巩义市城镇职工医疗、生育保险宣传材料

巩义市城镇职工医疗、生育保险宣传材料（精选8篇）

巩义市城镇职工医疗、生育保险宣传材料 篇1

巩义市城镇职工医疗保险宣传材料

一、基金缴纳标准

（一）、基本医疗保险基金缴纳标准

1、用人单位缴费标准：

以上员工工资为基数，按7％缴纳。

2、个人缴费标准：

以上个人工资为基数，按2％缴纳。

（二）大病救助医疗保险基金缴纳标准

1、用人单位缴费标准：40元/年。

2、个人缴费标准：40元/年。

二、报销待遇

（一）个人账户待遇

个人按2％缴纳的部分全部划入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，分年龄段按不同比例划入个人账户：其中：45岁及以上的在职员工，按个人年工资收入的1.5％划入个人账户；45岁以下的在职员工，按个人年工资收入的1％划入个人账户。个人可持医保卡到定点医疗机构进行门诊治疗，并可到医保定点药店购药。

（二）特殊检查、特殊治疗报销比例 在职职工报销30％,退休职工报销50％。

（三）住院报销待遇

参保职工发生符合规定的住院医疗费用，先由个人承担起付标准以下的费用。首次起付标准为 700元，起付标准按住院次数分次计算，每年住院达两次以上，从第二次起付标准依次递减30％，但最低不得低于50％。具体报销比例按住院医疗费数额及人员类别分段计算：

人员类别 0－5000（元）5001一10000 10000以上 在 职 80％ 85％ 90％ 退 休 86％ 92％ 96％

在一个缴费内，基本医疗保险最高支付限额是28000元，大病救助医疗保险最高支付限额是150000元，每人每年最高可报销178000元。

三、住院审批手续的办理及报销办法：

参保职工需住院时，持入院证及医保卡，直接到市定点医疗机构住院处办理住院手续。病人住院过程中，先由个人垫付现金，出院时在医院医保收费处直接予以报销。

四、市外转诊管理办法：

凡因我市定点医疗机构技术水平和设备条件所限需转院的参保病人，由定点医疗机构主治医师，填写市外转诊申请表，科主任签字，医保科盖章，并到医保中心审批后，方可转诊。转诊所发生的医疗费用，先扣除个人自费部分，二级医院扣10％，三级医院扣20％，（二级为县、市级医院；三级为省级以上医院）扣除自费部分以外的医疗费经医保中心审核后，按规定报销。

五、慢性病管理办法：

慢性病病种及范围包括：慢性阻塞性肺病、高血压、冠心病等21种疾病。

审批手续：每年12月由慢性病患者到医保中心鉴审科领取《慢性病申请表》。同时，提供个人申请、单位公示证明、主治医师出具的诊断证明、各种与疾病相关的检查单、病历，办理建档、审批手续。经统一组织的体检、专家组鉴定审核、审批后，医保中心核发《慢性病诊疗手册》。参保病人可就近自主选择一个定点医疗机构固定门诊治疗。

六、大病救助医疗保险管理办法：

大病救助医疗保险是指我市参保职工当年患大病、重病时，由统筹基金支付的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额后而实行的救助性医疗保险。大病、重病是指各种肿瘤、人工关节、人工器官置换、器官移植，以及其他花费较高的特殊疾病。

符合大病救助医疗保险条件的参保职工所发生的医疗费用，应按转院的医疗机构等级先扣除个人自费部分，自费部分的比例为：二级医院 10％，三级医院20％，然后再按45岁以上（含45岁）的参保职工包括退休职工负担10％。45岁以下的职工负担15％的比例扣除后再按有关规定报销。

七、定点医疗机构

（一）市内定点医疗机构 市医院 中医院 二院 朝阳医院 阳光医院 小关卫生院 米河卫生院 桃园卫生院 回郭镇卫生院 夹津口卫生院 涉村卫生院 开普医院 骨科医院 大峪沟煤业集团医院 瑞康医院 五官科医院 恒星医院 妇幼保健院 武警医院 新中矿业股份有限公司职工医院

（二）外转定点医疗机构

市级医院：

郑州市一院 郑州市三院 郑州市中心医院（四院）郑州市人民医院（五院）郑州市六院 郑州市七院 郑州市妇幼保健院 弘大心血管医院 郑州市中医院 郑州市骨科医院 洛阳正骨医院 洛阳市荣康医院

省级医院：

郑大一附院 郑大三附院 郑州市153医院 河南省人民医院 河南省肿瘤医院 河南省胸科医院 河南省中医院 河南省中医一附院 河南省武警总医院 河南省精神病医院

国家级医院：

西京医院 北京阜外心血管医院 北京301医院 北京天坛医院 北京大学人民医院 北京协和医院

巩义市城镇职工生育保险宣传材料

一、基金缴纳标准

生育保险费由用人单位缴纳，标准为本单位上员工月工资总额的 1%。

二、生育保险卡的建立

女职工应在怀孕三个月内持医保卡、身份证（原件、复印件）、准生证（原件、复印件）、证明怀孕的B超单（原件、复印件）、一寸照片到医保中心办理生育保险卡。

三、报销待遇

（一）符合人口与计划生育政策规定且用人单位按时足额缴纳生育保险费的女职工生育发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：

1、产前检查：800元/例;

2、正常分娩：三类定点医疗机构2200元/例;二类及以下定点医疗机构2000元/例;

3、异常分娩(难产)：三类定点医疗机构2800元/例;二类及以下定点医疗机构2600元/例;剖宫产：三类定点医疗机构4500元/例;二类及以下定点医疗机构4300元/例;

4、剖宫产的同时做其他相关妇产科手术5000元/例，本条第三款规定的费用标准不再支付。

实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付。

（二）用人单位按时足额缴纳生育保险费的职工，实施计划生育手术发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：

1、放置、取出宫腔内节育器(含检验费)：三类定点医疗机构150元/例;二类及以下定点医疗机构130元/例;

2、输精管结扎术(含检验费)：三类定点医疗机构1200元/例;二类及以下定点医疗机构1000元/例;

3、输卵管结扎术(含检验费)：三类定点医疗机构2600元/例;二类及以下定点医疗机构2400元/例;

4、输精(卵)管复通术(含检验费)：三类定点医疗机构4000元/例;二类及以下定点医疗机构3800元/例;

5、早期妊娠需在门诊终止妊娠(含孕情检查、检验费)：三类定点医疗机构300元/例(特殊情况除外);二类及以下定点医疗机构280元/例;6、12周以上住院终止妊娠：三类定点医疗机构1000元/例;二类及以下定点医疗机构800元/例;

7、引产：三类定点医疗机构1500元/例;二类及以下定点医疗机构1300元/例。

实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付。

（三）用人单位按时足额缴纳生育保险费的男职工，其无工作单位的配偶符合计划生育政策规定生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，补助金标准为第一条规定数额的50%。

（四）女职工符合人口与计划生育政策规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：

1、妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴。

2、妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。

3、妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴。

4、妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。生育津贴按日计发，日标准按照女职工本人月缴费工资除以30计算，从生育保险基金中支付。

四、报销办法

出院后，持身份证、生育保险卡、出生医学证明（均为原件、复印件）、出院结算单、费用明细总单、诊断证明到医保中心审核报销。

人力资源部 2012年3月12日

巩义市城镇职工医疗、生育保险宣传材料 篇2

1城镇职工医疗保险基金运行及监管现状

遵循现收现付制度的医疗保险基金实行 “以收定支、 略有结余”的营运原则。目前国际上城镇职工基本医疗保险费用的支付方式可以分为预付制、后付制和一体化制。后付制是由病人先看病,后由保险机构支付费用的一种制度。这种制度保证了医院的自主权,但容易造成医保基金的浪费。预付制是在医疗费用发生之前,医疗保险方按照一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。采用这种方法便于测算,但医院为控制成本对患者服务的质量难以得到保证。我国曾长期实行后付制,近几年逐步向预付制转变。

我国对于医疗保险基金运行监管的法制思路是 “基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”,其中 “统账结合”为我国医疗保险基金目前的筹集模式。1998年国务院下发的 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定城镇职工医疗保险按属地管理原则实行全员参保,基金筹集的比例和支付的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应; 城镇职工基本医疗保险基金按照社会统筹和个人账户相结合的原则,保险费用由筹集基金的用人单位和职工双方共同负担。[1]而医疗保险基金支出的监管只有2011年开始施行的 《社会保险法》,而该法中的规定大多为原则性规定,较为粗略,如第八章 “社会保险基金”第六十九条规定基金不得被随意挪用,但并没有指出违反该法之后的相应惩罚措施。第七十条规定社保经办机构应当及时向社会公布基金收支的详细情况, 第七十一条规定了财政部门、社保机构、审计机构对医疗保险基金的监督权。[2]这些规定过于泛泛,难以对医疗保险基金运行形成强有力的监管。

2城镇职工医疗保险基金使用过程中存在的问题

第一,医生自身具有 “二权合一” 的垄断,由于专业知识的限制和医疗市场的特殊性,医疗市场存在严重的信息不对称性,医生既是医疗服务的供给者,又是医疗消费的决定者,这种由于具备双重身份而产生的垄断使得市场失去了其自身自主性的监督。

第二,由于医疗保险采取第三方支付的形式,因此医生和患者可能出于自身的利益考虑共同勾结进行骗保。由于医保基金实行总额预付制,医院为了防止自身经营过程中超出额度上限出现的亏损,医务人员在治疗过程中可能会采取过度治疗来套取医保基金。

第三,基金运行监管主体的权力范围模糊。我国的医疗保险基金运行监督属于分散模式,劳动和社会保障部门、财政部门、审计部门等共同监督基金的运行。这种分散的管理模式导致一个部门具有基金监管的多项职责,与此同时,多个部门也要共同监管同一领域。由于部门之间缺乏有效的信息沟通和共享机制,对基金的监管难以高效地执行。

第四,目前我国的医疗保险基金监管的透明度较低, 也没有一部专门要求对医疗保险信息披露做出明确规定的法律,对于医保基金使用情况公开的范围、途径、时间、 效果等都没有明确具体的规定。因此,医保经办单位的工作人员可以乘机利用职务便利以权谋私,不健全的信息披露制度导致基金损失惨重。

第五,医疗保险方面的法律法规多为原则性规定,并没有实质性的惩罚措施以及责任追究机制,难以对各类违规行为进行有效的遏制。例如 《社会保险财务制度》规定 “任何地区、部门、单位和个人不得动用资金结余进行其他任何形式的直接或间接投资”,但是该禁止性条款并没有规定违反该条款的法律责任,以致其无法真正发挥作用。

3对城镇职工医疗保险基金监管的有关建议

3.1建立完善的医疗保险法律监督体系

当前我国医保基金监管方面的法律严重缺失。一方面立法层次低; 另一方面已经出台的 《社会保险法》中对医保基金监管的细节方面存在欠缺,惩罚措施也不够完整,缺乏相关的配套条例。因此建议相关部门尽快出台 《社会保险基金监管条例》等相关法律并尽力提高立法层次,让社医疗保险基金能够在筹集、使用、支付等环节都有法可依,确保基金的安全不受侵犯,保证整个医疗保险保障制度发挥其应有的作用。

3.2完善医疗保险基金运行过程监管

完善医疗保险基金运行过程监管主要表现为专业多样的监管主体、紧密结合的事前监管、事中监管和事后监管,努力实现监管过程中政府与医院之间的良性互动等方面。从事前监管与事中监管、事后监管相结合的角度,应加强网络监管的运用,注重发挥事前监管的风险预警功能,严格医疗保险定点医院的行政准入,加大额度运用的实时监控力度。监管部门须严查其以任何形式滥用额度, 套取医疗保险基金的行为。

3.3健全医疗保险基金运行监管信息披露制度

巩义市城镇职工医疗、生育保险宣传材料 篇3

摘要：文章基于医方供给诱导需求视角，在罗默法则框架下，建立城镇职工人均医保费用的多元回归模型，并在此基础上分析各影响因素之间的相关关系。研究发现医疗机构床位数、医务人员数量等反映医疗服务供给的因素，均对城镇职工人均医保费用支出产生显著影响，即存在供給诱导需求现象，导致医疗保险费用上涨。因此，提出可从改进医务人员分配制度、完善药品采购机制和整合医保基金管理机构等方面着手，降低上海城镇职工医疗保险费用。

关键词：城镇职工医疗保险；费用控制；诱导需求

医疗卫生市场中，消费者或患者是医疗服务的需求方，医生和医院是医疗服务的供给方。在医疗服务这一不完全竞争的市场中，供需双方存在信息严重不对称、供方的自然垄断和需求缺乏价格弹性等特殊性。医患之间的关系表现为委托代理关系，患者将选择医疗服务的权力让渡给医生，供方往往可以利用其作为患者的“代理人”和“服务提供者”的双重身份，对医疗服务的种类、数量、方式等作出主导性选择。因此在缺乏调控和管制的情况下，会出现诱导需求的问题。而医方诱导需求将直接导致医疗保险基金的不合理支出，使医疗服务质量与医保费用支出两者失衡，因此探寻诱导需求在多大程度上影响到医保费用的支出，并采取一定措施避免医方道德风险，对有效控制医保费用支出具有现实意义。

一、 上海城镇职工医疗保险基金基本现状

1. 城镇职工医疗保险基金收支现状。

（1）城镇职工医疗保险基金收入、支出、累积结余均呈现逐年上升趋势。从城镇职工医疗保险基金收支角度来看，2002年～2013年，上海城镇职工医疗保险基金收入和支出均呈现持续增长趋势，基金收入从90.4亿元增加到615.64亿元，增长了5.81倍，医保基金收入年平均增长率为17.34%；城镇职工医疗保险基金支出从72.4亿元增加到409.19亿元，12年中医保基金支出增加了4.65倍，医保基金支出年平均增长率为15.53%。总体看来，基金收入增幅略大于支出增幅；累积结余在2002年～2013年间有多有少，但自2004年开始呈现逐年递增趋势，尤其在2011到2013年，当年结余和累积结余均达到较高水平，累积结余增长率均在40%以上。

上海城镇职工医疗保险基金2002年～2013年累积结余呈现持续增长态势，年均增长率为22.3%，从60.7亿元增加到679.43亿元，12年间增长超过10倍。2010年～2013年，相邻两年间的医疗保险基金累积结余增长率均在40%以上，增长幅度显著。我国基本医疗保险基金由两部分组成，分别是实行现收现付制的统筹基金和实行积累制的个人账户基金，其中个人账户基金随着时间推移和参保对象范围的不断扩大，积累持续增多，这也是累积结余快速增长的原因所在。根据公共行政与人力资源科学研究所上海城镇职工医疗保险统计数据反映，2012年和2013年里，统筹基金和地方附加医保基金支出占医保基金总支出的比例均为75%左右，累积结余中大部分为个人账户资金，比例占80%以上。

（2）城镇职工医疗保险基金人均支出年增长率高于人均可支配收入年增长率。对城镇职工人均医疗保险基金支出和人均可支配收入进行比较分析，根据中国统计年鉴计算得出2009年～2013年人均医疗保险基金支出与人均可支配收入的增长率。可以发现，近五年人均医疗保险基金支出增长率平均增速为11.11%，人均可支配收入平均增速为8.74%，城镇职工医疗保险基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2. 城镇职工医疗保险基金支出诱导需求现状。患者在医院门诊或住院中发生的费用中，药品费用占据了很大的比重。根据中国统计年鉴数据，2003年～2012年，药品费用占人次均门诊费用的五成以上；住院费用中有四成左右是药品支出，可见药品费用是构成医疗费用总支出的主要部分。困扰我国医疗保障体系多年的“看病难、看病贵”的问题，其主要原因也是药品费用的居高不下，而药品费用支出在很大程度上导致了医保基金支出的增加。

政府拨付给医疗卫生体系的财政补贴比例较小，并且将医疗服务规制在较低的价格水平，导致医疗服务收费不足以维持医院运营和医生收入，使其不得不通过药品利润来维持运营，从而产生了“以药养医”现象。在“以药养医”体制下，医生利用其信息和专业优势，在药品市场发挥其垄断定价的能力，通过诱导患者“多吃药、吃贵药”，从而获得自身利益。因此职工医保支出的增多，与供给方诱导需求紧密相关。

上海城镇职工医疗保险费用的收入与支出都保持着增长态势，近年来基金收入增速甚至超过基金支出的增速，表明上海城镇职工医疗保险费用控制已经取得一定效果，但不应忽略，城镇职工医疗保险基金收入快速增长的原因在于：近年来城镇职工医疗保险参保人员得到大量扩充。同时，上海城镇职工医疗保险基金支出增长速度较快，已经超过了人均可支配收入的平均增长率，将会对人们消费结构产生影响，医保费用支出的增长在一定程度上有失合理性。因此不能轻易放松对医保基金支出进行长期的有效监控，而应该在加强医保基金来源的外部控制基础上，进一步对影响医保基金支出的内在因素——医方诱导需求——采取有效对策措施，同时从内部调整与外部控制两方面着手，实现对医保基金的有效控制。下面将基于罗默法则，对上海城镇职工的人均医保费用支出受到医方诱导需求进行验证。

二、 上海城镇职工医疗保险基金诱导支出实证研究

在很大程度上，城镇职工医疗保险费用的快速增长是由于医疗服务提供方存在诱导需求的行为。罗默法则通过验证每千人病床数和每千人住院天数之间的正向相关关系，认为“只要有病床，就有人使用病床”，指出医疗服务提供方存在诱导需求的行为。下面将利用省级面板数据，遵循罗默分析框架，考察医疗设施、医护人员、住院天数等对医保基金费用支出的影响，从而对上海城镇职工医疗机构诱导需求现状进行初步判断。

考虑到人均收入水平、地方经济发展水平和高龄参保职工都对医疗需求有刺激作用，因此建立如下实证分析模型：

expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old （1）

其中expd为城镇职工人均医疗保险费用支出（元），day为出院者平均住院日（日），doct为每万人口医生数（人），bed为每万人口床位数（张），old为参保退休职工占总参保职工人数的百分比（%），gdp为上海市人均GDP（元/人），income為上海人均可支配收入（元）。

本文利用Eviews7.0基于以上数据进行回归分析，最终得到如下回归模型：

expd=-7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income-51.362doct+19.983bed+74.604old （2）

根据Eviews7.0分析结果，人均医疗保险基金支出的多元回归方程中，可决系数R2=0.949，拟合优度较好，可认为所构建的回归模型是显著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通过检验。如表1所示。

对以上构建模型残差进行拉格朗日乘数检验（LM检验），选择5%为显著性水平，得到F统计量的P值为0.111 6>0.05，接受原假设，模型不存在二阶序列相关。

进一步分析显示人均医疗保险基金支出与人均GDP、人均可支配收入之间存在正相关关系。随着人均GDP和人均可支配收入的增长，人均医疗保险基金呈现支出不断增长的态势；人均住院日与床位数、医生数之间的正向相关趋势明显，人均住院天数随着医生人数和医院病床张数的增多而呈现上升趋势，医护人员数目增多会增大诱导需求动机，延长住院天数，病床数量增多供给了更多医疗资源，住院天数增加，由此可以判断“只要有病床，就有人来使用病床”现象存在，即医方存在诱导患者多接受医疗服务、延长住院天数的倾向。

运用SPSS12.0软件对各变量做Pearson检验，分析各变量两两之间的相关性，得到表2。

根据表2所显示的显著性数值，可以看出城镇职工中退休群体的比重与住院天数、医务人员数量之间存在较强的相关性，但从社会现实角度分析，老年人口身体健康状况相对年轻人口要差，相应地，老年人口对医疗服务的需求较大，因此这些因素之间存在较强关联也是情理所在。同时，每万人医生数和床位数之间的显著性数值为0.063大于0.05，说明两者之间存在一定相关性，但显著性不强，因此所建模型具有统计意义。

在城镇职工人均医保费用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系数为正，表明随着经济水平的提升，职工健康意识得到加强，相应的医疗需求也在增强；退休职工所占比例的系数显著为正，表明医保基金的支出与参保职工健康状况密切相关；每万人床位数、住院天数的系数显著为正，每万人医生数量的系数显著为负，说明床位数量的增加和住院天数的延长导致医保基金的显著提高。总体看来，实证分析在一定程度上验证了医疗服务供给方诱导需求导致参保职工延长住院天数，进一步导致医保基金支出的增加。

三、 完善上海城镇职工医疗保险制度政策建议

1. 逐步推行公立医院医生年薪制。目前我国某些省市已有医生年薪制的制度实践，由职责或目标任务、权力或资源、利益和风险这四种要素共同构成的年薪制薪酬方式，在公立医院的实践中主要通过切断医院和药品生产企业之间的利益关系，积压药价虚高的水分，达到有效控制职工医疗保险基金支出的目的，说明实行医生年薪制是一项控制医保费用支出的有效对策。

上海可参照成功实施此项政策的省市经验，充分结合上海实际情况，根据在不同岗位上医生的实际工作负载，按照需要付出的诊疗时间、技术难度和体力脑力消耗、救治过程中承受的潜在风险与压力大小、工作资质级别等一系列综合因素，制定针对主治医师、副主任医师、主任医师等不同职称医生的年薪标准；同时建立一套明确严格的薪资考评体系，对平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用占比等制定明确标准。为了发挥激励作用，应针对不同职称的医生分别制定相应考评标准，制定各自的目标量化细则。

2. 建立大病必需的高价药品医保报销机制。首先要根据医院临床数据和专家经验，制定一套大病必需高价药品的遴选标准，整理可进入医保报销范围的药品目录；其次由医保部门、医院和药品生产厂家进行价格谈判，就大病必需药品的采购价格进行协商，协商过程应体现“惠民”原则，令大病必需药品以较低价格进入医保报销目录。对于肯主动降低价格的制药公司，政府应给予一定比例的资金补贴或政策优惠。同时要对整个高价药品纳入医保报销的流程进行有效监督，公开药品遴选目录，开辟社会意见反馈渠道，并对进入医保报销机制的大病必需药品进行持续观察，加强药品的准入和退出监管，做到“能进能出”。

3. 整合城镇职工医疗保险基金管理机构。医疗保险改革方案中明确要求逐步提高医疗保险的统筹层次，以实现制度框架的基本统一。提高城镇职工医疗保险的统筹层次，对于增强制度的公平性、提高医保基金的抗风险能力、提升医保经办机构服务能力等突出问题，均具有积极作用，并可避免形成医疗保险统筹层次与医疗资源集中方向的相逆态势。

整合上海各区县现有城镇职工医疗保险基金管理机构，建立市级统一管理的城镇职工医疗保险基金管理中心，由市财政局负责管理。城镇职工医疗保险基金管理中心的职责为统一管理医保基金，负责职工医疗保险基金的收缴、支付以及运营，此外，还将取代各家医院向医药公司直接采购的做法，通过统计各家医院需要采购的药品种类和数量，使用医保基金垫付与结算每月药品的采购费用。同时建立《药品集中采购目录》，筛选出可能涉及回扣以及非临床必需的药品，并对其进行限制，切断医院和药品的利益链条、建立起医生的激励机制，促进流通企业和药品生产企业的改革，形成良性有序的医药市场竞争环境。

参考文献：

1. 王军.卫生服务市场供给诱导需求现象的成因与对策分析.社区医学杂志，2011，（9）（8）：37-38.

2. 杨晓胜，刘瑞明，肖俊辉，等.诱导需求对医疗费用支出的影响：我国跨省数据的面板分析.中国卫生经济，2014，33（6）：27-29.

3. 马蔚姝.医疗保险费用影响因素的路径分析.中国卫生统计，2011，28（2）：126-128.

4. 陶裕春，王倩.我国社会医疗保险费用的实证分析.中国卫生经济，2010，29（6）：18-21.

5. 金彩红.医疗卫生服务供方支付方式理论和中国的实践.上海经济研究，2010，（9）：74-81.

6. 王萍，于晨，邓礼乐.医疗保险费用过度增长的影响因素研究.财经问题研究，2012，（5）：55-60.

7. 黄枫，甘犁.医疗保险中的道德风险研究——基于微观数据的分析.金融研究，2012，（5）：193-206.

8. 王章佩，林闽钢.信息不对称视角下的医疗供方诱导需求探析.医学与哲学（人文社会医学版），2009，（3）：54-56.

9. 王锦锦，李珍.论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解.学习与实践，2006，（12）：122-127.

基金项目：上海市哲学社会科学规划青年课题（项目号：2013EJB003）；曙光跟踪项目（项目号：10GG22）；上海工程技术大学研究生科研创新项目（项目号：E1-0903-14-01045）。

作者简介：汪泓（1961-），女，汉族，上海市人，上海交通大学教授、博士生导师，上海工程技术大学管理学院教授，研究方向为社会保障；罗娟（1984-），女，汉族，湖北省武汉市人，上海交通大学工商管理专业博士生，上海工程技术大学管理学院讲师，研究方向为医疗保险；廖晓瑜（1991-），女，汉族，黑龙江省佳木斯市人，上海工程技术大学管理学院硕士生，研究方向为医疗保险。

城镇职工医疗保险制度 篇4

普定县中医医院

关于调整城镇职工基本医疗保险工作

领导小组的决定

为规范和完善“基本医疗保险定点机构”管理工作，加强制度化监督管理，维护医保工作的正常秩序，确保该项工作的顺利、健康运行，提高保险部门对我院医保工作的信任感，为被保险人提供良好的服务，根据《中华人民共和国社会保险法》及我省、市相关法律法规、相关医疗保险政策，结合我院实际情况，现调整我院城镇职工基本医疗保险工作领导小组，具体安排如下：

一、领导小组

组 长：刘桂卿（院 长）

副组长：高凤云（副院长）

成 员：王亚鸣（医务科科长）

史华（财务科科长）刘 倩（护理部主任）由业务副院长高凤云分管医保工作。

职责：负责医疗保险管理全面工作的领导、组织、协调、监督和管理职责，拟定和不断完善管理办法及加强监督管理机制。建立院长负责制的管理体系，医教、财务两科落实专职的工作制度。

二、设立医院城镇职工医疗保险管理办公室

主 任：高凤云（副院长）

成 员：王亚鸣（医教科科长 医保办公室兼职人员）史 华（财务科科长）

刘 倩（护理部主任）

龙安平（信息科科长）

唐成亿（收费室负责人）

主要职责：承担医疗保险政策宣传、信息反馈，相关制度执行情况的监督，病案资料的收集、整理，就诊人员的住院，出院结算的审核等。

普定县中医医院

2016年1月10日

医保办公室工作制度

一、在院长和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。做好与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务；贯彻执行国家及各地市有关规定。指导全院医务人员的医保工作，监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。

二、组织本院职工学习掌握基本医疗保险的相关规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法及履行协议的具体措施。

三、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。

四、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，并积极配合检查人员，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料；协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。

五、积极宣传医疗保险政策，使广大参保人员和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

六、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作，并及时上交考核相关报表及自查报告。

七、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况进行半年小结，年终总评，以利改进工作。

医保工作总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，特制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

一、医保办公室于每季度结束前，应对本季度医保工作情况进行总结，分析医院本季度医保工作中存在的问题，相应的处理办法，并指出下一季度医保工作的重点内容。

二、分管医保工作的院领导每季末应对医保工作存在的问题进行汇总、分析，指出本院及各科室应改进的工作重点，并向主管领导汇报本季度医保工作情况，部署下一季度医保工作的重点，并转达县社保局的会议、文件精神。

三、医保办公室应做好记录、监督和考核工作。

医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握医保工作情况，积极采取有效措施，确保医保工作的正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几个方面：

1、普定县社保局的信息，如会议、文件等；

2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3、医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4、向科室发布的医保信息：（1）医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；（2）各种医保相关文件、政策、通知等。

5、医保中心的相关联系和沟通。

二、医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医保管理的院领导应指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记处理。

五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

医保服务管理制度

一、医院应当认真贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险法规政策及相关配套文件，不断提高医疗保险管理水平和服务质量，保证参保人员享受优质高效的基本医疗服务。

二、各科室要认真执行和宣传城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度；严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，严格执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。

三、参保人员就医时，首诊医生应严格审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核其身份证与社会保障卡是否相符，发现证件无效、人证不符时，不得进行医疗保险结算，不得冒名顶替住院，挂名住院；有骗保嫌疑的，应及时报告普定县社会保险事业局。

四、各科室应严格执行入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不分解住院次数、不无故拖延住院时间；不得将不符合入院标准的参保人员收治住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续。违反规定，当时人承担其全部费用，处以1-2倍的罚款，并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。

五、出诊医生必须按照《病历管理办法》为每一个就医的参保患者建立病历，在病历上如实记录参保患者每次就诊的诊疗项目、诊疗过程、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等。并且向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的知情同意权。

六、病历室应做好每位参保患者的病历保存与统计工作，参保患者的病历首页上应加盖“医疗保险”专用章，以便与普通病人区分管理；并对各级医保领导的检查提供借阅医疗保险病历的支持。

七、医务科应负责对参保人员就医过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检验、合理治疗的检查工作。

八、医务科应对医疗保险患者在住院期间的特种治疗、特种检查和贵重药品进行审批，做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

九、医院接收异地就医参保人员，并为其提供合理的医疗服务和费用结算。

诊疗项目和药品管理制度

一、医院应严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以及诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准（即“三目录”）及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。

二、医保用药报销范围以市医保中心认定的药品目录为准，但同时具备下列条件：

1、需个人负担的药品、“适”“限”字药品、限医师级别开具的药品及单独管理药品要按相应规定使用。

2、无上述规定的药品一律按该药品说明书使用。

3、上级医保中心对个别规定有变更时，医保办将另行通知。

三、住院期间因病情需要使用的医保药品而我院无此品种时，必须由科室主任与药剂科联系解决，如药剂科不能解决，患者方可外购，外购药品需由主治医生录入医保信息系统结算，并在医嘱及病程记录中要有详细记录，附签字盖章的外购药品审批表。

四、医院应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。

医院应当优先和合理使用药品目录甲类药品。药品目录内药品配备率要达到90%以上，使用率要达到85%以上，住院费用中药品费用比例不超过55%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于40%，自费药品占药品总费用15%以下。

五、医院工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释制剂后缓（控）释制剂等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首选相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同药品不宜叠加使用。

六、医院应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上，检查费用占总医疗费用的比例不得超过15%。

七、医院为参保人员使用全自费诊疗项目、药品时，必须由病人或其家属签订《安顺市城镇职工（居民）参保人员自费项目同意书》，此项费用总额不得超过住院总费用的30％，超过部分按月从科室收入中扣除。

八、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。

九、医院购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材表明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

十、医院应做好医疗保险药品、诊疗服务项目、一次性医用材料数据库以及疾病诊断库的维护工作，根据普定县社会保险事业局系统内提示的信息及时下载更新目录。

特殊病门诊就医管理制度

一、必须持有《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，其医疗费用方可纳入特殊病管理。

二、医保特殊疾病规定的病种共14种：

1、恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；

2、肾功能衰竭病人的透析治疗；

3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗；

4、糖尿病A型；

5、系统性红班狼疮；

6、高血压病(A级高血压中高危和很高危、A级高血压)；

7、冠心病；

8、风湿性心瓣膜病；

9、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)；

10、支气管哮喘(或慢性支气管炎)伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；

11、肝硬化(失代偿期)；

12、再生障碍性贫血；

13、精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍；

14、结核病(活动期)。

三、特殊病门诊必须到与疾病相关专科就诊。

四、特殊病在门诊只能实施与疾病相关的检查、治疗。

五、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在规定天数以内的药物剂量。

六、参保者患有特殊门诊所列的疾病时，必须持主珍医生出具的疾病证明书，以及相关的检查报告单到医保科办理申请手续。

七、违反规定造成费用纠纷者，追究当事科室和当事人员的责任。

医疗保险病历审核制度

一、医院为参保病人建立的门诊与住院病历记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

二、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理制度审核无误后方可下达出院。

三、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

四、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

五、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。

医保处方管理制度

一、医保处方权限规定

1、在本院工作具有处方权的医师均有医保处方权。

2、新分配医师临床工作1年以上，经考试合格后可授予处方权；进修医师处方权按医院有关规定执行。

3、无处方权的医师、进修、实习医师必须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审核签字后生效。

二、医保处方剂量规定

1、普通医保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过4周，中草药方剂一次不能超过7付。

2、企事业单位离休干部统筹医疗病人：急性病3天量，慢性病最多不超过2周。

3、一次就诊相同治疗效果的药品不能超过3种，辅助用药不能超过2种，每张处方不得超过5种药品。

4、不得开具与本次住院所患疾病无关的药品，不得外带注射用药。

三、医保药品选择

1、医师在诊疗过程中应尽量使用基本医疗保险药品目录范围内药品。

2、门诊慢性病与门诊特定项目处方应按病种适应症开药。

3、医师因病人病情需要，使用超出基本医疗保险支付范围的药品，应征得门诊病人同意后方可开具处方。如病人为住院病人，医师应逐项列出药品名称、数量及金额清单，征得病人或其家属同意，并在医疗文书上签字。

四、医院执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，医院不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖医院专用章。

五、医保处方获取及使用

挂号窗口为医保病人提供医保专用处方。医保病人凭医保专用处方就诊开药，医保收费窗口不受理非医保处方。

医保患者缴费及结算管理制度

一、医院应严格执行我市基本医疗、生育保险费用结算办法的相关规定。各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

二、医院应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。

三、参保人员办理住院时，医院可以根据病情适当收取预付金，在办理出院时，医院根据医保系统显示的结算金额，对预付金作多退少补处理。

四、离休医疗人员就诊时，其就诊的医疗费用，由离休医疗人员用身份证刷卡结算。身份证上余额不够支付的，再用现金支付。

五、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，再次明确该病人是否为医疗保险患者，并通知患者将《医疗保险手册》立即送到住院科室，以确定其医疗保险身份。

六、科室应有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控。

七、参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院；超过6个月时，由主管医师填写“医疗保险住院超6个月登记审批表”，到院医疗保险办公室盖章，再交患者报县社保局审批，并再重新办理上述缴费手续。

八、若患者在住院中途变更身份，变更身份的前一天要进行出院结算。满一个住院结算周期后，患者必须办理住院新结算周期并重新确认医疗保险身份，重新根据病情收取这一周期住院押金。

九、参保人员在治疗途中要求转院治疗的，转院日期应为出院日期，医院应在转院当日及时办理相关结算手续。

十、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

十一、参保人员出院结算时，只需交纳按规定应由参保人员承担的费用，医院开具专用票据。其余费用由普定县社会保险事业局支付。

十二、参保人员在医院就诊发生的各项医疗费用，医院工作人员必须全部录入医疗保险管理系统，不得在系统外单独收费。

十三、医院应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和资金与其业务收入直接挂钩。

十四、医院应在显要位置实时公布医疗费用收费名称和价格情况。

医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

一、使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目。

二、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担的费用。

三、进行彩超及单价超过200元（含200元）的大型检查，个人负担的费用。

四、使用单价超过或含500元的一次性贵重医用材料等个人负担的费用。

医保患者转诊管理制度

一、转诊范围：住院期间因我院医疗技术或设备条件所限必须转院的，可以开具转诊单。

二、转诊办法：符合转诊条件由经治医生填写《医疗保险转诊单》，需一式两份。转诊单必须经科主任同意并签字，交院医保办审核盖章后方可生效。

三、转诊去向：转往患者《医疗保险手册》上选定的卫生系统定点医院。

医保患者院外会诊及院外检查管理规定

因病情需要进行院外专家会诊或需要进行外出检查治疗（必须是我院未开展的项目）时，需办理下述手续：

一、首先由经治医生填写《住院患者外出（外请）化验、检查、治疗审批单》（在院医保办领取）详细填写患者一般情况、病情简介及申请项目及申请原因，科主任签字后报送医务科、财务科、医保办，经以上科室人员签字同意后才能实施外出检查、治疗，急诊或节假日期间可先实施后审批。

二、选择外检治疗医院：患者自己《手册》上选定的上级定点医疗机构。

三、外出前要与患者签订协议，协议内容：在外院所发生的费用可能由于种种原因不能报销；由患者自己承担外诊期间可能发生的一切意外；通知患者外出交费时索要发生费用的明细单及价格，否则费用将不能报销。

四、办好以上手续，患者外出检查治疗或会诊费先由患者自己垫付。

五、外检后，请患者将所进行的外检化验单或报告单交给主管医师收入病历中，收据及费用明细交到医保办审核后，按规定程序入帐。

六、入帐时涉及的部门较多，完成此项工作一般需要3天时间，请相关责任人认真履行该项条款，杜绝在出院前一天及出院当天实施入帐手续。医保患者更改住院病历中姓名管理规定

一、患者入院办理住院病历时，住院处及病案室要对患者姓名及医保身份进行把关。医保办确认医保身份时再次对患者姓名及医保身份进行核实。

二、病历是临床医师在诊疗工作中对病人的全面记录和总结，是医保身份的依据，也同时为司法部门工作提供真实、可靠的依据，因此要求医师以认真负责的精神和实事求是的科学态度严肃认真书写病历，任何人不得随意更改患者的姓名。

1、如果住院病人及家属要求更改姓名时，需履行以下程序： 必须持单位介绍信、个人身份证、户口本及患者本人的《基本医疗保险手册》到医保办进行核实、审批、备案。

2、病历上原用的姓名不予以更改，并进行结算；自审批后的病历启用新姓名。

信息管理制度

一、医院应当遵守我市医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

二、信息管理部门应当按医疗保险信息系统的技术和接口标准，实施与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证医院的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

三、相关医务人员应定期更新杀毒软件，将安装有医保软件的计算机与互联网连接，不得安装其他无关软件。

四、信息部门应当制定应急预案，备份医保数据，在信息系统出现故障时，应及时维护，保证就医的参保人员不会受到影响。

五、在向普定县社会保险事业局传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，并按相关要求规范填写，与实际情况相符，不得人为篡改作假，保证医嘱（护理）工作记录的可溯源性。

医保考评及奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：

一、未核实验证参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的，处以相关人员1-2倍罚款，并承担社保局不予支付的费用。

二、医院工作人员为参保病人使用全自费诊疗项目、药品，未签订自费项目同意书的，每例罚款50元，并承担病人及社保局不予支付的费用。

三、特殊检查（CT、彩超、心电监护等）、输血等特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

四、药品费占医疗总费用的比例不能超过55%，药品自付部分不能超过药品总费用30%。超标者，每例罚款100元，并从科室月收入中扣除超标费用。

五、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象。违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

六、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

七、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）。

八、意外伤害未经院医保办和县社保局审批纳入医保的病人，每例罚款50元。

九、所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或县社保局审批，每例罚款200元。如县社保局拒付，科室承担内置材料费用。

十、住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元。

十一、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保记帐，每例罚款200元，并从科室收入中扣除该病人住院总医疗费。

医疗保险政策宣传及培训制度

一、政策宣传制度

1、医院应在显要位置悬挂“安顺市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

二、培训制度

1、对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

2、定期对医保专管员进行培训。

3、参加上级医保中心组织的各种培训活动。

关于使用《医疗保险手册》管理规定

一、参保人员到医院就诊时必须出示《手册》，接诊人员要认真查验《手册》上的信息和照片，并按照医保的有关规定使用医疗保险表单获按有关规定进行诊疗。

二、如患者是由其他医院出院直接转人我院住院治疗的，则尽早将患者本人《手册》和《医疗保险转诊单》交到院医保办确认，并按有关规定进行医保管理。

三、住院期间《手册》一律由医保办收取、留存，病人及家属不得外借《手册》。确因特殊原因需要外借时，患者必须缴足所欠住院费用，并征得患者所在住院科室相关责任人同意后方可借出。借出后要及时归还，否则后果由患者自负。

四、医保办要完整准确录人患者本（或周期）住院（包括特殊病门诊）的医疗费用数据，并将《手册》上标明的“个人自付”录人到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付”栏。

五、出院办理结算时，住院处将本次住院的有关数据按要求认真抄写在《手册》上，并加盖定点医疗机构收费章。对于跨住院的医疗费用，应按有关规定分别结算，并分别记录在《手册》上。

巩义市城镇职工医疗、生育保险宣传材料 篇5

兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊

审批标准及诊疗范围

一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。

2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。

（二）门诊治疗指征

经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、7

3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。

三、慢性肾衰竭透析治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章；待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章；

2.临床表现：少尿、无尿；容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等；难以控制的高血压；难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。

3.血常规、尿常规、生化全项、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料；

4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）开具的需长期门诊透析计划的证明；

5.近期的门诊透析记录单，并加盖医院公章；

6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。

（二）门诊透析治疗的指征

实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；

（三）门诊诊疗范围

1.透析治疗：血液透析费用（血透费、血透监测费、透析液、9

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年市医保经办机构认定医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.相关的辅助检查资料：血糖及糖化血红蛋白检查报告单、并发症的相关资料（包括影像学资料、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、24小时动态血压、眼底照相、震动感觉阈值等）；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.达到国内现行的糖尿病诊断标准；

2.至少合并下列一项慢性并发症：

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③糖尿病肾病：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或血肌酐＞133umol/L；并有视网膜病变Ⅱ度以上；排除其他原因导致的肾病。

④周围神经病变重度以上（VPT>25V）；

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③高血压肾损害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因导致的肾病。

④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤颈动脉多发性斑块；

⑥心脏彩超提示左心室肥厚。

（三）门诊诊疗范围 1.降压药物治疗；

2.并发症治疗的相关药物。

七、类风湿性关节炎（活动期）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.辅助检查资料：血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环胍氨酸抗体；

4.关节影像学资料（X线片或关节B超）；

1.乙肝：三系统和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并处于活动期（HBV-DNA≥10³），ALT,AST,GGT, TB提示有肝损伤的证据；

2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并处于活动期（HCV-RNA≥10³）；

3.肝硬化失代偿期：①长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；②B超显示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；④门静脉高压，食道、胃底静脉曲张，低蛋白血症等体征。

（三）门诊诊疗范围 1.抗病毒药物及保肝药；

2.肝硬化及并发症治疗的相关药物； 3.治疗期间的相关检查；

4.特别说明：聚乙二醇干扰素仅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。确需使用聚乙二醇干扰素治疗的参保患者由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医保办签署意见并盖章后到市医保经办机构由专家组审批，住院期间每次最多审批2支，门诊治疗每次审批不超过12支，终身只审批48支。

九、血友病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往

嗜碱细胞相对增多，明确提示再生障碍性贫血。

（三）门诊诊疗范围

1.再生障碍性贫血的药物治疗、输血治疗、抗感染治疗； 2.治疗期间及治疗后的相关检查。

十一、肝豆状核变性

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，并加盖医院公章。

2.相关的检查资料：铜代谢相关的生化检查，血常规、尿常规、肝功、肾功、肝脏B超、脑影像学检查等；

3.三级以上定点医院神经内科副主任医师以上（含副主任医师）出具的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

三级以上医院确诊为肝豆状核变性，需长期在门诊治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.驱铜及阻止铜吸收的药物治疗； 2.对症治疗的药物治疗。

十二、癫痫

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人近半年内的住院病历，续办者

划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合精神分裂症诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围 1.抗精神病的相关药物；

2.针对抗精神病药副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。

十四、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期（发病半年以后）

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人初次发病及申办前一月内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历（包括头部CT或MRI）。

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等； 3.辅助检查资料：头部CT或 MRI；

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.有急性脑血管病史，并经头颅CT、MRI明确提示病变部位。

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

符合临床标准、1项（及以上）放射学标准和相关实验室检查标准者。（1）临床标准：

①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

（2）放射学标准：双侧≥Ⅱ级以上或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

（3）实验室检查标准： HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。

（三）门诊诊疗范围

1.药物治疗及药物不良反应的对症治疗； 2.疼痛的对症治疗；

3.治疗期间及治疗期后的相关检查。

十六、重症帕金森氏病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供半年内与所申报病种相符合的住院病

1.符合心境障碍诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的，可申请特殊疾病门诊；

2.器质性精神障碍及焦虑障碍不在此范围。

（三）门诊诊疗范围

1.抗躁狂或抗抑郁药物治疗； 2.针对药物副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。

十八、冠心病介入治疗术后

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者必须提供包含介入治疗手术记录在内的完整住院病历；

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ；

3.冠脉造影、支架、冠脉搭桥术（OPCAB）的影像学资料； 4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗； 5.仅有影像学资料者，必须有定点医院专科副主任医师以上（含副主任医师）签字意见。

（二）门诊治疗指征

近期行支架植入或冠脉旁路移植术，须长期门诊治疗者。

（三）门诊诊疗范围

抗血小板聚集药、调脂药、β-受体阻滞剂、ACEI类药、ARB类药。

十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）

3.治疗疗期间的相关检查。

二十、心脏瓣膜置换抗凝治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历；续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因（病历丢失且手术时间在15年之前的、手术在省外医院做的）无住院病历者，须提供近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票，并加盖医院公章；

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ；

3.有提示瓣膜置换的影像学资料；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

心脏瓣膜置换术后需要长期口服抗凝药的（特指机械瓣膜置换术后，生物瓣膜置换术不在此范围）。

（三）门诊诊疗范围

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的治疗； 2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗； 3.治疗期间及治疗后的相关检查。二

十一、慢性肺源性心脏病

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的

体检资料；

2.临床资料，病史、症状、体征等； 3.血常规、心电图、影像学资料；

4.肺功能检查和/或气道反应性测定、动脉血气分析、支气管舒张试验；

5.定点医院呼吸科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.近期症状、体征及X线、实验室检查显示哮喘症状反复或加重；

2.近期肺功能检查显示肺通气功能较前明显减退，气道反应性测定结果较前明显异常（必需的标准）；

3.支气管舒张实验试验阳性（必需的标准）。

（三）门诊诊疗范围

1.各种平喘药物（包括气道吸入剂）、控制呼吸道感染的药物；

2.治疗期间相关的检查。

二十三、重型系统性红斑狼疮（SLE）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

诊断证明书》、确诊化验单，到各县（区）医保经办机构办理特殊疾病门诊。在无特殊原因的情况下医保经办机构须立即办理。

（二）诊疗范围

包括因治疗疾病所行检查、替代食品、四氢叶酸和神经递质类药物。替代食品种类包括无苯丙氨酸奶粉（配方粉、营养粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

重庆城镇职工医疗保险报销比例 篇6

报销覆盖入院到出院 两种费用不算

所谓单病种结算，是指参加我市城镇职工医保、城乡居民医保的人员，在医保定点医疗机构住院或特殊疾病门诊就医治疗时，以病种为单位计价，由医保经办机构和参保人员分别按病种定额的一定比例，支付给定点医疗机构的一种结算方式。

哪些费用可以报销?规定指出，单病种医疗费用范围包括患者住院期间，发生的各项医药费用支出，包括患者从确诊入院到出院期间，花费的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材费用。

值得注意的是，并不是所有费用都在报销范围内。按照新规，有两种费用仍需参保人自己掏钱，分别是床位费超标部分、空调费、陪伴费等政策规定应自费的服务设施的费用;特殊一次性医用材料费用超过医保限额以上的费用。

报销分两个险种 是否退休将影响比例

根据参保人员险种、年龄、医疗机构等级不同，报销比例有所不同。按照规定，职工医保参保人员分为在职、退休两种情况。其中，在职参保人员在一级医疗机构就医报销90%、二级报销87%、三级报销85%。退休参保人员在一至三级医疗机构就医，均可报销95%。

居民医保参保人员分为一档、二档两种情况。其中，一档在一级医疗机构就医报销80%、二级报销60%、三级报销40%。二档依次提高5个百分点，分别是在一级医疗机构就医报销85%、二级报销65%、三级报销45%。

规定将于今年10月1日起执行，针对医保经办机构根据年度医保基金预算，对单病种发生应由医疗保险基金支付的费用，将按月结算支付。

巩义市城镇职工医疗、生育保险宣传材料 篇7

1.1 城镇职工医疗保险个人账户的发展

城镇职工医疗保险个人账户制度是我国医疗保险制度改革的一项重要内容。1984年,国家提出对城镇医疗保险制度进行改革;1988年,卫生部、劳动部等八部门召开医疗保险制度研讨会并指导医疗改革试点;1994年,国务院在江苏省的镇江市和江西省的九江市进行医疗保险制度的改革试点,“两江医改”试点中医疗保险费由用人单位、职工、国家三方共同负担,医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合模式,医疗保险体制在我国正式开始启动。1998年12月14日《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

1.2 城镇职工医疗保险个人账户的功能

医疗保险个人账户的资金来源主要有两部分,一部分是个人缴纳,通过参保单位每月代扣个人工资的2%进入职工个人账户;另一部分来源于用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%划入个人账户的部分。个人账户资金主要支付门诊、药店和住院自付医疗费用以及在定点药店购买药品,资金可以结转使用和继承。由此可以明确个人账户的功能应具有以下两点:

1.2.1 控制医疗费用增长的作用

个人账户归个人所有,增强参保人医疗费用自我节约的意识,强化其医疗消费行为的自我约束。

1.2.2 医疗保险资金的积累作用

生老病死是人类正常生理周期表现,人会随着年龄增加,器官日益衰老直至死亡,就医需求与年龄增长呈一定正相关。人在年轻时时进行医疗费用积累,等老年医疗需要增大时利用以往积累的资金给付。

2 西藏自治区医疗保险基金数据分析

2.1 城镇职工医疗保险基金情况

西藏城镇职工基本医疗保险统筹层次是地市级统筹,基金累计结余较多,资金互济性较低。西藏自治区2007年-2014年城镇职工基本医疗保险基金收入支出情况如图1所示。

由图1可知,西藏自治区从2007年到2014年城镇职工基本医疗保险基金累计结余逐年递增,到2014年末基金累计结余达到30亿元。

2.2 西藏某事业单位城镇职工医疗保险个人账户余额情况

本次调查数据选取西藏某事业单位截至2014年12月31日的医疗保险个人账户余额数据,调查内容包括样本人数、性别、年龄、参保年限、工资收入、个人月缴费金额,个人账户余额。选取样本总计1439人,其中在职职工1021人,退休人员418人;男性754人,女性685人。具体情况如表1和图2所示。

资料来源:中国劳动统计年鉴,2015。

由表2可知,参保人医保个人账户月扣缴额最低为0元,此类为退休人员,最高为216元。参保人医保个人账户余额最小值为0元,最大值为44805元,平均数为5002元,个人积累金额差距较大。

由图2可知,医疗保险个人账户余额主要集中在1000元到5000元范围中,其年龄段人员主要集中在31岁到40岁之间。这表示,此年龄段人员正处于年富力强和主要创造财富时期,身体素质相对较为健康,患病率较低,医疗费用支出较少。

3 西藏职工医疗保险个人账户在运行过程中存在的主要问题

根据西藏职工医疗保险个人账户实际的运行状况来看,个人账户并没有完全发挥出医疗保险制度在设计时设想的个人账户应起到的作用。

3.1 个人账户累积作用不明显

依据对某事业单位医疗保险数据调查可知,2014年,20岁到45岁参保人员医保个人账户人均年增加额为1872元,而该单位2014年人均住院费用为13298元。这样计算一个年轻参保人员积累10年的个人账户资金为18720元,二者相比较,在不考虑工资增长、医疗费用增长以及通货膨胀的情况下,得出个人账户积累功能作用不明显。同时,西藏自治区医保经办机构对个人账户管理十分宽松,缺乏相应的监督和审核。在定点药房存在使用个人账户购买非医保目录以内的药品、保健品以及护肤产品等,这些都不利于个人账户资金积累。

3.2 个人账户缺乏互济性

一部分参保人员因身体健康,个人账户产生较大的资金沉淀。而另一部分人员,特别是一些患有慢性病或老年多病的参保人,其个人账户资金往往不够使用,不得不自己负担高额的门诊医药费用。

4 完善职工医保个人账户具体措施和建议

4.1 建立普通门诊统筹制度,扩大个人账户适用范围

目前,西藏自治区关于门诊统筹报销只限于特殊病。只有患有特殊病种目录所列的疾病之一,才能进行相关门诊费用报销。但由于西藏高原缺氧等特殊自然环境,导致在藏职工容易罹患诸多特殊病种目录所列疾病之外的慢性高原性疾病,此类慢性疾病的医疗费用一般都是长期性的,为进一步保障在藏职工基本医疗需求,建议建立普通门诊统筹制度,扩大个人账户适用范围,以切实保障西藏参保职工实际医疗需求。

4.2 加强医保基金管理,降低个人账户缴费比例

为解决过多基金沉淀,应充分利用基本医疗保险基金。建议提升统筹支付限额和报销比例,对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分、门诊医疗费用年度内超过一定限额以上部分、门诊特殊病种和住院医院费用统筹基金支付的部分,以及应由个人负担的医疗费用可以进行二次补偿,提高基金使用率。同时,可适当调整参保人员个人账户计入比例,下调计入个人账户的单位缴费比例,以增加门诊统筹资金。使基本医保的保障功能不断增强。

摘要：阐述城镇职工医疗保险个人账户的发展与功能,分析西藏职工医疗保险个人账户在运行过程中存在的主要问题。结合西藏自治区实际情况,通过对西藏自治区某事业单位医疗保险参保人员个人账户余额数据分析,发现医疗保险个人账户存在的问题,提出完善西藏职工医保个人账户功能的具体措施和建议。

关键词：医疗保险个人账户,职工医保,共济性

参考文献

[1]仇雨临,孙树菡.医疗保险[M].北京:中国人民大学出版社,2001.

[2]尼玛次仁.加快我区城镇职工基本医疗保险制度改革步伐[N].西藏日报,2002-01-17(004).

[3]王超群.城镇职工基本医疗保险个人账户制度的起源、效能与变迁[J].中州学刊,2013,(8):80-86.

[4]罗哲,魏兴莓.论我国现阶段医疗保险个人账户存在的必要性[J].中国药房,2007,No.16907:492-494.

巩义市城镇职工医疗、生育保险宣传材料 篇8

一、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的目的是什么?

答:为了进一步完善广西城镇职工基本医疗体系,加强城镇职工基本医疗保险基金的保障和抗风险能力。

二、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的指导思想是什么?

答:按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路,有计划、分步骤地推进实施城镇职工基本医疗保险市级统筹工作,确保城镇职工基本医疗保险制度健康稳定发展,促进社会和谐稳定。

三、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的工作目标是什么?

答:将现行的市、县(市、区)城镇职工基本医疗保险两级统筹从2010年起统一实行城镇职工基本医疗保险设区市市级统筹,实现城镇职工基本医疗保险在参保范围和对象、缴费基数和缴费费率、待遇标准和费用结算、经办流程和业务标准、资金管理和调剂金使用以及政策和信息系统管理的统一,确保城镇职工基本医疗保险基金征缴、支付、监控的功能和水平切实得到有效提升。

四、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的工作进度如何?

答:2010年第三季度末,各设区市做好实施城镇职工基本医疗保险市级统筹的前期准备工作;2010年第四季度末,各设区市全面启动实施城镇职工基本医疗保险市级统筹制度。各地在实行市级统筹前,应完成以前的欠费清缴工作。

五、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的“五统一”包括哪几方面?

答:“五统一”具体包括:同一统筹地区统一的城镇职工基本医疗保险政策;统一缴费基数和比例;统一基金管理使用;统一医疗待遇;统一业务规程和信息系统。

六、如何理解统一基本医疗政策?

答:从市级统筹实施之日起,各市统一执行国家、自治区和设区市制定的职工基本医疗保险制度。并统筹建立机关事业单位工作人员参加城镇职工生育保险费用问题,妥善解决机关事业单位工作人员的生育医疗待遇。

七、如何理解统一基本医疗缴费基数和比例?

答:从市级统筹实施之日起,基本医疗保险费征缴管理办法、缴费基数、缴费费率等统一按设区市本级制定的标准和办法执行(允许经济发展水平差异较大的困难地区在3年内将费率逐步调整到位)。

八、如何理解统一基本医疗待遇?

答:各市参保人员规范统一待遇标准、范围和统筹基金支付比例。基本医疗保险待遇标准和管理等统一按设区市级制定的标准、支付范围和管理办法执行。

九、如何理解统一基金管理使用?

答:基本医疗保险实行市级统筹,由市级人力资源和社会保障部门、财政部门、医疗保险经办机构根据社会保险财务制度有关规定,统一编制职工基本医疗保险基金的收支、预决算和调剂基金的预留的核定、预拨并组织实施。

十、如何理解统一业务规程和信息系统?

答:各市执行统一的基本医疗保险业务规程。按照我区金保工程总体规划,建立适应市级统筹需要的基本医疗保险信息管理系统。

十一、如何强化基本医疗保险基金管理?

答:要切实加强对基本医疗保险基金的管理,建立健全各项规章制度,严格执行基金管理各项规定,确保市统筹基金专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。各市劳动保障、财政、审计等部门要加强对基本医疗保险基金征收、管理和使用情况的监督和检查,确保基金的安全完整。

十二、如何加强对统筹基金的运行分析,不断提高基本医疗保障水平,减轻参保人员的个人负担?

答:各地要在精心测算的基础上,除一次性预缴基本医疗保险费外,统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余支撑能力原则上控制在6-9个月平均支付水平,逐步提高城镇职工基本医疗保险在政策范围内的住院费用报销比例。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工基本医疗保险最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右。

十三、全面推进城镇职工基本医疗保险市级统筹的保障措施有哪些?