水肿中医病历书写范文

2024-06-08

水肿中医病历书写范文（共3篇）

水肿中医病历书写范文篇1

病历书写基本规范测试题

答案

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后

2、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

3、病历书写不正确的是（D）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（A）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻

9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科间会诊一般应在（B）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（D）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向

10、病程记录内容不包括（B）。

A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效

11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（B）。A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划

12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（C）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（A）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟

13、手术清点记录是指（D）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士

14、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即

15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（D）A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（ABCD）A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ABCDE）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗

三、填空题：

1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。

2、病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录）(转入（接受记录）)(死亡记录)(教授查房及大会诊记录)。

3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。

4、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。

5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

四、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。（×）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（√）

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（×）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）

13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。（√）

14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（√）

15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（×）

16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。（√）

17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（×）

18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。（×）

19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（×）20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（√）

21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。（√）

22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（×）

23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（√）

24、）医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。（×）25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（√）

26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。（√）

27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（×）

28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（√）

29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（×）

30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。（√）

32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（√）

33、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。（×）

34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。（√）

35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（√）

水肿中医病历书写范文篇2

通过引进吸收日本九州大学病院心疗内科病历书写模式,并结合国内《中医内科学》教材中的中医内科病历书写规范内容,初步对中医心身医学门诊病历书写模式规范进行探讨,以飨同道。

1 明确中医心身医学门诊疾病范畴

首先需明确心身医学概念,狭义来讲,系研究心身疾病的诊断治疗和预防的一个专门临床学科。广义定义则是从心理和身体两方面研究人类健康和疾病的科学。而中医心身医学科是运用中医的理论和方法防治心身疾病,促进心身健康的一门中医临床学科。中医心身医学所研究的对象为心身疾病即情志致病。所谓心身疾病,狭义来讲,是由心理社会因素为主引起的躯体疾病。而广义心身疾病除了包括狭义心身疾病外,还包括由躯体疾病引发的心理反应,进而加重躯体疾病。即由心至身和由身至心两类。

从界定的心身疾病范畴来看,中医心身医学门诊主要以躯体症状为诊疗对象,并伴随有情绪障碍及心理特征,故在门诊搜集病情资料,书写门诊病历时,除明确患者就诊时所有的躯体症状及疾病发生发展过程,还需追溯患者的社会心理应激情况,包括先后天塑造出患者性格特点及心理特征的所有内、外在因素。

2 确立中医心身医学门诊诊疗方案

中医病历必须体现中医特色,在中医心身医学门诊诊疗方案中,中医的辨证论治是一大亮点。通过运用中医的辨证方法如八纲辨证、脏腑辨证、刚柔辨证[3]等进行归纳,明确中医诊断。针对心身疾病的发病特点,可明确中医心身医学诊疗原则当“先医其心,而后医其身”,心身并治。论治以心理治疗和中药辨证汤药治疗并用。

2. 1 心理治疗

中医认知行为疗法古已有之,正如《内经》所云“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,尽终其天年,度百岁乃去”。具体根据患者先后天形成的性格特点及后天外界社会环境因素应激特点进行针对性的心理治疗。

2. 2 中药辨证汤药治疗

运用中医的辨证方法进行审证求因,辨证论治,确立中医诊断。心身疾病的主要特点是躯体症状合并情绪障碍,通过了解患者躯体不适的主要症状以确立中医病名,通过中医望闻问切四诊合参以确立中医证候。目前采用八纲辨证及刚柔辨证[3]治疗心身疾病,疗效肯定,该理论体系更为系统准确把握心身疾病的病因病机及辨证诊疗要点。刚柔辨证理论在辨证方面主要侧重于从肝论治,同时也涵盖了人体先、后天继而形成的性格特点,体现了中医整体观和形神合一观的思想所在。心身疾病的病因多由情志失调致病,其病机主要为肝疏泄太过与不及,机体刚柔的不能相济,表现为气血阴阳失调,病机演化为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔者及肺,终必及肾”。肝主疏泄,调畅气机,调畅情志,故在治疗上应柔以制刚,刚以制柔。即肝疏泄太过而致刚证者用柔肝抑制其疏泄; 肝疏泄不及而致柔证者,用刚法以疏增强其疏泄,即《内经》所说“用辛补之,用酸泻之”。在辨证分型上,可将其分为两纲、四型、十六证。具体证型方药如下。

2. 2. 1刚证常见于性情阳刚急躁、心烦易怒、情绪激动、语声宏亮、行动快捷之人。刚证之实证包括: ( 1) 肝气上逆:治以抑肝降逆法,方药以旋覆代赭汤加减治疗; ( 2) 肝火上炎: 治以泻肝降火法,方药选龙胆泻肝汤加减治疗; ( 3) 心肝火旺: 治以泻肝清心法,方药以黄连解毒汤加减治疗; ( 4) 心肝火旺痰瘀互结: 治以泻肝清心化痰活血法,方药以黄连解毒汤加丹参,赤芍,延胡索等药治疗。

刚证之虚证包括: ( 1) 心肝阴虚: 治以柔肝养心法,方药以白芍甘草汤合天王补心丹加减治疗; ( 2) 肝肾阴虚肝阳上亢: 治以滋阴平肝潜阳法,方药以镇肝熄风汤加减治疗; ( 3)肝肾阴虚风动: 治以滋补肝肾熄风法,方药以大定风珠汤加减治疗; ( 4) 阴损及阳: 治以滋阴助阳法,方药以左归丸加减治疗。

2. 2. 2柔证常见于性情阴柔、心情低落、情绪抑郁、沉默寡言、行为谨慎之人。柔证之实证包括: ( 1) 肝郁气滞: 治以疏肝理气法,方药以柴胡疏肝散加减治疗; ( 2) 肝郁血瘀: 治以疏肝活血法,方药以血府逐瘀汤加减治疗; ( 3) 肝郁脾困:治以疏肝理脾法,方药以柴胡疏肝散加苍术、白术、茯苓等药治疗; ( 4) 肝郁痰湿阻肺: 治以疏肝理肺化痰法,方药以柴胡疏肝散合二陈汤加减治疗。

柔证之虚证包括: ( 1) 肝郁脾虚: 治以疏肝健脾法,方药以逍遥散加减治疗; ( 2) 心肝气虚: 治以补肝养心法,方药以归脾汤加减治疗; ( 3) 脾肾阳虚: 治以温补脾肾法,方药以金匮肾气丸加减治疗; ( 4) 阳损及阴: 治以补阳助阴法,方药以右归丸加减治疗。

3 初步拟定中医心身医学门诊病历书写规范

中医心身医学的病历书写是在中医内科门诊病历书写内容的基础上[4],增加患者先、后天形成的性格特征、社会环境因素及其对患者的心理应激史、情绪障碍表现以及心理生理专科检查。具体如下:

主诉: 是患者就诊的主要症状及持续时间。

现病史: 是围绕主诉,记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过,包括记录具有鉴别意义的阴性症状。具体内容包括: ( 1) 起病及治疗用药检查情况; ( 2) 主要症状、特点及演变情况; ( 3) 伴随症状; ( 4) 结合中医“十问”记录目前情况; ( 5) 诊治情况。

既往史: 是记录既往所患疾病及手术、外伤等。

个人史: 包括( 1) 患者的出生及经历地区; ( 2) 居住环境及条件; ( 3) 生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度; ( 4) 过去及目前的职业及其工作情况。

过敏史: 是记录致敏药物、食物等名称。

婚育史: 包括结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者的经带胎产情况并记录月经史。

家族史: 是记录直系亲属与本人生活有密切关系亲属的心身健康状况和患病情况。

应激史: 是系统全面记录患者所受到的外界社会环境因素及对此所产生的心理反应状况。具体包括: ( 1) 引起发病的社会环境应激情况,追溯应激源,包括家庭环境因素: 如父母离异,亲子关系恶劣等; 工作或学习环境: 如工作负担过重、职业转换等; 社会环境因素: 如严重的自然灾害,交通事故等; ( 2) 对外界应激所出现的心理状况及情绪障碍表现,如焦虑、抑郁、疑病、强迫、敏感、焦躁、低落、压抑、攻击性以及防卫性等; ( 3) 患者的性格特征、体质情况、营养状况、教育程度以及平素的说话方式、言行、服饰穿着等; ( 4) 患者自幼成长经历、成长环境、家庭结构以及人际关系等。

体格检查: 包括躯体检查和精神状况检查。( 1) 躯体检查。记录生命体征、身高体重、身体各个系统中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征及舌象、脉象等。( 2) 精神状况检查。记录患者目前所处的精神状况,包括焦躁不安、紧张、敏感多疑、情绪低落等。

实验室检查: 记录就诊时已获得的有关检查结果以及相关心理生理专科检查。

诊断: ( 1) 中医诊断: 疾病诊断及证候诊断。( 2) 西医诊断: 主要疾病及其他疾病。

处理: ( 1) 中医论治: 记录治法、方药、用法; ( 2) 心理治疗: 认知行为疗法; ( 3) 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

4 门诊病历举隅

患者,男,30岁,2014年10月13日来中国中医科学院广安门医院中医心身医学科就诊。

主诉: 心慌气短3年。

现病史: 患者近3年因工作紧张原因逐渐引起心慌、胸闷,曾间断口服中成药治疗,效不显。现症见心慌气短、胸闷、甚则胸部刺痛感,遇事尤甚,时伴有头晕、烦躁易怒,双目干涩、口干喜凉饮,易汗出,纳可,大便偏干,1 ~ 2日一行,小便色黄,少寐多梦,眠浅易醒。

既往史: 体健。否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史,否认慢性肝炎病史,否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史。

个人史: 患者出生河北,现居住北京,有抽烟史,每天1包烟,喝酒平均每天2两。居住环境无疫区。饮食尚规律,经常熬夜上网。

婚育史: 配偶性格平缓,育有1女,体健。

家族史: 母亲有高血压病史,父亲体健。

体格检查: 心率78次/分,血压120 /75 mm Hg,肺、心、腹检查均无异常,舌红苔薄黄,脉弦。精神症状目前表现为焦躁心烦、坐立不安状态。

化验检查: 曾于今年5月在当地医院查心电图无异常,查冠脉CTA、Holter、超声心动图均未见异常。

专科检查: ( 1) 性格特点: 性格急躁易怒,敏感多疑。( 2) 应激史: 患者大专学历,自幼受家庭影响,父母争执较多,自幼性格敏感多疑,急躁易怒,语声宏亮,人际关系较差。现在汽车制造厂工作,工作紧张,做事追求完美,易带工作不良情绪回家,对妻子女儿脾气暴躁,食荤多,运动量少。体质量70 kg,身高175 cm。( 3) 心理生理方面检查: 汉密尔顿抑郁量表评分10; 汉密尔顿焦虑量表评分15; 睡眠自评量表评分18。心率变异性分析示交感神经兴奋。脑功能检查示双枕α波功率占优,右侧略显著,属基本正常脑电图,脑神经递质ACH/NE失衡。

诊断: ( 1) 中医诊断: 心悸( 心肝火旺证) 。( 2) 西医诊断: 心脏神经症、焦虑状态。