台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（共8篇）

台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 篇1

三门县职工基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务协议

甲方：三门县社会保险事业管理中心（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）

为保证三门县职工基本医疗保险参保人员享受基本医疗服务，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）、《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发[2015]17号）、《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》（台人社发[2015]159号）、《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（台人社发[2016]141号）等有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲、乙双方应认真遵守、贯彻国家的法律及有关规定,台州市政府、三门县政府、市、县人力社保行政部门、卫生行政部门、物价部门等颁布的规定、管理办法及各项配套规定。

第二条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，不断提高管理服务水平，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备相应的管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作，并为甲方提供与基本医 疗保险有关的材料和数据。

第三条 乙方被甲方确定为基本医疗保险按病种结算定点医疗机构的，应严格遵守《关于试行基本医疗保险按病种结算的通知》（台劳社医[2011]48号）和《关于调整基本医疗保险按病种结算定额的通知》（台人社发[2013]23号）的有关规定。

第四条 甲方应按规定及时向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用，通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的调整情况。

第五条 乙方须建立、健全财务管理会计核算制度，如实反映本单位的药品、器械购销和资金收支情况；须严格遵守人民银行有关银行账户的管理规定，所有资金收支均应通过本单位特定存款账户办理结算，药品和器械购销不得使用现金结算管理。

第六条 甲方为审核、稽查医疗费用，需查看参保人员病历、处方、检查单等有关资料、询问当事人等，乙方应予以积极协助配合，并按甲方要求提供有关资料。甲方对乙方提供的有关医疗档案和资料，负有保密和保持完整的义务。

第七条 本协议签订后，乙方应在本单位显要位置悬挂定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，公布基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容。

第八条 乙方不得擅自将其他任何医疗机构以任何方式联网接入医保结算系统。乙方新增接口必须报甲方备案。

第九条 乙方必须在社保部门核定的定点服务类型内开展医保服务;医疗服务收费价格同意按同等级公立医院支付。第十条 乙方如为单位内设医疗机构只可向本单位参保人员提供医疗服务，不得向本单位外参保人员提供医疗服务。

第二章 就 诊

第十一条 乙方诊疗过程中应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。

第十二条 乙方在为参保人员办理就诊或住院登记手续时应认真校验《医疗保险证历本》、社会保障卡(IC卡)，确保人、卡、证信息一致。开展移动支付的试点医院按移动支付有关规定执行。发现就诊者与所持《医疗保险证历本》、社会保障卡(IC卡)身份不符时应拒绝记帐并有权扣留医疗保险证件，并及时通知甲方；乙方也不能允许参保人员配取与本人疾病无关的药品，否则就诊发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷或事故时，乙方应自病人提出之日起5日内通知甲方；乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方有权单方面解除本协议。

第十四条 甲方执行基本医疗保险协议医师管理制度，并建立医保协议医师管理档案。乙方的医保医师应按《处方管理办法》取得处方权并与甲方签订医保医师服务协议。未签订医保医师服务协议、被甲方解除医保医师服务协议或被注销医保医师服务编码的人员为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付，由乙方自行承担参保人的相关费用。第十五条 乙方应按照卫生行政部门病历书写规范的要求，对参保人员的门诊及住院病历中的就诊记录应规范、清晰、准确、真实、完整，并与实际发生的医疗费用相符；门诊处方应保存2年，住院病历应永久保存。

第十六条 乙方应使用由甲方认可的基本医疗保险专用处方笺、专用票据和结算单等。

第十七条 乙方医保服务类型如有住院的，应严格掌握住院标准，为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围标准的住院床位。如将不符合住院条件的参保人员收治入院，其发生的医疗费用甲方不予支付。

第十八条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，如故意延长参保人员住院时间，所增加的医疗费用甲方不予支付；对符合出院条件但参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日（以医嘱为准）起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十九条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。对符合转诊、转院条件，乙方未及时转诊、转院造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第二十条 乙方提供超出基本医疗保险支付范围或支付部分费用的医疗服务，需由参保人员个人承担费用或承担部分费用时，必须事前告知征得参保人员或其家属书面同意后方可实施。

第二十一条 乙方被确定为省或市异地就医联网结算定点医疗机构的，应认真执行省、市异地就医相关政策。

第三章 诊疗项目管理 第二十二条 乙方应严格执行国家、省及台州市关于诊疗项目管理的有关规定,并遵守有关的收费管理规定，不得擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目。大型仪器检查阳性率不得低于行业规定。

第二十三条 乙方开展的医疗服务项目中，以《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的服务项目为主。

第二十四条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做的各项检查资料，乙方应予以充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十五条 乙方要教育医务人员按照临床诊疗规定开展医疗服务，合理检查。为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外。

第二十六条 本协议签订后，乙方开展超出协议规定的诊疗项目，须向甲方提出增加诊疗项目的申请，经批准后方可使用。

第四章 药品管理

第二十七条 乙方应严格执行国家规定的药品价格，并保证基本医疗保险用药的品种和质量，所供应药品的品种，应以甲方提供的基本医疗保险药品目录规定的药品品种为主，并报甲方备案。自费药品不得高于总药品费用的10%。

第二十八条 乙方应严格执行基本医疗保险用药范围的规定，超范围的药品费用甲方不予支付。

第二十九条 乙方应当根据《处方管理办法》、药品说明书规定的常规用法用量及参保人员病情确定药品的使用量，并按相关规定掌握配药 量。超量的药品甲方不予支付。

第三十条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品。外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整。

第三十一条 乙方的药品进、销、存实现信息化管理；同意并接受甲方委托的第三方机构审计。

第三十二条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第三十三条 本协议签订后，乙方需增加医院制剂等服务内容时，应向医保行政部门提出书面申请，经批准后方可列入定点医疗服务内容。乙方使用本院生产的，并列入市区基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付。

第三十四条 乙方应按照“安全有效、价格合理”的原则为参保人员选择药品。报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第三十五条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此而发生的相关医疗费用甲方不予支付，并向药品监督管理部门反映。

第三十六条 处方管理规定按国家、省人力社保、卫生行政部门要求执行。参保人员因行动不便等原因确需他人代配药的，乙方应在掌握参保人员病情和医疗安全的前提下，凭甲方的特殊情况代配药证明配药，并做好登记备案工作。

第五章 结算及费用给付

第三十七条 甲、乙双方应严格执行三门县职工基本医疗保险费用结算办法的有关规定。甲方可根据国家和省、市有关政策及医疗保险基金管理需要，在总额控制的基础上，选择按项目付费、按病种付费等多种付费方式。

第三十八条

乙方应指定专人负责日对账工作。由于乙方未进行日对账而导致的后果均由乙方自行负责。

第三十九条 乙方在对账成功后于每月10日前报送上月的申请核拨表，由甲方进行审核。如乙方未及时上报或报表数据与甲方系统数据不符，甲方将暂缓拨付该月申拨费用。乙方收到甲方剔除费用表后应在医疗费用发生后4个月内（包括节假日，以下同）核对完毕，逾期未反馈的，视作认可，甲方对违反规定的费用按项目剔除后在给付时扣除，未尽事宜按结算相关文件规定执行。

第四十条 甲方定期对参保人员的医疗费用（包括住院、门诊、特殊病种医疗费用）进行智能审核和人工审核。

第四十一条 甲方采用抽样审核方式对乙方上传的异地就医联网结算医疗费用进行审核。对违反规定的医疗费用，甲方按明细项目予扣款。台州市内跨区域就医的医疗费用，甲方应在费用发生的次月底前，完成乙方上月费用的审核，并在次次月初前将审核结果反馈给乙方。乙方如在次次月15号前未表示异议，视作同意核减。已上省平台的医疗机构省内跨市异地就医的医疗费用，甲方应在费用发生的次月15号前完成乙方上月费用的审核，乙方在次月20号前反馈完毕，如未表示异议，视作同意核减。

如无特殊情形，甲方应于市内跨区域就医费用发生后的第二个月（次 次月）末前完成相关费用的核拨;省内跨市异地就医费用发生后的次月末前完成相关费用的核拨。

第四十二条 参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷或事故的，按照有关法律法规处理，由于乙方医疗事故及其后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。已经支付的，甲方有权予追以回。

第四十三条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还并承担相应的违约责任。

第四十四条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第六章 信息管理

第四十五条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。

第四十六条

乙方被确定为省或市异地就医联网结算定点医疗机构的，应积极配合甲方推行社会保障卡医保“一卡通”，实现全省或全市参保人员异地持卡就医、联网结算。

第四十七条 乙方应设置信息管理部门，明确专人负责医疗保险信息系统管理。明确岗位职责，合理设置信息系统管理权限。乙方信息员名单应报甲方备案。甲方根据需要对乙方信息员进行业务培训。

第四十八条 乙方应及时将本单位的药品、项目和疾病名称与甲方对应目录进行准确匹配,按甲方的要求传输参保人员就医信息和费用明细信息，因匹配错误造成的后果由乙方自行承担。无论采取何种付费方式，乙 方都应将参保人员的就医信息完整、准确地传输给甲方。

在医疗费用信息及清单中，乙方应严格按照甲方提供的药品和医疗服务项目目录编码传输。门诊住院费用明细应实时传输。

第四十九条

二级以下定点医疗机构应按甲方要求安装视频监控系统。

第五十条 甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，要及时通知对方，并启动应急预案。

第五十一条

乙方必须采取必要的安全措施保证服务器、前置机和网络通信的安全，保证医保数据的安全性。如造成数据丢失、服务器瘫痪等后果的，损失及维修费用由乙方承担。

第五十二条

以上医保系统包括基本医疗保险实时结算主系统、一卡通系统、医保智能审核系统等其它一切为开展基本医疗保险工作开发的系统。

第七章 违约责任

第五十三条 本协议执行过程中如发生争议，甲、乙双方本着相互理解、共同促进医疗保险事业稳健可持续发展的愿望，协商解决。解决不了的，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级人力社保行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第五十四条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方给予告诫并限期改正：

(一)无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或拒绝为参保人员提 9 供外配处方服务的。

(二)拒绝提供完整的药品、医用材料等“购、销、存”信息的。(三)医保医师诊断病情与用药不符的。

(四)住院病人入院48小时后，病历资料缺少入院记录、首次病程录、医嘱等项的，或住院期间无医嘱、无用药记录3天以上的。

(五)违反规定标准收取医疗费用，经提醒仍不改正的。

(六)未按规定实时上传符合统一规范的疾病诊断、药品（包括名称、剂型、规格、用法用量等）、医疗服务情况以及医保医师相关信息等，经提醒仍不改正的。

(七)不配合社会保险行政部门及其经办机构的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造等监管工作的。

(八)随意更改医疗机构端医保前置机系统参数，或经查发现上互联网的。

(九)无医保前置机维护记录（维护内容主要有：前置机的查杀毒记录、数据备份记录、日常检查记录等）的。

(十)不按要求管理社会保障PSAM卡和读卡机具，未按要求上传社会保障PSAM卡内置信息的。

（十一）以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；(十二)其他违规行为的。

第五十五条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方给予责令限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停医保服务协议1-6个月等处理，对已支付的违规费用予以追回：

（一）未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的。

（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的。

（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。

（四）未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的。

（五）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的。

（六）挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院。

（七）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的。

（八）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的。

（九）未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到帐帐相符、帐实相符的；医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的。

（十）未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的。

(十一)无正当理由故意滞留参保人员医保证历本、社会保障卡的。

（十二）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的。

（十三）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费。

（十四）收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的。

（十五）乙方的名称、法人代表、医疗服务范围等发生变更，未在变更后15日内向甲方履行变更备案手续的。

（十六）摆放、销售保健品、食品、生活用品、化妆品等物品的。（十七）被告诫处理两次的。（十八）其他较严重违规行为的。

乙方按要求整改后，经甲方验收合格的，继续履行医保服务协议;验收不合格的，甲方有权单方终止医保服务协议。

第五十六条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方有权单方面立即给予解除本医保服务协议，对已支付的违规费用予以追回：

（一）不具备《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》第七条规定的条件。

（二）将非医保支付范围的费用列入医保结算，骗取医保基金支出情节严重的。

（三）为参保人员提供虚假财务票据、医疗文书或凭证，虚构医疗服务、虚记费用等方式，骗取医保基金的。

（四）伪造虚假进货单据、财务凭证、发票、配送单等购销单据的。

（五）将非定点医疗机构或非定点零售药店发生的医药费用纳入本单位进行医保结算的。

（六）存在恶意盗用、空刷、分刷社会保障卡等方式骗取医保基金支出的。

（七）将定点医疗机构整体承包或部分承包给其他单位或个人经营的。

（八）连续停业三个月以上，或一个内累计停业六个月以上的；

（九）被处暂停医保服务协议两次的。

（十）其他严重违规行为的。

第五十七条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请人力社保行政部门进行行政处罚；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。对乙方违规当事人，甲方按相关规定实行医保协议医师积分管理，视情节轻重，暂停或注销医保服务资格，进行限期整改。

第五十八条 违规医疗费用，由乙方自行负责，不得向参保人员追回。

第八章 附 则

第五十九条 本协议有效期自2017年5月 1日至2018年4月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第六十条 协议执行期间，国家省市法律、法规、规范性文件有调整的，甲、乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第六十一条 协议期间，乙方的名称、法人代表、地址、服务项目、开户银行、银行账号等信息发生变化的，应当在15个工作日内，持变更申请表、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向甲方申请变更。

第六十二条 甲、乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。

第六十三条 本协议未尽事宜，甲、乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第六十四条 本协议一式三份，甲、乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级人力资源和社会保障行政部门存档。本协议的最终解释权归甲方所有。

甲方：三门县社会保险事业管理中心（签章）

乙方：（签章）

法定/授权代表（签字）： 年 月 日 /授权代表（签字）： 年 月 日

法定

台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 篇2

1 医院引起费用增长的表现

医院作为卫生服务提供方具有垄断性、不确定性、公益性、外部性、即时性、主导性和技术性等特点[3]。卫生服务提供方的这些特点使得医院的机会主义和道德损害发生概率增大。

随着基本医疗保险制度的建立和完善,医院、患者和医疗保险机构之间的经济关系也发生了变化。医疗保险费用偿付最开始只是一种简单的双向经济关系,即被保险人向医生支付医疗费用,然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务向高技术、高费用发展,以及人们对医疗服务市场特殊性的认识,费用的偿付逐渐转向主要由医疗保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用,进而形成医(服务提供方)、患(服务的需方)、保(保险机构)三者之间的三角经济关系。在这个三角经济关系中,医疗保险机构与服务提供方之间的经济关系处于主导的地位,而医患之间的经济关系退至次要位置[3]。这种新的经济关系实现了卫生服务提供和利用与卫生服务的经济补偿相分离,这种分离有其积极的一面,但是其负面的作用也十分明显,主要表现在增大了医院以及患者两方的机会主义及道德损害,从而导致医疗费用的增长。医院作为卫生服务提供者,其引起卫生费用增加的表现主要体现在以下几个方面:提供过度服务,违规使用药物,分解国家标准收费项目,骗取医疗保险基金。

2 医疗保险定点医院费用增长的原因

2.1 迫于生存和发展的压力

随着医疗卫生体制改革的不断深入,医疗卫生服务市场也出现了市场化的倾向,医院的各项工作与经济的关系更加紧密。医院人才的引进以及培养,大型基础设施的建设,高、精、尖医疗设备的购买和维修等都需要大量资金的支持。同时,市场机制下的激烈竞争也给了医院很大的压力。在这种情况下,医院药品收入和检查收入成为增加收入的主要手段。这种收入增加的结果就是患者负担的加重和医疗费用的增长。

2.2 信息不对称

医疗服务具有很强的专业技术性,使医方在医疗服务市场上处于信息上的优势地位。患者在就医的时候,医生有可能利用自己掌握的信息,从自身经济利益出发替患者选择使用什么手段进行诊断、治疗,从而加重患者的负担,引起医疗费用的增长;医疗机构在与医疗保险机构进行费用结算的时候,医方也有可能利用自己的信息优势,从自身的经济利益出发,利用各种手段骗取医疗保险基金。

2.3 医疗服务需求缺乏弹性

由于习俗、道德等价值观念的影响,使人们对医疗服务的需求只能增加而不可能减少,因此医疗服务需求具有缺乏弹性的特点。医疗服务的价格变化对医疗服务的需求量影响很小。这就使得处于信息劣势的患者,只能全部或者是大部分接受医院医生提供的卫生服务,从而为医方提供的过度服务买部分的单;当医方向医疗保险机构出示服务项目的时候,医疗保险机构大多数时候不得不接受事实,再为医方提供的过度服务买另外一部分单。最终患方和医疗保险机构有可能成为医方机会主义和道德损害的受害者。

2.4 医疗风险不断增高

随着经济与社会的快速发展,就医患者自我保护意识不断增强,为了使自己不陷入医疗纠纷之中,医护人员就会把医疗风险级别不断提高,对于病人任何可疑的病症与体征,都采用大型设备或者高、精、尖仪器进行全方位检查。在现实中表现为就医患者被迫接受大量不必要的医疗卫生服务,导致患者负担不断加重,医疗费用上涨。

3 医疗保险定点医院费用控制的策略

在社会医疗保险系统中存在着三角四方关系,即医(服务提供方)、患(服务需要方)、保(保险机构)三方的经济关系以及政府与三者之间的组织、管理和监督的关系。在这个四方关系中,每一方都可以采取相应策略控制医疗费用的上涨。

3.1 “医”方控费策略

医院在卫生服务提供和消费过程中处于相对主导的地位,在卫生费用的控制过程中,医院应当首先进行自我控制。

3.1.1 接受社会监督

医院的管理者以及所有医护人员要充分认识到,当前医疗费用增长过快,广大患者医疗负担过重,作为“带有一定福利性质的社会公益事业”即医疗卫生事业服务的主体,医院有义务、有责任主动控制卫生费用的增长;另一方面,医院的全体人员都要对卫生行政单位和医疗保险机构的监督检查予以充分认识和理解,同时做好自己的本职工作,熟悉、适应、遵守相关的各项规定[4]。

3.1.2 降低医疗成本

我国基本医疗保险费用是由国家、社会、个人三方来分担的,费用的结算要设立个人医疗帐户。患者的消费意识逐渐增强,从公费劳保医疗制度下的享受医疗转变为要花钱买医疗,人们的意识也由原先的不关注医疗费用变为了现在的十分注重价格和成本。在这种情况下,医院就要转变旧观念,在同其他医院展开竞争争取患者的时候,要努力降低成本,降低价格,提高服务质量。当成本和价格降下的时候,卫生费用快速上涨的势头就会得到有效抑制。

3.1.3 建立自我监控制度

加强规范化管理主要是指加强医疗行为的规范化管理。医院应将医院的医疗质量,医生行为的规范化,作为评价科室和医生个人工作绩效的重要内容,促使其形成规范意识。要充分认识到如果医院被冠以过度医疗的“大帽子”,广大群众会对医院形成什么样的看法,对医院的影响有多大。所以医院的业务管理机关应制定相应的监控措施和制度,形成较为规范的自我监控机制,特别是对医院的处方、化验和检查单、病例以及医院帐目进行重点监督和检查。如果存在违反相关规定的行为,要坚决一查到底,对相关人员给予相应的处罚,将违规行为控制在院内。

3.2 “患”方控费策略

3.2.1 拒绝“道德风险”

道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”,一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动[5]。医疗保险定点医院“道德风险”表现在两个方面:一是诱导患者过度消费,二是利用患者的“道德风险”骗取医保费用。患者要充分认识到“道德风险”对社会以及自身的危害。一方面要有效的保护自己的合法权益;另一方面要拒绝同医院一起对社会造成危害,要充分认识到当社会的利益受到损害的时候,患者自身的利益也是包含在其中的。

3.2.2 行使选择定点医院的权利

在城镇职工医疗保险制度下的参保人员如对首诊定点医院的医疗服务质量不满意时,可以定期(一般每年1次)自由重新选择定点医院[3]。患者要充分行使自己的权利,促进定点医院之间的竞争,从而降低医疗成本,改善医疗管理,提高服务质量,最终促使那些卫生服务价格高、卫生服务质量差、不履行协议规定的定点医院尽早退出医疗保险定点医院的行列,从而使得卫生服务价格低、卫生服务质量好、坚决履行协议规定的定点医院有更大的生存和发展空间。

3.2.3 拒绝过度医疗

所谓“ 过度医疗”就是指在治疗过程中,不恰当、不规范、不负责任甚至不道德,脱离病人的病情实际,超出病人精神、心理、生理、器官功能承受能力而进行的检查、用药、治疗、手术等医疗行为。过度医疗的一个成因是患者主动要求。有些患者认为使用高级的药物、先进的诊疗仪器就能实现治好疾病的愿望,但是实际情况并不是如此。如药物滥用的重大危害主要体现在:诱发细菌耐药;损害人体器官;导致二重感染等。因此,患者要转变观念,要充分认识到高级药物、先进设备的对人体健康存在着很大的副作用,越是相对低级的药品,对人体的危害越是相对较小。

3.3 “保”方控费策略

3.3.1 改变费用结算方式

目前绝大多数医院费用结算方式是按服务项目付费制度,这种费用结算方式灵活方便,既有利于医生开展医疗活动,又可以满足患者的不同需求。但是该种费用结算方式的最大缺点就是容易促使医院提供过度医疗服务,诱导和刺激医疗消费,导致医疗费用增长。医疗费用不断快速增长的内在原因是医患双方信息不对称。为了能够消除医患双方信息不对称的情况,保险机构应该改变费用结算方式,使用按病种付费的费用结算方式。虽然按病种付费的方式存在缺点,但是按病种付费明确规定了各种疾病的医疗费用,患者一目了然,这样就在很大程度上消除了患者与医生之间信息不对称的现实,降低了医生诱导患者过度医疗的可能性。这对医疗费用过快增长的控制将起到很大的作用。

3.3.2 严格审核报销项目

1998年44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出,劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法,以确定基本医疗保险的服务范围和标准[6]。有了这3个标准,医疗保险机构就可以利用这3个标准对医疗保险报销项目进行审查。医疗保险机构重点审查的对象是医院的药品使用、诊疗项目等方面,防止医院偷换医疗保险药品,或者是伙同有些患者一起骗取医疗保险基金。

3.3.3 建立标准数据库系统

随着计算机技术的快速发展,已经有条件在卫生系统建立标准的数据库系统。这些数据库系统应该包括:“一次性材料收费系统”、“收费价格对帐系统”、“药品筛选对帐系统”、“单病种收费对帐系统”。从而利用计算机来评判参保人员在定点医院的医疗费用、药品的价格是否符合规定的标准,开取的药品和某种疾病的总体收费是否合理以及每一个参保人员最终

的消费费用。在建立数据库的时候一定要注意标准的统一,因为这是各医疗保险机构相互之间以及同医院之间进行数据转换的基础,只有奠定了这个基础,实现信息的共享才会真正实现,也只有真正实现了信息共享,才能更有效地对卫生费用的发生进行监督。

3.4 “政府”控费策略

3.4.1 通过舆论影响群众就医行为

目前,在广大人民群众之间存在着一种矛盾的现象,一方面,由于医疗费用的过快增长,广大人民群众都有一种“看病难、看病贵”的感觉,觉得医疗费用太贵;另一方面,在就医的时候特别希望使用最新代的药品和最先进的设备和仪器,以保证诊断正确,自身疾病尽快痊愈。但实际上群众的这种观念存在着误区,新的药物和先进的设备、仪器对人体健康有帮助,但是也存在着副作用,而且似乎越是先进的药物,副作用也就越大。因此,政府要利用自身的有利条件,利用电视、报纸、刊物等媒介,向广大群众宣传正确的就医观念,使群众的就医观念逐渐回归到正确的方向上来。

3.4.2 增加医疗职业险种

从医学现有发展水平和医生业务素质的角度来讲,发生医疗差错是不可避免的,也就是说从事医疗工作是有风险的。所以,解决医疗工作人员的后顾之忧十分必要。政府部门要从保护医疗工作人员的角度出发,建立医疗职业险,保护医疗从业人员的利益,使他们在实际工作中不要利用多检查、用好药的方式降低医疗差错的风险。

3.4.3 完善严格合理的奖惩制度

标准化的数据库能够给政府带来正确的信息,这些信息能够帮助政府部门做出正确的判断,从而判断医疗保险定点医院是不是按照国家或是地方公布的国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法的相关规定来进行结算以获得医疗保险补偿基金;利用这些正确的信息,就可以判断定点医院是否规范化操作,是否履行签订的协议,是否提高了病人的满意度。当有了正确的判断以后,政府就可以实行合理的奖惩。对医疗行为规范、能很好履行协议规定的相关责任,病人满意度高的定点医院实行奖励,反之对那些医疗行为不规范、不能履行协议规定、病人满意度低的定点医院要进行处罚,而对情节严重者甚至可以取消其医疗保险定点医院的资格。

3.4.4 建立定点医院准入和退出机制

政府在定点医院费用控制中要发挥积极的作用,一项重要的职责就是建立一个合理的定点医院的进入和退出机制。政府要充分利用医疗保险机构提供的信息,根据定点医院与医疗保险机构签订的协议,依据患者对定点医院服务质量的反馈,来评判定点医院是否真正履行了协议规定的各项义务。对于表现好的定点医院,继续保留其定点医院的资格;对于表现不好、违反了相关规定或者是造成重大事故的医院,坚决取消其定点医院的资格。同时,政府要对非定点医院进行公平公正的考察,对于那些有条件和能力的医院要予以充分肯定,并创造条件让这些医院尽快进入到医疗保险定点医院的队伍中。政府在推动定点医院的进入和退出过程中,对医疗卫生费用的控制将起到重要作用。

摘要：随着社会和经济的发展,城镇职工基本医疗保险制度得到了不断完善和发展。但是,医疗费用也呈现出了快速增长的局面。文章首先描述城镇职工基本医疗保险制度下医院引起费用增长的现象,其次分析了引起费用增长的原因,最后提出供方、患方、保方以及政府在费用控制方面所应该采取的策略。

关键词：医疗保险费用,费用控制,策略

参考文献

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[2]胡洋,等.政府控制医疗费用增长的政策研究.医学与社会杂志,2007;10:9.

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[4]李华才,等.定点医院在医疗保险中的自我约束与管理.华北国防医药杂志,2003;(5)3:177.

[5]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避.财贸经济杂志,2003;2:54.

台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 篇3

我国城镇职工医疗保障发展历程

我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。

当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。

开展职工门诊统筹的路径及意义

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 篇4

（2001年3月19日 南府发[2001]27号）

为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和自治区劳动和社会保障行政管理部门的有关规定，制定本办法。

一、本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区医疗保险行政管理部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

二、定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量

三、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

1、综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

2、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

4、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

5、专科疾病防治院（所、站）；

6、经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

四、定点医疗机构应具备以下的条件：

1、符合统筹地区医疗机构设置规划；

2、符合医疗机构评审标准；

3、遵守关于国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

4、严格执行国家、自治区物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价管理部门监督检查合格；

5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

五、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区医疗保险行政管理部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

1、执业许可证副本；

2、大型医疗仪器设备清单；

3、上业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

4、符合医疗机构评审标准的证明材料；

5、药品监督管理和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

6、由医疗保险行政管理部门规定的其他材料。

六、医疗保险行政管理部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

七、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，自由选择定点医院就诊。

八、医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法，医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为i年，任何一方违反协议。对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区医疗保险行政管理部门备案。

九、参保人员在定点医疗机构就医，可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

十、参保人员在不同等级医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法按《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定执行。

十一、定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

十二、定点医疗机构要坚持“因病施治，合理用药，合理检查，依法收费”的原则。认真做到以下几个方面：严格执行医疗保险的用药与检查范围、处方药量，杜绝开人情处方和大处方，禁止以重复挂号、分解处方等手段增加诊疗收入；定点医疗机构要严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，则不用高新技术设备检查，对特殊检查、特殊治疗及转院，要按有关规定办理审批手续，方可进行；定点医疗机构要加强内部收费管理，各项收费记录要清楚并将主要的收费标准公布在明显的场所，接受参保人员的监督和查询；要严格执行物价管理部门制定的收费标准，规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准。扩大收费范围，或以其它名义分解收费项目；对诊治中必须使用乙类目录药品、自费药品以及特殊检查特殊治疗的，应事先征得患者的同意，方能使用。

十三、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

十四、医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

十五、医疗保险行政管理部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构承担基本医疗保险的医疗服务和管理情况监督检查。对违反基本医疗保险有关规定的定点医疗机构，医疗保险行政管理部门可视不同情况，责令其限期改正。或给予通报批评，或取消定点资格。

十六、医疗保险经办机构每月对定点医疗机构进行医疗费用结算时，将应由统筹基金偿付费用的10％与医疗服务质量挂钩，年底根据考核结果给予偿付或扣除。

台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 篇5

（2018版）

甲方：扬中市医疗保险管理中心 乙方：

根据国家、省、市医疗保险政策和《扬中市基本医疗保险管理办法》、《关于完善基本医疗保险定点零售药店协议管理制度的通知》（扬人社发【2017】17号）等有关规定，为规范定点零售药店的配售药服务行为，经甲乙双方协商，本着平等、自愿的原则签订本协议。

第一条 甲乙双方应严格遵守《社会保险法》、《药品管理法》等法律法规，认真执行医疗保险、药品监督及价格管理等方面的政策规定。

第二条 乙方根据有关法律、法规及本协议规定，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗保险范围内的配售药服务，经销的药品必须价格合规、质量合格、安全有效，并接受甲方的监管。

第三条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按规定向乙方拨付应当由医保基金支付的药品费用。

第四条 乙方应严格履行下列承诺：

（一）经营范围限

（二）有执业药师 名（其中执业中药师 名），药师 名（其中中药师 名），均为专职；

（三）经营药品品种（不含中药饮片）不少于 种，定点零售药店基本药物目录内药品上架率不低于 %；

（四）医保目录内所有西药、中成药加价率不超过 %；

（五）经营场所内无柜台承保、出租、转让，无药品促销行为；

（六）与从业人员建立合法的劳动关系，并参加社会保险，及时足额缴纳社会保险费。

乙方违反承诺1项次的，甲方责令乙方限期整改（整改期最长1个月），整改期间发生的甲方应支付给乙方的医保费用，甲方按75%予以拨付；乙方违反承诺2项次的，甲方暂停医保支付3个月；乙方违反承诺3项次及以上的，甲方解除服务协议或取消定点资格。

第五条 乙方应配有专（兼）职管理人员与甲方共同做好定点零售药店配售药服务管理工作。连锁经营的定点零售药店应建立由总公司医保负责人、各门店负责人等人员组成的医疗保险管理网络，负责对所属各门店的医疗保险服务进行自查、自纠、督促和规范管理。

第六条 乙方应建立健全商品(含药品、医用材料等所经营的全部品种，下同。）进销存管理和进货验收制度。购进商品时应建立真实完整的验收记录，每次进货票据、清单须对应一致并及时入账；商品进销存按甲方的要求和规范实行电算化管理，具备实时上传出库和定时上传库存等功能，甲方有权随时通过进销存管理系统查看或现场稽查乙方商品进销存情况。

乙方应建立健全规范的财务会计制度并能有效执行，财务会计管理与商品进销存管理账账相符。

第七条 乙方应将医保定点零售药店公示内容在营业场所的醒目位置悬挂并进行宣传，包括定点申报材料中的各项承诺；销售药品全部实行明码标价并在“商品标价牌”上对医保药品作规范化的明确标识，保证参保人员的消费知情权。

第八条 本协议第四条第一款经营范围有保健品的，乙方可经营甲方许可范围内的保健品。保健品上柜前乙方应向甲方报批，并实行保健品和药品分柜销售，在显要位置有“保健品不可刷卡”标牌。

第九条 乙方应严格遵守甲方医保信息系统管理规定，使用甲方认可的第三方开发的医保刷卡结算和进销存管理系统，配备熟练的计算机专（兼）职操作人员及与医保信息系统相配套的计算机硬件和网络通讯，确保系统正常运行和安全，不得擅自变更网络线路或私自安装医保信息系统。涉及医保信息系统调整的，乙方须在规定时间内完成，并经甲方测试验收通过。

乙方应及时通过医保信息系统上传和核对医保信息，确保向甲方提供和传输 2 的信息真实、准确、完整。由于未及时上传和核对，或因提供不实信息产生的经济和法律责任由乙方承担。

第十条 乙方应按甲方要求安装远程视频监控系统，保证远程视频监控系统与医保刷卡结算系统使用同一电源线路。有专人负责医保远程视频监控系统的维护，如出现故障须及时通报甲方，并在甲方要求的时限内排除故障，不得关闭、遮盖或人为损坏监控系统。

第十一条 乙方需提供24小时配售药服务，在显著位置要有夜间服务标志（包括服务电话、门灯和门铃），以方便参保人员辩认购药，并做好夜间服务情况的登记。乙方被暂停医疗保险服务期间，需有明确不能提供医疗保险服务的标志或提示，被取消定点的不得悬挂、张贴医保定点药店标志。

第十二条 除甲方确定的专供药品外,参保人员购药一律用社保卡结算。乙方销售商品时应以扫码方式读入条形码。售药结束，乙方应向参保人员提供专用药品销售票据。

第十三条 参保人员持社保卡到乙方购药，乙方应认真进行身份识别，人、卡（证）一致方能配售药。如发现购药者与所持社保卡不符，或因社保卡照片模糊、购药者故意遮掩等原因导致难以辨认的，乙方应谢绝配售药，同时记下社保卡号，报告给甲方。乙方如仍予以配售药的，按冒名刷卡处理。

第十四条 参保人员确因年老体弱、患病等行动不便原因需亲属代为配药的，应办理代配药手续。

代配药手续为：代配人出示本人及社保卡所有人的身份证，乙方对代配人的身份证号码、姓名、配药时间等进行登记，代配人签名。

第十五条 乙方应认真执行处方药销售管理制度。参保人员持医保服务医师开具的处方到乙方调配处方药时，药师应按相关规定认真审核，并在处方上签名或加盖专用签章，确保用药安全、合理。

第十六条 乙方营业时间内应按相关规定有药师在岗，药师应严格按操作规程调剂，负责处方审核、评估、核对及用药指导等。

第十七条 乙方不得拒绝参保人员正当购药请求，如对不合格处方、配伍或 3 剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医师修改后再给予调剂。

第十八条 乙方为参保人员配售药，应严格执行基本医疗保险药品目录内药品适应症或特殊限定范围的规定，不得超过国家卫计委《处方管理办法》规定的处方用量，即处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。中药煎剂用量常见病一般3-5剂，慢性病一般不超过7剂。处方保存时间不少于2年。

乙方内设的中医诊所须在卫计行政部门备案，其注册的执业中医师取得医保服务医师资格后，方能对参保人员提供中药服务（限中药饮片）。

乙方不得向参保人员提供刷卡购买注射用针剂服务（胰岛素除外）。第十九条 乙方应严格按照《扬中市定点零售药店配购药品管理制度》等医保相关规定配售药，严格控制一次配售药品种数量和平均刷卡额度，严格控制大处方，不得分解配售药人次，不得以小处方冲大处方。西药、中成药超过200元，中药汤剂超过300元的，乙方应认真审核并将参保人员购药品情况详细记录备案，以备甲方稽查。

第二十条 向参保人员配售的药品，同品牌、同品种、同规格价格不得高于现金售价。

第二十一条 乙方不得留存参保人员的社保卡；不得分解刷卡、空刷或记账留存刷卡费用换药、换物（含保健品、食品、生活用品等，下同）、熬膏方、提取现金等；不得将社保卡拿到其他定点单位结算；不得为未取得医保定点资格的医药机构提供医保刷卡服务。

乙方留存的参保人员的社保卡，在甲方稽查时不论是否已发生刷卡费用，一律视为上述违规行为发生，按本协议相关条款处理。如果留存的社保卡不是留卡人本人的，还要按冒名刷卡处理。

参保人员购药时将社保卡遗失在乙方，乙方发现后应及时报告甲方并通知参保人员取回，同时乙方要做好相关记录，以备甲方稽查。未及时报告甲方的，按留存参保人员的社保卡处理。

第二十二条 乙方应按甲方要求准确、及时、完整地记录、整理、汇集各类 4 医疗保险服务报表、清单等并及时报送甲方。在每月10日前将上月有关结算资料按规定要求送甲方审核，逾期未按时报送的暂缓结算并进行整改。

乙方应在每半月的前三日（法定假日顺延）将上半月的中药处方送甲方审核，逾期不送审，该半月的中药费用甲方不予支付。无中药处方的费用，送审的中药处方与医保信息系统记录不一致的费用，以及非医保服务医师开具的中药处方或乙方药师未审核签字的中药处方的费用，甲方均不予支付。

第二十三条 乙方应妥善处理有关医疗保险的来信、来访。对参保人员咨询，乙方应热情接待、准确解释；对参保人员投诉，乙方应认真查实并按有关规定处理，同时将情况及时反馈给甲方。

第二十四条 甲方对乙方为参保人员提供配售药品服务和医保基金支出情况进行监管和稽查，可自行或聘请社会保险监督员或委托第三方明查暗访，并对明查暗访中发现的医保违规行为依据本协议进行处理。乙方对甲方的监管、稽查工作应予积极配合，包括提供商品购进验收记录、调剂记录、票据、与票据相对应的清单、处方、台帐、代配药登记等有关资料，并确保所提供资料真实、完整。如不能配合稽查工作，不能提供相应资料，甲方可暂缓支付或不予支付相关费用或责令限期整改、暂停医疗保险服务。稽查中作为违规处理证据的有关物品、资料由甲方进行扣押，以便固定和保全证据，待处理结束后再行处置。甲方人员应做好相关稽查记录并由双方人员签字确认，乙方对稽查情况如有异议可当场加注情况说明，乙方拒绝在稽查记录签字，视乙方认可甲方的稽查结果。乙方威胁、阻挠甲方人员监管、稽查，视乙方单面方自动解除服务协议。

第二十五条 乙方违反本协议第六、七、八、十一、十二条规定的，甲方责令乙方限期整改，限期整改后仍达不到规定要求或第二次限期整改的，按违约追回前30日刷卡总费用2%--5%的违约金。二次整改后仍达不到规定要求或继续违约的，暂停医保支付1-3个月。

乙方违反本协议第九、十条规定，擅自变更网络线路或私自安装医保系统或故意损坏、关闭监控系统的，一经发现立即停止医疗保险服务并取消定点资格。监控系统发生故障但未及时告知甲方或未在规定的时限内排除故障的，故障期间 5 发生的医保费用甲方不予支付。

乙方违反本协议第二十条规定，甲方追回乙方前30日的刷卡总费用3%的违约金。

乙方违反本协议第二十一条规定留存参保人员的社保卡，留存的社保卡发生的前90日的刷卡总费用作为违规费用甲方予以追回，并在结算乙方医保费用时予以2-5倍的扣款（视同违约金，下同），每张社保卡合并追回和扣款金额不少于2000元。如果与本协议中换药、换物、熬膏方、提取现金等的处理结果不一致，按就高不就低的原则执行。

第二十六条 乙方有下列行为的，按违约处理：

（一）下列行为发生的费用，甲方不予支付，并在结算乙方医保费用时予以2-5倍的扣款：

（1）未履行代配药手续或履行手续不全因此造成损失；（2）违反药品或处方限量规定配售药；

（3）向参保人员提供刷卡购买注射用针剂（胰岛素除外）服务；（4）大额刷卡费用未按规定审核登记。

（二）下列行为发生的费用，甲方不予支付，并追回前30日的刷卡总费用3%—6%的违约金：

（1）拒绝、推诿参保人员正当购药或违规收取不合理费用；（2）以药易药；

（3）人、证、卡不符给予配售药（冒名刷卡）。

（三）下列行为发生的费用，甲方不予支付，并追回前30日的刷卡总费用5%-8%的违约金,同时扣减乙方当医保总量指标10万元/次（下分配总量时以扣减后的指标为基数）：

（1）将个人先付、自付费用变通为不付或少付；

（2）空刷或记账留存参保人员的刷卡费用换物、熬膏方等；（3）以虚假刷卡等方式帮助参保人员提取现金；（4）以药易物、熬膏方；

6（5）提供虚假资料，购销存严重不符；

（6）为未定点单位及其他定点单位提供社保卡结算；（7）其它严重违反医疗保险规定的。

第二十七条 乙方第二次被查实有第二十六条

（二）、（三）款中行为的【第（二）款第（3）项除外】，甲方还可对乙方作出暂停医保支付1-3个月的处理；第三次被查实的，甲方还应解除服务协议或取消乙方的定点资格。

乙方一经被查实以虚假刷卡等方式帮助参保人员提取现金的，甲方即取消乙方的定点资格。

第二十八条 同一违规（违约）行为可适用不同处理标准的，甲方按最高标准执行。稽查发现的以往的问题，按本协议处理。

第二十九条 暂停医保支付期间，乙方的医保总量指标应予核减。暂停医保支付期满后视其整改情况，甲方确认是否继续履行服务协议。解除服务协议的期满后（12个月）视其整改情况，甲方确认是否续签服务协议。

第三十条 协议期间，乙方变更机构名称、法定代表人（经营者）、所有制形式、营业地址（新定点药店两年内不得迁址）、经营项目等内容时，应提前15个工作日书面报给甲方。变更内容必须符合定点零售药店有关规定条件。甲方对其申请变更内容进行审核，符合相关规定要求的可同意变更意向予以备案。在市场管理等部门同意并批准后，乙方于10个工作日内将相关资料正式报甲方办理变更手续。

乙方不按上述规定办理手续的，甲方不再保留其定点资格，解除本协议。第三十一条 乙方被吊销相应证照的，自吊销之日起自动解除本协议。第三十二条 甲方依据下达医保总量指标的文件和定点零售药店医保费用结算方案等结算乙方发生的医保费用并对乙方进行考核，考核结果与医保费用结算、总量指标分配等挂钩。

第三十三条 本协议所称的“甲方不予支付”由甲方在乙方发生的医疗保险费用中追回，如已支付则在甲方查实后的下次费用结算中追回。

本协议所称的“违约金”，由甲方在乙方发生的医疗保险费用中追回，甲方 7 追回的违约金纳入医疗保险基金。

暂停医保支付期间或解除服务协议、取消定点资格后发生的医保费用，甲方不予支付；给医保基金造成损失的，甲方予以追回。

第三十四条 实行定点零售药店考评不合格淘汰制度。根据扬人社发【2017】17号文件的规定，乙方协议期满考核评估得分在80分以下的不能续签下服务协议，不再具有医保定点资格。甲方可从符合定点条件的零售药店中择优补充。

第三十五条 甲乙双方应全面、及时、准确地履行本协议，任何一方违反本协议的规定，均应承担相应的违约责任。

第三十六条 协议期间，国家、省、市有新的管理办法或规定与本协议不符的，按新管理办法和规定的有关精神执行。本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，其效力与本协议相同。

第三十七条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。第三十八条 本协议期满，因甲方原因未续签服务协议且乙方未被暂停或终止医保定点资格的，可延续履行本协议，直至签订新的服务协议。

第三十九条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（签章）乙方（签章）

代表 ： 代表：

台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 篇6

第一条 为了加强本市城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》制定本办法。

第二条 本办法所称定点零售药店是指经市劳动保障行政部门资格审查合格，并经市社会保险经办机构确定的、为参保人员提供处方外配服务的零售药店。

第三条 定点零售药店要遵守《中华人民共和国药品管理法》和有关法规、规章，有健全和完善的药品质量管理制度，确保供药安全、有效和服务质量。

第四条 定点零售药店应具备的条件。

（一）持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格；

（二）保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；

（三）严格执行药品价格政策；

（四）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；

（五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内有一名药师在岗；

（六）参加本市的基本医疗保险，并严格执行本市城镇职工基本医疗保险有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备相应的管理人员和设备；

（七）通过《医药经营质量管理规范》（GSP）认证或经原行业主管部门认定达标或合格。

第五条 具备第四条所列条件，并愿意为本市城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的药品零售经营企业，可向所在区（县）劳动和社会保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正本复印件；

（二）药学专业技术人员职称证书；

（三）药品经营品种清单、上年度业务收支情况及税单等；

（四）《医药经营质量管理规范》（GSP）认证或原行业主管部门认定达标或合格的证明资料；

（五）药品监督管理、价格部门监督检查合格的证明资料；

（六）市劳动保障行政部门规定的其它材料。

第六条 区（县）劳动保障行政部门根据零售药店申请及提供的各项资料，对零售药店进行资格审查。审查合格的，报市劳动保障行政部门。

第七条 市劳动保障行政部门对经审查合格的，核发《天津市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证书》（以下简称《资格证书》）。《资格证书》实行年检制度，有效期为三年。

第八条 社会保险经办机构在取得定点资格的零售药店中确定定点零售药店，并与之签定协议，发给“天津市城镇职工基本医疗保险定点零售药店”标牌，向社会公布。

第九条 社会保险经办机构与定点零售药店签定的协议，要明确双方的责任、权利和义务。其内容应当包括：服务范围、内容、质量、药费结算方式等。协议有效期一般为一年。协议须向市劳动保障行政部门备案。

第十条 定点零售药店调配的药品处方，必须由定点医疗机构医师开具并加盖该医疗机构或医疗保险科（处）印章；必须由药师以上专业人员调配、签字并加盖本药店公章（同时开具发票）。普通处方一般保存两年，特殊管理药品的处方按有关规定管理并保存。参保人员购买非处方药品可到定点零售药店自主购买。

第十一条 定点零售药店对参保人员的处方要单独管理，单独建帐。

第十二条 定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：

（一）不按处方剂量配药；

（二）不按处方药品品种调配，将《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》以内的药品换成《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》以外的药品，将处方所列药品换成非准字药、保健品、其它物品；

（三）违反药品价格管理有关规定收费，造成基本医疗保险基金损失。

第十三条 社会保险经办机构要按照有关规定和协议，加强对参保人员在定点零售药店外配用药的检查和费用的审核。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。第十四条 市劳动保障行政部门负责全市定点零售药店基本医疗保险工作的管理和监督检查工作，区(县)劳动保障行政部门负责本辖区内定点零售药店基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。

第十五条 市和区（县）劳动保障行政部门会同药品监督管理、卫生、价格等有关行政部门，对定点零售药店服务和管理情况进行监督检查，实行年度考核。对违反药品监督管理法律、法规、规章和医疗保险管理规定的，市劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期整改或取消定点资格。被取消定点资格的，两年内不得再次申请定点。

第十六条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 篇7

1 资料来源及方法

本研究通过收集上述3城市有关政府部门出台的关于医疗费用结算方式的文件,查阅检索相关的文献和论著,在文献研究的基础上,对3城市医保部门的相关工作人员及医疗保险方面的专家开展了个人深入访谈。

2 结 果

2.1 镇江、九江和青岛3城市医疗费用结算方式的发展过程

镇江市医疗费用结算方式的发展经历了4个阶段:第1阶段(1995～1996年)制定了 “质量控制、定额结算、超支不补、结余归院、超收上缴”为原则的医疗保险基金按医疗服务单元定额结算方式;第2阶段(1997～1998年)开始对定点医疗机构实行医疗保险基金“总额控制、超支不补”的结算办法;第3阶段(1999～2000年)镇江市对二级及以上医疗机构实行了“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”的办法,个人帐户可以按医疗服务项目支付,对统筹基金的支付部分进行总量控制;第4阶段(2001年～现在)在总结吸取以往经验教训的基础上,对二级及以上定点医院实施了医疗保险基金“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的多种方法相结合的、多元化的、复合式的结算办法,对一级定点医疗机构、零售药店和医务所(室)实行“总额控制”的结算方式[2]。

九江市的医疗费用结算方式的发展经历了5个阶段:第1阶段(1995 .1 ～1996 .10)实行社会统筹与个人帐户相结合的职工基本医疗保险制度,医疗费用结算方式采用门诊与住院费用由个人帐户段、自负段和社会统筹相衔接的“通道式”按医疗服务项目结算方式;第2阶段 (1996.10～1998.7)对定点医疗机构按同等级医院测算平均门诊人次费用、平均住院天数、平均住院床日费用的3项均值,每月测算一次,实行医疗保险基金按服务单元定额结算的“通道式”支付方式;第3阶段(1998.7～1999.12)实行个人帐户基金支付门诊费用,社会统筹基金支付住院费用(即“板块式”模式)。其中,社会统筹基金实行以平均住院人次、平均住院天数、平均床日费用的前3年均值为服务单元定额标准而进行结算;第4阶段(2000.1～2001.12)实行定点一家医疗机构,对定点医院实行包干、结余留用、超支不补的社会统筹基金总量控制、定额包干的支付方式;第5阶段(2001.12～现在)社会统筹基金实行总量控制、定额包干、按月拨付、动态调整、质量考核、年终决算、合同管理、定点医院开放管理的结算方式。医疗保险经办机构根据各定点医院每月统筹基金包干指标和离休人员包干费用,在月初下达到各定点医院[3]。

青岛市医疗保险社会统筹基金的住院医疗费用结算方式的发展经历了3阶段:第1阶段(2000年7月医改启动～2003年上半年)实行单一的人均住院医疗费限额结算办法,对医院下达人均住院医疗费限额结算指标,实际人均住院医疗费超标部分不予支付;第2阶段(2003年下半年～2004年)实行单一总量控制办法,即对各定点医院控制年度住院结算资金总量,配套控制最低住院人次服务量;第3阶段(2005年～现在)实行以“总量控制、弹性结算”为主、大额住院医疗费补贴结算、单病种结算为补充的复合的结算办法[4]。

2.2 总额预算的计算方法

镇江市根据当年医疗保险基金的预算总额,在测算提取一定比例的风险基金后,其余全部作为当年医疗费用的支出预算总量并按企事业单位定点医疗机构、外地医疗机构、市定点零售药店和市定点医院4部分,分别测定当年的医疗费用支出预算总量。根据前3年各定点医疗机构的医保患者医疗费用支出占医保基金的比例,测算各定点医疗机构的当年医保支付总额预算[5]。

九江市根据各定点医疗机构前3年基本医疗保险参保人医疗费用占所有定点医疗机构参保人医疗费用的百分比的80%,与自费患者医疗费用占所有定点医院自费患者比例的20%之和为各定点医院统筹基金包干系数,在此基础上计算各定点医疗机构每月统筹基金包干总量,按相同方法计算各定点医疗机构离休人员医疗费用每月统筹基金包干总量[6]。

青岛市各定点医院总量控制指标的确定,由医保管理部门根据全年预计可收缴医疗保险基金总量,扣除记入个人帐户基金和医保经办机构直接用于报销的门诊大病、欠费补报、异地医疗费及5%风险基金后,预算全年用于支付住院医疗费用的基金总量。然后,根据各类定点医院住院费用资金所占比例,按照各定点医院上年度住院结算费用实际支付情况,综合确定各医院的住院费用总量和最低服务人次量。对定点医院年度内弹性结算范围内的超支费用,纳入该医院下年度住院资金总量控制指标测算范围[4]。

2.3 超出总额的费用补偿

实行按服务单元定额结算方式的城市,如果次均住院费用低于定额标准,按实结算,如果高于定额标准,按一定比例给予补偿。如沈阳市规定超出年控制总量8%以内的医疗费用,按50%比例补偿,超出年控制总量8%以上的医疗费用不予补偿[7]。济宁市规定住院医疗费用低于定额标准的,按实际发生的医疗费用据实结算;低于定额标准10%以下的,从低于定额费用中给予定点医院适当奖励;住院费用高于定额标准10%以内的,由医疗保险基金支付;住院医疗费定额标准10%以上的合理超支部分,年底根据统筹基金结余情况及考核得分按比例补助[8]。

实行总额预付结算方式的城市,对各定点医院超出总量部分制定了相应的考核标准。镇江市各定点医院年度医疗费用未超预算总额指标的,按实结算,结余部分奖励30%。如果超过预算总额指标,根据不同情况对合理增加的工作量给予补助:(1)就诊人头人次比不超指标的,如实际平均费用高于均次费用上限指标,按有效增加工作量的40%和均次费用相乘的结果给予补偿,如果实际平均费用低于均次费用上限指标,按有效增加工作量的80%和均次费用之积给予补偿;(2)就诊人头人次比超指标的,如实际平均费用高于均次费用上限指标,按有效增加工作量的20%和均次费用之积给予补偿;如实际平均费用在均次费用上下限指标之间,按有限增加工作量的60%和均次费用之积给予补偿;如实际平均费用低于均次费用下限指标,其增加的工作量部分不予补偿[5]。见图1。

九江市设定“指标出院人次”(指标1)和“住院人均费用”(指标2)2个考核指标。“指标出院人次”指各定点医院当年全年医疗费用总额预算/各定点医院当年参保人员住院人均费用;“住院人均费用”指各定点医院当年参保人员住院费用/各定点医院当年参保人员出院人次。指标1指正常值(实际出院人次/指标出院人次×100%-100%)在±5%以内;指标2指正常值(实际住院人均费用/指标住院人均费用×100%-100%)在±5%以内[6]。

3 讨 论

3.1 3城市结算方式的比较分析

3个城市的基本医疗保险医疗费用结算方式都经历了从按服务单元定额结算到总量控制、超支不补,最后到总量控制、弹性结算这一过程,具有明显的共性。这一发展过程也是3个城市在总结每一种结算方法的利与弊的基础上,逐渐完善了适合本市的结算方式,可以说3个城市在研究制定科学合理的结算方式上所取得的经验和教训具有重要的参考价值。

实行按服务单元定额结算方法简单易操作,但其弊端是只能控制服务单元的个量,却不能控制医疗费用支付的总量,最终导致定点医疗机构为了从医疗保险部门获得更多的医疗费用支付而采取分解处方、重复挂号、二次入院、推诿病人等手段增加医疗机构的虚假工作量,在指标上体现为门、急诊人次数和出院人次数明显增长,但是门、急诊和住院患者的平均费用却不合理地下降[2,3,10]。

针对按服务单元定额结算的弊端,为了控制医疗保险基金的支出,实施了总量控制、超支不补这一刚性的结算办法。虽然有效地保证了医疗保险基金收支平衡,但同时也产生了医疗机构为防止超“总量”减少了服务项目和质量,出现推诿重病人的现象,另一方面挫伤了医疗机构改善服务态度、提高服务质量的积极性[2,3,10]。

一些医院特别是一些大医院常常存在超过总量的现象,超过总量控制的医疗服务既有合理的工作量增长又包含不合理的增长。为补偿合理的工作量增长部分,3个城市在原来“总量控制”的基础上按不同的考核指标实行了“弹性结算”,使宏观刚性预算与微观弹性结算有机地结合起来。

3城市的基本医疗保险结算方式从最开始的按服务单元定额结算发展到现在的总量控制、弹性结算的实际经验,加之上海市实行的总量控制、按月预付、分类缓付、通报公示和年终清算的结算方式都证明了总额预付制在我国有一定的可行性。因为一旦筹资比率确定下来,医疗保险基金总量就是一个定量,它只能随职工工资总额的增长而增长,但是医疗消费的弹性较大,为了避免出现超支的现象,就要对医疗保险基金支付的数额进行“总量控制”,这就如同我们拥有的蛋糕大小是固定的,问题是我们如何切这个蛋糕以满足各定点医疗机构的需求,所以“总量控制”是研究我国医疗费用结算方式的基础。

从医疗保险部门立场出发,总额预付制结算方式能够有效维持医保基金的收支平衡,但是从患者立场出发,总额预付制结算方式仍然存在损害患者接受合理治疗权益的问题。主要是:一方面医疗机构为了避免超出定额总量有推诿重患的现象;另一方面表现在各季度医疗服务量明显不均衡,存在上半年提供的医疗服务量较多,为了避免超出总量,下半年有意减少工作量的现象。另外,医疗机构有意减少了高新医疗技术的应用,既不利于患者接受合理治疗,也不利于医疗机构科研水平的提高。

3.2 定点医院医保支付总量的计算

上述3城市的医保基金总量的测算均以前一年度收缴的医保基金总量为基数,根据一定的合理的增长比率(如职工工资的增长比率或本地区GDP的增长比率等)计算当年的医保基金总量。各定点医院所得到的医保支付的总量,基本上根据各定点医院的前1～3年度医保基金(或统筹基金)支付参保职工医疗费用的实际情况,测算当年的每所定点医院的医保支付的总量。因在医保定点医院中,医保患者的医疗费用比自费患者高[11,12],九江市在计算定点医院医保支付总量时,分别对定点医院前3年医保患者和自费患者赋予权重,计算定点医院的统筹基金包干系数。另外,同样实行总额预付制的上海市,以减少同级同类医院、市区和郊区医院间的次均费用差距为原则计算各定点医院的医保基金定额,并根据门诊患者向社区转移、住院患者转向医院的导向性政策计算各定点医院的预算增量部分[13]。

3.3 定点医院超出总额的费用补偿

医保定点医院年度医疗费用超出总量控制,是由于医院提供的医疗服务量增多所导致的。医疗服务量增多有可能是合理的医疗服务量增多,还有可能是不合理的医疗服务量增多。医保基金对超出总量的医疗服务补偿额过高,容易导致医疗机构失去控制费用的动力,刺激其提供过度的医疗服务,最终使总量控制形式化,从而演变为按服务项目结算;如果对超出总量的医疗服务补偿额过低,容易降低医疗机构提供服务的积极性,降低服务质量,不利于参保者享受基本医疗保险权益。

因此,超出总量的医疗服务的补偿原则应该是:对于定点医院因医疗水平和医疗服务质量的提高、医保业务量的增加以及疾病谱改变、新技术的应用等不可控因素导致的超过总量部分应当予以部分或全额补偿;对医疗机构的不合理检查、不合理治疗以及有意增加不合理医疗服务量等可控因素导致的超出总量部分不予以补偿。对一些新技术的应用、新开展的诊疗项目导致的超支应当按以下两种情况予以适当补偿:(1)在本地区乃至全国领先的新技术、新诊疗项目的开展能够促进本地区医疗技术水平的提高,为参保患者提供更先进的治疗手段,充分保障参保者享受医疗服务的权益,因此医保对这些新技术的合理应用所导致的超支应当给予全额补偿;(2)相对于本院是新技术,但对本地区或全国来说并不是新技术,对这类新技术的应用虽然能够提高本医院的医疗技术水平,但却加剧了本地区卫生资源的重复配置,造成资源利用效率低下,增加医保基金的支出,因此对这类诊疗项目医保只能给予部分的补偿。

摘要：医疗费用结算方式既是控制医疗费用的有效手段,也是影响医、保、患三者之间关系的重要因素。本研究通过比较研究镇江、九江和青岛3城市医疗费用结算方式的发展过程及存在的问题,旨在总结经验,为我国制定科学合理的医疗费用结算方式提供参考依据。结果显示:3城市的医疗费用结算方式都经历了从按服务单元定额结算到总量控制、超支不补,最后到总量控制、弹性结算这一过程。

台州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 篇8

问题2、基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在概念模糊、应用混乱。

【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策

【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题

城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。

城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:

1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策

1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。

研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02﹪,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。

对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。

2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策

基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。

对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;

3 对策

3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探

索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。

3.2 深化相关的改革 建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

3.3 做好舆论宣传工作 加强政策性宣传,各地要坚持正确的舆论导向。确需使用基本医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目、服务设施和材料时,经治医师必须先征求参保人员的同意,告知自付费用比例及要求,并严格履行内部审批、病人签字制度。