徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书（精选9篇）

徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇1

乐山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间：

乐山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意

向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料（所有证照需提供原件当场审验）：

1、药品经营企业许可证复合件；

2、营业执照副本复印件；

3、税务登记证复印件；

4、工作人员一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、岗位，并附药学专业技术人员的职称证、执业证、身份证及营业员的职业资格证、身份证复印件）；

5、药店经营品种清单及上一业务收入情况；

6、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

7、药店内部完善的管理制度；

8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇2

咸人社发（2010）098号2010.3.29

第一条为了加强对全市基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）的规范管理，根据《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》（咸政办发[2007]222号），制定本办法。

第二条定点零售药店是指取得药品监督管理部门药品经营许可证，并经市人力资源和社会保障行政部门审核批准、市医疗保险经办机构与之签订医疗保险服务协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险用药服务的零售药店。

第三条本办法适用于对本市辖区定点零售药店的审核认定、调整以及相关管理监督检查活动。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责我市行政区域内零售药店的定点规划、审核认定、调整以及相关医疗保险管理工作。市医疗保险基金管理中心负责按照服务协议对定点零售药店日常服务行为进行监督检查、费用审核和结算。

第五条定点零售药店确定的基本原则是：合理布局、总量控制、择优定点、支持连锁。实行统一管理制度，引入竞争淘汰机制，建立定点单位准入退出制度，不搞终身制；推行信用等级，实施举报奖励。

第六条 市人力资源和社会保障行政部门根据本区域卫生规划、基本医疗保险需求、医疗保险基金支付能力等，制定本区域定点零售药店总体规划，并根据定点零售药店的服务质量、费用、效率、服务人群、服务范围等进行不定期调整。

第七条 定点零售药店应具备以下条件：

（一）取得《药品经营许可证》、《营业执照》一年以上，具有与周围参保人数相匹配的营业面积，备药率达到《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）90%以上；

（二）达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）的标准；

（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保服务质量和提供的药品安全、有效；

（四）严格执行国家和物价管理部门规定的药品价格政策，经物价管理部门监督检查合格；

（五）销售人员持有人力资源和社会保障行政部门核发的《医药购销员上岗证》，能保证24小时有执业药师或药师在岗；

（六）具有规范的内部管理制度，配备符合本区域基本医疗保险规定的相应管理人员和设备。

（七）符合本区域定点零售药店总体规划。

第八条 申请医疗保险定点服务资格的零售药店，应向市人力资源和社会保障行政部门提交以下书面材料：

（一）定点零售药店申请书（由市人力资源和社会保障局统一印制）；

（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本及正、副本复印件；

（三）药师以上药学技术人员的职称证明材料及销售人员培训合格证明材料；员工劳动合同复印件,参加社会保险（卡）证明资料复印件；

（四）药品监督管理、物价管理部门监督检查合格的证明材料；

（五）市人力资源和社会保障部门规定的其他材料。

第九条申请医疗保险定点服务资格的零售药店，必须按照《劳动合同法》规定与员工签订劳动合同，按时为其支付劳动报酬，并足额缴纳五大社会保险费，否则不得纳入定点范围。

第十条 市人力资源和社会保障行政部门根据药店申请和提供的资料，经审查合格的，核发“咸阳市基本医疗保险定点零售药店资格证”和“基本医疗保险定点零售药店”标牌，并向社会公布（定点零售药店设立的分支机构，不随同主体具备定点资格）。市医疗保险基金管理中心与之签订服务协议，协议应包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容，明确双方的权利和义务，协议有效期为1年。协议由市医疗保险基金管理中心报市人力资源和社会保障局备案。

定点资格的有效期为3年。对本办法施行前已取得定点资格的零售药店，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。有效期满前一个月，向市人力资源和社会保障行政部门提出重新认定点资格的申请。

第十一条 定点零售药店资格实行考核制度。考核由人力资源和社会保障行政部门负责，医疗保险经办机构参加，聘请有关专家组成医疗保险服务质量综合考核小组进行。考核合格的，发给《年检合格证》，经办机构与之续签服务协议；不合格的取消定点资格。

第十二条 定点零售药店的地址、经营范围等经有关部门同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第八条规定的资料到市人力资源和社会保障行政部门重新办理审批手续。

定点零售药店名称、法人代表等变更的，应自批准之日起15个工作日内到市人力资源和社会保障行政部门、市医疗保险经办机构办理变更相应手续。定点零售药店不按上述规定办理手续的，视同放弃定点资格。

第十三条 定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务。

处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方，为参保人员提供处方药品的行为。

非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要，指导其购买使用非处方药品的行为。

第十四条 定点零售药店应对外配处方进行审核。外配处方必须使用医疗保险专用处方，由定点医疗机构执业医师开具。

定点零售药店应当提供与外配处方相符的药品，不得擅自更改或代用；定点零售药店药师要对外配处方进行审核并签字，凡发现外配处方中存在配伍禁忌，或字迹不清、涂改、以及违反基本医疗保险用药规定的，应予退回，同时记录在案，并告知医疗保险经办机构。

第十五条 定点零售药店向参保人员提供的非处方药品的品种、用量等应符合本市基本医疗保险用药的相关规定。

定点零售药店向参保人员提供非处方药品自购服务时，应当有药师对参保人员购买和使用非处方药品进行指导，填写专用的非处方药记录单并签字。定点零售药店应保存相应资料和外配处方2年以备核查。

第十六条 定点零售药店应配备一名专（兼）职人员负责本店基本医疗保险用药服务的管理，协同人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构做好相应工作，并按规定及时、准确提供基本医疗保险用药服务的处方、非处方药品记录单等资料及相应的帐目清单。

第十七条 定点零售药店不得从事下列行为：

（一）以滋补品、保健品或其他物品代药的；

（二）向参保人员销售假药、劣药的；

（三）发现持冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药的；

（四）发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药的；

（五）参保人员持非医保专用处方仍给予配药的；

（六）擅自将分支机构纳入定点医疗服务范围、进行刷卡业务的，以卡套现的；

（七）私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；

（八）已药易药、以药易物或采用不正当手段划卡结付的；

（九）严重违反医疗保险有关政策、法规的。

第十八条 人力资源和社会保障行政部门对定点零售药店进行综合管理，医疗保险经办机构根据《服务协议》对定点零售药店进行日常监督检查。并定期向人力资源和社会保障行政部门报告监督检查情况。

对违反规定的定点零售药店，根据《咸阳市基本医疗保险医疗管理办法》规定和服务协议内容，由人力资源和社会保障行政部门予以警告、责令立即整改，医疗保险经办机构追回已经支付的有关医药费用并处以违约金；情节严重或一年内被查实违规行为一次的，要限期整改，整改期间医疗保险经办机构暂停其基本医疗保险业务结算关系；一年内被查实违规行为一次以上或丧失本办法第七条规定条件的，由市人力资源和社会保障行政部门取消定点资格。

第十九条 被取消定点资格的零售药店，一年内不得提出恢复定点申请。第二十条 对不按时年检或年检不合格的;连续两年考核后十名的，直接取消定点资格。

第二十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇3

发布日期：2016-09-13 16:28:50

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一、具有《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》，申请承担基本医疗保险定点零售药店服务的零售药店应具备以下条件：

（一）持有《营业执照》；无劳动用工、社会保险、物价、食品药品监督和工商管理方面的不良记录；并经食品药品监督、物价和工商行政管理部门监督检查合格。

（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的政策、法律、法规，建立完善的医疗服务管理规章制度。

（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度。

（四）具备供应基本医疗保险用药和提供24小时售药服务的能力；所售药品实行计算机管理，做到药品进、销、存相符，具备实时上传药品购进、销售、储存数据的能力。非处方药品（OTC）和处方药品备药率应满足参保人员的基本需求。

（五）药店质量负责人必须具备执业药师资格或具有药师（含中药师）以上专业技术职称，不得兼职或挂名，营业时间内至少有1名执业药师（含药师、中药师）在岗。

（六）内部管理制度规范。

（七）零售药店面积（不含办公、仓库等附属用房）市级、县级、乡镇级应分别达到100、70、50平方米以上，从提交申请材料之日起，零售药店经营场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上。

（八）严格执行《药品经营许可证》、《医疗器械经营企业许可证》核准的经营范围和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及保健食品；不得摆放销售日用百货、副食品、化妆用品等商品。

（九）零售药店依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（十）社会保险经办部门规定的其他条件。

二、愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店，应向所在市（县）社会保险经办部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）城镇职工基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表；

（二）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照》和法定代表人（负责人）身份证复印件；

（三）所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一业务收支情况；

（四）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

（五）零售药品管理制度；

（六）零售药店人员花名册并附执业资格证书材料；依法缴纳社会保险费的证明材料；

（七）营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件；

（八）报送申请定点零售药店协议管理的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（九）零售药店地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称，标志性建筑物名称及邻近的定点零售药店名称），本零售药店经营场所内部布局摆设示意图（用A4纸制作）；

徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇4

格证书的通知

各定点医疗机构、定点零售药店：

为适应我市基本医疗保险工作的需要，加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，根据天津市人民政府《批转市劳动和社会保障局拟定的天津市城镇职工基本医疗保险规定的通知》（津政发〔2001〕80号）和《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》（津政发〔2007〕64号）及有关规定，从2008年起，启用天津市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格证书（以下简称资格证书），现就有关问题通知如下：

一、已经取得天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构或定点零售药店资格证书的单位，应于2008年5月1日前办理换证手续；新确定的定点医疗机构和定点零售药店直接颁发新资格证书。

二、新资格证书有效期为三年，期满换发新证书。

三、市劳动保障局对定点单位实行动态管理。各定点医疗机构和定点零售药店应在资格证书有效期内，于每年3月底前办理年度备案。

四、办理资格证书年度备案所需资料：

（一）资格证书正、副本原件；

（二）法人代表身份证件原件及复印件；

（三）医疗机构执业许可证或药品经营许可证副本原件及复印件；

（四）《天津市基本医疗保险定点医疗机构年度报告书》或《天津市基本医疗保险定点零售药店年度报告书》（格式在天津劳动保障网或天津医保诚信网下载）。

五、本通知自2008年1月1日起执行，至2013年1月1日废止。附件：见［网上下载］栏目

1.天津市基本医疗保险定点医疗机构资格证(正本样式)

2.天津市基本医疗保险定点医疗机构资格证(副本样式)

3.天津市基本医疗保险定点零售药店资格证(正本样式)

4.天津市基本医疗保险定点零售药店资格证(副本样式)

徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇5

【发布日期】1999-09-22 【生效日期】1999-10-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

（1999年9月22日）

第一条 第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于《 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。

第二条 第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动行政部门审查，并经市医疗保险经办机构确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便职工就医，便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及由军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、急救机构；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，设立了为基本医疗保险服务的专门机构并配备了必要的管理人员，具有配备微机联网能力和条件的。

第六条 第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向市劳动行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本及其复印件；

（二）法人资格证书；

（三）大型医疗仪器设备清单；

（四）职工人数、各类专业技术人员人数及职称结构；

（五）前三业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（六）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（七）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

首次申请的医疗机构要提交

（八）、（九）两项规定的材料。

（八）申请当年向前顺延三个的下列报表：

1．基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；

2．基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；

3．诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统4表）；

4．卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统3表）；

5．卫生部门医院出院病人调查表（卫统33表）。

（九）1998或申请当年上月报、季报表：

1．医院、卫生院病床使用及病人动态月、季、年报表；

2．卫生部门医院住院病人疾病分类月、季、年报表；

3．卫生部门县及县以上医院经费及收、支情况月、季、年报表；

4．卫生部门医院部分病种住院医疗费用月、季、年报表。

第七条 第七条 市劳动行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保职工选择。

第八条 第八条 职工在获得定点服务资格的医疗机构内，提出个人选择定点医疗机构就医的意向，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构。由市医疗保险经办机构根据职工选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 第九条 获得定点服务资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为参保职工的定点医疗机构。

除上述两类医疗机构外，职工一般可再选择3－5所不同层次的医疗机构，其中包括1－2所基层医疗机构（包括一级医院、中西医结合医疗机构、民族医医疗机构以及各类卫生院、所、室等）；1－2所二级医院、1－2所三级医院。

第十条 第十条 职工就医的定点医疗机构一经选定，当年内不得更换。次年需要更换的，由本人提出申请，所在单位汇总后报市医疗保险经办机构统一协调确定，并办理变更手续。

第十一条 第十一条 定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别管理、分别核算的制度。

第十二条 第十二条 定点医疗机构要严格执行本市的《住院病种目录》、《特殊病种目录》、《基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》以及国家和省上制定的《基本医疗保险药品目录》等有关基本医疗保险的政策规定。

第十三条 第十三条 定点医疗机构的医疗保险管理部门要负责审核就医人员的证、卡是否相符；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定；办理结算及有关业务的联系。

第十四条 第十四条 定点医疗机构使用统一的经市卫生、劳动、财政部门认可的、符合医疗卫生文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据和帐表，并使用统一制定的专用发票。

第十五条 第十五条 市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和在此就医的职工，并报市劳动行政部门备案。

第十六条 第十六条 职工应在选定的定点医疗机构就医。并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，职工在非定点医疗机构就医发生的费用，不能由基本医疗保险基金支付。

第十七条 第十七条 定点医疗机构的医疗保险管理部门及其工作人员，应与医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险定点服务管理工作。要对职工的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供职工医疗费用的发生情况等有关信息。

第十八条 第十八条 医疗保险经办机构要加强对职工在定点医疗机构就医的费用进行检查、审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十九条 第十九条 医疗保险经办机构要按照西安市基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签定的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第二十条 第二十条 劳动行政部门要会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对定点医疗机构的资格进行审核。建立医疗保险经办机构和职工对定点医疗机构服务情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动行政部门可视不同情况，采取责令其限期改正、通报批评或取消定点资格。

第二十一条 第二十一条 本办法由市劳动行政部门负责解释。

第二十二条 第二十二条 本办法自1999年10月1日起施行。

延安医疗保险定点零售药店 篇6

服务协议书

甲方：延安市医疗保险经办处 乙方：

为了加强定点零售药店配药服务管理,规范服务行为,提高服务质量, 保障我市参保城镇职工和城乡居民的合法权益，根据劳动和社会保障部颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《延安市城镇职工和居民医疗保险定点医疗机构与定点零售药店管理暂行办法》的有关规定，甲方确定乙方为延安市医疗保险定点零售药店。经双方协商，签订如下协议：

第一条 甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》、《延安市城乡居民基本医疗保险实施办法》及相关法律、法规，严格执行国家和省上规定的药品价格政策，并督促参保人员和双方工作人员共同自觉遵守。

第二条 乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参加延安市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险人员提供医疗保险用药处方外配服务和非处方药零售服务，必须做到药品质量合格，安全有效。

第七条 乙方应按照《陕西省基本医疗保险药品目录》规定备药，目录内药品备药率不得低于70%。

第八条 甲方应及时向乙方通报医疗保险政策、管理制度、操作规程的变化调整情况，协助乙方进行医疗保险政策培训。

第九条 甲方为审核医疗保险给付情况，需乙方做出说明，或到乙方进行查询、调用调剂记录、处方、帐单、收据、药品进销价格、药品进销台账等资料时，乙方应积极配合，不得以任何理由推诿或拒绝，并提供详细说明及有关资料。

第十条 乙方应有健全和完善的药品质量保证制度，确保供药安全有效，杜绝出现假药、劣药，保证服务质量。

第十一条 乙方药品符合分级分类管理要求，经营药品必须有“进、销、存”台帐，并按GSP要求进行电脑管理。

第十二条 乙方要严格执行药品价格政策，实行明码标价，所售药品不得高于物价部门限价。参保人员用医保卡购药价格不得高于用现金购药价格。

第十三条 乙方应设立专门的医疗保险服务窗口，为参保人员提供刷卡、查询、密码修改、医保卡挂失等服务。对购药的参保人员认真进行身份验证和证卡识别。若发现冒名顶替，应拒绝其刷卡购药，并扣留证卡、及时通知甲方。

第十四条 乙方应严格按照个人帐户基金支付范围刷卡售药，不得

参保城乡居民户口本、医保本和身份证等。

第二十条 甲乙双方按季度核对参保人员使用医保卡购药的个人账户刷卡费用，甲方按实际发生的符合医保规定费用按季度对乙方进行结算。乙方应在每季度结束的下一月5日前（节假日顺延）将上一季度参保人员刷卡费用报甲方审核，甲方应在三个工作日内予以审核，将符合医保规定的费用及时拨付乙方。

第二十一条 乙方向社会公开承诺，对举报乙方有虚开发票、用医保卡套取现金、销售和变相销售个人账户支付范围外物品，不为参保人员提供查询、密码修改、医保卡挂失服务等违规现象者，经核实，乙方即奖励举报者人民币200--500元整。

第二十二条 乙方在医疗服务过程中出现违反医疗保险等有关规定和本协议条款以及签订的离休人员定点协议、门诊特殊疾病定点协议、门诊大病定点协议、肿瘤靶向用药定点协议条款的行为，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，有权对乙方做出如下处理：约谈、通报、限期整改、拒付或追回、暂停网络结算或中止协议、承担相应违约责任、解除协议。

第二十三条 按照《延安市城镇职工和居民医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理暂行办法》规定，甲方按对乙方进行考核，考核采取日常考核与集中考核相结合，实行百分制。其中：日常考核分值占50分，集中考核分值占50分。根据年终考核结果兑付质量保证金（质

方有权暂停定点协议执行或单方终止协议，所造成的一切损失，全部由乙方承担，同时在日常检查时单项每例扣3分：

1、拒绝参保人员医保卡查询、密码修改、挂失，参保人员购药后不为其打印明细结算单的；

2、经营范围内摆放和经营规定范围外其他商品的；

3、刷卡销售个人账户支付范围外物品的；

4、采用空刷卡、刷卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；

5、违反国家物价政策，药品价格高于国家定价或参保人员刷卡购药价格高于用现金购药价格的；

6、违反门诊慢性病、门诊特殊疾病和离休人员购药管理规定的；

7、出售假药、劣药的；

8、为参保人员虚开购药发票的；

9、刷卡购药明细记录与实际售药记录不相符的；

10、为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医疗保险IC卡刷卡服务的；

11、错误宣传医疗保险政策并造成严重后果的；

12、违反医保系统接口管理制度的；

甲方：延安市医疗保险经办处

2017年 乙方：

法人代表： 2017年

日

申请定点零售药店（模版） 篇7

1、定点零售药店申请书

2、药品经营许可证和营业执照副本；

3、药学技术人员名册和职称证明、药店营业员名册和岗位培训证书；

4、药品经营品种和药品进销清册；

5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

6、房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

7、评审前一年业务收支情况。

徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇8

来源： 赣州医保 作者(文号)：赣市府发[2001]29号 发表日期： 2009-7-31 10:39:47 阅读次数： 700 查看权限： 普通

根据《赣州市城镇职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》），制定本细则。

一、基本医疗保险的实施范围和对象

1．根据《实施办法》规定，凡市区内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和实行企业化管理的事业单位以及不享受公务员医疗保险待遇的单位及其职工（含中央、省、部驻市区单位）均应参加基本医疗保险。

2．以上参保单位的退休人员均适用本细则。

3．国企改制终止劳动关系，获得一次性经济补偿的失业和再就业人员应参加基本医疗保险。

4．铁路与供电系统单位根据有关规定不纳入本市的实施范围，但其下属的集体企业按属地管理原则纳入实施范围。

5．乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险。

二、基本医疗保险基金的筹集

6．参保单位按本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月平均退休费（养老金）总额之和的6％缴纳基本医疗保险费；职工个人按本人上年度月平均工资总额的2％缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴费。今后将对缴费比例作适当调整。

7。城镇私营企业及其从业人员分别按上年度社会月平均工资的6%和2%缴纳基本医疗保险费。

8．职工月平均工资高于本市上年度社会月平均工资300%的，单位和职工个人均以上年度社会月平均工资的 300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于上年度社会月平均工资60％的，单位和职工个人均以社会月平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。

9．国企下岗职工已进入本单位再就业服务中心并领取了基本生活费的，由再就业服务中心按上年度社会月平均工资的60％为基数缴纳单位和职工个人应缴纳的基本医疗保险费。

10．国企改制终止劳动关系获得一次性经济补偿的失业和再就业人员，以及出再就业服务中心的人员，以本市上年度社会月平均工资为基数，按8％的比例由个人缴纳基本医疗保险费。

11． 《实施办法》实施前破产企业的退休人员，按自愿参保的原则，由退休人员按本人实际退休费（养老金）的6%一次性缴纳全年的基本医疗保险费。《实施办法》实施后企业破产时，应按本单位退休费（养老金）总额的6%预留退休人员的医疗保险费，退休人员则按本人上年度月退休费（养老金）的6%一次性缴纳全年的医疗保险费。

12．病退人员在未达到法定退休年龄前，参保单位和病退人员分别按社会月平均基本养老金的6％和2％缴纳基本医疗保险费。

13．请长假、借用、挂编、停薪留职人员由保留其人事（劳动）关系的单位以本市上年度社会月平均工资为基数代收代缴基本医疗保险费。

14．参保单位的参保职工从批准退休的次月起，不再缴纳基本医疗保险费。

15．《实施办法》实施以后退休的参保职工，退休时缴费的年限，男满30年、女满25年的不再缴纳基本医疗保险费，不足年限的须由用人单位和职工个人分别按照职工退休当年本单位和职工个人的缴费基数和比例一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

《实施办法》实施以前符合国家规定的连续工龄和工作年限，应在《实施办法》实施后连续参保方可视同缴费年限。16．首次参加基本医疗保险的单位和职工必须按规定的缴费基数和比例提前一个月预缴一个季度的基本医疗保险费。

17．企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人按规定缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

三、个人医疗保险帐户的建立和使用

18.职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分建立统筹基金；另一部分按以下比例分月划入职工个人帐户：

35周岁以下（含35周岁）在职职工为其本人月工资收入的0.8％；35周岁以上至45周岁以下（含45周岁）在职职工为其本人月工资收入的 1％；4 5周岁以上在职职工为其本人月工资收入的 1.2％。

退休人员的个人帐户由两部分构成：一是按退休人员本人上年度12月份退休费（养老金）的的1.4％分月划入；二是实行年帐户记入标准，凡退休未满10年的按年定额156元分月划入；凡退休满10年及其以上的按每年定额192元分月划入。

19．职工年龄和退休人员的退休年限的核定均以基本医疗保险正式实施的时问为准，以后每年都以实施日为调整日，一次性核定。

退休人员（含下岗职工及其他人员）的界定：必须符合法定正常退休年龄，企业职工以劳动行政部门正式批准退休，并在本市社会保险经办机构领取了基本养老金为准；行业管理单位的职工以同级劳动行政部门正式批准退休的时问为准；事业单位、社会团体均以人事部门正式批准退休的时问为准；实行企业化管理的事业单位的职工以人事部门正式批准退休，在社会保险经办机构须取了基本养老金为准；达到法定退休年龄的病退人员。

20．参保单位必须于每月的10日前按规定足额缴纳次月应缴纳的基本医疗保险费。市医疗保险经办帆构于每月20日前将次月的基本医疗保险费足额划入职工个人帐户。首次划入一个季度的周转金，以后分月划入。划入职工个人帐户的基本医疗保险费，以元为单位保留两位小数。21．职工个人帐户的医疗保险费主要用于支付职工本人的门诊医疗费，起付线以下的住院医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费。

四、医疗统筹基金的建立与使用

22．参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费，扣除划入职工个人帐户的剩余部分，列入医疗统筹基金。医疗保险基金及利息不计征税费。医疗统筹基金由市医疗保险经办机构集中管理使用。

23．医疗保险统筹基金支付医疗费的范围应符合国家和省有关部门的文件精神。其主要用于支付符合本实施细则规定的住院费和部分门诊费。

医疗统筹基金支付职工医疗费的起付标准是：市区内第一次住院，三级医疗机构700元，二级医疗机构500元；第二次住院为第一次住院起付标准的80％；第三次以上为第一次住院起付标准的60％。

住院次数的界定以病人办理入院、出院手续的全过程为依据，一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的全过程。但紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在5日内的两次住院视为一次住院。一次住院或紧急抢救过程跨年度的，按诊治终结时问确定结算年度。

医疗机构等级划分按国家有关规定和我市实际情况划分，具体情况另行公布。

24．医疗统筹基金的年度最高支付限额，原则上控制在本市1999年度社会年平均工资的4倍，暂定为22000元。今后随着职工工资水平的提高将作适当调整。

参保人员住院（或紧急抢救）治疗费用超过统筹经金年度最高支付限额部分按《赣州，市城镇职工团体补充医疗保险办法》（试行）相关规定执行。

25。起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费主要由统筹基金支付，个人应负担一定比例：

[IMG]/pic/lianj/1.1.jpg[/IMG] 经批准转到统筹地区以外的医院住院诊治或因公出差的医疗费用，个人负担的比例在规定的比例基础上上浮10个百分点。

26．参保人员门诊的部分特殊检查、治疗和慢性病的治疗费用，统筹基金可支付一定部分，但个人先自负20％，其余80％按本细则第26条的规定执行。

特殊检查、治疗是指以下7项：（1）CT和ECT；（2）核磁共振（MRT）；（3）高压氧舱治疗；（4）体外震波碎石治疗肾、胆结石；（5）脑地形图；（6）彩色多普勒检查；（7）重度前列腺肿大体外射频治疗。

慢性病是以下8种：（1）糖尿病；（2）尿毒症血液透析；（3）脑血管意外后遗症长期卧床，假性球麻痹；（4）癌症放、化疗；（5）原发性高血压病2至3期；（6）冠心病；（7）帕金森氏病；（8）器官或组织移植术后用抗排斥反应药。

27．参保人员住院期间因病情需要使用国家《药品目录》中的“乙类目录”的药品或其它特殊药品的，个人先自负10％，其余90％按本细则的第26条规定执行。

28．异地安置的退休人员实行医疗费定额管理。个人帐户的资金泼给本人，应统筹基金支付的住院医疗费用，以原退休地上年度退休人员人均住院医疗费为标准，实行定额包干。先划拨半年费用，待年度结算的次月再予核报，同时将本人本年度包于定额医疗费用结余额的 50％奖励给退休人员个人，超支部分不予报销。

五、医疗服务管理

29．基本医疗保险实行计算机网络管理，统一使用由医疗保险经办机构印制发放的IC卡、医疗保险证和病历本等，参保人员持卡及证（本）在任何一家定点医院门诊和任何一家定点药店购药，需统筹基金支付的特殊检查、慢性病检查和住院治疗应到由本人在年度内所选定的一家定点医院就诊。参保人员的IC卡、医疗保险证和病历本如有遗失、损坏，本人应在3日内到市医疗保险经办机构办理挂失和补发，否则所发生的医疗费用一律自理。

30．定点医疗机构和零售药店要按《赣州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《赣州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《赣州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议》的规定，加强医务人员和服务人员的医德医风、行凤教育，制定和完善与以上三个文件相配套的规章制度，搞好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治、科学用药、合理检查、有效治疗。

六、医疗费用的结算

31．参保人员在定点零售药店使用个人帐户购药的医疗费用，由个人持卡与定点药店结算。定点零售药店每月10日前将上月购药的结算清单报市医疗保险经办机构审核存查。

32．定点医疗机构每月的10日前将上月参保人员在本院的门诊费用（含购药费用）、住院费用、家庭病床治疗费用月报表，报市医疗保险经办机构审核存查。

33、转到非统筹地区医疗机构治疗所发生的医疗费用，先由个人垫付，待出院后凭出院小结、疾病诊断书和医疗费用有效单据，由用人单位按月统一到同意其转诊的定点医疗机构审核报销。

34．定点医疗机构实行医疗费用总额控制、定额预算管理。市医疗保险经办机构根据各定点医疗机构的不同等级和参保人员就医情况核定其年医疗费用总额，全年医疗费用预算总额的90％分月拨付给定点医疗机构。年度结算的次月对上年的医疗费用进行总决算，超出定额预算的医疗费用由定点医疗机构全部负担。

七、基本医疗保险的管理与监督

35．《实施办法》所划定的市区内用人单位必须向市医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记，参加基本医疗保险。

登记事项包括：单位名称、办公或经营场地、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行、帐号以及劳动保障行政部门规定的其他事项。

36．市区内所有用人单位，在《实施办法》和本细则颁布后的30日内到市医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记。《实施办法》和本细则颁布后成立的单位应自成立起30日内，持营业执照等有关证件到市医疗保险经办机构办理医疗保险登记。

37．参保单位的职工人数、工资总额、银行帐号等发生变化时，应在10日内到市医疗保险经办机构办理变更手续。参保单位分立、合并、终止时，必须先清偿所欠的基本医疗保险费。参保单位在被批准分立、合并和终止时，必须清偿所欠的基本医疗保险费，于10日之内，到市医疗保险经办机构办理变更或者注销手续。分立、合并后的新单位，继续承担原单位及其职工的全部基本医疗保险责任。

38．参保单位和职工必须按月足额缴纳基本医疗保险费，任何单位和职工个人不得减免、缓缴基本医疗保险费，逾期未缴纳基本医疗保险费的，从父费之月起，暂停其卓立职工和退

休人员应由统筹基金部分支什的医疗费用，并技服《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定予以处罚。待补交齐后再予以恢复，暂停期间所发上的在由统筹基金部分支付的医疗费用不予补付。

欠缴基本医疗保险费超过2个月以上的，除补缴欠资外，按17条规定执行。

．基本医疗保险费的征缴，实行同城特约委托收款结算方式（免签协议），付款单位开户很行接到医疗保险经办机构或医疗保险经办机构开户银行转来的医疗保险费委托收款凭证后见单付款。每月10日前由医疗保险经办机构向参保单位托收次月的基本医疗保险费（国家若出台统一的新的缴费办法，则按新的规定办理）。

基本医疗保险费也可以现金的方式缴纳，医疗保险经办机构在收到参保单位或个人缴来的基本医疗保险费后，应向缴费单位和个人出具缴费收据。缴费收据应注明缴费单位名称（或姓名）、缴费人数、金额和日期等。基本医疗保险费的缴纳不受金额多少的限制。

40．参保单位在参加基本医疗保险的同时，可为职工建立补充医疗保险，具体支付办法由单位自定，报市医疗保险经办机构审定后即可执行。

41．按照《劳动法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规，劳动保障行政部门依法对参保单位缴费情况进行检查时，被检查单位应提供与缴费有关的资料，如

实反映情况，不得拒绝检查。42．市医疗保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可以进行与基本医疗保险缴费有关的检查、调查工作。对定点医疗机构和定点零售药店的工作给予监督、指导。

43．建立基本医疗保险年检制度，将参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费划入企业和工商执照年检项目。

44．基本医疗保险基金实行收支两条线管理，基本医疗保险基金纳入财政专户，由市财政部门依法进行监督。市医疗保险经办机构定期向社会公布基本医疗保险基金收支、运营和管理情况，接受社会的监督。

45．参保职工因工伤、生育所发生的医疗费用，按工伤、生育保险的规定执行。因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀自残、交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，统筹基金不予支付。因计划生育造成的后遗症，所需的治疗费用，按原资金渠道解决。

46．基本医疗保险正式实施的同时，参保单位的职工和退休人员不再享受原公费医疗或劳保医疗，正式实施前参保单位职工、退休人员的医疗费用按原渠道解决。

47．各县（市）可参照本细则制定城镇职工基本医疗保险实施细则。

徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇9

日期:2007-05-28 12:23:09

来源:桐合医会发[2006] 2号

各乡镇人民政府：

为了加强和规范我县新型农村合作医疗定点医疗机构及定点药店的管理工作，县合医会认真组织制定了《桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》和《桐梓县新型农村合作医疗定点零售药店管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。特此通知

桐梓县新型农村合作医疗管理委员会二OO六年十二月十日

桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）

第一条为加强和规范我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）定点医疗机构管理，根据《桐梓县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，制定本实施办法。

第二条定点医疗机构是指经县卫生行政主管部门初审合格，报经县合作医疗管理委员会批准，为参合人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类非营利性医疗机构，可申请合作医疗定点医疗机构资格。

第四条申请定点资格的医疗机构，应向县合医办提供下列材料：

（一）《定点医疗机构申请书》；

（二）《执业许可证》副本原件及复印件；

（三）合作医疗服务的各项内部制度、服务程序和管理措施。

第五条县合医办根据医疗机构的申请和提供的各项材料，对医疗机构进行审查，并报经县合医会批准。审查合格的，发给定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参合人员选择就医。

第六条县合医办与定点医疗机构签订包括服务对象、服务范围、服务内容、服务质量等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方因故要求解除协议，须提前15日通知对方，并报县合医会裁定。

第七条定点医疗机构必须严格执行本县合作医疗的各项政策、规定，严格执行物价部门规定的各项收费标准。并将各项收费标准张榜公布，接受社会监督。

第八条定点医疗机构必须统一悬挂《桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，设立合作医疗工作机构，并有相应的管理人员、经办人员、电脑操作人员。负责审查参合人员的人、证、卡是否相符；审核合作医疗处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定；协调处理合作医疗工作中出现的问题；及时准确地向合作医疗经办机构提供有关情况及报送有关信息。

第九条定点医疗机构应使用全县统一印制的各种单据和报表。

第十条定点医疗机构应对参合人员的医疗费用进行单独列帐管理，实行医药分开核算，保证药品质量，严格执行药品监督管理部门规定的进药渠道和物价部门规定的药品零售价和批零差价。

第十一条定点医疗机构要加强医护人员的职业道德教育，提供优质服务，热情接待参合患者，及时抢救危重病人，不得以任何理由拒收参合患者，不得伪造住院病历、医疗记录、谎报医疗结论。

第十二条定点医疗机构及其工作人员必须依据病情进行合理检查，因病施治，合理用