血流动力学概述（精选6篇）
血流动力学概述 篇1
血流动力学监测的临床进展及应用（综述）
沈阳军区总医院急诊科
王静
近些年来，血流动力学监测技术日益提高，已越来越多应用于危重症患者的诊治过程中，为临床医务人员提供了相对可靠的血流动力学参数，在指导临床治疗及判断患者预后等方面起到了积极的导向作用。随着血流动力学技术在临床中的发展应用，许多研究者对血流动力学监测的有效性、安全性及可靠性提出置疑。因此关于血流动力学监测技术的临床进展及具体应用是临床上十分迫切的研究课题。
【关键词】
血流动力学监测
临床应用
自上世纪70年代来，Swan和Ganz发明通过血流引导的气囊漂浮导管（balloon floatation catheter或Swan-Ganz catheter或PAC）后，在临床上已得到广泛的应用，它是继中心静脉压（CVP）之后临床监测的一大新进展，是作为评估危重病人心血管功能和血流动力学重要指标，是现代重症监护病房（ICU）中不可缺少的监测手段。许多新的微创血流动力学监测技术如雨后春笋般地应用于临床，为危重症患者的临床救治提供了详尽的参数资料，它主要是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态的指标。通常可分为有创和无创两种，目前临床常用的无创血流动力学监测方法是部分二氧化碳重复吸入法（NICO）、胸腔阻抗法（ICG）及经食道彩色超声心动图（TEE）等。由于两类方法在测定原理上各有不同，临床应用适应症及所要求的条件也不同，同时其准确性和重复性亦有差异。因此对危重症患者的临床应用效果各家报道不尽相同，本文就目前国内外血流动力学的临床进展及具体应用综述如下。
1.无创血流动力学的临床应用
无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。一般无创血流动力学监测包括：心率，血压，EKG，SPO2以及颈静脉的充盈程度，可在ICU广泛应用各种危重病患者，不仅提供重要的血流动力学参数，能充分检测出受测患者瞬间的情况，也能反映动态的变化，很好的指导临床抢救工作，在一定程度上基本上替代了有创血流动力学监测方法。目前较为全面的无创监测血流动力学的方法有经胸电阻抗法（TEB）和CO2部分重吸收法监测（NICO）。① 经胸电阻抗法（TEB）是利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。1966年Kubicek【1】采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化，推导出著名的Kubicek公式。1981年Sramek【2】提出对Kubicek公式加以修正。修正后的公式中Vept是高频低安培通过胸部组织的容积，T为心室射血时间。Sramek将该数学模式储存于计算机内，研制成NCCOM1～3型(BOMed)。NCCOM操作简单：8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，即可同步连续显示HR、CO等参数的变化。它不仅能反映每次心跳时上述各参数的变化，也能计算4、10秒的均值。TEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势【3，4】。但由于其抗干扰能力差，易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。② CO2部分重吸收法监测（NICO）美国 Novametrix公司研制的CO2部分重吸收法监测（NICO）采用的Fick 原理对心输出量进行监测，而应用CO2重复吸收装置后，经过一系列的数学推导公式;最终心输出量由CO2产生量和呼末CO2与动脉CO2含量之间的比例常数求得。通过大量的动物实验及临床实
【5-7】践证实, 其与温度稀释法有良好的相关性。但 Nielsson 【8】等将NICO监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究发现，两者之间缺乏一致性，他们认为NICO监测的是有通气部分的肺毛细血管血流量，若所测量患者的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的CO出现差异。Gama【9】等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下CO2部分重吸收法的准确性。他们的结论是：在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下CORB偏低，并且种监测方法仅能局限在气管插管的机械通气的病人。王波等【10】通过对8例肺心病患者在机械通气中进行无创血流动力学监测认为：血流动力学监测可综合动态评价心肺组织灌注情况，对心肺循环功能障碍作出早期诊断，特别是需要应用呼吸机救治的患者，可指导临床医师及时调整呼吸参数，在纠正呼吸衰竭的同时，尽可能少地影响体、肺循环，进而使病情得到逆转。万伟民等【11】通过对90例冠心病患者行无创血流动力学检测，认为冠心病患者随心肌损害程度加重，心功能逐渐下降，无创方法检测心功能简便、实用，与临床表现相关性好，对指导临床治疗有重要意义。张【12】国强等认为无创血流动力学监测技术操作简便，使用方便，在指导血管扩张剂的应用方面具有良好依据，可及时反映患者用药过程中的病情变化，并避免出现医源性感染等情况，具有很强的实用价值。William等通过对185例急诊病人行无创血流动力学监测后认为：无创血流动力学监测技术及信息功能可提供可行的途径去早期预测患者的预后及评价各种治疗措施的效果【13】。Kabal等通过对203例患者的临床监测，认为无创监测技术具有广泛应用前景，但无创监测技术不能替代有创监测技术，这是由它们特定的技术性质所决定的。无创监测技术的局限如仅能适用于18岁以上患者，如果有心律失常存在，其计算结果将不再精确【14】。虽然无创血流动力学监测技术可简捷快速为患者建立血流动力学变化趋势，为临床医生诊断、治疗提供指导。但实践应用中，亦出现在某些休克、高度浮肿或过度肥胖的患者中，电阻抗信号可能太弱，至使结果不可靠,这在一定程度上也限制了其临床应用。
2.有创血流动力学的临床应用
创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。目前创伤性血流动力学监测的方法主要有：肺动脉漂浮导管（PAC），经肺热稀释测定技术（PiCCO）和经食管超声多普勒(TEE)。①肺动脉漂浮导管（PAC）19世纪70年代Swan与Ganz发明肺动脉漂浮导管（PAC）以来，肺动脉漂浮导管监测血流动力学一直是临床血流动力学监测的金标准。肺动脉漂浮导管通过热稀释法获得心排，而通过下列假设：PCWP(肺毛细血管嵌压)、LAP（左房压）、LVEDP(左室舒张末压)、LVEDV(左室舒张末容量)相当于前负荷来通过压力指标来反映容量状态。然而临床很多情况下，这一假设是不准确的。特别是危重病人，据报道约52％的病人存在PCWP和CVP不能准确反映容量负荷的危险。因为这一假设的前提必须是导管位置正常；无二尖瓣疾病：心室顺应性正常和心室无几何变形。采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况，但可反映顺应性的变化。漂浮导管是目前临床中广泛应用的一种操作，但关于其能改善临床预后的证据并不多，有些甚至指出它会造成损伤【15-17】。美国国家心肺及血液病研究所赞助的关于PAC的一份前瞻性随机临床研究ESCAPE研究随机观察了26个中心内的433名患者失代偿心衰住院病人，总结Swann-Ganz漂浮导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿，但是操作并不改善临床预后【18】。Sandham【19】等对将近2000例高危手术病人研究发现采用漂浮导管与中心静脉导管住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。美国国家心肺及血液病研究所与ARDS协作组采用漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理发现两者之间无显著差异【20】。②经肺热稀释测定技术（PiCCO）PiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪，近年来欧洲开始广泛接受并开始应用于临床。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。PiCCO对心排的监测是从经肺温度稀释曲线计算而得，与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。因此，经肺温度稀释曲线对温度基线的飘移更敏感。但经肺温度稀释曲线不受注射剂在何种呼吸周期注射的影响。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的CO(COTDa)与同时利用肺动脉导管测得的CO(COTDpa)相关【21，22】良好。容量监测方面通过计算可得出容量性指标胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感，且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标【23】。PiCCO监测仪对容量的判断从压力监测发展为容量监测应该说是一个革命性的转变，对临床医生来说也需要一个概念上的转变过程，新参数、新单位的引进，还有一个适应过程。PCCO是PiCCO监测仪通过一种改良的分析动脉压力波型曲线下面积的方法来获得连续的心输出量(PCCO)。PCCO利用经肺温度稀释单次测定CO来校正。PCCO与COTDpa相关良好。③经食管超声技术（TEE）TEE根据物体（红细胞）移动的速度和已知频率超声波的反射频率成正比的原理设计的HemoSonicTM100的超声多普勒探头通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流量，其配有的M型超声探头，还可直接测量降主动脉直径的大小，而不需要根据年龄、身高等参数来间接推算主动脉直径，这样就提高了测量结果的准确性。由于降主动脉的血流量是CO的70%(降主动脉血流与CO的相关系数是0.92，故根据相应的计算公式即可得出较为准确的CO。多数研究结果显示它与热稀释法高度相关【24，25】。TEE测量左心室充盈期舒张末面积直接与每搏容量指数相关，可作为前负荷的定量指标，已成为许多麻醉医师围术期处理病人的重要组成部分。但TEE技术操作水平要求高，多种因素影响可造成误差，操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识，而且要经过严格培训才能避免错误。此外检查费用昂贵，所以此技术推广目前有较大难度。
3.有创血流动力学监测技术进展现状
血流动力学监测技术自1970被Dr H.J.Swan 和 Dr W.Ganz.【26】引入临床工作中以来，它的应用迅速扩大。PAC最初应用于急性心血管病【27】，1985年，为鉴别急性肺水肿与急性呼吸衰竭，导致PAC在危重病领域的广泛使用。PAC作为血流动力学监测技术的金标准是毫无疑议的，因为它所提供的参数是其他任何监测方法都无法得到的。PAC能及时准确地反映病人的血流动力学状况，并由此计算出其他有关指标，为危重病的诊治提供了非常有价值的资料，是现代危重症监护病房重要的监测手段之一，然而它用于指导危重病治疗的可用性最近受到不同程度的质疑。Shah等【28】通过对13个随机对照研究的meta分析，其结果是PAC的应用既没有明显增加死亡率，也未改善患者的生存率。在心力衰竭的早期常规应用PAC，没有减少或增加患者的死亡及住院时间。因此建议PAC不应常规应用于ICU病人、失代偿心力衰竭病人及外科手术病人，除非有证据证实相对于其它诊断工具而言，PAC能提供有效的治疗改善患者的预后。Richard等【29】的研究显示PAC的临床应用既未增加患者死亡率，也未改善患者转归。Cohen等【30】则认为PAC导致患者死亡率增加。Harvey等【31】通过来自65个ICU的1014例病人的随机对照研究，尚没有明确的证据说明应用PAC对患者是有益还是有害。Connors【32】等调查了接受加强监护的第一个24小时使用肺动脉导管与生存率之间的关系。这是一个前瞻性联合研究，包括了5家教学医院的整体超过9000例病人中的5735例病人，而且都是危重病人，预计半年死亡率超过50%。经过分析处理得出的结果令人不安，PAC监测的病人死亡率、住院时间和费用均增加。这导致了许多多中心随机临床研究去评价PAC的应用价值。关于PAC临床应用的激烈争论，导致1997年对PAC的会议讨论，关于PAC的并发症由5个最受尊敬的医疗护理机构一致认可，在应用PAC前应由临床医生去衡量其风险和利益，另外在特定的临床情况下还应确定适当应用PAC的标准。关于PAC的应用标准的需求及提高临床医生关于对PAC的知识水平尚需最后决定。其中阻碍PAC应用的原因可能有以下几点：
1、增加了病人的风险；
2、可以用更少的侵袭操作获得相似的变量参数；
3、费用增加；
4、不精确的测量导致错误的变量参数；
5、不正确的解释和临床应用；
6、缺乏获益的有力证据。也许是基于上述原因，PAC在紧急救护方面的临床应用在过去10年较开始应用的前25年相比较明显下降。2005年PAC在急危重患者的应用仅有少数并且在外科病人存有较高的风险率。这使得对PAC的传统应用提出了新的挑战，是因为PAC没有明确证据证明其临床应用可明显改善患者预后。为什么同样的方法会得出不同的结论呢？因为上述研究均忽视了时间因素和一些临床情况对血流动力学复苏治疗的影响，如果将所有临床情况下的早晚期治疗结果放在一起分析，很难发现结果上的显著差别【33】。一些研究者分析了漂浮导管不能带给危重病人益处的可能原因有医务人员对漂浮导管数据的误解，无效的治疗方案，缺乏更全面的漂浮导管知识的培训等等，呼吁找出良性的漂浮导管管理方案，进一步明确漂浮导管的应用价值【34，35】。虽然从PAC中获得的大多数数据也可通过较少侵袭性方法获得，但是肺动脉楔压及混合静脉血氧饱和度监测是PAC所特有的特点，PAC在某些特定情况下仍保持着它的金标准【36】。
在肺动脉漂浮导管的安全性及可靠性受到质疑的时代，一种安全可靠的无创血流动力学监测技术受到人们的欢迎。这种直接的Fick方法简便、容易，但是在严重肺疾病及多脏器功能衰竭患者不能提供精确的早期诊断信息。而脉搏轮廓分析法（PiCCO）在稳定的血流动力学情况下与PAC有很好的相关性，在不稳定的血流动力学情况下这种设备可频繁定标。1999 年Goedje 等【37】对肺动脉和股动脉温度稀释法与PiCCO 进行了比较, 在心脏术后患者的对照研究中, 显示r 值为0.850。Zollner 等【38】对ARDS 患者进行了PiCCO 与PAC热稀释法的比较,也取得了令人满意的结果。Markus等通过应用PiCCO系统及传统PAC对14例严重烧伤病人监测参数的比较，认为在低于正常心输出量的患者，其CI、SVR、SVRI两者有明显相关性（r=0.81），而对于CI>5.5的病人两者相关性差（r=0.46）。因其费用低、侵害性小等优点较传统的PAC更具明显优势【39】。也有人认为PiCCO系统安全、方便，可避免应用传统PAC，仅需一条中心静脉导管及动脉导管，即能连续监测患者多项有价值的参数，似乎其应用更俱前景。然而这个系统也有其局限性，主动脉瘤、主动脉内的球囊泵以及外周插入的导管可导致过高评估其容量，另外心内分流也限制了它的临床应用【40】。
4.与PiCCO的相关研究
对于PiCCO而言，是一项比传统应用的PAC创伤更为少的一种方法，并且还可监测到许多可以测量参数。使用PiCCO监测仪可以有效地检测胸腔内血容积（ITBV), 血管外肺水（EVLW)、心功能指数。这些参数可以非常准确地反应心脏前负荷、肺水肿、心收缩力。①胸腔内血容积（ITBV）：PiCCO可以评估胸腔内血容积（ITBV）是基于通过热稀释法测定的舒张末期容积(GEDV)，GEDV和ITBV
【41】的相关性是在实验和临床研究中证实的。2000年 Bindels等发现在临床上ITBV
【42】对于检测心脏前负荷要优于肺动脉楔压。Buhre等通过根据稀释指示剂可以显示血容积从胸腔内向胸腔外的移动并加以量化也支持上述观点，从而帮助性地指
【43】导液体治疗。1992年Lichtwarck-Ascoff等指出应用ITBV可以及时反应机械通气患者的循环血容积情况，这不同于常规测定的中心静脉压和肺动脉楔压，这些并未准确反应心脏前负荷，因此PiCCO可以帮助在临床上准确监测胸腔内血容积并获得最佳的心输出量数据，心脏前负荷的优化评估是治疗危重症患者的前提，不佳的心脏前负荷会影响组织灌注，导致多器官功能衰竭，而过多的液体治疗会导致肺水肿，甚至出现呼吸衰竭，以至死亡。感染性休克的患者很大程度上是因为毛细血管的通透性增加，使从而增加了血管外肺水（EVLW），而胸腔内血容积(ITBV)减少，脓毒症患者病情加重期，全身血管阻力（SVR）、胸腔内血容积（ITBV）减少，同时伴有发热的症状，这时心输出量和心功能指数增加，在此时期，适当的液体治疗是非常重要的。②血管外肺水（EVLW）：EVLW 与肺内血管外的热容积相关，可以通过平均传输时间的方法计算得到。EVLW是反应肺水肿的情况，这通常不是临床和实验的常规研究。早期，肺间质的含水量和其中较少的变化不能被检测或仅仅依赖于胸部X线及动脉血气分析，胸部X线反应了整个胸腔的密度，因此应用X线评估肺水肿要比EVLW差得多。Breiburg等【44】于2000年讲述了ARDS患者的整个肺损伤的情况，整个肺泡基底膜的通透性增加，血浆膨胀压下降导致了体液进入了肺泡腔，另外，由于蛋白水解酶破坏了毛细血管上皮细胞和内皮细胞的连接点，使体液进入了肺间质，肺的淋巴循环系统遭到破坏，使液体积累逐渐增多。因此，ARDS患者EVLW是增加的，这也直接导致了静脉压的增高，ITBV减少。EVLW是病情严重的标志。Sturm等【45】于1990年阐明了ARDS患者的死亡率与EVLW的关系，这项实验中的81名患者是外科ICU的，大多数是创伤和/或伴有呼吸衰竭的脓毒症患者，其余还包括伴有脓毒症以及腹膜炎的腹部术后患者。实验发现，患者的EVLW在8-10ml/kg之间的死亡率为25%，在10ml/kg以上的死亡率可高达75%。EVLW增高的机械通气患者很容易出现院内感染，因此，任何减少血管外肺水而不减少灌流的治疗都可以使患者提高生存率。例如左心衰竭、肺炎、脓毒血症、中毒和烧伤患者的肺间质液体量增多，EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水分拉向组织间隙（内毒素休克、肺炎、脓血症、醉酒、烧伤）。Bindels等【46】于1999年建议血流动力学不稳定同时伴有肺水肿的患者仍需要通过溶液冲击来提高心输出量，肺水肿的患者需要在最初的24小时内通过EVLW的检测快速达到体内液体平衡。③心功能指数（CFI）:危重症患者的治疗中评估心脏的收缩性是非常重要的，这可以通过放置左心室导管采用左心室压力增高率的最高值的参考标准来测量，左心室压力增高率是收缩性的直接反应，主要是计算在心脏收缩时压力上升的速度，当压力接近于主动脉瓣时，血压在心室收缩时也是成比例上升的，在重症监护室中采用上述检测方法是不可能的，也是过时的想法。如果使用肺动脉导管（PAC）时，右心室射血分数、心功能指数和充盈压的比率等等将会测出，中心静脉压和肺毛细血管楔压也可以很好地反应心功能情况。PiCCO是检测心功能的一项新方法，它测量的参数被称为心功能指数，是心输出量与全心舒张末期容积的比值。心功能指数是心脏前负荷的自变量，反应了心脏的变力状态。在1994年Pfeiffer等【47】的研究中发现心功能指数的结果与之前提到的左心室压力增高率非常接近，它对区别容积和收缩性的变化非常灵敏，不同于使用PAC的测量。发现心功能指数不受胸内压、心血管的顺应性和血管紧张度的影响，因此它可以作为检测心功能的常规参数
PiCCO的特点：优点：1.损伤更小，只需要利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管 2.直观性，各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释 3.对每次心搏测量，治疗更及时 4.费用和时间节省，导管放置过程更简单，无需做胸部X线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿 5.使用更简便，结果与操作者无关，PiCCO导管留置达10天，有备用电池便于病人转运。与经食道多普勒超声这种安全、无创和快速获得数据的检测方法相比，PICCO很明显是一种有创，但获得的数据更为广泛。Matthews和Nevin【48】在1998年指出经食道多普勒超声需要频繁地变换位置，很多时候收集的数据是不可靠的，更显著的是会影响到患者的呼吸，多普勒超声不同于PAC，不能提供有关心肺血管压力的数据，然而Higgins和Singer【49】于1993年强调了经食道多普勒超声是评估血流动力学的快速检测方法，当在临床上需要置管却风险很大时，这种检测方法是非常重要的，例如严重的凝血功能障碍的患者。
同样的，应用PiCCO也有禁忌症。例如股动脉移植术或是股动脉置管处严重烧伤，这都是PiCCO的禁忌。在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄、非切除术和体外循环的病人采用热稀释法得到检测数据是不准确的。制造厂家提示当中心静脉导管置于股静脉时心输出量将被过高评估。
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血流动力学概述 篇2
关键词：无创性血流动力学检测仪,房颤,血流动力学,左室功能
左室功能取决于心脏结构的完整、心律、心脏前后负荷及心肌收缩力等。房颤破坏了心脏的心律,影响房室收缩而影响心功能。为此,本研究采用美国BioZ.Com无创血流动力学监测仪,通过多种血流动力学参数检测房颤病人的血流动力学参数,探讨房颤对患者的血流动力学影响,评估其对左室收缩功能的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2006年3月—2010年1月在我科住院病人,且心电图证实为房颤且无创血流动力学检测为房颤的病人为研究对象(房颤组),共入选57例,其中男46例,女11例,平均年龄68 .7岁(46岁~89岁);高血压病39例,冠心病22例,糖尿病8例。同期住院非房颤病人57例为对照组(非房颤组),其中男47例,女10例,平均年龄68 .5岁(47岁~87岁);高血压病38例,冠心病21例,糖尿病9例。两者平均年龄及所患疾病种类等一般资料无统计学意义。排除标准:有心肌梗死、心力衰竭、风湿性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣中度以上关闭不全者,心脏起搏器安置术者。
1.2 方法
1.2.1 常规处理 房颤病人无禁忌者用地高辛或(和)β受体阻滞剂控制心室率(平静状态下60 /min~80 /min),高血压病、糖尿病、冠心病常规予相应治疗使血压达标,血糖尽可能达标,冠心病相对稳定。
1.2.2 无创血流动力学检测 房颤组及非房颤组均采用美国Cardiodynamics 公司的Bioz.Com血流动力学监测仪测定4组参数。①心率(HR);②血压:收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)。③前后负荷指标:胸腔液体水平(TFC);外周血管阻力/阻力指数(SVR/SVRI)。左室泵血功能指标:心输出量/心脏指数 (CO/CI);每搏输出量/每搏指数(SV/SI)。④左室收缩功能指标:速度指数 (VI);加速指数 (ACI);预射血期 (PEP);左室射血时间(LVET);收缩时间比率(STR=PEP/LVET)。
1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差
2 结 果
房颤组与非房颤组常规参数:HR、SBP、DBP、MAP、无明显差异。左室泵血功能指标:CO/CI、SV/SI房颤组低于非房颤组(P<0.05)。左室收缩功能指标:房颤组的速度指数、加速指数低于非房颤组(P<0.05)。房颤组的PEP较非房颤组延长(P<0.05);房颤组的LVET较非房颤组缩短;房颤组收缩时间比率较非房颤组增大。详见表1。
3 讨 论
目前评价心功能的主要方法有纽约心功能分级、血浆标志物、超声心动图、左室造影及Swan-Ganz导管温度稀释法等。纽约心功能分级主要根据患者的临床症状进行主观判断,其判断结果差异较大。左室造影及Swan-Ganz导管温度稀释法等有创性检查的结果虽然准确,但因其有创性,临床难以广泛开展。而美国Cardio Dynamics 公司的 BioZ.Com 无创血流动力学检测仪建立在胸腔生物电阻抗。基本原理是记录由于心脏收缩,主动脉射血所致胸腔阻抗变化。利用先进的DISQ技术(D-数字,I-阻抗,S-信号,Q-数字化)及专利的ZMARC算法(Z-阻抗,M-调节,AR-主动脉,C-还原),通过18种血流动力学参数来评估病人的血流动力学状况及心功能。与Swan-Ganz导管温度稀释法等有创性检查相关性好[1,2]。与超声心动图相关性也好,同时具有无创性、准确性、全面性、灵敏性好、经济、重复性等特点[3],被临床逐渐推广开展。房颤破坏了正常窦性节律引起病人心悸不适,易出现心房内血栓形成,而且影响左室功能易诱发、加重心功能不全,甚至出现猝死[4]。本研究表明:慢性房颤病人的心功能较非房颤者低,主要表现:房颤组与非房颤组比较其CO/CI、SV/SI、VI、ACI、LCW/LCWI降低,PEP延长,LVET缩短,收缩时间比率STR增大。其主要机制:左房的主要功能为肺循环返回心脏的血液充当储存、通道及助推的作用,房颤时由于左房丧失舒张晚期的主动收缩对左室进一步充盈而丧失其助推功能,且这进一步充盈约占据左室充盈的30%,左房的无效收缩不仅丧失左房进一步排空,而且由于左房内压力升高,肺静脉血向左房内回流减少而使其储存及通道功能受损,舒张早中期左室充盈也会减少,同时由于左房丧失有效的收缩和舒张活动,再加上快速不规则性房、室率而产生矛盾运动,使左房及左室的顺应性降低,不仅会影响左室的收缩功能而且会影响其舒张功能[5]。因此,对房颤病人尽可能转复为窦性心律,不仅能改善病人心悸不适等症状,减少心房内血栓形成脱落引起的重要血管及脏器的栓塞,而且能改善左室功能而改善预后。
参考文献
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血流动力学概述 篇3
【摘要】 目的 比较三种常用的麻醉方式对甲状腺手术患者血流动力学的影响。方法 选择计划施行甲状腺手术的患者90例，随机分为A、B、C三组，A组为应用颈丛神经阻滞，B组为颈丛联合全身麻醉，C组为全身麻醉。观察三组麻醉前后、术中、及B、C两组插拔管即刻和术后30min的平均动脉压（MAP），心率（HR）的变化。结果 三组之间MAP及HR变化比较：三组T1～4各时间点及T6的数值与T0相比差异有统计学意义。组内比较A、B两组T1～6与T0比较差异有统计学意义。C组T2、T6与T0比较差异有统计学意义。B、C两组T4点的MAP和HR比较差异无统计学意义。结论 甲状腺手术可根据病变程度和患者自身情况适当选用不同的麻醉方法，但是颈丛神经阻滞易产生术中高血压，全身麻醉患者术中及术后发生高血压的机率和程度较前两种麻醉方式高。
【关键词】 甲状腺手术；颈丛神经阻滞；颈丛联合全麻；全身麻醉；血流动力学；平均动脉压；心率
【中图分类号】R471.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0218-01
甲状腺是人体最大的内分泌腺，其常见的病变有腺瘤、增生、甲状腺肿、甲状腺癌等，手术治疗作为甲状腺疾病有效治疗手段之一，不但有良好的预后，而且降低术后复发率。由于其特殊的生理特点，对麻醉的要求也从镇痛、镇静和肌松扩展到神经﹑循环及代谢功能的调控，因此，麻醉方式的选择至关重要。本文旨在研究适合于甲状腺手术的三种常用的麻醉方式对患者血流动力学的影响，即对循环的调控。
1、资料与方法
1.1、一般资料 ：选择90例拟行择期甲状腺手术的患者，年龄30～60岁，ASA·～级，体重45～75kg，其中男30例，女60例。将其随机分为A、B、C三组，A组施行颈丛神经阻滞，B组施行颈丛阻滞复合全身麻醉，C组施行全身麻醉，每组30例。手术种类包括甲状腺摘除术、甲状腺叶次全切除术、甲状腺全切术、甲状腺全切+淋巴清扫术。所有患者术前均无明确的神经系统及其他内分泌系统疾病；无心血管、呼吸系统重大疾病和精神系统疾病史，或服用镇静剂、抗抑郁药、帕金森病、酗酒、药物依赖等；肝肾功能正常。
1.2、麻醉方法
患者常规术前禁食水，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。A组单纯颈丛神经阻滞，采用一针法双侧颈浅丛和患侧颈深丛阻滞，浅丛8ml，
深丛5ml，局部麻醉藥为0.375%罗哌卡因。B组颈丛神经阻滞复合全身麻醉，颈丛阻滞操作同A组，待出现阻滞平面（ 第1～4颈椎） 后，进行常规的全麻诱导：麻醉前5min静脉给予10mg地塞米松，麻醉诱导时给予芬太尼3～4ug/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg。插入后气管导管后采用静吸复合维持麻醉，术中丙泊酚持续泵注200 ug/（kg·min）至缝皮后停，术中视情况间断静脉注射维库溴铵1～2mg/h，持续吸入七氟醚1～2L/min至病灶切除停用。C组全身麻醉，诱导及术中维持同B组。
1.3、观察指标：入室平静后测MAP、HR为基础值（T0），记录颈丛起效对应C组基础值后5min（ T1） 、全麻诱导后1min对应A组阻滞后10min（T2）、插管即刻对应A组阻滞后15min（T3）、术中均值（T4）、拔管即刻对应A组缝皮刺激（T5）、术后30min（T6）。
1.4、统计学处理
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（xs）表示，组内及组间比较采用方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
2.1 三组之间性别、年龄、体重、手术种类及手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。（见表1）
表1 三组患者一般情况比较 （X±s）
组别例数性别（例）年龄（岁）体重（kg） 男女A组3082245.7±3.155.6±3.4B组30102047.2±2.954.9±4.5C组30111946.3±3.055.2±3.62.2 三组患者MAP和HR比较情况：T1～6各时间点A、B、C三组差异有统计学意义（P<0.05）。组内比较A、B两组T1～6与T0比较差异有统计学意义（P<0.05）。C组T2、T6与T0比较差异有统计学意义（P<0.05）。B、C两组T4点的MAP和HR比较差异无统计学意义（P>0.05）。（见表2）。
表2 三组患者MAP和HR变化的比较情况
组别例数指标T0T1T2T3T4T5T6A组30MAP90±s998±1198±1199±1196±1190±1095±11 HR85±990±999±9100±996±1088±1187±9B组30MAP90±899±1097±11101±997±1189±1194±10 HR84±989±1096±1099±897±1086±985±10C组30MAP89±1195±975±1289±1085±1087±11115±8 HR84±985±977±886±884±1184±1090±53.讨论
由于甲状腺特殊的生理特点，且随着甲状腺外科技术的进步，对麻醉的要求也从单纯的镇痛、镇静或肌松扩展到神经﹑循环及代谢功能的调控，以达到手术过程中患者血流动力学平稳，易于维持，且病人安全舒适的目的。
3.1单纯的颈丛神经阻滞，因其操作简单，术后恢复较快，且术中可观察患者发音情况，故临床上应用较广泛，是甲状腺手术较常用的麻醉方式。但是研究发现颈丛阻滞麻醉对血压、心率的影响较大[1]，可引起术中血压升高、心率显著加快等循环高应激状态，本研究结果与文献报道一致[2]。可能的原因是：（1）当颈丛阻滞麻醉时，局麻药直接作用于颈动脉窦，抑制颈动脉窦及迷走神经的活性，迷走神经是颈动脉窦减压反射的传出纤维，被阻滞后减压反射受到抑制，反射性的使交感神经兴奋性相对增加；（2）精神过度紧张、恐惧等心理因素以及阻滞效果不完全等导致的交感神经兴奋性增高。
3.2颈丛阻滞复合全身麻醉，即使在颈丛阻滞非常完全的情况下，如果患者精神过度紧张或对手术极度恐惧、甲状腺肿较大，在手术过程中处理甲状腺上极或牵拉气管时，都可能使患者产生不适感，使交感神经兴奋性增高，导致术中血压升高、心率加快。故采用颈丛复合全身麻醉，既可以消除患者的恐惧，产生遗忘作用，而且术后也有一定的镇痛作用，不致产生患者术后因疼痛而血压骤升的情况。本研究C组术后血压和心率升高有助于证明这一观点。近几年国内外做了颈丛联合气管内全身麻醉的研究，得出了不同的结论[3～4]，喉罩通气全麻复合颈丛阻滞麻醉也有研究[5]， 但是因为甲状腺手术体位的要求给喉罩放置带来很大困难。
3.3 全身麻醉，目前多采用静吸复合的麻醉方式，适用于术前精神紧张、恐惧、甲亢未完全控制、甲状腺较大或甲状腺肿大压迫气管等情况。达到手术过程平稳、易于维持，且病人安全舒适，术中无知晓的目的。且适宜的麻醉深度有效抑制手术刺激引起的交感神经反应，消除手术过程中由于牵拉产生的不适，并且气管内插管可以保持呼吸
道通畅，增加了麻醉与手术的安全性。但是本研究显示，术后患者血压升高，心率加快，且升高的幅度较另两种麻醉方式更为显著。术后发生高血压如不及时处理，不但可造成手术区域渗血、吻合口出血、颅内出血，甚至出现心肌失代偿等并发症。尤其是甲状腺部位的手术可造成患者术后不敢用力呼吸和咳嗽，严重的会造成低氧血症，甚至呼吸困难等，升高高血压的发生率。笔者总结了甲状腺手术术后发生高血压的原因如下：（1）手术刺激，手术过程中对肌肉的牵拉和颈部创伤、术后局部炎症刺激等，会使交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增加，缩血管活性物质如去甲肾上腺素、五羟色胺等分泌增高， 作用于小血管， 使收缩压和舒张压同时升高。（2）特殊体位 ，甲状腺切除术的特殊体位，会引起患者术后出现恶心、呕吐，伴或不伴有头痛，头晕症状，部分患者伴有耳鸣，颈枕部放射痛，复视等症状，国内学者将其称为甲状腺手术体位综合征[6] ，研究表明[7]，甲状腺手术过程中颈过伸位引起的椎动脉血流动力学的改变，血流速度降低，血流量减少，是引起甲状腺术后恶心呕吐综合征的发生，从而使患者血压呈一过性升高。（3）麻醉因素及术后疼痛，全身麻醉的血管扩张作用掩盖了术中对颈动脉窦反射的破坏，当此作用术后逐渐消退，失去神经支配的颈动脉窦反射性地引起血压增高。另外，全身麻醉术中维持常用的镇痛药瑞芬太尼是短效镇痛药，作用持续时间只有5·10分钟，停药后可能会因为疼痛等原因造成血压反跳性的升高。
甲状腺手术可有多种麻醉方法选择，一直是麻醉讨论的热点[8]，不论采用哪种麻醉方式，最终的目的都是做到安全舒适有效平稳，因此，应该根据患者病变程度及具体情况，选择最合适的麻醉方式。
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车辆动力学概述 篇4
回顾车辆动力学的发展历史，揭示车辆动力学研究内容及未来发展趋势，对车辆特性和设计方法也作了简要介绍。
1.历史发展
车辆动力学是近代发展起来的一门新兴学科。其发展历史可追溯到100多年前[1]，直到20世纪30年代初人们才开始注意车轮摆振问题等；而后一直到1952年间，人们通过不断研究，定义了不足转向和过度转向，建立了简单的两自由度操纵动力学方程，开始进行有关行驶平顺性研究并建立了K2试验台，提出了“平稳行驶”概念，引入前独立悬架等；1952年以后，人们扩展了操纵动力学分析，开始采用随机振动理论对行驶平顺性进行性能预测，理论和试验两方面对动力学的发展也起了很大作用。然而，在新车型的设计开发中，汽车制造商仍然需要依赖于具有丰富测试经验与高超主观评价技能的工程师队伍，实际测试和主观评价在车辆开发中还有不可替代的作用。
2.研究内容
严格地说，车辆动力学是研究所有与车辆系统运动有关的学科。它涉及范围很广，除了影响车辆纵向运动及其子系统的动力学响应（纵向动力学）外，还有行驶动力学和操纵动力学。人们长期以来习惯按纵向、垂向和横向分别独立研究车辆动力学问题，而实际情况是车辆同时受到三个方向的输入激励且各个方向运动响应特性相互作用、相互耦合。随着功能强大的计算机技术和动力学分析软件的发展，我们已经有能力将三个方向的动力学问题结合起来进行研究。
纵向动力学研究车辆直线运动及其控制的问题，主要是车辆沿前进方向的受力与其运动的关系，按工况不同分为驱动动力学和制动动力学两大部分。与行驶动力学有关的主要性能及参数包括悬架工作行程、乘坐舒适性、车体的姿态控制及轮胎动载荷的控制等；而行驶动力学研究的首要问题是建立考虑悬架特性在内的车辆动力学模型。操纵动力学内容相当丰富，轮胎在其中起着相当重要的作用；通常操纵动力学研究范围分为三个区域，即线性域、非线性域和非线性联合工况。
3.车辆特性和设计方法 车辆动力学特性的设计方法主要以系统建模和分析为主，而车辆设计则可以是一个迭代循环的过程。在此，不得不提一下人们所期望的车辆特性。
在车辆纵向动力性能方面，人们期待车辆能够有很好的动力性、燃油经济性和制动性，为实现这些理想特性，就要对车辆的动力与传动系统及制动系统的良好设计来保证[2]。就乘坐舒适性而言，被广为接受的评价指标是使驾驶员和乘员所感受到的加速度水平降至最小。在操纵性方面，总体目标包括两个方面，一是对于风的扰动或不平路面的干扰车辆所产生的运动响应控制在最小范围，二是对驾驶员输入响应达到最优；实际中，驾驶员本身作用不容忽视。具体而言，所期望的车辆操纵稳定性可归纳为稳定性、可操纵性、一致性和常规性等四个方面，便于我们进行研究。
在实际研究中，我们可以通过对实际车辆的数学建模、动力学方程求解，然后再用所求得的结果对实际车辆进行分析解释。我们建模要能够准确描述车辆动力学特性，预测车辆性能并由此产生一个最佳设计方案，解释现有设计中存在的问题并找出解决方案。
4.发展趋势
传统的车辆动力学研究都是针对被动元件的设计而言，而采用主动控制来改变车辆动态性能的理念，则为车辆动力学开辟了一个崭新的研究领域。在车辆系统动力学的研究中，采用“人-车-路”大闭环的概念应该是未来的趋势。作为驾驶者，人既起着控制器的作用，又是车辆性能的最终评价者[3]。计算机技术和控制技术共同推动了现代汽车系统动力学的发展。
车辆的控制系统包括三大部分，即控制算法、传感器技术和执行机构。后两者在技术上可以解决，而作为控制系统的关键，寻求一个能够为车辆提供良好性能的控制律，则需要控制理论与车辆动力学的机密结合。
与传统的集中质量模型相比，近代发展起来的多刚体系统动力学可大大地提高复杂车辆模型的精度[4]，已经成为汽车CAE技术的重要组成部分。采用人-车闭环系统也将是未来汽车系统动力学研究的趋势[5]。
血流动力学概述 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007-03~2009-09在陕西省妇幼保健院就诊的健康孕妇495例,孕周20~43周,年龄21~42岁,平均27.9±3.8岁。根据末次月经确定孕龄。末次月经不详者根据超声测量确定孕龄。所有孕妇既往体健,无烟、酒等不良嗜好,无慢性病史,无任何妊娠期内、外科合并症。所有胎儿均为单胎,胎儿大小在第10~90百分位数生长曲线,整个妊娠过程中胎儿生长正常。所有胎儿均无结构畸形,羊水量正常,胎盘位置正常,脐动脉(umbilical artery,Um A)测值正常。
1.2 仪器及方法应用
Philips HD11,GE Voluson730和Philips HDI 5000型彩色超声诊断仪,探头频率2.0~5.0MHz,空间峰值时间平均声强<100m W/cm2,机器变异10%。
1.2.1二维超声检查胎儿结构、羊水、胎盘,测量胎儿大小(双顶径、头围、腹围、股骨长),估测胎儿质量。
1.2.2频谱多普勒测量所有胎儿游离脐带内Um A的搏动指数(pulsatility index,PI)、心室收缩期峰值流速/心室舒张期末血流速度(systolic-diastolic ratio,S/D)。
1.2.3胎儿侧卧位且处于静息状态时二维超声显示其双顶径平面后,探头向颅底平行移动,在前、中颅窝间找到成对的蝶骨大翼,应用彩色多普勒超声,显示颅底大脑基底动脉环的血流信号,MCA发自大脑基底动脉环中部的左右两侧,向大脑的双侧走形,略微偏向额部方向,朝向探头的血管内为红色的血流信号,背离探头的血管内显示为蓝色的血流信号(图1)。使用频谱多普勒显示血流波形并测量血流参数,取样容积2~3mm,置于MCA自大脑基底动脉环发出后3~5mm处,取样角度<30°。获得至少5个完整清晰、形态一致的脉冲多普勒血流频谱,用游标或仪器自动取样,测量并记录心室收缩期峰值流速(peak velocity during ventricular systole,S)、心室舒张期末血流速度(peak velocity during ventricular diastole,D)、PI、阻力指数(resistence index,RI)、S/D。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件,所有数据均采用x±s表示,绘制资料散点图,Pearson相关分析,P<0.01。
2 结果
2.1 495例胎儿全部记录到了MCA及Um A血流频谱。彩色多普勒显示:随孕周增加,胎儿MCA血流色彩越明亮;频谱多普勒显示:血流频谱呈锯齿状,即心室收缩期波峰和心室舒张期波谷(图1),在整个心动周期中均为单向血流,心室舒张期无反向血流信号。
图1孕37+4周妊娠,大脑中动脉彩色多普勒及频谱多普勒图图像上半部分彩色取样框内可见大脑基底动脉环,取样线经过的血管为大脑中动脉血管。朝向探头的大脑中动脉内可见红色血流信号,背离探头的大脑中动脉内可见蓝色血流信号。图像下半部分显示大脑中动脉多普勒血流波形呈锯齿状,上方黄色小三角所指为心室收缩期波峰,下方黄色小三角所指为心室舒张期波谷。MCA:大脑中动脉;37+4:孕37+4周
2.2频谱多普勒测值显示MCA-S及MCA-D值与胎儿胎龄呈线性正相关,其值随孕周增加渐增加(图2,3),相关系数分别为0.758、0.601,P<0.01。
2.3 MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D、MCA-PI/Um A-PI及(MCA-S/D)/(Um A-S/D)与胎儿胎龄的散点图均显示其值与胎龄不呈线性相关关系,在孕28周前上述参数随胎龄增加有渐增加趋势,而孕28周之后测值随胎龄增加有逐渐减小的趋势(图4)。以孕28周为分界点,绘制数据散点图并进行相关分析。结果显示:孕28~43周MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D、MCA-PI/Um A-PI及(MCA-S/D)/(Um A-S/D)与胎儿胎龄呈负相关,其值随胎龄增加而渐减小(图5),相关系数分别为-0.598、-0.564、-0.510,-0.404及-0.433,P<0.01。孕20~28周MCA-PI/Um A-PI、(MCA-S/D)/(Um A-S/D)及MCA-PI与胎龄呈正相关,值随胎龄增加而渐增加(图6),相关系数分别为0.446、0.310及0.278,P<0.01。MCA-RI及MCA-S/D的值在孕20~28周之间变化不大,与胎龄相关性接近于0。
2.4正常孕20~43周胎儿MCA-S、MCA-D、MCA-PI、MCA-RI及MCA-S/D正常值范围分别为43.86±14.65cm/s,12.64±8.00cm/s、1.44±0.38、0.72±0.09及3.98±1.45。按胎龄将所有数据分为5组,各胎龄段的正常值范围见表1、表2。
注:MCA.大脑中动脉;S.心室收缩期峰值流速;D.心室舒张末期血流速度;PI.搏动指数;RI.阻力指数;S/D.心室收缩期峰值流速/心室舒张期末血流速度
注:MCA.大脑中动脉;Um A.脐动脉;PI.搏动指数;RI.阻力指数;S/D.心室收缩期峰值流速/心室舒张期末
3讨论
MCA是颈内动脉主干的延续,它走行于大脑基底动脉环的左右两侧,向大脑的双侧走行,略微向前。胎儿期胎盘含氧高的血流通过颈内动脉及椎动脉到达大脑动脉,最终供应大脑这一重要的生命器官。随着现代影像技术的发展,学者们对胎儿MCA的血流参数进行了广泛的研究,发现异常的大脑中动脉血流波形常伴随着胎儿及母体的病理情况,其血流参数作为一个指标可用于评价胎儿宫内的缺氧状况[1~6]。了解正常胎儿MCA在妊娠期的血流动力学规律、建立MCA血流参数的正常参考值范围是利用这一血流参数监测胎儿宫内缺氧状况的基础。
本研究显示速度参数MCA-S及MCA-D在孕20~43周均随着胎儿胎龄的增长而呈线性增长,与胎龄增长的相关系数较高,这与Scheier等[7]的研究一致,反映了随孕周的增加胎儿心脏收缩力增强、血容量增加、大脑血管面积增加,阻力下降,血流速度在整个心动周期均逐渐增加从而保证脑生长发育的需要。Mari等[8]研究发现MCA-S可预测胎儿围产儿死亡。Scheier等[7,9,10,11,12]研究显示MCA-S值在预测胎儿宫内贫血时有较高价值。Moise等[7,11]提出以MCA-S的均数加1.5倍标准差或加1.32倍标准差来预测胎儿宫内贫血,决定输血时机,正确指数很高。因此获得MCA-S在各孕周的正常值范围意义较大,为进一步研究胎儿宫内缺氧及宫内贫血提供了研究基础。
已有的研究表明PI、RI、S/D均为反映血管阻力的血流参数[13]。孕20~28周MCA-PI随孕周增加有轻微增加、MCA-RI、MCA-S/D随孕周变化不显著,说明MCA血流阻力在这一孕龄段没有明显改变,甚至有轻微的增加,考虑这一时期胎儿大脑血管尚未充分发育成熟。研究结果显示MCA-S、MCA-D在本时期呈持续增高趋势,结合MCA阻力在该期基本不发生改变的现象,考虑该期血流速度的增加主要是由于心脏收缩力增强、血容量增加所引起,而不是血管阻力下降所致。晚孕期(孕28~43周)胎儿MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D随胎龄增加均呈线性减低,反映了晚孕期随胎儿胎龄的增加脑血管逐渐发育成熟,管径增粗,脑血管阻力下降,从而更有利于胎儿脑的发育完善,Wladimiroff等[14]研究也显示了这一现象。多项研究显示[3~6]胎儿MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D与胎儿宫内缺氧有相关性,参数值低于正常值范围时胎儿缺氧的危险性增大。Spinillo等[5]认为MCA-PI低于正常值的第10百分位数提示胎儿或新生儿有脑损伤或死亡危险。因此获得胎儿上述参数在不同胎龄段的正常值范围有较大意义。
MCA-PI/Um A-PI及(MCA-S/D)/(Um A-S/D)是两个较好的用来评价胎儿宫内有无缺氧的指标[4,5]。Simanaviciute等[15]研究发现MCA-PI/Um A-PI低于第5百分位数或低于1.08被认为是处于脑保护状态。Ozeren等[4]发现MCA-PI/Um A-PI在正常妊娠和子痫前期无IUGR妊娠之间有显著性差异。寿仕新等[16]研究发现MCA-S/D与Um A-S/D比值预测胎儿宫内缺氧有较高的敏感度和特异度。因此本文对这两个指标也进行了研究。结果显示孕20~28周其值与胎龄呈线性正相关,孕28~43周与胎龄呈线性负相关。已知Um A血流反映的是胎盘阻力的指标,自12~14周起,胎盘的三级绒毛内血管迅速分支,血管面积迅速增加,胎盘阻力下降,因此Um A-PI、Um A-S/D在整个孕期随孕周的增加而降低[13]。同时MCA-PI及MCA-S/D在孕20~28周随孕周增加略有增加或变化不明显,分子略增加或变化不明显、分母渐减小,分数的值是渐增加的,因此MCA-PI/Um A-PI及(MCA-S/D)/(Um A-S/D)的值在孕20~28周随胎龄增加而渐增大。在孕28~43周,MCA-PI及MCA-S/D逐渐随孕周增加而减小,当分子减小的程度大于分母减小的程度时,分数的值也表现为渐减小。因此MCA-PI/Um A-PI及(MCA-S/D)/(Um A-S/D)在孕28~43周与胎龄呈线性负相关,反映了在孕28~43周大脑血管阻力下降的幅度较胎盘血管阻力下降的幅度大。本文同时描述了各胎龄段上述参数的均数及标准差,为进一步研究上述参数与宫内缺氧的关系提供了研究基础。
血流动力学概述 篇6
【关键词】彩色多普勒超声；2型糖尿病；血流动力学；肾穿刺活检
【中图分类号】R58 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0553-02
1 临床资料
于2010年09月10日～2012年02月26日在我医院共收集糖尿病肾病患者共87例，87例糖尿病肾病患者均做肾脏穿刺活检；同期收集对照组45例。糖尿病肾病的诊断标准按多采用Mogensen的建议，分为五期：Ⅰ期是肾脏功能的代偿期；Ⅱ期肾脏已有病理改变，但临床检查尚不能发现异常；Ⅲ期为早期肾病期，以尿蛋白轻度增高（20～200ug/min）为特征，此期肾病在有效干预治疗后可完全逆转；Ⅳ期为临床肾病期，表现为持续进行性蛋白尿（>200ug/min），已难于完全逆转；Ⅴ期为糖尿病肾病发展的终末阶段，以肌酐升高为特征性改变。对照组均无糖尿病及心、肺、肾、血管等疾病。
2 仪器与方法
2.1 仪器：美国ATL公司HDI 3000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz，先做二维超声检查，患者取侧卧位，探头置于腋中线与肋缘交界处做冠状切面，显示肾脏轮廓并测量其经过肾门的肾长径、前后径和左右径，然后计算肾脏体积，公式为：π/6×长径×前后径×左右径。同时排除肾脏囊肿、肾积水等病变。（2）然后改用彩色多普勒血流显像，观察肾血管床血流灌注情况，进行血流分级。（3）将取样容积置于距离肾门1 cm处检测主肾动脉（MRA），在肾窦区寻找段动脉（SRA），在肾椎体间寻找叶间动脉（IRA）。用频谱多普勒分别获取MRA、SRA、IRA的脉冲多普勒血流频谱。嘱患者屏住呼吸或等待呼吸间隙测多普勒血流频谱，当频谱轮廓显示清晰时，冻结图像，自动显示频谱血流参数，分别记录收缩期最大血流速度（Vmax）、舒张末期最低血流速度（Vmin）、阻力指数（RI）及搏动指数（PI），每一处测3次，取平均值，最后各个参数均取双侧肾的平均值。
3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（XS ）表示，计数资料采用卡方检验；多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验。P <0.05为差异有统计学意义。
4 结果
4.1 各组肾脏动脉（MRA、SRA、IRA）血流分布情况比较 彩色多普勒血流显像显示，对照组MRA、SRA及IRA均显示清楚，肾脏各动脉（MRA、SRA、IRA）的彩色血流信号均可显示连续的血流信号。而糖尿病肾病患者，肾脏各动脉（MRA、SRA、IRA）的彩色血流信号显示较差，尤其是IRA的彩色血流信号显示更差，随着糖尿病肾病的分期增加IRA的彩色血流信号也越差，有的糖尿病神患者IRA彩色血流信号无法显示。
4.2 肾脏各级动脉血流动力学参数比较 MRA、SRA、IRA的脉冲多普勒血流频谱显示：（1）A组的患者与对照组相比RI、PI相比，差异无统计学意义（p >0.05）。B组及C组与对照组及A组相比，RI、PI明显高于对照组，差异有统计学意义（p <0.05）。见表1。
4.3 以Mogensen的建议为标准彩色多普勒检测与肾穿刺活检对糖尿病肾病分期的比较 研究显示：彩色多普勒超声检测与肾穿刺活检对Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期糖尿肾病的诊断相比，差异无统计学意义（ =0.26，p =0.309 >0.05）。彩色多普勒超声对Ⅰ期、Ⅱ期糖尿病肾病诊断与肾穿刺活检比，差异有统计学意义（ =4.88，p =0.012 <0.05）。
5 讨论
糖尿病肾病最终的发展结局导致肾功能损害，病情不可逆转，彩色多普勒超声检查能反映糖尿病肾病功能损害程度、状态与肾功能不全的判定方面存在一定的价值[3]，阻力指数与肾功能损害程度成正相关[2]。利用彩色多普勒超聲获取阻力指数和搏动指数，能准确的反映肾血管损害造成的肾血流动力学的改变。研究显示B组及C组患者与对照组相比，存在显著性差异；A组与对照组相比差异无显著意义。说明随着DN的进展RI和PI逐渐增加；尿微量蛋白较低（<20ug/min）时，对RI和PI的影响不明显。[4]。
正常情况下显示肾脏的彩色血流丰富，分布均匀，色彩明亮，各级血管充填完整；还可以显示自MRA、SRA、IRA、弓状动脉（ARA）直到肾表面皮质内小叶间动脉，呈连续性树枝状彩色血流，为肾血管树充满型。研究发现随着DN的病情进展，肾脏血流灌注减少，血流分级增加，RI和PI增加。彩色多普勒超声检具有无创性，对观察肾血流动力学方面有独到的优越性，对早期DN患者能做到早发现，以指导临床医师对DN给予及时的治疗，减缓肾功能的恶化有实际意义。
参考文献：
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[2] Brkljacic B， Mrzljak V， DrinkVic I， et al. Renal vascular resistance in diabetic nephropathy： Duplex Doppler US evaluation [J]. Radiology， 1994， 192：549.
[3] 方军初，陈明，刘志达，等.糖尿病肾功能不全的多普勒超声分析[J].中国超声医学杂志，1997，13（8）：49-50.
[4] Milovanceva-PopovskaM， Dzikova S. Progression of diabetic nephropathy： value of interregnal resistive index （RI） [J]. Priloz，i 2007， 28（1）： 69-79.
[5] 过新民，宋粤生，马文斌，等.2型糖尿病患者肾血流动力学改变的分析[J].广东医学，2009，30（6）：913-916.