病历书写实施细则

病历书写实施细则（精选7篇）

病历书写实施细则 篇1

病历书写规范化培训计划及实施方案

病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件,同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书,保证病历书写质量,是保证医院工作正常运转的有力保障。病历书写规范化,是医务人员依法行医的具体体现。

2018年拟对医务人员进行病历书写规范化培训,具体计划及实施内容如下:

一、培训对象:对医生、护士进行分类别培训。

二、培训内容:《病历书写基本规范》、《病历书写基本规范与管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》

三、培训方式:

1、新职工岗前培训;

2、“三基”培训;

3、全院医师专题讲座;

4、科室组织自学。

四、培训时间:

1、每年新职工岗前培训时由医务科科长进行病历书写培训。2、2018年一季度在全院医师举行病历书写专题讲座。

3、各科室医疗质量管理小组组织科内医师自学。

五、考核办法:每次培训结束进行考试,由医务科组织阅卷。

六、培训目标:培训覆盖率≥95%,病历书写考核合格率≥100%。

医务科2018年1月

病历书写实施细则 篇2

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院住院部包括外科、内科、妇产科、儿科、皮肤科、感染科等21个临床科室2009年1月-2009年11月份归档病历。

1.2 方法和要求

每个管床医师及轮转的"三期"医师 (未取得执业资格, 但可以在上级医师指导下书写病历) 随机抽取6份住院病历, 共计1686份。抽取病历的要求:原则上住院三天以上的病历。

1.3 住院病历评价指标

根据2005年《四川省住院病历评分标准》 (试行) , 确定住院病历书写评价指标8项, 分别为:病案首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、上级医师查房记录、出院记录、辅助检查、医嘱及病历书写。另外, 还根据本院的实际医疗状况, 新增了医患沟通及合理用药2项评审指标, 并对这2项评审指标制订了评分标准。

1.4 评价标准

根据2005年《四川省住院病历质量评分标准》 (试行) , 病历总分为100分, 分值分配为病历首页10分, 出院记录10分, 入院记录20分, 病程记录手术科室19分、非手术科室29分, 上级医师查房记录10分, 辅助检查5分, 手术相关记录10分 (只有手术科室) , 医嘱及病历书写5分, 医患沟通记录6分, 合理用药5分。病历等级判定标准如下:

甲级病历:病历评分≥90分。

乙级病历:病历评分≥75分, 且<90分。

丙级病历:病历评分<75分。

甲级为合格病历, 乙级、丙级为不合格病历。

2 评审结果如下

2.1 住院病历评审基本情况

本次抽查的1686份病历具有代表性, 抽查结果可靠性高, 在1686份病历中, 甲级病历1626份, 甲级率96.44%;乙级病历60份, 其中一票否决的病历为5份, 乙级率3.56%, 无丙级病历;其中"三期"医师病历占564份, 甲级病历528份, 甲级率93.62%, 60份乙级病历中"三期"医师乙级病历为36份。 (见表1) 。总的来说, 全院住院病历完成情况较好, 达到了省卫生行政部门要求 (甲级率≥90%) , 但仍存在诸多问题, 特别是病历中的细节问题最容易忽视, 年轻医生完成病历质量较差。

2.2 病历书写中存在的问题主要表现为

(1) 病案首页有漏项、错项, 甚至有血型填写错误的情况, 属单项否决项目; (2) 入院记录中部分病历缺少月经史、输血史等;体格检查中缺少重要的阴性体征;入出院诊断不一致, 但无修正诊断; (3) 病程记录中对异常检查结果未分析;缺出院前一天病程记录;住院医师书写的病程记录无上级医师审签;病重病人未按要求每两天书写一次病程记录;各种同意书填写项目不齐全; (4) 上级医师查房记录中对病情分析简单, 且记录不及时; (5) 出院记录中住院时使用的药物及出院带药只有药物名称, 没有用量、用法及疗程;出院时未描写重要的阴性体征; (6) 辅助检查项目填写不全;许多科室未做小便常规检查;未按要求在左上角作标记; (7) 手术相关记录中术后首次病程记录是由未参加手术的医师书写;术前无主刀医生查看病人的记录; (8) 部分病历书写较潦草, 未进行正规涂改; (9) 医患沟通记录过于简单, 不能反映医生与患者沟通时的情况; (10) 许多科室存在抗生素使用不合理的情况等。

3 问题分析

(1) 各级医师对病历书写重视还不够; (2) "三期"医师乙级病历较多, 从侧面说明年轻医师临床基本功不扎实, 基础知识及基本技能掌握不足, 各种记录不规范、不完整, 不能正确、全面地反映病情的发生、发展及变化;文字记录多但质量不高, 重点不突出, 缺乏分析、归纳的能力; (3) 上级医师查房记录过于简单, 缺乏分析意见, 不能体现上级医师查房水平; (4) 上级医师对下级医师病历书写未认真审阅、修改病历, 不能及时纠正下级医师的记录缺陷; (5) 医患沟通记录及合理用药是我院新增的评审项目, 存在问题较多, 反映出医务人员对这方面理解、掌握不够;病历书写的不完整、不规范, 不能正确评估病情, 也给医疗纠纷埋下隐患, 应该引起全院医务人员的重视。

4 针对上述问题, 特提出以下几点整改措施

(1) 病案评审委员会要定期召开会议, 将病历书写存在的问题进行分析、总结, 以简报的形式及时将信息反馈给临床科室; (2) 各科室成立病历质量控制领导小组, 定期对科室的在架病历进行抽查, 并将查出的问题记录在册, 提出整改措施。组织各级医师认真学习《病历书写规范》及《四川省住院病历质量评分标准》, 规范各种记录格式:如死亡讨论记录、抢救记录、会诊记录, 要求反复学习、深入理解, 全面掌握。另外, 医院还可以利用多媒体教学, 图文并茂地向全院医师特别是"三期"医师, 讲解病历书写的相关规范; (3) 各科室到医务部认真查看扣分原因, 找出症结, 对乙级病历及一票否决的病历进行分析, 以达到督促医生改进病历书写的目的; (4) 严格遵循十三项基本核心制度。切实落实三级医师查房制度, 各级查房医师必须对病历质量分级负责, 层层把关, 做到及时审核及修订。上级医师应言传身教, 有系统、有计划地对年轻医师进行正规培训, 认真审阅下级医师所书写的病历及各种知情同意书, 不能盲目签字, 对不合要求的病历应让主管医生重写, 反复训练。同时, 下级医师也应严格要求自己, 不断学习, 向上级医师请教, 主动请上级医师审核病历, 并及时修改; (5) 为防范医疗纠纷, 各科室要反复强调医患沟通的重要性, 督导医生认真、详尽地填写医患沟通记录; (6) 各科室组织认真学习《抗菌药物合理应用指导原则》, 掌握药物使用指征、禁忌症、不良反应等, 特别是抗生素的使用, 避免不合理用药现象出现; (7) 将病历评审结果与月考核及年终考核挂钩, 并展出优秀病历, 达到激励先进, 带动后来者的目的; (8) 全院医务人员要总结经验和教训, 主动参与到质量促进活动中, 使非技术性因素的缺陷得有效遏制, 从而达到以病历书写为起点带动病历内涵的全面提高的目的。

参考文献

[1]郭方病历书写中的常见问题及解决方法[J]医药论坛杂志2009, 30 (7) :14.

[2]高丽华借助病历评审, 提高病历书写质量[J]中国病案2008, 9 (8) :18.

规范病历书写成就医学大家 篇3

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

病历书写规范 篇4

⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求；

⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；

⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；

⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；

⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历； ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字； ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2.住院病历包括哪些内容？

答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。

3.入院记录中一般项目包括哪些内容？注意事项？

答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录时间。注意事项：⑴、出生地：具体到省+县（市）、直辖市只需写市名。⑵、部职别（职业）：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份；地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”；小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供参考、不可靠）。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。

4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些？ 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因（症状或体征或化验检查结果异常）及持续的时间，一般1-2句（不超过5个症状），20字左右。

要求： ⑴、基本原则：症状或体征+（部位）+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。

5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些？

答：内容： 起病情况（1）时间：患病时间、起病缓急、前驱症状（与时间无关）（2）病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后（3）起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度，避免漏诊、误诊。

病症（1）特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式（2）发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等（3）慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。

诊治经过（1）应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效（2）记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别（3）诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。

鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料（口述材料、检查结果、化验结果等）的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致）。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次（既往）住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。

6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些？

答：内容: 一般健康状况；疾病史；传染病史（写出基本内容）；外伤、手术、输血史（不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等）；过敏史（药物、食物等）；预防接种史（写出基本内容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料）：（1）记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据（2）过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中（3）与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。婚育史、月经史：（1）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（2）女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数

初潮年龄

经期相隔天数

闭经年龄或末次月经日期

家族史：一级亲属的健康情况（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病）。（2）有无家族性、遗传性、传染性疾病史。（3）应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。

7.入院记录中对体格检查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。

⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作）、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部(肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。

⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。

⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度

一致，不是“两肺”呼吸动度一致。

⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。⑶、检查项目分项、分行记录。

⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。8.入院记录中有关诊断的要求有哪些？

答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，无中文译名的可用外文；诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期；诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。

⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。

⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在

与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。

⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。

9.有关医师签名的要求有哪些？ 答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历（大病历）和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。

⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。

⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名（不能覆盖电子签名），以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。

⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名（出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字）。

10.首次病程记录的内容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。（1）、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

内容：一般项目；起病急缓、病程；简明病史；与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史；查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征；与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。

要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点；确切反映病情特点，不是简单复制入院记录；与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错；症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。（2）、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。

要求： 诊断明确的：写出确诊依据；写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。（3）、诊疗计划： 内容：一般护理项目：护理级别、饮食；诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致；治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排；对病人的健康宣教计划等。

要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目（完成日期）及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。11.日常病程记录的内容和要求有哪些？

答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情；如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作（如换药、拔管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。12.上级医师查房记录的内容和要求有哪些？

答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。

内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析；要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。13.疑难病例讨论记录的内容和要求？ 答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。

14.抢救记录的内容和要求？

答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。

内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；记录抢救时间应当具体到分钟。15.会诊记录的内容和要求？ 答：（1）申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（2）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（3）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。16.死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求？

答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

17.手术相关记录的内容和要求？ 答：（1）术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容：患者一般情况，简要病情；术前诊断；手术指征；拟施手术名称和方案（规范全称，不可以用缩写或代号〉；拟施麻醉方式；手术时间；手术者术前查看患者相关情况；手术预想（术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等）

（2）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容：讨论日期；主持者、参与者的姓名及专业技术职务；术前准备情况 ；手术指征及手术方案；可能出现的意外及防范措施；预后估计；与家属谈话的内容；手术申请报告及领导批示；具体讨论意见；记录者签名，主持者审签。

（3）麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录；内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（4）麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。要求：麻醉记录应当另页书写；内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（5）手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。

要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字；手术记录应当另页书写；术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等；操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况；术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。（同抢救记录）

（6）手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。

（7）手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。（8）术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（9）麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。（10）术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能（脉率、心率、心律、血压、肢体颜色、皮温等）,消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理；与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理；与术后康复有关疾病（糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等）的诊治情况；手术后并发症的发现、诊治过程及转归；术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等；手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。18.有关病历书写时限的具体要求有哪些？

答：入院记录（转入记录）和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。

日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。

上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。

抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。交（接）班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。⑷交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。

阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。

死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。

护理病历书写 篇5

护理病历书写 怎样正确书写

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：

病历书写制度 篇6

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间

24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

病案管理工作制度

一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

二、职责：

1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。

3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

三、工作程序

1、日常管理

（1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

（2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

（6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。

2、病案供应

（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

（2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。

（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。

（4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材

料）。

3、病案编目

（1）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

（2）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4、病案交接

（1）凡出院病案，诮于患者出院后三天内全部回收到病案室。

（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

（4）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

（5）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面服务病案归档及管理情况。

5、病案借阅

（1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请

单；经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

（2）借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。

（3）院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

（4）患者在门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案睦，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

（5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。

6、病历质量控制

（1）病案室收回的病案必须于次日送质控室，存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

（2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集

中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

（3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。

四、不合格的控制

1、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2、经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

3、病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。

值班交接班制度

医师部分

一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

二、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。

三、值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接班本并双方签名。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。

八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

护士部分

一、医师临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

二、当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。

三、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

四、每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得

离开岗位。

五、值班者必须在交班胆完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。

六、每晨集体交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。

七、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。

八、书面交班按《护理病历书写规范》的要求书写。日头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。

九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、交通当面交接，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

会 议 制 度

1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他二层骨干参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交流医疗、管理等工作情况，小结上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一次，传达上级指示，本周各项制度和工作人员职责的执行情况，总结、研究和布置工作。

3、护理工作例会：由护士长主持，全体护士参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。

4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

5、百会：由住院部主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

首问负责制度

1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提高服务水平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。

2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题，为病 提供优质的服务。

3、适用于全体职工（含工勤人员）。

4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问责任人。

5、首问责任人对询问者要热情接待，做到文明礼貌、热情大方、使用文明用语，禁用服务忌语。

6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的，首问责任人应认真解答，做到一次性解释清楚，对能及时办理的，应当及时办妥；对手续不全的，应一次性告知有关事项。

7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的，首问责任人应主动告知并引其到其他工作人员解答办理，并尽自己所能给予指导和帮助。

8、严格敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的现象发生。对制度不落实、病人意见大的，甚至引发医疗服务纠纷的，每人次罚款50元。

差错事故登记报告处理制度

1、各科室内均应建立差错事故登记制度，建立差错事故及医疗服务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。

2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告业务院长，对重大事故，做好善后工作。

3、对已发生的事故应严肃处理。

病案管理制度

1、医院必须建立病案室，并配备病案管理的兼职人员1名。负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经业务院长批准，可以摘录复印病史。

4、住院病案原则上应永久保存，至少保存30年。

岗前教育制度

为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工作，提高他们的政治业务素质，更好地适应其工作需要，实行岗前教育制度。

一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗前教育和培训，对于在职职工调换工种时，也必须进行转岗前的教育，以便了解医院和本岗工作情况，切实完成好本职工作。

二、新招聘的工作人员，必须具备相应的专业技术资格和一定的实际工作能力。

三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员，必须经过医院所需专业的脱产岗疥专业培训，取得相应的专业文凭和资格方可上岗。

四、岗前教育由业务院长会同有关科室，根据新进人员的具体情况，采取多种形式进行，并有记录可查。

五、岗前教育的主要内容

1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。

2、学习医务人员医德规范。

3、对其将要从事的工作进行介绍，提出具体要求，明确其岗位责任制。

六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入门培训”工作。

集体审核工作制度

为加强医院廉政建设，坚持勤俭办院的方针，抵制各种不正之风，对经营活动过程实行集体审核，以保证医院管理合法有效，保证国家财产完整安全，根据国家审计条例和上级有关规定，特制定集体审核制度。

内容审核由院委会集体进行，较大项目扩大主要技术骨干，重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是：根据国有的财政法规和财经政策及医院各项规章的制度，对医院经营活动、财务收支、团产、物资实行审计监督。为领导加强合法使用人财物提供决策依据。

二、对财力收支进行按期审计。在审计时，要参照财政政策标准，医院内部的定额目标管理，并结合社会调查，开展审计工作。

三、大型医疗仪器的投入和产出，开展社会和经济效益审计、促进提高设备的使用效益。

四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计，通过审计监督，加强商品流通领域的管理。

五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目，根据计划和施工的原始资料，通过审计后才能付款。

劳 动 纪 律

1、全院所有工作人员，必须服从领导安排，不得无理取闹和挑剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁，仪表端庄，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿软底鞋，不得穿高跟鞋和响底鞋。

2、工作人员上班时必须坚守岗位，做好本职工作，做到不办私，不会客，不聊天，不带小孩，不在工作场所抽烟、吃饭。

3、工作人员必须按时上下班，不得迟到早退，不得擅离职守，防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发生。

4、严格请销假制度，不得捎口信请假和擅自超假，否则作旷工论处。

5、工作人员之间，医患之间不得发生争吵、打架，医务人员不得训斥病人，做到对病人主动、热情，态度和蔼，言语和气，解释耐心，有问必答，不说粗话、脏话。

6、每个工作人员必须爱护公物，严格操作规程，做到不损公肥私，不把集体财物居为己有，有私自偷电，不在工作场所用电炉煮食品，不侵占集体利益。

7、医护人员进入病房要说话轻、走路轻、开门窗轻，各种检查操作轻巧、正规、关心体贴病人。

8、工作人员要廉洁行医，不接受病陪人礼物礼品，不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明”。

9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及会议，不得迟到早退或缺席。

10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习做好检查记录，不定期检查责任制落实情况。发现一次工作脱岗（含迟到早退）或开会缺席罚

元。

请示报告制度

凡下列情况，必须及时向院领导或县卫生局请求或报告：

1、严重工伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病及必须动员全院力量推进病员时。

2、凡重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临订应用时。

3、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重仪器设备，贵重药品，发现成批药品变质时；

4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不在时；

5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时；

6、发生政治问题，各种匿名信、匿名电话和行凶破坏迹象时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时；

8、职工外出进修学习时；

9、门诊有关科室停诊时；

10、病人住院期间自行走失或出现逃账，有关科室应及

时报告并采取相应措施。

11、调整或提高某些项目收费标准时；

12、职工请、休假时；

13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时；

14、其他未尽事宜需请示报告时。

赔 偿 制 度

1、因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

2、凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或领导小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。以灭鼠为中心，科学除害，降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害密度。在绿化带和建筑物周围每五十米设立一个永久性毒饵灭鼠站。定期清理阴沟，清除污泥浊水，保持下水道畅通且经常对厕所、水沟洒药物。使医院成为当地“除四害、讲卫生”的模范单位。

3、全院道路、公共场所、医疗及工作用房四周等由行政院领导派清洁工人坚持天天扫，保持清洁；职工住宅环境卫生实行挂牌，做到每栋有负责人督导；各科室室内卫生责任到人，责任明确，制度落实，坚持勤打扫，保持干净无死角。室内各种物品存放有序，摆设整齐，宣传美化设施规范化，做到墙上无污迹无乱张贴，无蜘蛛网，地面无垃圾，无污水污物，无痰迹，门窗桌椅无灰尘；所有工作人员必须指定地点倒垃圾，且生活垃圾与医用垃圾分工；院内杂物堆放

整齐有序，楼房住房要讲究卫生，严格向楼下扔果皮纸屑，影响公共卫生；院内严格养猪、养狗、养公鸡、母鸡必须笼养，不许敞放家禽；综合整治环境，以净化为重点，抓净化带绿化促美化，实现院内文明卫生达标；切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与下经常清扫相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废品、废渣）进行无害化处理。

医疗登记、统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。住院部要填写好病案首页、出入院登记等，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好接诊、各项工作的数量和质量登记。

3、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术羊后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院长审阅后，报县卫生局。

职工在职继续教育制度

为了提高人员业务素质，培养和造就人才，形成良好的人才梯队，对在职教育作如下规定：

1、参加上级学术活动

短期学术活动，参与者必须发表市级以上论文，经业务院长同意报院长审批。根据需要，医院可选派人员重要学术活动，凡外出参加学术活动，回院后必须进行院内讲课。费用按医院有关文件规定执行。

2、专业进修

实行各科人员轮流进修制度，每由医院统一计划，确定科目，并由医院与接收单位联系。进修培训人员按规定接受上级医院的业务培训与考试，回院后必须进行院内讲课。进修费用学习费用按医院有关文件规定执行。

3、在职继续医学教育

鼓励职工参加在职继续医学教育，取得医学文凭并按规定完成院内讲课。学习费用按医院有关文件规定执行。

4、院内轮流讲课

实行院内全员讲课，每月1-2次，并给予授课者每次

元补助，无故旷课者

元处罚。

健康教育与卫生宣传

1、健康工作要做到年有计划、季有安排、每月有各种宣传、有总结。

2、门诊坚持诊前教育，墙上卫生宣传资料经常更换，卫生宣传栏每月更换一次，并做到有资料可查。

3、病房每月列换一期卫生板报，并留底备查。

4、《大众卫生报》坚持订阅到病房，并经常组织读报活动。

5、根据不同的季节，不同的节日下村进行议诊健教卫生宣传活动，提高卫生院在老百姓认同感。

出生医学证明管理制度

一、将领取的出生医学证明编号记录存档，还要将签发出去的医学证明按规定统一登记，并有新生儿父母的领证签名。

二、报废的出生医学证明，不能自行销毁，应定期交回发证单位，做到证、孩相符。

三、应将领发时间、数量、证件编号等逐一登记，领发人均应签名，做到手续清楚。

病历书写实施细则 篇7

1 存在的主要问题

经过对学生上交的852份住院病历进行认真分析,对主要存在的问题进行归纳,具体见表1。

2 原因分析

2.1 缺乏严谨的工作态度

一般项目填写不完整或有缺项、无上级医师签名等情况均反映出学生缺乏严谨的工作态度且法律意识淡薄。漏填的内容并非无关紧要,比如居住地址和联系方式不详细会严重影响疾病的随访。此外,出现错误的内容会影响病历的真实性。由于病历是医疗纠纷中证明医疗工作有无过错的证据,不完整或出现错误的病历在医疗纠纷中必然会对医生和医院不利。

2.2 缺乏临床思维能力

一份完整的住院病历可反映出医生的临床思维能力。病历书写不是单纯个人信息的罗列,采集的病史应该经过归纳、分析才能得出初步诊断、鉴别诊断、治疗方案,这样的思维过程就是临床思维能力形成的过程。

2.3 过分应用电子病历

电子病历有利于提高医疗工作的效率和质量。如今,电子病历在国内各级医院已逐步普及,学生如果在实习阶段就利用电子病历,可能会给病历书写习惯的养成带来一定影响。学生会认为病历书写就是从现有的电子病历模板上直接粘贴、修改病史资料,从而忽视了病历书写基本功的锻炼。过分依赖电子病历模板,会影响学生对不同患者病情的分析,固化了思维,不利于临床思维能力的形成。

3 解决对策

3.1 正确认识,多途径训练,夯实理论基础

3.1.1 在校期间强化学生对病历书写重要性、目的性的认识

我校诊断学课程以规范病历展示、课堂讨论等多种方法相结合来提高学生病历书写的能力。同时,将《病历书写规范》、《病历质量评分标准》、《医疗事故基本条例》印发给学生,安排学生利用课余时间自学,以此提高学生对病历书写重要性的认识,并强化法律意识。内科学等专业基础课教学以常见病的病历导入,既有利于学生早接触、常接触临床病历,又有利于学生临床思维能力的培养。

3.1.2 实习前进行病历书写培训

实习医院一般会在实习前对学生进行实习前教育,强调实习意义、行为规范,但很少进行病历书写规范化培训。在进入临床实习前,学校可针对病历书写专门开展短期强化训练,强化问诊技巧、体格检查方法和病历书写训练,有助于学生在临床实习期间病历书写能力的迅速提高。

3.2 加强书写练习,分阶段突破,强化实习教学

临床实习是提高病历书写能力最重要的阶段,此阶段养成的习惯会直接影响此后行医生涯病历书写的质量。在理论课阶段,书本对疾病的描述是按照从基础到临床,从病因到症状再到体征的顺序进行的,学生对疾病的了解是从原因到结果,为正向的;而在临床实习阶段,医生是从症状、体征最后到疾病,了解疾病的方向是从结果到原因,为反向的[1]。病历书写可解决这一矛盾。在学生书写病历的过程中,通过采集病史、体格检查、辅助检查等,不仅对疾病的诊断、治疗原则有了深入的认识,同时熟悉了辅助检查结果的分析,了解了药物的剂量、用法等,并且促进了临床思维能力的形成。

病历书写贯穿医学生实习的全过程,因此对实习生病历书写能力的培养,要遵循其认知规律,进行科学培养。笔者认为可以有步骤、分阶段地提高学生的病历书写能力。第一阶段:独立书写,发现问题,解决问题[2]。实习初期,组织学生认真学习病历书写规范和具体要求,让其多参考及阅读高年资医师的病历,积极主动参与病史询问及病情观察,尝试自己独立书写病历,并请带教教师批阅。带教教师将检查出的问题向医院实习管理科进行反映,医院针对存在的共性问题举办专题讨论会或讲座。第二阶段:迅速提高,形成框架,规范训练。实习中后期,经过带教教师的指点,形成正确的临床思维,迅速提高病史采集、归纳分析等能力,养成规范书写病历的习惯。

3.3 实施毕业前考核,进行个体化指导

我校临床专业改革毕业前考核方式的目的在于检验学生的病历书写水平,针对每位学生病历书写中存在的问题,教师给予个体化指导,抓住学生毕业前的最后时机提高其病历书写能力。

参考文献

[1]陈春菊.内科I临床带教体会[J].山西医学教育,2012(5):8-9.