口腔内科疾病病历书写例文

口腔内科疾病病历书写例文（共3篇）

口腔内科疾病病历书写例文 篇1

口腔内科疾病病历书写例文

慢性牙周炎

主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎

主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛;松动3度;叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)

鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史)

检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等;3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的***臭味;4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：1，去除病因，洁治术;2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油;3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

深龋

主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊(—)，冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底(常规三层垫底)，永久充填。

慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊(—)，冷热诊(—)，叩(—)，牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：右上4根尖囊肿

鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管

2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2.X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。

上牙列缺损

主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：左上牙列 缺损

治疗计划：建议固定桥修复(金属烤瓷桥)

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检 查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩(—)。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩(+)，松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。

诊断：右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)

鉴别诊断：

1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：

诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5

2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：

(1)，牙龈无瘘管。(2)，X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

3，与根尖囊肿鉴别：

(1)X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;

(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

治疗设计;

(1)右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复;

(2)右上5拔除后义齿修复。

牙震荡

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。

现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。

检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩(+)。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：右上1 牙震荡

治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断：上颌牙列缺失

治疗计划：上颌半口活动修复。

急性牙髓炎

主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩(—)，冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎

鉴别诊断：龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。

急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患;上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。

智齿冠周炎

主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8，有脓液溢出。X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎

鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿.

口腔内科疾病病历书写例文 篇2

关键词：内科护理,病历书写,高职高专

随着医学模式的改变, 护理工作模式已从过去的机械执行医嘱以及局限完成基础护理工作转向以患者为中心的整体护理。经历十几年的整体护理医学教育与临床实践, 我们欣喜地看到临床护士不仅能重视生物因素导致疾病, 还能认识到心理、社会因素对患者健康的影响。以患者为中心的整体护理临床实践, 明显提高了临床护理质量, 普遍受到患者的好评。但是在临床护理工作中我们也看到了护士书写病历所遇到的困难。因此, 在高职高专护理专业教学中加强护理病历书写练习, 提高学生的护理病历书写质量, 是内科护理教学的重要任务。本文结合健康评估和内科护理学护理病历书写教学实践, 分析了学生书写护理病历存在的常见问题, 并提出了对策。

1 存在的问题

1.1 学生书写护理病历存在的问题

学生书写护理病历存在的问题如下: (1) 收集资料:病史采集过程中表现为语言沟通能力较差, 易出现诱问、套问或无从问起等问题。医学理论知识不扎实, 无法判断或归纳患者就诊的主要问题, 抓不住主要线索, 以致病史采集零乱和不完整。 (2) 身体评估:系统的体格检查操作方法掌握不够熟练, 临床实践较少, 难以发现阳性体征。 (3) 病历书写:对主诉概念理解不透彻, 不能突出主要的症状、体征和患者就诊的主要原因, 出现主诉过长、遗漏时间、写错病名等现象;现病史书写不能突出疾病的症状或体征特点;病历格式不规范以及语言不通顺。 (4) 临床思维及解决实际问题的能力较差, 不会分析和整理资料。

1.2 教学存在的问题

一是课程设置的问题, 主要为人文学科知识缺乏;二是健康评估及内科护理学的教学缺乏对学生临床思维能力的培养;三是理论与实践教学联系不够紧密。

2 对策

2.1 增加人文学科课程及课时

20世纪90年代以来, 各中专、高职或本科院校的护理专业都纷纷开设人文学科课程。我校于1999年开始在护理专业开设护理沟通技巧、护理伦理学、护理形体与礼仪、护理心理学及社会学基础等人文学科的课程。2006年以来又增加了护理美学、护理语言、名著品读、中国文化史概要、音乐赏析及舞蹈赏析等选修课程, 自编了护理语言教材, 并加强了对学生语言修养和沟通能力的训练。学生通过人文学科课程的学习和护理语言课程训练, 在病史采集及文字表达方面都有了很大的进步。

2.2 加强学生的学、思、练

学生在护理病史采集时存在难以判断或归纳患者就诊的主要问题、现病史书写不能突出疾病的症状或体征特点的原因主要是学生医学理论知识掌握不够扎实, 解决实际问题的能力缺乏。所以要提高学生的护理病历书写质量, 核心问题是提高学生的医学理论知识水平, 培养其护理临床思维和解决临床实际问题的能力。《教学原则新论》一书指出:“知识是形成能力的基础, 能力是进一步掌握知识的手段, 离开知识, 就谈不上智力和能力的发展。只有能力提高了, 才能更好地掌握知识”[1]。此语深刻阐明了知识与能力的关系。围绕提高学生医学理论知识水平、培养其护理临床思维和解决临床实际问题能力, 笔者在护理病历书写教学过程中, 通过加强学生学、思、练3个环节来提高学生的护理病历书写质量。

2.2.1 学与思

学生学习知识和技能主要有2个过程, 一是通过教师系统授课, 学生学习知识;二是学生自觉、积极地复习巩固知识。教与学是一个互动的过程, 学生是课堂教学的主体, 在教学中教师要充分发挥作用, 调动学生学习的积极性。通过生动的讲解、恰当的比喻、精彩的演示、有趣的比赛等, 为学生创造良好、融洽、生动、活泼的学习气氛, 以促进学生的学。比如在讲解主诉时, 先强调主诉应该突出患者最主要的症状或体征及持续时间, 接着列举一个正确主诉以阐述主诉的必备条件, 最后用3个不正确的主诉让学生判断错在哪里。例1:头晕、咳嗽、咯痰、腹痛2周;例2:肝炎2年, 腹胀伴纳差2周;例3:发热、咳嗽、咯痰伴胸痛。例1的错误是主诉不能反映某系统或某疾病的特点;例2的错误是主诉应用了病名;例3的错误是主诉遗漏了时间。通过正确与错误主诉的比较, 学生能深刻地理解主诉的概念。

学与思是矛盾的统一体, 学生学习时必须经过思维才能理解及巩固知识。要提高学生的医学理论知识水平、临床思维和解决问题能力, 在教学中必须重视学生临床思维和解决问题能力的培养。著名心理学家加里培村认为:“心智活动是实践活动的反应, 心智活动是通过实践活动的‘内化’而实现的。[2]”在内科护理学课堂教学中, 笔者利用护理病例对学生进行启发性教学, 以激发学生的学习情感和学习动机, 调动学生的思维活动, 加深学生对医学理论知识的理解和记忆, 培养学生思考问题和解决问题的能力。以“肺炎球菌肺炎”的教学为例, 介绍思维模式如下, 具体见图1。

在“肺炎球菌肺炎”的课堂教学中, 先导入肺炎球菌肺炎病例作为问题情境, 创设思维场, 形成护理临床思维圈。教师在教学过程中, 启发学生针对病例总结出患者存在的主要症状、体征、辅助检查情况等临床表现;引导学生运用已学过的病理生理学知识解释临床表现;根据病历提供的症状、体征、辅助检查等表现提出医疗诊断及护理诊断依据;并且制订相应护理措施以及提出措施的依据。学生在肺炎球菌肺炎思维场中能找到同化新知识的有关观念以及相互联系, 因此能更深刻地认识肺炎球菌肺炎的本质问题, 加大对原有医学基础知识的巩固力度, 加深对新知识的理解和记忆, 从而提高学习效果。通过肺炎球菌肺炎思维场的思维实践, 学生用内心创造与体验的方法学习, 把肺炎的发病机理与临床表现联系起来, 把临床表现与诊断、治疗及护理措施联系起来, 学会了运用医学科学原理解决临床实际问题, 提高了护理临床思维和解决问题能力。

2.2.2 练

在护理病历书写教学过程中, 笔者采取“四勤”“三阶段”训练方式以达到反复练的目的。“四勤”:勤动口———练问诊:由教师模拟患者, 学生模拟护士采集病史。勤动手———练护理体检:学生与学生之间互相合作练习体格检查操作方法, 在心肺触、听诊模拟人及腹部触、听诊模拟人身上练习阳性体征的检查。勤动笔———练书写护理病历:学生通过采集模拟患者病史, 完成护理病历书写。勤动脑———采用病例讨论方法培养学生分析问题和解决问题能力。“三阶段”:第一阶段是安排在健康评估课程教学期间, 实验课时数为18学时, 在校内完成。实验项目和课时安排如下: (1) 学生观看护理病史采集及护理体格检查录像4学时。 (2) 教师选择病例示教问诊和护理体格检查2学时。 (3) 学生之间互相合作练习体格检查操作方法, 并在心肺触、听诊模拟人及腹部触、听诊模拟人身上练习阳性体征的检查, 共12学时。第二阶段安排在内科护理学课程教学期间, 实验课时数为28学时。实验项目和课时安排如下: (1) 校内实训12学时, 由教师模拟患者让学生采集病史, 练习护理病历书写并结合病例讨论。 (2) 实习医院临床见习16学时, 由临床护理教师带教, 先见习常见症状和体征, 后按计划选择典型病例让学生采集护理病史、护理体格检查并完成护理病历书写, 学习对患者进行心理护理和健康教育。第三阶段是临床实习, 要求学生在内科临床实习期间完成2~3份完整护理病历并将其交给临床带教教师批改, 在学生实习结束后组织教师对学生进行护理病历书写考核。经过“四勤”“三阶段”的训练, 学生能较好地和患者沟通、对患者进行心理护理和健康教育、能较好掌握护理病历书写方法, 为今后的临床整体护理工作打下了较好的基础。

参考文献

[1]李铣.教学原则新论[M].北京:教育出版社, 1988.

口腔内科疾病病历书写例文 篇3

关键词儿内科病历书写法律问题

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.216

资料与方法

随机抽取2006年1月～2008年12月200份儿内科病历,其中新生儿57份,婴儿82份,幼儿及幼儿以上的61份。

方法:按照《医疗事故处理条例》的要求及卫生部下发的《病例书写基本规范》的相关规定,经病案室同意由作者借阅病历进行分析、研究。

病历书写中存在的相关法律性问题

病历书写中的字迹不清,乱涂乱划,损害了病历的原始性、合法性:在病历书写过程中,由于各种原因出现错别字或错别句是不可避免的,但必须符合病历书写的要求,注意保持其病历的原始性和合法性。病历书写的实质就是按照病人的实际发生的情况客观如实地记载,不允许有任何的加工和修饰,尤其是关键的词语、句子。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错别字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在200份病历中有59份存在不同程度的涂改、刮擦或字迹不清。

病情告知书等医患合同记录中事实陈述不清、法律意识模糊,影响了病历的完整性、合法性:少数医师对病历书写规范内容不熟悉,责任心不强,法律意识模糊,对病情告知书等医患合同记录带着应付态度,敷衍了事,认为只要看好病就行,病情告知书等医患合同记录的好坏无所谓。患儿入院时的医疗活动内容告知记录不够准确,过于简单化,未按照有关规定取得患儿及患儿法定代理人或者近亲属、关系人书面同意并签字,并及时记录,有的知情同意书签字不及时,或根本没有记录。这些就有可能发生医疗纠纷。在200份病历中有15份存在病情告知书中事实陈述不清,影响了病历的完整性、合法性。

病程记录简短,记录内容不够准确,重点不突出,个别的像流水账,削弱了病程记录真实性、科学性:病程记录要求所记录的数据正确、陈述清楚,并能准确的反映病人的客观状况及医护人员为病人提供的诊疗服务的真实过程。在200份病历中有77份存在不同程度记录内容不准确,表述不清,如患儿用药后患儿症状、体征是否改善。危重患儿应用的药物名称、剂量、用药方法等内容记录不准确。类似这些敏感的法律责任问题,病程记录既不能简单、也不能错误。所有这些都要在病程记录中加以阐明、记清。这种病程记录一旦在法律诉讼中,将由于时间、当时情况等未写清楚,而削弱了病程记录的科学性。因此应及时记录患儿出现的情况、处理措施及处理后的结果。

病历书写的时间观念不强,忽视了病历书写的及时性:《病历书写基本规范》中要求病历应当及时完成。严格执行有关书写时间的规定是为了避免记录人员遗忘重要信息,保证相关记录的客观、真实和完整;只有客观、真实的病历才具有相应的证明效力。入院时间的记录和第一次用药或检查的时间十分关键,这反映医生处理的积极性,也是医疗纠纷的焦点。在200份病历中有6份存在入院时间和第1次医嘱用药的时间大于30分钟;有41份实验室检查和特殊检查结果没有及时分析。医护人员在日常的医疗过程中,只有及时记录病人入院时的病情、入院后的病情变化及相应的处理,才能减少不必要的纠纷。

护理记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾,降低了护理病程记录的准确性、逻辑性:对刚入院的患者的护理记录十分关键,常常是医疗纠纷的焦点。护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致,不仅内容要相符,而且时间也应相同。护理记录应能着重体现对病人的病情观察、所执行治疗或实施护理的具体措施及病人接受治疗或护理后的反应效果,使之更具有完整性。在200份病历中,有86份存在着护理记录内容与医疗记录相矛盾的问题。对出现的病情变化或护理问题有处理或措施但无结果。有17份护理记录内容与医嘱相矛盾的问题。护理记录和长期医嘱单、临时医嘱单在执行时间、药物名称、剂量、用法不一致,个别临时医嘱两组液体执行时竞在同一时间。当这种病历出现在法律诉讼中时,就会使病程记录的可信性有所降低,并增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。

对策

加强相关法律的学习,是写好病历的前提:病历是反应疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文件,也是解决医疗争议最重要的法律依据,是证据的原始资料。为预防医疗事故的发生及减少医疗纠纷,医护人员必须认真学习《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》等相关法律知识,并在工作实践中认真贯彻执行。通过学习使医护人员端正服务态度,提高法律意识,不断完善病历书写质量,从根本上意识到病历书写的重要性。

加强专业知识的学习,提高观察判断能力,是写好病历的关键:目前病历书写中存在的相关法律性问题,一方面是医护人员对病历书写规范掌握不够,另一方面也说明医护人员在正确运用医疗程序上仍存在缺陷和误区。因此应不断提高医护人员专业知识水平及观察判断能力,增加医护人员的思维深度和广度,提高文字表达能力,以保证病历书写的准确性,是保证病历内容能作为法律依据的关键。

加强病历质量监控知识的培训与学习,保证住院病历的终末质量:通过运行病历和终末病历的自我评价与相互评价,把握病历书写的环节质量,保证住院病历的终末质量。可针对病历书写中的问题及时反馈信息进行修改,而不是在病历形成后再检查修改。