新版病历书写规范解读

新版病历书写规范解读（共6篇）

新版病历书写规范解读 篇1

新病历书写规范全解读

关键词：病历书写

“规范”要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

专家解读：此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。

一直以来，天书病历被许多患者所诟病，有关这一点，无论是试行版还是新规范，都有要求。平时，各个医院都会进行专门的病历检查，病历管理部门在检查时，有一个基本的要求是，病历一定要能够通读，如果检查的专家看不懂，不能通读，该病历就是丙级病历，相关医生将受到处理。

不同声音：新规对如何杜绝天书病历的相关措施还不够明确，应该有更加细化的内容。

关键词：电子病历

“规范”明确：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

专家解读：现在各个医院都在推进电子病历这项工作，使用电子病历对医生提高工作效率、病历保存都有积极意义。南京市卫生信息2010年的工作重点有一条便是全面推进电子病历，而卫生部在去年年底有关会议上，也把电子病历列入今年的推广计划，可以说，电子病历是大势所趋，所面临的最大问题是电子病历的修改。

事实上，现在南京不少医院采取的打印病历，是手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在一些医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。

不同声音：关于电子病历，有专家指出，新规特别提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹被修改。

所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页都要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。

关键词：代签知情书

“规范”要求：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

专家解读：关于这一点，此前争议非常大。有声音认为，代签字或被滥用，新规或纵容不道德医生将重病患者当做“试验品”。与此同时，有医生认为，这个规定会让医院承担更大责任。“代签字为的是尽快抢救患者，但如果手术没成功，患者家属很可能无法理解，反倒过来追究医院的责任。”

但事实上，医院和医生在危急情况下对患者进行抢救，是救死扶伤的天职，在医疗常规以及行政部门的文件上，如果家属不在，对需要抢救的急诊病人，肯定由医疗机构或授权部门对相关文书进行把关，这一点，说到底是对手术评估，屡行把关职责。

不同声音：在紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命，如何实施代患者签字的权利，应该有进一步的权责细化明确。否则，伴随无法避免的医疗风险，医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任，这将从客观上阻碍医院对危重患者实施及时、主动的抢救，无法保护患者的最大利益。

新病历书写规范将实行 医生代签手术会否滥用权力

http:// 2010年02月11日 07:18 来源：广西新闻网-当代生活报 字号：大

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广西新闻网记者 徐哲 实习生 陈淑群

卫生部近日出台的《病历书写基本规范》规定：为抢救患者，在患者家属及监护人不能及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院负责人签字。该规范将于3月1日实行。

消息经媒体报道后，引起各方热议。有人说，这体现了以人为本的理念；也有人怀疑，医生代签会导致滥用权力做手术；甚至还有人认为，医生代签手术的步子可以迈得更大些。记者就此采访了南宁市部分医院的医务人员和患者家属，他们对医生代签手术表达了不同的看法。

医务人员

手术代签不是新要求

手术代签，在瑞康医院医务科韦思尊科长看来，这条新闻并不新鲜。这个规定在2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》中也有，在执业医师法里也有相关的内容。

新的《病历书写基本规范》明确规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

“这其实就说明了什么是紧急情况。”韦思尊科长说：“医院之前就是这么做的，尤其是实施抢救时，若患者没有家属或朋友在场，医院都将实施患者本人签名、医院负责人签名的制度，非正常上班时间则通常由医院总值班代为签名。”

手术代签一年亏损100万

“医院出现无主患者时，都是我这个医务科长代签。一年就有100多万的医疗费用要不回来。”中医一附院医务科长黄雪霞认为，医院代签手术往往会出现三种不良后果：首先，一旦手术失败，极有可能会惹来官司，医院成为被告。在如今看病难、看病贵的大背景下，不明真相的人往往同情患者。其次，虽然手术成功了，但其家属一直没来，那么医院只好自己承担患者的所有医疗费用。再次，如果遇到想逃费的家属，即使来了，也说自己没有同意动手术，拒不交费，医院对此也没办法。

没有权力乱动手术

“医生不可能乱动手术。”区医院龚副院长说，“如果患者情况紧急，需要手术，医生会马上报告，最终由院领导决定。医生没有权力乱动手术，患者的担心是多余的。”

以前，有医院出现过不救治“三无”患者的事，其原因之一就是无法收到医疗费用。南宁市卫生局医政科曾伟副科长认为，病历书写规范明确医生代签手术一事，其实是对医院的一种要求，即不能以任何理由拒绝抢救患者。

“医生代签手术是出于以人为本的思想，如今却被患者怀疑医生会滥用权力动手术。我感到很悲哀。”中医一附院皮肤病科欧副主任说。

患者家属

担心医生乱手术

在区医院七楼手术室门口，记者就医生代签手术一事询问了几位患者家属。多数家属表示，亲人有病，需要手术，在听了医生的解释后，都会签字的。

在手术室门口等待的周先生告诉记者，老婆生孩子，胎位不正需剖腹产。手术前，医生说了几种情况，挺可怕的。出现危险情况，先抢救再说。

“自己在场肯定签了。”韦先生说，如果自己不在场，打电话说要手术，紧急情况下先做。就怕医生多收费，把小手术做成大手术。另一名等待的家属也表达了相似的看法：“我们不懂医学知识，如果病情不重，医生却说很严重，做不做手术最终还是院方说了算。”

发生代签手术的几种情况

由于种种原因，患者家人不能及时到场签字进行手术的情况，在南宁市各个大医院都发生过。采访中，记者了解到现象主要有三种，分别是突发车祸，暂时联系不到家属；外地出差人员突发急症，家人不在；另外就是警察送到的“三无”患者。遇到这三种情况时，医院都先抢救病人，然后再联系家属。

医生代签手术仅仅适用于“患者家属不在场”的严格界定，但在实际工作中，有时家属在场，也不能立即动手术。区医院急诊科一位医生告诉记者，在急救中，他几乎每天都要和患者签各种各样的同意书，家属基本上都在场，当告知患者需要实施某种操作时，不少家属有些犹豫，既不说同意，也不说拒绝，弄得医生很无奈。

广西民族医院急诊科周主任则认为，家属不在场有两种情况：一是患者单独在外发病，家属联系不上。这种情况，只要当班医生根据规定向医务科汇报，就可以进行救治。二是患者住院期间，病情突然恶化，家属恰巧不在医院。这时要联系家属，家属同意就抢救，不同意就等着家属来签字。

“这其实没什么可争议的，目前大家有所争议的都是一些特殊情况。”瑞康医院医务科韦思尊科长说，病人的生命权是第一位的，在有些情况下，是不需要告知家属的，其抢救过程也不完全符合医疗规范的。

“医生代签手术虽然此前就是这么做的，但由于没有细分医疗紧急情况，医生在实际操作时还是有困惑的。”广西民族医院急诊科周主任认为，有关部门应该明确医疗紧急情况的范畴，制定出规范的紧急治疗流程，当出现家属不在场的情况时，医生可直接按紧急治疗流程救治。

相关链接

《病历书写基本规范》第十条 ：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

新版病历书写规范解读 篇2

通过引进吸收日本九州大学病院心疗内科病历书写模式,并结合国内《中医内科学》教材中的中医内科病历书写规范内容,初步对中医心身医学门诊病历书写模式规范进行探讨,以飨同道。

1 明确中医心身医学门诊疾病范畴

首先需明确心身医学概念,狭义来讲,系研究心身疾病的诊断治疗和预防的一个专门临床学科。广义定义则是从心理和身体两方面研究人类健康和疾病的科学。而中医心身医学科是运用中医的理论和方法防治心身疾病,促进心身健康的一门中医临床学科。中医心身医学所研究的对象为心身疾病即情志致病。所谓心身疾病,狭义来讲,是由心理社会因素为主引起的躯体疾病。而广义心身疾病除了包括狭义心身疾病外,还包括由躯体疾病引发的心理反应,进而加重躯体疾病。即由心至身和由身至心两类。

从界定的心身疾病范畴来看,中医心身医学门诊主要以躯体症状为诊疗对象,并伴随有情绪障碍及心理特征,故在门诊搜集病情资料,书写门诊病历时,除明确患者就诊时所有的躯体症状及疾病发生发展过程,还需追溯患者的社会心理应激情况,包括先后天塑造出患者性格特点及心理特征的所有内、外在因素。

2 确立中医心身医学门诊诊疗方案

中医病历必须体现中医特色,在中医心身医学门诊诊疗方案中,中医的辨证论治是一大亮点。通过运用中医的辨证方法如八纲辨证、脏腑辨证、刚柔辨证[3]等进行归纳,明确中医诊断。针对心身疾病的发病特点,可明确中医心身医学诊疗原则当“先医其心,而后医其身”,心身并治。论治以心理治疗和中药辨证汤药治疗并用。

2. 1 心理治疗

中医认知行为疗法古已有之,正如《内经》所云“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,尽终其天年,度百岁乃去”。具体根据患者先后天形成的性格特点及后天外界社会环境因素应激特点进行针对性的心理治疗。

2. 2 中药辨证汤药治疗

运用中医的辨证方法进行审证求因,辨证论治,确立中医诊断。心身疾病的主要特点是躯体症状合并情绪障碍,通过了解患者躯体不适的主要症状以确立中医病名,通过中医望闻问切四诊合参以确立中医证候。目前采用八纲辨证及刚柔辨证[3]治疗心身疾病,疗效肯定,该理论体系更为系统准确把握心身疾病的病因病机及辨证诊疗要点。刚柔辨证理论在辨证方面主要侧重于从肝论治,同时也涵盖了人体先、后天继而形成的性格特点,体现了中医整体观和形神合一观的思想所在。心身疾病的病因多由情志失调致病,其病机主要为肝疏泄太过与不及,机体刚柔的不能相济,表现为气血阴阳失调,病机演化为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔者及肺,终必及肾”。肝主疏泄,调畅气机,调畅情志,故在治疗上应柔以制刚,刚以制柔。即肝疏泄太过而致刚证者用柔肝抑制其疏泄; 肝疏泄不及而致柔证者,用刚法以疏增强其疏泄,即《内经》所说“用辛补之,用酸泻之”。在辨证分型上,可将其分为两纲、四型、十六证。具体证型方药如下。

2. 2. 1刚证常见于性情阳刚急躁、心烦易怒、情绪激动、语声宏亮、行动快捷之人。刚证之实证包括: ( 1) 肝气上逆:治以抑肝降逆法,方药以旋覆代赭汤加减治疗; ( 2) 肝火上炎: 治以泻肝降火法,方药选龙胆泻肝汤加减治疗; ( 3) 心肝火旺: 治以泻肝清心法,方药以黄连解毒汤加减治疗; ( 4) 心肝火旺痰瘀互结: 治以泻肝清心化痰活血法,方药以黄连解毒汤加丹参,赤芍,延胡索等药治疗。

刚证之虚证包括: ( 1) 心肝阴虚: 治以柔肝养心法,方药以白芍甘草汤合天王补心丹加减治疗; ( 2) 肝肾阴虚肝阳上亢: 治以滋阴平肝潜阳法,方药以镇肝熄风汤加减治疗; ( 3)肝肾阴虚风动: 治以滋补肝肾熄风法,方药以大定风珠汤加减治疗; ( 4) 阴损及阳: 治以滋阴助阳法,方药以左归丸加减治疗。

2. 2. 2柔证常见于性情阴柔、心情低落、情绪抑郁、沉默寡言、行为谨慎之人。柔证之实证包括: ( 1) 肝郁气滞: 治以疏肝理气法,方药以柴胡疏肝散加减治疗; ( 2) 肝郁血瘀: 治以疏肝活血法,方药以血府逐瘀汤加减治疗; ( 3) 肝郁脾困:治以疏肝理脾法,方药以柴胡疏肝散加苍术、白术、茯苓等药治疗; ( 4) 肝郁痰湿阻肺: 治以疏肝理肺化痰法,方药以柴胡疏肝散合二陈汤加减治疗。

柔证之虚证包括: ( 1) 肝郁脾虚: 治以疏肝健脾法,方药以逍遥散加减治疗; ( 2) 心肝气虚: 治以补肝养心法,方药以归脾汤加减治疗; ( 3) 脾肾阳虚: 治以温补脾肾法,方药以金匮肾气丸加减治疗; ( 4) 阳损及阴: 治以补阳助阴法,方药以右归丸加减治疗。

3 初步拟定中医心身医学门诊病历书写规范

中医心身医学的病历书写是在中医内科门诊病历书写内容的基础上[4],增加患者先、后天形成的性格特征、社会环境因素及其对患者的心理应激史、情绪障碍表现以及心理生理专科检查。具体如下:

主诉: 是患者就诊的主要症状及持续时间。

现病史: 是围绕主诉,记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过,包括记录具有鉴别意义的阴性症状。具体内容包括: ( 1) 起病及治疗用药检查情况; ( 2) 主要症状、特点及演变情况; ( 3) 伴随症状; ( 4) 结合中医“十问”记录目前情况; ( 5) 诊治情况。

既往史: 是记录既往所患疾病及手术、外伤等。

个人史: 包括( 1) 患者的出生及经历地区; ( 2) 居住环境及条件; ( 3) 生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度; ( 4) 过去及目前的职业及其工作情况。

过敏史: 是记录致敏药物、食物等名称。

婚育史: 包括结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者的经带胎产情况并记录月经史。

家族史: 是记录直系亲属与本人生活有密切关系亲属的心身健康状况和患病情况。

应激史: 是系统全面记录患者所受到的外界社会环境因素及对此所产生的心理反应状况。具体包括: ( 1) 引起发病的社会环境应激情况,追溯应激源,包括家庭环境因素: 如父母离异,亲子关系恶劣等; 工作或学习环境: 如工作负担过重、职业转换等; 社会环境因素: 如严重的自然灾害,交通事故等; ( 2) 对外界应激所出现的心理状况及情绪障碍表现,如焦虑、抑郁、疑病、强迫、敏感、焦躁、低落、压抑、攻击性以及防卫性等; ( 3) 患者的性格特征、体质情况、营养状况、教育程度以及平素的说话方式、言行、服饰穿着等; ( 4) 患者自幼成长经历、成长环境、家庭结构以及人际关系等。

体格检查: 包括躯体检查和精神状况检查。( 1) 躯体检查。记录生命体征、身高体重、身体各个系统中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征及舌象、脉象等。( 2) 精神状况检查。记录患者目前所处的精神状况,包括焦躁不安、紧张、敏感多疑、情绪低落等。

实验室检查: 记录就诊时已获得的有关检查结果以及相关心理生理专科检查。

诊断: ( 1) 中医诊断: 疾病诊断及证候诊断。( 2) 西医诊断: 主要疾病及其他疾病。

处理: ( 1) 中医论治: 记录治法、方药、用法; ( 2) 心理治疗: 认知行为疗法; ( 3) 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

4 门诊病历举隅

患者,男,30岁,2014年10月13日来中国中医科学院广安门医院中医心身医学科就诊。

主诉: 心慌气短3年。

现病史: 患者近3年因工作紧张原因逐渐引起心慌、胸闷,曾间断口服中成药治疗,效不显。现症见心慌气短、胸闷、甚则胸部刺痛感,遇事尤甚,时伴有头晕、烦躁易怒,双目干涩、口干喜凉饮,易汗出,纳可,大便偏干,1 ~ 2日一行,小便色黄,少寐多梦,眠浅易醒。

既往史: 体健。否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史,否认慢性肝炎病史,否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史。

个人史: 患者出生河北,现居住北京,有抽烟史,每天1包烟,喝酒平均每天2两。居住环境无疫区。饮食尚规律,经常熬夜上网。

婚育史: 配偶性格平缓,育有1女,体健。

家族史: 母亲有高血压病史,父亲体健。

体格检查: 心率78次/分,血压120 /75 mm Hg,肺、心、腹检查均无异常,舌红苔薄黄,脉弦。精神症状目前表现为焦躁心烦、坐立不安状态。

化验检查: 曾于今年5月在当地医院查心电图无异常,查冠脉CTA、Holter、超声心动图均未见异常。

专科检查: ( 1) 性格特点: 性格急躁易怒,敏感多疑。( 2) 应激史: 患者大专学历,自幼受家庭影响,父母争执较多,自幼性格敏感多疑,急躁易怒,语声宏亮,人际关系较差。现在汽车制造厂工作,工作紧张,做事追求完美,易带工作不良情绪回家,对妻子女儿脾气暴躁,食荤多,运动量少。体质量70 kg,身高175 cm。( 3) 心理生理方面检查: 汉密尔顿抑郁量表评分10; 汉密尔顿焦虑量表评分15; 睡眠自评量表评分18。心率变异性分析示交感神经兴奋。脑功能检查示双枕α波功率占优,右侧略显著,属基本正常脑电图,脑神经递质ACH/NE失衡。

诊断: ( 1) 中医诊断: 心悸( 心肝火旺证) 。( 2) 西医诊断: 心脏神经症、焦虑状态。

规范病历书写成就医学大家 篇3

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

病历书写基本规范 篇4

第一章 基本要求

第一条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。

第五条

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条

上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条

门（急）诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条

门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第三十条

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录或复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见或医师签名。

复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟表。

第十四条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条

住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条

住院志是指：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式可分为：入院记录、再次或多次入记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条

入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈术者。

（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史、家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条

再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。

第二十条

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条

病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条

病程记录的要求及内容。

（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录：是指患者住院期间需根转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体要求到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需根其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结：是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作讨论的记录。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其它

第三十四条

住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条

特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条 中医病历书写基本规范另行制定。

病历书写规范 篇5

（试行）

豫卫医„2011‟107号 2011.5.27颁布 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型

第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条 病历的类型

(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节 病历书写的基本要求

第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历 1 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。

第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。

第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

第十五条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完 全民事行为能力时，由其法定代理人签字。

第十七条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。

第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。

第二章

门（急）诊病历书写内容及要求

第一节 内容与基本要求

第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。

第二十一条 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。

(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。

(二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。

第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。

第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。

第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。

第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。

第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。

第二节 门诊与急诊手册

第二十八条 门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。

第二十九条 手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。

第三十条 患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。

(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步 印象及处理意见和医师签名。

(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。

复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。

第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。

第三节 门诊病历

第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。

第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。

第三十四条 初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。

第三十五条 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。

第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。

第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。

第四十条 医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。

第四节 急诊留观病历

第四十一条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。

第四十二条 入观察室记录书写内容：

(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察 室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。

(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。

(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。

第四十三条 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。

(一)记录时间应准确到分钟。

(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。

(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。

(五)出观察室需有记录。

第四十四条 体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。

第四十五条 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。

第四十六条 已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。第四十七条 三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。

第三章 住院病历书写内容及要求

第一节 住院病历内容

第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

第二节 入院记录

第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

第五十条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

第五十一条 入院记录要求及内容：

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与 患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。

6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：

1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

(七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。

2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。

3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。(八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。

(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。(十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。

初步诊断书写的位臵应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。

(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位臵贴近右侧，姓名前要注明职称。

第五十二条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。

(一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。

(二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。

(三)既往史书写同首次入院记录。

(四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。

第五十三条 表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。第五十四条 患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第五十五条 患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第四章 病程记录 第一节 首次病程记录

第五十六条 首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。

第五十七条 首次病程记录应在患者入院8小时内完成。第五十八条 记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。

第五十九条 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。第六十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。(一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。

(三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。

第六十一条 记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

第二节 日常病程记录

第六十二条 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

第六十三条 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病 情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

第六十四条 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。

第六十五条 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。

第六十六条 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。

第六十七条 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

第六十八条 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。

第六十九条 出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。

第七十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。

第三节 上级医师查房记录 第七十一条 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

第七十二条 上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。

第七十三条 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。

第七十四条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。

(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。

(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。

第四节 交（接）班记录

第七十五条 交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

第七十六条 交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接 班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

第七十七条 交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。

第七十八条 接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

第七十九条 书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写“交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明职称。

第五节 转科记录

第八十条 转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

第八十一条 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

第八十二条 转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医 师签名等。

第八十三条 转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。

第八十四条 书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。

第六节 阶段小结

第八十五条 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

第八十六条 阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

第八十七条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。

第七节 抢救记录

第八十八条 抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。

第八十九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第九十条 记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。

第九十一条 书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。

第八节 有创诊疗操作记录

第九十二条 有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。

第九十三条 内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。第九十四条 内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。

第九十五条 有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。第九十六条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。

第九节 术前小结

第九十七条 术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病 情所作的总结。

第九十八条 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。

第九十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。

第十节 术后首次病程记录

第一百条 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

第一百零一条 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。

第一百零二条 手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。

第一百零三条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。另起行空两格书写具体内容。

第五章 特殊记录 第一节 疑难病例讨论记录

第一百零四条 疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或 副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。

第一百零五条 三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。

第一百零六条 内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。

第一百零七条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。

(三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。

(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。

第二节 会诊记录

第一百零八条 会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助 诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。

第一百零九条 常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。

第一百一十条 申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。

第一百一十一条 会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。

第一百一十二条 申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。

第三节 术前讨论记录

第一百一十三条 术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。

第一百一十四条 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。

第一百一十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。

（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。

（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。

（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。

第四节 麻醉术前访视记录

第一百一十六条 麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。

第一百一十七条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。

第五节 麻醉记录

第一百一十八条 麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的 麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写。

第一百一十九条 书写麻醉记录单时应注意：

（一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。

（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。

（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。

（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。

第六节 手术记录

第一百二十条 手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。

第一百二十一条 手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。

第一百二十二条 记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。

第七节 手术安全核查记录

第一百二十三条 手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。

第一百二十四条 记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。

第八节 麻醉术后访视记录

第一百二十五条 麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

第一百二十六条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。

第九节 出院记录

第一百二十七条 出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。第一百二十八条 记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。

第一百二十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。

第十节 死亡记录

第一百三十条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。

第一百三十一条 记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。

第一百三十二条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。

第十一节 死亡病例讨论记录

第一百三十三条 死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。第一百三十四条 讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。

第一百三十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。

(三)首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。

(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。

第六章 知情同意书 第一节 手术同意书

第一百三十六条 手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

第一百三十七条 记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。

第二节 麻醉同意书

第一百三十八条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。

第一百三十九条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。

第三节 输血治疗知情同意书

第一百四十条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。

第一百四十一条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。

第四节 特殊检查、特殊治疗同意书

第一百四十二条 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另 页书写。

第一百四十三条 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。

第五节 病危（重）通知书

第一百四十四条 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。

第一百四十五条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。

通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。

第一百四十六条 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。

第七章 医嘱书写要求 第一节 医嘱书写的基本要求

第一百四十七条 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。

第一百四十八条 取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任 本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。

第一百四十九条 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。

第一百五十条 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。

（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。

（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。

（四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

第二节 长期医嘱单

第一百五十一条 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。

第一百五十二条 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

第一百五十三条 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱

内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

第一百五十四条 医嘱内容与顺序为：

(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；

(二)护理级别；(三)饮食；(四)体位；

(五)其它护理要求，如陪护等；(六)病危或病重；(七)生命监测项目；

(八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；

(九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；

(十)出院医嘱、转科医嘱等。

第一百五十五条 取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。

第一百五十六条 重整医嘱：

(一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

(二)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边

框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。

(三)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。

(四)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。

(五)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十四五条的要求书写，应写明原开具时间。

第一百五十七条 重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。

(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；

(二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”。

第一百五十八条 注意事项：

(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。

(二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用

化学符号。

(三)药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。

(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。

(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。

(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。

(七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。

第三节 临时医嘱单

第一百五十九条 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。

第一百六十条 临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

第一百六十一条 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、34 输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。

（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。

（三）注意事项：

1、每行内容左顶格书写。

2、每个检验或检查项目逐项单列。

3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写 “－”，由执行护士将结果添入括号内。

4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。

5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。

6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。

第八章 辅助检查报告单 第一节 辅助检查报告单书写要求

第一百六十二条 辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

(一)检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电

解质、体腔内液体等。

(二)检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。

第一百六十三条 辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。

第一百六十四条 申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求：

(一)申请单和报告单项目填写齐全。

(二)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。(三)申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。

(四)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。

(五)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。

第一百六十五条 设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。

第一百六十六条 检查报告单在病历中按顺序排列在检验报

告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

第二节 检验单

第一百六十七条 检验申请单

(一)患者在门诊或住院期间的检验申请单由经治医师填写。(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名或印章等。

第一百六十八条 检验报告单

(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员及审核人签名或印章等。

(二)检验发现异常时应附正常值；需报告危急值者按有关规定执行。

第三节 检查单

第一百六十九条 检查申请单

(一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。

(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号），病情摘要、尤其是检查理由，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求，申请日期、申请医师签名或印章等。

第一百七十条 检查报告单

(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员与审核人签名或印章等。

(二)报告单应描述检查所见异常改变并提示可能符合的疾病。

第九章 护理文书与病案首页

第一百七十一条 护理文书参照河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知（豫卫医„2011‟106号）要求书写。

第一百七十二条病案首页按卫生部要求及相关表格填写，不得空项。

第十章 打印病历

第一节 打印病历的定义与类型

第一百七十三条 打印病历是指用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。

第一百七十四条 打印病历的类型

(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节 打印病历的基本要求

第一百七十五条 病历录入格式必须按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第一百七十六条 病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用宋体、四号字排版；病历中其他部分尽量按上述原则排版。

第一百七十七条 同一医疗机构须统一打印病历的纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。

第一百七十八条 打印病历编辑过程中应当按照权限和时间要求进行修改，已完成打印并签名的病历不得修改。

临床医生从正式进入临床工作起，3整年以上才允许使用打印病历。

第十一章 病案排序

第一百七十九条 病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。

第一节 门诊病案排序

第一百八十条 门诊病历排序(一)病历首页(二)病历记录

39(三)特殊检查报告单（按时间先后排序）(四)检验报告单（按时间先后排序）(五)医学影像检查资料等

第一百八十一条 门诊病案保存时间不少于15年

第二节 急诊留住观察室病案排序

第一百八十二条 急诊留住观察室期间病历排序(一)体温单(二)长期医嘱单(三)临时医嘱单(四)入观察室记录(五)病程记录(六)各种检查报告单

第一百八十三条 急诊出观察室病案排序(一)入观察室记录(二)病程记录(三)各种检查报告单(四)长期医嘱单(五)临时医嘱单(六)体温单(七)护理记录(八)其它

第一百八十四条 急诊留住观察室病案的保存时间不少于15年。

第三节 住院病人病案排序

第一百八十五条 住院期间病历排序（运行病历）(一)体温单（按日期先后倒排）(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）(四)入院记录

(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）(六)病程记录（按日期先后排列）(七)术前讨论记录(八)麻醉术前访视记录

(九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）

(十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。

(十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。

(十二)特殊治疗记录单

(十三)特殊检查、特殊治疗审批表

41(十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。

(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。

(十七)住院病案首页(十八)入院证(十九)门诊病历

(二十)其它：外院资料，临床路径表单等 第一百八十六条 出院病案排序（归档病历）(一)住院病案首页(二)入院证

(三)出院记录或死亡记录(四)入院记录

(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）(六)病程记录(七)死亡讨论记录(八)术前讨论记录

42(九)麻醉术前访视记录

(十)会诊记录（按时间先后排序）

(十一)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。

(十二)知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。

(十三)特殊治疗记录单

(十四)长期医嘱单（按日期先后排列）(十五)临时医嘱单（按日期先后排列）(十六)特殊检查、特殊治疗审批表

(十七)检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。

(十八)检验的报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

(十九)体温单（按日期先后排列）

(二十)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。

(二十一)门诊病历

43(二十二)其它：外院资料，临床路径表单等

第一百八十七条 住院病人病案保存时间不得少于30年

第四节 产科病案排序

第一百八十八条 产科住院病历排序(一)体温单（按日期先后倒排）(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）(四)产科入院简要记录(五)产程记录(六)产程图(七)产时总结记录

(八)按第一百八十五条中“住院期间病历排序”第（四）～（十九）的顺序排列

(九)新生儿住院病历(十)门诊病历

(十一)其它：外院资料，临床路径表单等 第一百八十九条 产科出院病案排序(一)住院病案首页(二)入院证

(三)出院记录或死亡记录(四)产科入院记录

44(五)产时总结记录(六)产程记录(七)产程图

(八)按第一百八十六条中“出院病案排序”第（六）～（二十）的顺序排列

(九)新生儿出院病案(十)门诊病历

(十一)其它：外院资料，临床路径表单等

第五节 新生儿病案排序

第一百九十条 新生儿住院病历顺序(一)新生儿体温单(二)新生儿长期医嘱单(三)新生儿临时医嘱单(四)新生儿记录

(五)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录(六)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等

(七)新生儿出生及出院记录(八)新生儿其他

第一百九十一条 新生儿出院病案顺序(一)新生儿出生及出院记录

45(二)新生儿记录

(三)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录(四)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等

病历书写规范试题 篇6

1。病历

2。病历书写

3。处方

二、填空题（30分）

1。 病历书写应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

2。 病历书写应当使用（ ）和（ ）的医学术语。

3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。

4。 病历书写一律使用（ ）书写日期和时光，采用（ ）小时制记录。

5。 首次病程记录，由（ ）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（ ）小时内完成。

6。 病历摘要的资料包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ），必要时（ ）。邀请院外会诊时，应（ ）。

7。 处方分为（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四类。

8。 保存病历的目的是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

三、选取题(20分)

1。 病历书写应当使用（ ）钢笔书写。

A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水

2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（ ）小时内完成。

A 8； B 12 ； C 24 ； D 36；

3。 普通处方用纸颜色正确的是（ ）。

A黄色；B白色；C绿色；D红色

4 处方量，普通用药一般为（ ）日量，不得超过7日量。

A1 B2 C3 D4

四、简答题（40分）

1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？