2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报

2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报（共3篇）

2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报 篇1

2013年第二季度医疗安全不良事件预警

全院各科室：

根据二级综合医院评审要求，对医疗安全不良事件采取主动报告形式上报相关部门，医务科通过对第二季度各科室上报的医疗安全不良事件进行汇总，对医疗安全不良事件发生例数、类别、级别进行分析，现对全院以下各科室预警：

1.医疗安全不良事件级别较高的科室为：外二科的医疗处置事件、患者不满事件、医疗沟通事件，导致了病人的死亡，患者术后出现严重并发症导致死亡，但患者之前有不适的表现，未引起重视，存在一定程度的医患纠纷和矛盾的风险。妇产科的医疗处置事件，非预期事件，再次强调了应该严密观察产程，避免宫口开全后行剖宫产术，导致一些不可预知的并发症。

2.医疗安全不良事件类别较多且不良事件均为同一类型的科室的为：手麻科（麻醉事件），两次事件均为同一类型，说明医疗安全不良事件发生后，科室未能引起足够的重视，重蹈覆辙，使原本可以避免的不良事件再次发生。

内二科（知情告知事件）：第一季度、第二季度的不良事件均为同一类型，说明科室在医疗安全不良事件后未及时整改，科室人员不重视，处罚过轻，屡教不改，未从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。

3.仍有科室存在在对患者解释病情和其他事情时态度生硬，语气不够委婉的现象（如放射科、感染科、儿科等），应继续加强科室人员管

理，改善服务态度。

4．部分科室仍然存在因为责任心不强导致的不良事件（如：口腔科、放射科、功能科、检验科等），应继续加强科室人员管理，增强责任心，急患者所急，想患者所想。

5.应该加强全院医务人员业务学习，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件，给患者造成无法挽回的损失。医务科 2013年7月13日

2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报 篇2

2018年第二季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。

一、护理不良事件上报种类：

给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 □辅助检查 □意外事件

二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：1件

管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（）其他事件：0件（）

三、原因分析：

1、患者病情致体质虚弱，下床时不忍心叫醒陪床家属，自行下床，双下肢无力致跌倒。

2、患者衣着过于宽松，将两条腿误穿于一条腿内致跌倒。

3、患者长期卧床，下床时高估自己的体能致跌倒。

四、整改措施：

1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。

2、加强住院患者及陪护家属的安全知识宣教，宣教工作贯穿于住院整个过程中，按要求定期对坠床/跌倒高风险患者进行评估，提供有效的预防措施。对不愿求助的老年患者给予心理护理，让其认识自身的生理变化及跌倒的危险性和严重后果，共同参与护理措施的落实。

3、加强低年资护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。

4、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。

5、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。

6、组织上季度不良事件警示教育讲课。

2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报 篇3

2017年第3季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。

一、护理不良事件上报种类：

给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 辅助检查 □意外事件

二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件

管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）

辅助检查：1件（事件类型：试管错误）其他事件：0件（）

三、原因分析：

白班护士工作不仔细，将应贴于干燥试管的条形码错贴于有抗凝剂的试管，夜班护士留取标本前未认真核对条形码与试管是否匹配。

四、整改措施：

1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。

2、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。

3、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。

4、加强低年资护士培训，运用自己的专业知识解决现存的护理问题，保证护理质量。

5、组织上季度不良事件警示教育讲课。