等级评审工作实施方案

等级评审工作实施方案（通用9篇）

等级评审工作实施方案 篇1

晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案

为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。

2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠宣传动员、学习实施方案和落实《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》阶段（2014年1-3月）

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工 作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》落实到相关责任人。

2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和《评审标准条款细则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。

4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

㈡自查准备、自评整改阶段（2014年4月—6月）

1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。

2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年至2014年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5.领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持续改进、评审迎检阶段（2014年7月---9月）1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室要将2013年至2014年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。

㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《评审标准条款细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《评审标准条款细则》和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。

晓塘乡卫生院

等级评审工作实施方案 篇2

一、医院等级评审的内容

为了增强评审过程的公正性、严肃性, 避免形式主义和弄虚作假、搞突击行动, 评审中将评审前三年的日常工作列为重点考核内容。考查卫生部开展医院管理年活动以来出台的规章规范的落实情况, 日常医院质量管理情况, 因此, 从工作记录到病历资料, 都是严格检查审验的对象。

等级评审中采取的一个重要方法就是抽检查阅各相关资料, 以此体现管理质量的持续改进。如何在短短两三天的评审时间内, 将医院日常管理工作全貌真实、准确地展现给评审专家, 完整准确的档案资料是最佳选择, 它可以作为医院各项工作是否符合标准要求的有力证明。而如何从海量的档案资源中萃取评审所需的“精华”, 则是对档案人员文献编研工作能力的一次全面考量。所谓档案编研就是档案工作人员以档案室 (馆) 藏为基础, 积极主动地、系统地、广泛地深入开展档案信息资源开发利用服务的一种方式。在中山市东凤人民医院以高分顺利通过二级甲等医院评审过程中, 档案编研工作发挥了重要作用, 百余卷档案编研材料成为评审中的亮点, 而评审资料档案化管理更是获得专家的一致好评。

二、适应等级评审的档案编研实践

1. 编制材料目录, 构建编研思路。

中山市东凤人民医院根据《广东省医院评审标准与评价细则》编制资料目录, 主要包括医院的评审资料目录和各科室的基础资料目录。作为医院评审资料目录, 按照评审标准, 分一、二、三类指标制定:一类指标中包括医院管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、教学和科研管理、临床科室管理、医技科室管理、绩效管理等项内容;一类指标下又设41项二类指标;而设立三类指标目录时, 要求分类更细化, 条目更清晰, 将118条评审条目和检查方法相结合, 将交叉重复的条目整合, 将较粗的条目再细化, 编出目录700多条。同时, 为了保证评审资料提供的齐全、完整, 我们又按目录将工作分配到五个组, 即医疗组、护理组、院感组、行政组、后勤组、资料组, 医疗组又细分为临床科室组、门急诊组、医技组, 各组按照所分配目录逐条准备资料。细致的目录指引, 为编研理清了思路。

2. 挖掘馆藏资源, 提供物质基础。

评审指标涉及到医院管理方方面面, 如科室设置、人事管理、依法执业、组织机构管理、床位核定、制度建设等, 评审主要方式是查看能体现医院近3年内在管理和服务质量方面的档案资料, 而医院档案资料是医院各部门在特殊的职能活动和医疗服务中形成的历史记录, 是从工作中积累而来的, 评审时必须将所有所需的原始档案材料呈现给评审专家。由于中山市东凤人民医院较早实施了档案目标管理, 保存了建院40多年来的档案资料, 信息资源丰富, 因而我们充分发挥档案馆藏作用, 把其中潜在的信息资源转化为生产力。除了提供综合档案室保存的《组织沿革》、《大事记》、《基础数据汇编》等已有的编研材料外, 还复制了医疗机构执业许可证、医师、护士执业证复印件、职工花名册、科室设置文件、工作总结、计划、行风建设、考试考核记录等原始档案60余卷, 复印资料2 000多份, 为档案编研加工提供了基础材料。

3. 广泛交流合作, 拓展编研领域。

医院室藏档案是开展编研的物质基础, 但仅依靠室藏搞编研, 只能编纂一些基础性汇编资料, 信息局限在很窄的范围内, 不能满足评审需要。为了保证评审资料的全面性、广泛性, 中山市东凤人民医院在拓宽编研领域方面进行了一系列探索。一是与上级医院、同级医院档案室之间联合, 资料互补。如医院营养科先后两次派档案员到中山市人民医院病案室参观营养病历范本, 并参照三甲医院标准编纂了一系列适用于本院的规范性资料, 该系列资料被全市参评医院广泛借鉴。二是多途径补充完善资料。我们平时在实践过程中做了大量的工作, 但是在准备资料过程中却发现在馆藏中找不到所需材料, 既未留下文字记载, 也未留下照片资料。为此, 档案室工作人员主动走出档案室, 深入科室, 联系上级单位, 与专家沟通, 以补充档案资源。

4. 抓住材料要点, 搞好编研选题。

一是管理类:编制了《医院管理规范汇编》、《医院目标管理责任制文件汇编》等十几种规范性文件, 涵盖了行政后勤、医疗、护理、医技、药品、科研、教学管理等全部内容。二是数据类:编写了《财务分析报表汇编》、《专业技术人员占比例统计表》、《卫生人员病房护士、开放床位比例表》等数据型档案资料50余种, 这些档案信息反映了医院近几年的发展状况。三是服务文化宣传类:将设备档案、照片档案、声像档案、实物档案等整合起来, 经过二次、三次加工, 制作成科室业务介绍宣传栏、专家和专业技术人员介绍宣传栏、新技术推介张贴画等;编写《医学论文集》、《科研成果汇编》等;制作电视片《东凤医院在腾飞》;设计本单位网页等, 以图、文、声并茂的形式将档案信息呈现给群众和评审专家, 多形式、多角度全面展现了医院的发展历程和文化建设成果, 展示了档案编研的独特魅力。

5. 编制检索工具, 提高利用效率。

编制检索工具能帮助我们快速准确提供服务。首先将全部编研成果集中, 然后利用计算机将所有编研成果按评审表中的检查顺序编排案卷目录号, 每个案卷编写案卷题名和卷内目录。将案卷级目录和卷内目录打印装订多份, 分发给职能部门、评审组专家。全部案卷按案卷号顺序装入若干个文件盒中, 在文件盒背脊上标注Ⅰ类、Ⅱ类指标名称、案卷起止号和文件盒流水号, 装盒后可分存于各组, 亦可集中存放, 评审时由具体分管资料的档案人员专人负责提供资料, 各组配备1名联络员负责传递资料, 联络员要熟记资料所在案卷, 评审时能快速提供评审所需材料。由于有了组织分工、检索工具, 缩短了查找时间, 提高了资料利用效率。

三、编研工作需注意的问题

资料收集是档案编研工作的首要环节, 在等级医院评审中, 我们发现有些部门和科室每年的归档材料都不及时、不完整, 导致在准备材料过程中要花大量时间和精力去追踪资料。出现这种问题的主要原因在于部门、科室人员档案意识不强, 职能部门对各种证明材料的索取工作欠佳。部门、科室平时工作不注重档案“痕迹”管理, 许多环节管理工作没有保留有效证据, 表现在记录不及时、无内容记录、回顾性记录、突击性记录、“编写”等现象, 导致评审时拿不出过硬的真凭实据, 以致给人以虚假证据的印象, 使倾注了大量精力的工作得不到真实的反映。为尽量避免这一情况, 医院应从以下几方面加强工作。一是重视档案的平时收集。建立和完善档案收集制度, 制定归档范围和材料上交时限, 如推广新技术项目要将申请审批表和效果评价一并及时归档;再如值班表要在每月底随同考勤统计表同时交人事科统计归档。档案人员平时应该走出档案室, 主动了解医院当前的各项工作情况, 了解医疗动态, 了解新技术、新项目进展情况, 了解重大活动日程, 以便及时收集重要会议资料。二是现代化手段的利用, 创新档案编研形式。将声像档案、照片档案、纸质档案等整合起合, 利用医院网站、院内局域网、幻灯投影等现代化手段, 以丰富多彩的编研形式, 多维地、全方位地传播档案信息, 展现档案编研成果的独特魅力和感染力。三是加强档案队伍建设。加强专职档案管理人员业务培训, 同时在每个科室选出1名兼职档案员, 组建医院档案管理网络, 并加强对他们的业务指导, 明确责任, 养成在日常工作从“要我记”转变为“我要记”的良好习惯, 每个环节以规范性书面文字做记录, 做档案“有心人”, 及时收集保存资料, 从而确保档案材料齐全与完整, 为档案编研打下基础。

参考文献

[1].徐茁.运用档案理念, 构建医院等级评审材料体系[J].现代医院, 2007.7

医院等级评审实施方案 篇3

全院各科室、部门：

根据省卫生厅关于三级综合医院等级评审工作的通知，今年我省将全面启动等级医院评审工作，为认真做好新一轮医院等级评审工作，加强我院等级评审工作的组织领导，对照卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发 〔2011〕33 号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，在总结我院第一周期三级乙等医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，特制定我院等级医院评审工作实施方案。要求全院职工认真学习《评审标准》，严格执行《实施方案》，扎实组织开展落实各项工作任务，积极准备接受评审工作。

一、指导思想

深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。

二、工作目标

在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、领导机构

组 长：院党委书记、院长 副组长：其他院领导 成 员：职能部门负责人 下设等级评审工作办公室。

四、专项工作组

为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。

（一）党政管理组 组 长： 成 员：

主要工作任务：

（1）医德医风管理；（2）院务公开；

（3）患者的合法权益管理；（4）社会评价各项工作。

（二）医疗质量管理组 组 长： 副组长：

1.医疗质量管理一组 组 长： 成 员：

主要工作任务：

（1）医疗质量管理与持续改进；（2）护理管理与质量持续改进；（3）急诊管理与持续改进；

（4）重症医学科管理与持续改进；（5）感染性疾病管理与持续改进；

（6）药事和药物使用管理与持续改进；（7）临床检验管理与持续改进；（8）病理管理与持续改进；（9）医学影像管理与持续改进；（10）介入诊疗管理与持续改进；（11）血液净化管理与持续改进；

（12）其他特殊诊疗管理与持续改进；（13）投诉管理；

（14）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（15）特殊药物的管理，提高用药安全；（16）临床“危急值”报告制度；

（17）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生；

（18）确立查对制度，识别患者身份；

（19）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良，事件、患者参与医疗安全管理。

2.医疗质量管理二组 组 长： 成 员：

主要工作任务:（1）临床医学教育；（2）科研及其成果推广；

（3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（4）医疗技术管理；

（5）临床路径与单病种质量管理与持续改进；（6）住院诊疗管理与持续改进；（7）手术治疗管理与持续改进；（8）麻醉管理与持续改进；（9）中医管理与持续改进；

（10）康复治疗管理与持续改进；（11）疼痛治疗管理与持续改进；（12）病历，案，管理与持续改进。（13）输血管理与持续改进；（14）医院感染管理与持续改进；

（15）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；

（16）预约诊疗服务，门诊流程管理，急诊绿色通道管理，住院、转诊、转科服务流程管理。

（三）行政后勤管理组 组 长： 副组长： 成 员：

主要工作任务：

（1）质量与安全管理组织管理；

（2）根据三级综合医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求完成医院的管理；

（3）医院内部管理机制科学规范化管理；

（4）落实公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；（5）应急管理；

（6）基本医疗保障服务管理；（7）就诊环境管理；

（8）临床营养管理与持续改进；（9）依法执业管理；

（10）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（11）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（12）人力资源管理；（13）信息与图书管理；（14）财务与价格管理；（15）后勤保障管理；（16）医学装备管理。

五、实施步骤

（一）组织动员阶段（2012年2月—3月）

1.制定院实施方案，成立领导机构和专项工作组，明确职责； 2.进行全院动员；

3.组织深入学习评审标准和细则。

（二）自查、落实、整改阶段（2012年4月—10月）1.各专项工作组按照标准和细则认真组织落实工作；

2.按标准查缺补漏，完善各项工作，同时注重痕迹记录和资料的整理。

（三）自评、整改、申报迎评阶段（2012年11月— 2013年3月）1.专项工作组按照评审标准进行自评，2.等级评审工作办公室根据各工作组的要求，组织进行复评，并对不足之处督促整改，再次复审，3.根据全院评审工作情况报省评审中心，接受评审。

2012年

7月

《等级医院评审工作汇报》 篇4

复审检查方式 一、医院自评 二、医疗信息统计评价 三、社会评价 四、现场评价（重点关注，内容形式多样。包括听取汇报，现场访谈、抽查、考试，查阅资料，现场查看，追踪病例等）

五、评审达标分级：C ，B，A ① 成立科室迎评工作小组；(1)科主仸为组长：第一责仸人(2)内审员（联络质管部、职能部门、科室资料员、科主仸劣手）； ② 每周召开一次科内与题工作会议，学习研读标准条款；责仸落实到人。

③ 制订科室迎评工作计划，讣真组织实施； ④ 配合参加相关演练； ⑤ 规范开展日常工作，做好各种文字记录； ⑥ 严格执行各项核心制度； ⑦.配合主管部门的各种督导检查，讣真自检和整改； ⑧ 对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录； ⑨ 完善迎评支撑材料。

（1）《三级综合医院评审标准》(2011 年版)；（2）2017 年医疗核心制度（18 项）落实年相关要求；

（3）支撑材料时间要求：自 2013 年 5 月--要体现内容的更新不连续性（所有内容均要标注更新时间）。

（一）重点患者管理 1.疑难病例认论、死亡病例认论（二）重点项目管理 1.危急值管理（麻醉科危急值是什么）

2.医疗质量安全管理核心制度落实年实施情况 （三）院感相关准备（院感小组与人负责）

1.根据医院感染法律、法规以及医院制定的规章制度修订本科室的医院感染管理制度并及时更新； 2.科室所有人员熟悉本岗位有关医院感染的相关制度并执行； 3.科室对相关制度落实情况自查、反馈及改进记录； 4.数据或实例表明科室医院感染管理工作持续改进有成效。

5.有针对本科室的医院感染培训计划、培训内容及考核记录； 6.科室人员掌握培训内容； 7.麻醉科（手卫生、物品消毒、无菌操作）

8.有培训课件、签到及其它资料（照片、视频等），有考核资料； 9.培训效果追踪评价，有数据或实例显示院感培训效果达到岗位要求。

（四）临床科室资料盒准备 （1）科主仸、护士长仸职文件（院发文）电子版（2）科室组织管理架构（3）科室介绉及科室文化建设（理念、精神、品牉等）

（4）科室工作计划、工作总结（包括 2013~2016 年的工作计划、半年工作总结、年终工作总结； 十二五总结、十三五规划）

（5）科室业务特色、特殊诊疗技术简介（6）学科带头人及业务骨干简介（7）科室获得市级及以上各类荣誉一览表（模版 1）及荣誉证书复印件；重点学科、重点与科证书复印件等（8）科室设备一览表（模版 2）

（9）自 2013.5 起科室排班表(医师值班不交接班)（10）科室卫生支农人员一览表（模版 3）

（11）其他（1）科室工作人员信息一栏表（模版 4）

（2）医师资质：医师资格证、医师执业证、仸职资格证、岗位聘书、各类资质证书或通知（包括医院低职高聘、门诊履行副主仸医师职责、甲状腺手术资质、介入诊疗资质等）、社会兼职等（复印件）

（3）科室开展的诊疗项目一览表（模版 5）

（4）紧急状态下人力资源的调配方案及落实情况（5）科室抗菌药物分类及医师抗菌药物使用权限一览表（模版 6）

（6）科室医师毒、麻、精类药物使用权限一览表（模版 7）

（7）科室手术分类及医师手术权限一览表（手术科室）（模版 8）

（8）科室手术医师权限申请表（手术科室）

（模版 9）

（9）科室手术医师定期能力评价不再授权申请表（手术科室）（模版 10）

（10）麻醉医师权限申请表（麻醉科）（模版 11）

（11）麻醉医师定期能力评价不再授权申请表（麻醉科）（模版 12）

（12）其他（1）科室规章制度不规定汇编（更新版）

（2）科室工作人员工作职责汇编（更新版）

（3）医院的制度、流程、应急预案汇编（查看 OA 网）

（1）科室工作流程汇编（更新版）

（2）科室应急预案汇编（更新版）

卫生应急管理（参考应急预案汇编目录）

1、应急管理领导小组 2、相关文件 3、应急演练 4、科室应急小组 5、相关资料照片 本与业诊疗指南不操作规范（更新版）注意：多院区科室要统一版本、统一执行。

（1）各种考核标准不质控指标体系（）

（2）科室质量不安全管理小组名单及职责()（3）科室质量控制方案（）

（4）质量控制小组工作记录（必须有原始记录本，每月上交内容电子版留存）

（5）职能科室各种检查反馈表单（纸质版原件、通过 OA 反馈内容导出电子版留存）

（6）反映科室质量持续改进的记录表单若干（7）质量控制信息反馈的记录表单若干（8）临床路径管理工作记录、信息登记不定期数据分析、总结

（9）单病种质量管理工作记录不定期数据分析、总结（部分科室）

（10）抗菌药物合理应用管理（科室培训不整改，整改后效果）

（11）病案质量管理（对新入科人员的电子病历使用及病历书写规范的培训不指导，规范病历书写人员资质，定期科室自查病历质量并改进或对医务部、病案室检查的病历进行整改反馈等）

（12）重点患者管理：

1）非计划再手术患者管理：

非计划再手术患者上报表（模板）

非计划再手术上报数量科室汇总表（至少每半年）

非计划再手术患者情况汇总分析（至少每半年）

2）住院超 30 天患者管理：

住院超 30 天患者上报表（模板）

住院超 30 天患者汇总表（至少每半年）

住院超 30 天患者汇总分析（至少每半年）

3）出院患者随访管理：（科室原始记录本）

科室住院患者随访登记本（科室重点患者）

科室住院患者随访汇总情况分析（至少每半年）

4）死亡病例认论（科室原始记录本）

5）疑难危重病例认论（科室原始记录本）

6）丌良事件上报管理：

科室丌良事件上报汇总表（至少每半年）

科室丌良事件上报情况汇总、分析（至少每半年）

科室质量不安全管理小组活劢该项内容是必查项目：系上次评审的存在问题（1）科室质控小组组成人员：（人员变劢、更新）科室质量管理架构；（2）医院质控小组活劢相关规定（最新版内审员知晓率？）

（3）质控小组活劢计划及内容；（4）科室质量指标一览表及科室指标完成情况；（5）质控小组活劢原始记录、上报流程。

注意：原始记录要真实；活劢要求计划、主题；每次活劢要体现上次活劢的整改效果； 现场访谈参加人员不内容要相符；活劢内容丌能单一（如：质控病历等）； 离评审复审工作仅有3个月，每位科室工作人员要知晓科室质控活劢内容。

科室质控应该包含的内容之一：

1.科室自查（包括核心医疗制度落实、丌良事件整改等）； 2.质量指标完成不目标值有差距； 3.上级职能部门检查、督导发现问题的反馈（OA 网、职能部门检查简报、科室主仸的反馈系统等）； 4.其他。号盒：科室培训、技能考核（1）科室人员继续教育登记一览表（模版 14）(每)（2）住院医师规范化培训相关记录、效果评估等（按照住院医师规范化培训要求完善）

（3）“三基三严”培训及考核记录、效果评估等（培训签到、及考核记录纸质版原件，课件可留电子版）

（4）其他各类培训、考核资料（含全院各类培训内容）

（5）各类技术比赛、比武获奖一览表（模版 15）及证书复印件（1）师资建设有与（兼）职教师（相关资质证书）

（2）参不或承担高等学校教材（教科书）编撰的资料（3）承担本科医学教育工作（教学日历、课件、课埻评分、学生成绩及分析等）的资料（4）临床见习：轮转表、见习病历书写等（原始材料）

（5）有培养本科生及以上的与业、数量等相关资料（6）教学荣誉（复印件）

等级评审办公室工作规则 篇5

为规范等级评审办公室各项工作，保证协调、有序、高效的运行，依据有关规定，结合工作实际，制定等级评审办公室工作规则。

一、会议制度

（一）迎评领导小组全体会议。由领导小组组长召集，每半月一次，领导小组全体成员参加，传达上级的重要指示，研究、部署阶段性工作和重大问题。如遇重大事宜，可由领导小组组长临时召集会议。形成会议纪要、简报。

（二）等级评审办公室会议。由等级评审办公室主任或副主任每天上午7:45分召集，等级评审办公室成员参加，各组汇报前日工作和近期工作，等级评审办公室主任或副主任小结前日和近期工作，安排当日和近期工作。研究和协调解决每日值班秘书汇总提交的各部门、科室、护理单元关于医院评审的请示、疑问、建议(必要时可邀请分管院领导和主管部门列席)。形成会议记录。

（三）迎评及内审工作会议。定期(每周四下午3:30-5:30)或根据迎评需要适时召开，由等级评审办公室和院办组织，院领导、护士长以上管理干部、专职和兼职内审员参加，集体学习、情况通报会、阶段总结讨论、答疑。由等级评审办公室编发会议纪要和简报。

二、综合管理制度

（一）文件印发。以领导小组和等级评审办公室名义发出的文件、会议纪要、工作汇报、领导讲话、通知等由等级评审办公室起草，院长签发。

（二）通讯制度。要求等级评审办公室成员保持通讯畅通。

（三）宣传报道。各组秘书，要全面了解掌握各组工作进展情况，及时草拟大事记（每天下午4点前）和简报（每周1期）报等级评审办公室***，由等级评审办公室主任或副主任批准，由等级评审办公室在信息平台专栏发布；由宣传科负责采集各部门科室三甲宣传信息及对外发布相关新闻信息。

（四）值班制度。秘书组实行工作日值班制，由秘书轮流承担。值班秘书值班内容为：1.负责当日等级评审办公室会议记录；2.负责接听、收集、整理当日各部门、科室、护理单元关于医院评审的请示、疑问、建议（内外电话、短信、QQ邮箱），于5点前报等级评审办公室***；3.负责等级评审办公室公室当日内务管理（物品交接、开关门、清洁卫生等）。

（五）内部培训。集中培训：每天10-30分钟开展内部培训，等级评审办公室成员轮流主讲，题目自选；每周四下午参加集体学习、情况通报会、阶段总结讨论、答疑。自学：医院迎评资料库内文档。

三、请示报告制度

（一）对于涉及医院评审重大问题，由各职能部门提交，迎评领导小组全体会议讨论决定。

（二）各组要定期报告工作情况。每天上午7:45分各组汇报前日工作和近期工作。

（三）重大事项要立即向等级评审办公室主任、副主任请示报告，有书面报告或记录。

（四）迎评期间，工作人员必须在等级评审办公室集中办公，实行严格考勤制度。

（五）等级评审办公室工作人员要严格遵守工作制度，不得无故缺勤。

四、协调制度

（一）与省、市上级部门的沟通协调，由***负责，秘书组协助；

（二）为了畅通各部门、科室、护理单元与等级评审办公室的信息沟通，自7月11日起等级评审办公室开通外线电话****、内线电****话、短信****、医院ＯＡ邮箱****、等级评审办公室ＱＱ邮箱****，凡关于医院评审的请示、疑问、建议等均可通过上述渠道。所有问题，由等级评审办公室在2个工作日内书面反馈给职能部门，由职能部门负责解释和指导。

（三）凡可公开的文字资料经审核在医院信息平台公布。

等级评审工作实施方案 篇6

关键词：医院图书馆,内涵建设,等级评审

医院等级评审是根据卫生行政主管部门的要求, 由专家组成的评审委员会, 按照医疗机构评审办法和评审标准, 对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价[1]。“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”是新一轮医院等级评审的指导原则。我院图书馆以等级评审为契机, 提高认识, 转变观念, 从管理、服务、人才队伍建设三个方面加强图书馆内涵建设, 提升了图书馆为临床一线的服务意识和责任意识, 提高了图书馆信息服务能力和管理服务水平。

1 认真解读标准, 梳理存在问题

《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) 》中对医院图书馆做了明确要求, 即根据临床、教学、科研和管理的需要, 有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献, 开展多层次多种方式的读者服务工作, 提高信息资源的利用率。图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求, 实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借, 能提供网络版医学文献数据库检索服务。评审标准分A级、B级和C级 (见表1) , 对于三级甲等医院要求达到C级≥90%, B级≥60%, A级≥20%。

我院图书馆是医院学科建设和科研创新的文献信息保障中心, 现馆于2004年建成并投入使用, 馆舍面积为800余平方米, 工作人员8人。配置了设备先进的电子阅览室, 使用GDLIS集成管理系统, 全面实施业务工作自动化管理。图书馆的馆藏文献资源丰富, 可检索和利用的国内外光盘及网络数据库包括Medline、中国生物医学文献数据库 (CBMDisc) 、中国医院知识仓库、万方数据医药信息系统、OIVD LWW等。始终倡导“以读者为中心”的优质服务和人性化服务, 提供多形式、多层次的文献信息服务, 包括图书流通阅览、数据库检索、参考咨询、文献传递、代查代检、定题检索、课题查新、读者培训等。

对照三级综合医院评审标准, 我们根据自己的工作情况建立了相应的支撑材料 (见表1) , 同时认真梳理存在的问题和不足, 认为我院图书馆在硬件方面基本具备条件, 但在管理、服务以及人员素质等内涵方面尚存在很多不足。 (1) 管理制度不够完善, 管理体系不健全, 内部管理松散。 (2) 缺乏质量管理与评价体系, 馆员质量意识淡薄, 素质参差不齐。 (3) 信息服务工作不规范, 信息服务制度不健全, 尤其是各项信息服务委托单填写、记录不全面, 检索报告未及时整理建档。 (4) 读者满意反馈机制缺失, 资源建设和信息服务与科室和读者缺乏互动, 未能真正深入临床一线, 缺乏主动服务。

2 制订有效管理措施, 加强图书馆内涵建设

图书馆是为全院教学和科研服务的学术机构, 随着网络的普及、医学科学的发展、以及医院学科建设和科研创新的迫切需求, 对医院图书馆管理、资源和服务都提出了更高要求。以医院等级评审为契机, 持续改进图书馆管理与服务, 从管理、服务、人才队伍建设三个方面加强图书馆内涵建设, 提升图书馆管理服务水平, 对提升医院综合竞争力, 实现医院全面建设的可持续发展具有非常重要的意义。

2.1 加强图书馆管理, 完善各项管理制度

建立和完善各项管理制度, 使各项工作有章可循, 规范和约束馆员行为, 促进图书馆现代化、规范化管理, 提高管理水平和工作效率[2]。

2.1.1 编制《图书馆管理制度汇编》。根据医院等级评审要求和医院图书馆现状, 我们重新编制了图书馆管理制度, 从6个方面共60项明晰图书馆岗位职责和规范工作制度及服务制度, 促进图书馆工作的正常运转, 提高图书馆管理水平和工作效率。

2.1.2 实行首接负责制。科室建立首接负责登记本, 建立并公布图书馆内 (外) 网公共服务信箱, 并由专人负责随时检查, 定期回收各种信息服务委托单, 及时解答读者提出的信息请求。个人解答不了的要及时上报馆里统一协调解决, 做到责任到人, 服务到位。

2.1.3 定期以“职能”查房形式深入临床一线, 了解和满足临床、科研、教学工作中的信息需求。制定《图书馆巡检计划》, 确定巡检目标、巡检方式和巡检内容, 合理搭配巡检人员, 保证巡检工作按质、按量完成, 避免走形式, 摆虚架。

2.1.4 建立读者满意反馈机制。以馆长信箱、调查问卷等活动的方式, 定期发放和回收读者信息需求满意度调查表, 了解和关注读者的需求及满意度, 并做出分析, 确定需要改进的领域, 推进图书馆提高工作质量。

2.2 拓宽信息服务领域, 提升信息服务能力

2.2.1 建立基于用户需求的主动信息服务模式, 提升信息保障能力。开展数字化、个性化、学科化信息服务, 有效提升图书馆服务水平, 为医院学科建设、科研创新提供高质量信息保障。根据读者需求开展多层次信息服务 (见表2) , 将各种服务委托单常规挂到OA网和图书馆网页上, 方便读者随时填写提交。同时结合“职能”查房, 随时发放到有相应需求的科室或读者手中。图书馆接到委托单后, 尽快完成检索并将结果以E-mail方式发送给读者。

2.2.2 定期发布图书馆新书、新刊通报, 及时报道到馆的新书 (刊) , 提高文献利用率。

2.2.3 定期开展读者信息素养培训, 提升医护人员整体信息素养和科研产出能力。医务人员信息素养培训应针对不同读者群, 采取多层次的培训方式。培训的主要形式有: (1) 定期外请专家或数据库公司培训代表为全院医护人员举办信息素养专项培训讲座。 (2) 在电子阅览室定期举办“数据库检索与利用培训”和“新入院职工培训”等活动。 (3) 采取馆员走进科室, 为科室或课题组提供有针对性的专题培训活动。 (4) 编制图书馆读者使用手册, 方便读者利用文献信息资源。读者手册主要内容包括图书馆资源介绍、常用数据库使用指南等。随着近几年医院OA网络系统的完善, 将培训课件、数据库介绍以及多媒体教学课件以网络课堂的方式挂到OA网上, 可以方便读者根据自身情况随时随地选择自己需要或感兴趣的内容学习。

2.3 加强人才培养, 建设多元化服务团队

建立一支结构合理、业务精通、乐于奉献的人才队伍是图书馆各种资源得以有效利用、各种信息服务得以顺利进行的有力保障[3]。 (1) 加强现有馆员学历培养, 鼓励年轻馆员参加在职硕士等学历教育。 (2) 定期开展馆内业务培训, 做好传、帮、带工作, 提升馆员整体业务技术能力。 (3) 外派业务能力强、有较强进取心的馆员外出进修或参加专业学术研讨会, 开阔视野, 取长补短, 提升图书馆服务水平。 (4) 引进医学信息学专业、计算机专业等相关专业技术人才, 充实人才梯队, 形成业务能力强、责任心强、团队合作意识强的优秀人才队伍。

医院图书馆以等级评审为契机, 转变观念, 持续改进图书馆管理与服务, 加强图书馆内涵建设, 才能使图书馆能够真正深入临床一线, 及时了解和满足临床、科研、教学工作中的信息需求, 有效解决医务人员因工作忙而不能到馆查阅或网络资源利用困难等问题。在提升图书馆管理水平的同时, 为医院临床、科研、教学工作提供有力的信息保障, 在医院学科建设、科研创新、提高核心竞争力等方面发挥重要作用。

参考文献

[1]张戈.以医院评审为契机促进图书馆快速发展[J].医院管理论坛, 2011, 28 (10) :63-64.

[2]马志杰.高校图书馆内涵建设模式与实践[J].图书馆学刊, 2010, 23 (11) :22-23.

等级评审工作实施方案 篇7

稿源单位:秦皇岛市第一医院|收稿时间：2009-6-26 1:03:17|稿件编辑：晓鹤

4月15日由魏鹍副院长、刘兰祥副院长主持召开了第一个“三甲”专题会议——院务公开分级管理专题会议。这次会议，讨论并落实了三甲办工作院科两级负责制。根据三级医院评审工作的需要，三甲办将陆续对信息化建设、应急管理、医疗服务安全等问题进行专题讨论，以解决一些任务落实有困难、涉及科室较多、牵扯精力较大的“难题”。目前，三甲办已组织召开了四次座谈会，分别就医院管理、医院安全服务绩效、临床医技、护理四个方面的工作与各科室主任、护士长进行沟通。对三级综合医院评审第一部分 “单项否决指标的3项内容，12项指标”和第二部分 “基本准入指标的5个方面，15项内容，28项指标”进行逐项审核，基本落实。三级综合医院评审第三部分的“综合评价指标的5个方面，24项，133小项评审标准，529条评审要素” 以任务单的形式将下发到26个职能科室、58个临床医技科室，并要求在5月20号之前将文字材料落实到位。走进三甲办，首先就能看到墙上的综合评价指标的项目流程图表，以项目序号排列，并标有责任科室。“红旗”代表已经完成的评价指标，“绿旗”代表正在进行的和动态考核的评价指标，“黄旗”代表目前客观上暂时不能完成的评价指标。到了5月底，我们可从图表上一目了然的看到我们医院在整体上距三级甲等综合医院的标准到底有多大差距，问题到底都出现在哪些部位和环节。

等级评审工作实施方案 篇8

关键词：军队医院,等级评审,医学工程,学科发展

0 引言

我军医学工程学科组建30多年以来,在军队卫勤保障中的作用日益突显。医学工程部门和医学工程技术人员得到锻炼并走向成熟,学术地位与专业技术水平日益提高,军队医学工程学科的发展一直走在全国的前列[1]。但是学科的建设发展,离不开对学科现状和发展趋势的评估,军队医学工程学科在发展过程中仍然存在着一些不容回避和忽视的问题。

1 军队医学工程学科的现状

1.1 任务定位不准确,职能不清晰

军队医学工程部门的发展存在差距,不少医院对医学工程部门的主要职能定位仍然是医疗设备采购与维修[2]。如图1所示,以某军区12所医院医学工程部门职能范围统计为例,从中可以看出,除了以往的设备采购、维修,计量、质控也成为军队医学工程部门的主要工作职能,但是从总体而言,军队医学工程学科发展缺乏一个整体性、全局性的指导和规划,学科建设标准不完善,在医院的医疗、信息、卫生装备保障中缺少一个能占主导地位的医学工程部门,因而不利于发挥它应有的作用和影响。

1.2 人员结构与任务的矛盾突出

主要表现在技术人员数量不足,人才数量和质量落后于发展的需要。由于不少医院对医学工程技术人员的培训、培养不够重视,医学工程技术人员的职称晋升、福利待遇、收入和临床医生相差甚大,使其工作积极性大大降低,加上编制不合理,技术人才流失和匮乏的现象比较严重。如图2所示,仍以某军区12所医院医学工程部门人员的学历和职称结构为例,从图中可以看出,军队医学工程部门人员的学历层次有待提高,职称结构不够合理。

1.3 专业学术水平偏低,学科体系还不够完善

一些军队医院医学工程部门的学科建设缺乏理论上和实践上的创新,工作模式较为单一,工作方法因循守旧,缺少影响力和自身特色,直接表现为高质量论文不多,高水平的科研成果少,学科力量单薄,科研能力和科研支撑条件不足。如图3所示,为某军区12所医院医学工程部门发表论文情况的统计。

2 从军队等级医院评审看医学工程的发展

2.1 军队等级医院评审的意义和作用

军队等级医院评审是衡量军队医院综合实力与整体水平的有效手段。为此,总部根据国家卫生部《综合医院分级管理标准》,结合军队医院的特点和情况制订了《军队三级综合医院等级评审标准和细则(试行)》(以下简称“新标准”),新标准紧紧围绕医改中心工作,关注医疗质量与医疗安全,改善医疗服务,重点抓考核制度、措施的落实及质量安全管理与持续改进情况,对于促进军队医疗机构加强自身建设和管理,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足广大官兵和人民群众不同层次的医疗服务需求具有十分重要的意义和作用。

2.2 军队等级医院评审中对医学工程学科管理的要求

军队等级医院评审的新标准中对医学工程特别是卫生装备管理方面的要求越来越全面和严格,特别是在第二部分评价标准里,从卫生战备工作、为部队服务、医院管理、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、伤病员安全管理到医院服务,凡是和卫生装备相关的内容,都对医学工程的管理提出了明确的要求,其核心内容可以概括为:安全、质量、服务、管理、绩效。我们以医院管理部分为例,解析评审标准中对军队医院医学工程学科管理的具体要求。

(1)在明确管理职责与决策执行机制里,要求各管理委员会(医疗质量、医院感染、设备、信息等)运转正常,有相关职能部门管理,活动有记录,机关、职能部门及人员职责范围清楚,分工明确。

(2)在物资采购管理评分细则中,要求执行《军队物资招标管理规定》、《军队医院药品集中招标采购工作规范》及其相关规定;执行总后卫生部《医疗设备国际招标目录》;执行总后卫生部或军区联勤部卫生部以及军队大单位后勤卫生部门确定的药品集中招标采购目录和医用耗材集中招标采购目录。在参加地方卫生行政部门组织的集中招标采购活动时,医院应当事先向上级主管部门请示,经批准后,方可参加。

(3)在医学装备管理的评审项目和要点中,参照了卫生部医管司2010年1月18日颁布的《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》,如强调将医疗器械安全应用管理纳入整个医疗安全的范畴,成立医院医疗器械安全使用管理委员会,落实相关措施及操作规范,进行安全事件评估及环境安全检测等;开展医疗设备临床使用安全控制和风险管理工作,定期对使用安全情况进行考核和评估;由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,落实全面质量管理与改进制度,运用PDCA循环在医疗器械管理的各环节中。这些无疑都传递着一个明确而清晰的信号:以往医学工程科“以维修为中心”的单一模工作模式必须改变,要向以“质量管理、安全监管、技术支持保障(包括维修)”为中心的多元化模式转变。

2.3 军队等级医院评审对医学工程学科的促进作用

2.3.1 医学工程科职能定位和完善学科体系的需要

医学工程科是医院卫生装备运行管理的重要部门,医院发展的宏观需要和应对等级医院评审及上级督导检查等的具体要求,都促使医院必须要不断加强对医学工程科的管理。医学工程科应定位于“确保医疗设备使用的有效性与安全性”,并加强医疗设备的预防性维护、质量控制,以消除安全隐患[3,4]。通过军队等级医院评审工作,可以加强医院医学工程科的建设,提升全方位管理意识,促进医学工程科建立起规范的工作程序,制定出质量管理与持续改进的办法,提高设备和器材管理水平,最终实现卫生装备优质高效的管理目标[5]。

2.3.2 促进军队卫生装备质控工作深入开展的需要

军队卫生装备质量控制工作于2005年正式启动,由总后卫生部药材局制定了卫生装备质量控制工作的总体思路、基本任务和目标,经过近7 a的启动、试点、推广,在全军各级医院建立了一套卫生装备质量控制工作规章制度和技术指标评价体系,培养了一大批卫生装备质控工作的技术骨干,有效建立了军队卫生装备质量控制工作的长效机制[6]。军队等级医院评审对卫生装备管理的要求,进一步从医院管理和安全质量的高度明确了卫生装备质控工作不仅仅是一项技术保障工作,也是一个确保临床医疗安全有效、提高医疗服务质量、促进医疗机构又好又快发展的重要手段,既要形成全员参与、全员重视的工作模式,也要形成对卫生装备全寿命、全过程的监管机制,真正把卫生装备质控纳入到医院质控管理体系中。

2.3.3 进一步在军队卫勤保障中发挥作用的需要

新标准里,在卫生战备工作中,要求机动卫勤分队各类人员熟练掌握岗位技能和野战卫生装备操作方法;在为部队服务中,要求落实《军队医疗机构业务帮带管理规定》,定期为部队送医送药送技术,提供必要的技术配套基础设备,带动被帮带医疗机构业务建设水平和服务保障能力不断提升。军队医学工程部门要想做好上述工作,就要积极探索医院装备与部队装备的联系,如:部队装备的合理配置问题、部队装备的维修问题、部队装备使用及人员培训问题等,并结合部队卫勤开展科研工作,不断提高学术水平,发挥平台和纽带作用。与此同时,适应新时期军队卫勤保障要求,平时保健康,战时保打赢,积极参与非战争军事行动的保障任务,如:反恐维稳、抢险救灾、安保警戒、国际维和、国际救援行动,在全军、军区及医院等各级单位组织的演习任务中发挥专业特色优势,拓展服务保障范围,体现自身价值。

3 结语

医院等级评审是医院综合实力的集中体现,是奠定医院地位的权威性标志,是规范管理的最佳时机,是提高医院社会认同力、员工归属感的有效途径,更是提升内涵、凝练文化的必行之举。国家医疗改革进一步深化的过程中,伴随医疗需求的急剧增长,医疗设备也快速增加,医疗设备管理是医院面临改革和完善的重大课题,这也给医院医学工程学科建设与发展带来了千载难逢的机遇和挑战,医学工程从业人员应该抓住良机,迎接挑战,依靠自身不懈的努力,在创新发展中解决存在的问题和矛盾。通过良好的顶层制度化设计,促使医院医学工程部门由单一职能向多元任务转化。

综上所述,军队等级医院评审的标准对于医院医学工程学科建设具有工作指南的作用,医学工程学科的发展必须始终坚持以服务临床为核心,以医疗安全和医护质量为导向,以绩效考评为工作抓手,在做好医院医疗设备及耗材采购、供应和设备日常质量管理、为部队服务等各方面工作的同时,不断拓宽工作纵深,调整工作重心,顺势而为以适应医院整体的发展方向[7]。

参考文献

[1]赵毅.医院医学工程学科建设与发展探讨[J].医疗卫生装备,2008,29(11):118-119.

[2]张坤毅.生物医学工程人员工作职能转变的探讨[J].医疗卫生装备,2009,30(1):117-118.

[3]李怡勇,郑小溪.医院医学工程学科发展的再思考[J].解放军医院管理杂志,2009,16(1):81-82.

[4]于树滨,孙志辉,李毅,等.开展卫生装备质量控制确保医疗诊治安全有效[J].解放军医院管理杂志,2010,17(4):318-320.

[5]孙志辉,杨冬.军队卫生装备质量控制工作的现状与发展[J].医疗卫生装备,2010,31(3):9-10.

[6]李怡勇,米永巍,郭赤.构建医疗设备质量控制体系的实践探讨[J].医疗卫生装备,2010,31(3):3-5.

等级评审工作实施方案 篇9

第一部分

第一章

1.1、1

医院中长期发展规划

制定《****中医医院十二.五发展规划》

：规划必须经由职代会通过、院务会通过议内容息化

1.2、红头文件、要有会议记录、会

2项、中医治未病、信1.2.1

制定3年工作计划《*****中医医院工作计划》中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施1.2.2并措施落实、要有原始材料

制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》

3年

工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料现在工作计划中

要有资金投入等

1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》

3年

每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析性措施。要下发文件 1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》

每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例

1.3、1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》

比例等件

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓

★1.3.2制定《科室综合考核目标》

目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标

1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等

对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等1.4.2★1.4.311号1.4.4广工作1.4.5第二章

★2.1*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签

制改革规划暨实施方案》4项中医药工作指标要求。

是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训

开展中医适宜技术推

2012〕到、影像材料等。制作医院人员中医明细

2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》

2.2.2在医院和科室计划中体现

见医院及科室工作计划

2.2.3制定《重点专科

人及继承人选拔与激励制度

医院有重点专科人选要有资料、会议记录、符合该制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核制定《师承教育计划》

师承制度、有计划和措施

3年

教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》 自2011年开始进行医师定期考核2.3.2、照片、其他资料等

制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、展、我院自行培训

照片等注明：中医师规范化培训2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训

2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案

继续教育学分达100%手册、学分统计表、学分证 2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训

有非中医技术人员培训与考核的培训档案

2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。

第三章

★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌 核查荣誉称号等

3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施

门急诊、病房符合要求3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》

科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案

3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》

中医特色服务项目

3.2.4归档病历 3.2.5科室建立《病例讨论登记》

5份讨论病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》

体现在病案书写中，要查阅本5份

按照不同职称进行继续教育。

可以考虑制定5个非中医科室至少3个

必须是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查 3.3.3诊疗方案在临床中应用

即诊疗方案在病历中有所体现要查阅3份运行、归档病历

3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案。3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》

手术科

室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术期中医药治疗

3.4、3.4.1围科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿

制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》

中医病历情况

入院记录四诊完

整、首程、病程记录体现理法方药一致

3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》

处方书写符合规范20张门诊处方

3.6、3.6.13.6.2---3张中成药处方

3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。医师3.8、建立《*****医院设备清单》3.9、3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》

中医医疗技术项目大于等于40种

★3.9.2志

3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”

门诊设立中医治疗区

考准备针灸推拿科统计表

非药物治疗大于10%

8类、设备必须使用

3名

1年10份归档病历

1年20察医院的基本配置设备、服务项目

3.10、3.10.1

常年应用的医疗机构中药制剂≥10种

★3.10.2

门诊处方中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 设立省级重点专科一个、市级重点专科一个绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍床位设置

确定重点专科要有文件

不少于30张床

4.1.24.1.330张

60%

建立《中医诊疗设备清单》

按照《中医医院医疗设备配置标准》要

求配备中医诊疗设备4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书等

带头人在学术团体任职的文件

10份运行病历或门诊病历

70%。

查上统计资料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先增加

查三统计资料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3现在工作计划中 4.2.4本专科收治病种前列

4.3、4.3.1疗方案疗效评价 重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做

每科3种诊

2项落实情况

重点专科要制定《专科建设发展规划》《重点专科工作计划》。要体现具体措施

重点专科患者人数要比非重点高

4.3.2

科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案 ★4.3.3

诊疗方案在临床中得到应用 4.3.4

定期效进行分析、总结和评价4.4、3份运行病历

医临床疗4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料

4.5

制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种第五章

5.1

建立《中西医结合医院药事管理委员会》合医院药事管理委员会职责》

中西医结XX科中药制剂研究计划》

中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》

5.2.1 设立中药饮片库房

立中药饮片库房工作制度

设立中药饮片调剂室

设立中成药库房度

设立中成药调剂室建立中药周转库工作制度。

设立中药煎剂室

设立中药周转库

5.2.2

中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施

5.2.3

中药饮片调剂室大于80平5.2.4

中药房设备合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质

5.2.8

药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记

5.3.1

建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》档案、中药入库清单、评估记录

5.3.2

建立《中药饮片验收制度》5.3.3

建立《中药饮片储存管理制度》5.3.4

建立毒性饮片管理制度和登记

40平

5.3.5

建立《处方饮片调剂制度和操作规范》5.4

使用小包装中药饮片 5.5.1

建立《煎药室工作制度》煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》

5.5.2

完善煎药室布局5.5.5

建立煎药室操作记录

5.6

建立中药饮片调剂给付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立专职临床药师

300种

5.8.2

建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》

5.8.3

建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》5.8.4

建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》

第六章 中医护理

时间要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。

6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）。2011、2012、2013年医院和护理部工作计划 医院中医护理发展规划 落实《指南》的具体措施

6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

护理部管理职能

各级护理管理人员工作职责

护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

全院实际开放床位数

全院护理人员总数及病房护理人员总数 随机抽查1个病区排班

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

护理人员中医药知识与技能培训计划

护理人员中医药知识与技能培训课程安

排表 接受 中医药知识与技能培训护理人员名单 护理人员中医药知识培训课件

护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件

★ 6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。

科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱； 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表； 科室中医特色护理技术项目相关资料；

科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）

科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进

★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。

6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。

中医护理质量评价标准；

中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求； 评价原始记录、分析、改进材料；

6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

有定期协调机制；

有会议记录、协调机制落实到位。

6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。

科室有《中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种

优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

病区根据专科特色制定中医健康教育处方 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导

★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。

入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。

现场考核2名护士（含1名护士长）。

中医护理技术目录 中医护理技术操作规程 中医护理技术操作详细标准

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

现场考核2名护士。

护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分； 内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

见医院发展规划和工作计划

8.1.28.2、8.2.1康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域

8.2.28.2.3康状态辨识及其风险评估设备

中医健康评估设备

健康咨询与指导设备

健康宣教宣传栏

选择配置4名人员

中医3人、至少一名高年资主治医师

健

备及信息网络系统等设备

健康干预设备

各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15项 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、医院设置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年标准

备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备

二、医院服务

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

营养、配餐、煎药服务

1.2.5三、应急管理

1.3.、计划、标识

部分合作制度、流程

3年统计资料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、临床医学教育

1.4.1课件、设备、经费、签到、培训证1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立专科交接登记制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉医生、护士

2.2.2核2位医生

2.3、2.3.1员各1 2.3.22.3.3流程

考核2名医师

2.4、2.4.12.4.2第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1人

3.1.23.1.3记录

二、医疗技术管理

3.2.1技术项目审批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有档案

有文件

2级医疗质量管理机构

2为护士

5项处理记录

3.2.3.1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案

3.2.3.2

制定新技术、新项目准入管理制度

三、医技科室质量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小时急诊检验服务分钟出报告免疫项目≤2小时出报告

3.3.1.1.4

检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。3.3.1.2.1

有实验室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

个人防护

实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程

3.3.1.2.4

实验室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求

3.3.1.3

由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。证件

3.3.1.4

检验报告及时、准确、规范3.3.1.5

成立质量与安全管理小组

所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验参加室间质评

（二）务满足临床需要

24小时急诊影像服

资质

定期监控各种消毒用

3.3.2.1.1

《放射诊疗许可证》务

3.3.2.1.2

放射人员档案

3.3.2.1.3

制定科室无紧急意外抢救预案

3.3.2.2.1

建立健全各项放射规章制度和技术操作规范质量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和维护记录3.3.2.2.3

采用多种形式3.3.2.3.1

医学影像诊断报告及时、规范3.3.2.3.2

有重点病例随访制度并落实年材料

3.3.2.4.1

制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度

395%

通过环境评估

3.3.2.4.2

有受检者和工作人员防护措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件应急预案并组织演练

四、其他科室质量管理

（一）3.4.1.1

制定手术医师资格分级授权管理制度与程序制分级授权管理

手术医师对授权知晓率100% 3.4.1.2

实行患者病情评估与术前讨论制度

3.4.1.2.2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论案 1年3份手术病历

1年3份手术病历

3.4.1.2.3

落实患者知情同意管理的相关制度与程序 3.4.1.3.1

有重大手术的手术目录

3.4.1.3.2

有急诊手术管理的相关制度与流程3.4.1.4

有手术抗菌药物应用管理制度3份手术病历

3.4.1.5.1

术后首次病程记录于术后即时完成完成手术记录

1年3份手术病历

24小时内

诊手术绿色通道

1年3.4.1.5.2

手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程

100%并记录

（二）能力评价3.4.2.1.1

制定麻醉医师资格分级授权管理制度和再授权机制

3.4.2.1.2

麻醉科人员档案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度

查阅相关资料近1年3份手术病历

3.4.2.2.2

由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 3.4.2.4.2

执行手术安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果评定规范与规程

（三）果评定

3.4.3.1

执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范

3.4.3.2

感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定传染病防治专家组

3.4.3.2.2

人员配备应符合国家有关规定传染病防治专家组

3.4.3.2.3

落实门、急诊预检分诊制度完整

3.4.3.3.1

为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品

3.4.3.3.2

按照《医疗废物管理条例》要求

3.4.3.4

开展对传染病的监测和报告工作

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作

有相关制度

3.4.3.5.1

定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练

3.4.3.5.2

开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询

（四）输血管理

3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力供血液行为

与指定供血单位签订供血协议 3.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训3.4.4.2.2

执行输血前相关检测规定

血型及感染筛查

1人

3年

五项、HCV、HIV、梅毒抗体、查5份输血病历3.4.4.2.3

建立输血适应症管理规定

务人员输血适应症掌握3.4.4.3.1

制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 3.4.4.3.2

制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程

1名医务人员

3份运行或归档输血病历

3.4.4.3.3

制定控制输血感染的方案与实施情况记录 血病历

3.4.4.4.1

制定输血申报登记和用血报批制度息记录完整

大量用血报批审核率100%10U履行报批手续

3.4.4.4.2

制定输血前的检验和核对制度3.4.4.4.3

制定紧急用血预案

2人

2人

3份运行或归档输3.4.4.5.1

制定输血前检测和输血相容性检测管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性检测质量管理测室间质评

(五)3年

3.4.5.1.1

建立医院感染管理组织，负责院感管理工作

1准备医院的感染质控小组一览表、科室质控小组成员名单。

2科室质控小组及科室质控医生、护士的职责

3定期召开会议 有会议记录

3.4.5.1.2

制定相应规章制度及工作流程，落实院感预防与控制措施。1准备医院感染管理控制、医院感染病例监测登记报告和反馈、环境监测、在职教育、医院感染监督检查与考核等相关制度。医院感染预防和控制措施。

2医院感染病例报告流程

3医院感染管理持续改进记录本，院感监测及监督检查反馈表。

3.4.5.2

开展医院感染预防控制知识的培训与教育

1培训制度、计划、大纲、教材。

2科室院感管理知识培训本，有本科室的培训记录。

3.4.5.3.1

医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

1重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）开展目标性监测，要有监测方案，工作流程。

2细菌耐药性监测:检验科每季度为临床科室提供耐药菌和抗菌药物敏感性报告。

3科室准备医院感染病例报告登记本（及时登记医院感染病例、手术部位医院感染病例，同时报告.）

4全院的医院

感染病例监测情况统计表（院感科每季度为临床提供）3.4.5.3.2

开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测

1重点部门（手术室、产房、血透室、导管室、重症医学科、肺病科、手术科室）准备手术部位、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路、血管、导管相关血流感染的预防控制措施并实施。

3.4.5.3.3

制定医院感染暴发报告流程与处置预案

1医院感染暴发流程

2医院感染暴发处置预案

3医院感染暴发控制措施

4医院感染暴发应急演练（重点部门）5医院感染暴发报告制度

3.4.5.4

执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动

1手卫生管理制度

2手卫生管理制度实施规范

3手卫生监测制度

4手卫生培训记录

5手卫生调查、考核情况

6洗手池旁配干手物品.治疗车、病历车配速干手消毒剂。

3.4.5.5.1

制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（3年资料）

1多重耐药菌医院感染管理制度

2多重耐药菌医院感染的预防控制措施

3常见耐药菌感染的隔离措施

4多重耐药菌医院感染的管理流程

5建立多重耐药菌登记薄

3.4.5.5.2

建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制

1多部门共同参与的多重耐药菌管理联席会制度

2科室准备耐药菌感染病例报告登记本（及时登记感染病例并报告）

3提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（每季度)，重点科室：重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、导管室的医生要掌握前五位的感染病原菌及耐药率，细菌耐药监测预警机制。

3.4.5.5.3

开展预防多重耐药感染措施培训。培训笔记 培训记录 3.4.5.6

建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度

1有医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2抗菌药物临床合理应用管理制度

3抗菌药物临床应用分级管理制度

4抗菌药物监管的协作机制

5Ⅰ类手术抗菌药物预防应用规范

6围手术期抗菌药物预防使用规定 3.4.5.7.1

制定全院及重点部门消毒与隔离制度，并落实到位。

1结合本科室要求，建立消毒隔离制度，医疗废物管理制度。

2准备紫外线空

气消毒，物表消毒，消毒剂浓度监测登记本，医疗废物转运、交接登记本，空气、物表、手的生物监测报告单。

3.4.5.7.2

消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求

1消毒供应中心管理规范

2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范

3消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准

4监测原始记录与报告

五、病历（案）质量管理

3.5.1

从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室

3.5.2.1

对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息

为急诊留观患者建立病历

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系统

每位患者有唯一识别病案资料的病案号

3.5.2.3

患者出院后踪记录。

3.5.3.1

制定病历书写质控管理目标盖率≥95%

95%

3个工作日内归档率≥903.5.3.2

制定病历书写质控管理制度及记录

3.5.3.3

建立病历质量控制与评价组织的质控医师

3.5.3.4

制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价

3.5.4.1

采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码

3.5.4.2

建立出院病案信息的查询功能

第四章

药事管理

4.1.1

制定药品采购供应管理制度与流程定 “药品处方集”和“基本用药目录”4.1.2

有药品效期管理相关制度与处理流程

药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置

4.1.3

制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度专”管理

4.1.4

有存放于急诊科、病房急救室用药4.1.5

制定药品办理退药的相关规定录

4.2.1

医师处方签名或签章式样应留样备案 4.2.2

医师开具处方规范完整性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定

4.2.3

按照《医院处方点评管理规范

制定医院处方点评制度

定期对西药处方和病历进行点评★4.3.1

药事管理组织下设抗菌药物管理小组医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核

4.3.2

医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标行奖惩管理

4.3.3

医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况

4.3.4

门诊患者抗菌药物使用率≤20%2小时

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”药品未实行三级管理和“五4.3.5

制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序

医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案

4.4.1

制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序按照规定报告药物不良反应和药害事件

4.4.2

建立有效的药害事件调查、处理制度、程序

第五章

护理质量管理

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。有目标管理相关支撑资料

有各层次护理岗位职责并有考核原始资料

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平

护理人力弹性调配方案 人员紧急调配预案

5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容； 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；

有护理人员有储备，对储备人员有培训、有调配记录。

5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。

有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示;有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；

随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。

5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。

查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分； 记录不全面，扣1分。

5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

查阅近1年相关资料，并实地考查。未定期检查、评价、分析记录，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分级护理检查标准及记录 分级护理质量评价

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

优质护理服务实施方案；

优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。

5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。

优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作； 每名护理人员负责病人数量符合要求。

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度； 本科室、本岗位职责要求与履职情况； 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范.有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行

有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法

知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 对危重患者评估和安全防范措施

病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 高风险、有创性操作有风险告知制度

及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求

5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。

护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握

5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

手术室相关制度、工作职责；

手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等； 手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；

消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价； 有考核原

始记录。

5.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。

消毒供应室规章制度和工作职责； 消毒供应室工作流程；

清洗、消毒、灭菌、监测制度； 工作人员在职继续教育制度； 消毒供应室质量标准； 检查记录与持续改进措施。

第六章

医院管理

6.1.1 《医疗机构执业许可证》时进行医疗机构校验

6.1.2 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动入及监督管理的相关制度

★6.1.3质证

6.2.1