《病历书写基本规范》测试题

《病历书写基本规范》测试题（精选6篇）

《病历书写基本规范》测试题 篇1

病历书写基本规范

姓名 科室 分数 填空题（100分）

1、现病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

2、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

3、疑难病例讨论记录是指由（）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

4、手术安全核查记录是指由（）、（）、（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

5、医疗告知的形式包括的（）、（）、（）。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。

答案

1、发生、演变、诊疗；

2、8；

3、科主任或具有副主任医师；

4、手术医师、麻醉医师、巡回护士；

5、口头告知、书面告知、公示告知

《病历书写基本规范》测试题 篇2

通过引进吸收日本九州大学病院心疗内科病历书写模式,并结合国内《中医内科学》教材中的中医内科病历书写规范内容,初步对中医心身医学门诊病历书写模式规范进行探讨,以飨同道。

1 明确中医心身医学门诊疾病范畴

首先需明确心身医学概念,狭义来讲,系研究心身疾病的诊断治疗和预防的一个专门临床学科。广义定义则是从心理和身体两方面研究人类健康和疾病的科学。而中医心身医学科是运用中医的理论和方法防治心身疾病,促进心身健康的一门中医临床学科。中医心身医学所研究的对象为心身疾病即情志致病。所谓心身疾病,狭义来讲,是由心理社会因素为主引起的躯体疾病。而广义心身疾病除了包括狭义心身疾病外,还包括由躯体疾病引发的心理反应,进而加重躯体疾病。即由心至身和由身至心两类。

从界定的心身疾病范畴来看,中医心身医学门诊主要以躯体症状为诊疗对象,并伴随有情绪障碍及心理特征,故在门诊搜集病情资料,书写门诊病历时,除明确患者就诊时所有的躯体症状及疾病发生发展过程,还需追溯患者的社会心理应激情况,包括先后天塑造出患者性格特点及心理特征的所有内、外在因素。

2 确立中医心身医学门诊诊疗方案

中医病历必须体现中医特色,在中医心身医学门诊诊疗方案中,中医的辨证论治是一大亮点。通过运用中医的辨证方法如八纲辨证、脏腑辨证、刚柔辨证[3]等进行归纳,明确中医诊断。针对心身疾病的发病特点,可明确中医心身医学诊疗原则当“先医其心,而后医其身”,心身并治。论治以心理治疗和中药辨证汤药治疗并用。

2. 1 心理治疗

中医认知行为疗法古已有之,正如《内经》所云“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,尽终其天年,度百岁乃去”。具体根据患者先后天形成的性格特点及后天外界社会环境因素应激特点进行针对性的心理治疗。

2. 2 中药辨证汤药治疗

运用中医的辨证方法进行审证求因,辨证论治,确立中医诊断。心身疾病的主要特点是躯体症状合并情绪障碍,通过了解患者躯体不适的主要症状以确立中医病名,通过中医望闻问切四诊合参以确立中医证候。目前采用八纲辨证及刚柔辨证[3]治疗心身疾病,疗效肯定,该理论体系更为系统准确把握心身疾病的病因病机及辨证诊疗要点。刚柔辨证理论在辨证方面主要侧重于从肝论治,同时也涵盖了人体先、后天继而形成的性格特点,体现了中医整体观和形神合一观的思想所在。心身疾病的病因多由情志失调致病,其病机主要为肝疏泄太过与不及,机体刚柔的不能相济,表现为气血阴阳失调,病机演化为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔者及肺,终必及肾”。肝主疏泄,调畅气机,调畅情志,故在治疗上应柔以制刚,刚以制柔。即肝疏泄太过而致刚证者用柔肝抑制其疏泄; 肝疏泄不及而致柔证者,用刚法以疏增强其疏泄,即《内经》所说“用辛补之,用酸泻之”。在辨证分型上,可将其分为两纲、四型、十六证。具体证型方药如下。

2. 2. 1刚证常见于性情阳刚急躁、心烦易怒、情绪激动、语声宏亮、行动快捷之人。刚证之实证包括: ( 1) 肝气上逆:治以抑肝降逆法,方药以旋覆代赭汤加减治疗; ( 2) 肝火上炎: 治以泻肝降火法,方药选龙胆泻肝汤加减治疗; ( 3) 心肝火旺: 治以泻肝清心法,方药以黄连解毒汤加减治疗; ( 4) 心肝火旺痰瘀互结: 治以泻肝清心化痰活血法,方药以黄连解毒汤加丹参,赤芍,延胡索等药治疗。

刚证之虚证包括: ( 1) 心肝阴虚: 治以柔肝养心法,方药以白芍甘草汤合天王补心丹加减治疗; ( 2) 肝肾阴虚肝阳上亢: 治以滋阴平肝潜阳法,方药以镇肝熄风汤加减治疗; ( 3)肝肾阴虚风动: 治以滋补肝肾熄风法,方药以大定风珠汤加减治疗; ( 4) 阴损及阳: 治以滋阴助阳法,方药以左归丸加减治疗。

2. 2. 2柔证常见于性情阴柔、心情低落、情绪抑郁、沉默寡言、行为谨慎之人。柔证之实证包括: ( 1) 肝郁气滞: 治以疏肝理气法,方药以柴胡疏肝散加减治疗; ( 2) 肝郁血瘀: 治以疏肝活血法,方药以血府逐瘀汤加减治疗; ( 3) 肝郁脾困:治以疏肝理脾法,方药以柴胡疏肝散加苍术、白术、茯苓等药治疗; ( 4) 肝郁痰湿阻肺: 治以疏肝理肺化痰法,方药以柴胡疏肝散合二陈汤加减治疗。

柔证之虚证包括: ( 1) 肝郁脾虚: 治以疏肝健脾法,方药以逍遥散加减治疗; ( 2) 心肝气虚: 治以补肝养心法,方药以归脾汤加减治疗; ( 3) 脾肾阳虚: 治以温补脾肾法,方药以金匮肾气丸加减治疗; ( 4) 阳损及阴: 治以补阳助阴法,方药以右归丸加减治疗。

3 初步拟定中医心身医学门诊病历书写规范

中医心身医学的病历书写是在中医内科门诊病历书写内容的基础上[4],增加患者先、后天形成的性格特征、社会环境因素及其对患者的心理应激史、情绪障碍表现以及心理生理专科检查。具体如下:

主诉: 是患者就诊的主要症状及持续时间。

现病史: 是围绕主诉,记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过,包括记录具有鉴别意义的阴性症状。具体内容包括: ( 1) 起病及治疗用药检查情况; ( 2) 主要症状、特点及演变情况; ( 3) 伴随症状; ( 4) 结合中医“十问”记录目前情况; ( 5) 诊治情况。

既往史: 是记录既往所患疾病及手术、外伤等。

个人史: 包括( 1) 患者的出生及经历地区; ( 2) 居住环境及条件; ( 3) 生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度; ( 4) 过去及目前的职业及其工作情况。

过敏史: 是记录致敏药物、食物等名称。

婚育史: 包括结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者的经带胎产情况并记录月经史。

家族史: 是记录直系亲属与本人生活有密切关系亲属的心身健康状况和患病情况。

应激史: 是系统全面记录患者所受到的外界社会环境因素及对此所产生的心理反应状况。具体包括: ( 1) 引起发病的社会环境应激情况,追溯应激源,包括家庭环境因素: 如父母离异,亲子关系恶劣等; 工作或学习环境: 如工作负担过重、职业转换等; 社会环境因素: 如严重的自然灾害,交通事故等; ( 2) 对外界应激所出现的心理状况及情绪障碍表现,如焦虑、抑郁、疑病、强迫、敏感、焦躁、低落、压抑、攻击性以及防卫性等; ( 3) 患者的性格特征、体质情况、营养状况、教育程度以及平素的说话方式、言行、服饰穿着等; ( 4) 患者自幼成长经历、成长环境、家庭结构以及人际关系等。

体格检查: 包括躯体检查和精神状况检查。( 1) 躯体检查。记录生命体征、身高体重、身体各个系统中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征及舌象、脉象等。( 2) 精神状况检查。记录患者目前所处的精神状况,包括焦躁不安、紧张、敏感多疑、情绪低落等。

实验室检查: 记录就诊时已获得的有关检查结果以及相关心理生理专科检查。

诊断: ( 1) 中医诊断: 疾病诊断及证候诊断。( 2) 西医诊断: 主要疾病及其他疾病。

处理: ( 1) 中医论治: 记录治法、方药、用法; ( 2) 心理治疗: 认知行为疗法; ( 3) 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

4 门诊病历举隅

患者,男,30岁,2014年10月13日来中国中医科学院广安门医院中医心身医学科就诊。

主诉: 心慌气短3年。

现病史: 患者近3年因工作紧张原因逐渐引起心慌、胸闷,曾间断口服中成药治疗,效不显。现症见心慌气短、胸闷、甚则胸部刺痛感,遇事尤甚,时伴有头晕、烦躁易怒,双目干涩、口干喜凉饮,易汗出,纳可,大便偏干,1 ~ 2日一行,小便色黄,少寐多梦,眠浅易醒。

既往史: 体健。否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史,否认慢性肝炎病史,否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史。

个人史: 患者出生河北,现居住北京,有抽烟史,每天1包烟,喝酒平均每天2两。居住环境无疫区。饮食尚规律,经常熬夜上网。

婚育史: 配偶性格平缓,育有1女,体健。

家族史: 母亲有高血压病史,父亲体健。

体格检查: 心率78次/分,血压120 /75 mm Hg,肺、心、腹检查均无异常,舌红苔薄黄,脉弦。精神症状目前表现为焦躁心烦、坐立不安状态。

化验检查: 曾于今年5月在当地医院查心电图无异常,查冠脉CTA、Holter、超声心动图均未见异常。

专科检查: ( 1) 性格特点: 性格急躁易怒,敏感多疑。( 2) 应激史: 患者大专学历,自幼受家庭影响,父母争执较多,自幼性格敏感多疑,急躁易怒,语声宏亮,人际关系较差。现在汽车制造厂工作,工作紧张,做事追求完美,易带工作不良情绪回家,对妻子女儿脾气暴躁,食荤多,运动量少。体质量70 kg,身高175 cm。( 3) 心理生理方面检查: 汉密尔顿抑郁量表评分10; 汉密尔顿焦虑量表评分15; 睡眠自评量表评分18。心率变异性分析示交感神经兴奋。脑功能检查示双枕α波功率占优,右侧略显著,属基本正常脑电图,脑神经递质ACH/NE失衡。

诊断: ( 1) 中医诊断: 心悸( 心肝火旺证) 。( 2) 西医诊断: 心脏神经症、焦虑状态。

规范病历书写成就医学大家 篇3

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

《病历书写基本规范》测试题 篇4

一、单选题：

1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护（C）的合法权益，制定本规定。A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对

2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力(A)。

A、相同 B、不同

C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高

3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后（B）小时内归入或者录入住院病历。

A、6 B、24 C、72 D、两天

4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在（B）个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

A、10 B、3

C、14 D、21

5、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C)年。A、5

B、10 C、15

D、20 6、10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（D）年。A、15 B、20 C、25 D、30

7、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置(A)或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

A、病案管理部门

B、病历管理部门 C、医疗机构病案管理部门

D、医疗管理部门

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、（D）、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录 B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录

9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、（B）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

A、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、B、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、C、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、会诊记录 D、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、会诊记录、10、住院病历由（B）负责保管。

A、病案室 B、医疗机构

C、患者 D、医疗机构与患者

11、门(急)诊病历由（D）保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。A、医疗机构

B、病案室 C、医疗机构与患者 D、患者

12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后（A）个工作日内将门(急)诊病历归档。

A、首

B、第三 C、第四 D、第五

13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定（D）的携带和保管。A、护士 B、医生

C、患者 D、专门人员负责

14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照（B）规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。A、《病历书写基本规范》

B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》 C、《中医病历书写基本规范》

D、以上都不对

15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在（B）的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。A、申请人及其委托人在场

B、申请人在场 C、申请人及其委托人不在场

D、申请人不在场

16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行（A）后保存。A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理

17、医疗机构病历管理规定由（C）负责解释。

A、医疗机构 B、省卫生计生委 C、国家卫生计生委

D、以上都不对

18、本规定自（D）起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。

A、2010年1月1日

B、2012年1月1日 C、2013年1月1日

D、2014年1月1日

二、多选题：

1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历（ABC）

A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

B、经办人本人有效身份证明；

C、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

D、居委会的证明

2、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（ABCD）A、体温单、医嘱、B、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录

C、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书

D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

3、医疗机构应当受理（A B）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。

A、患者本人或者其委托代理人； B、死亡患者法定继承人或者其代理人。

C、患者的朋友 D、患者单位的负责人

4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的（AB）等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

A、文字、符号

B、影像、切片 C、图表

D、报告

5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非（ACD）目的泄露患者的病历资料。

A、医疗B、护理C、教学D、研究

6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重（病危）患者护理记录

7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁（ABD）病历。A、伪造

B、隐匿窃取 C、篡改 D、销毁、抢夺

8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，（AB）不得擅自查阅患者病历。A、其他机构 B、个人

C、保险部门 D、医保中心

9、医疗机构应当受理下列（BC）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

A、患者本人

B、患者本人或者其委托代理人 C、死亡患者法定继承人或者其代理人

D、死亡患者法定继承人

10、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供（ABCD）有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书

C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料

D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

11、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（AD）医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

A、体温单

B、病程记录

C、疑难病例讨论 D、病重（病危）患者护理记录、12（ABD）因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历

A、公安、司法

B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 C、患者及其委托人 D、人力资源社会保障

13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由（ABCD）按照规定妥善保管。A、省级卫生计生行政部门

B、中医药管理部门 C、省级卫生计生行政部门指定的机构

D、中医药管理部门指定的机构

三、判断题： 1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）

3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）

4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）

9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验

结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）

12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理（√）

13、医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。（×）（及反馈）

14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（×）（麻醉记录、手术记录）

16、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）

17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。（√）

18、医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。（×）（病区指定的专门人员负责）20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（√）

21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。（×）（可以）

22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。（√）

23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（√）

24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。（×）（后）

病历书写基本规范试题

一、单选题：

1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

2、问诊正确的是（D）

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录

B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录

D.24小时内入院死亡记录

4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

5、现病史内容不包括（C）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.性别、年龄、职业

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史

B.既往史

C.个人史

D.家族史

7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后

B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后

C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

8、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史

B.现病史

C.既往史

D.个人史

10、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史 B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.输血史

11、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写

12、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人的病程需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.以上都是

14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写。

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

D）医师（15、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、5

16、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24 B、48 C、36 D、72

17、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）A.手术者

B.第一助手

C巡回护士.D.麻醉医师

18、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月

B.两月一次

C.由上级医师决定时间长短

D.病情稳定可不做阶段小结

19、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

20、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A.1小时

B.2小时

C.3小时

21、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟

22、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.转入前 B 24小时.C.48小时.D.72小时

23、下列哪些内容无需另立专页书写（D）A.会诊记录

B.麻醉记录

C.术前讨论记录

D.阶段小结

24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出 现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

25、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A.胃大部切除

B.胃癌手术

C.食道癌手术

D.以上都对

26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A.名称

B.型号

C.使用数量

D.地址

27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病

B、急性膈面正后壁心肌梗死

C、急性心肌梗死

D、心力衰竭

28、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任 B.经管主治医师

C.副主任医师

D.主任医师

30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史

E.预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）

A.会诊记录

B.麻醉记录

C.术前讨论记录

D.阶段小结

E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）

A.胃大部切除

B.胃癌手术

C.食道癌手术

D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCDA.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.当天术后的病人

E.医 院内感染的病人

5、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业）

6、住院志的书写形式包括（ABCD）

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.24小时内入院死亡记录

E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）

A.名称

B.型号

C.使用数量

D.厂家

E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）

A.疾病的诊断

B.疾病的治疗

C.死亡原因

D.死亡诊断

E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）

A.住院病历号

B.诊断

C.输血指征

D.输血前有关检查

E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ABCDE）

A.病历首页

B.病历记录

C.检查单

D.检查报告单

E.医学影像检查治疗

三、判断题：

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）

13、医嘱内容前应空两格。（×）

14、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别（×）

17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

21、医嘱内容前应空两格。（×）

22、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

23、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

24、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）

25、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

26、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

27、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。（√）

28、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）

29、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

8.病历书写基本规范 篇5

1、所有病历均要用蓝色、黑色钢笔书写，或采用电子版病历。

2、病人入院后床位住院医师或值班医师必须及时采集病史，认真、仔细、完整、及时完成病史的书写。

3、对下级医师书写的病史、病程录、病历讨论记录、阶段小结等 上级医师要及时用红钢笔修改，签名并写上修改时间。

4、对二周内仍未能明确诊断的病例，要及时进行疑难病例讨论。5、24小时内出入院病人要写24小时内入出院记录。

6、入院24小时死亡的病人必须写24小时内死亡记录。

7、手术病人都必须进行术前讨论及术前小结。

8、认真做好三级查房的记录，病程录要反映病人的病情、治疗方案、治疗效果、各种检查化验及医嘱改变的理由，对各种检验结果进行分析，力争内容充实。

9、切实做好对病人的各种告知，让病人做到知情同意，并如实将这些内容记入病史中。

10、病史不得用橡皮擦、胶布粘、和剪贴修改及任意涂改，写错处需修改时只能用“=”注销，要使原字仍能看清。

11、具体病史书写的格式及要求按卫生部2002-190文件关于“病史书写基本规范”中的要求进行。

医务处

病历书写基本规范与管理制度 篇6

病历质量是提高医疗水平的关键。根据病历书写基本规范和2010版浙江省住院病历质量检查评分表，对本院病历书写与管理作如下规定：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

4、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。

11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

15、根据《浙江省住院病历质量评分表2010版》要求，由科室主任督促、负责本科住院病历质量的自查与评分，发现未达甲类病历的应及时整改，并上报医教科。

16、完整出院病历按规定及时上交病案统计室（最迟不得超过7天）。