2024年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报

2024年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报（共6篇）

2024年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报 篇1

沭阳县人民医院

2014年第二季度医疗安全（不良）事件报告通报

文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-1

1为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，我院制定了《医疗安全（不良）事件上报制度》。各科室严格监控和管理，建立了专门的“医疗安全（不良）事件报告登记本”，并按规定及时上报，现将我院2014年第二季度上报情况通报如下：

一、基本情况：

2014年第二季度全院共报告医疗安全（不良）事件201件次（剔除医护重复上报后有效上报数），其中护理部接报143件次，医务处接报58件次； 具体各科室上报情况：骨科Ⅰ病区5例、骨科Ⅱ病区3例、骨科Ⅲ病区7例、呼吸科13例、门诊1例、肿瘤科Ⅱ病区14例、肿瘤科Ⅰ病区7例、急诊科5例、儿科Ⅰ病区11例、儿科Ⅱ病区15例、新生儿科7例、神经内科Ⅰ病区6例、神经内科Ⅱ病区8例、神经外科7例、胸心外科3例、普外科Ⅰ病区5例、普外科Ⅱ病区10例、妇产科Ⅰ病区9例、妇产科Ⅱ病区5例、产房5例、肾内风湿科12例、心内科Ⅰ病区8例、心内科Ⅱ病区3例、消化科6例、感染科9例、五官科5例、泌尿外科2例、烧伤科2例、手术室1例、麻醉科4例、ICU3例。

医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件1例、Ⅱ级事件10例、Ⅲ级事件72例、Ⅳ级事件118例。

不良事件类别：信息传递错误事件24例、基础护理事件19例、治疗错误事件15例、导管操作事件15例、诊疗记录事件14例、方法/技术错误事件13例、药物调剂分发错误事件6例、设备器械使用事件5例、知情同意事件2例、医护安全事件2例、医疗技术检查事件1例、不作为事件1例、非预期事件1例、其它事件83例。

本季度上报医疗安全（不良）事件的科室除少数医技科室及后勤科外，涵盖

1面广，涉及绝大部分临床医技科室，上报数量也较第一季度有明显增加，说明各科室对此项工作都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理；医务处、护理部接报后均能在第一时间反馈给相关科室并了解情况，协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及医疗隐患。

二、存在问题

1、从本季度事件上报情况看：信息传递错误事件、基础护理事件、治疗错误事件、导管操作事件、诊疗记录事件、方法/技术错误事件等发生率较高，涉及医、护、技、患方方面面，反映出我们相关科室在操作规范、制度流程、疾病宣教等方面均存在较多问题；

2、部分科室对医疗安全（不良）事件报告重视程度不够，文件学习不到位，至今尚有后勤科、超声科、病理科、输血科等科室无一件不良事件上报，麻醉科上报不良事件使用自制表格，没有使用医院统一下发的表格；

3、有的医务人员对医疗安全（不良）事件分级概念不清，仍有将Ⅰ—Ⅳ级理解反过来，Ⅳ级事件报为Ⅰ级事件，或事件定级不准确，如呼吸科等。

4、医疗安全（不良）事件报告表填写不规范，字迹了草不易辩认，项目不全，如没有姓名、科别、住院号、床号，有的事件等级、事件类别不填或定性不清，没有事件原因及处理情况，有的甚至没有报告人科室、签名等；

5、报告不及时。

三、原因分析

1、部分医务人员没有严格执行医疗操作规范，一些制度流程有缺陷，对病人宣教不到位，责任心不强；

2、医务人员对医疗安全（不良）事件报告制度不了解、学习不够、领会不深；

3、个别科主任对医疗安全（不良）事件报告重视不够；

4、对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会对科室、个人有影响，会受到处罚，以至瞒报、漏报。

四、整改要求

1、各相关部门、科室要对本部门、本科室发生的医疗安全（不良）事件定期进行分析，利用管理方法学中的根本原因分析法查找原因，运用PDCA循环理论进行整改，达到持续改进的目的；

2、各科室要进一步加强医疗安全管理，同时医务人员要有自我防范意识，认真学习领会我院去年下发的《医疗安全（不良）事件报告制度》并严格执行；

3、所有医疗安全（不良）事件要主动报告，特别是今年以来零报的科室和部门，对于瞒报、漏报的一经医务处发现除强制其上报外还要予以经济处罚，引起严重后果造成医疗纠纷的，将按医院有关规定严处。

4、对于本季度主动上报医疗安全（不良）事件的科室予以表杨，本至今医疗安全（不良）事件零报的科室予通报批评，限期整改，采取奖励性主动上报与惩罚性被动上报并举的措施，即主动上报有奖，被动上报处罚的办法，将对全年没有达到上报要求的科室将予经济处罚，年终对医疗安全（不良）事件主动上报好的科室将向院领导建议予以经济奖励。

沭阳县人民医院医务处

二O一四年七月十日

2024年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报 篇2

2018年第二季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。

一、护理不良事件上报种类：

给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 □辅助检查 □意外事件

二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：1件

管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（）其他事件：0件（）

三、原因分析：

1、患者病情致体质虚弱，下床时不忍心叫醒陪床家属，自行下床，双下肢无力致跌倒。

2、患者衣着过于宽松，将两条腿误穿于一条腿内致跌倒。

3、患者长期卧床，下床时高估自己的体能致跌倒。

四、整改措施：

1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。

2、加强住院患者及陪护家属的安全知识宣教，宣教工作贯穿于住院整个过程中，按要求定期对坠床/跌倒高风险患者进行评估，提供有效的预防措施。对不愿求助的老年患者给予心理护理，让其认识自身的生理变化及跌倒的危险性和严重后果，共同参与护理措施的落实。

3、加强低年资护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。

4、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。

5、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。

6、组织上季度不良事件警示教育讲课。

2024年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报 篇3

2017年第3季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。

一、护理不良事件上报种类：

给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 辅助检查 □意外事件

二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件

管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）

辅助检查：1件（事件类型：试管错误）其他事件：0件（）

三、原因分析：

白班护士工作不仔细，将应贴于干燥试管的条形码错贴于有抗凝剂的试管，夜班护士留取标本前未认真核对条形码与试管是否匹配。

四、整改措施：

1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。

2、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。

3、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。

4、加强低年资护士培训，运用自己的专业知识解决现存的护理问题，保证护理质量。

5、组织上季度不良事件警示教育讲课。

医疗安全不良事件报告制度 篇4

（安全）不良事件报告制度》的通知

为及时发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，持续改进医疗质量，保障患者安全，更好的落实患者安全目标，特制定本制度。

医疗质量（安全）不良事件报告制度是医务人员根据规定的要求和途径，通过全院职工及时、主动地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，管理人员收集分析医疗不良事件发生的原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的再次发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，以达到防范医疗不良事件的发生，确保医疗安全的目的。

一、目的

规范医疗（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系、允许机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、原则

建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

1.行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

2.自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

3.保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人的信息完全保密，报告人可通过网络、邮件等多种形式具名或匿名报告，院办室等专人专职受理，院办室和管理人员将严格保密。

4.非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对涉及人员和科室的处罚依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5.公开性：医疗安全信息在院内医疗相关科室公示，通过申请向自愿参加的科室开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质

1.是对国家强制性“重大医疗过失和医疗事件报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2.是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3.是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

4.是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序

当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关科室，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给办公室，办公室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对可视报告的不良事件，相关科室组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

五、奖励机制

1.以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院务会议决议为准。

2.对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报

告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

2024年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报 篇5

医疗安全所涉及的面很多，涵盖了所有的医疗行为和制度，其最终目的的保障患者就医安全，医疗安全的基础是优质的服务质量和严谨的规章制度。我们医务人员高超的医疗技术、认真的服务态度、规范的医疗行为是确保医疗工作万无一失的法宝。只有严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德，才能致力于预防各种医疗事故的发生。2012年第四季度我院医疗形式是安全的，但也存在医疗安全隐患。具体问题有以下几个方面：

一、告知书上签字的人与知情交代签字的人不一致。

二、外科门诊踝部扭伤患者无放射线片检查，也无患者拒绝检

查签字，治疗意见中只写活血化瘀，未具体写明药名。

三、内科病历重要辅助检查个别漏记录分析（冠心病心电图）

整改措施：

1、继续加强有关维护患者合法权益、知情同意以及告

知方面的培训学习，防范医疗纠纷、确保医疗安全。

2、加强病历的书写和治疗规范。

东江乡卫生院

2024年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报 篇6

【发布文号】文物督发〔2010〕30号 【发布日期】2010-08-12 【生效日期】2010-08-12 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】国家文物局

关于2010年第二季度文物安全与执法工作情况的通报

(文物督发〔2010〕30号)

各省、自治区、直辖市文物局（文化厅、文管会）：

2010年第二季度，各省级文物行政部门按照《文物行政执法与安全监管情况公告制度工作方案（试行）》（以下简称《工作方案》），认真实施文物行政执法和安全检查工作，取得了较好成效。现将2010年第二季度全国文物行政执法与安全监管工作情况通报如下：

一、执法巡查与安全检查情况

（一）执法巡查：全国各省级文物行政部门开展文物执法巡查3713次。其中，对全国重点文物保护单位巡查3412次，巡查1573处，巡查覆盖率66.9%；对列为一级风险单位的文物收藏单位巡查301次，巡查104处，巡查覆盖率80.6%。

（二）安全检查：全国各省级文物行政部门对一级风险单位开展安全检查4503次。其中，对全国重点文物保护单位检查4090次，检查1640处，检查覆盖率69.7%。安全检查中发现各类安全隐患168项，整改142次，整改率84.5%；对列为一级风险单位的文物收藏单位（共129家）检查413次，检查111家，检查覆盖率86%。安全检查发现安全隐患23项，整改23项，整改率100%。

二、文物行政违法与安全案件情况

（一）文物行政违法案件：第二季度接报全国各级文物单位发生行政违法案件39件，责令改正32件，行政处罚8件。其中，全国重点文物保护单位发生行政违法案件17件，责令改正违法行为17件，进行行政处罚5件。省级以下文物保护单位发生行政违法案件22件，责令改正15件，行政处罚3件。

（二）文物安全案件：第二季度接报全国各级文物单位发生文物安全案件16件，其中文物火灾案件2起，文物被盗抢案件6件，文物被盗掘案件7件，其他文物安全案件1件。接报或通过舆情收集到全国重点文物保护单位发生文物安全案件10件，其中文物火灾案件1件，盗窃文物案件6件，盗掘古墓葬案件2件，群体性抢挖地下文物案件1件。

三、国家文物局开展舆情监督情况

第二季度，通过“舆情监督”共收集文物行政违法与文物安全案件信息191条，在“文物安全与行政执法管理信息系统”发布191条。文物案件信息中涉及全国重点文物保护单位6条（文物违法案件2条，文物安全案件4条），省级以下文物保护单位185条。国家文物局对其中6起案件进行了重点督办。

四、文物安全与行政执法工作情况分析

（一）一些省份尚未开展文物行政执法巡查与安全检查工作。第二季度，福建、湖北、四川、辽宁等省文物行政执法巡查和安全检查工作还没有全面开展起来。全国省级文物行政部门对全国重点文物保护单位的执法巡查和安全检查覆盖率还较低，其中福建省执法巡查和安全检查面覆盖率均为0，湖北、四川行政执法巡查覆盖率为0。

（二）田野石刻文物安全形势严峻。第二季度文物安全案件主要集中为田野石刻文物被盗和古墓葬、古遗址被盗掘案件，其中全国重点文物保护单位发生的安全案件中，两类案件分别占总发案量的40%和30%。2009年12月到2010年6月，公安部、国家文物局在9个重点省份联合部署打击文物犯罪专项行动，取得了重要战果，有力打击和威慑了文物犯罪。但，全国田野古墓葬和石刻文物安全形势依然不容乐观，盗掘古墓葬、古遗址的犯罪活动有向非重点地区扩散的趋势。加强防范和打击文物犯罪工作是长期艰巨任务。

（三）违法建设破坏文物历史环境风貌案件是执法督察重点与难点。第二季度，文物行政违法案件主要集中为未经许可在文物保护单位保护范围和建设控制地带内进行基本建设或者生产活动，破坏文物保护单位历史环境风貌，其中全国重点文物保护单位发生的行政违法案件中，这类案件占总发案量的82.4%。

五、存在的主要问题

文物行政执法与安全监管情况公告制度实施两个季度以来，有力促进了各地开展文物安全检查与执法巡查工作。但从各地实施情况看，仍存在以下问题：

（一）重视程度不够。一些省份未能正确认识开展文物行政执法与安全监管工作的重要意义，未将其列入工作计划并指定专人负责，对文物安全与行政执法信息统计和季报工作应付、拖延，严重影响这项工作的开展。

（二）瞒报文物案件信息。第二季度，各地上报文物案件共55件，而国家文物局通过开展“舆情监督”收集到各类文物案件信息191条。全国重点文物保护单位发生的安全案件中，有5件是国家文物局通过舆情收集或者接群众举报渠道获取的信息，占总发案量的50%。这些都表明一些省份对文物行政执法和文物安全案件信息存在瞒漏报问题。

（三）迟报、虚报问题仍然严重。第二季度有15个省份未按《工作方案》规定的时限（7月15日前）上报统计表及有关资料，有的省份经多次催办仍不按要求报送。个别省份填报的文物行政执法巡查与安全检查次数明显不实，不能体现本省真实情况。

（四）报表缺项、漏项等问题突出。报表格式不符合要求，各份报表所填数据不统一，将文物行政违法案件与文物案件混淆；不同时上报工作情况统计报表（附表一、二）和案件统计报表（附表三、四），不同时填报文物安全检查和执法巡查数据，或者不同时报书面和电子文本等。这些都给信息统计和季度通报工作带来极大难度。

六、下一步工作要求

（一）全面开展文物执法巡查与安全检查工作。尚未开展文物行政执法巡查与安全检查工作的省份，要借鉴浙江、北京等省、市的经验和做法，尽快制定执法巡查和安全检查制度，必须在第三季度开展巡查、检查工作。已经开展执法巡查和安全检查工作的省份，要进一步健全完善巡查、检查制度和程序，提高巡查、检查覆盖率和安全隐患整改率，增加文物安全预警能力。

（二）加大防范和打击文物犯罪力度。要针对当前文物安全形势，采取有效防控措施，增强文物安全防范能力。积极协调配合公安部门严厉打击文物犯罪，遏制盗窃、盗掘文物案件上升的趋势。同时，要充分发挥文物保护单位周边群众的作用，实施群防群控。

（三）做好文物火灾预防工作。第二季度全国文物火灾事故较第一季度明显减少，但各地不能掉以轻心，要经常性开展文物单位消防安全检查，落实整改责任，消除火灾隐患，制定、完善消防预案并组织演练，提前做好应对第三、四季度火险高发期的各项准备工作。

（四）认真实施文物安全与行政执法公示公告制度。各地要提高认识，将文物安全与行政执法公示公告工作列入重要议事日程，加强领导，明确专人负责。既要扎实开展巡查、检查工作，又要严格按《工作方案》要求的时限、内容、形式，认真做好统计汇总和信息上报，严禁瞒报、漏报、虚报和无故迟报巡查、检查工作情况和案件信息。

我局将把各地开展执法巡查和安全检查工作情况纳入今后文物行政执法专项督察重要内容，进行督察督办。凡是不认真开展文物行政执法巡查与安全检查，巡查、检查工作流于形式，或者不按要求上报文物行政违法与文物安全案件，瞒报、漏报、虚报和无故迟报文物行政执法与安全监管季度工作情况的，我局将在全国通报。因工作不力或者失职、渎职造成文物损失的，将通报当地政府，依法依纪追究相关责任。

附件：1．2010年第2季全国各省市文物行政执法与安全工作情况度统计表

2．2010年第2季全国各省市全国重点文物保护单位安全与行政执法情况统计总表

3．2010年第二季度全国重点文物保

4．2010年第二季度全国重点文物保护单位行政违法案件统计表

国家文物局

二○一○年八月十二日