城镇医疗保险调研报告

城镇医疗保险调研报告（通用12篇）

城镇医疗保险调研报告 篇1

城镇基本医疗保险工作调研报告

x月x日，市人大常委会副主任xxxx带领部分常委会委员和市人大代表，对全市城镇基本医疗保险实施情况进行了视察。视察中，听取了市人力资源和社会保障局代表市政府所作的专项工作报告，向经办机构和市卫生部门询问了相关工作，实地察看了定点医院和社区卫生诊所的服务现状，比较客观地了解了我市城镇基本医疗保险工作的具体实施情况。现报告如下：

基本情况

我市自城镇基本医疗保险制度建立和实施以来，市政府及人力资源和社会保障部门认真贯彻落实中央、省关于开展城镇基本医疗保险工作的有关精神，紧紧围绕“社会保障全覆盖”的目标要求，把城镇居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政策制度，加大扩面征缴力度，加强医保基金监管，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗保障水平稳步提高，基本形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，较好地保障了人民群众的基本医疗需求。截止今年5月底，全市城镇基本医疗保险参保人数达64.05万人。其中参加城镇职工医疗保险人数37.88万人，参加城镇居民医疗保险人数26.17万人，城镇基本医疗保险参保率达到98.1%，基本实现全覆盖。全市城镇职工基本医疗保险基金滚存结余63416万元，预计可支付12.2个月;城镇居民医疗保险基金累计结余19822万元，预计可支付16.5个月。

着力加强制度建设，城镇基本医疗保险体系逐步健全。市政府及人社部门坚持把政策研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政策规定和办法，完善了相关工作制度。目前，全市已建成了以职工、城镇居民基本医疗保险制度为主，以大病统筹医疗保险、企业补充医疗保险为辅的多层次医疗保障政策平台，相继出台了困难企业职工和军转干部、灵活就业人员、农民工等群体参加医疗保险办法，基本满足了不同人群、不同层次的医疗需求。尤其是最近三年，各项政策的出台完善，使得城镇基本医疗保险体系日趋健全。

着力加强扩面征缴，城镇职工和居民医保基本实现全覆盖。市政府及人社部门坚持把参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取积极有力措施，强力推进。将参保扩面纳入政府目标考核管理体系，层层分解，将责任落实到各级各有关部门。同时，加强宣传，增强了用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。近年来，我市医保基金平均增幅在20%左右，为基金支付打下了坚实基础。

着力完善医保统筹机制，保障水平稳步提高。近年来，市政府及人社部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断完善医保统筹机制，持续提高城镇医疗保险统筹基金最高支付限额和支付比例，适当降低了转院和药品自付比例，增加了门诊大额疾病病种和基金支付范围，提高了部分病种支付限额，2014年所有参保职工住院报销比例都对应增加2个百分点;城镇居民大病保险由15万元提高到45万元，有效减轻了参加患者个人负担，提高了参保人员的医疗保障待遇。

着力强化监督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部门切实加强基金监管，建立和完善了一整套事前监督、事中抽查、事后稽核的监管办法，不断加强基本医疗保险基金收支预算管理和支付管理。一是强化了对医疗保险各个环节的监督审查，积极预防城镇基本医疗保险运行中的各种违法行为发生，做到严把住院申报关、转诊转院审批关，严把巡查预防关，严把费用报销核查关，有效预防和打击冒名住院、挂床住院、利用虚假发票等方式骗取医保基金的行为。二是加强对医疗机构的管理。经办机构对定点医院实行服务协议管理，明确权利和义务，确定定点医院的部分单病种限价标准和人均定额标准、监管方式和违约处罚措施等，引导定点医院自觉约束医疗行为，依法依规为参保群众提供医疗服务。基本形成了制度、经办、监督三位一体的医疗保险基金监管体系，从源头和制度上杜绝违规行为，确保了医保基金的安全。

着力优化经办流程，提升医保服务质量。市医保部门加强医保网络信息化建设，从参保登记到缴费、待遇支付全部实现网络办理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已实现了参保职工可到太原市26家及省内已开通异地就医直接结算系统的医院看病并即时结算医疗费用。市医保部门在精简优化业务流程上下功夫，规范了业务工作，简化了就医环节，改进了医疗保障服务，让参保患者办事更加便捷。

存在问题

我市的城镇医疗保险制度实施以来，取得了明显成效，但也存在一些亟待解决的困难和问题，主要是：

参保扩面和基金征缴比较困难。扩面征缴困难情况复杂：一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现大量欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。同时，基金收支面临巨大压力：今年1―5月份城镇职工医疗保险基金当期结余为-3433万元，首次出现基金当期支出大于收入，给我市医保基金支付带来明显压力。

城镇居民医疗保险与新农合存在重复、交叉、遗漏参保现象。尽管明确界定了城镇居民医疗保险和新农合参保范围，但城镇居民医疗保险与新农合分属两个系统经办，城镇居民以个人为单位参保、新农合以家庭为单位参保，造成了部分城乡居民重复参保、财政重复补贴。这种制度分设、管理分割、机构重叠的运行机制，既提高了管理成本，又不利于城镇化的推进。

医疗保险监管体系有待进一步健全。医疗保险政策性强、涉及面广、监管工作量大，医保制度改革要求降低参保职工个人医疗费负担与“两定”机构追求利益最大化的矛盾突出，对“两定”机构的医疗监管方式和工作机制仍需进一步健全。

配套建设需要进一步加强。一是医保经办力量有待加强。目前的医保经办机构专职工作人员不足，医保管理专业技术人才缺乏。随着城镇居民医保的全面展开，工作量大、涉及面广，现有工作力量和办公场所难以满足日常工作需要。二是医保配套建设有待完善。我市城镇职工医保系统开发较早且软硬件投入经费不足，导致软、硬件设施比较落后,难以满足社会保障卡相关功能的推广应用需求,给城镇职工、居民参保缴费、信息查询等带来了极大不便。

几点建议

进一步加强部门联动，做好扩面征缴工作。市政府及各职能部门要加强协作，形成人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要不断加大宣传工作力度，创新宣传思路和方法，深入基层、企业、社区，以点带面，将医保政策宣传好、讲解透，通过有效宣传，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，使群众自愿参保、积极缴费，实现应保尽保。

进一步加大整合力度，积极推进医保城乡统筹。要学习借鉴先进做法，按照归口管理、整合资源、政策并轨的思路，统一政策，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种制度相互衔接流转，提高医保管理效率。有些问题属政府及有关部门职权范围内的，要及时调整完善相关政策;有些问题需上级政府解决的，要积极反映，争取支持。

进一步完善工作制度，切实加大监管力度。根据医保政策规定和工作实际，建立健全各项工作制度，规范办事程序。一要建立定点医疗机构准入和退出机制，加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞。二要加强医保经办机构内部监督制约，简化办事程序，提高工作效率和服务质量，严格医疗费审核把关，缩短资金结算和拨付周期，为参保职工群众提供方便。三是加强基金监管，加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。

进一步核定支付标准，逐步提高医疗保障水平。要根据权限和基金使用结余情况，在认真调查研究和科学测算论证的基础上，适时调整医保待遇水平，对医疗费报销范围、比例和最高限额，对单病种范围和费用标准，对重症慢性病用药范围和报销标准等进行合理调整，以适应医疗消费水平的需要，努力减轻参保职工医疗费负担。

进一步加强经办机构建设，提升管理服务水平。要加快医保信息系统工程建设，科学配置医保经办机构现代远程设备，全面提升医疗保险信息化管理水平。要加强经办机构建设，配齐医保经办机构人员编制，给足工作经费，引进医保管理专业技术人才，确保工作高效推进，不断提高管理服务水平。

城镇医疗保险调研报告 篇2

在校学生是一个充满希望的群体, 是未来国家建设事业的生力军, 城镇居民基本医保制度实施之前, 在校学生并没有被纳入社会保障的范畴, 医疗保障也没有统一的标准, 学生的医疗费用主要来源于学生商业保险。居民医保制度建立后, 将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民包括在内。

基本原则:坚持自愿原则, 对参保学生实行属地管理。

保障方式:学生住院和门诊大病医疗, 按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险。学生按照参保地规定缴费并享受医疗保险, 待遇水平不低于当地城镇居民, 鼓励学生在参加居民医保的基础上, 按自愿的原则, 通过参加商业保险等多种途径, 提高医疗保障水平。

资金筹集:学生参加居民医保实行政府补助和个人共同缴纳, 合理分担的资金筹集模式。

2 调查的目的

通过在学校开展书面调查, 以全面了解呼和浩特市学生医保制度的实施现状, 调查在校学生对于医疗保险的认识和想法, 试图发现学生医保存在的问题, 并在此基础上提出观点和建议。

3 调查的方法和对象

调查采用抽样调查, 对呼市6所中学的200名初高中学生进行问卷调查, 并采用问卷调查和现场采访相结合的方式进行, 200份问卷全部回收, 同时到学生医保经办管理服务机构和统计机关等政府部门收集数据, 以保证调查结果的真实性、客观性和准确性。

4 调查的时间和内容

利用各学校暑期期末考试结束和学生返校领取成绩单及假期作业的几个时段, 对学生参保率情况、学生医疗费用支出情况、学生医保门诊和住院支付率等内容进行调查。

5 调查数据分析

5.1 覆盖人群不断扩大

(1) 截至2014年末呼和浩特市居民医保参保人数为55.6万人, 其中成年人8.47万人, 占15%, 中小学生儿童25.3万人, 占45.5%, 大学生21.83万人, 占39.5%。

(2) 2014年居民医疗参保情况

(3) 以何种方式参加居民医保

在参保方式调查中, 通过学校参加居民医保的学生占80%, 自己购买商业保险的占16%, 没有参加的人数占4%, 在未参保原因调查中发现, 主要是由于户籍的原因, 不知如何参加。

进一步调查显示, 有96%的同学对学生医疗保险不了解, 只有4%的同学对此一般了解。这一方面说明大部分学生对学生医保政策不甚了解, 缺乏自主性;另一方面也说明学校在参保方面有责任和义务对学生进行积极的引导, 加强对学生医保政策的宣传。

5.2 医疗资源利用和享受待遇情况

(1) 2014年呼和浩特市居民医保享受待遇人数36574人, 比2013年减少6047人, 占参保人数的6.6%。其中:普通门急诊14177人, 占待遇人数的38.6%;门诊大病3885人, 占待遇人数的10.6%;住院18512人, 占待遇人数的50.8%。

(2) 学生儿童享受待遇人数6220人, 比2013年减少3人, 占学生参保人数的2.5%。其中:普通门急诊869人, 占待遇人数的14%;门诊大病32人, 占待遇人数的0.5%;住院5319人, 占待遇人数的85.5%。

(3) 医疗费用略有增长

2014年学生医保参保人员发生医疗费用4649万元, 比上年增加57万元, 增长1.2%。其中:普通门急诊费用支出68万元, 比上年增长15%;门诊大病费用支出6万元, 比上年降低84%;住院费用支出4575万元, 比上年增长1.8%。三项占医疗费用比例分别为2.2%、0.1%、97.7%。与上年构成相比, 住院费用占比略降, 门诊费用占比提高。

4) 住院医疗费用中项目占比略有变化

学生医保住院医疗费用中, 药品费、检查治疗费、服务设施费占住院费用比例分别为38%、52%和10%, 较上年的49%、46%和5%, 药品费的比例比上年略降, 检查治疗费和服务设施费的比例比上年略升。

(5) 医疗待遇水平稳步提高

2014年呼和浩特市学生医保政策范围内住院费用基金支付比例为73.2%, 比上年提高2.3个百分点。

5.3 参保学生对学生医保制度的评价

在对学生医保制度做出评价时, 有71%的同学认为医疗保险有意义, 29%的学生认为没有意义, 这可能是由于学生年轻, 自认为身体健康, 患病率低的缘故, 大多数同学认为学生医保可以减轻家庭经济负担, 认为这是一项社会福利, 公民都应享有, 体现社会公平, 对保障学生身体健康, 完善社会保险制度, 促进社会和谐具有重要意义。

6 调查发现的问题

在调查中, 发现医保制度需要完善的地方, 如学校宣传不到位, 致使部分学生不了解学生医保的详细情况;多数学校在没有征得学生同意的情况下, 学生被保险;报销程序复杂, 使得家长和学生报账不知所措;许多疾病或意外伤害不予报销, 报销政策限制较多。

7 调查的结果

从调查数据及发现问题总结出, 学生渴望保障全面, 方便的医疗保障制度, 但由于学生急病发生率低, 对医保报销制度不了解及报销过程复杂等原因, 造成学生使用医保卡和医保证的比率非常低, 因而需制定相关政策予以完善, 以保证学生医保制度的顺利实施。

8 对调查结果的建议

(1) 大力开展学校教育, 增强学生的保险意识。学校可通过举办讲座, 置放展板、开展知识竞赛等方式, 增强学生的保险意识。

(2) 加强报销结算工作, 提高学生医保报销的满意度。学生参加居民医保, 做好服务工作是关键。学校可以派专人负责学生医保的报销工作, 随时接受学生的报销申请、讲解报销政策、协助学生办理报销手续并及时将报销费用发放给学生。

(3) 进一步完善相关政策, 提高学生医保的医疗保障水平, 政府应当重视大病保障以及社会医疗求助对学生的政策倾斜。进一步完善医疗保障体系, 切实解决好学生群体“看病难, 看病贵”的问题。

摘要：2007年, 内蒙古自治区人民政府下发了《关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》 (内政发〔2007〕8号) , 全区城镇居民基本医疗保险开始试点推开, 居民医保启动实施后, 各级政府补助资金逐步提高, 参保扩面工作稳步推进, 医保待遇水平稳中有升, 政策效应凸显。

城镇医疗保险调研报告 篇3

一、补助对象

参加城镇居民基本医疗保险的城镇重度残疾人，补助对象应同时具备下列条件：

1、具有广西壮族自治区非农业户口；

2、持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为一、二级的残疾人；

3、重度残疾人本人无固定收入（单位）。

二、补助内容

参加城镇居民基本医疗保险的城镇重度残疾人，在享受《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）和各市《城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定的基础上，个人缴费部分由自治区、市（县）政府给予全额补助。

三、资金保障

重度残疾人参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分由政府给予全额补助，所需资金由自治区和市（县、市）按照8 ∶ 2比例分担。各级财政部门每年应按照参保人数和补助标准，将所需资金纳入同级财政年度预算。

四、参保程序

城镇职工医疗保险工作自查报告 篇4

一年来，在医保局领导的关怀及医院全体职工的共同努力下，严格按照《**市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，继续为医保工作的持续、健康和稳定发展健全完善了我院的市保运行机制，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，完成了2008年**地区及周围企事业单位和机关团体市级参保人员的医疗服务工作，并得到参保人员的好评。现将2008的工作总结如下：

一、加强职工培训，积极做好医保政策宣传工作。首先，为使医保工作顺利进行，使医务人员自觉执行各项医改政策，我院利用周会时间，组织全院职工开展了医保有关政策法规、规章制度及相关知识技能的培训。同时组织有关人员到省、市先进医院参观学习，并以开座谈会的形式征求医务人员和参保职工的意见，以使我院的医保工作更完善、更具体。其次，通过在医院宣传栏张贴医保局有关政策法规及相关文件规定等，使患者了解医保政策的相关规定如起付标准、报销范围等，在向参保职工宣传医保政策的同时有效地减少了医患之间的矛盾，保证了我院医保工作在相互支持、相互协作的和谐氛围中健康顺利发展。

二、狠抓内部管理，规范医疗服务行为。我院严格按照

《**市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，建立健全内部管理制度，把医保工作规范化、制度化。从操作→结算→审核，明确责任、分工协作，努力营造规范的工作秩序，做到患者及时刷卡、及时结算，如有患者对医保局的有关政策规定不明白前来咨询时，及时给予耐心、细致的解答，充分体现人性化的服务理念，为参保职工提供了优质、方便、快捷的医疗服务。

三、严肃纪律，建立有效地内部考核制度。为规范医疗保险制度，从参保人员来就医到结算，层层把关，做到合理用药、合理检查，对可疑病种如：骨折、外伤等，采取对病人多询问、出具相关证明材料等办法，有效地杜绝了工伤、交通肇事、打架斗殴等病种进入医疗保险范围。并采取信息反馈制度，对医保局《审核通知单》上出现的问题及时与主管医生和相关人员联系沟通，使医务人员知道问题出现在什么地方，以及时改正，避免相同问题再次出现。同时本着宣传教育与经济处罚相结合的约束机制，让相关责任人写出自查报告，使广大医务人员能自觉遵守医保政策的规定，并将相关知识运用到实际工作当中。

四、加强管理，提高医疗服务质量，进行医疗费用控制。在医疗成本不断增长，医疗费用逐年增高的形式下，我院对人均费用的控制提出了较高的要求，为了有效控制医疗费用，我院要求各科室根据病情做到合理用药，合理检查，合理治疗，并充分利用外院实验室的检查、诊断资料，避免重复检查，造成资源浪费，给患者增加费用负担，并对一些常用药品及诊疗项目采取降价、优惠等措施，有效的控制了医疗费用，为患者减轻了负担。截止2008年，我院门诊人次为666人次，总医疗费用为:39131.50元,人均门诊费用为58.75元，各项指标均未超出《协议》规定的标准要求。

在过去的一年里，虽然取得了一定的成绩，但也存在诸多的问题，如记帐归类不明确，个别医务人员对有些医保政策理解掌握不够等，还需加强业务、政策学习。在今后的工作当中，我院将认真总结工作中的不足，加大力度，强化管理，为医保政策的持续、健康和稳定发展承担应有的责任，并本着“以患者为中心”的服务理念，继续为广大参保职工提供优质、方便、快捷的医疗服务。

城镇医疗保险调研报告 篇5

雁塔区地处西安市南城板块，东隔浐河与灞桥区相望;南部和西部邻接长安区;北以二环路为界，分别连通新城区、碑林区、莲湖区和未央区。全区总面积152平方公里，人口117.85万，辖8个街道办事处，97个城市社区，102个行政村。作为西安市第一大区，也是经济社会发展最快的行政区，做好城镇居民医疗保险工作难度可想而知，我此次社会调查的选题也想对此作一基本了解。

城镇居民医疗保险的建立

1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。城镇居民医疗保险的规定和管理

试点原则

1、试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；

2、坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；

3、明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；

4、坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。

缴费和补助

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助。

制度管理

（一）组织管理：对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。

（二）基金管理：要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

（三）服务管理：对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医

疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

（四）充分发挥城市社区服务组织等的作用：整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。

深化相关改革

（一）继续完善各项医疗保障制度：进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

（二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革：根据深

化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

城镇医疗保险调研报告 篇6

区发改局：

根据区人社局、区教育局、区发改局、区财政局《关于白云区属中小学托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知》（穗云人社发[2012]4号）“将我区区属中小学托幼机构学生儿童个人应缴的城镇居民基本医疗保险费纳入我区区属中小学和托幼儿机构代收费项目”的精神。为了贯彻落实上级的指示，做好我校学生参加城镇居民基本医疗保险工作，我校申请增加城镇居民基本医疗保险收费项目，请予以批准。

白云区新纪元小学

城镇医疗保险调研报告 篇7

一、现行医疗保险制度存在的问题

(一) 制度本身存在的问题

1、医疗保险的覆盖面窄。

医疗保险覆盖城镇用人单位及其职工, 占城市居民相当比例的非从业居民的医疗保险没有相应保障。在这种情况下, 很多人会因为无法承担昂贵的医疗费用不及时去看病, 从而耽误治病的最佳时期, 不但不利于人们的身体健康, 还很有可能导致因病致贫, 因病返贫的后果。

2、统筹基金和个人帐户制度设计存在漏洞。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成, 它们划定了各自的支付范围, 分别核算, 但也会存在一些制度漏洞。在个人帐户方面, 个人帐户主要支付小额医疗费用或门诊费用的支出, 对于一些身体状况好的参保人来说, 往往存在着帐户闲置的状况, 有的参保人甚至恶意违规的用个人帐户的资金买一些报销科目以外的药品。在统筹基金方面, 各个地区都确定了统筹基金的起付标准和最高支付限额, 在参加基本医疗保险的群体中, 相当部分的下岗职工、退休人员和低收入的城市贫民, 一旦遭遇大病, 难以支付自付的医疗费用, 更难支付“封顶”以外的医疗支出。

(二) 医疗保险收入方面的问题

医疗社会保险资金的来源是:被保险人个人缴纳的保险费;被保险人所在单位 (雇主) 缴纳的保险费;政府资助以及其他方面的收入等。在我国, 个人和雇主单位缴纳的保险费是医疗保险资金的主要来源, 而中国正处于经济转型时期, 经济发展不平衡, 人们的收入差距也很大, 各地缴费率的确定缺乏弹性;另外, 政府缺少对医疗保险的投入, 中央到地方的各个部门对医疗卫生的投入占G D P的比重不足5%, 而一些先进国家如德国、英国是10%, 美国是15%。我国现行的医疗保险制度正处于探索改革时期, 改革中一些必要的成本都由医疗保险基金自身承担, 再加上我国人口老龄化的趋势加快, 这些都给医疗保险基金带来很沉重的压力;对于无力缴纳医疗保险费的困难企业、下岗失业人员等困难群体, 医疗保险费不能按时足额到位, 在很大程度上影响着医疗保险基金的收入。

(三) 医疗保险支出方面出现的问题

控制医疗费用的支出是医疗保险改革的关键环节, 医疗保险费用支出涉及多方面的关系, 并且医疗保险是第三方 (社会保险机构) 付费的机制, 医疗方与患者之间信息不对称, 这使付费方很难对费用支付进行约束。我国医疗保险机构对医疗服务机构的付费方式是按服务付费的支付方式, 即医疗保险机构根据医疗机构上报的医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用, 医疗服务的提供者是控制医疗保险支出的重要一环, 基本医疗保险基金开支的多少, 在很大程度上取决于医疗服务提供的数量和质量, 医院、医生具有掌握患者病情的信息优势, 由于其自身利益的驱使, 在医疗过程中往往会诱使参保人过度的消费医疗资源, 从而造成医疗费用浪费现象。保险机构对医疗费用的控制难度也很大。

二、针对问题提出的建议和对策

(一) 扩大医疗保险的覆盖面

依据医疗保险统计的规律, 灵活的制定不同所有制企业的缴费率, 对于非公有制企业, 可以根据其企业的产业类型, 企业职工的年龄结构, 企业生产条件的风险等级等, 灵活的划分缴费率的等级, 必要时可以采取“低进低出”的原则扩大医疗保险的覆盖面。有条件的效益好的企业还可以借鉴西方国家的经验, 如德国, 可以法定医疗保险的投保人的家属身份连带保险的方式扩大医疗保险的范围。

(二) 不断完善医疗保险个人账户和统筹基金的设计

扩大个人帐户的使用范围, 可以使医保个人帐户资金惠及参保人的家属, 使个人账户资金的使用更有效率。对于统筹基金, 提高统筹基金的利用效率, 增强统筹基金对制度可持续性的保障能力。传统上, 医疗统筹基金主要用于给付医疗项目, 用于治疗性服务, 要拿出一部分统筹基金用于包括预防、康复在内的综合性医疗服务, 从宏观上使统筹基金发挥更大的作用。

(三) 要制定科学合理的医疗保险结算办法, 改变按服务付费的方式, 实行总额预算制

总额预算制是指医疗保险机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后, 按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式。按照当前的医疗保险结算办法, 医疗费用主要由医疗服务提供者控制, 由于医疗服务提供者的收入同医疗服务的项目多少有关, 因而有提供过度服务的动机, 医疗费用很难控制, 实行总额预算的结算办法, 通过预算约束促使医疗服务提供者承担相应的经济风险, 使他们自觉的规范医疗行为。

(四) 加大政府对医疗改革的投入

医疗服务事业的目标是以公益性为主的, 相当数量的医疗卫生项目都具有公共品的性质, 医疗保险的改革还涉及到许多外围环境的因素, 要同步的加快医疗卫生体制和药品流通体制的改革, 这就要求政府部门要加大对医疗卫生事业的投入, 为医疗保险的改革创造良好的条件, 要协调好不断上升的医疗需求同公共财政所面临的压力之间的矛盾, 扩大财政预算中的医疗保险支出, 以应对人口老龄化的挑战。

摘要：城镇居民的医疗保险制度从建国以来的公费医疗和劳保医疗制度转变成医疗保险制度, 然而我国城镇基本医疗保险制度改革还处在探索阶段, 改革中也暴露出许多问题, 本文将对我国城镇基本医疗保险的改革现状进行分析, 并提出改革的建议。

关键词：基本医疗保险,医疗保险金支出,统筹基金

参考文献

[1]、徐尧生.医疗保险基金流失的成因及控制策略[D]2007.12

城镇医疗保险调研报告 篇8

本刊讯崇左市继在全区率先提前三年实现人人享有基本医疗和建立城镇居民门诊统筹之后,最近又出台《崇左市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(简称《暂行办法》),对现有城镇职工医疗保险政策进行调整和完善,为参保人员带来更多实惠。这一新政策将于今年9月1日起实施。

这一新政策的主要亮点有五方面:一是以基本医疗统账结合、大病统筹、工伤生育保险为主体的医疗体系趋于完善。在全区率先建立大病再次报销机制,解决参保人员因大病重病致贫返贫的问题。二是加大了政府对医保的投入,其中公务员医疗补助6%、启动医疗补助年工资的1/24,有条件的单位可实行补充医疗补助4%。三是在全国率先将机关事业生育保险并入基本医疗管理,基本医疗对计划生育实行倾斜,确保国家计生政策的实施。四是在全区率先将大病统筹金并入基本医疗管理,提高基本医疗抗医疗风险的能力。五是在全区率先建立城镇职工基本医疗门诊医疗统筹,解决参保人员个人账户单一、看病难看病贵的问题。

《暂行办法》在全区率先建立构筑了多个平台的医疗保障体系,满足不同层次不同参保人群的选择和需求。一是医保政策实行无障碍全覆盖,退休人员个人不用缴费,实现人人享有基本医疗的目标。二是解决全市因地方政策性关闭破产和依法破产国有企业、中央和中央下放地方政策性关闭破产的国有企业退休人员,以及其他破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题。三是实行市级统筹,统一征缴基数,统一医疗待遇,统一业务管理,统一医保政策,以提高抗医疗风险能力,解决县级统筹过小、抗风险能力差的问题。四是在全区率先建立基金结余动态支付机制,提高基金的使用率,实现参保人员利益最大化。城镇职工医保的统筹基金最高支付限额为缴费基数的13倍,比国家指导意见提高1倍左右。城镇职工医保基金报销比例为80%-98%,比国家指导意见提高15%左右。同时,相应降低了住院起付和自付的标准。五是推行医保“一卡通”实时结算,探索异地结成、按人头结算、按病种结算、总额预付的方式,建立医保高效、快捷、便利的一条龙服务制度。

城镇医疗保险调研报告 篇9

现状分析

随着城市化、工业化进程的不断加快，滦河镇作为双滦区工业重镇，2006年底至今征占土地6500余亩，拆迁改造农宅600余户，人均耕地不足0.1亩，因此，失地农民的劳动就业、基本生活保障、老年生活保障成为政府工作的头等大事，为解决失地农民养老问题，2010年8月6日，承德市双滦区首次推出《关于首批城中村村民参加城镇职工基本养老保险若干政策问题的意见》，滦河镇作为试点镇推开，在推行过程中，我们进行了深入的调查和思考。

一、政策推行现状

2010年，《关于首批城中村村民参加城镇职工基本养老保险若干政策问题的意见》在滦河镇东园子村和酒店村试实施以来，农村社会基本养老保险基本覆盖这两个村16岁以上的适龄人员，共涉及247人。据统计，东园子村现有人口1225人，参保率为12.4%、酒店村现有人口1433人，参保率仅有6.5%。

（一）村民认同度高

由于城镇职工养老保险较农村养老保险而言具有很多优势：一是农村养老保险保障金额较低，而城镇职工基本养老保险保障水平比较高且随着企业职工基本养老金的调整而调整；二是农村养老保险基金筹集以个人缴费为主、集体补助为辅，突出自我保障为主的原则，而城镇职工基本养老保险由个人、集体共同承担，以集体保障为主；三是农民养老保险领取养老金的多少取决于个人缴费的多少和积累时间的长短，而城镇职工养老保险具有享受待遇一致性、保障水平的适应性、享受期限的长期性等特点；四是农村养老保 1

险交缴采取政府组织引导和农民自愿相结合的工作方法，而城镇职工养老保险具有强制性和普遍性的特点。按照城镇职工基本养老保险政策进行计算，男在年龄60周岁以上，女在年龄55周岁以上，每个人只需缴费34470元（政府负担18742元，个人负担15728元）即可领取退休金，最少的每月还可领取500多元，三年就可以收回本金，这使得农民对城镇职工养老保险比较认可，符合条件的都能够积极参与。

（二）参保比率较低

继2010年试点村推行农民参与城镇居民基本养老保险成功后，2011年滦河镇继续对剩余三个村进行全覆盖，政策同2010年一样，但是由于政策的固定性，导致村民参保率低。

一是条件限制严格。政策规定：参加城中村改造的村民或失地70%以上的城中村失地农民且年满16周岁（不含在校生），由本人自愿申请并经村民委员会审核身份后，方可参加此次养老保险，向前补缴基本养老保险费的基数为相应年份全省上年在岗职工平均工资，缴费比例为20%。

二是缴费标准严格。政策规定：未达到按月享受基本养老保险年龄但不足15年（男的达到45周岁以上、女达到40周岁以上）的人员，按照距按月享受基本养老保险年龄满15年的差，一次性向前补缴基本养老保险费。一次补缴费用个人承担8%，政府承担12%。以后根据不同的就业形势，逐年按城镇企业职工养老保险或城镇个体工商户和灵活就业人员参保缴费政策连续缴纳基本养老保险费，费用由企业和个人负担；按月享受基本养老保险待遇年龄超过15年的（男在45周岁及以下，女在40周岁及以下）的人员，缴费基数为全省历年社会平均工资，缴费比例为20%。如无工作单位，全部费用由个人承担。

三是交缴期限严格。由于农村居民参加城镇养老保险是由个人和政府共同负担费用，政府补助费用一次性到位，这就要求失地农民或者城中村村民参加城镇职工基本养老保险在规定期限内一次性办理，逾期不再办理补缴。

二、存在问题隐患

（一）身份限定产生的问题

由于滦河镇养老保险参保政策规定：只有参加城中村改造的村民或失地70%以上的城中村失地农民且年满16周岁（不含在校生），方可参加养老保险，由于制度无变通性，导致出现以下三种情况，一是滦河镇各行政村由于历史问题，土地分配政策不统一，有的人口本身只分得二分土地，被征占50%后还剩一分土地，根本不足以维持生活，按照养老保险政策又不符合条件；二是由于各村土地补偿款分配政策不一样（东园子村按照土地合同分配补偿款，滦河村、酒店村按照小组平均分配补偿款，宫后、西南营村按照村平均分配补偿款），这样导致有的村民以村组为单位达到70%的要求，但是按照合同却不到70%，不能交缴养老保险；三是部分村民的土地被长期租用，租用金不足以支持养老，按照政策又不允许参加城镇居民养老保险，此三点引发了一系列矛盾，形成了严重的信访隐患。

（二）政策限定产生的问题

一是按照养老保险交缴政策，不同年龄段的补贴标准不一样，有的村民本身年龄距离政府要求的领取养老保险金年龄相差很大，认为政府补贴太少，不满意而未进行缴纳，到适合岁数时又想要缴纳，政策上却不再允许，引发矛盾。

二是承德市部分地区采取符合条件的愿意办理就办理，不愿意办理可以一次性发放补偿金政策，滦河镇部分村民产生比较心里，在条件符合的前提下没有交缴，也没有得到补偿金，事后又希望补缴，而政策要求失地农民或者城中村村民参加城镇职工基本养老保险在规定期限内一次性办理，过期不予办理，这种情况只有再次对其进行城中村改造时方可进行交缴，其他情况不予补缴，引发矛盾。

三、政策完善建议

（一）拓宽资金渠道加大农民参保补贴力度

按照政策，城中村村民参加城镇职工基本养老保险由村民一次性交缴，区财政给予一定补贴，在后续的年限中，再由村民自行按比例续缴，直到达到领取养老保险金的年龄，建议征占农民土地时，在土地补偿费中提取一定资金作为基金，补缴按现行政策执行，续缴中政府以基金为财政依托承担一定比例，这样可以减轻村民负担，增强村民参保积极性。

（二）降低滦河镇农村养老保险交缴条件

一是建议政策上不仅规定按照承包合同失地超过70%的农民可参加养老保险，以村为单位，失地总量超过全村土地总量70%的村民或者以村民小组为单位，失地总量超过全组土地总量的70%的村民，均可参加城镇居民养老保险。

城镇医疗保险调研报告 篇10

各镇人民政府，各街道办事处，市人民政府各部门，各企业：为进一步解决群众看病难、看病贵的问题，切实保障和改善民生，使广大群众享受到更高、更好的医疗保障待遇，经市政府研究，现就调整我市城镇职工和城镇居民医疗保险待遇通知如下：

一、调整城镇职工医疗保险待遇的主要内容

1．一级医院住院起付线标准，由400元调整为200元。

2．住院统筹基金支付比例调整为：

（1）一级医院支付比例：在职职工由86%调整为91%；退休人员由91%调整为96%。

（2）二级医院支付比例：在职职工由83%调整为88%；退休人员由88%调整为93%。

3．肿瘤患者医保年度内多次化疗的，只负担一次起付线标准。

4．医保年度内冠心病支架支付数量由2枚调整为4枚。个人自付比例分段计算，其中，第1—2枚，个人自付比例为10%；第3—4枚，个人自付比例为30%。

5．肾功能衰竭患者透析治疗费用自付比例由10%调整为1%，门诊透析治疗执行住院透析治疗支付待遇标准。

6．器官移植患者门诊抗排异药物费用个人自付比例由10%调整为1%。器官移植患者门诊抗排异药物费用支付比例调整为：属在职职工的由65%调整为75%；属退休人员的由70%调整为80%。

7．肿瘤患者直线加速器放射治疗费用个人自付比例由10%调整为1%。

8．大额医疗保险的最高支付限额由20万元调整为26万元。

9．慢性病毒性肝炎抗病毒治疗、体内置放支架术抗凝治疗、重度抑郁症、慢性肾病（慢性肾小球肾炎、肾病综合症）列入门诊重症慢性病病种。

二、调整城镇居民医疗保险待遇的主要内容

1．一级医院住院起付线标准由400元调整为200元。

2．肿瘤患者医保年度内多次化疗的，只负担一次起付线标准。

3．医保年度内冠心病支架支付数量由2枚调整为4枚。个人自付比例分段计算，其中，第1—2枚，个人自付比例为10%；第3—4枚，个人自付比例为30%。

4．肾功能衰竭患者透析治疗费用自付比例由10%调整为1%，门诊透析治疗执行住院透析治疗支付待遇标准。

5．器官移植患者门诊抗排异药物费用个人自付比例由10%调整为1%。

6．肿瘤患者直线加速器放射治疗费用个人自付比例由10%调整为1%。

7．大额医疗保险费的最高支付限额由20万元调整为26万元。

8．恶性肿瘤、器官移植、肾衰、白血病、血友病、结核病列入城镇居民医疗保险门诊重症慢性病病种，纳入统筹基金支付范围，支付比例为50%。

9．符合国家计划生育政策的参保居民，其生育医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围。支付标准为：顺产600元，难产900元，剖腹产1700元。符合国家降消补助的，降消补助后未达到生育医疗费支付标准的，不足部分由居民医疗保险基金支付。

10．新生儿出生前其母已参加城镇职工医疗保险或居民医疗保险的，可在出生后1个月内参加城镇居民医疗保险，缴费后，从其出生之日起享受居民医疗保险相关待遇。

本通知自2011年2月1日起执行。

城镇医疗保险调研报告 篇11

关键词：城镇居民；医疗保险；新农合；并轨

中图分类号：R197；F842.6 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2014）08-0112-02

一、两种制度并轨的必要性和可行性分析

（一）必要性分析。

由于新农合和城镇基本医疗保险参保人员的身份和就业状态经常发生变化，人们通常需要在几种医疗保险制度中不断地进行切换，给医疗保险制度长期稳定的运行带来了一定影响。同时，参保人员在城乡之间和地区之间进行医疗保险制度的转换以及续缴保费也非常麻烦，现阶段由于人口的流动性大，许多人放弃继续缴纳保费。反之，这些限制措施又对人口的流动产生了一定的抑制作用，对社会的经济活动发展起到了阻碍。因此，为了解决上述存在的问题，早在2010 年1月人社部、卫生部、财政部就联合出台了《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》，对新农合和城镇居民基本医疗保险的缴费转移做出了明确规定，通知指出，城乡居民可以自愿选择参保类型，并依照当年的缴费类型享有相应的保障待遇，农民工可退出新农合参加其他类型的医疗保险，农民工回到农村后，可以继续参加新农合，但需要将以前的费用补齐。暂时性的新农合和城乡居民基本医疗保险缴费制度的交替实行，并不是长远之计。只有从体制上实现城乡之间、就业人员与非就业人员之间的医疗保险制度一体化才是化解问题的根本途径，才能够真正实现“城乡医保一体化”。将制度条件差别不大的新农合与城镇居民医保进行并轨是解决现存问题最现实、最可靠、最直接的办法。

（二）可行性分析。

两种医疗保险制度能否实现无缝对接，是在充分考虑它们在资金筹集和医疗保障水平的一致性基础上建立的。新农合与城镇居民医保在上述两方面是否具有一定的同质性。首先，从城乡经济发展水平角度看，城镇居民中未参加就业的人数与农村居民相差不多，并且这两种医疗保险制度的缴费额度都不高，缴费金额也没有很大差距。城镇基本医疗保险制度中规定，每年每人的缴费标准为560元，在新农合的缴费制度中，每年每人的政府补贴有就240元。在充分考虑两者所处的经济发展水平和承受能力差异的基础上，对并轨后的医疗保险缴金额稍作调整，把城市的缴费额度适当下调，农村的缴费额度适当上调，适当加大对农村医疗保险的财政补助力度，降低对城市医疗保险的财政补助幅度，在此基础上，实行两种医疗保险制度的并轨运行基本可行。

其次，随着城乡医疗卫生服务体系建设水平的不断提高，对农村基层卫生服务组织的投入不断扩大，医资力量、医疗设备水平与城市的差距逐渐缩小。因此，城乡之间的总体医疗服务水平差异也在逐步缩小，为促使两种医疗保险制度的并轨管理提供了有力的现实依据。

再次，这两者所提供的医疗保险服务对象都是以流动性较大的城市自由职业者和农民工为主。因此，他们在服务对象上没有本质的区别。在实行制度并轨方面无需做太大的调整。只需将医疗保险的服务对象进行完善整合，就可以完成并轨后的医疗保险制度。

二、新农合与城镇居民医保并轨实施中存在的瓶颈分析

在全国各地进行的并轨试点中，一般会把新农合由卫生部门整体划归给社会保障部门来进行管理。但这种并轨实施方法可能会带来一些问题。

（一）把新农合由卫生部门整体划归到社会保障部门来进行管理，可能会产生运行机制不畅和运行效率下降等问题。

新农合与城镇居民医保的并轨实施会涉及到领导机构和人事关系的变动，机构整合统一，资金集中管理。目前，我国新农合的整体运行和医疗服务等全部归属于卫生部门进行监督和管理，而城镇居民医保资金的筹集和报销手续则归属于人力资源和社会保障部门来完成，这其中的医疗服务部分又归属于卫生部门。

卫生行政部门在医疗机构管理方面发挥着重要作用。它掌握着充裕的卫生资源配置权和人们对医疗卫生服务的需求信息，通过统筹协调卫生资源的配置、合理提供医疗服务，最大限度地来满足人们对医疗服务的需求，合理引导就诊人员流向，促使基本医疗服务下沉，不断提高卫生资源的公共使用率，节约医药花销。将卫生部门向社会保障部门整体并轨后，新农合经办机构的人、事、物都将发生整体性的变革，新农合医疗服务的优势将会丧失，在并轨初期将会影响到新农合现有的正常运行及发展。此外，在现行的新农合体系中，乡镇卫生院和村卫生所在新农合运行中发挥着十分重要的作用。乡镇卫生院和村卫生所职工的管理工作是由卫生行政部门来负责，并对其进行考核奖励，职工的绩效水平与新农合的实施情况相挂钩。如果将新农合的管理机构与社会保障部门并轨后，可是乡镇卫生院及村卫生所的监管考核工作仍由卫生行政部门来实施，可能会出现待遇降低或职工积极性下降等问题，可能会造成人才的流失，对新农合的发展以及并轨后的医疗保险制度产生不利影响。

（二）并轨实施后的道德风险及其致使医疗成本上升的问题。

在新农合制度在运行中，其主导者是政府，主要参与者有以下三方：分别是作为医疗服务提供方的医疗卫生机构、作为医疗服务需求方的农民以及作为第三方支付机构的新农合基金组织。作为提供方的医疗卫生服务机构在为患者选择医疗方案时，会受到利益的驱使而选择价格较高、成本较低的方案来进行治疗。此外，一些定点合作医疗卫生机构在实施新农合制度时超出药品报销目录进行用药、违规使用有特殊限定条件的药品，或为患者开具大量价格过高的药品并进行一些不必要的身体检查等过度服务，或自行扩大医疗范围、延长营业时间、增加医治项目，有的医疗卫生机构甚至为患者提供有害的医疗卫生服务来换取更大的利益的道德风险。

作为需求方的患者同样也存在着道德风险。医疗保险为患者减免了大部分的医疗费用，参加医疗保险的城乡居民会借此优势出现小病大治、重病长治以及多购高价药品等道德风险。目前，医疗保险中门诊的报销比例小于住院的报销比例，参保的居民在患小病会倾向住院治疗，现行的新农合政策中规定，门诊的报销比例为30%—50%，住院的报销比例为60%—85%，这两者之间的最大报销差额高达35%，促使了更多的患者放弃门诊治疗而选择住院治疗。这种倾向会随着门诊的报销比例与住院的报销比例的差额增大而更加突出。而这些道德风险的背后所导致的就是医疗服务费用的直接上升。在新农合与城镇居民医保并轨实施之后，由于现行两者的报销比例不同，一定会提高其中一方的报销比例，由此也会引发一些道德风险特别是小病大治、重病长治等问题。医疗费用将会增加，这会对医疗保险基金的正常运行带来一定影响。

（三）新农合与城镇医保并轨实施后可能会出现以新农合基金补贴城镇医保以及医疗基金运行的安全问题。

从国家现行的补偿标准来看，新农合的补偿标准在50%—90%之间，而城镇居民医疗保险的补偿标准是40%—80%之间，从补偿率方面来看，农村高于城市，如果实施两种制度并轨后将统一补偿标准，这对于农民来说是一种不公平的调整。同时，根据国家统计局2012年的宏观数据显示，2012年，我国城镇居民人均可支配收入为24565元，同期农村居民人均可支配收入为7917元，且城镇的医疗成本相对于农村的医疗成本高出很多，两种医保制度并轨实施后，若缴费标准和补偿标准在城乡中统一，势必会出现利用新农合医疗基金来补贴城镇居民医疗基金的窘境。

在两种医保制度并轨实施后，医疗基金也会合并管理，但是由于目前的社保基金拖欠现象较为严重，很有可能会出现使用以前的新农合基金来填补城镇居民医疗基金不足的现象。

三、推行实施新农合与居民医保制度并轨的对策与建议

中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）中明确指出，“随着经济社会的发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发【2009】12号文件）要求各地“城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”。不难看出，逐步推进基本医疗保障制度的城乡统筹，是新医改方案中所提出的既定方针和目标，与中央精神和医疗保障事业的发展规律相符合，为医疗保障制度的改革与发展提供不二选择。自2010年下半年起，各级财政部门统一了城镇居民与农村居民的生活补助标准，为实施城乡统筹的基本医疗保障制度提供财力支持。

将城乡医疗保障制度进行统筹管理并不是简单地将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合进行合并，而是从科学、合理、可行的角度出发，根本上解决老百姓看病难、看病贵的问题。对现有的医疗保险资源进行整合，构建战略型的数据库。建立和完善社会统一的医疗保险制度，进一步提高社会全体成员的医疗保障水平。实现医疗保险行业的健康、有序发展。

综上所述，在新农合政策形势的推动之下，受城乡统筹发展、城镇化进程、户籍改革等条件的影响，让制度覆盖到全体受惠居民，是现如今面临的一个主要难题，而通过新农合与城镇居民医保并轨的途径，可以实现政策的统一化、系统化，进一步地促进我国医疗保障工作的升级。

参考文献：

[1]孙晓锦.农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接对策研究[J].中国卫生事业管理，2011，6（6）：452-454.

[2]赵发范.关于新农合与城镇居民医疗保险并轨问题的思考[J].财税纵横，2012年第23期.

[3]李燕凌，李立清.新型农村合作医疗制度建设研究述评[J].中国社会科学院.

[4]郜宇杰，李汝德.新农合与城镇居民医疗保险并轨的探讨[J].中国医学创新，2013.3.

[5]姜敏.源于新农合与城镇居民医疗保险并轨的探讨[J].社保观察.

作者简介：

城镇医疗保险调研报告 篇12

随着我国人民的生活水平以及我国医疗条件的不断提高, 我国人口的平均寿命与建国初期相比有了很大的提高。人口基数的有效控制加上平均寿命的不断提高, 导致我国老年人口所占比例在不断提高。2009年, 全国60岁及以上老年人口达到1.6714亿, 占总人口的12.5%。与上年度相比, 老年人口增加725万, 老年人口比重增加0.5个百分点, 而且这个比例还在不断增加, 中国已经进入了人口老龄化社会, 而在新一代的年轻人当中, 又以独生子女居多, 平均每个年轻人要赡养2—3个老人, 这无疑给他们造成了较为沉重的负担。随着人口老龄化进程的加快, 老年人口数量不断增加, 家庭户规模不断缩小, 家庭向小型化方向发展, 家庭老年抚养比不断上升, 老年人口抚养支出加大, 这都说明传统的家庭养老模式已越来越不能适应社会发展的要求。中国看病难、看病贵的问题迟迟没有得到解决, 小病不敢看, 大病看不起的现象仍非常普遍。因此, 老年人的医保问题更加成为社会和谐发展亟需突破的“瓶颈”。

国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) , 部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作。2008年, 城镇参保居民人数增长到1.1亿人, 有1000余万人获益, 基金支付近70亿元, 获益人均补偿约600元, 政策范围内费用补偿率超过50%。其中, 低保、重残、60岁以上老人和学生儿童占80%以上。

二、城镇老年医疗保险的现状调查分析

调查显示, 我国在城镇居民基本医疗保险普及上已经取得了很大的成效, 在进一步普及老年人社会医疗保险的工作中还有以下四方面需要改进:

1. 老年人对医保的认识片面, 部分老年人思想陈旧, 存在偏见。调查结果显示, 参加医保的老人当中, 94.7%的老人是通过单位直接从工资或退休金中扣除相应份额的方式上缴医保费用的, 他们对医保的情况并不是特别了解, 大多数对支付途径, 支付数额, 支付比例都不甚明晰。仅有5.3%的老人是通过自己去相关部门咨询亲自到窗口办理的, 对医保的赔偿条例等各种支付情况比较了解。

2. 医保制度不够完善。目前我国的医保覆盖范围仍然不够广泛, 需要彻底解决贫困人群的医疗保障问题, 医保制度的保障方式未能适应不同收入人群的需要, 未达到多层次的医疗保障水平, 社会保险之外的商业保险等关于养老和医药费支付的保险未和医保政策配合得体, 致使许多人不能最大利益的获取医药保障。

调查结果显示, 目前或退休前在机关事业、企业单位工作的老人, 医保参保情况普遍较好, 机关事业单位, 企业单位的老人参保率已经接近百分之百。但是, 灵活就业以及无业的老人如:民营、三资企业的职工、个体工商户、城镇弱势群体 (包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员) 参保率较低。不同单位之间在政策执行和医保待遇方面都有很大的差异, 机关事业单位医疗费用报销比例高, 待遇好, 政策落实到位, 参保率很高, 而在企业单位工作、灵活就业和失业的老人, 医保报销相对较少, 保障水平也相对较低, 因此, 很多徘徊外在医保的大门之外。

3. 医保队伍不够健全。老年人口的增多加剧了人手与工作量大的矛盾。医保是新事物、医保中心是新单位, 新政策还在陆续出台, 业务流程仍在不断的优化整合过程中, 这些对年轻的医保队伍都提出了新的挑战。医保人员工作量很大, 每天要办理基础信息的维护、变更、新增及补办证历卡、住院费用结算、工伤、生育费用结算等。特别是应对老年人这种特殊群体, 需要工作人员具有高度的责任感, 工作热情、耐心, 业务熟练, 现在的医保队伍显然还达不到这些要求。

4. 人均收入有待提高。统计数据表明, 参保率和收入存在着一定程度的正相关关系, 经济发达地区, 参保率高, 而且不同的单位之间参保情况也参差不齐。机关事业单位由于政策执行到位原因, 参保率很高。不同企业单位由于经济效益不同, 参保率也参差不齐。由于基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担, 有很多困难企业因无缴费能力, 不能参保。

三、完善城镇老年基本医疗保险的建议

针对调查中所发现的一些问题, 并结合相关资料, 对进一步普及老年人社会医疗保险提出以下几点建议:

1. 经济发展是根本。有关数据显示, 2008年, 中央财政安排用于医疗卫生的支出达到831.58亿元, 比2007年增长25.2%, 推进城镇居民基本医疗保险试点, 城镇非职工人员全部纳入医保。正因为有强大的经济保证为后盾, 2008年10月底首批试点被调查城镇居民医保参保率比2007年11月底提高17%, 2008年认为缴费过高的未参保居民比2007年下降9%, 2008年居民医保参保人住院医疗费用的报销比例比2007年提高7.9%, 享受待遇的参保居民比以往给予医保更高的评价。

2008年, 经济发达地区报销比例比不发达地区高21.9%, 参保率也明显高于不发达地区。这就表明, 只有把经济建设搞上去, 提高人们的收入水平和生活质量, 才能切实完善社会保障机制, 人们投保的积极性自然也会提高。

随着老年人口的增加, 尤其是退休人数的增多, 在职人员减少, 缴费人数相应减少, 给医保工作造成了相当大的负担。目前我国处于社会主义初级阶段, 生产力水平不高, 必须从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发, 确定合理的基本医疗保障水平。经济的发展, 有利于使社会保险制度覆盖人群范围更广, 有利于基金的筹集和医疗费报销比例的增长以及医疗服务水平的的改善, 从而提高社会满意度, 真正的达到全民普及医保, 医保惠及全民的效果, 使城镇居民尤其是医疗费负担较重的老年人从中受益。

2、加大宣传力度, 营造良好的社会氛围。各相关部门要充分利用广播、电视、刊物等新闻媒体, 采取政策解答、举办讲座、发放宣传品等形式, 广泛深入地开展宣传教育活动, 做到家喻户晓, 人人皆知。真正的把实施城镇居民基本医疗保险的目的, 意义以及具体政策内容讲透, 尤其要宣传好各级财政补助政策, 让群众知道参保的好处和实惠;把具体办事流程讲透, 让老年人知道怎样参保。通过宣传引导, 让广大城镇老年人真正感到这是一项为民谋利的工程, 积极主动地参加医疗保险。此外, 宣传手段要适当, 要讲究方法, 以免引起老年人的反感。

3、明确责任, 强化基金监督管理, 健全医保队伍。强化督导检查, 明确责任, 密切协作, 完善配套管理, 为试点工作顺利实施提供支撑。同时注意与职工医保、新农合、医疗救助、商业保险的衔接, 让所有群众都能参保。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度, 着力解决好国有困难企业、关闭破产企业职工的医疗保障问题。

4、建立更加能够满足老年人需要的医疗保险专项政策, 即建立独立的老年医疗保险。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、大学生的公费医疗、红十字会做的中小学生医疗保险等多种医疗保险, 这些保险仍无法满足老年人和一些高端人群的需要。有关部门应考虑结合老龄化状况, 更细化, 更有针对性的建立老年人专项医疗保险政策。

5、积极探索商业保险与社会医疗保险的合作模式。商业保险对社会保险有补充和促进的作用, 城镇老年人可以选择参与多重类型的保险, 获得基本保障之上的较高层次的保障, 提高医疗保障水平, 减少医疗费负担。

更正

由于本杂志社工作上的失误, 将2010年第9期上区域经济栏目中的《从清浦区实践探寻淮安区域经济发展之路》一文的作者刘拓误写成孙海涛, 特此更正。