三甲医院复审心得

三甲医院复审心得（精选5篇）

三甲医院复审心得 篇1

复审三甲医院心得合集8篇

复审三甲医院心得8篇【一】

我怀着青春的梦想，带着对“三甲”医院的憧憬，慢慢溶入到这个让我们一生牵挂、一生奉献、一生追求、终身难忘的大熔炉中......在护理工作中，领悟着与疾病抗争的艰难和痛苦，也逐渐感觉护士工作的意义和责任其具体内涵，它让我感觉奔赴工作岗位时“学会把平凡的工作做得非凡的出色”的誓言，不是一句简单的口号、更不是一个漂亮的词藻，而是一个要我们用一生的学习、奉献和爱才能实现的目标，于此我再次夯实志向：决心用勤劳和执着经营这份美的职业。工作中以爱医院、爱集体、爱同事、爱病人的始发心情去理解、去沟通、去实现，坚信心中有爱、笑容才美；真诚以待才能感动人、化解事。就是这样，我用实际行动践行着自己最初的志向和誓言。我认为要实现我们的梦想，就要努力创“三甲”医院，我们要做下面几点：

一、日常积累

从这次迎“三甲”检查的准备过程，我深深体会到日常工作规范化的重要性。其实每个人、每个岗位及每项工作都有规定和制度，每个人要充分认识自己工作的性质与责任，日常工作过程踏踏实实，严格要求自己，任何检查都能应负自如。既是检查标准有所变动，改进也就相对的容易，因为国家所制定出台的标准，要求是越来越规范，也是大家只要努力就能够做到的。因此任何检查，任何改进，只要日常工作规范，就能取得好成绩。

二、思想重视

每个人每个科室对待自己的工作与检查，必须要高度重视，不得掉以轻心，不能自认为日常工作做好了、规范了，就可以随时接受检查。我们每个人、每个科室或每个单位都要定期进行工作总结，目的就是及时对工作进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作充分的总结和查漏补缺，发现问题及时整改，这就要求我们对待检查思想上必须高度重视。

三、团结协作

众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，我们要发挥团队的协作精神，尤其是相关联科室之间的协作，一定要相互配合，相互支持，相互沟通，团结协作。因为集体利益高于一切，全员工必须同共维护集体利益和荣誉。

四、进取心态

所有的检查都是为了进一步提高，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查，充分准备，保持自信。比如回答检查人员的提问时，简明扼要，绝对不允许闪烁其辞，词不达意。

复审三甲医院心得8篇【二】

2014年急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报

2014年对于我院来说是难忘的一年，对于我急诊科是充满挑战、催人奋进的一年。将近年底，个专家组、考核组均要来我院检查，我院全体工作人员，在院领导的带领下，齐心协力，克服多点检查备战、人员不足、工作量巨大的困难，最终以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，我急诊科的工作也得到了评审专家的一致认可。这里将我急诊科三甲复审工作做一简单总结。

一、了解自身实际情况，明确复审达标要求

我医院急诊科经过多年的发展，已具有相当规模，主要重心为院前急救为主，是交通事故急救中心，旅游急救中心，紧急救援中心（120）。每年急诊量达三万余人次。对车祸外伤及急危重病人开设“绿色通道”，有效的解决了急危重病人，车祸伤员及时救治问题。

我科通过学习发现其评审标准主要是依照《急诊科建设与管理指南（试行）2014年》来制定的，其要求非常全面，包括设置与运行、人员配置、科室管理、检查评估、仪器设备及药品配置基本标准、急诊医师、护士技术和技能要求。

根据《急诊科建设与管理指南（试行）2014年》我急诊科仍存在主要一下不足：

1.无急诊监护室、留观室、手术室，值班需要单独一套人员排班；

2.人员比例不足：主治医师及护师要占急诊科人员的70%以上，急诊手术室要配备洗手护师一名或；

3.缺少设备：麻醉机、床边b超机、床边x光机，开胸、剖腹探查手术包、手术麻醉药品

4.要完善近四年的静态资料的准备工作

5.组织本科医务人员加强业务学习（应知应会、核心医疗制度、感控知识、法律法规、各项基本技能操作、重点病重服务流程、病历书写、死亡病例讨论、抗生素使用原则、传染病报告等）。

明确急诊科主要整改的主要方向为：进一步完善科室建设，特别是院内急救，协调补足人员比例，规范服务流程、制定及完善科室相关规章制度、岗位职责及法律法规，加强业务培训，熟练掌握急诊常用的技术操作和相关专业知识，及时准确书写各类记录，加强医德医风建设，进一步抓好医疗质量与安全，并促进科室科研能力的进一步提升。

二、高度重视，组织得力，确保实效

医院高度重视，第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，设立了三甲迎评办公室，我急诊科设立了三甲联络员和各个小组，科室主任为第一负责人，迅速开展复评工作。

全院学习动员。医院召开了全院干部动员大会，科室开展了全科动员大会，号召每一位职工发扬拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀起达标活动高潮。

科学分解责任。在深刻领会标准的前提下，主任、护士长的带领我科骨干，科室制定了切实可行的达标计划和措施。设立科室各个工作小组，明确任务，责任到人，以强化基础管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照

标准，严抓落实。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，及时向医院领导反映，积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保复评前全面达标。

三、积极协调、以评促建，按时完成整改，顺利迎检

我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，形式更为严竣。但“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。院长及我科主任果断决定，明确指示要克服一切困难，以评促建，争取以优秀的成绩在中心级医院中第一批通过检查。三甲办多次召开各级各类人员会议，研究部署三甲达标准备工作。我急诊科联络员积极协调，对照标准，寻找差距，制定方案，举全科全院之力，全力解决，每0.1分必争取。原来急诊科没有监护室、留观室、手术室，需要将原来的磁共振搬走后的房间重新装修，重新建设工程量大、工期紧张，护士长尽心尽力，天天督导工程队加班加点保质保量完成工程建设；所有静态资料内容繁多，要准备数年的资料，而且规格要求不断反复修改，时间紧迫，我科医护人员日夜连续加班，大家都没有怨言，发挥了科室强大的团队力量。保证了各项整改工作顺利的按时完成。

第一次预审通过后，全院进入了“三甲”迎检倒计时。专家严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我科提出的有针对性的指导意见，让全科医护人员感到了压力。针对预审时专家给我们提出的每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，我们以

“不分白天与黑夜”的精神，苦干一个月，每天晚上积极开展业务学习至10点，休息的全来上课，值班的保证正常的急诊工作次序，不推诿病人，保证正常的出诊，正常的抢救与住院收容。通过我科全体医护人员的辛勤努力，专家组在对我科进行现场考核时，我们医护人员的表现非常精彩，操作规范准确，答题流利顺畅，顺利地通过了各个专家组的考核。这些成绩的后面不知凝聚了同志们多少辛劳的汗水。

正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基，正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院x久安的士气。这是医院在经过“三甲复审”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。

四、主要经验和做法

通过“三甲”复审，回顾近来取得的成绩，总结主要有以下五个方面的经验和做法：

（一）统一思想，团结一心，发挥团队力量

“三甲”复审，对于我院来说是发展史上的大事，新的三甲医院标准要求更加高，因此可以通过这次迎评过程，把我院的整个医院科室建设、医疗服务水平提升到一个更高的台阶，对整个医院的发展是有积极的促进意义的。所以明确了这个目标，为了做成一件这样的大事，我们是要统一思想，步调一致，形成凝聚力，发挥团队力量，才能克服种种困难达到目标，形成心往一处想、劲往一处使的强大合力。

（二）明确目标，强化责任

医院将三甲复审的分值进行量化分配，通过岗位目标管理制度做为确保此次三甲复审通过的有效手段，形成了部门有分值，人人有任务的目标责任机制。按照责权利相结合的原则，出台了考核奖惩办法。院领导与各科室分别签订了三甲复审责任状，极大地强化了全院干部职工的三甲复审的责任意识。科室进一步设立各个小组，合理分配任务，全员行动。各级领导俯下身子真抓实干，咬住目标不放松，确保了任务目标的全面实现。克服时间紧、任务重等诸多困难和不利因素，为我院此次迎检工作达到标准，做了制度上的充分准备。

（三）周密部署，层层把关

我院在三甲复审中，举全院之力，调动一切可以调动的积极因素，充分发挥每一个集体成员的作用，着力进行迎检的准备工作，提高了全员的迎检意识，增强全员按照管理规范的对照达标的能力。一是院级领导及各职能科室按分管部门及职责加强了监督检查力度。强化了核心制度落实的检查、各项操作技能的考核，院感流程的改造及各项记录的检查及医疗质量的管理。二是科室对照标准进行了自检自查。以科主任、护士长作为科室质量控制的第一责任人，负责对医护人员进行达标指导和工作自查，在通过学习其它兄弟医院工作经验的基础上，按照医院的管理要求，结合自身的实际情况，想方设法弥补不足，听取大家的意见和建议，充分调动科室每个成员的工作积极性，保证了整改工作得以落实到位。三是迎检过程流畅完美，各部门分工合作，组织安排有序，服务接待热情周到，给专家组留下了深刻的印像，体现了我院良好的精神风貌。

（四）准备充分，领导支持

为了此次评审专家组的迎检工作，医院先后多次组织相关部门到兄弟医院学习管理经验，借鉴完善管理制度。预检时我急诊科的迎检人员积极向专家进行学习请教，积极解决专家提出的整改意见，预检后医院再次请***医大的相关专家来我院再次指导整改。正式检查前，再次组织全院各科室一对一相互模拟检查，再三找问题补漏洞，力求完美，从而进一步坚定了我院通过“三甲”复审的信心。

（五）挖掘文化价值，适度鞭策激励

在三甲复审过程中，医院还注重结合医院文化建设，充分发挥医院文化对组织目标的促进作用，激发广大职工的工作热情，深入挖掘医院文化对职工在迎检中的价值肯定与积极的促进作用，通过院报正面宣传和反面点评两种途径，弘扬无私奉献，院兴我荣的价值观念，形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。

五、下一步急诊科总体工作的方向

虽然这次我院成功地通过了三甲复审，但仍要保持清醒的认识，客观评价自己，要充分认识到我急诊科还有很多路要走。所以今后的急诊科工作必须做到以下几方面工作。

一、认真整理专家在会上和检查中提出的问题，拿出整改意见，落实尽快整改。

二、继续发扬不怕苦不怕累、同心协力的团队精神，保持良好的精神面貌。

继续扩大我急诊科已有的优势项目（********）。

三、建立科学的长效机制：三甲复审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术水平、服务水平的有效机制和评价标准。

复审过后不能出马放南山的现象，也不允许一些已经改正的老毛病又犯。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终，因为这是成功生存的基础，是科室发展和进步的必经之路。

四、加强人才队伍的建设。

加强科室中层骨干力量的培养，这次评审成功，科室骨干带领全体人员做出了巨大的努力，取得了良好的成绩。要真正达到三甲医院的标准，这就要

求大家，勤学习专业知识和管理知识，加强个人修养。科室只有骨干队伍优秀了，才能带领出一支有修养和战斗力的急诊队伍。

五、进一步加强急诊科科研工作。

完善《******的成因和特点研究》课题创伤数据库原始资料的输入，组织全科人员积极参与，改善科研人员力量不足的问题。

六、急诊科下一步工作要点

加强急诊科院内急救的建设：

（1）.急诊监护室：加强监护室的收容，完善病历书写，加强病历质量的监控。

（2）.留观室：加强留观病人的收容及管理，加强监控留观病人的医疗质量。

（3）.维护急诊手术室的正常运作。

（4）.加强人才培养，每年定期送骨干医护人员到*****医大学进修学习，每年让新定

科医师到全院轮科学习。

>、继续坚持定期组织科室业务学习考核

（1）.强化学习医院核心医疗制度

（2）.定期心肺复苏技能培训，特别是新进人员、实习、进修人员的培训

（3）.高级生命支持的培训：气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机

使用、创伤急救

（4）.重点病种的服务流程：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭的急救流程

（5）.感控知识，医务人员手卫生规范落实

（6）.抗菌药物分级管理及临床应用指导原则

（7）.传染病信息报告管理规范

>加强医疗质量与安全控制

（1）.加强对门急诊病历的书写规范

（2）.加强对每月死亡病历的质量监控，每月底前将本月死亡病例完善死亡讨论后

交病案室保存。

（3）.定期召开科内医疗质量与安全会议，及时发现科里的医疗安全不良事件，总结经验教训，做到预防为主，把风险扼制在萌芽状态。

最后，经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了三甲复审，这项成果的取得，来之不易，我们因继续弘扬在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计得失、全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规范管理的工作经验，以利于在今后的工作中继续发扬，推动各项工作开展。愿我们急诊科越来越发展壮大。

复审三甲医院心得8篇【三】

1月22日，我们迎来了卫生厅对我院三级甲等医院的带教评审。大家齐心合力，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，直面这次挑战，因为我们深知，这次带教评审对我们医院来说，不仅是挑战更是机遇，是医院长远发展的需要，是我们创造更完善更优质服务的动力。虽然我是一个刚进入医务处的，但在这几个月的学习和生活里，我感受了太多的感动、热情、坚持、严谨和乐观。罗处长等领导丰富的管理经验和一丝不苟的工作作风以及同事们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。

在这个团结的集体里，在这样一个关键时刻，我们欣然地、全力以赴地投入到评审准备工作中。在这短短的几个月里，每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，评审的过程固然辛苦，但我们也学到了很多的知识。按照评审标准中的每一条要求，一次次地整改、完善。从各种资料收集整理，各种制度的力求完善到最终完成科室督查以及进一步的持续改进，尽管每个环节都需要付出大量心血，然而我们没有一个人抱怨，更没有人请假，没有人退缩。上班时间完成不了的就放弃休息时间去整改，去学习，去强化，去完善，不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，责任心也好，使命感也好，内心的职责使我们以饱满的热情投入到工作当中。

检查那几天，我们在蒋副处长的带领下，人人精神抖擞，全力以赴的做好督查工作。没有最好，只有更好！每一件事情，每一个督查报告，我们都力求尽善尽美；每一次加班之后拖着疲惫的身躯回家，每一次学习完大家欣慰的笑容都镌刻满努力的痕迹。让我们付出百分百的努力来接受三甲的严峻考验！狭路相逢勇者胜，我们每个人都亮出了自己的宝剑，我坚信我们终将成功，不管是检查人员，还是每一位患者亦或每一个步入这个医院的人，他们都将见证我们的付出和努力，真切地感受我们医院的变化。

“源于心、爱显于形、技精于研、业兴于勤”是我院多年来坚持的信念，这不仅仅是一句口号，更是我们工作行为的标准，即便评审结束了，我们的工作依然还会继续，我们对患者承诺还在，所以我们会一如既往的在这个神圣的岗位上奉献自己的青春和热情。我们会用汗水和热情，继续书写我院作为三甲医院的荣耀和辉煌。雁过长空，最美的是那惊鸿乍现的一撇。对我们来说，三甲评审正是见证我们医院一次蛹化成蝶的.机会，这是我们医院从成立到现在乃至未来发展史上一次重大的转折。我坚信，我们医院会越来越好，我们的明天也会更加辉煌与美丽！

复审三甲医院心得8篇【四】

三甲”评审结束了，我们的工作得到了专家认可、病人的好评。回顾这一年多的创三甲历程，我的心情久久不能平静……

记得刚开始因为需要整理的材料很多，医疗工作任务又重，我的思想有一些波动，后来在整理资料过程中我逐渐认识到，通过“创三甲”可提高科室管理水平、医疗与服务质量，使科室管理更加规范化、系统化，从而更好的服务于部队，服务于社会，是和谐社会的体现。同时创“三甲”是医院生存发展的新标准，为医院的发展提供了新的机遇，因此，创建“三甲”医院，是强化内涵建设，提高技术水平，改善服务质量，增强自我发展能力的大好时机。

这使我下定决心，鼓足干劲，认真对照“三甲”标准中的每一条、每一款，吃透精髓，理清思路，制定计划，分解任务，整理资料；从一开始脑子一团浆糊到慢慢缕清思路；从完善各项规章制度、岗位职责文件、技术规范与操作流程到统计科室工作人员执业医师证及上岗证并健全人力资源管理，再到超声设备的管理、使用和维护以及整理近四年的疑难病例分析和随访记录，最主要的也是这次评审的要点就是质量安全管理与持续改进方面的记录等等，一步一步渐渐完善整理，同时与临床科室同事深入探讨，并向其它医院学习取经。先从完善制度、流程、标准入手，再抓理论学习和基本技能训练，同时整理各个记录统计本，一丝不苟，不放过一个细节。并通过院里多次模拟评审，从而找出问题不足，不达标的认真整改，已达标的巩固强化、继续坚持。

“创三甲”，我们义不容辞，在这场考验面前，每一个人都献出了自己的一份力量。在创“三甲”的实践中学习、在学习中努力实现“三甲”，提高自身的业务水平，改善我们的服务态度和医疗环境，始终不忘院训，打造出百姓满意、社会满意的医疗服务。科室上下伸出自己热情的双手，为医院的发展奉献出智慧和力量。我坚信我们医院创“三甲”目标一定能实现。

复审三甲医院心得8篇【五】

——不积硅步无以致千里，不积小流无以成江海

2014年10月，我院即将迎接总部对我院的三甲复审工作。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为重点学科是本次的必检科室之一，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位临床医生都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我具有颇深的感触。

首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到

“不积硅步，无以致千里”。其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面。但能否保证落实到位关键取决于细节是否落实。心内科急症病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此处理速度是关键。我经常是小跑干活，每一个患者所作的第一件事就是测生命体征，随之立即行心电图检查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的时间问病史，然后即刻下达医嘱，向家属交代病情，下达病危通知单。如果需要急诊pci，又要即刻完成术前准备。在忙碌中容易忽视或遗漏相关制度的落实。而心内科是风险较大的科室，严格落实相关制度，规范各项工作流程对提高医疗质量，防范医疗风险都非常重要。

在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足，比如pci围手术期的用药，输血制度，与家属谈话制度和医疗文书记录制度等等。心内科医生往往像外科医生，工作中一般都带有急脾气。所以，我必须戒骄戒躁，充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯。只有把这些细节工作做好后，我才能在一个和谐、有序的医疗环境中不断提升我个人的临床水平。

其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保我院健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查准备过程中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。全科医护人员以科主任、护士长带头，从医疗、护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎检。

通过数月的努力，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。

以上是本人经历这次三甲复审的一点心得！

复审三甲医院心得8篇【六】

迎接“三甲复审”工作仍在如火如荼地进行着；这段时间，每天下班后，我都要和科室同事一起练习护理操作，熟记各项规章制度及护理常规等。

尽管牺牲了下班后的休息时间，尽管每天的护理操作单调枯燥，尽管神经因“三甲复审”工作而紧绷，我依然毫无怨言！“三甲复审”工作每隔几年才进行一次，能赶上这样的检查机会，也是一种幸运！“梅花香自苦寒来，宝剑锋从磨砺出。”作为一名护理人员，只有勇敢面对每次检查工作，通过检查提高和巩固自己的业务技能，才能为患者提供更高质量的医疗服务；只有认真对待每次检查工作，才能造就“细致、耐心、热情”的服务精神；只有把每次检查工作都当成日常工作，才能保证医疗质量的始终如一。

迎接评审的日子的确很苦，但我会以苦为乐，把评审工作当成提高自己业务技能的一次机会。我相信“世上无难事，只怕有心人！”；经历过这次评审工作，无论是在业务技能上，还是服务理念上，我都会有一个质的提高！

复审三甲医院心得8篇【七】

自我院召开迎接三甲医院复审工作动员大会，就迎接医院复审工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下关节、创伤骨科正式开始投入三甲复审的各项工作，在科室人员的努力下，努力按照三甲评审细则的各项要求开展工作，医院要求立足三甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，我科也更想借助三甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。

在我院三甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗及护理工作的安全运行，又要着手保质保量做好三甲复审的各项工作，这将是对我们每位医护人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。

我科作为重点学科是本次的必检科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，根据“三甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲

复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照二甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；这次迎“三甲”复审的准备过程，我们深深体会到

“不积硅步，无以致千里”，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。

三甲复审工作是我们2014年的工作重心，我科将全力以赴完成各项任务，争取取得优异的成绩，我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。

复审三甲医院心得8篇【八】

20xx年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。

等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“三甲“复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

3、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

⑷每月在院内网上对麻醉科自体血液回输率进行评价公示。

⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。

⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。

通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。

三甲复审心得体会 篇2

2016年6月我院正式启动三甲复审工作，时间短，任务重，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙绿着。这是一次严峻的挑战，既有压力，也有动力。从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积跬步，无以致千里”。

在院领导统一的布署下，首先要统一思想：一个医院医疗水平的高低，服务质量的好坏，治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。“三甲复审”虽然给全院每个人增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“三甲复审”既能加快医院的内涵发展，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能进一步提升医院在整个医疗市场的竞争力。

为了如期完成任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。每个人都高度重视这次检查，认真对待自己的工作，不掉以轻心。我们每个人都定期进行阶段工作小结，目的就是及时对工作进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作进行查漏补缺，发现问题及时整改。在科主任带领下，从理论到基本技能练习，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。大家齐心协力，拧成一股绳，上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、休息日的时间加班加点。在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲复审”中为医院多争取一分、哪怕0.1分都是值得的。医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途紧密联系在一起，命运把握在全院每个人的手中。前期三甲复审工作让我们看到了很多不足的地方，我们通过各种质量管理工具和PDCA循坏来不断完善、整改和落实问题，使我们的各项工作都得到了很大改进提升。现在三甲复评工作进入最后的冲刺阶段，我们将继续报以高度的责任感和集体荣誉感，无论资历高低，团结协作、相互学习、相互帮助、共同提高，大家心往一处想、劲往一处使，使三甲复审能顺利通过。

三甲复审成功心得总结[最终版] 篇3

今天，我们满怀胜利的喜悦在这里召开哈尔滨市第一医院通过“三甲”复审总结表彰大会，13天前就在此地，“三甲”反馈大会的情景历历在目，激动的心情到现在也难以平静，今天召开大会的主要目的是表彰在“三甲”复审工作中涌现出来的先进集体和先进个人，树立典型，弘扬正气；二是总结“三甲”复审工作情况和经验做法、部署下一步三甲复审验收的准备工作。首先，我代表院领导班子，向在“三甲”复审工作中，发扬拼搏精神，付出辛勤汗水，各项考核达标，取得突出成绩、做出重大贡献的先进集体和先进个人，表示热烈的祝贺！同时对全院职工表示真诚的谢意、忠心的道一声辛苦！经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了三甲复审。这项成果的取得，来之不易，为了更好的弘扬我院在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计得失、全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规范管理的工作经验，以利于在今后的工作中继续发扬，推动各项工作开展。下面，我讲三个方面的内容。

一、争创过程中的工作回顾

（一）医院等级评审是医院最大的事，也可以说是天大的事，因为这与医院的生存和发展息息相关。十八年前，全院职工一起经历了卫生部首轮旷日持久的医院等级评审工作。评审过程的艰辛和夜以继日工作的场面，让许多老同志历历在目，至今不能忘怀。十八年后，我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，更为严竣的是，部颁标准即将出台，无论用哪个标准来衡量我们目前的工作水平，都是一条无法逾越的鸿沟。即使是鸿沟我们也要逾越，如果不致于死地而后生，不站到我省医疗机构的“第一方阵中”，我们的医院就没有前途，全院职工刚刚凝聚起来的自信心也将丧失殆尽，因此院领导班子，慎重考虑，果断决策，从大局出发，抓住先机，准备让医院提前接受“三甲”复审的严峻挑战。

正因为预见到“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。所以从开始部署这项工作起，我们就抱定了必胜的信心。在迎检之前，院领导与上级有关部门进行充分的沟通协调，让各级卫生主管部门充分认识到，我院是有发展前途的，医院在未来的发展中，是会达到三甲医院的标准的。因此从省卫生厅、市政府到市卫生局给予市一院这支队伍以充分的信任和破例的支持。

（二）周密部署，对标定位 为了迎接三甲复审，医院专门成立了三甲办周密统筹安排此项工作。三甲办多次召开各级各类人员会议，研究部署三甲达标准备工作。医院及时召开了全院“三甲”誓师大会。全院上下，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举全院之力，全力以赴。

（三）冲刺阶段，全力以赴

第一次预审通过后，全院进入了“三甲”迎检倒计时。专家严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让全院职工感到了压力。我们以“5+2”、“白+黑”的精神，争取苦干20天，夺取“三甲”复审最后胜利。因此针对预审时专家给我们提出的每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，在这次检查中，使专家感受到我们市一院人，是特别能战斗的集体。

在那段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。医院内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任护士长还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：医院抽调高压氧科主任李英同志临时负责全院的病历质量检查工作，在关键的冲刺阶段崔恩济、史秀瑟、张兆文等多位老专家进行把关。他们不辞辛劳逐本审阅，逐科指导，逐项核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个主任推托、请假。医疗、护理工作由于承担的分值较大，在两位主任的带领下，不仅要完成本部门的材料整理，而且要完成对全院各临床科室的检查及技术指导，承担的压力和付出的努力超乎想象。病案室全体工作人员，两个月的时间里，共计抽调病历一万三千余份，繁重的劳动量可想而知。许多职能科室的主任经常把材料拿回家去写，一干就是通宵也已经是平常事。手麻科创造条件，较短时间建立并启用了麻醉恢复室。急诊科、脑外科ICU的主任和护士长带领大家，完善相关制度、进行实际操作演练，终于赢得了专家组的好评。

这些同志只是典型事例的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、血压高了、腰病犯了仍带病坚持工作，透析科护士长马艳荣发着高烧迎接检查。心内一科医生郝刚因过度劳累引发了室早三联律。监察科李悦玲同志的妈妈车祸住院、产科医生王志欣的爷爷脑出血住院，心内一科乔俊峰的姥姥病危，神经内科齐楠、骨二于思骄婚期临近，谁都没有因为个人情况特殊而请一天假。许多职工孩子考入大学，她们都不能亲自去送，还有许多轮科的同志，白天在轮科的病房工作，晚上回到自己科室加班。人事科在杜晶科长带领下一面准备三甲迎检，一面做好了全院的职称申报工作。对初审没有进行三类指标指导的财务科来说，承担着很大的压力，科长周期经常向兄弟单位学习请教，并带领大家一起补充完善了大量的基础迎检材料。在临床一线也经常能看到感染科检查指导的身影。无论是临床科室的医护人员还是职能科室的同志们，为了绝胜三甲的目标，毫不含糊，每个人都卯足了劲，力争在“三甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。

尤其是专家组在对我院进行现场考核时，我们医护人员的表现更是精彩纷呈。三级查房，规范而有内涵。技术操作考核，无论医生还是护士，操作规范准确，答题流利顺畅。这些成绩的后面不知凝聚了同志们多少辛劳的汗水。后勤同志为复审做了大量的保障工作，服务大队随叫谁到，保卫大队昼夜为医院做安全保障院刊室连续出了四期“三甲”特刊让全员职工及时了解工作情况。

更加难能可贵的是许多临床科室，在紧锣密鼓地备战“三甲”复审的同时，仍能保质保量地完成工作任务，虽然需要做的事情很多，但我们没有把病人，拒之于院门之外。8月31日，门诊接诊了左侧上下肢及左侧胸肋多处受伤，合并全身多处压疮感染的高龄独居患者，当家人四五天后送到医院时，该患因摔倒在二便中长时间浸泡，已经臭气熏天。收到了骨二科。两个科室的同志顾全大局，承担了收治患者的责任。在骨二科董艳茹护士长的带领下，大家反复给患者清洗身上的污秽。在医护人员的精心医治下患者好转出院。评审期间我们绝大多数科室，不但没有中断手术，而且把病房内、急、危、重症患者处理得井井有条，经济收入仍然稳中有升。这难道不是对医院热爱的最好注释吗？

真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“三甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。

二、主要经验和做法

“三甲”复审，让全院上下，呈现出人心思进、奋发有为、干事创业的大好局面。这是全院广大干部职工团结一致，锐意创新，真抓实干的结果，是我们全体干部职工心血和智慧的结晶。这是我院主要的财务，总结回顾近来取得的成绩，我们主要有以下五个方面的经验和做法：

（一）统一思想，全员动员 通过“三甲”复审，对于我院来说是发展史上具有里程碑意义的大事，因此为了做成一件这样的大事，我们一是要解放思想，步调一致，形成凝聚力。我们在“三甲”复审过程中，立足于以“三甲”复审来推动医院的各项工作，使医院发展上台阶，服务于我市医疗卫生改革的大局，创造医院站列在全省医疗机构“第一方队”的契机，因此叫响了“众志成城、同心同德，为荣誉而战，誓夺三甲胜利”的口号，使精诚团结、真抓实干的工作精神深入人心，营造了“人人做准备、科科争三甲”的浓厚氛围，形成了心往一处想、劲往一处使的强大合力。

（二）明确目标，强化责任

我们将三甲复审的分值进行量化分配，通过岗位目标管理制度做为确保此次三甲复审通过的有效手段，形成了部门有分值，人人有任务的目标责任机制。按照责权利相结合的原则，出台了考核奖惩办法，对照《评审标准》，制定了科学合理、便于操作的《哈尔滨市第一医院三甲复审工作方案》。院领导与各科室分别签订了三甲复审责任状，极大地强化了全院干部职工的三甲复审的责任意识。各级领导俯下身子真抓实干，咬住目标不放松，确保了任务目标的全面实现。克服时间紧、任务重等诸多困难和不利因素，为我院此次迎检工作达到标准，做了制度上的充分准备。

（三）周密部署，一气呵成

我院在三甲复审中，举全院之力，调动一切可以调动的积极因素，充分发挥每一个集体成员的作用，着力进行迎检的准备工作，提高了全员的迎检意识，增强全员按照管理规范的对照达标的能力。一是院级领导及各职能科室按分管部门及职责加强了监督检查力度。强化了核心制度落实的检查、各项操作技能的考核，院感流程的改造及各项记录的检查及医疗质量的管理。二是科室对照标准进行了自检自查。以科主任、护士长作为科室质量控制的第一责任人，负责对医护人员进行达标指导和工作自查，在通过学习其它兄弟医院工作经验的基础上，按照医院的管理要求，结合自身的实际情况，想方设法弥补不足，听取大家的意见和建议，充分调动科室每个成员的工作积极性，保证了整改工作得以落实到位。三是迎检过程流畅完美，各部门分工合作，组织安排有序，服务接待热情周到，给专家组留下了深刻的印像。体现了市一院人特有的精神风貌。

（四）准备充分，领导支持

为了周密部署此次评审专家组的迎检工作，医院投入了大量的精力进行评审前的先期调研，先后多次组织相关部门到兄弟医院学习管理经验，借鉴完善管理制度。组织全院的迎检人员向专家进行学习请教。同时加强外联，充分获得了省卫生厅、市政府及市卫生局领导对我院三甲工作的支持，从而进一步坚定了我院通过“三甲”复审的信心。

（五）挖掘文化价值，适度鞭策激励

在三甲复审过程中，医院还注重结合医院文化建设，充分发挥医院文化对组织目标的促进作用，激发广大职工的工作热情，深入挖掘医院文化对职工在迎检中的价值肯定与积极的促进作用，通过院报正面宣传和反面点评两种途径，弘扬无私奉献，院兴我荣的价值观念，形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。

三、对下一步整改工作的要求

虽然我们成功地通过了三甲复审，但大家仍不要让胜利冲昏头脑，仍要保持清醒的认识，客观评价自己，要充分认识到，本次检查。一是由于我院相应的做了充分的准备。二是由于时间较短专家所查阅的资料有限，许多问题没有充分暴露出来。客观上讲，我们距离优秀的三甲医院还有很多路要走。所以今后的工作必须做到以下几方面工作。

一、认真整理专家在会上和检查中提出的问题，认真自查科室有无同类问题存在，拿出整改意见，落实责任人尽快整改，确保用三至五个月的时间整改完毕。

二、建立科学的长效机制

三甲复审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术水平、服务水平的有效机制和评价标准。复审过后不能出现刀枪入库，马放南山的现象。也不允许一些已经改正的老毛病又犯。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终，因为这是成功生存的基础，是成功医院发展和进步的必经之路。

三、加强干部队伍建设，尤其是中层干部建设。这次评审成功，中层干部带领职工做出了巨大的努力，取得了良好的成绩。但也反映出成功在技术上和管理水平上存在一些相关问题。所以真正成为三甲医院，就必须有一流的中层干部队伍。大家要有良好的专业水平，成为科室内权威的带头人。而且要加强管理水平。这就要求大家，勤学习专业知识和管理知识，加强个人修养。医院也会在这方面为中层干部培养提供条件，尽快帮助大家进步和提高。只有中层干部队伍优秀了，才能带领出一支有修养和战斗力的队伍。

四、加快对技术水平的关注和支持力度，下一步要，制定计划，提高技术水平指标，落实责任。医院也加大这方面的支持和投入，实现技术水平的提高，因为这是整造品牌医院必备的条件之一。

五、前八个月受基建和评审的影响，收入平均5%未达到10%的增长要求，今后三个月在准备三甲复审验收的同时，凝神聚力，做好创收，完成全年的计划任务。

同志们，还没有拂去战衣上的征尘，我们又要投入新的工作和战斗，这是医院发展的要求。赵忠厚厅长和张显友市长在三甲反馈大会上，对我院的工作提出了明确的要求，对我院的未来发展寄予了殷切的希望。我们一定不要辜负各级领导和社会各界成功的期望，以争创三甲复审的精神面貌，变荣誉为动力，投到下一阶段工作之中，为市一院美好的未来再创辉煌！

三甲复审总结 篇4

2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。

我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！

一、分解任务、落实责任

三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。

在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。

二、限期整改、督导检查

7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。

为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。

9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。

三、忘我工作、认真组卷

10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走；周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况；李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗；韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院；在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来；孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作；王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料；张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里；闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作；张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜；马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。

这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。

四、积极应对、顺利通过复审

10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。

上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。

下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定；在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向；在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意；在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„

三甲医院复审心得 篇5

整改报告

鄂州市卫生计生委：

2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。评审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。

一、综合管理方面

（一）医院管理方面

1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。整改措施：

（1）根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标及目标值。

（2）加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入 每月质控及绩效考核。

2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中与日常工作紧密结合。

整改措施：

（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度，确保标准人人应知应会。

（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室日常工作按照标准落实。

3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责，加强督导与监管，提高工作效率。

整改措施：

（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。

（2）根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了考核标准和季度考核重点及每月考核目标。

4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。

整改措施：

（1）根据医院目标，制定各科室目标，并将其纳 入各科室年终绩效考核。

（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了2018年全面预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与科室年终绩效挂钩。

5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。整改措施：

由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。

6、部分岗位职责需进一步完善。整改措施：

由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责进行了修改。

7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分析，并及时发出临床风险预警。

整改措施：

（1）设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；

（2）对于临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设 备科及时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；

（3）设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；

（4）设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息，及时通过OA系统或者院内宣传栏向相关科室反馈。

（二）质量管理方面

1、三级质量管理架构不完善，医院和职能科室质量管理职能待加强。

整改措施：

（1）成立质控办，负责全院质量管理体系建设和质量监管工作。

（2）进一步完善了医院三级质量管理组织的职责，医院质控办将各项指标分解到相关职能部门监管，定期对各科室质控指标进行考核。各科室质量分析会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。

2、临床科室质量安全目标不明确：个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和活动有待进一步完善。整改措施：

（1）召开了医疗质量与安全管理委员会，专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。

（2）制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科室负责人组织学习并严格按质控指标进行考核。

（3）统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送；（4）对各科室质控小组活动实行考核，每月全院通报、计入医疗质量考核结果。

3、不良事件报告管理欠规范：医务人员不良事件主动上报意识不强，且上报后缺乏反馈，未进行汇总、分析及持续改进。

整改措施：

（1）组织全院各科室培训不良事件报告管理制度，提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。

（2）由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作，由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办，由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。

（3）对大概率发生的不良事件，责成相关职能部门牵头做好调查分析工作和制定持续改进措施。

4、危急值处理流程应增加处理后复查与效果评价内容，职能部门应加强危急值报告制度落实的督查监管。整改措施：

（1）修订危急值处理记录本，增加处理后复查与效果评价记录。

（2）每月督查对危急值处理情况并在例会上通报督查结果。

（3）危急值处理情况计入每月医疗质量考核结果。

（三）病案质量管理

1、病案质量管理委员会关于病案的质控活动较少，院科两级病案质控组织不健全。

整改措施：

（1）病案质量管理委员会增加病案质控方面的工作次数，努力做到病案质控全覆盖。

（2）已建立“鄂州市中心医院病案质量分级质控体系”，严格按照该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合制定了考核目标，共同推进职能科室和科主任对病案环节质控的监管。

2、对病案室工作人员、临床医师的培训缺乏系统性，病案室编码正确率考核、分析过于简单，不能体现持续改进。

整改措施：

（1）组织病案室工作人员系统学习“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”和“住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）”，提高对病案首页的质控能力。（2）从8月中旬开始，病案科以“点对点”方式，对临床科室医师培训“病案首页的规范化填写”方面的知识并考核。

（3）编写了《病案手册》。内容包括“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”、“病案首页必填项目列表（2016）”、“住院病历病案首页质控标准（2016）”、“病历书写基本规范2010版”、“住院病历基本要求（2016）”、“住院病历各项记录说明”、“鄂州市中心医院病历质量考核评分标准(2016)”、“电子病历应用管理规范（2017）”、“医疗机构病历管理规定(2013年版)”，并已发放给每位临床医师。加强各科室医师的学习和考核工作，确保人人应知应会，并纳入当月的绩效考核中。

3、缺少病案示踪系统。整改措施：

由病案科牵头，信息中心配合，完善了“病案示踪系统”的功能。

4、临床医师需加强主要诊断选择的培训和考核。整改措施：

（1）制定了“病案首页的规范化填写”和“鄂州市中心医院病历质量考核标准”的培训课件及详细的培训计划，并已进行了全员培训。

（2）加强督促各临床医生学习《病案手册》，针对主 要诊断选择的内容进行专项考核，纳入当月的绩效考核中。

（四）投诉管理

医院对各类投诉未进行集中归口管理，未全面有效地对投诉事件进行整改追踪与评价；没有将常用质量管理工具运用于投诉管理，分析总结缺乏针对性。

整改措施：

（1）指定医协办对各类投诉进行集中归口管理。自2017年8月份开始，各临床医技科室每月定时将科内已处理的投诉事件上报医协办，由医协办统一分类、整理、分析和督导、评价。

（2）医协办每月对发生投诉的科室进行督导检查，提出整改意见，落实整改情况并进行评价。

（3）细化考核标准。根据《医院投诉接待处理考核办法》将得分项和扣分项考核分值细化，考核结果与当月绩效挂钩。

（4）对各科室（病区）逐一进行落实“首诉负责制”培训。医协办组织对全院32个临床科室、9个医技科室、7个行政职能科室逐一进行落实“首诉负责制”培训，进一步明确了各科室（病区）落实“首诉负责制”的责任和义务以及接待处理流程，为方便患者投诉创造便利条件。

（五）培训教育方面

1、部分职能科室对培训计划制定、实施、考核、效果 评价缺乏系统的管理。

整改措施：

（1）由培训中心对全院职能科室进行培训教育工作方面管理知识的培训。

（2）由院办牵头，组织党办、监察科、培训中心对全院职能科室进行了培训工作专项督查，责成对培训教育管理工作不力的科室立即整改。

2、质量安全与风险防范培训及效果评价不到位、不系统，质量管理工具的学习及运用不足。

整改措施：

（1）质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、医协办等职能科室联合制定质量安全与风险防范培训计划，对各科室的培训效果进行分析、评价和督查，并将督查结果全院反馈。

（2）质控办制定全院质量管理工具的学习计划，适时组织各科室质量管理工具的运用比赛。

3、病案室工作人员培训缺少规划。整改措施：

病案科已制定培训计划及具体实施措施。

4、部分科室对相关法律法规培训不够。整改措施：

（1）培训中心联合相关职能部门制定培训计划和培训 内容，确保每年开展至少2次相关法律法规知识全员培训。

（2）创新培训方式：院级培训+科室培训

①院级培训：培训中心组织各科室负责人或质控联络员进行集中培训及考核，并负责资料存档；

②科级培训：各科室负责人或质控联络员按要求负责在规定时间对科室全体人员进行培训及考核，并负责资料存档。

（3）培训中心每年不定期抽查科室工作人员相关法律法规知识，对倒数第一名科室进行点名通报。

（六）门急诊管理方面

1、预约诊疗及专家停诊工作的管理需加强：门诊预约率不达标、爽约率过高，停诊替诊工作安排不规范；对预约诊疗认识不足，未有效实施分时段预约诊疗。

整改措施：

（1）加强专家停换诊管理，修订了专家停诊替诊的相关制度，规范医师出诊行为，减少停换诊频率；

（2）信息中心已完善信息系统功能，借助信息化提高分时段预约效率；

（3）加强预约方式的宣传力度，提高患者预约的依从性和习惯性，提升预约率，特别是出院患者及慢病患者预约率；

（4）实行患者爽约黑名单制，爽约三次以上的患者取消预约资格，降低爽约率。

2、门诊管理存在不足：流量实时监测不到位；紧急人员调配难以有效实施；缺少出诊率统计。

整改措施：

（1）已经完善门诊流量监测系统功能，门诊部专人负责对各诊室患者流量实时监测；

（2）修订了紧急人员调配制度，并进行了演练，达到了及时、有效的目的；

（3）门诊部指派专人负责专家和普通医师出诊率统计。

3、急诊科设臵不全：缺少急诊手术室，留观病房未实行独立医疗单元管理。

整改措施：

（1）结合医院实际，目前将急诊手术室并入病区手术室统一管理。已责成医务部牵头，联合急诊科、护理部、院感科、基建科、设备科制定急诊手术室配臵规划，有望年底正式运行。

（2）已责成医务部牵头，护理部、组织人事科、财务科、信息中心配合，制定了具体方案，10月份急诊科留观病房实行了独立医疗单元管理。

4、急诊抢救登记台账不健全：不能提供完整的抢救记录，患者去向不能实现实时查询，转科、转诊等交接记录不全。

整改措施：（1）由急诊科联合信息中心修订了急诊抢救登记台账模版。

（2）已责成急诊科加强科内管理，严格落实当班人员执行急诊抢救登记制度，医务部将急诊抢救登记纳入每月医疗质量质控。

5、急诊医护人员技能评价与再培训不足，大规模群体伤的救治组织架构与工作流程应进一步梳理。

整改措施：

（1）急诊科已制定急诊医技人员上岗及技能规范及培训计划并组建急诊技能考核专家组，按照规范对急诊科现有人员进行培训、考核，不合格者限期再次强化培训，考核合格方可上岗。

（2）应急办联合医务部、急诊科已对大规模群体伤的救治组织架构与工作流程进行梳理、修订，并组织了演练，理顺了组织架构和工作流程。

（七）后勤保障方面

1、应加强对备用发电设备的管理，定期保养与试运行，加强停电应急预案的演练，并对演练的效果进行评价。

整改措施：

（1）总务科安排中心配电室1名工作人员专门负责备用发电机的管理，按设备要求维修保养。

（2）总务科每月进行一次备用发电机带负荷试验，并 完善了相关记录。

（3）总务科已制定了全面、系统、实用的停电应急演练方案及效果评价标准，计划增加每年演练次数，并要求对演练中出现的问题进行总结、评价，及时反馈给相关部门进行持续改进。

2、食堂的食品卫生制度需进一步加强监管，尤其是加强操作人员的培训。

整改措施：

（1）总务科不定期对食品卫生工作督导检查，加强对食堂的监管。

（2）总务科每月进行一次就餐患者满意度调查，针对收集的建议和意见进行分析、总结，督促食堂做好持续改进。

（3）总务科组织营养食堂送餐服务员和操作人员进行了食品卫生、食品安全方面知识培训。

3、应进一步加强节能降耗管理，控制支出。整改措施：

中央空调、锅炉是医院主要能源消耗，医院将中央空调、锅炉作为节能重点，总务科己联系专业节能设计和施工单位对医院内科楼、外科楼等中央空调及锅炉进行了现场勘査，结合自身特点制定了可行性节电、节气改造方案，实行能源合同管理，进一步做好节能降耗工作。

4、需进一步强化三级安全教育，确保生产安全。整改措施：

（1）己邀请鄂州市特种设备检验检测研究院专家对锅炉班、中心供氧班特种设备操作人员进行了三级安全教育院级培训和考核。

（2）总务科将三级安全教育纳入科室管理目标，对相关人员每月进行培训、考核。

5、对外包的监督管理不到位。整改措施：

总务科加强对保洁服务、被服洗涤服务、绿化管理等外包项目的监管考核工作。

（1）临床科室每月对保洁服务、被服洗涤服务进行考核评分，总务科每月收集评分结果，并作为对外包公司的绩效考核依据之一。

（2）责成外包管理人员每月不定期对外包工作进行督导检查。

（3）每月进行外包项目满意度调查，根据满意度调查情况进行总结分析，提出改进措施。

（4）以上考核结果均作为医院付款的依据。

（八）风险防控和安全管理方面

1、急救设备紧急调配、停电等应急预案可操作性不强，演练问题改进措施缺乏针对性。

整改措施：（1）设备科、总务科组织人员对相关应急预案进行了修订，明确了应急预案中各级各类人员的职责和应急处理流程，并进行了演练，实用性得到了加强。

（2）牵头组织相关应急演练的职能部门，对每次应急演练进行总结、评价，对演练过程中出现的问题责成相关部门制定详细的改进措施并跟踪督查。

2、应急演练不规范：主要是部分演练目的不明确、没有演练的脚本、归纳总结不详实、整改措施无针对性。

整改措施：

（1）应急办组织相关职能部门人员学习应急管理知识，提升应急演练的能力。

（2）规范应急管理制度，应急办加强演练备案审核，做到演练方案有计划、有方案、有脚本、有总结、有评估、有反馈，整改措施具体、翔实，实用性操作性强。

3、应急物资储存欠规范，自查记录不完整，缺少主管职能部门监管记录。

整改措施：

（1）应急办组织总务科、设备科、药学部等部门对应急物资储存方式进行了自查，规范了各种应急物资储存方式方法和要求。

（2）应急办已制定了督查计划，建立了科室自查及主管部门督查台帐。

4、需进一步加强员工的消防知识及安全技能的培训。整改措施： 保卫科制定了详细培训计划，正在按照计划、按时限要求对全院各科室人员的消防知识及安全技能进行培训、考核（包括新职工、进修、实习人员和物业公司保安人员）。

5、中央监控室有关制度不全，未保留申请人的身份证明材料，对调阅视频的结果未记录。

整改措施：

（1）已经修订、增补了中央监控室的有关制度；（2）中央监控室从8月4日开始，保留申请人的身份证明材料，并对调阅视频的结果进行登记。

6、对全院的治安状况无分析。整改措施：

保卫科从已8月份开始，每月对全院治安情况进行分析、评价、总结，并向全院反馈。

7、危化品管理

（1）需进一步完善危险化学品的院、科管理，加强危险化学品相关知识的培训；

（2）纳入危化品管理的品种偏少；（3）对危化品泄露的处理不正确；（4）手术室等重点部位未纳入监管。整改措施：

（1）继续加强对危化品的管理工作，明确主管部门和科室管理责任；（2）保卫科联合药学部、总务科、设备科再次核定危化品目录品种，新增加了品种，并将手术室等重点部位纳入监管。

（3）保卫科修订了《危险化学品管理手册》，制定了危险化学品相关知识的培训计划，重点是对危险化学品泄露的处臵方法。

（九）信息化建设

1、信息化建设无实施计划。整改措施：

（1）已制定医院信息化建设整体规划；（2）设定信息化项目目标值；

（3）制定项目实施计划；

（4）项目实施进度跟踪；（5）项目实施效果反馈。

2、电子病历未完全实施结构化。整改措施：

已启用电子病历质控模块，病案科已落实质控工作。

3、无相关行政授权内容。整改措施：

信息中心组织人事科、医务部、护理部建立人员变动、授权审批流程，通过OA实现在线审批；重新梳理相关业务系统授权方式。

4、应急演练部门间协调不到位。整改措施：

（1）已由信息中心牵头，组织医务部、护理部、门诊部、财务科、设备科等相关部门已修订信息相关应急预案内容，明确各部门职责，强化部门间的合作与协调机制。

（2）根据修改后的应急预案，组织了一次应急演练，达到了多部门联动多部门协作的效果。

5、HRP系统需要加快推进。整改措施： HRP系统已经结项。

二、医疗药事方面

（一）医疗质量体系建设方面

1、院科两级质控体系虽已初具雏形，但未真正有效运行：尚未建立院科两级行之有效的长效管理机制，部分科室不能熟练运用质量管理工具收集数据、分析问题，医疗质量的持续改进不明显；多数科室成立的质量与安全管理小组未有效开展本科室医疗质量和安全管理工作，缺乏对本科室负性指标的分析和改进措施。

整改措施：

（1）医务部责成大科主任牵头，每月分片检查医疗质量，上交质控结果，反馈质控内容。

（2）医务部每月对各临床、医技科室科内质控质量进 行督查，在例会上向全院反馈，纳入医疗质量考核。

（3）组织人员外出学习医疗类质量管理工具，院内开展管理工具运用的评比。

（4）医务部安排分管领导和相关职能部门负责人参加临床、医技科室的质量分析会。

2、部分科室医生对临床路径的实施要求不熟悉，未能对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析及持续改进；信息化平台监管不完善，不能对实施临床路径的病人进行实时监管和动态观察。

整改措施：

（1）已组织管理人员外出学习，对相关科室医生进行临床路径知识培训。

（2）医务部联合信息中心，完善了监管软件功能，并指派专人管理信息化平台。

（3）各科室已指定专职人员对临床路径进行管理，对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析。

3、医疗服务能力建设有待加强：急诊科未设臵妇科、儿科、耳鼻喉科等诊室，不能满足特殊患者急诊就医需求。

整改措施：

分管院领导召集医务部、相关科室协调后，在急诊科设臵了妇科、儿科、耳鼻喉科诊室，选派有资质的医生接诊。

（二）医疗质量管理方面

1、医院部分职能科室、临床科室主任及医务人员对医院评审的标准理解和把握还存在差距，对医院的规章、制度和培训的重点内容理解不够，医疗质量促进力度需要加强。

整改措施：

（1）采取走出去、引进来的方法，组织相关人员外出学习医院评审标准，同时邀请国家级评审专家来我院开展培训，提高职能科室和临床科室主任对标准的理解和对标准运用的能力。

（2）各科室制定评审标准、医院规章制度学习计划，利用每周学习日时间进行培训、考核。

2、部分科室未对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗方案；部分科室对疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度和流程落实欠佳。

整改措施：

（1）指定专人负责MDT。

（2）医院每月组织对MDT落实情况进行分析并例会通报。

（3）组织MDT竞赛，组建专家组进行点评。

3、职能部门对医疗技术管理有待进一步规范：部分新业务新技术申报书的签字不规范，伦理委员会讨论意见的记录不全；磁共振室部分高级技师无大型医用设备上岗证。整改措施：

（1）将医疗技术管理总结纳入医疗质量与安全管理委员会常规汇报项目，每季度汇报结果。

（2）规范了新技术新业务签字要求。

（3）重新建立了对大型医用设备操作人员进行上岗培训制度。

（4）已修订《新技术新项目申报书》，进一步规范新技术新项目的申报并督促临床医技科室、医务部/护理部做好初审并签字。

（5）进一步加强伦理委员会委员学习相关知识的培训，对于应提交伦理审查的项目及时提交上报。在今年底或明年初组织伦理学委员参加国家食品药品监督总局组织的伦理专业培训。

（6）伦理委员会已做好资料整理工作，规范相关记录存档工作。

4、抽查中发现部分病历书写不规范

（1）个别病历书写的首次上级医生查房记录内容过于简单，未对病人的病情进行充分的评估、以及提出相应的诊疗计划，并且有签字不及时的现象；

（2）大部分外科病历多处出现严重的复制黏贴，其中一份病历最多可见八处病程记录相同；

（3）日常病程记录内容简单，未对检出的阳性结果做 出相应的分析和记录处理意见；

（4）部分病历出现涂改；

（5）手术记录中手术医师未及时冠签；

（6）知情同意书签字不规范，有缺项，填写时间不规范，出现患者签字先于谈话医师的现象，且个别谈话内容与手术内容不一致。

整改措施：

（1）将上述内容纳入到病历质量管理重点内容。（2）医务部联合病案科每月督查，督查结果在例会上通报并督促整改落实。

（3）组织各临床、医技科室学习病历书写规范，并进行专项考核。

（三）医疗安全管理方面

1、医疗核心制度执行存在不足：相关科室会诊意见在病程中未见体现，病程记录中未充分体现三级医师查房制度。部分科室交接班制度落实欠佳，交班内容简单，抽查一重症患者，六天未见交班记录；对住院超过30天患者有阶段小结，但未见科室的集体讨论意见和评价。

整改措施：

（1）组织各临床科室医务人员再次强化学习医疗核心制度。

（2）制订核心制度质量考核督查清单，医务部联合病 案科每月督查并将督查结果在例会上通报。

2、手术及高风险操作技术授权流程欠规范：医师授权缺乏具体的考核指标，动态授权管理资料不完善，个别医师存在越级手术现象。

整改措施：

（1）完善授权流程及指标。

（2）每月督查科内授权管理资料，结果例会通报，并将督查结果纳入医疗质量考核。

（3）不定期督查手术级别落实情况，责任落实到手术监管的平台科室，例会通报，纳入医疗质量考核。

（四）员工培训有待强化

1、应加强“三基三严”的培训力度。整改措施：

（1）完善三基三严培训内容，加强三基三严培训力度。（2）每月通报参训人员培训效果情况，并纳入医疗质量考核。

2、部分人员对临床路径知识欠缺，有待进一步学习和提高。

整改措施：

（1）组织相关人员参加院内、院外学习临床路径知识。（2）各科室指定专人管理临床路径工作，并将临床路径管理纳入绩效考核。

3、加强对核心制度的培训效果进行追踪与评价。整改措施：

（1）各科室制定核心制度培训计划和培训内容。（2）医务部制定了科室培训与院级培训效果追踪、评价指标，并按照指标严格考核。

（五）药事管理

1、病区药品未能完全实行单剂量发放，注射剂仍然按照科室总量发放。

整改措施：

已制定静脉药物配制中心规划，目前在进行选址、成本测算等前期的准备工作。静脉药物配制中心运行之后，注射剂可以做到按患者进行发放。

2、医院用药金额排名前十位的药品与医院性质和承担的主要任务不相符，药学部有干预，但干预措施较简单、不科学。

整改措施：

2017年10月召开了医院药事会，审核通过了对医院用药金额前10名的药品进行限量使用的措施，细化了干预措施，加大了干预力度，逐步减少不合理用药情况，使医院用药与医院性质和承担的主要任务尽量相符。

3、抗菌药物临床应用管理需要进一步加强，围手术期预防使用抗菌药物存在抗菌药物品种选择不合理，给药时机 不合理，随意更换抗菌药物现象；先换过去，又换过来，特殊级抗菌药物使用制度不健全，执行不到位。

整改措施：

（1）药学部开展了对手术科室医生抗菌药物合理使用知识培训，特别是围手术期预防使用抗菌药物合理性，包括品种选择、给药时机、使用疗程、品种更换依据等方面的培训，进一步提高抗菌药物合理使用的意识。

（2）药学部已经将《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中“围手术期预防应用抗菌药物品种选择”、“特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议”等内容挂在医院OA上，方便临床医师随时学习，随时参考。

（3）药学部加强对手术科室的病历抽查，并将不合理使用抗生素纳入绩效考核中。每个季度对原则上不应预防使用抗菌药物的7种Ⅰ类手术病例进行全样本点评，对抗菌药物使用不合理的病历进行经济处罚。

（4）加强特殊级抗菌药物管理制度的培训，药学部配合医务部对全院抗菌药物处方权限进行再次培训、授权，加强使用制度的执行力度。每季度对特殊使用级抗菌药物进行病例分析，结果公示。

4、临床医师对自己工作相关的药事法规知晓率不高，如抗菌药物分级管理制度等，对药物性质了解不准确，有在病历中发现有的患者一天八组输液（如一例甲状腺结节手 术）。

整改措施：

（1）药学部9月份对新职工进行了《处方管理办法》的培训。

（2）药学部制定了相关培训计划，利用学习日时间加强对临床医师进行抗菌药物分级、合理使用输液知识等药事法规的培训。

三、护理院感方面

（一）优质护理方面：应树立以“病人为中心的理念”，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源和排班。

1、部分临床科室夜班全部为N1、N2年资的护士，不能体现以“病人为中心的理念”和能级对应的原则，存在安全隐患。

整改措施：

（1）各科室根据人力资源调配方案合理实施排班，要能体现能级对等，严格要求护理人员进阶标准完成相应层级夜班数，各科室每月统计后上报至护理部，由护理部考核落实情况。

（2）护理部每周查看各科室排班情况，了解N3、N4级护士是否参与中夜班值班，并将督查结果纳入当月护理部质控中。

2、按标准要求ICU护士与床位比应为1:2.5-3，检查中实际有执业资格的护士与床位比为1:1.75。

整改措施：

增加ICU护士数量，目前护士与床位比已达到1:2.5。

（二）医疗安全管理方面

1、医院要构建安全文化，强化医疗安全过程控制，在保证医疗服务的安全性和有效性方面，采取切实可行的防范措施，减少患者的安全隐患

（1）新生儿重症监护室的婴儿沐浴水温由多个装臵控制，且多个装臵显示的数据不一致，存在安全隐患；

整改措施：

组织设备科、总务科、基建房产科现场联合现场办公，对相关装臵进行了检测和重新施工。针对婴儿沐浴水温只由一个装臵控制，强制性规定每次使用时由操作者用便携式温度计检测水温并记录水温监测，护理部随时抽查水温监测记录单。

（2）新生儿重症监护室布局不合理，护士站与病床距离太近，灯光、噪音等会对患儿造成不良影响，需要改进和完善。

整改措施：由护理部牵头，组织新生儿科、基建房产科按照《新生儿重症监护室建设规范》要求，对布局进行了规划调整。

2、在诊疗活动中应严格执行查对制度和交接班制度（1）部分临床科室在标本采集、口服给药诊疗活动时未严格执行双人核对；门诊有关检查科室登记处人员对检查患者身份识别程序未执行，优先检查患者未履行告知义务；

整改措施：

将“查对制度”纳入下半年护理部质控重点督查内容，与当月质控挂钩。重点督查科室：检验科、门诊部、超声科、心电图室。

各科室认真落实健康宣教，特别是各类检查项目的目的及注意事项，增加患者的知情权。

护理部已对各护理单元“健康教育”项目进行督查，并与当月质控挂钩。

（2）手术室麻醉用药交接登记本存在药品数量不准确、血库血液制品交接登记本存在缺项、病房血液标本交接本存在签字不完整的情况。

整改措施：

手术室麻醉用药的交接、登记本登记情况已整改，落实做到品种、数量准确无误。

输血科已启用修改后的血库及血液制品交接登记本，完善了各项条目。

病房的血液交接登记本已要求临床医生规范签字。输血科会对签字不清晰拒绝发血，并加强对临床科室的督查。

3、患者参与医疗管理方面：门诊有关检查科室未为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育和检查相关注意事项的指导。

整改措施：

（1）加强各诊区医护人员健康教育知识的培训，积极开展健康知识宣教；

（2）强化健康教育门诊及各诊区医护人员对患者健康教育知识的宣教，有针对性地普及患者相关健康知识。

4、专科护理的管理方面：2016年发生院内压疮病人数分别在病案首页、自评报告等多处资料中数据不一致。

整改措施：

（1）护理部针对数据不一致的现象，组织人员分析了原因，修订了压疮上报流程，并指定专人负责管理；

（2）对医务人员进行了压疮管理培训。

5、要规范护理查房和疑难病例讨论记录：部分病区护理查房与疑难病例讨论目的不明确，记录内容无针对性。整改措施：

护理部制定全院护理查房与疑难病例讨论统一模板，做到讨论有重点、讨论目的明确，并下发到各护理单元，已在护士长例会上进行统一培训。

（三）医疗护理技能培训方面

1、要按照《临床护理实践指南》完善护理操作规程，加强临床护理人员基本技能培训，包括鼻饲、洗胃等基本操作的训练，提高其临床操作能力。

整改措施：

（1）组织各科室按照《临床护理实践指南》，完善了护理操作规程。

（2）护理部重新调整对护理人员基本技能培训内容，进行培训并考核。

（3）示教室老师根据各科室常见操作培训并考核，如神经内科、急诊科等。

2、重视医护人员急救仪器的操作培训与演练，特别是介入室等医技科室的医务人员，应熟练掌握急救技能和沟通技巧，加强与多部门间的联合演练。

整改措施：

（1）护理部联合设备科制定了急救仪器的操作培训计划，对相关临床医技科室医务人员再次进行培训、考核。

（2）定期组织演练，公布演练结果，纳入科室考核。

（四）多部门多学科共同参与的多重耐药菌管理合作机制有待进一步完善

现场查看检验科、细菌室有关部门，共同参与的多重耐药菌管理方面协作机制未能充分体现，记录内容过于简单，对全院和重点科室多重耐药菌变化趋势缺少分析；对多重耐药菌联席会议制度拟定不全，相关部门的职责和分工不明 确。

整改措施：

（1）规范多重耐药菌协作管理机制。由院感科牵头，组织医务部、护理部、药学部、微生物实验室、临床科室等相关部门共同参与MDRO防控工作。明确各科室职责并进行具体分工协作。强制规定多学科联合查房时各科室务必详细做好工作记录，并适时监察记录情况，同时完善多重耐药菌联席会议制度。

（2）检验科定期对全院重点科室多重耐药菌感染的变化趋势进行分析并反馈。

（五）临床抗菌药物的管理需规范，病原学送检率有待提高，多重耐药菌感染控制措施需进一步落实

1、查看终末病历（病历号N61236），患者（女，1岁）患手足口病，住院7天，入院时使用头孢替唑钠，5天后改用头孢他啶，但未见病原学检测，抗菌药物使用依据不足。

2、查看《临床药学简报》，感染性疾病科2017年5月、6月有关数据提示：抗菌药物的使用率超过目标值；感染性疾病科对轻症手足口病患儿，均预防使用抗菌药物。

整改措施：

（1）医院抗菌药物病原学送检率已达标。2017年第二季度出院患者抗菌药物治疗前病原学送检率为70.73%（要求应达30%以上），限制使用级抗菌药物送检率为71.78%（要

求应达50%以上），特殊使用级抗菌药物送检率为96.77%（要求应达80%以上）。

（2）感染性疾病科2017年7月抗菌药物使用率为55.0%，8月为39.19%，均低于医院给该科室设立的目标值（76.8%）。

医院住院患者抗菌药物使用率2017年7月为54.11%，8月为54.98%，已达到国家要求三级医院不高于60%的目标值。

要求感染性疾病科重视抗菌药物合理使用，特别对于手足口病患儿严格按诊疗规范进行治疗，并纳入专项考核进行监管。

（3）加强抗菌药物合理使用的培训与督查，特别是多重耐药菌、抗菌药物合理使用、依据药敏试验结果选用与更换抗菌药物等方面的内容，促进临床医师更规范地使用抗菌药物。

（4）医务部联合药学部、病案科，从病历重点记录进行监管。

（六）危急值管理

现场查看有临床科室危急值报告制度与工作流程欠完善，医师未能根据临床需要总结更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表；职能部门未定期对危急值报告制度的有效性进行评估；临床医师结合危急值报告后病程记录简

单，未能进行详细分析、处臵及追踪。

整改措施：

（1）医务部联合病案科，从病历重点记录进行监管，指定专职人员负责，实行科室通报与专职人员督查工作通报同步进行。

（2）每月督查对危急值处理情况，并例会通报结果。（3）将危急值处理情况计入医疗质量考核结果。

（七）医院部分重点科室布局欠合理，设施欠完善，流程欠规范

1、产房手卫生设施欠完善，洗手龙头均未使用非手触式。

整改措施：

经现场巡查，产房内除隔离产房的两个水龙头为非手触式，其他均为手触式水龙头，基建房产科已经全部更换为非手触式洗手龙头。

2、产科沐浴间、拆包台、打包台，无明显标识，卡介苗注射、乙肝疫苗注射与沐浴同处一室；冰箱内除卡介苗、乙肝疫苗外，还有其他物品存放。

整改措施：

（1）按照分区要求调整了产房布局结构，并加挂了醒目标识，疫苗注射、乙肝疫苗另行分室设臵。

（2）产房加强冰箱管理，严格按规范要求保存疫苗，33 严格执行交接班制度，护理部将其列入重点监管内容。

3、新生儿室区域划分不明确，布局欠合理，流程欠规范；隔离区内婴儿沐浴后无打包台，而是在复苏台上进行操作。

整改措施：

（1）新生儿科根据院感管理规范，对布局进行了调整，重新制定了相关流程。

（2）隔离区内设臵了婴儿沐浴后打包台。

（八）感染性疾病科分区欠合理，肝病门诊设置在感染性疾病科住院病区内

1、发热门诊，成人感染性疾病与儿童感染性疾病同一个诊室就诊。

整改措施：

对发热门诊诊室进行了调整，实行成人感染性疾病与儿童感染性疾病分诊室就诊。

2、肠道门诊未设臵患者专用厕所。整改措施：

根据现场查看情况，在肠道门诊设臵了患者专用厕所。

（九）其他方面

1、医院对感染性疾病相关知识的培训不到位：新员工的岗前培训及医务人员的三基培训中有关感染性疾病的知识偏少，对培训结果无评估。

整改措施：

（1）重新制定了培训规划，以制度形式要求每年进行2至3次的院级培训，如：新职工培训、全院职工法律法规的培训、重点疾病的培训（突发性、每年多发的季节性疾病等），实行每次培训有计划、通知、PPT课件、试卷、培训结果评估、分析及总结。

（2）对培训没参加到位如值班或请假人员，要求科主任负责进行科内补习培训，公共卫生科一周后到科室督导并考核，如不达标者与科内绩效考核挂钩。

（3）对落实效果不好的具体项目进行专项强化培训。（4）对无故缺席不参加培训者，给予院内通报批评并对科室及个人进行绩效考核。

2、医疗废物管理有待规范：医疗废物登记、分类、存放和盛装有待进一步规范。

整改措施：

（1）组织相关人员学习2017年湖北省卫计委印发的《湖北省医疗卫生机构医疗废物管理暂行规定》，规范医疗废物分类、登记、存放以及转运流程。

（2）全院各科室统一使用医院印制的《医疗废物登记本》。

（3）院感科每月进行督查并反馈，促进持续改进。

3、医院感染控制与环境保护和人员职业安全防护有待

加强：比如病理科取材、切片室防护服、眼罩、袖套等质量不符合要求。

整改措施：

（1）院感科组织相关医务人员学习职业安全防护知识，增强职业防护意识。院感科每月督导检查并纳入绩效考核。

（2）医院为相关科室采购了符合质量规定的职业防护设施以及个人防护用品，并配备齐全。

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