病历书写规范试题A卷

病历书写规范试题A卷（精选4篇）

病历书写规范试题A卷 篇1

住院病历书写规范考试试题A卷

科室：

考试医师：

考试日期：

总分：

1、首页中下列哪些选项是乙级项目（）

A、传染病漏报

B、3项未填写 C、入院诊断未填 D、出院诊断未填 E、缺三级医师签名

2、下列哪些项要求在24小时内完成（）

A、入院记录 B、转入记录 C、上级医生审签 D、接班记录 E、手术记录

3、入院记录中哪项是丙级项目（）

A、缺入院记录B、体格检查遗漏系统或主要阳性体征 C、缺必要的专科检查 D、主要疾病漏诊 E、缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响诊疗

4、下列哪些项是错误的（）

A、首次病程应在8小时内完成 B、有抢救一定要告病重或病危 C、病危患者每天、病重患者3天、病情稳定患者5天内必须要有上级医师查房 D、抢救记录必须在8小时内完成 E、交接班记录或转入科记录可代替阶段小结

5、下列哪些手术需术前讨论（）

A、II级手术 B、新开展手术

C、手术病人病情危重的D、急诊手术 D、IV级手术

6、哪些情况下要求病程连续三天记录（）

A、新入院 B、转科 C、术后

D、告病重 E、交接班

7、下列属于丙级项目的是（）

A、缺输血同意书 B、缺有创操作记录 C、缺手术记录

D、转科病人缺转出或转入记录 E、缺出院或死亡记录

8、主治医师首次查房应在多少小时完成（）

A、8小时

B、24小时 C、72小时

D、48小时

9、下列说法正确的是（）

A、首次病程记录应在12小时内完成 B、病危病人上级医师查房至少1次/天 C、病重病人上级医师查房至少1次/2天 D、病情稳定病人日常病程至少1次/5天 E、医嘱错误用双划线涂改并签名

10、下列哪些操作须写记录（）

A、胃镜 B、气管插管 C、诊断性腹腔穿刺 D、清创缝合 E、深静脉置管

广东省住院病历书写规范考试试题答案

1、ABD

2、ABDE

3、AD

4、D

5、BCD

6、ABC

7、C

8、D

9、BC

10、ABCDE

病历书写基本规范试题 篇2

姓名 科室 分数 填空题（100分）

1、现病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

2、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

3、疑难病例讨论记录是指由（）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

4、手术安全核查记录是指由（）、（）、（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

5、医疗告知的形式包括的（）、（）、（）。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。

答案

1、发生、演变、诊疗；

2、8；

3、科主任或具有副主任医师；

4、手术医师、麻醉医师、巡回护士；

病历书写基本规范试题答案 篇3

科室： 姓名： 分数：

一、填空题

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

5、入院记录中患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

6、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

7、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

8、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

9、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

10、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

12、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

二、简单题

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

病历书写规范试题A卷 篇4

三基三严培训

（病历书写规范考试试题）

医师姓名： 科室： 总分：

一、填空题

1..病历书写应遵循、、、、、的原则。2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写，后填写。

3.手术记录完成时限：一般在术后 内完成，危重患者 完成。完成人员：一般由 完成，特殊情况下由 书写，应有 审查签名。

4.、、、及 病程记录中应有患者病情评估的内容。

5.手术安全核查记录，由 主持，应当由、和 三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》，归入病历保存。

6.切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

7.介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填 类。9.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于 次，主任（副主任）医师每周不少于 次。对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录 次病程记录。对病重患者且病情稳定者，至少 天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少 天记录1次病程记录。

10.死亡记录应当在患者死亡后 小时内完成。

11.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中、、、、等入院时间必须与入科时间统一记录。

12.科间会诊应邀医师一般要在 小时内完成，会诊医师资质一般为 资质。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，急会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。

13.根据 和 不同，手术分为 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。

14、疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)疾病在前，疾病或 在后。(2)在前，疾病在后。(3)在 前，疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，在前，在后。

15、首次病程记录应当在患者入院后 内完成。

16、抢救记录应在抢救结束后 完成。

17、有创诊疗操作记录应在操作后 完成。

18、出院记录应当在患者出院后 内完成。

19、科主任或副高以上职称医师首次查房记录应在 完成。20、主治医师首次查房记录应在 完成。

21、死亡病历讨论记录应在患者死亡后 内完成。

22、首次病程记录的时间要精确到