中医病历书写基本规范培训考试试卷

中医病历书写基本规范培训考试试卷（精选8篇）

中医病历书写基本规范培训考试试卷 篇1

XXXX医院

中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 得分

选择题

1、入院记录可分为（）。

A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记

D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A、患者本人 B、法定代理人

C、患者授权的人员

D、医疗机构负责 E、医院授权的人员

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后

E、文字精练、术语准确

4、病程记录内容包括（）。

A、患者病情变化情况

B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果

E、向患者及近亲属告知的重要事项

5、手术同意书中包含的内容有（）

A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录

C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D、患者签署意见并签名

E、经治医师或术者签名

6、病历书写不正确的是（）

A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录

D、转出记录由原住院科室医师书写

E、手术记录由参加手术者书写

7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。

A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药

D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划

8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。

A、手术医师

B、麻醉医师

C、器械护士

D、巡回护士 E、病房当班护士

9、术后首次病程记录完成时限为（）

A、术后6小时 B、术后8小时

C、术后10分钟

D、术后即刻

E、术后24小时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A、每月

B、两月一次

C、由上级医师决定时间长短

D、病情稳定可不做阶段小结

E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结

11、既往史包括下列哪几项（）

A、传染病史及接触史 B、手术外伤史

C、家族遗传病史 D、局灶病史

E、预防接种史及药物过敏史

12、下列哪些内容应另立专页书写（）

A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录

13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（）

A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量

D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果

14、现病史的要求及内容正确的包括（）

A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等

D、发病以来诊治经过及结果

E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时

16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。

A、《中华人民共和国执业医师法》 B、《医疗机构管理条例》

C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》

17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）

A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限

B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对

C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改

D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本

E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验

18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（）

A、患者本人或其代理人

B、死亡患者近亲属或其代理人

C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构

D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。

19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（）

A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药

B、中成药名称规范

C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名

D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量

E、中药注射剂应单独开具处方

20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：()

A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求

B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用

C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位

D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前

E、中药饮片剂数应当以“剂”为单位 1E 2ABCD 3D 4ABCDE 5ACDE 6CE 7ABCDE 8ABD 9D 10AE 11ABDE 12BCE 13ABDE 14ABDE 15A 16ABCD 17ADE 18ABCDE 19ABDE 20ABCE

中医病历书写基本规范培训考试试卷 篇2

通过引进吸收日本九州大学病院心疗内科病历书写模式,并结合国内《中医内科学》教材中的中医内科病历书写规范内容,初步对中医心身医学门诊病历书写模式规范进行探讨,以飨同道。

1 明确中医心身医学门诊疾病范畴

首先需明确心身医学概念,狭义来讲,系研究心身疾病的诊断治疗和预防的一个专门临床学科。广义定义则是从心理和身体两方面研究人类健康和疾病的科学。而中医心身医学科是运用中医的理论和方法防治心身疾病,促进心身健康的一门中医临床学科。中医心身医学所研究的对象为心身疾病即情志致病。所谓心身疾病,狭义来讲,是由心理社会因素为主引起的躯体疾病。而广义心身疾病除了包括狭义心身疾病外,还包括由躯体疾病引发的心理反应,进而加重躯体疾病。即由心至身和由身至心两类。

从界定的心身疾病范畴来看,中医心身医学门诊主要以躯体症状为诊疗对象,并伴随有情绪障碍及心理特征,故在门诊搜集病情资料,书写门诊病历时,除明确患者就诊时所有的躯体症状及疾病发生发展过程,还需追溯患者的社会心理应激情况,包括先后天塑造出患者性格特点及心理特征的所有内、外在因素。

2 确立中医心身医学门诊诊疗方案

中医病历必须体现中医特色,在中医心身医学门诊诊疗方案中,中医的辨证论治是一大亮点。通过运用中医的辨证方法如八纲辨证、脏腑辨证、刚柔辨证[3]等进行归纳,明确中医诊断。针对心身疾病的发病特点,可明确中医心身医学诊疗原则当“先医其心,而后医其身”,心身并治。论治以心理治疗和中药辨证汤药治疗并用。

2. 1 心理治疗

中医认知行为疗法古已有之,正如《内经》所云“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,尽终其天年,度百岁乃去”。具体根据患者先后天形成的性格特点及后天外界社会环境因素应激特点进行针对性的心理治疗。

2. 2 中药辨证汤药治疗

运用中医的辨证方法进行审证求因,辨证论治,确立中医诊断。心身疾病的主要特点是躯体症状合并情绪障碍,通过了解患者躯体不适的主要症状以确立中医病名,通过中医望闻问切四诊合参以确立中医证候。目前采用八纲辨证及刚柔辨证[3]治疗心身疾病,疗效肯定,该理论体系更为系统准确把握心身疾病的病因病机及辨证诊疗要点。刚柔辨证理论在辨证方面主要侧重于从肝论治,同时也涵盖了人体先、后天继而形成的性格特点,体现了中医整体观和形神合一观的思想所在。心身疾病的病因多由情志失调致病,其病机主要为肝疏泄太过与不及,机体刚柔的不能相济,表现为气血阴阳失调,病机演化为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔者及肺,终必及肾”。肝主疏泄,调畅气机,调畅情志,故在治疗上应柔以制刚,刚以制柔。即肝疏泄太过而致刚证者用柔肝抑制其疏泄; 肝疏泄不及而致柔证者,用刚法以疏增强其疏泄,即《内经》所说“用辛补之,用酸泻之”。在辨证分型上,可将其分为两纲、四型、十六证。具体证型方药如下。

2. 2. 1刚证常见于性情阳刚急躁、心烦易怒、情绪激动、语声宏亮、行动快捷之人。刚证之实证包括: ( 1) 肝气上逆:治以抑肝降逆法,方药以旋覆代赭汤加减治疗; ( 2) 肝火上炎: 治以泻肝降火法,方药选龙胆泻肝汤加减治疗; ( 3) 心肝火旺: 治以泻肝清心法,方药以黄连解毒汤加减治疗; ( 4) 心肝火旺痰瘀互结: 治以泻肝清心化痰活血法,方药以黄连解毒汤加丹参,赤芍,延胡索等药治疗。

刚证之虚证包括: ( 1) 心肝阴虚: 治以柔肝养心法,方药以白芍甘草汤合天王补心丹加减治疗; ( 2) 肝肾阴虚肝阳上亢: 治以滋阴平肝潜阳法,方药以镇肝熄风汤加减治疗; ( 3)肝肾阴虚风动: 治以滋补肝肾熄风法,方药以大定风珠汤加减治疗; ( 4) 阴损及阳: 治以滋阴助阳法,方药以左归丸加减治疗。

2. 2. 2柔证常见于性情阴柔、心情低落、情绪抑郁、沉默寡言、行为谨慎之人。柔证之实证包括: ( 1) 肝郁气滞: 治以疏肝理气法,方药以柴胡疏肝散加减治疗; ( 2) 肝郁血瘀: 治以疏肝活血法,方药以血府逐瘀汤加减治疗; ( 3) 肝郁脾困:治以疏肝理脾法,方药以柴胡疏肝散加苍术、白术、茯苓等药治疗; ( 4) 肝郁痰湿阻肺: 治以疏肝理肺化痰法,方药以柴胡疏肝散合二陈汤加减治疗。

柔证之虚证包括: ( 1) 肝郁脾虚: 治以疏肝健脾法,方药以逍遥散加减治疗; ( 2) 心肝气虚: 治以补肝养心法,方药以归脾汤加减治疗; ( 3) 脾肾阳虚: 治以温补脾肾法,方药以金匮肾气丸加减治疗; ( 4) 阳损及阴: 治以补阳助阴法,方药以右归丸加减治疗。

3 初步拟定中医心身医学门诊病历书写规范

中医心身医学的病历书写是在中医内科门诊病历书写内容的基础上[4],增加患者先、后天形成的性格特征、社会环境因素及其对患者的心理应激史、情绪障碍表现以及心理生理专科检查。具体如下:

主诉: 是患者就诊的主要症状及持续时间。

现病史: 是围绕主诉,记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过,包括记录具有鉴别意义的阴性症状。具体内容包括: ( 1) 起病及治疗用药检查情况; ( 2) 主要症状、特点及演变情况; ( 3) 伴随症状; ( 4) 结合中医“十问”记录目前情况; ( 5) 诊治情况。

既往史: 是记录既往所患疾病及手术、外伤等。

个人史: 包括( 1) 患者的出生及经历地区; ( 2) 居住环境及条件; ( 3) 生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度; ( 4) 过去及目前的职业及其工作情况。

过敏史: 是记录致敏药物、食物等名称。

婚育史: 包括结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者的经带胎产情况并记录月经史。

家族史: 是记录直系亲属与本人生活有密切关系亲属的心身健康状况和患病情况。

应激史: 是系统全面记录患者所受到的外界社会环境因素及对此所产生的心理反应状况。具体包括: ( 1) 引起发病的社会环境应激情况,追溯应激源,包括家庭环境因素: 如父母离异,亲子关系恶劣等; 工作或学习环境: 如工作负担过重、职业转换等; 社会环境因素: 如严重的自然灾害,交通事故等; ( 2) 对外界应激所出现的心理状况及情绪障碍表现,如焦虑、抑郁、疑病、强迫、敏感、焦躁、低落、压抑、攻击性以及防卫性等; ( 3) 患者的性格特征、体质情况、营养状况、教育程度以及平素的说话方式、言行、服饰穿着等; ( 4) 患者自幼成长经历、成长环境、家庭结构以及人际关系等。

体格检查: 包括躯体检查和精神状况检查。( 1) 躯体检查。记录生命体征、身高体重、身体各个系统中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征及舌象、脉象等。( 2) 精神状况检查。记录患者目前所处的精神状况,包括焦躁不安、紧张、敏感多疑、情绪低落等。

实验室检查: 记录就诊时已获得的有关检查结果以及相关心理生理专科检查。

诊断: ( 1) 中医诊断: 疾病诊断及证候诊断。( 2) 西医诊断: 主要疾病及其他疾病。

处理: ( 1) 中医论治: 记录治法、方药、用法; ( 2) 心理治疗: 认知行为疗法; ( 3) 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

4 门诊病历举隅

患者,男,30岁,2014年10月13日来中国中医科学院广安门医院中医心身医学科就诊。

主诉: 心慌气短3年。

现病史: 患者近3年因工作紧张原因逐渐引起心慌、胸闷,曾间断口服中成药治疗,效不显。现症见心慌气短、胸闷、甚则胸部刺痛感,遇事尤甚,时伴有头晕、烦躁易怒,双目干涩、口干喜凉饮,易汗出,纳可,大便偏干,1 ~ 2日一行,小便色黄,少寐多梦,眠浅易醒。

既往史: 体健。否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史,否认慢性肝炎病史,否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史。

个人史: 患者出生河北,现居住北京,有抽烟史,每天1包烟,喝酒平均每天2两。居住环境无疫区。饮食尚规律,经常熬夜上网。

婚育史: 配偶性格平缓,育有1女,体健。

家族史: 母亲有高血压病史,父亲体健。

体格检查: 心率78次/分,血压120 /75 mm Hg,肺、心、腹检查均无异常,舌红苔薄黄,脉弦。精神症状目前表现为焦躁心烦、坐立不安状态。

化验检查: 曾于今年5月在当地医院查心电图无异常,查冠脉CTA、Holter、超声心动图均未见异常。

专科检查: ( 1) 性格特点: 性格急躁易怒,敏感多疑。( 2) 应激史: 患者大专学历,自幼受家庭影响,父母争执较多,自幼性格敏感多疑,急躁易怒,语声宏亮,人际关系较差。现在汽车制造厂工作,工作紧张,做事追求完美,易带工作不良情绪回家,对妻子女儿脾气暴躁,食荤多,运动量少。体质量70 kg,身高175 cm。( 3) 心理生理方面检查: 汉密尔顿抑郁量表评分10; 汉密尔顿焦虑量表评分15; 睡眠自评量表评分18。心率变异性分析示交感神经兴奋。脑功能检查示双枕α波功率占优,右侧略显著,属基本正常脑电图,脑神经递质ACH/NE失衡。

诊断: ( 1) 中医诊断: 心悸( 心肝火旺证) 。( 2) 西医诊断: 心脏神经症、焦虑状态。

病历书写规范培训考核试卷 篇3

《病历书写基本规范》相关内容考核

姓名：

科室：

成绩：

一、在空格内填写正确内容（每题5分）

1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的（）、符 号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（）。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵（文 献 资 料）。更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。

2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。

4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或者（）的负责人签字。

5、住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（）、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。

7、主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）顺序书写。内容包括发病情况、（）特点及其发展变化情况、（）、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的（）、（）和（）名称需加引号（“ ”）以示区别。

9、患者入院不足24小时出院的，可以书写（）内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。首次病程记录的内容包括（）、（）(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

11、书写日常病程记录时，首先标明（），另起一行记录（）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。

二、判断题（是、否）（每题5分）

12、主治医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（）

13、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）

14、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。（）

15、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（）

16、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（）

17、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）

18、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后48小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（）

19、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡三天内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（）

21、一般情况下，医师可下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）

病历书写基本规范 篇4

第一章 基本要求

第一条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。

第五条

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条

上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条

门（急）诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条

门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第三十条

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录或复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见或医师签名。

复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟表。

第十四条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条

住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条

住院志是指：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式可分为：入院记录、再次或多次入记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条

入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈术者。

（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史、家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条

再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。

第二十条

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条

病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条

病程记录的要求及内容。

（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录：是指患者住院期间需根转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体要求到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需根其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结：是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作讨论的记录。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其它

第三十四条

住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条

特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条 中医病历书写基本规范另行制定。

中医病历书写基本规范培训考试试卷 篇5

住院病历基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。

(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;

病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。

8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。

9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。

10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。

11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:

(1)病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4)住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8)手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11)麻醉记录单;(12)手术记录单;(13)手术护理记录单;(14)病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17)特检和常规检验报告单;(18)临时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)护理记录单;(21)体温单。

一、手术科室和非手术科室住院病历说明:

1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容,结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式,特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。

2、眉栏中病历陈述者(姓名)由医师填写,陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(不包括体恪检查部分),要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。

3、主诉:应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜使用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

4、现病史包括:

起病情况:如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状:性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有:全断意义的阴性症状。

诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程及疗法、副反应等。

一般情况:发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

5、凡栏目中有“口”的,在所代表相应内容的“口”填写相应的代码,如选择“无”或“正常”,则其后横线处不需描述,如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。

6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。

24小时出院记录:

1.24小时内出入院记录属于住院病历的一种,是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满24小时即出院时书写的住院病历,同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录。

2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。

4.“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

二、门<急>诊病历书写基本要求及说明

门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门(急)诊病历的管理:其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料(如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。

(一)为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。

新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的,应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。

(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟,因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

(三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。

(四)初步诊断意见:主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。

切初,步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断:若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

(五)治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断,决定需进行的检查、治疗。

要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。

如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。

(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码(例首页为第1页,续页应注明共多少页)。

续页将就诊时间和科别标明,便于记录首诊或复诊科别的变更。

(八)护理文书:护理记录有门(急)诊病历续页书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。

(九)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

1.具有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;

2.由于患者体质特殊或者病情危笃,可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

3.临床试验性检查和治疗;

4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗)”,要求患者或代理人签名,然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存,每月末上缴门诊部办公室存档备查(保管15年)。

(十)留观记录:应在门(急)诊病历线页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名。

(十一)特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。

(十二)抢救患者病历记录说明

1.对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果,参与抢救医师的意见等。

2.患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。

3.抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应说明采用相应措施的理由、疗效等。

4.检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。

5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

6.记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。

7.抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。

(十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。

记录医师签全名。

病历质量管理

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

(3)三级质控病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

1.病历书写基本要求

1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

2.电子病历管理

1)严格按照卫计委关于《电子病历基本规范》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

2)住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由病案科统一管理,归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。

3)电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复实验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保有数据的继承和使用。

4)电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

三、病历质量控制管理流程

1.本院新进人员培训之前,必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。

2.严格执行三级质量控制:

1).一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按“住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。

各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。

各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年,必须完成60份出院归档病历的质控(要求:内科系统住院时间>7天,外科系统Ⅱ类及以上手术,非本人书写的病历),并提交病历质控报告。

2)

.二级质控:为院级质控,主要由医务部组织落实执行,包括:

(1)

由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10~20%的归档病历,其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。

(2)

专项检查:由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈,限期整改。

(3)

定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3).三级质控:由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全

管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控办法:

1)运行病历质量监控

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%运行病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

2)归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。

对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

四、病历质量奖惩办法

(一)归档病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)

住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《住院病历质量检查评分表》作为评分标准,经二级以上病历质控检查,若检查得分:≥98分每份奖励200元,≥96分每份奖励100元,入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查,若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致,每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检查的病历,若评分分值与院级质控分值误差≥3分,每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元,丢失整份病历扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交,扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的,按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告,延期聘任中级职称。

(二)运行病历

所有运行病历的检查,亦可按《病历检查评分表》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分,要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

(三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若检查得分:≥48分,每份奖励50元;

>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的,查实每份扣100元,扣款落实至个人。

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END

病历书写基本规范与管理制度 篇6

病历质量是提高医疗水平的关键。根据病历书写基本规范和2010版浙江省住院病历质量检查评分表，对本院病历书写与管理作如下规定：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

4、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。

11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

15、根据《浙江省住院病历质量评分表2010版》要求，由科室主任督促、负责本科住院病历质量的自查与评分，发现未达甲类病历的应及时整改，并上报医教科。

16、完整出院病历按规定及时上交病案统计室（最迟不得超过7天）。

病历书写规范考试试题 篇7

医师姓名： 科室： 总分：

一、填空题(每空1分，共30分)：

1、病历书写应遵循（）（）（）（）（）（）的原则。

2、入院记录由执业医师在患者入院后（）小时内完成。书写形式符合要求。

3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院（）小时内完成。

4、出院记录在患者出院后（）小时内完成；死亡记录在患者死亡后（）小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）天内完成。

5、手术记录由手术者书写，术后（）小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，必须有（）签名。

6、手术安全核查记录由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字。

7、已输血（包括备血）病历应有输血前常规检查项目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡记录需另页用（）色墨水笔书写，并在横行居中位置标明“死亡记录”。

9、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。

10、特殊、重大、新手术必须由科室申请并报（）审批；请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报（）审批。

11、使用中药静脉滴注，病程记录中必须（）。

12、CT、MRI、肿瘤标志物检查申请时，病程记录要说明为什么做该检查，并且检查结果需要进行（）。

13、因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者，必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有（）。

二、简答题（共70分）

1、医疗知情同意书的概念（15分）

2、入院记录的书写要求（15分）

3、门急诊病历书写的基本原则与要求（20分）

中医病历书写基本规范培训考试试卷 篇8

科室 姓名 得分

一.填空题：（20分，每空0.5分，将正确答案写入括号，错填或漏填不得分）1.体温单用于记录患者体温、脉搏、（）及（）。

2.体温单主要由（）填写，住院期间体温单排列在病历（）。3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用（）表述，不书写（）。

4.在体温单（）之间的相应格内用（）纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

5.体温单上的时间的书写按（），死亡时间以（）的方式表述。6.手术后日数自手术（）开始计数，连续填写（）天。

7.体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。

8.体温骤然上升（）或突然下降（）者要进行复试。

9.发热患者（）每（）测试1次，如患者体温在38℃以下者，（）酌情免试。10.应在（）测试体温时询问患者（）内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。11.大便失禁，用（）表示；人工肛门用（）表示。

12.手术清点记录是指（）对手术患者术中所用（）、器械、敷料等的记录。

13.病重（）患者护理记录是指（）根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的（）。14.病重（）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、（）和（）等。15.手术清点记录，须由（）、（）在清点记录单上签全名。

16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间（）及（），以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。17.护理日夜交接班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。

18.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为（）医嘱单和（）医嘱单。19.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写； 护士不得（）。20.下达医嘱时要注明（），并具体到（）。

二.单选：（10分，每题1分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）1.关于体温单的记录描述错误的是（）。A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天

C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）E.外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连

2.护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.下列描述错误的是（）。A.入院当天应有血压、体重的记录

B.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次 C.手术当日应在术后常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内 D.入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示 E.如在下肢血压应当标注

4.关于手术清点记录描述错误的是（）。

A.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写

B.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由器械护士如实记录

C.手术中追加的器械、敷料应及时记录

D.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师 E.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名

5.关于病重（病危）患者护理记录叙述错误的是（）。A.书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

B.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.记录应当根据相应专科的护理特点书写

D.详细记录出入量，每班小结出入量，各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。

E.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次 6.关于护理交接本报告书写叙述错误的是（）。A.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。

B.书写顺序：死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者 C.出科患者记录床号、姓名、诊断、转归

D.入科患者及转入患者记录床号、姓名、诊断及重点交接内容

E.病重（病危）患者记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上 7.护理交接本报告对外出请假的患者记录内容不包括（）。

A.请假原因 B.请假时间 C.医生意见 D.患者去向 E.告知内容等 8.关于医嘱叙述错误的是（）

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录 B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C.医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名 D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。

9.护理交接本报告中病情变化的患者应记录的内容不包括（）。

A.本班主要病情变化 B.病情变化原因 C.本班护理措施 D.下一班次护理观察要点 E.后续治疗 10.患者的出量记录不包括（）

A.尿量 B.痰量 C.引流量、D.呕吐量 E.出汗量 三.多选：（20分，每题2分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）

1.根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）要求，护士需要填写或书写的护理文书包括（）

A.体温单 B.医嘱单 C.手术清点记录 D.病重（病危）患者护理记录 E.护理日夜交接班报告

2.下列描述正确的是（）

A.以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○ ”表示口温

B.降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温与降温前体温相连 C.患者高热经多次采取降温后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在交班报告本中 D.体温骤然上升（≥2.0℃）或突然下降（≥1.5℃）者要进行复试，在体温左上角用红笔划复试标号“√” E.常规体温每日15:00测试1次，手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。3.关于脉搏、呼吸描述正确的是（）A.脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

B.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”

C.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。D.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

E.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R，不写次数。