三甲评审材料

三甲评审材料（共6篇）

三甲评审材料 篇1

污水站改进建议

根据三甲医院评审要求建议我院污水处理站做如下改进： 1.增加消防设施和消防检查记录。2.配备洗手台和手消毒用品。

3.固定办公值班地点（可以是和其他人共同办公）。

4.配备储物柜，里面放置雨靴、防化服、防化手套、口罩等至少2套。

5.做好人员值班记录，污水站必须24小时值班，建议值班记录编制2-3人。

6.环保检测报告必须一个月一份，这是非常重要的支持材料。7.增加污水站标识，如化粪池、调节池、生化池、消毒池等在哪个部位。

8.和感染办结合，准备好医院感染管理资料。

9.要有应急措施，比如长时间停电或传染病爆发如何应对。10.要有手持检测设备，评审时评审专家会让医院现场取水样现场检测。

11.其它资料由厂家准备，评审当天厂家可派持《污水运营上岗证》的专业工程师到医院协助评审，医院需提前10天通知厂家具体评审时间，厂家会做好相应安排。

三甲评审材料 篇2

关键词：药物,安全,管理

药物是医务人员治疗疾病的重要手段,而用药安全是每位患者的基本需要,加强药物的管理应该受到高度重视。而且我国药品管理法明确规定:无论过期、变质或保管不当导致药效降低的药品,均属伪劣药品,用于病人危害健康,要追究法律责任。因此管理好专科病区备用药物,不但可以使患者安全、有效用药得到保障,同时又可有效地降低医疗事故,差错或纠纷的发生,从根本上保护医护人员和医院的利益。在此我们通过药学人员对护理干预来加强专科病区备用药物安全管理,减少用药安全隐患[1,2,3,4]。

我院是有着1500余张床位的三级甲等医院,2012年要进行三级甲等医院的重新评审,因此2010年开始全院开始全方位的自查自评工作,现将我院在病区备用药物管理的自查自评中发现存在的主要问题和相应的对策介绍如下:

1 存在问题

1.1 备用药品超基数

病区部分积压的药品大大超过规定基数,积压药品不论批次和品种,混装贮存,近期或过期药品也不及时清除。而且品种数量过多,久而不用的也不及时退回药房而造成过期浪费。

1.2 片剂药物无法确定其有效期

病房药柜自备了部分片剂以备急用,用统一的棕色瓶盛放,如硝酸甘油、卡托普利等,急需时先给患者使用,再从药房领药补充,因常为数片药物,领回时通常无包装,无法确定其有效期。

1.3 有特殊要求的药品未按要求贮存

药品的有效期是相对的,有效期不是保险期;需特殊保存的药品有效期会受温度、湿度、光线等因素的影响,如不按药品的性质要求贮存,就会缩短有效期,使药品效价降低或变质,影响药品疗效甚至出现毒性反应。如在检查中发现肾上腺素、异丙肾上腺素和去甲肾上腺素、硝酸甘油等一直在常温下保管(1~30℃),未按要求在“室温下不超过20℃”保管;硝普钠无外包装放置在冰箱内,400单位/瓶的胰岛素注射液按医嘱抽取相应剂量后未及时放入冰箱贮存。

1.4

病房与药房,护理人员与药学人员缺乏交流与沟通,护理人员对药物的有效期和贮存知识缺乏,更不知药物在有效期6个月前可返回住院药房调换新批号而导致过期作废,造成药物资源浪费。

2 对策

2.1 确立专科备用药物的管理目标为:

药品种类存放合理,数量充足,标识清楚,无过期、失效及变质药品,护士取用药物方便、快捷。

2.2 确定病区备用药物种类,设定药品基数:

根据临床需要合理设定药品基数,基数浮动范围为±50%,保证病区当时的备用药物数量至少为基数加患者夜间使用量,便于临床应急使用。建立病区专科备用药物交接本,治疗室护士每天班班清点交接。特殊药物如毒、麻、精药,要按药物管理规定做到“五专”,每班交接。口服药基数10片,为保证药品使用在有效期内,每年6月份统一更换所有备用口服药。

2.3 药物基数及时调整:

病区备用药物基数是以常用用急救药物为主的,但随着医疗用药的迅速更新换代,常用药物每隔一段时间就会发生变化。因而要有专人负责病区药物使用动态的观察,及时发现变更的常用药物,合理调整病区的备用药物种类及药品基数,久而不用药物的及时退回药房。

2.4 药品专人管理:

设立两名药品专员,由责任心强的护士担任,负责每周整理、每月清点,对药品的数量、效期和质量进行检查。定期(每月)检查病房贮存药品的有效期。各类药品按照有效期先后顺序使用,防止积压变质,如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与药品不符、标签模糊或经涂改者,不得使用。在有效期6个月前可返回住院药房调换新批号,如发现新领取成批药品变质、失效应报告上级,并做好记录。专人负责麻醉药品和第一类精神药品的管理工作,设立专柜(保险柜)贮存,实行双人双锁管理。

2.5 各类药品(瓶)开启后需注明时间、用法,药品使用有效期为:

抽出的药液、开启的静脉用液体2h内,静脉留置针肝素封管液2小时,胰岛素注射液无菌封口冰箱贮存1个月,外用无菌溶液24h内。

2.6 改进抢救车封条管理模式:

病区抢救车仍实行封条管理,仍由护士长、责任护士每周检查1次。但责任护士改为每个月轮换1次,让每名护士都有接触抢救车的机会,以避免护士因长时间不接触抢救车而产生遗忘。并将抢救车内药物按摆放位置列出清单,粘贴在交班报告本内侧,方便护士查看。

2.7

病房与药房,护理人员与药学人员加强交流与沟通,加强药物管理质量,避免药物的过期、变质和浪费。

2.8 培训和指导:

未按规定条件贮存药品的主要原因是护理人员对药品管理知识不了解,不能充分认识其导致的严重后果。为此我们药师组织护理人员定期学习药品管理知识,并定期检查病区备用药品管理情况,就药物知识给予适当的指导,规范病区备用药物管理。负责将各区主要药物说明书收集起来,建立药物说明手册,保证重点药物均有说明书原件,方便医护人员查询,做到有章可循。从而使药品管理科学化、规范化。

3 讨论

通过三级甲等评审的自查自评工作,我院在病区备用药物管理上发现了存在的问题并根据法律法规找出相应的对策,使得无论在抢救患者还是在日常工作中,病区专科备用药物品种、数量和质量均能满足临床使用,亦提高了护士工作效率,通过药学人员适当干预,规范病区备用药物管理,通过对药品管理知识的培训学习亦增长了护理人员对药物安全管理的认识,减少了潜在可能的护理事故、差错或纠纷,保证了患者的用药安全。因此病区备用药品管理必须受到重视,规范、科学、合理的药物管理是保障患者用药安全的重要环节,应该受到医院管理者的高度重视。

参考文献

[1]张淑慧,张志清,黄德财,等.最新全国医院药学内控管理制度及管理规范[S].2010.

[2]攸江华,苏云,刘玉平.临床科室的药物管理[J].中国护理管理,2007,7(12):41.

[3]房金芳,贾冬云,汇霄.病区专科备用药物的安全管理[J].吉林医学,2010,31(3):426-427.

三甲评审材料 篇3

一、水利项目概算财政投资评审情况

财政投资评审是指财政部门依据法律、法规和规章，运用专业技术手段，从工程经济和财政财务管理方面，对政府投资项目资金使用进行的财政管理活动。财政投资评审是财政职能的重要组成部分，是财政部门对政府投资项目进行审查和评价的行为，是财政资金规范、安全、有效使用的基本保证。

一年来，我们先后对农业综合开发中型灌区节水配套改造、中小河流治理、抗旱应急引调提水工程等共110项水利工程投资概算进行了评审。这些项目分布在全省各地，项目的实施能够提高灌区增产效益、河道防洪除涝功能和项目区饮水灌溉抗旱应急能力。项目送审投资概算合计16.56亿元，总审减额1.67亿元，其中因材料预算价格计取有误审减约8300万元，占总审减额的一半。建筑材料构成水利工程项目的实体，材料费在项目投资中所占比重最大，材料预算价格的准确确定对水利工程项目投资的准确确定至关重要，该问题值得高度关注。

二、水利项目材料预算价格确定存在的问题

（一）当前建筑材料价格信息管理状况。建设工程材料预算价格是指建筑材料从其来源地或交货地点到达施工工地仓库或存放地点后的出库价格。关于材料预算价格的组成，在所有的建设工程造价管理体系中均是一致的，即包括材料原价和材料采购、运输、保管等环节费用的完全价格。简单地说，材料预算价格就是材料到工地的完全价格。

目前，我国建设工程造价实行行业主管部门管理，如城建主管部门负责房屋建筑、市政和园林绿化等工程造价管理，水利部门负责水利工程造价管理，交通部门负责公路工程造价管理等。工程造价管理包括相关工程造价定额的修编、解释说明以及相关人工、材料、机械费用的测算调整和价格信息管理。以本省为例，所有省辖市和一些县的城建主管部门定期发布建筑材料价格信息，该信息价为材料到工地的完全价格，其中材料运输包含城区以内（约20-25km）的费用，对该行政区域内的各行业建设工程造价工作均起到重要的指导、参考作用。

（二）水利项目材料预算价格确定存在的问题。鉴于水利项目多位于野外的情况，水利工程材料预算价格采用按价格组成的方式进行具体确定，即首先进行市场调查，确定材料原价，然后再根据具体情况确定采购、运输、保管等环节的费用。这种模式具有原理清晰、内容明晰的优点，但在具体操作中存在人为因素造成的材料预算价格缺乏科学性、准确性问题。

一是材料来源地不明确，材料原价、运输距离不实。评审的项目中基本上都没有明确材料的来源地，也没有任何关于材料价格的市场调查资料，凡城建主管部门发布的建筑材料价格信息中包括的，均采用信息价。为准确确定材料原价和运输距离，我们先向相关人员了解材料来源地和价格情况，再进行分析判断，然后通过网络或专家咨询确定材料价格，通过电子地图查询合理确定材料运输距离。对采用信息价的材料，扣除信息价中已包含的运距后计取超出的运输费;对通过询价确定的材料，在材料市场价的基础上，计取材料采购、运输、保管等环节费用。

二是重复计取材料运输等环节费用。评审的项目中，采用城建主管部门发布的信息价的材料，均以该价格作为材料原价，然后再加上实际运距的运输费等环节费用，计算出材料预算价格。因材料信息价为到工地的完全价格，故这种做法明显存在重复计取运输费的问题，造成材料预算价格确定偏高。另外，在一些项目中，有的材料市场价，经咨询，其价格已是到工地的交货价，但概算中仍在此基础上计取材料运杂费，人为增加了材料预算价格。

三是不同时期材料信息价的变动。按道理说，材料预算价格采用计划施工期的材料预期价格计算工程概算造价更为准确，因目前尚无法得到这种材料预期价格，故编制和评审概算均采用当期材料信息价，然后再加上价差预备费。由于从概算编制到概算评审需半年左右，在此期间，因建筑材料信息价随经济运行和市场情况波动，如去年下半年汽油、柴油等价格受经济政策影响持续下落，钢筋、水泥等价格随市场供需状况而升降等，由此造成编制和评审之间的材料预算价格的不一致。

三、建议

（一）进一步加强水利工程项目设计及概算编制工作。水利工程项目建筑材料用量巨大且多位于野外，鉴于这种特点，设计人员在进行设计方案比选时一定要充分考虑建筑材料价格因素，在如今建材市场变动较大的情况下，不能简单仅凭经验或以往数据进行判断，要真正做到设计方案的技术、经济合理优化。概算人员编制概算时，一定要对主要建筑材料在项目区内的市场情况进行详细调查，按照质优价廉的市场原则确定材料来源地及价格，其中价格以包括材料原价和材料采购、运输、保管等环节费用的完全价格作为选择、确定的依据，并将材料价格调查、确定的过程和结果形成正式书面材料，作为项目材料预算价格计取的依据。对于确系由城市建材市场供应、且材料价格信息中包含的材料，可以以信息价为基础计取，计取时一定要明确信息价所包含的具体内容，对于需增加的费用，如运输费等，要详细加以说明，并将这些材料预算价格的确定过程、结果形成正式书面材料，作为项目材料预算价格计取的依据。上述正式书面材料应将调查、确定过程中的原始基础性资料作为附件。

（二）进一步加强建筑材料价格信息管理工作。城建主管部门发布的建筑材料价格信息，一直被视为权威性数据而广泛应用在各行业工程造价计价中。但该材料价格信息系统目前仍存在一些问题，以本省为例，主要有以下三个方面：一是价格组成内容不够明确。所有信息价均未明确各部分具体组成的信息数据，如包含的运距等，这些具体数据只能通过询问发布机构得知。二是不同市县的信息价在范围、内容等方面存在较大差异。总体来说，在涵盖的范围、内容的丰富程度上，省辖市级较县级更好。各省辖市间，有的包含所辖县级基础材料信息，有的不含;有的注明材料的厂家，有的不注明;有的涵盖较齐全、种类较多，有的涵盖种类较少等。三是缺乏对预期材料价格的权威性趋势分析和预测，仅有个别省辖市对主要建筑材料往期价格以变化曲线图的形式进行统计，而未进行预期分析和预测。

鉴于材料信息价应用的广泛性和权威性，和目前该信息系统中存在的问题，建议相关发布机构进一步扩大建筑材料的覆盖范围和信息量，明确材料信息价对应的产品规格、档次、产地、厂家等详细信息，增强材料价格组成内容的透明度，提高材料价格的真实性和可信度，使不同地域间的材料价格信息在范围、内容等方面得以规范、统一，并适时探索开展预期材料价格的权威性趋势分析和预测工作等，以此全面提升建筑材料价格信息的科学性、客观性、全面性、前瞻性、权威性。

（三）进一步加强对水利工程设计及投资概算的审查工作。上述水利工程项目评审前，省水利相关主管部门已组织相关专家对设计及投资概算进行了审查，但专家审查的重点多放在设计方案和工程技术的可行性、合理性以及投资概算的合规性等大问题上，而对具体的材料预算价格计取是否准确、相关依据资料是否充分等所谓“小问题”不够重视，导致项目投资概算中材料预算价格计取存在的一些问题未能及时纠正，使概算不能准确合理体现项目实际投资情况。为进一步提高项目投资概算编制水平，保证项目资金的合理使用，建议省水利相关主管部门，加大对设计单位按照规定标准做好设计及投资概算工作的督促力度，进一步提高对材料预算价格的认识，精心组织相关专家进行设计及投资概算审查，使概算中存在的材料预算价格计取有误相关问题从根本上得到解决。

参考文献：

[1]河南省财政厅关于印发《河南省水利建设项目财政投资评审实施办法》的通知（豫财办〔2014〕46号）

[2]河南省水利厅、河南省发改委、河南省财政厅关于发布《河南省水利水电工程概算定额及设计概（估）算编制规定》的通知（豫水建〔2006〕52号）

（作者单位：河南省财政厅投资评审中心）

责任编辑：洪峰

三甲医院评审感言 篇4

虽然我是一个刚进入医务处的“新兵”，但在这几个月的学习和生活

里，我感受了太多的感动、热情、坚持、严谨和乐观。罗处长等领导丰富的管理经验和一丝不苟的工作作风以及同事们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。

在这个团结的集体里，在这样一个关键时刻，我们欣然地、全力以赴地投入到评审准备工作中。在这短短的几个月里，每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，评审的过程固然辛苦，但我们也学到了很多的知识。按照评审标准中的每一条要求，一次次地整改、完善。从各种资料收集整理，各种制度的力求完善到最终完成科室督查以及进一步的持续改进，尽管每个环节都需要付出大量心血，然而我们没有一个人抱怨，更没有人请假，没有人退缩。上班时间完成不了的就放弃休息时间去整改，去学习，去强化，去完善，不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，责任心也好，使命感也好，内心的职责使我们以饱满的热情投入到工作当中。检查那几天，我们在蒋副处长的带领下，人人精神抖擞，全力以赴的做好督查工作。没有最好，只有更好！每一件事情，每一个督查报告，我们都力求尽善尽美；每一次加班之后拖着疲惫的身躯回家，每一次学习完大家欣慰的笑容都镌刻满努力的痕迹。

让我们付出百分百的努力来接受三甲的严峻考验！狭路相逢勇者胜，我们每个人都亮出了自己的宝剑，我坚信我们终将成功，不管是检查人员，还是每一位患者亦或每一个步入这个医院的人，他们都将见证我们的付出和努力，真切地感受我们医院的变化。“德源于心、爱显于形、技精于研、业兴于勤”这是我院多年来坚持的信念，这不仅仅是一句口号，更是我们工作行为的标准，即便评审结束了，我们的工作依然还会继续，我们对患者承诺还在，所以我们会一如既往的在这个神圣的岗位上奉献自己的青春和热情。我们会用汗水和热情，继续书写我院作为三甲医院的荣耀和辉煌。

三甲评审核心条款分解[定稿] 篇5

第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款

C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20%

100%

≥70%

≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10%

1O0% ≥60%

≥l0% 核心条款48项

第一章 医院的公益性

一、1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）评审要点：【Ｃ】

1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

二、1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。

3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

三、1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）评审要点：【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

四、1．4．3．2编制各类应急预案。（★）评审要点：【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

第二章 医院服务

五、2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）评审要点：【Ｃ】

1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基 层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

六、2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）评审要点：【Ｃ】

1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。

2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。

七、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。

八、2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）评审要点：【Ｃ】 1．有专门部门统一受理、处理投诉。

2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．实行首诉负责制，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。

九、2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立发言人制度。2．持续改进有成效。

第三张 患者安全

十、3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

十一、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4．手术安全核查项目填写完整。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。

十二、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）评审要点：【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

十三、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10 件。

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15 件。

5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20 件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

第四章 医疗质量安全管理和持续改进

十四、4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

十五、4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

评审要点：【Ｃ】

1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管

理的完整资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手 术的案例。

十六、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）评审要点：【Ｃ】

1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2．有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。

十七、4．5．7．5对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。（★）评审要点：【Ｃ】

1．对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2．科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3．有主管部门监管。

【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

【Ａ】符合“B”，并根据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

十八、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）评审要点：【Ｃ】

1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

十九、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4．对临床手术科室医师与护理人员培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

二十、4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）评审要点：【Ｃ】

1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的醉医师。3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2．对设施设备进 行定期维护。

【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合规定要求，管理措施到位。

二十一、4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），评价结果记录在病历中。4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。二

十二、4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）评审要点：【Ｃ】

1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

二十三、4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）评审要点：【Ｃ】

1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1 米，最少配备一个单间。2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

二十四、4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。

5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室内有定期质量评价。2．主管部门履行监管职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。2．抗菌药物合理使用率≥90%。3．疾病严重程度评估率达100%。

二十五、4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）评审要点：【Ｃ】

1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2．召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。

3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。

2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60% 2．有干预前后分析报告，体现改进效果。

二十六、4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级情况。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”

并1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。二

十七、4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）

评审要点：【Ｃ】

1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。

3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。二

十八、4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）评审要点：【Ｃ】 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并对抗菌药物购用有专项监督。

【Ａ】符合“Ｂ”，并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。

二十九、4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理 三

十、4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。

2．应急药品具有可及性和质量保证。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案

2013.4.8

三

十一、4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有采集血标本的流程。

2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5．有相关流程的培训与教育，并有记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

三

十二、4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4．血袋按规定保存、销毁，有记录。

5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效

三

十三、4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）评审要点：【Ｃ】

1．医院有输血全过程的血液管理制度。

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

三

十四、4．19．5．4有控制输血严重危害SHOT）的方案与实施情况记录。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。3．有血液输注无效的管理措施。

4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。三

十五、4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）

评审要点：【Ｃ】

1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

三

十六、4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）评审要点：【Ｃ】

1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。

2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。

三

十七、4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等

三

十八、4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）评审要点：【Ｃ】

对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

【Ａ】符合“Ｂ”，并除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。

三

十九、4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）评审要点：【Ｃ】

1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．编码员编码准确性不断提高。

2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

四

十、4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有出院病案信息的查询系统。2．病案首页内容完整、准确。

3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2 年以上完整信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2．能提供3 年内的完整病历首页信息。

【Ａ】符合“Ｂ”，并能提供5 年内完整病案首页信息。

第五章 护理管理与质量持续改进

四

十一、5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。

2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2．患者与医护人员满意度高

四

十二、5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）评审要点：【Ｃ】

1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

第六章 医院管理

四

十三、6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）

评审要点：【Ｃ】

1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。

【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

四

十四、6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。

3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。

【Ａ】符合“Ｂ”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

四

十五、6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，职工监督。（★）评审要点：【Ｃ】

1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 2．相关重大事项应事前充分论证。

【Ａ】符合“Ｂ”，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。

四

十六、6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24 小时值班制。

3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3．节能降耗工作有成效。四

十七、6．8．7．1消防安全管理。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

四

十八、6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）评审要点：【Ｃ】

1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

【Ａ】符合“Ｂ”，并急救类、生命支持类装备完好率100%。十四项核心制度

1、首诊医师负责制；

2、三级医师查房制度；

3、疑难病历讨论制度；

4、死亡病历讨论制度；

5、术前病历讨论制度；

6、危重病人抢救制度；

7、查对制度；

8、会诊制度；

9、交接班制度；

10、病历书写规范与管理制度；

11、分级护理制度；

12、医疗技术准入制度；

13、临床用血管理制度；

三甲评审材料 篇6

第一部分

1.疑难病例一般是指入院_3天内 不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

2.因抢救患者未能及时完成的住院病历和首次病程记录，有关医务人员应在抢救结束后多长时间内据实补记？6小时

3.关于“三级医师查房制度”

主治医师不在时，可由副主任医师代理查房；科主任查房主要审查解决疑难病例、新入院病例、危重病例，决定重大手术及检查、治疗方案等。

4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂手术台应提前__2-3__天邀请麻醉科人员会诊 5.关于死亡病例讨论：死亡病例应在病人死亡后一周内进行；讨论时经治医师报告病情，诊疗、抢救经过，死因诊断；要找出诊疗过程中的不足，吸取教训

6.住院病历必须在患者出院(或死亡)后多长时间内完成所有项目的填写：24小时 7.入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：组织会诊讨论 8．有创诊疗操作记录应在造作完成 即刻书写。

9.首诊医师接诊患者后因下班，可以将患者移交给谁处理？接班医师 10.关于抢救中执行口头医嘱，可于6小时内据实补记 11.疑难病例讨论的准备材料者是：主管医师 12.急诊患者应在几分钟内得到检查及处理：5

13.新入院患者，多长时间内应有主治医师以上职称医师查房记录：48小时

14.书写病程记录对病危患者应当_1_天至少一次，对病重患者至少_2_天记录一次，对病情稳定的患者至少_3_天记录一次

15.出院病历一般应在多长时间内归档：24小时，死亡病历7日

16.疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术是：四级 17.主治医师查房每日：1次

18.放射科检查时，查对：科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的 19.科主任全科大查房应该：至少每周1-2次 20.给药前，注意询问：过敏史

21.对新入院患者，主任医师（副主任医师、科主任）应在入院_72小时_内查看患者 22.正常上班时间，危重患者抢救由谁负责：主管患者的三级医师医疗组 23.技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。二级 24.给多种药物时，除了一般查对，要特别注意：配伍禁忌

25.关于医师值班应做到：值班人员一经确认，未经许可不可私自换班；二线医师实行听班制，必须去向明确，通讯畅通，随喊随到；医师值班期间进行的医疗处置，必须及时记录；危重病人、当日手术后病人须床边交班

26.抢救过程中的记录时间应具体到：分钟

27.住院医师对所管的病人每日至少查房两次，即晨间查房及下班前巡视。28.需要对所管患者进行系统查房的是：住院医师

29.病历中的首次病程记录等重要记录内容，应由谁书写或审查签名：本院主管医师 30.冲洗输血管道、输血器、稀释血液均使用：静脉注射生理盐水 31.对新入院普通病人，住院医师应在几小时内完成完整病历：24小时 32.死亡病例讨论的主持人是：本科科主任 33.正、副主任医师查房至少每周：1-2次

36.急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位：10分钟 37.输血申请单由谁填写：主治医师

38.死亡病例，一般情况下应在多长时间内组织讨论：1周 39.主持四级手术的术者：高年副主任医师以上 40.急、危、重患者应进行的交班：床前交班

41.主管医师手术、门诊值班或请假时，对危重患者抢救由谁负责：值班医师 42.会诊医师必须具备的最低职称条件是：主治医师

43.何谓III类手术切口：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

44.需报医务科同意的会诊是：全院会诊、院外会诊

45.医疗核心制度：（答出10个以上）首诊医师负责制、三级医师负责制、查房制度、病例讨论制度（疑难、危重病例讨论，术前病例讨论，死亡病历讨论）、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、值班、交接班制度、医患沟通制度、转科转院制度、病历书写基本规范、手术安全核查制度、手术风险评估制度、医疗技术临床应用管理制度、新技术准入及临床应用管理制度、手术分级管理制度、输血管理制度、分级护理制度

46.无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

47.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行：首诉负责制 48.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。49.手术核查、手术风险评估执行率：100% 50.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。”“C”级标准，每百张床位年报告≥10 件

51.手术台与麻醉后复苏室床位比＜3∶1 52.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

53.“重症医学床位设置与人力资源配置” “C”级标准，重症医学床位占医院总床位的2%～5% 54.“重症医学床位设置与人力资源配置” “C”级标准，医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护理人员人数与床位数之比达到2.5～3∶1 55.召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。56.本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。57.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%

58.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。59.职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

60.优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。61.出现输血不良反应，应该立即通知：值班医师、输血科值班人员 62.手术安全核查的内容：患者身份、手术部位、手术方式、知情同意

63.住院期间沟通包括：使用贵重药品前沟通，欠费影响治疗前沟通，急、危、重症患者随疾病转归及时沟通，医保目录以外诊疗项目或药品使用前沟通

64.手术分级的依据是：手术过程的复杂性；手术技术的要求

65.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书：输血指征；拟输成份；输血前有关检查结果；输血风险及可能产生的不良后果

66.术前讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项 67.疑难病例会诊可由谁主持：主任医师、副主任医师、科主任 68.使用哪些药物要经过反复核对：剧；毒；麻；限

69.应组织会诊讨论的情况有：疑难病例；入院三天内未明确诊断；治疗效果不佳；病情严重 70.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊；决定患者收住科室等医疗行为的决定权。

71.输血四项检查包括: anti-HCV、anti-HIV;HBsAg、HBsAb;HBeAg、HBeAb;HBcAb、ALT、RPR 72.取血与发血的双方必须共同核对: 病人的姓名、床号；病人的性别、年龄；血液的有效期；保存血的外观

73.建立重点病种的急诊服务流程与规范，重点病种6个包括：创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等

74.复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

第二部分

1.临床医师应根据患者输血后病情和有关实验室指标，进行输血前适应症 的评估，分析是否达到最初的输血目的，输血治疗是否有效，是否做到了科学、合理用血。如治疗无效，应有输血无效的处理措施。2.医师应患者发生的药品不良反应如实记入病历中

3.科室将住院时间超过30天患者，作大查房重点，有评价分析记录。4.手术前谈话由手术医师 进行，知情同意结果记录于病历之中。

5.诊疗方案由高级职称医师负责评价与核准签字，在病历中体现并及时与患者沟通。6.各科室、部门组织系统防灾训练的频率是多少？每年至少1次 7.如果你值班，病房停电，你首先要做的是：先查看病人 8.科室质量与安全管理第一责任人：科主任

9.结合本科室制定“三基三严”培训方案，每月至少一次集中培训，并做好记录、备案，纳入科室医疗质量考核体系。

10.手术安全核查要求执行并实施“三步安全核查”，其内容为

A、第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

B、第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

C、第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

11.科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。患者安全目标（十）项，在质量与安全活动小组活动记录中有体现。员工对患者安全目标的知晓率:≥90%

12.同一患者一次用血或备血超过1600 ml需提前 72小时申报计划，同时填写大量用血申请审批表 由所在科室主任签字后，报医务科审批签字，送输血科备血。急救用血事后补办报批手续。13.病历书写过程中出现错字时，在错字上划两条线, 修改人签名,注明修改时间

14.在病案首页的填写中，如果超过一次以上的转科，用下面哪个符号表示：→ 15.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。

16.患者出院随访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；指导患者如何用药、如何康复；何时会员复诊；病情变化后的处置意见

17.建立急诊服务流程的重点病种：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性呼吸衰竭、急性颅脑损伤

18.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，应包括：检查；治疗；护理计划 19.临床科室质量与安全管理小组人员组成：科主任、护士长、具有资质的人员 20.住院医师规范化培训有哪些方式的考核： 轮转考核、考核、阶段考核

21.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。

22.医疗质量关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 23.医疗质量管理重点部门包括：急诊室、手术室、重症病房、新生儿病房、血液透析室及、内窥镜室、导管室、产房

24.患者转科流程：经治医师向患者或近亲属告知转科理由以及不转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意，并要求患者或授权人在病历中签字；转科前，由经管医师开转科医嘱，写好转科记录，通知对方科室和住院处，按联系时间转科；转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性；转入(接收)科室医护人员应热情接待转科病人，优先安排病床，经管医师或值班医师及时开出医嘱，书写接收记录；未经会诊或会诊科室不同意转科而将病人强行转科所引起的医疗事故或纠纷，由转出科室负全部责任。

25.医院对手术科室的质量与安全指标:住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类；围术期预防性抗菌药的使用；单病种过程（核心）质量管理的病种。26.实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术前24小时上报医务科，报告的内容包括： 病情摘要；第一次手术情况；再次手术的原因和目的；再次手术准备情况

27.按手术分级管理制度，高年资主治医师可单独完成的手术是：一类手术；二类手术；三类手术

28.完善关键流程急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

29.各科室如何落实好临床临床技术操作规范和临床诊疗指南？科室有专业临床技术操作规范和临床诊疗指南；医务人员要进行培训，掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作；对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施；根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

30.按照《医疗技术临床应用管理制度》相关规定，有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。

31.科室开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训包括：患者安全典型案例的分析；针对共性及各科室专业特点的相关教育与培训的课程；针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案的培训计划并实施；病例讨论。

32.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是：器官移植；第三类医疗技术以；新技术；新项目

33.落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是（二、三类技术；高风险技术)34.专人负责上报单病种质量信息。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认 35.医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。

36.住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。37.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物首选头孢唑啉或头孢拉定。38.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

39.对手术后标本的病理学检查要求—肿瘤手术切除组织送检率100%。40.按照《病例书写基本规范》，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。41.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

42.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例≤30%。43.一旦从输血科发出，全血、红细胞和解冻的新鲜冰冻血浆应该在离开冰箱后30分钟以内开始输注。

44.手术安全核查要求执行并实施“三步安全核查”，三方为手术医师、麻醉师、巡回护士。45.建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

46.术后患者管理相关制度规定，手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具。

第三部分

1.医院评审的原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 2.医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 3.医院评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。

4.医院评审的目的：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

5.医院评审的方法与周期：医院评审包括周期性评审和不定期重点检查，每个评审周期为： 5 4年

6.现场评审的主要方法：追踪检查法

7.《三级综合医院评审标准》中要求知晓率100%的21条内容是？ 要求以下知晓率相关人员必须全面掌握：

（1）全院开展全员应急培训和演练，相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

（2）有根据医院人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

（3）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。

（4）实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100%。

（5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。

（6）依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。

（7）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。相关医务人员熟悉输血危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。

（8）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。（9）有主动报告医疗安全（不良）事件的报告制度与可执行的工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

（10）有《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《手术医师能力评价与再授权制度及程序》手术医师知晓率100%。

（11）有《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》《麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》麻醉医师知晓率100%。

（12）将病历书写基本规范作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%。（13）医院相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。（14）执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率100%。（15）院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。

（16）掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。

（17）介入诊疗病例适应症符合率100%（18）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。（19）有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%（20）医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。（21）依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

8.医院有无晚门诊及节假日门诊？

夜间急诊设有急诊内科、急诊外科，还有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科。医院门诊全年无休，节假日照常开诊。

9.“三基三严”内容？ “三基”： 基础理论、基本知识、基本技能 “三严”： 严格要求、严谨态度、严肃作风 10.全面医疗质量管理的特征是什么？

三个核心特征：即，全员参加的质量管理、全过程的质量管理和全面的质量管理。11.临床路径的概念？ 临床路径是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术作出最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接收治疗护理，是一个既能降低病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。

12.患者安全十项目标

(1)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；

(2)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；

(3)严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；(4)严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(5)提高用药安全

(6)建立临床实验室“危急值”报告制度(7)防范与减少患者跌倒事件发生(8)防范与减少患者压疮发生

(9)鼓励主动报告医疗安全（不良）事件(10)鼓励患者参与医疗安全

13.医疗安全（不良）事件的定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分为4级

Ⅰ警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。14.什么是危急值？医院报告危急值的科室有哪些？

“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。如果临床医生及时得到危急值信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

危急值所指的检查、检验科室包括检验科、心电图室、放射科、B超室、病理科、内镜室等。15.抗菌药物各项控制指标 抗菌药物使用率≤60%；

一类手术切口抗菌药物预防使用率≤30%； 抗菌药物使用强度≤40DDD；

住院患者接受限制使用级抗菌药物使用前送检率≥50%；特殊使用级抗菌药物使用前送检率≥80%；

16.输血完毕后血袋如何保存？

输血结束后，护士及时将血袋送回输血科至少保存1天（2～8℃冰箱内保存）。

第四部分

临床科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

2.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4.领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为

5.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

6.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

7.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。

8.按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。

9.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

10.领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

11.参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。12.应具备的基本条件和任职资格：

12.1.工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。

12.2.工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。13.副主任协助主任负责相应的工作。

临床主任医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.定期参加门诊工作。

6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8.指导全科结合临床开展科学研究工作。9.副主任医师参照主任医师职责执行。

临床主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

总住院医师职责

1．在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2．带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。3．负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。

4．协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。

5．组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

6．负责节日假日排班及书写各种手术通知单。

临床住院医师（士）职责

1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。

担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

9.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

10.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

11.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

12.按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作

麻醉科主任职责

1.在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

2.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

4.根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。5.领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。

6.组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。7.领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

8.组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。

9.确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。10.审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。11.副主任协助主任负责相应的工作。

麻醉科主任医师职责

1．在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。

2．参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。3．指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。

4．指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。

5．担任教学、进修、实习人员的培训工作。6．副主任医师职责可参照主任医师职责执行。

麻醉科主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。

2.着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。

3.承担RR、ATCU、疼痛门诊的相关工作，其他职责与麻醉科医师同。

麻醉科医师职责

1．在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。

2．麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。

3．麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。

4．手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。5．手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。6．遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。

7．严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。