医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨

医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨（精选6篇）

医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨 篇1

医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨

【摘 要】目的：医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度涵盖各层次的评价体系，本文探讨了医院等级评审标准下的护理质量管理。方法：根据等级评审条款制定出护理质量管理方案，进一步规范护理管理模式确立目标和方向。效果评价：已在我院实施，效果良好，值得推广。

【中图分类号】R193.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2740-02

为全面推进医药卫生体制改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进护理质量，提高护理行业整体服务水平和服务能力护理管理即是用科学的护理理念，强化护理管理内涵建设，是依法对护理服务、护理安全和护理质量持续改进的系统管理[2]因此提供安全、优质、满意的护理服务是护理管理工作的主要目标和任务，为保证护理质量水平，做到监管有力，我院护理部建立护士岗位责任制，实行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化护理服务，实行护理目标管理责任制，其中对重点科室包括急诊科、手术室、供应室、重症监护室、产房等，由经验丰富且具有高级职称的护理人员分别负责，在重点部门负责制的基础上，主动对照标准，完成自我检查，发现差距、自我纠正、不断完善的循环过程中，取得了良好效果。现将我院在标准解读、流程衔接、安全管理、人员培训等方面的认知探讨如下： 根据评审标准及条款逐条逐句进行解读：成立护理管理组织，定期专题研究护理管理工作实施目标，及时发现工作中存在的缺陷与潜在的问题。将医院评审标准作为标志性文件下发，要求各科室选一名技术骨干作为评审内审员，负责评审台账的管理，护理部对科室护理资料进行分类，全院统一格式、统一记录、统一印刷，将所有资料归类装册、装盒，盒和资料夹侧面打印对应标题，医院院徽及序号，每文件册的第一页打印详细目录，各种资料定点、定位存放，特别是自评或内审期。由于重点科室专业性强，标准中条款分布广、配套文件多，科室间可相互借鉴的内容少，为护理管理带来难度，因此，我们要求各层级护理管理者对照标准逐条解读。对其中的内容逐一进行梳理学习，对标准进行逐项讨论，对理解不一致或模糊不清的条款做笔记标识，同时找出需解决的问题，向上级医院及专家请教。此外科室间互相讨论，达成内外管理的协调性和有序性，重点科室医护执行同一评审标准，因此需要医务科和每位工作人员对标准的理解达成统一，为此，科主任和护士长在对标准有一定认知的基础上，与迎评办、医务科、院感办等部门就各科室的评审标准进行管理层面的专题讨论，定期召开协调会，对协作执行、共同执行的条款进行逐一分解，以保证对科室的指导准确。在较好地掌握标准后，科主任与科室评审小组成员对标准进行专项讨论学习，并对需要持续改进和新增的内容做好书面记录，其结果经护理部研究后，反馈至迎评办，把评审标准转化为工作制度与流程，护士长及科室内审员管理文档汇编，护理部根据工作实际，结合相关内容规范文档内容，主要包括：（1）下发医疗质量与安全管理制度汇编，应急管理制度汇编，综合管理制度汇编，综合医院分级护理指导原则，护士条例，临床护理实践指南（2011版），护理部文件与工作安排，安全管理手册，专科业务管理手册，教学手册等等（2）护理工作记录：质量控制记录本，危急值记录本，急救药品登记本，出院患者登记及回访本等；（3）重点科室专科内容：如新生儿手册内增加新生儿沐浴安全管理制度，供应室增加突发公共卫生事件灭菌物品应急预案等。护理部组织小组成员对护理制度和护理常规、操作规程及对开展的新业务、新技术进行修订、审核并定稿，最终由迎评办汇编成册，下发到各科室，供临床护士参考学习。组织培训，规范护理人员工作行为。在医院评审现场调查过程中，评审专家把主要精力用于评估医疗服务的直接提供者或监护者是如何提供医疗服务的。因此，在重视台账、完善资料的基础上，科主任护士长进行分层、分线梳理，制定培训计划并组织实施。培训内容包括：

1、学习与评审相关的管理理论

2、落实科室规章制度、专科护理常规、操作规程、应急预案等。科主任护士长每天跟踪临床工作进展和培训效果，以达到整体提高的目标要求。评审标准从多侧面检查医院的各项管理工作，各章节的要求均与护理工作息息相关。护理部成员和科室护士长制定综合内审检查标准，串联各章节内容，涵盖与护理相关的所有内容，对核心条款和自评条款进行重点细化，努力做到条款结合，最大可能地集中综合管理组、医疗管理组、护理管理组等所能查到的问题，形成自上而下和自下而上改进相结合的工作思路，设计多形式、多层级的专科化自查流程。在读懂、理解标准的内涵与评审要点的基础上，护理部及科室分别设计自查计划方案，两级自查标准及目标要求一致，并制定详细的自查流程。护理部完成第一轮自查后，迎评办主任将问题反馈给科室并要求下次检查重点是持续改进的效果，在完成科室自查后，迎评办主任再次牵头与医务科、护理部、院感办、质控办等一起联合检查，从不同角度进行自查，有效避免了标准遗漏和理解的偏差。其他重点科室遵循同样的方法，将工作制度与流程转换为工作人员的自觉行为。手术患者的护理质量安全管理。在迎评过程中，各科室根据标准不断细化、强化和进一步完善了服务流程链的衔接。主要完成：

1、修订手术患者、危重患者、新生儿转科交接单，完善绿色通道七种病种的临床路径

2、交接环节均由经验丰富的护士完成，增加了与患者及家属沟通的内容，落实患者身份识别、交接班、查对等核心制度，使工作衔接更紧密无疏漏，同时强化了合作意识，消除了科室间以及职能交叉或职责不清造成的推诿，为患者提供了更优质的服务

3、注重实施人性化的护理服务，培训每位护士的护理评估能力，执行医院护理评估制度和流程，除执行跌倒、压疮、疼痛等常规评估外，新增了专业评估内容，如手术室患者压疮风险评估、急症创伤评估、危重症分级评估等，针对评估结果，提出问题，密切观察患者病情，给医生提供有价值的医疗信息，有效提高了护理质量，降低了医疗风险。提高专科护理水平，优化护理队伍素质。在迎评过程中，护理部按照《临床护理实践指南》完善护理常规及操作规程；依据《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，依据各重点科室建设管理指南和消毒技术规范补充管理制度，根据护士能力分级合理调配护理人力资源，严格规范培训。实施危重患者护理，护理人员必须具备危重患者护理常规抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等专业技能，护理人员必须经过理论和技术培训，方可进行危重患者的护理。如急诊科、重症监护室的护理人员。

在医院等级评审过程中，护理部根据评审标准和临床实际需要修订完善了护理质量管理评价体系、各项规章制度、操作规程和各级各类人员、岗位的职责。切实做到职责明确、制度健全，因此医院等级评审标准为进一步规范护理管理模式确立了目标和方向，全面提升了护理质量。

参考文献

[1] 蒋红，杨晓丽.JCI医院标准指导下的护理质量管理I-J].上海护理，2012，12（4）：88-92.[2] 张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：27.[3] 赵升田，许守刚，贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2012，28（6）：473-475.[4] 朱美花，叶志弘，陈肖敏，等.我院通过实施JCI认证工作改进手术室护理质量的实践[J].中华医院管理杂志，2012，28（12）：913―916.

医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨 篇2

1 重视护士的数量和质量以保证医护的质量与安全

第2周期军队三级甲等医院复审中将护理人力资源管理单独作为一个方面, 在数量、质量及结构方面提出了具体的要求。数量方面, 护士的配置应能满足临床护理工作需求, 病房实际展开床位与护士比例不低于1︰0.4, 重病监护室 (ICU) 实际展开床位与护士比例不低于1︰ (2.5~3.0) , 每名责任护士分管伤病员数不超过8人;质量方面:应严格执行《护士条例》《军队护士管理办法》相关规定, 未通过执业注册的人员不得从事护理工作, ICU、急诊、介入、产房等特殊护理岗位必须符合相应的资质准入要求;结构方面, 全院护士占卫生技术人员总数不得低于50%, 临床一线护士占护士总数不低于95%。在护理人力资源管理上, 第1周期军队三级甲等医院复审中强调以编制和固定资产为标准配备护理资源;新标准规定每名责任护士分管伤病员数不得超过8人, 强调护患比。这实际上是以病人的实际需求能否被满足为核心来配备护士, 根据病人特点、护理级别比例、床位使用率等对护士施行弹性调配。由此可见, 新标准强调实际工作中护理服务质量和安全能否得到保证, 更符合我国卫生机构和医疗市场尚不十分规范的现实。

2 护理质量与安全要靠完善的规章制度来保障

医院评审标准要求“依据《护士条例》《军队护士管理办法》《综合医院分级护理指导原则》《住院伤病员基础护理服务项目》《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》, 制定符合医院实际情况的具体制度、流程与操作规程”。这里的“制度”的具体内容包括:护理人员的岗位职责;护理行政制度、护理工作制度;医院护理质量评价标准和实施办法;各种疾病护理常规、围术期护理规范及危重症护理计划;各项护理技术操作规范;护理工作流程;护理应急预案等。在护理质量管理中, 只有不断健全各项规章制度, 并保证各项制度的落实, 才能使各级护理人员在工作中有章可循, 使医疗护理质量与安全得到保证。

3 重视护理活动过程的质量管理

“过程质量”是指护理人员每天的各项护理活动和护理行为[1]。“过程质量”管理注重在医疗护理工作过程中实施控制, 属于前瞻性控制, 是保证护理质量的重要环节[2]。新标准护理评审采用“病人个案追踪”的方法, 考察病人的整个诊疗护理过程, 评价各护理环节的衔接是否规范合理, 以此来考核医院护理的过程管理[3]。很多医院护理行政管理部门受到这种方法的启发, 改变了传统的检查方式, 模拟评审专家“个案追踪”的检查方式, 对护理所涉及的病人的责任制护理、病区管理、安全管理、药品管理、消毒隔离、护理文书等进行横向及纵向交叉检查。每个质量控制小组不是独立地只检查自己所负责的内容, 而是将发现的问题与其他小组相互沟通和印证。达到发现和解决临床实际问题的目的。

4 护理质量要体现持续改进、完善和提高

国内外医院评审都把质量作为评审的重点。新的医院评审标准要求“医疗机构应完善护理质量评价标准和持续改进措施, 建立质量可追溯机制”。这标志着护理质量管理的重点转向“质量持续改进”, 而不是以往的“质量控制及质量保证”[4]。质量持续改进包含不断进取、完善以及不满足现状、精益求精的创新精神和行为, 是医院质量管理体系的精髓和核心, 通过持续改进, 达到降低成本、提升效率并使病人满意的目的, 使病人不断获得增值效益[5]。本次评审中, 评审专家的关注重点不是聚焦于医院的硬件设施、存在问题的数量以及性质严重的程度, 而是看医院是否将评审视为改善提高的机会, 更注重改进的决心、速度和做法。通过对医院护理质量、管理、服务、安全等进行全方位的督察, 使医疗护理流程及质量不断改进, 护理质量管理更加规范化、制度化、科学化, 并作为长效状态体现在评审结束后的护理工作中。

5“以病人需求为导向”, 强调人性化的护理质量管理

新评审标准突出以病人需求为导向, 更加关注病人就医的感受。本次护理评审的核心指标是是否依据国家、军队相关规定规范护理行为, 实施分级护理, 提供优质护理服务以及临床护理是否实行责任制整体护理, 为伤病员提供连续、全程的专业护理服务。新标准要求在法律、法规允许的范围内进行各项护理行为与护理措施, 同时必须尊重病人的权利, 履行告知义务。在新标准中, 病人是否了解检查、治疗、用药情况、是否知情同意、病人的权利与权益的维护, 是否掌握对疾病相关健康指导及心理指导等, 均是评审的重要指标。

6“预防为主”, 加强护理安全管理

新评审标准中有很多针对医疗护理过程重要环节的评审项目, 强调为病人提供最安全的护理服务。标准对如何提高医务人员对病人身份识别的准确性、在接受电话汇报重要检查结果时或执行口头医嘱时交流的有效性、提高高危药品应用的安全性、避免手术部位/病人/操作错误、降低医源性感染风险、减少病人压疮/跌倒或坠床风险等方面均有详细的检查内容和扣分标准。其目的在于通过评审检查, 督促医院进一步完善查对制度、保证交流的有效性、提高高危药品的管理能力和降低医源性感染的风险, 不断改进医疗护理流程和重点环节, 降低不良事件发生率, 最大限度保障病人安全。

7 小结

等级医院评审对于医院的护理质量管理来说是一种稳固、延续、重要的促进力量, 是护理工作的重要手段。它对护理管理者提出了更高的标准和要求, 对于如何提高护理管理质量也留给我们更广阔的思考空间。

摘要：军队医院等级评审新标准把护理人力资源管理单独列项考核, 强调制度在医疗护理质量与安全中的重要性, 更加重视过程管理和医院护理服务质量的持续改进, 强化了病人的就医感受和安全管理等方面的考核, 对护理管理者提出了更高的标准和要求。

关键词：医院评审,护理质量管理,军队医院

参考文献

[1]曹荣桂.医院管理学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:175-178.

[2]刘慧珠, 李静, 徐筱萍, 等.医院评审“围评价期”的护理管理对策[J].解放军护理杂志, 2011, 28 (10A) :62-64.

[3]张幸国, 刘庭芳, 杨泉森, 等.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用[J].中华医院管理杂志, 2011, 27 (9) :691-694.

[4]隋永红.三甲医院评审中护理标准的比较[J].成都医学院学报, 2012, 7 (3) :505-506.

医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨 篇3

【关键词】医院评审；持续改进；评审标准

医院等级评审是推动医院现代化管理及医疗事业快速发展的有力手段，是检验医院综合实力的标准[1]。我院在三级甲等医院评审中，护理部发挥了积极的重要的作用，在云南省卫生厅、卫生部的评审中，得到了评审专家的一致好评，2013年6月顺利通过省卫生厅、卫生部三级甲等医院的评审。现将护理部在评审期间的工作总结如下：

1 统一思想，提高认识

护理部多次组织召开护士长会议，统一对等级医院评审重要性的认识，并且树立“众人拾柴火焰高”的理念，增强每位护士长的责任感、紧迫感、使命感。在此基础上，认真组织学习卫生部《 三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），要求护士长对照《实施细则》进行逐条梳理，严格自查，分析评估，狠抓落实。

2 把握标准、重视台账

《三级综合医院评审标准实施细则》内容多，范围广，共6章，护理除了《护理管理与持续质量改进》外，第一章至第六章涉及护理共计128款，其中核心标准11款，渗透在医院服务、患者安全目标管理、医院感染管理、医院综合管理等其他项目中，可见护理管理涉及面之广、任务之重。此次评审是以现代评审、评价理念、角度、标准、流程、方式和方法，紧密围绕"质量、安全、服务、管理、绩效"五大要素横向关联性及逻辑性进行的科学评价与分析，要求各医院管理者树立可持续发展及应对评审常态化的理念[2]，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，确保患者能得到安全的、高质量的、具有就医感觉的医疗服务。护理部组织学习《实施细则》同时，将台账资料作了分层、分线梳理，哪些是护理部层面的、哪些是科室层面的或护理部和科室同时要整理与准备的，做到全面真实、数据正确、图文并茂、符合逻辑。

3 层层培训、加深理解

为使全体护士长充分理解评审标准，医院将评审标准下发至每个科室。护理部主任首先对标准进行梳理，将重点、难点进行分解，通过护士长会议、专题讲座、经验交流、组织外出参观学习，分别对各护士长进行培训，通过广泛的、多层面的培训动员，把评审标准落实到每个岗位每个环节中去，带头在全院营造浓厚的迎评氛围。

4 落实标准，确保质量

4.1在设及护理的条款中5.3.2.1、5.3.3.1是护理核心条款，是此次评审护理工作的重点。开展扎实、有效的优质护理，成为等级医院评审的前奏，其结果势必影响医院的评审。在医院的大力支持下，我院通过增加人力资源、采取“扁平化”排班模式、增加绩效等方式，让优质护理服务标准走下墙，走向患者身边。2010年5月，我院通过2个示范病区，逐步增加到4个病区、8个病区，通过强化基础护理，做实生活护理，深化护理内涵，改善护理服务，提升护理队伍的职业形象，全面提升护理服务质量，提高病人满意度。到2011年底，全院21个病区全部开展优质护理服务，2012年11月，21个病区一次性通过云南省卫生厅的验收，取得了较好的社会效益。

4.2在医疗实践中护理人员接触患者最为频繁，在预防和控制医院感染方面护理人员占有重要的地位。护理管理在医院感染的管理中具有十分重要的意义，贯穿于护理活动的全过程，涉及护理工作的方方面面。在护理管理中，建立健全护理三级管理体系，制定消毒隔离考评标准，严格强化管理。消毒隔离督查组定期、不定期的进行检查，各种检查情况详细记录，对存在问题及时指出，限期整改，并进行效果评价，检查结果与奖金挂钩，护理部每月通报结果。

5 完善制度，持续改进

5.1强化护理质量控制组的作用，分设优质护理、病房管理督查组；危重病人、护理文件督查组；护理教学督查组；急救药（物品）督查组；消毒隔离督查组五个大组。各督查组组负责对照标准对各项制度职责、操作规程、护理常规、服务流程进行修订、完善、督查。各护理单元结合科室实际完善本科室的内容，科室质控小组每周进行检查，发现问题，认真记录，及时督导整改。护理质量管理委员会负责检查各项制度职责的落实，各组按照标准，负责完成督查主要内容有：

5.2分级护理、优质护理落实情况、床头交接班、护理差错管理等核心制度的落实。

5.2.1全院统一购置更换急救车及车内急救药品和物品，制作药品摆放示意图、抢救药品口诀。

5.2.2加强高危险药物如氯化钾、浓氯化钠、化疗药物与普通药物分类存放的管理，使用红色标识，提高用药安全。

5.2.3完善各种识别标志如“腕带”识别标识的使用，由重症患者使用“腕带”，改为对每一位患者男患者为兰色，女患者为粉红色。

5.2.4护理不良事件管理。

5.2.4.1对需要特殊护理的患者，使用各种警示标识牌：防跌倒、防压疮、防管道滑脱、皮试阳性、氧气四防卡等。护理教学督查组负责制定详细的“三基”培训、操作考试考核计划，分组进行督导、落实、检查，考试不合格再次补考，直到达标为止。

6 实战演练，提高应检能力

针对标准中每个知识考核点，护理部专门作了归纳与分类，哪些是要查资料的，哪些是问护士的，哪些是问病人的，哪些项目实地操作等等，帮助大家有计划、有步骤准备。准备初期护理部着重分批、分時段对全体护理人员进行了一系列的培训，培训的内容主要有：护理管理核心制度、应急预案、关键环节服务流程等。为确保护理质量，培训均安排在中午和晚上进行。本着“众人拾柴火焰高”的理念，每位护士在毫无怨言完成繁重日常工作的情况下，放弃休息，不辞辛苦地参加培训，期间听到最多的一句话是打给家人的电话—我晚饭又不能回来吃了。护理部也花了1个月时间，对全院护士作了心肺复苏培训，准备中期护理部分别对全院各科的台账资料作了检查与指导，组织科室骨干，先后8次对标准台账进行统一。准备后期护理部又对照标准重新梳理检查，查漏补缺，特别是应知应会知识点，要求每位护理人员人人过关掌握。ICU、急诊医学科是这次检查的重头戏，医院、护理部多次进行实战演练，不断提高护士的应急能力。

6 体会

医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，通过等级医院的评审，护理部认真解读、梳理标准，层层动员培训，全体护理人员在护理部的领导下众志成城，团结一心，对照标准逐条自查、及时整改，不断总结既往经验，立足新的起点，逐步使各级人员落实标准的意识不断增强，持续质量改进的理念不断强化，逐步形成了按照标准良行运行的有效机制。由此可见，护理部在医院等级评审发挥了关键性作用，达到了等级医院评审标准方针“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”，使医院的护理工作更好更快发展。

参考文献：

[1] 王家凤 《中国医药卫生》2013年第2期

医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨 篇4

目录一、二级中西医结合医院评审标准（2013年版）…………………………………………1二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2013年版）………………………10三、二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）………………………………13四、二级中西医结合医院评审专家手册（2013年版）……………………………………67

五、省级评审专家库………………………………………………………………………231

护理部医院等级评审自查情况汇报 篇5

按照《广东省医院等级评审标准》，护理管理与技术水平部分占总分的100分，护理部按照《评审标准与评价细则》对全院各护理单元进行自查自评，自查得82分，共扣18分，整改后可能的得95分，现将自查自评情况汇报如下：

一、履行对住院患者的基础护理职责，共4分，自评1分，整改后可能得3.5分。存在问题：

（一）、尚未向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。该项要求基础护理服务项目和收费标准必须上墙。自评0分，整改后得1分。

整改措施：

1、要求各护理单元对照61项临床护理质量指标将基础护理服务项目列出来交护理部。

2、护理部将临床各科基础护理服务项目汇总后交物价办审核。

3、物价办审核合格后集中制作并上墙。

（二）危重患者、大手术后和生活不能自理的患者没能提供足够的生活护理和生活照顾。自评0分，整改后可能得0.5分。

整改措施：

1、人事科解决护理人员的不足，为基础护理提供足够的人力。

2、在全院4个病区开展“优质护理服务”试点，在试点病区优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。

（三）病人自请陪护工，病人生活护理仍由病人家属或家属自聘护工承担。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、补充临床护士人数，以满足临床护理工作。

2、在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院自聘助理护士或经过培训的人员，协助护士做好患者的生活护理。

二、创新护理管理体制和机制。共6分，自评3分，整改后可能得5.5分。存在问题：

（一）护士绩效工资未能与专业岗位结合，未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、财务科协助提供全院护士绩效工资情况信息，以便护理部了解护理的酬薪占全院酬薪的多少以及临床护士比非临床护士的酬薪比例。

2、人事科协助提供全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位的划分，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬。

（二）未能实现不同聘用方式间护士的同工同酬及缩小医护绩效工资剪刀差。自评分0分，整改后可能得0.5分。

整改措施：

人事科根据护士的岗位、专业调整护士的绩效工资，做到不同聘用方式间护士同工同酬，护士分层不分等。

三、以病人为中心，完善临床支持中心建设。共6分，自评1分，整改后可能得6分。

存在问题：

（一）尚未建立临床支持中心。自评1分，整改后可能得2分。

整改措施：

人事科招聘临时护士7名，保证人员到位。

（二）未建立医生工作站录入医嘱。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

完善医院信息系统，建立医生工作站录入医嘱。

（三）未落实药师配药/对药。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、完善医院信息系统。

2、与药房沟通协调，口服、注射药物由药师配药及对药，建立安全给药流程。

四、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。共6分，自评3分，整改后可能得6分。

存在问题：

护士配备未能达到《护士条例》的要求。护士在岗率低于85%，ICU护士与床位比未达到2.5-3：1。自评1分，整改后可能得3分。

整改措施：

1、按要求及标准配备护士。

2、限制非护理岗位安排护士，制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配备。

3、补充护士人力，按要求补充ICU护士的人数。

五、落实工作责任，探索临床护士管理模式的改革。共6分，自评5分，整改后可能得6分。

存在问题：

未落实“护士床边工作制”。自评1分，整改后可能得2分。

整改措施：

1、按标准要求落实护士整体护理责任制。

2、设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备。

六、简化不必要的护理记录。共6分，自评4分，整改后可能得6分。

存在问题：

护理记录未能进入流动护理站（车）。自评0分，整改后可能得2分。

整改措施：

设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备，每台流动治疗车约1900元。

护理部

医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨 篇6

〔摘要〕目的分析病案信息管理技术在医院等级评审中的应用效果。方法选择7月至6月作为研究阶段，加强病案信息管理技术方案，在研究阶段初期及末期分别调查医护患三方(医师35名，护士56名，选择查阅档案的就诊患者80例)对病案管理的满意度。结果研究末期医师满意度为94.29%，护士满意度为94.64%，患者满意度为91.25%，均显著高于研究初期对应的74.29%、82.14%、76.25%，差异有统计学意义(P<0.05);研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分显著高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在医院等级评审过程中加强病案信息管理技术，不仅能够提高院内医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，还能提高医护患三方对病案信息管理服务的满意度。

〔关键词〕病案信息管理技术;医院等级评审;医院管理

病历档案也就是病案，是患者在医疗机构内经历疾病的检查、诊断、治疗及护理过程中记录临床信息的档案。目前，各阶层医疗机构均积极开展病案的信息化管理，医院开展信息化管理已经从临床科室扩展至辅助及后勤部门，如病案管理室、后勤管理处、医务处等，有助于无纸化办公的推广。病案信息管理水平与医院等级评审直接关联，这说明加强病案信息管理技术，有助于提高医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，强化医院等级评审基础平台[1-2]。本研究选择207月至206月作为研究阶段，分析在此阶段初期、末期医护患三方的满意度、对病案管理相关知识掌握情况，获得一定研究成果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选择年7月至年6月作为研究阶段，在此阶段参与研究的医师35名，护士56名，以及随机选择在此阶段内来我院就诊80例患者。医师35名，男22名，女13名;年龄25～56岁，平均(38.45±7.49)岁;大专及以下10名，本科21名，硕士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～22名，以上5名。护士均为女性;年龄24～55岁，平均(37.65±5.88)岁;大专及以下20名，本科31名，硕士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年龄22～67岁，平均(36.82±7.12)岁;来自呼吸内科、心血管内科、普外科、肾病科等临床科室。

1.2方法

1.2.1强化病案管理意识

由于病案管理与医院体制管理工作密切相关，现已成为医院登记评审工作的基础之一，可以从一定程度上反映全院管理质量，因此需加强病案管理意识。这就需要从思想及行动两方面督促工作人员对病案管理重要性的认识，有助于提高工作人员工作热情及动力，促使其在严格执行相关管理制度的前提下，主动积极提高自身专业素养，有助于提高其自身管理方法及水平，促进医院等级评审。

1.2.2提高病案管理技术应用水平

我院成立病案管理小组，参考权威机构发布的《三级综合医院评审标准》(版)、《三级综合医院评审标准实施细则》(年版)中涉及病案管理相关内容，结合我院实际情况，完善相关管理制度，并将合理用药指标、单病种质量指标、手术病程、ICD-10编码等诸多指标纳入院内评审指标涵盖范围内;需要注意的是该方案中与病案及相应技术信息辅助条款超过150项，说明病案管理占据着重要作用，表明病案信息管理是代表医院医疗数据利用的管理指标之一，有助于保证数据处理质量。同时，由于我院尚未完全脱离纸质病历，因此需建立双轨制病案管理制度，尽快统一病历书写、装订、病案首页、病历追踪系统等方面，并减少非必要书写，统一纸质病历与电子病历质量。而且管理小组应明确小组成员个人责任制，并由主管部门及领导负责对人力安排进行协调及管理工作，定期或非定期对管理工作进行考核。纸质档案在患者出院后1d内归档，若出现特殊情况，需经由相关科室至少2名主管领导签字确认后方可适当延后，但必须在3d内归档。电子病历可适当推迟，但在归档后即被纳入信息监控程序中，注意在病案中标明档案号以及索引号，并按照一定规则进行储存。在录入病案过程中，需注意病案首页信息的录入，可最初由人工录入，到描后直接读取信息，工作人员仅需做好信息的核查以及关键信息录入工作，有助于逐步推进电子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技术应用水平，强化在医院等级评审中发挥的有效性及实用性，为推进院内管理工作优化提供可靠数据[3]。

1.3观察指标

本研究观察指标包括医护患三方满意度、医护对病案管理相关知识的了解程度:(1)在研究阶段与病案管理部门有过联系的院内医师35名，护士56名，选择查阅档案的`就诊患者80例，分别在研究初期及研究末期填写病案管理情况满意调查表，调查内容主要包括是否核查病案借阅信息，病案管理是否规范、管理是否严格、流程是否合理、病案查阅是否方便等;按照满意程度不同，可分成非常满意、一般满意以及不满意，总满意度=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。(2)在研究阶段初期及末期医护对病案管理相关知识掌握情况，考核满分100分，分数越高，提示对医护对病案管理相关知识掌握程度越好。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1研究初期及末期医护患三方对病案管理满意度比较

研究末期医师、护士、患者满意度均高于研究初期，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2研究初期及末期医护对病案管理相关知识掌握程度比较

研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

电子病案是在纸质病案的基础上，套用电子病案模板便于规范化书写的电子工具，方便临床信息的记录与查阅，有助于提高病案书写速度，促使书写更加科学、标准、规范，降低手工书写病案差错风险，降低病案管理工作人员的工作量。而病案管理系统的不断优化，等级评审工作效率在不断提升，在加强病案信息管理及技术辅助水平的前提下，病案管理漏洞获得弥补，这从很大程度上提高了院内病案管理及辅助信息应用的有效性;需要注意的是，需减少病案非必要描述内容，有助于在评审医院等级过程中提供优质物质及技术利用基础，促使我院快速发展。本研究中，在研究阶段内加强病案信息管理技术方案，研究末期医护患三方对病案管理满意度、病案管理相关知识掌握程度均显著高于研究初期(P<0.05)。总之，加强院内病案管理技术应用水平，有助于缩短病案查阅时间、提高病案及医疗资源利用率，强化我院医疗服务质量，提高医护患三方对病案管理服务质量的满意度，为医院等级评审提供基础。

[参考文献]

[1]侯明光.基于等级评审基础下医院病案管理工作开展研究[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2015(7):189-190.

[2]刘炳麟.数据挖掘技术在病案信息管理中的应用研究[D].济南:山东大学，.