高危药品的管理能力和降低医源性感染的风险, 不断改进医疗护理流程和重点环节, 降低不良事件发生率, 最大限度保障病人安全。

7 小结

等级医院评审对于医院的护理质量管理来说是一种稳固、延续、重要的促进力量, 是护理工作的重要手段。它对护理管理者提出了更高的标准和要求, 对于如何提高护理管理质量也留给我们更广阔的思考空间。

摘要：军队医院等级评审新标准把护理人力资源管理单独列项考核, 强调制度在医疗护理质量与安全中的重要性, 更加重视过程管理和医院护理服务质量的持续改进, 强化了病人的就医感受和安全管理等方面的考核, 对护理管理者提出了更高的标准和要求。

关键词：医院评审,护理质量管理,军队医院

参考文献

[1]曹荣桂.医院管理学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:175-178.

[2]刘慧珠, 李静, 徐筱萍, 等.医院评审“围评价期”的护理管理对策[J].解放军护理杂志, 2011, 28 (10A) :62-64.

[3]张幸国, 刘庭芳, 杨泉森, 等.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用[J].中华医院管理杂志, 2011, 27 (9) :691-694.

[4]隋永红.三甲医院评审中护理标准的比较[J].成都医学院学报, 2012, 7 (3) :505-506.

医院等级复核评价(评审)标准诠释篇3

标准几点体会：

体会一

评审标准描绘的是一所什么样的医院？

医院等级评审（复核）—优质医院—三级特等医院（区域医疗中心）优质医院是什么样的？ 不注重规模，关键是管理

体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效 持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（垂直加水平管理）

基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）

多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）符合全面质控的要求

大培训

培训重要性

没有经过训练的士兵上战场

没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训—转变理念

2.科室学习培训—提升管理专业化水平3.自我学习发展

人—人才—人物大运行

每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进

职能部门加强沟通，共同向一个目标前进多部门沟通、多部门协调

建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）大质控

全面质控

组织、制度、职责、指标、标准

质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式大应急

1.在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？ 2.科室里急救设备不够用了，该怎么办？ 3.医院突然停电了，该怎么办？ 4.网络突然瘫痪了，该怎么办？

5.突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？建立相关预案，细化到科室，定期演练。

管理人才

临床科主任—具备一定的管理知识科室质量安全管理小组成员

专业的人干专业的事

2009年我院绩效考核项目培训

医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生专科运营助理、科研助理…… 管理理念持续改进

科学化、精细化执行力

体会十三

关注重点

重点患者—六个重点病种急诊绿色通道通

过时间

应急重点（火灾时重点患者）重点部门、薄弱环节

山东大学第二医院迎评工作介绍

评审

2008年底，医管司成立，着手制定《三级综合医院评审标准》，形成《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。

2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）开始着手迎评工作。

2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。

2011年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。2011年4月22日，《三级综合医院评审标准（2011年版）》发布。2011年7月16日，我院举行等级评审动员大会，进入冲刺阶段。2011年9月27日，《医院评审暂行办法》发布。

2011年11月4日，接山东省卫生厅《关于对山大二院进行医院评审（试点）的通知》（鲁卫医函【2011】70号）。2011年11月10日—11日，评审试点工作在我院进行。目录

一、迎评模式

二、工作进程

三、难点

四、注意点

迎评模式前引后推上下连通分块进行

迎评模式前引前期访谈—理念植入

创建模板科室—全方位的模板科室医疗—18个工作记录本

护理单元—规范统一。如抢救车的物品、药品摆放。追踪检查—涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。

迎评模式后推

一、检查

职能部门检查—纳入常态

院级检查—专项检查、追踪检查院外专家指导检查

二、严格奖惩

相关科室予以重罚党政主要领导约谈

迎评模式上下连通

每位职能部门负责人负责一个临床科室

院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。等级评审联络员，定期召开联络员会议科主任例会护士长会

迎评模式分块进行

一、医院领导

医院管理知识、管理工具分管工作三个问题

二、行政职能部门

前期访谈、改变理念协助解读、逐条梳理等级评审细则说明书迎评模式

三、临床科室

对照标准、认真梳理创建模版、加强督导质量安全、重中之重制度规范、全员掌握管理应急、落到实处迎评模式

四、信息数据

病案首页是关键数据的维护数据的提供工作进程

一、细则解读、形成共识

重点人员（包括院领导）一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。

二、集体研究、明确分工

有牵头部门、分工尽量细化

三、制定方案、分步实施

步骤明确，有可行性

四、行政临床，齐头并进临床组

医务部（投入重兵）完善制度、文档材料准备 6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查行政后勤组

五、深入部门、引导为主与部门负责人共同解读标准工作进程

六、前引后推、奖惩并举

检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。

七、查摆问题、攻坚克难

硬件、软件问题，第七章数据问题

八、自查评级、总结分析形成医院自查说明书工作进程

九、监督检查、常态转化建立医院管理长效机制

十、联络畅通、实战准备

联络畅通、全员培训实地检查注意事项

十一、现场检查

（一）住院患者总量控制

（二）现场检查阶段手术安排

（三）一对一服务（精兵强将）

（四）做好记录，甚至录音

（五）每日碰头会

十二、现场检查后

现场检查发现问题整改等级评审专项档案评审后情绪控制

预防评审后质量滑坡

总结会：等级评审的脚步没有停歇，如果等级评审分为迎评阶段、现场检查阶段和巩固提高阶段的话，那我们现在进入巩固提高阶段，希望大家继续努力…… 难点

一、理念灌输持续改进—PDCA

二、更新制度

统一、规范、多部门协作、新旧更替

三、信息数据问题

采集数据—第七章统计学内容职能部门、临床科室对数据的运用难点

四、临床科室迎评准备—到底要做什么？科主任是关键

首要的是做好本职工作、落实核心制度

五、如何应对追踪检查—系统追踪、个人追踪知己知彼，百战不殆自查中运用—危急值报告

六、知晓率

职能部门制度、规范的凝练，方便职工学习

注意点一、一把手工程。

二、关于理念统一。要有引导，提升理念。只有越接近评审专家的理念水平，迎评工作才更充分。不要南辕北辙。

三、关于修订制度。一定要统一出口，不要自相矛盾。

四、关于检查。层级清楚，实现到常态检查转变，形成长效机制。

五、任务要明确，明确相关岗位需要提供的资料，需要知晓的内容、需要进行的演练、需要掌握的技能。

六、准备材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查。

七、院领导应对访谈，管理知识及分管部门工作情况

八、职能部门按要求提供文档材料，负责人思路清晰，掌握本部门工作。注意点

九、需要一定的投入，硬件设施、空间改造、设备购置等。

十、实际开放床位问题。

十一、定期召开专题会议，研究解决相关问题。重大事件随时召开，重要时期，每日召开。

十二、评审办应有全院评审工作的整体意识。

十三、评审办发挥对外联络协调，及时掌握外部信息。

十四、评审办在关键时期应发挥关键作用，如某一部门力量比较薄弱应予扶助，某项工作出现空档，应紧急牵头解决。

十五、工作要有重点，第七章、医疗部分

十六、建立长效机制，防止评审后质量滑坡注意点

十七、梳理全部申请单、知情同书等

十八、迎评文档材料验收整理

统一格式统一包装统一管理收获一、三甲的牌子

二、凝聚力

三、持续改进理念

四、长效机制

医院等级评审要点篇4

1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。

2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。

5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。

6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。

7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。

8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。

9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。

10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。

11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。

12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。

13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。

14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）

1、新生儿室

新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

2、外科系列、手术室、麻醉科

掌握外科手术部位感染预防和控制措施。

3、重症医学科

工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。

掌握ICU目标性监测内容。

掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。

4、感染科

工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。

掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、处置流程等）。

掌握传染病处置流程。

5、检验科

工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。

工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的的应急处置预案。

6、供应室

重点掌握供应室的“两规一标”（《医院消毒中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。

7、病理科

掌握《病理科建设指南》掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与暴露后处置报告。

8、口腔科

掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则》。

掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。

9、胃镜室

《等级医院评审工作汇报》篇5

复审检查方式一、医院自评二、医疗信息统计评价三、社会评价四、现场评价（重点关注，内容形式多样。包括听取汇报，现场访谈、抽查、考试，查阅资料，现场查看，追踪病例等）

五、评审达标分级：C ，B，A ① 成立科室迎评工作小组；(1)科主仸为组长：第一责仸人(2)内审员（联络质管部、职能部门、科室资料员、科主仸劣手）； ② 每周召开一次科内与题工作会议，学习研读标准条款；责仸落实到人。

③ 制订科室迎评工作计划，讣真组织实施； ④ 配合参加相关演练； ⑤ 规范开展日常工作，做好各种文字记录； ⑥ 严格执行各项核心制度； ⑦.配合主管部门的各种督导检查，讣真自检和整改； ⑧ 对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录； ⑨ 完善迎评支撑材料。

（1）《三级综合医院评审标准》(2011 年版)；（2）2017 年医疗核心制度（18 项）落实年相关要求；

（3）支撑材料时间要求：自 2013 年 5 月--要体现内容的更新不连续性（所有内容均要标注更新时间）。

（一）重点患者管理 1.疑难病例认论、死亡病例认论（二）重点项目管理 1.危急值管理（麻醉科危急值是什么）

2.医疗质量安全管理核心制度落实年实施情况（三）院感相关准备（院感小组与人负责）

1.根据医院感染法律、法规以及医院制定的规章制度修订本科室的医院感染管理制度并及时更新； 2.科室所有人员熟悉本岗位有关医院感染的相关制度并执行； 3.科室对相关制度落实情况自查、反馈及改进记录； 4.数据或实例表明科室医院感染管理工作持续改进有成效。

5.有针对本科室的医院感染培训计划、培训内容及考核记录； 6.科室人员掌握培训内容； 7.麻醉科（手卫生、物品消毒、无菌操作）

8.有培训课件、签到及其它资料（照片、视频等），有考核资料； 9.培训效果追踪评价，有数据或实例显示院感培训效果达到岗位要求。

（四）临床科室资料盒准备（1）科主仸、护士长仸职文件（院发文）电子版（2）科室组织管理架构（3）科室介绉及科室文化建设（理念、精神、品牉等）

（4）科室工作计划、工作总结（包括 2013~2016 年的工作计划、半年工作总结、年终工作总结；十二五总结、十三五规划）

（5）科室业务特色、特殊诊疗技术简介（6）学科带头人及业务骨干简介（7）科室获得市级及以上各类荣誉一览表（模版 1）及荣誉证书复印件；重点学科、重点与科证书复印件等（8）科室设备一览表（模版 2）

（9）自 2013.5 起科室排班表(医师值班不交接班)（10）科室卫生支农人员一览表（模版 3）

（11）其他（1）科室工作人员信息一栏表（模版 4）

（2）医师资质：医师资格证、医师执业证、仸职资格证、岗位聘书、各类资质证书或通知（包括医院低职高聘、门诊履行副主仸医师职责、甲状腺手术资质、介入诊疗资质等）、社会兼职等（复印件）

（3）科室开展的诊疗项目一览表（模版 5）

（4）紧急状态下人力资源的调配方案及落实情况（5）科室抗菌药物分类及医师抗菌药物使用权限一览表（模版 6）

（6）科室医师毒、麻、精类药物使用权限一览表（模版 7）

（7）科室手术分类及医师手术权限一览表（手术科室）（模版 8）

（8）科室手术医师权限申请表（手术科室）

（模版 9）

（9）科室手术医师定期能力评价不再授权申请表（手术科室）（模版 10）

（10）麻醉医师权限申请表（麻醉科）（模版 11）

（11）麻醉医师定期能力评价不再授权申请表（麻醉科）（模版 12）

（12）其他（1）科室规章制度不规定汇编（更新版）

（2）科室工作人员工作职责汇编（更新版）

（3）医院的制度、流程、应急预案汇编（查看 OA 网）

（1）科室工作流程汇编（更新版）

（2）科室应急预案汇编（更新版）

卫生应急管理（参考应急预案汇编目录）

1、应急管理领导小组 2、相关文件 3、应急演练 4、科室应急小组 5、相关资料照片本与业诊疗指南不操作规范（更新版）注意：多院区科室要统一版本、统一执行。

（1）各种考核标准不质控指标体系（）

（2）科室质量不安全管理小组名单及职责()（3）科室质量控制方案（）

（4）质量控制小组工作记录（必须有原始记录本，每月上交内容电子版留存）

（5）职能科室各种检查反馈表单（纸质版原件、通过 OA 反馈内容导出电子版留存）

（6）反映科室质量持续改进的记录表单若干（7）质量控制信息反馈的记录表单若干（8）临床路径管理工作记录、信息登记不定期数据分析、总结

（9）单病种质量管理工作记录不定期数据分析、总结（部分科室）

（10）抗菌药物合理应用管理（科室培训不整改，整改后效果）

（11）病案质量管理（对新入科人员的电子病历使用及病历书写规范的培训不指导，规范病历书写人员资质，定期科室自查病历质量并改进或对医务部、病案室检查的病历进行整改反馈等）

（12）重点患者管理：

1）非计划再手术患者管理：

非计划再手术患者上报表（模板）

非计划再手术上报数量科室汇总表（至少每半年）

非计划再手术患者情况汇总分析（至少每半年）

2）住院超 30 天患者管理：

住院超 30 天患者上报表（模板）

住院超 30 天患者汇总表（至少每半年）

住院超 30 天患者汇总分析（至少每半年）

3）出院患者随访管理：（科室原始记录本）

科室住院患者随访登记本（科室重点患者）

科室住院患者随访汇总情况分析（至少每半年）

4）死亡病例认论（科室原始记录本）

5）疑难危重病例认论（科室原始记录本）

6）丌良事件上报管理：

科室丌良事件上报汇总表（至少每半年）

科室丌良事件上报情况汇总、分析（至少每半年）

科室质量不安全管理小组活劢该项内容是必查项目：系上次评审的存在问题（1）科室质控小组组成人员：（人员变劢、更新）科室质量管理架构；（2）医院质控小组活劢相关规定（最新版内审员知晓率？）

（3）质控小组活劢计划及内容；（4）科室质量指标一览表及科室指标完成情况；（5）质控小组活劢原始记录、上报流程。

注意：原始记录要真实；活劢要求计划、主题；每次活劢要体现上次活劢的整改效果；现场访谈参加人员不内容要相符；活劢内容丌能单一（如：质控病历等）；离评审复审工作仅有3个月，每位科室工作人员要知晓科室质控活劢内容。

科室质控应该包含的内容之一：

1.科室自查（包括核心医疗制度落实、丌良事件整改等）； 2.质量指标完成不目标值有差距； 3.上级职能部门检查、督导发现问题的反馈（OA 网、职能部门检查简报、科室主仸的反馈系统等）； 4.其他。号盒：科室培训、技能考核（1）科室人员继续教育登记一览表（模版 14）(每)（2）住院医师规范化培训相关记录、效果评估等（按照住院医师规范化培训要求完善）

（3）“三基三严”培训及考核记录、效果评估等（培训签到、及考核记录纸质版原件，课件可留电子版）

（4）其他各类培训、考核资料（含全院各类培训内容）

（5）各类技术比赛、比武获奖一览表（模版 15）及证书复印件（1）师资建设有与（兼）职教师（相关资质证书）

（2）参不或承担高等学校教材（教科书）编撰的资料（3）承担本科医学教育工作（教学日历、课件、课埻评分、学生成绩及分析等）的资料（4）临床见习：轮转表、见习病历书写等（原始材料）

（5）有培养本科生及以上的与业、数量等相关资料（6）教学荣誉（复印件）

医院等级评审科室工作汇报篇6

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；

等级医院评审相关知识详解篇7

一、消防安全

1．病区火情处置原则

判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。2．灭火器使用程序（演示）

一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-1.5米；四扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延；五压：按压手柄，灭溶剂喷出。

二、护士如何保证安全用血

1．输血前应当完成的感染筛查项目

肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体。2．输血查对重要环节

取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。3．输血不良反应处置

立即停止输血，维持静脉通路，严密观察体征，及时处置抢救，保留血袋器皿，做好相关记录，按章逐级上报。

4．护士从血库取血以后血液应于多少时间输完

护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。

三、患者的权利

受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权；宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓和参与临床研究和临床试验的权利；知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。

四、患者安全目标

正确识别患者；有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮；危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。

五、患者转运 1.转运要求

充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、及时处置；交接清楚、完善记录。2.转运中危急情况的处置原则患者在转运中发生危急情况，由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。转运前后做好交接。

六、不良事件管理 1．什么是不良事件

是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。2．不良事件处置、报告流程

及时报告，评估患者，妥善处置，客观记录，严密观察。3．病区发生不良事件后的处理流程

病区发生不良事件后应及时上报，不得隐瞒。报告人通过登陆不良事件报告系统，按照上报内容进行填写上报。科室质量管理小组组织分析不良事件原因、制定整改措施。

七、医嘱执行

1.临时医嘱处理流程

提取医嘱-打印医嘱单-二人查对-正确执行-打铅笔勾签全名和时间-转抄打印医嘱记录单-打蓝勾。

2.长期医嘱处理流程

提取医嘱-打印医嘱单-打印执行单打红勾-校对转抄-打印医嘱记录单打蓝勾-签名。3．紧急抢救情况下医嘱下达后处理流程是什么

紧急抢救情况下，医师可下达口头医嘱，护士大声复述，经医师确认无误后执行，执行后保留空安瓿，经第二人核对后丢弃，抢救结束后30分钟内由参加抢救的经治或值班医师补下医嘱，补下医嘱的时间填写执行医嘱的实际时间。4．临时医嘱的有效期为多长时间 24小时。

5．常规长期医嘱应于几点前下达 9：30前下达。

八、用药管理 1.用药查对原则

查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。2.用药查对内容

三查：操作前，操作中，操作后

七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法经第二人核对后执行 3.特殊药物输液外渗处理

停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，持续观察。4．药品贮存环境应当注意哪几方面温度、湿度、光照及环境卫生。5．病区药品如何管理

专人管理、分类存放、定期盘点。6．护士为患者给药前应再次对医嘱进行核对，核对主要内容包括哪些

（1）核对药品名称；（2）核对给药剂量；（3）核对给药途径；（4）核对给药时间；（5）核对患者信息。

7．临床工作（不含药学）用药查对的要求是什么

查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。8．临床工作（不含药学）前三查七对的内容是什么

三查：操作前，操作中，操作后；七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法经第二人核对后执行。

9．临床工作（不含药学）特殊药物输液外渗处理的要求是什么

停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，继续观察。

九、法律法规重点内容 1.护士职责

保护生命、减轻痛苦、增进健康 2.护士权利

获取工薪、保险、福利待遇；获得职业防护、医疗保健服务；接受职业健康监护；晋升技术职称；持续学习提高自身素质；获得从事工作的相关信息。3.护士义务

依法执业，服从安排；观察病情，及时报告；发现诊疗行为不当及时提出合理建议；关爱病患，维护权益；主动参与公卫事件处理和疾病控制；紧急情况下可主动实施或参与病患救护。4.执业注册要求

具有完全民事行为能力；完成普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，完成8个月以上临床实习，取得学历证书；通过护士执业资格考试；身体健康。执业注册有效期为5年。

5．不得单独从事护理工作人员范围

未取得护士执业证书；现执业地点与证书规定不符，未及时变更；超过执业许可效期。

十、疼痛评估的要求是什么

住院患者均要进行疼痛评估，要符合资质，依据规范，详细记录，充分告知，及时会诊。

十一、下达医嘱的要求是什么

参照临床路径、明确护理等级、膳食考虑民族习惯、诊疗医嘱要规范。

十二、感染防护 1．手卫生的时机是什么无菌操作前；接触患者前；接触患者体液前；接触患者后；离开病房环境后。2．手卫生“六步法”包括哪些流程

手掌向对；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；紧握拇指；指尖对掌心。3．医疗废弃物处理的要求是什么

分类收集、专用容器、专用通道、错时转运、指定销毁、做好防护、准确记录、险情及报。4．院感染管理三级组织是如何规定的

医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管控小组。5．科室感染管控小组包括哪些人员

由科室行政主任/副主任、感染控制医生(兼职)、护士长、感染控制联络护士（ICLN）组成。6．污染物处理的要求是什么

分类收集，回收利用，减量化、无公害，分散与集中处理相结合。7．职业安全防护的要求是什么

专职负责，定期培训，严格监测，做好记录，分析评价，整改落实，建立预案，定期演练；全员体检，健康档案，发生损害，及时处理。

十三、医院人力资源管理

1．医院聘用人员管理的措施有哪些

专门负责（人力资源办、劳动人事办）、分类管理（专业技术人员、工勤保障人员），审核资质、择优录用，培训上岗、技术准入，定期考评、建立档案，一视同仁、严格合同。2．人员紧急调配管理

科室出现紧急人力需求时，先在科室内进行人员调配；科室调配有困难时，报告临床部总护士长进行部内调配；部内调配有困难时，报告护理部进行院内调配。3．哪些人必须参加岗前培训

新入院工作的人员，包括：新分配或调入的军人、非现役文职人员、聘用人员、研究生、进修生、实习生和轮转生、临时提供服务的人员等。

十三、突发事件三级应急指挥体系是如何规定的

1．第一级：由诊区、病区科主任、护士长中现场职务最高者担任指挥；第二级：由临床部、门诊部领导；第三级：由 2．如何处置应急突发事件？

答：（1）遇一般火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，并用灭火器扑救。（2）遇重大火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，同时报科室、临床部值班领导并组织撤离。（3）遇恐怖、医闹等突发事件，迅速通知治安办前往处置，同时向院总值班室或应急指挥中心报告，保护好患者和自身安全。（4）遇高空坠物、院内交通事故、就诊患者意外摔伤等伤人、财产损失情况，迅速报治安办、保卫处取证、组织救治并做好善后处理。3．病区火情处置的原则是什么

判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。4．火灾时如何组织患者疏散

当判断火情属于中大型火灾时：对能独立行走的病人，由医务人员带领从安全通道步行撤离；对重病人，由医务人员（可组织陪伴人员或轻病人协助）就地取材，用病担任现场指挥；什么叫临床危急值？

临床危急值也称警告值，是指在该种检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，如能及时、有效处理或治疗，就可能挽救患者生命，否则可能出现严重后果护理身份核对的要求是什么

至少使用两种方式（床号除外），要求患者参与，无法交流患者与患者家属核对。分级护理的要求是什么

落实医嘱，正确标识，按级巡视，观察病情，护理措施到位。护理文书书写的要求是什么

当班评估，及时记录；内容全面，客观准确；签名规范，符合资质。护理工作安全风险防范的要求是什么？

及时评估，准确记录；风险告知，警示标识；采取措施，再次评估。输液反应处置的流程是什么？

停止输入原液体，保留静脉通道；更换输液器，输入生理盐水；报告医生和护士长，配合处理和抢救，严密观察病情；原液放入冰箱，记录液体名称、批号、输液器批号；填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检，做好护理记录。皮试或药物过敏处置的要求是什么

判断生命体征，采取抗过敏措施或抢救措施，报告护士长和医生，保留注射器具和用物，按医嘱进一步处置，必要时填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检压疮预防的要求是什么

准确评估，风险告知；针对风险，采取措施；出现问题，分期处置；持续观察，准确记录。对于评估后存在护理风险的患者应采取哪些措施

应告知患者及家属存在的风险，在患者床头放置安全警示标识、采取相应的安全防范措施，每班评估风险变化，做好相关记录。

关于落实医院工作计划，护理管理人员要了解掌握和重点做好哪些工作

要了解医院护理工作建设发展规划和医院年工作计划、做到季有安排、月有重点、每周做好日常工作，有月工作小结和半年、工作总结。什么是三级护理管理组织体系，如何实施护理垂直管理体系医院-临床部-病区三级管理体系，逐步实施护理垂直管理工作。医院的护理管理岗位有哪些

护理部主任、副主任、护理部助理员、总护士长、护士长。护士长工作记录都有哪些内容

年计划、月计划、周工作安排、临床跟班护理质量检查督导情况，人员培训计划与安排实施的情况，与患者沟通的情况征求意见。请说出至少5项护理核心制度。

值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、安全评估和报告制度、消毒隔离制度，等等。护士长每天的重点工作有哪些

参加交接班，巡视病房了解病区内每个患者的情况和需求。检查医嘱执行情况并查对全天的医嘱。跟班指导临床工作，重点关注的患者有危重患者、手术患者、新入院患者、病情变化的患者、特殊检查的患者和特殊患者护理落实情况；合理安排病区的人力资源；组织护理查房和教学活动。征求即将出院的患者的意见。负责病区安全管理工作。病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件

病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求

要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。

三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些？

要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件

三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些

要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，培训临床护理教师、对新入人员和特殊护理岗位要做好岗前培训等等。要有培训记录，检查培训效果，根据培训考核情况批准上岗资质。护理管理人员要熟悉掌握哪些标准

医院标准化工作要求标准、医院常用护理工作制度、各级护理岗位工作标准、分级护理标准、基础护理标准、常用专科护理工作标准、优质护理服务标准、责任制护理工作标准、医院护理岗位准入标准、医院绩效考核标准。病区特殊药品应如何放置管理

毒麻药要双柜（其中一个是保险柜）双锁、每班交接清点、由具有资质的护理人员携带钥匙；高浓度电解质液体等药品放在专门的存放区域并有明显标识和管理规定。护理记录书写的要求有哪些

护理记录应由具有护理记录书写签名资质的注册执业护士记录，应及时记录患者的病情变化和采取的护理措施。实习护士书写的护理记录必须在临床带教老师的指导下书写，并由具有执业资质的临床教师审核后签名。护理记录应及时，首次护理评估要在患者入院后本班次完成。

护理人员岗前培训内容有哪些

有《护士条例》《军队护士管理办法》、各项法律法规、医院组织架构、规章制度、工作职责、管理规定、工作流程、服务理念、护士行为标准、护理规范、操作常规、应急预案等是岗前培训的内容。

整体护理对病区的基本要求是什么

病区每个伤病员都要有护士专人负责其护理工作。患者发生跌倒时，应当如何处置？

不能立即将患者扶起，要先评估患者生命体征、评估损伤部位、评估环境，将患者置于安全位置妥善处理避免伤害，根据需要采取治疗和护理措施。值班护士每班都要评估患者的哪些情况

要评估患者的生命体征、精神意识状态、有无疼痛症状、卧床患者的皮肤情况以及患者的护理需求。

当医护人员工作中被针刺伤后应当如何处理？

要立即挤出伤口的血液、用清水冲洗、然后进行伤口消毒、然后报告有关部门并进行登记。哪些是防范患者跌倒、坠床等意外事件发生的重点对象重点是儿童、老年人、孕产妇、行动不便和残疾患者。手术后并发症哪些是与护理不当有关系的

如果护士不为患者按摩和活动肢体有可能发生肺栓塞与深静脉栓塞；如果不经常给患者翻身叩背有可能发生肺部感染和压疮。护士交接班时，应怎样巡视病区

护士交接班时，应巡视病区内每一个病房和住院的伤病员，新入院伤病员、手术伤病员、危重伤病员、治疗未完的患者都要床旁交接班；护士还要交接未执行的医嘱和治疗；交接班的护士交接毒麻药品必须要当面核查交接。

护士对患者与家属进行健康教育后应记录的内容有哪些

健康教育的对象，健康教育的内容，教育实施方式和时间，教育效果评价（接受的情况和遵医行为等等）。

围手术期护理的包括哪些内容

患者确定要做手术后，护理人员要做好以下工作:护士要告知解释患者需要做好哪些准备，评估患者应对手术和适应手术后治疗护理的能力，指导训练患者在卧床期间的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好术前的治疗护理，与手术医师进行手术前核查、与手术室护士进行床旁交接、保管好患者的物品，准备好患者返回病房所需要的床单位和各类物品；手术室护士要做好术前访视，接患者时与病房护士核查患者的术前准备完成情况，与医师、麻醉师共同核查患者身份并确认，摆好手术体位，做好术中护理，术后送回患者要与病房的护士做好详细的交接。护理人员要做好术后的康复护理和健康教育并及时记录。为方便护士值班中处置紧急情况，病房护理单元要有哪些应急预案

火灾应急预案、其他自然灾害的应急预案、紧急意外事件的应急预案、输血反应的应急预案，输液渗漏紧急处理的预案，病区发生传染病的应急预案和处置流程等等。哪些是特殊护理单元、有什么的共同特点

手术室、监护室、产房、新生儿监护室、血液层流病房、血液透析室、导管室、供应室等，这些护理单元都对环境有很高的要求，要求环境设置合理，清洁污染区域要明确标识、工作流程合理、物品存放规范，消毒灭菌管理落实、人员进出管理严格。

负压病房的工作压力是多少才能保证工作人员的安全？（手术室和ICU的医疗、护理岗位）-5Kpa～-10Kpa以下

标准预防-“空气传播”防护措施是什么（所有岗位）（1）保持门窗密闭状态；（2）洗手；（3）戴N95口罩标准预防-“接触传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔离衣

标准预防-“飞沫传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴外科手术口罩；（2）洗手

标准预防-“接触隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）

预防高度传染性及有重要流行病学意义的感染（带菌），而不必严格隔离者。如带状疱疹、多重耐药菌株感染、大面积皮肤伤

标准预防-“飞沫隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）

防止传染病经空气中气溶胶的短距离传播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、传染性红斑标准预防三级防护的等级？（所有岗位）基本防护、加强防护、严密防护基本防护的对象？（所有岗位）适用于所有的医疗从业人员（不包括医院传染病区、感染性（传染）门急诊人员）加强防护的防护对象（所有岗位）

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；在传染病流行期间进入传染区域和转运传染病人医疗从业人员、司机。严密防护的防护对象（所有岗位）

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开、吸痰，为传染病人进行有创操作或尸体解剖时。

基本防护装备？（所有岗位）工作服、裤、帽、鞋、医用口罩

倾倒引流液时容器是否可以共用？为什么？（护理岗位）不能。应一人一更换，预防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉机管路无须常规更换（医疗和护理岗位、仪器设备工程管理岗位）必须做到一患一更换，预防交叉感染。

从医疗仪器设备中心租借的设备在归还时是否需要进行终末消毒？（护理、外送、仪器设备中心岗位）

需要进行终末消毒，预防交叉感染。备皮刀片可以复用吗？（护理岗位）要一次性使用，禁止复用。

拆线钳应采取何种终末处理方法？（供应室、外科医疗、护理岗位）灭菌。

呼吸机管路应采用何种消毒方法?消毒等级？(医疗、护理、医疗设备岗位)高温水浴冲洗烘干，属为高标准消毒等级。

进行静脉穿刺操作时如何预防锐器伤发生？（医疗、护理岗位）

带防穿刺手套和防护用具；使用有防刺伤装置的锐器；不回套针帽；不徒手捡拾锐器；将锐器盒放置在利于方便锐器丢弃的地方；按程序将针头放入锐器桶内。黄色、兰色、黑色分别装载何种医疗废物（所有岗位）

医院等级智能评审宣传彩页篇8

口号：智能评审，快速“诊断”，直达“病效”！

1.您是否还在为医院等级评审繁重的手工汇总工作加班而发愁吗？

2.您是否还在为如何快速排查医院评审潜在的问题而绞尽脑汁吗？

3.您是否还在为五、六百款的评审细则逐一落实而纠结吗？

现在您不用犯愁了我公司将为您排忧解难，我公司为您的评审工作量身定做了一款能够减轻您繁琐的手工量医院等级智能化评审系统。

目标成效

1.智能评审，高效便捷

2.可适用于多种评审办法（支持多级责任科室逐级评审），符合医院规范

3.支持抽查、复查多次多等级评审，节约软件成本

4.系统快速部署、上手简易

5.报表监控，提高医院的质量控制和监督管理

6.数据安全，稳定保密

功能展示

这是一款适用于三级医院、二级医院、一级医院及综合类、专科类医院的智能评审系统；它是根据卫生部颁布的相关评审细则要求以及结合国家级重点医院的实际自评自检工作研发的；可有效的减轻繁重评审工作，实现快速发现问题快速整改、跟进问题，辅助医院整理、出据相关评审报告，为向卫生部提报评审申请做好充足准备的一款绝佳工具。组织架构----支持多层级的组织架构

人员信息----支持任何人员进行评审

评审级次----支持多层次督导评审（例如：三级责任科室、二级责任科室）评审标准----支持多种等级医院的评审标准

评审标准分配----灵活快捷的标准分配功能，实现多级责任科室任务快速分配智能评审----系统根据责任科室评审内容，自动计算出评审结果，体现智能化。

评审结果----系统自动提报评审结果，并能够快速链接到问题条款，提高整改效率，加快评审进度

监控分析----实时监控评审进度，监管问题整改情况。

应用案例：

青岛市市立医院三级综合智能评审系统，与本年中旬开始正式使用，开始了面向整个医院，多级责任科室的评审工作，用时一个周的时间，摸清了全院的情况，做到了自评自检。为卫生部评审做好了准备。目前其他医院已逐步上线。

公司简介

青岛易科德软件有限公司成立于2000年，数年来一直致力于为各级政府及大中型企业、以及大中型医院提供优秀的信息化整体解决方案，多年来得到用户较多的支持和认可。公司

是集自主研发、生产、销售、服务、售后于一体的高科技企业。我们的技术在目前的医疗等级评审技术领域处于领先地位。

公司总部设立在青岛市南软件产业基地G4研发楼，办公面积1500平米，经过十多年的持续发展，目前已经在北京、上海、广州、西安、沈阳、济南、江苏等地成立分支机构拓展全国市场。

易科德是第一家上承国家政策，联合各大医院提供医疗等级智能评审信息化行业的应用服务专业公司。