医院等级评审自查报告

医院等级评审自查报告（通用7篇）

医院等级评审自查报告 篇1

医院等级评审自查报告

二0一一年十一月十五日

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。

二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。

（二）组织机构和管理

1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。

2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。

3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。

（三）人力资源管理

1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。

2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长。

（四）医疗与应急管理

1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。

（五）教学与科研管理

1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。

（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。

（七）信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（His系统），该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。

（八）财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范，物资配送及时。

7、危险物品及要害部门

医院等级评审自查报告 篇2

1资料来源与方法

本文资料主要来源于官方统计数据、相关政策文献和西藏日喀则、山南、林芝3个地区21家县级医院(表1)等级预评审和评审的相关报告。本文通过文献复习、对参与医院关键领域评审前后的对比进行分析,从而总结出等级评审对医院综合能力提升的意义。本研究中21家县级医院的等级评审工作是根据国家和西藏自治区关于《“十二五”时期深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中确定的“推进公立医院改革”和“2015年要实现县级公立医院阶段性改革”等目标的指导下进行的。

2评审过程

上述21家县级医院根据日喀则、山南和林芝3个地区卫生局的统一安排,在2013年3月至2014年12月期间分两批通过预评审、改进、评审及持续改进4个阶段进行。预评审阶段利用外部专家帮助医院查找、分析问题,并提出改进建议。改进阶段是医院利用内、外部资源,针对预评审阶段提出的问题和建议进行改进。等级评审由当地卫生局根据本地区实际情况制定的评审标准组织专家进行评审。对于未通过等级评审的医院,当地卫生局要求限期改进。对于通过等级评审的医院,则要求在关键领域开展持续改进工作。

*2013年1-12月份数据。

2.1预评审阶段

日喀则、山南、林芝3个地区的上述21家医院在2013年3-4月和2014年4-5月分两批参加了等级预评审活动,第一批为10家,第二批为11家。其中第一批有3家医院以二级甲等为标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。第二批有5家医院以二级甲等标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。预评审工作由来自内地的相关医院等级评审专家组承担。专家组由医院基础管理、临床、护理及院感领域的成员组成。专家组参照国家《二级甲等综合医院评审标准》,并结合西藏当地有关医院等级评审标准,从西藏实际情况出发,通过实地交流、讨论、观摩及查阅资料等方法,提出了一系列涉及医院管理和临床业务方面的问题,并提出了有针对性的改进建议。表2列举了部分预评审过程中提出的针对这21家医院的共性问题、原因及相应建议。

2.2改进阶段

根据预评审提出的问题及建议,第一批10家医院在2013年4-12月期间进行了改进。第二批11家医院于2014年5月起积极参与改进工作。两批医院改进的重点领域包括:1建章立制,即建立基本的医院管理规章制度,完善院办、临床、院感及护理等重要岗位的职责,制定统一的医疗书写文书,建立医疗质量及安全委员会并定期召开讨论会等。2加强学习培训,提高知晓率。这些医院积极参加由卫生厅举办的有关医院管理、护理管理、财务管理及医院感染控制等中短期培训课程。医院内部开展了医护人员对专业知识、各项规章制度、职责的学习培训,提高了医护人员对制度、职责及操作流程的知晓率。3加强职能部门的督导、检查和指导工作。日喀则、林芝和山南地区卫生局在西藏卫生能力建设项目的协助下,开展了定期的现场督导和支持工作,以保证这些医院的改进活动落实到位。对于有些问题如人员短缺、专业不对口等问题,各方均认为需要在较长一个时期内加以解决,短期内解决这些问题则不切实际。

2.3医院等级评审阶段

医院等级评审由当地地区卫生局组织医院等级评审专家根据当地有关评审标准和对预评审专家组提出的改进建议的落实情况进行评审。通过近10个月的努力,第一批10家医院在2013年底参加了等级评审,其中有8家通过了评审,包括2家二级医院、6家一级医院。另外2家医院将在2014年底连同第二批11家医院参加等级评审。等级评审专家组在评审后针对医院管理规章制度的进一步落实、临床操作流程、护理、院感的规范化管理以及人员开发和培养机制的建立等方面提出了一系列后续改进建议。

2.4持续改进阶段

持续改进是一项长期工作,是对前期和当前成绩的巩固,同时也是保证医疗服务质量的重要手段,符合管理学中PDCA及医院等级复审的理念。西藏的县级医院由于基础薄弱,更需要在较长时期内不断加强各领域的工作。除了卫生行政部门组织的诸如等级评审及督导性工作之外,医院自身必须有持续改进的意识。尽管上述医院中一部分通过了等级评审,但在预评审阶段中提出的许多问题事实上需要数年、甚至更长的时间才能得到解决。比如专业人员短缺问题和专业不对口问题,需要卫生和政府其他相关部门共同努力,通过合理配置、重点培养以及有效管理等手段方能逐步解决。

3讨论及建议

本文针对西藏三地21家县级医院等级评审的实践,分析了等级评审过程中采用的方法和通过这些方法对医院在综合能力提升方面的意义。首先,本轮西藏县级医院评审采取了预评审-改进-评审-持续改进四个阶段,避免了由于突击评审或象征性评审带来的形式主义、弄虚作假的现象。其次,无论是当地卫生行政部门还是参与医院,其目的都非常明确。评审的目的不是为了“争级上等”,而是要加强医院的管理能力和临床业务能力,从而提高资源的利用效率,进而为广大患者提供优质的医疗服务。第三,西藏县级医院在时隔20多年后再进行等级评审工作,不但有其必要性,更有其迫切性,何况部分医院为初次参加评审。实践证明,通过等级评审,可以有效促进医院的管理水平和临床业务水平,包括各项规章制度的完善、医疗流程的优化、科室功能的拓展等。本轮评审在西藏不但有现实意义,而且有示范效应。

档案管理在等级医院评审中的应用 篇3

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

医院等级评审自查报告 篇4

签发人：尤文林

关于上报《五竹卫生院申报一级甲等医院评审自

查报告》的报告

县卫生局：

根据《渭源县卫生局转发省卫生厅关于开展全省乡镇卫生院等级评审工作的通知》的要求，我院由院长牵头，积极准备，组成五竹卫生院“一甲”医院达标评审自查小组，按照《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》的标准和要求，逐条逐项进行自检自查，现自查报告随文附来，请审查！

附：《五竹卫生院申报一级甲等医院评审自查报告》

特此报告

2010年9月18日

主题词：一级甲等 医院 评审 自查 报告 抄送：医院各科室

五竹卫生院申报一级甲等医院评审自查报告

按照乡镇卫生院等级评审的有关要求，我院由院长牵头，积极准备，组成五竹卫生院“一甲”医院达标评审自查小组，按照《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》的标准和要求，逐条逐项进行自检自查，现就我院自查情况报告如下：

一、基本情况

（一）人员结构及科室设置

全院正式职工总人数35人，包括专业技术人员 27人，工勤技能人员8人。在专业技术人员中有主治医师3人、医师9人、药师1人、护师3人、检验师2人。在工勤技能人员中有高级工3人，中级工4人。全院职工文化素质较高，有本科学历3人、大专学历25人、中专学历5人。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、防保科，检验科、护理、药房等科室。

（二）服务能力及对象

我卫生院设有床位 31张，医院拥有200mAX光机，100mAC型臂、彩超、脑电地形图机、全自动心电监测仪、自动血球分析仪、半自动生化分析仪，早产儿培育箱，新生儿抢救台等先进设备。能开展上下腹部手术、四肢骨折内固定及计划生育四项手术，承担者本乡镇14006人的公共卫生、预防保健、健康教育和常见病、多发病的防治以及周边乡镇人口的常见病、多发病防治。

二、主要工作及取得的成绩

（一）基础设施建设成效显著，工作条件明显改善

五竹卫生院在1998年10月时已被授予“一甲”医院，所以在业务开展方面能够及时、有效的处置一些常见病、多发病，如现场急救、心肺复苏、外伤病人的止血急救、包扎、固定及搬运等。对一些疑难杂症能进行恰当处理后进行及时转诊，绝大部分医生能够掌握当地的传染病、多发病、常见病的诊断、治疗和消毒隔离技术，并且能够很好的运用中医中药方法诊治疾病，医院中西药房配备常用中药200种以上。在手术方面能开展四肢闭合性骨折复位固定、上下腹部如腹股沟斜疝和直疝、妇科、计划生育以及其他浅表脓肿切开引流、皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿切除等手术。在医技诊断及检验方面，能采用X射线进行胸、腹、节育环、四肢及脊柱、头颅透视和拍片检查，能进行X线消化道钡剂造影，X线诊断符合率大于80%；能采用B超（彩超）对肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块和早、中、晚期妊娠及妇科进行检查，能开展心电图检查。医院化验室能开展血、尿、粪常规检查以及黄疸、乙肝五项实验和电解质、体液PH值测定等检查。医院年收入达到80——100多万元。

（二）制度建设日趋完善，内部管理逐步规范

在医院管理制度方面，各科室各项管理制度齐全，有疾病预防控制制度、妇幼保健工作制度、医疗工作制度、药品使用管理制度、财务管理制度等；各科室工作人员职责明确，能严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整，近几年来未发生过预防接种事故和护理事故及二级以上医疗事故。医院在财务管理方面实行了收支两条线管理，会计帐薄、凭证、报表符合会计制度；在收费方面实行按成本核算、执行县卫生局及物价局制定的《乡镇卫生院收费标准》，医院信息资料管理方面能够及时完成各项统计报表，各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、归档整齐，管理完善。在药品管理上对卫生材料、药品的进购使用有完整的登记记录，质量符合规定。在医德医风和安全管理方面能够执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范，工作人员衣帽整洁、上班着工作服，佩戴上岗证，个人卫生好，举止文明；安全方面有专人负责医院安全工作，有安全制度和应急预案，有防盗、防火措施。在医院的文化建设和基础建设方面，医院各科室保持室内室外清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适；医院垃圾、污水等严格进行无害化处理，并对院内进行美化、绿化，各科室、各诊疗区标志明显。

（三）公共卫生服务工作扎实推进

卫生院建立了冷链运转并且运转正常，乙肝疫苗及时接种率达到90%以上，儿童扩大免疫规划疫苗接种率持续达到90%以上，传染病登记合格率达到95%以上，传染病漏报率小于0.5%，由县防疫站参与指导实行结核病控制策略，结核病报告率达到100%，转诊率85%以上，并对病人进行了系统管理，公卫科各类表、卡、证、册登记齐全，归档整齐。公卫科开展了传染病、地方病、慢性非传染性疾病的检测和防止工作。并对本医院的每月疾病的发生进行了疾病谱排序，进行了分析评估，掌握疾病流行、发展的动态规律。公卫科按照县局及县执法监督所的要求，对本镇辖区内的餐饮卫生、公共场所卫生、学校卫生进行监督检查管理。全镇辖区内孕产妇住院分娩率较高，达到90%以上，并对孕产妇及儿童建立了系统管理档案，系统管理率达到85%以上，妇幼专干负责对妇幼保健工作的各项卡、证、表、册建档齐全，摆放整齐，并定期对辖区内的8岁以下儿童进行体检，体检率达到80%以上；对辖区内的妇女进行了妇科病筛查和治疗，关爱母亲健康，并配合镇计生站实行计划生育服务，提供免费的避孕节育及相关咨询服务。医院组织妇幼专干协同各村保健员对辖区内各村进行每月一次的健康教育及健康宣传，提高广大人民群众无病防病、有病及时治病的意识，并宣传倡导一些偏远农村进行改水改厕。由医院组织防疫专干和妇幼专干对辖区内的村保健站进行一体化管理，并对一些制度齐全，设备先进，人员素质较高，诊疗水平较好的村保健站进行了新型农村合作医疗门诊报销定点医疗机构申报，方便广大参合群众就地进行诊病治病并得到报销补偿。

（四）农村基本医疗服务水平不断提高

在医院质量控制方面，病床使用率大于60%，出院诊断符合率大于85%，手术前后诊断符合率达到95%以上，护理技术操作合格率大于85%，护理五种表格书写合格率大于90%，院内感染控制率达到98%以上，门诊医疗文书书写合格率达到了90%以上，住院病历合格率达到95%以上，X光片率控制在大于60%，废片小于10%，药品及一次性医疗用品合格率达到100%，门诊抗菌素2联及以上联用处方百分比能够控制在20%一下，门诊激素处方百分比控制在7%及一下，在医院全年的总收入中药品收入能够控制在总收入的60%以内，平均门诊处方费用控制在20元每张，每年的均住院费用增长幅度不大于10%。

三、下一步工作计划

（一）转变工作重心，把公共卫生工作落到实处

在以后的工作中，我们将在上级主管部门的管理和指导下，转变工作重心，创新发展思路，重点抓好、搞好2011年我县卫生系统的各项重点卫生工作，同时实行好国家基本药物制度，实行所有药品零差率销售，搞好公共卫生均等化服务项目，抓好当前的居民健康档案的建档等各项工作，力争将我院建设成为一所，群众放心，患者满意、服务一流的乡镇卫生院。

（二）切实加强医院管理，提高医疗质量

我院在日常诊疗活动中，依法执业，遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《护士条例》、《处方管理办法》等各项与医疗有关的法律法规，并组织广大职工积极学习法律法规知识，做到懂法、知法、守法、用法，依法行医，依法办事。

（三）加大人才培养力度

近几年来，我院非常重视人才队伍建设，我们为了巩固成绩，发展业务，对过去的工作进行了认真总结和回顾，实事求是的分析了当前卫生工作形势，从过去和当前的总结和分析中得出：要管好医院，加强人才队伍建设，培养各梯队卫生专业人才最为关键。因此，我院在进一步加强对现有卫生人才资源开发、提高卫生人才队伍整体素质方面作了一定的工作，医院要振兴，人才是关键！管医院必先管人才，管人才就要做好人才的各项工作。多年来，我们主要采取了注重人才的发现、注重人才的培养、三是注重人才的挽留、四是注重人才的使用、五是注重继续医学教育。

（四）查漏补缺找关键，创新思维谋发展

近年来，尽管我院在基础设施建设，医疗坏境改善，改善就医流程等方面有了很大的进步，但与上级部门的高标准、严要求相比较，还相去甚远，所以，我们通过这次自查，找缺点，查漏洞，补不足，主要结合当前的新医改政策，很好的实施好当前的国家基本药物制度和公共卫生均等化项目，同时搞好中医药，居民健康档案的建档以及新型农村合作医疗等各项工作，找出问题关键，创新思维模式，为医院能够又好又快发展提供有力的保障。

四、评审说明

我镇辖区内有人口14000多人，医院已建成建筑面积1786平方米，在建平方米，人员方面达到人事部门核定的人员编制数额，人员结构方面各项指标百分比达到规定要求，符合申报“一甲”乡镇卫生院标准。

医院一级甲等标准评审自查报告 篇5

一、基本情况

我医院占地面积宽敞，有住院、门诊和综合功能三栋大楼，现设置床位150张，下属麻醉、普外、泌外、骨科、肿瘤、血透、内科、妇产、检验、影像、超声、药剂以及手术供应和门急诊十四个科室，医院行政职能科室健全，辅助科室到位，拥有大量万元以上设备，配有设备齐全的全新急救车二辆。系一家功能配备相对完善的综合医院。

本院现有在岗人员二百余人，其中专业技术人员157人，其中高级职称 11人，中级职称39人，初级46人，普通士员61；承担本市及周边县市群众的公共医疗卫生服务，为全市十一个县市的新型农村合作医疗定点医院。

二、重点工作

近年来，我院院严格执行各类规章制度，-不断强化服务水平，提升业务技能，探索医院医疗服务一体化管理，努力促进我院标准化建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。

（一）公共卫生服务

我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。

（二）基本医疗

医疗质量是医院发展的`基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质量管理和医德医风建设。

1、巩固我院品牌科室优势，全面发展其它科目医疗诊治。

我院系一家有着近50年历史的老牌医院，微创治疗和心内科等科室在广大群众心目中一直有着较好的口碑，但是，我们没有满足于现状，在不断巩固本院的几大科室优势基础下，我们积极发展其它医疗学科，纳精英、请贤才，添设施，不断提高常见病诊疗技术，力求达到全面发展的效果。

2、规范检验、影像及超声诊断程序，提升检验、诊断水平。

在保证各类设备正常运转的前提下，严格按程序流程操作，规范书写报告单，坚决杜绝不按程序操作的现象发生。目前，能开展各项临床检验、诊断服务，为临床提供真实可靠的依据，大大提升诊断的准确性。

4、严格控制指标，优化卫生服务。

以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达95 %以上，出入院诊断符合率达95%以上，影像诊断、放射诊断、B超检查诊断、心电图检查诊断符合率95%以上。

（三）保障措施

1、以人为本，完善管理制度。

结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公共卫生经费专户、专账管理。未发生护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。

2、完善综合评价机制，促进医德医风建设。

将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。

三、存在的问题

1、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。

2、人才结构相对较欠合理，人才梯队尚未完全形成。

3、职工自学氛围欠浓。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：

1、进一步抓好继续教育，加大人才培养力度，探索建立跟师带教制度，积极选送人员到高等医院进修、学习；加大对中医药设备的投入；

2、加大中医药文化在群众中的宣传。

医院等级评审工作汇报 篇6

一、基本情况

市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。

二、主要工作及做法

（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。

1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采 购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。

2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。

3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。

（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。

今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。

（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。

以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。

在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅 长批示要在全省推广。

（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。

（五）推行科学管理, 强化制度保障作用

从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。

为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。

（六）严格监督管理，提高行风建设水平

为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。

三、迎接评审所做的工作

（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评

医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。

（二）正视不足不回避，采取措施落实处

在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，给与严肃处理。

（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力

通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。

再次感谢各位领导、各位评审专家！

医院等级评审自查报告 篇7

现代医院的运转离不开先进的医疗设备,医疗设备的状态对临床诊断、治疗有不可替代的作用,在等级医院评审中也有部分指标体现医学装备管理的必要性。本文拟对等级医院评审中与医学装备相关指标进行统计分析,探讨医学装备管理在医院中的定位,为医学工程人员在医院中的定位及发展提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料来源

浙江省2003年发布的《浙江省综合性医院评审标准》(三级医院)和浙江省2010年发布的《浙江省综合医院等级评审标准》。

1.2 方法

运用EXCEL办公软件,对在非专业医学装备管理评审指标中与医学装备相关的指标进行统计分析;以建立设备应急预案、在用应急设备完好率、熟练使用应急设备、设备质量保证、设备配置、设备不良事件、建立设备管理组织及制度、常规医疗设备质控8个方面为类别,分析临床医疗工作对医疗设备管理的直接需求,间接反映出临床对医学工程人员工作的认可度。对医学装备管理评审指标中专业医学装备管理评审指标以设备管理组织建设、保障体系建设和开展、规范医学装备采购、临床准入与评价、规范使用与操作考核、医工人员培训与考核、设备不良事件、设备计量、应用环境评估、开展医疗设备质控、完善应急预案及考核11个方面为类别,分析医学工程行业内对医疗设备管理的认识和努力方向。

2 结果

2.1 医学装备一类否决性指标情况

两次评审均没有出现医学装备管理的直接指标。

2.2 医学装备二类准入指标情况

2003年评审二类指标共16项,没有与医学装备管理的直接指标;2010年评审二类指标共85项,与医学装备管理的直接指标有2项。这2项指标反映出医学装备管理工作对医疗工作的影响力。

2.3 医学装备三类评价指标情况

2.3.1 医疗设备相关指标在非专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共565项,其中与医学装备相关指标12条;2010年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共1076项,其中与医学装备相关指标65条。这些指标反映了临床对医疗设备重要性的认知度,见表1。

2.3.2 医疗设备相关指标在专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共17项;2010年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共29项。这些指标反映了医学工程行业内对医疗设备管理工作的认识,见表2。

2.4 医学装备指标情况分析

2.4.1 医学装备一类指标情况分析

两次评审均没有医学装备管理的指标,说明医疗设备管理工作对医疗机构的影响没有决定性的影响力,从属于临床工作。

2.4.2 医学装备二类指标情况分析

2003年医学装备没有二类准入指标,2010年评审医学装备准入指标有2项,占比2.4%,说明医学装备的管理对医疗工作的影响加大,尤其是大型设备的有序配置可以避免资源的浪费和医院分级管理的建设。对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护和保证在用设备的完好率反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对抢救工作的重要性。

2.4.3 三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标12项,占2003年全部三类指标小项的2%;2010年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标65项,占2010年全部三类指标小项的6%。无论是条数还是比例均大幅提升,说明医学装备管理对临床工作的影响越来越大。但主要集中在对生命支持及高风险医疗设备的配置、应急预案的建立、设备管理组织及制度的建设。充分体现了医疗主管部门提高了医疗设备风险管理的意识以及保障体系的建立。保证在用设备的完好率则反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对患者生命的重要性。新增加的医疗设备不良事件上报和应用环境评估则从另外一个渠道减少医疗设备对患者的伤害。详见表1。

2.4.4 三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标17项,分值20分,重点放在规范医学装备采购方面;2010年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标29项,分值21分。虽然分值相近,但管理要求大幅提升,从人员培训、设备准入、环境评估、应急预案、预防性维护等方面有计划、有深度地开展工作,每一项工作中都要求有持续改进的理念贯穿其中。尤其新增的对医工人员的培训与考核,对医工人员的素质提出了要求。不良事件上报、完善应急预案、应用环境评估等填补了以前的空白,提倡安全使用医疗设备,进一步减少医疗设备可能对患者造成的伤害。详见表2。

3 结论

随着风险管理意识的提高,医疗主管部门加强了对生命支持及高风险医疗设备的配置和管理,从根本上杜绝上述设备缺失和故障对抢救工作的影响。从事以上设备管理工作的医学工程人员将受到重视,医疗机构支持适当购买检测设备,方便预防性维护工作的开展,自身地位也会逐步提高。常规设备的预防性维护还停留在行业自己努力的层面,保证设备完好状态,预防性工作开展较难。从事常规医疗设备管理工作的医学工程人员还需要进一步宣传医疗设备状态对临床诊断、治疗的影响,苦练内功,从降低维护成本、节能方面努力,才能得到临床的认可并带来地位的上升。

摘要：目的 通过对等级医院评审中医学装备管理相关指标分析,探讨医学装备管理在医院中的比重,为医工人员在医院中的地位及发展提供依据。方法 全面回顾分析最近两轮等级医院评审所有指标,运用EXCEL办公软件进行统计分析。结果 医学装备管理在医院管理中比重越来越大,但仍停留在设备管理制度建设、应急设备配置、应急预案建立等风险管理层面。结论 随着风险管理意识的提高,相关医学工程人员的地位相应得到提高,但受益人群有限。医院管理层还须提高对设备完好状态、对诊断、治疗结果的影响程度以及医学工程对临床工作的指导意义的认识。

关键词：等级医院评审,医学装备管理,医学工程技术人员

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