规范产科病历的书写格式和内容

规范产科病历的书写格式和内容（精选10篇）

规范产科病历的书写格式和内容 篇1

附件一规范产科病历的书写格式和内容

规范产科病历的书写格式和内容（《山东省病历书写基本规范2010》第7-8页）：

1、对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。

2、对于行剖宫产者

a)若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。

b)对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。

c)入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按a)、b)二种形式之一书写。

3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。

剖宫产术，除外以下情况，均要求书写术前讨论：

1、社会因素无其他疾病或并发症者；

2、指征明确无其他疾病或并发症者，如：

a)头盆不称骨盆明显狭窄或异常；

b)软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，阴道纵隔；

c)胎儿异常持续性颏横（后）位、高直后位、肩先露、前不均倾位、横位（产程停滞）、双胎（第一胎为肩先露、臀先露，联体双胎孕周＞26周）及巨大胎儿（体重≥4250g）、臀位（体重大于3500g、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫及有其他并发症和合并症）、。

剖宫产的指征：（《中华妇产科学》第2版，曹泽毅主编，第983页）

一、难产

1、头盆不称骨盆明显狭窄或异常，足月妊娠时行选择性剖宫产，指征明确，容易做出决定，但这种情况目前较少，多见的是相对性头盆不称。

2、软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，会阴切开估计足月胎儿不能通过者，阴道纵隔阻碍胎先露通过者行剖宫产为好。

3、胎儿异常包括臀位、横位、异常头位（高直位、额位、颜面后位）、部分双胎及巨大胎儿。

4、脐带脱垂但胎儿存活。

5、胎儿窘迫胎盘功能不良，羊水过少

6、剖宫产史等。

二、妊娠并发症如重度先兆子痫或子痫、前置胎盘、胎盘早剥等。

三、妊娠合并症如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、内外科疾病，如心脏病（心功能3-4级）、糖尿病合并巨大胎儿等。

术前讨论记录书写要求及格式，详见《山东省病历书写基本规范2010》77-78页

思想汇报的书写格式和内容 篇2

要求入党的积极分子应当经常向党组织汇报自己的思想，这对入党积极分子来说，是增强组织观念，主动争取党组织教育帮助的需要。对党组织来说，则是及时了解入党积极分子的思想、工作等情况，加强对他们培养、教育的需要。

思想汇报可分为口头汇报和书面汇报。口头汇报是要求入党的同志面对面地向党组织进行汇报；而书面汇报则是常用的形式。

一、书写格式和内容

1．标题。一般在第一行居中写“思想汇报”。

2．称谓。一般在第二行顶格写“敬爱的党支部”或“敬爱的党组织”，后面加冒号。

3．正文：这是思想汇报的主要部分，一般写以下内容： ①对当前和一个时期党的一个时期党的中心任务或党的路线、方针、政策的看法、态度，阐明自己的观点，写清楚自己的认识或自己还有什么疑虑和理解不清的问题等。②参加重要活动或学习重要文章、文件所受的启发、教育和体会，把自己的认识、体会和收获向党组织汇报。③本人在政治、思想、学习、工作、作风等方面的主要表现情况。④对照党员的标准，找出存在问题及今后努力的方向，表明自己要求进步的决心和信心。

4．结尾。在思想汇报的最后部分，可写上自己对党组织的请求 1

和希望，一般用“恳请党组织给予批评、帮助”或“希望党组织加强对我的培养和教育”等作为结束语。

5．落款。在结尾的右下方要写上汇报人的姓名,并注明汇报的年月日。

二、写思想汇报应注意的问题

1．一定要汇报自己的真实思想，自己怎么想的就怎么汇报。

2．一定要言之有物，不能光讲大道理，也不要追求文章写得好而硬凑材料。

3．一定要及时。汇报的一定要是自己最新的思想动态。

4．要注意汇报后的反馈。对党组织根据自己汇报反馈的给自己的意见一定要认真对待，并在今后的学习工作中很好的落实。

三、思想汇报参考例文

思想汇报

尊敬的党组织：

欢送2007，喜迎2008。中国这艘巨轮在十七大精神的指引下正以自已内在的韵律健康快速地前进着。我们须以宽广的限光来看待这个世界、了解这个世界、参与这个世界。

和平与发展是当今时代的主题。在这一主题之下，我国由受到外部封锁到走向对外开放，由实行计划经济到实行社会主义市场经济，我国已经融入世界经济一体化的潮流当中，参与日益激烈的国际经济竞争，形势逼人，不进则退，抓住机遇，加快发展，是我党执政兴国的第一要务，也是保持党的先进性的必然要求。

党的先进性是具体的、历史的，离开发展，党的先进性就无从谈起。我党历经革命、建设和改革，在每一个阶段都推动了中国的发展，因此党才能不断发展壮大。民主革命时期，党领导人民推翻了三座大山，解放了严重束缚中国生产力发展的旧的生产关系和上层建筑，推动了中国社会历史向前发展，党才赢得了全国各族人民的拥护，取得了执政地位。新中国成立后，党领导人民胜利完成了“三大改造”，进一步解放了生产力，初步巩固了党的执政地位。“三大改造”完成以后，党领导人民进行了社会主义建设道路的艰辛探索。由于“左”倾错误使我国国民经济遭受巨大损失，但仍然取得进展。十一届三中全会以后，党纠正了“文化大革命”的错误，把党和国家的工作重心转移于到经济建设上来。党顺应了和平与发展的时代主题，实行改革开放，极大地促进了我国生产力的发展、综合国力的增强和人民生活水平的提高，使党和国家焕发了蓬勃的生机和活力。

当前，我们外部面临着发达国家在经济科技等方面占优势的压力，内部存在着一些深层次的矛盾和问题，如加快发展的任务仍十分迫切，同时，还存在着影响发展的思想观念、体制弊端、做法和规定，因此，我们必须高举中国特色社会主义伟大旗帜，解放思想，深化改革，冲破一切妨碍发展的思想观念，革除一切影响发展的体制弊端，改变一切束缚发展的做法和规定。只有坚持以经济建设为中心，立足中国现实，顺应时代潮流，不断开拓促进先进生产力和先进文化发展的途径，才能永远保持党的先进

性。

党的十七大报告提出了实现全面建设小康社会备斗目标的新要求，如增强发展协调性，努力实现经济又好又快发展；扩大社会主义民主，更好保障人们权益和社会公平正义；加强文化建设，明显提高全民族文明素质；加快发展社会事业，全面改善人们生活；建设生态文明，基本形成节约能源和保护生态环境的产业结构、增长方式、消费方式，为此，我们必须坚定信心，埋头苦干，发展要有新思路，改革要有新突破，开放要有新局面，各项工作要有新举措。为全面建成惠及十几亿人口的更高水平的小康社会打下更加牢固的基础。

十七大报告指出，改革开放是决定当代中国命运的关键抉择，是发展中国特色社会主义、实现中华民族伟大复兴的必由之路。党的十一届三中全会以来，特别是十四大提出建立社会主义市场经济体制改革目标以来，我国经济体制改革在理论和实践上都取得了重大进展，极大地促进了生产力发展和社会进步。同时也要看到，我国建立的社会主义市场经济体制还是初步的，经济体制还不完善，生产力发展仍面临诸多体制性障碍。这些体制性问题的存在，不适应全面建设小康社会的要求，也不适应经济全球化趋势和我国加入世贸组织的新形势。本世纪头20年，对我国来说，是一个必须紧紧抓住并且可以大有作为的重要战略机遇期。要抓住机遇，夺取全面建设小康社会新胜利、加快推进社会主叉现代化，就必须继续坚持改革开放，进一步完善社会主义市

场经济体制，只有这样，才能进一步解放和发展生产力，才能使我国在日益激烈的国际竞争中立于不败之地。

“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，对于一个积极要求入党的当代大学生来说，我经常作自我批评，反思自己。深知按党的要求，自己的差距还很大，还有许多缺点和不足，如处理问题不够成熟、政治理论水平不高等。希望党组织从严要求，以使我更快进步。我将用党员的标准严格要求自己，自觉地接受党员和群众的帮助与监督，努力克服自己的缺点，弥补不足，争取早日在思想上，进而在组织上入党。

我渴望成为一名光荣的中国共产党员，这绝不是为了光宗耀祖，绝不是是为了凭借执政党的地位为自己谋私利，而是为了更直接地接受党的领导，为共产主义事业奋斗终生!

请党组织给予批评帮助!

申请人：×××

××××年×月×日

注意：思想汇报不用写“此致敬礼”！

病历书写格式 篇3

入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状

入 院 记 录

姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年 月 日 时

婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时

职业: 病史陈述者: 发病节气 可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为: 月经生育史:初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天

生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写“无特殊记载”.体 格 检 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球

(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质, 舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律, 深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音, 浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位, 期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm)肋间 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（锁骨中线居正中线）

听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中

线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰

点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛, 肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置

感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射), ,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。颈强直(cervical rigidity),凯尔尼格征(Kernig sign),布鲁津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等.专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.各关节特殊检查

(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen征),骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.(2)髋关节检查:Thomas征,“4”字试验(Feber征),站立提腿试验(Trendelenburg试验),Nelaton线等.(3)膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏(McMurray)征等.(4)肩关节检查:Dugas征.(5)肘关节检查:Mill征,肘后三角与Hueter线

辅助检查: XXXX年XX月XX日 XXX医院,血常规结果.年 月 日 医院,尿常规结果.年 月 日 医院,心电图.年 月 日 医院,X线结果.年 月 日 医院,生化检查结果.年 月 日 医院,其他检查结果

住院医师：×××

另起一页

首次病程记录格式

1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。

2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入

院时间、方式。

3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如

一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：

1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。

2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。

4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。

5）、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中医辨病辨证分析：中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.5、初步诊断：

(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为“待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录.6、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少3种.如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。

7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:①拟查项目;②治疗:列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;③对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.8.首次病程记录必须有医师签名。

×年×月×日×时 ×××主治医师查房 患者入院第2天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见，当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。

日常病程记录记录的基本内容：

1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；

2）患者反映（主诉）；；3）主要症状和体征变化；；4）新出现的症状、体征和并发症；；5）诊疗、操作情况；；6）重要辅助检查结果与分析；；7）治疗效果的观察和分析；；8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理；9）临时处理的依据、方法和效果；；10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；；11）有关病史的补充资料；；12）修正诊断或补充诊断及其依据；；13

2）患者反映（主诉）；

3）主要症状和体征变化；

4）新出现的症状、体征和并发症；

5）诊疗、操作情况；

6）重要辅助检查结果与分析；

7）治疗效果的观察和分析；

8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果；

10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；

11）有关病史的补充资料；

12）修正诊断或补充诊断及其依据；

13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任医师查房,听取汇报,详细查体:患者一般情况,二便情况,查体情况,病情变化..........分析病情指出:........指示:...............遵医嘱执行

中医针灸科病历书写要求

一,专科检查

本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.二,治法

治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。交班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.(5)目前情况,存在问题及诊治过程中的难点.(6)目前诊断.(7)交班注意事项.(8)医师签名.2.接班记录:要求由接班医师于接班后24小时内完成,格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.接班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期.(2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断.(3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗.(4)接班后对病史和体检的补充和更正.(5)目前诊断.(6)诊疗过程中还存在的问题.(7)接班治疗计划和注意事项.(8)医师签ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录.六,转科记录书写格式及要求

转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记录内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等.1.转出记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出时间,转入科别.(2)入院时情况.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.(5)目前情况,包括查体和转科理由.(6)转科诊断,本科病在先,他科病在后.(7)转科后注意事项.(8)医师签名.2.转入记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出科别,转入时间.(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施.(3)转入原因.(4)目前情况,目前诊断.(5)转入后诊疗计划及措施.(6)医师签名.注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划.七,阶段小结书写格式及要求

病历书写规范 篇4

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。

患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。

每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： ［医学教育网 搜 集整理］

（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。

（2）手术适应症（指征）。

（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。

（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。

（5）麻醉的选择。

（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。

家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范——在院病历排列顺序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】

（1）体温单（逆序）。

（2）医嘱单（逆序）。

（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。

（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］

（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。

（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。

（11）检验报告单。

（12）病历首页。

（13）住院病历质量评定表。

（14）门诊病历、住院卡。

（15）以前住院病历。

。病历书写规范——出院病历排列顺序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要纠错】

（1）病历首页。

（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。

（3）住院病历或入院记录。

（4）专科病历。

（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］

（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（顺序）。

（10）特殊检查报告单。

（11）检验报告单。

（12）医嘱单（顺序）。

（13）体温单（顺序）。

（14）住院病历质量评定表。

（15）以前住院病历。

（16）死亡病人的门诊病历。

门诊病历书写规范 篇5

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；

⑵有就诊日期；

⑶有患者主诉、病史、查体；

⑷有检查、初步诊断、处置；

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期；

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；

⑷有处置、复诊时间；

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

病历书写规范试题 篇6

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、1 B、2 C、3 D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、12 B、20 C、24 D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。

病历书写基本规范试题 篇7

《病历书写基本规范》试题

姓名 科室 成绩

一、单选题（每题2分）

1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后

小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟

9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、药物医嘱的顺序。

A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程记录：入院 小时内。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天

15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科

16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次

C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周

17、病史的主体部分是：（）

A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉

18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）

A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见

19、病程记录的书写下列哪项不正确（）

A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）

A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过

21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）

A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况

22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史

24、出院记录应当在 内完成。（）

A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

二、多选题：（每题5分）

1、病历书写应当。（）

A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范

2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片

3、首次病程记录的内容包括 等。（）

A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划

4、需要在24小时内完成的有。（）

A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录

5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）

A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生

6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确

7、住院病历书写应当使用（）

A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔

8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员

9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划

10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）

病历书写基本规范试题 篇8

一、(一)[A型题] 1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内()。A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时

E.48

小

时

2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内

完

成（）。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时

3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员，应重危（病 员

和

骤

然

恶)化

病。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.病历记

录

应

用

小（）

书

写

时。

A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是()A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改 E.可以剪贴 6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手术记录必须由下列那位医师签字（）? A.主任或三级医师 B.主刀医师 C.经治医师 D.一助 E.上一级医师

8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。

A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天（9.病二历记

录）的书

[X写

应

型（题)

]。

A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改、倒填、剪贴 E.医师应签全名 10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括（）。A.姓名、性别、年龄、职业 B.籍贯，工作单位或住所 C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾

D.个人生活史，女病人月经史、生育史等

E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等

11.首次病程录应包括()。

A.病史特点 B.诊断依据 C.鉴别诊断依据 D.诊疗计划

E.初步诊断 12.日常病程记录内容主要包括()A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充 C.重要医嘱更改及操作 D.家属的反映及手术 E.护士的意见

二、填空题：

1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。

2.出院记录必须在病人出院后（）小时据实补记。3.再次(或多次)入院录是指()疾病、入住()医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后()小时内完成。4.首次病程录应当在入院后()小时内，由()医师或（）

医

师

书

写。

5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。

6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由（）签名。7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时()内完成。8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡()周内完成，由()主持。

9.门珍病历分初诊、复诊、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到（）

。10.对收入急诊观察室的患者，应当书写()病历。

三、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？

2、疾病诊断的书写顺序？

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

病历书写规范试题及答案 篇9

填空题：

1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。判断题

1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）

2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

3、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）

4、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

5、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）问答题

出院记录内容包括什么？

答案 填空题

1.24 手术者

2.2 48 72

3.交班医师 24

4.客观 真实 准确

及时 完整 规范

5.3 10

6.病性诊断 病位诊断

7.手术医师 麻醉医师 巡回护士

8.姓名 性别 年龄 工作单位

住址 药物过敏史

9.红 红 职称 修改时间

10.1/3 判断题

1、×2.√3.×4.×15√ 简单题：

新病历书写规范全解读 篇10

关键词：病历书写

“规范”要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

专家解读：此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。

一直以来，天书病历被许多患者所诟病，有关这一点，无论是试行版还是新规范，都有要求。平时，各个医院都会进行专门的病历检查，病历管理部门在检查时，有一个基本的要求是，病历一定要能够通读，如果检查的专家看不懂，不能通读，该病历就是丙级病历，相关医生将受到处理。

不同声音：新规对如何杜绝天书病历的相关措施还不够明确，应该有更加细化的内容。

关键词：电子病历

“规范”明确：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

专家解读：现在各个医院都在推进电子病历这项工作，使用电子病历对医生提高工作效率、病历保存都有积极意义。南京市卫生信息2010年的工作重点有一条便是全面推进电子病历，而卫生部在去年年底有关会议上，也把电子病历列入今年的推广计划，可以说，电子病历是大势所趋，所面临的最大问题是电子病历的修改。

事实上，现在南京不少医院采取的打印病历，是手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在一些医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。

不同声音：关于电子病历，有专家指出，新规特别提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹被修改。

所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页都要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。

关键词：代签知情书

“规范”要求：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

专家解读：关于这一点，此前争议非常大。有声音认为，代签字或被滥用，新规或纵容不道德医生将重病患者当做“试验品”。与此同时，有医生认为，这个规定会让医院承担更大责任。“代签字为的是尽快抢救患者，但如果手术没成功，患者家属很可能无法理解，反倒过来追究医院的责任。”

但事实上，医院和医生在危急情况下对患者进行抢救，是救死扶伤的天职，在医疗常规以及行政部门的文件上，如果家属不在，对需要抢救的急诊病人，肯定由医疗机构或授权部门对相关文书进行把关，这一点，说到底是对手术评估，屡行把关职责。

不同声音：在紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命，如何实施代患者签字的权利，应该有进一步的权责细化明确。否则，伴随无法避免的医疗风险，医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任，这将从客观上阻碍医院对危重患者实施及时、主动的抢救，无法保护患者的最大利益。

新病历书写规范将实行 医生代签手术会否滥用权力

http:// 2010年02月11日 07:18 来源：广西新闻网-当代生活报 字号：大

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广西新闻网记者 徐哲 实习生 陈淑群

卫生部近日出台的《病历书写基本规范》规定：为抢救患者，在患者家属及监护人不能及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院负责人签字。该规范将于3月1日实行。

消息经媒体报道后，引起各方热议。有人说，这体现了以人为本的理念；也有人怀疑，医生代签会导致滥用权力做手术；甚至还有人认为，医生代签手术的步子可以迈得更大些。记者就此采访了南宁市部分医院的医务人员和患者家属，他们对医生代签手术表达了不同的看法。

医务人员

手术代签不是新要求

手术代签，在瑞康医院医务科韦思尊科长看来，这条新闻并不新鲜。这个规定在2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》中也有，在执业医师法里也有相关的内容。

新的《病历书写基本规范》明确规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

“这其实就说明了什么是紧急情况。”韦思尊科长说：“医院之前就是这么做的，尤其是实施抢救时，若患者没有家属或朋友在场，医院都将实施患者本人签名、医院负责人签名的制度，非正常上班时间则通常由医院总值班代为签名。”

手术代签一年亏损100万

“医院出现无主患者时，都是我这个医务科长代签。一年就有100多万的医疗费用要不回来。”中医一附院医务科长黄雪霞认为，医院代签手术往往会出现三种不良后果：首先，一旦手术失败，极有可能会惹来官司，医院成为被告。在如今看病难、看病贵的大背景下，不明真相的人往往同情患者。其次，虽然手术成功了，但其家属一直没来，那么医院只好自己承担患者的所有医疗费用。再次，如果遇到想逃费的家属，即使来了，也说自己没有同意动手术，拒不交费，医院对此也没办法。

没有权力乱动手术

“医生不可能乱动手术。”区医院龚副院长说，“如果患者情况紧急，需要手术，医生会马上报告，最终由院领导决定。医生没有权力乱动手术，患者的担心是多余的。”

以前，有医院出现过不救治“三无”患者的事，其原因之一就是无法收到医疗费用。南宁市卫生局医政科曾伟副科长认为，病历书写规范明确医生代签手术一事，其实是对医院的一种要求，即不能以任何理由拒绝抢救患者。

“医生代签手术是出于以人为本的思想，如今却被患者怀疑医生会滥用权力动手术。我感到很悲哀。”中医一附院皮肤病科欧副主任说。

患者家属

担心医生乱手术

在区医院七楼手术室门口，记者就医生代签手术一事询问了几位患者家属。多数家属表示，亲人有病，需要手术，在听了医生的解释后，都会签字的。

在手术室门口等待的周先生告诉记者，老婆生孩子，胎位不正需剖腹产。手术前，医生说了几种情况，挺可怕的。出现危险情况，先抢救再说。

“自己在场肯定签了。”韦先生说，如果自己不在场，打电话说要手术，紧急情况下先做。就怕医生多收费，把小手术做成大手术。另一名等待的家属也表达了相似的看法：“我们不懂医学知识，如果病情不重，医生却说很严重，做不做手术最终还是院方说了算。”

发生代签手术的几种情况

由于种种原因，患者家人不能及时到场签字进行手术的情况，在南宁市各个大医院都发生过。采访中，记者了解到现象主要有三种，分别是突发车祸，暂时联系不到家属；外地出差人员突发急症，家人不在；另外就是警察送到的“三无”患者。遇到这三种情况时，医院都先抢救病人，然后再联系家属。

医生代签手术仅仅适用于“患者家属不在场”的严格界定，但在实际工作中，有时家属在场，也不能立即动手术。区医院急诊科一位医生告诉记者，在急救中，他几乎每天都要和患者签各种各样的同意书，家属基本上都在场，当告知患者需要实施某种操作时，不少家属有些犹豫，既不说同意，也不说拒绝，弄得医生很无奈。

广西民族医院急诊科周主任则认为，家属不在场有两种情况：一是患者单独在外发病，家属联系不上。这种情况，只要当班医生根据规定向医务科汇报，就可以进行救治。二是患者住院期间，病情突然恶化，家属恰巧不在医院。这时要联系家属，家属同意就抢救，不同意就等着家属来签字。

“这其实没什么可争议的，目前大家有所争议的都是一些特殊情况。”瑞康医院医务科韦思尊科长说，病人的生命权是第一位的，在有些情况下，是不需要告知家属的，其抢救过程也不完全符合医疗规范的。

“医生代签手术虽然此前就是这么做的，但由于没有细分医疗紧急情况，医生在实际操作时还是有困惑的。”广西民族医院急诊科周主任认为，有关部门应该明确医疗紧急情况的范畴，制定出规范的紧急治疗流程，当出现家属不在场的情况时，医生可直接按紧急治疗流程救治。

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《病历书写基本规范》第十条 ：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。