广东省病历管理及书写

广东省病历管理及书写（精选6篇）

广东省病历管理及书写 篇1

广东省病历书写规范

篇一：广东省病历书写规范

广东省病历书写规范

目 录

第一篇

病历书写规范………………………………………………...…..……(1)

第一章 病历书写的基本要求……………………………………….……………….……(1)第二章 门(急)诊病历………………………………………….………………………..…(4)第三章 住院志…………………………………………………………………..…………(6)第一节

住院志书写的内容和要求…………………………………………..….(6)第二节

各专科住院志书写的重点…………………………………………….(11)呼吸内科………………………………………………….…..…………………(11)消化内科…………………………………………………………………………(12)神经内科…………………………………………………………………………(13)心血管内科………………………………………………………………………(13)血液病科…………………………………………………………………………(14)肾内科……………………………………………………………………………(14)代谢与内分泌科…………………………………………………………………(15)急性中毒…………………………………………………………………………(15)传染科……………………………………………………………………………(16)基本外科…………………………………………………………………………(17)腹部外科…………………………………………………………………………(17)神经外科…………………………………………………………………………(18)骨科………………………………………………………………………………(19)泌尿外科…………………………………………………………………………(21)心胸外科…………………………………………………………………………(22)口腔科……………………………………………………………………………(28)皮肤科……………………………………………………………………………(30)精神科……………………………………………………………………………(31)第四章

第五章

第六章

病程记录及其它记录………………………………………………………(33)医嘱和医嘱单………………………………………………………………(38)护理文书……………………………………………………………………(41)第一节

体温单的书写内容与格式……………………………………….(41)第二节

护理记录的书写内容与格式…………………………….………(43)第七章

第三节

人院患者评估单的内容与书写要求……………………….……(45)住院病案首页填写说明…………………………………………………….(47)第二篇

病案管理规范…………………………………………………...…………….(52)第一章

病案管理的组织机构……………………………………………………….(52)第一节

病案管理组织………………………………….…………………(52)第二节

病案科(室)的设置………………………………….…….………(53)第三节

病案科(室)的技术要求和质量…………………………..………(54)第二章

病案管理细则……………………………………………………………….(55)第一节

门诊病历的管理………………………………………………….(55)第二节

住院病历管理………………………………………………….…(55)附录一

附录二

附录三

附录四

附录五

附录六

表格式病历……………………………………………………………….…(60)护理的有关表格……………………………………..…………………….(112)住院病历评分标准……………………………………………………...…(117)门诊病历评分标准…………………….……………………………..……(121)精神病委托治疗同意书………………………………………………...…(122)电子病历的基本内容和要求…………………………………………...…(123)第一篇病历书写规范

第一章病历书写的基本要求

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一

教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。

六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：

(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名(如仅供教学资料使用，可不归档保存)。

(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录·、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。

(五)上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。

九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。

对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断??或??最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

十二、使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

十三、住院医师应在病人人院后24小时内完成住院志。

十四、各种记录结束时应签全名并清楚易认。

十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。

十六、人院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时人出院(死亡)记录。病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书

写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。

十七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。

十八、各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。

十九、检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。

二十、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2002年3月4日下午5时30分写成2003-3-4-17:30。

二

十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。

二

十二、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。

二

十三、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录)等。第二章门(急)诊病历

一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。

五、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

(一)初诊病历记录书写内容及要求

1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。

2、内容：

(1)首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分(年、月、日、时、分)。

(2)就诊科别：

(3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。

(5)体检： ①一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。③辅助检查结果。

(6)诊断：诊断或初步诊断。

(7)处理意见：

①应记录使用的药品名称及使用方法。

②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。

(8)签名：经治医师签全名。

(9)门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。

(二)复诊病历记录内容及要求：

1、日期：年、月、日。急诊注明时分。

2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、补充的实验室或其他特殊检查。

5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写

6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

(三)急诊病历书写要求：

1、书写细则按一般门诊病历要求。

2、重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

(四)观察室病历书写要求

1、按急诊病历书写要求书写。

2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。篇二：广东省病历书写规范1

第一篇

病历书写规范

第一章

病历书写的基本要求

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级

医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：

(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。

(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。

九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4 17：30。

十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

十二、各种记录结束时应签全名并清楚易认。

十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。

十四、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。

十五、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。

十六、各种专项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。

十七、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。

十八、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。

十九、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。

二十、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

二

十一、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

二

十二、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第二章

门(急)诊病历书写内容及要求

一、门(急)诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。

三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

(一)初诊病历记录书写内容及要求

1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月日或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史)。

2、内容：

(1)就诊日期：年、月、日。(2)就诊科别。

(3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。

(5)体检：

①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。

②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

③辅助检查结果。

(6)诊断：诊断或初步诊断。

(7)处理意见：

①应记录使用的药品名称及使用方法。

②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。

(8)签名：经治医师签全名。

(9)门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

(二)复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1、日期：年、月、日，急诊注明时分。

2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、补充的实验室或其他特殊检查。

5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。

6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

(三)急诊病历书写要求：

1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。

2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。

第三章

住院病历

第一节

住院病历书写的内容和要求

一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

二、住院病案首页书写要求及内容(见第四章)

三、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

四、入院记录的要求及内容： 篇三：广东省病历书写规范目录

目 录

第一篇 病历书写规范

第一章 病历书写的基本要求…………………………………………………1 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求……………………………………… 3 第三章 住院病历

……………………………………………………………5 第一节 住院病历书写的内容和要求…………………………………5 第二节 各专科入院记录书写的要点 …………………………………13 1.呼吸内科……………………………………………………………13 2.消化内科……………………………………………………………14 3.神经内科……………………………………………………………15 4.心血管内科…………………………………………………………15 5.血液内科

…………………………………………………………16 6.肾病科………………………………………………………………17 7.代谢与内分泌科……………………………………………………18 8.急性中毒……………………………………………………………18 9.感染性疾病科………………………………………………………19 10.外科………………………………………………………………20 11.普通外科…………………………………………………………………………2 1 12.神经外科………………………………………………………………………2 2 13.骨科……………………………………………………………………… 14.泌尿外科………………………………………………………………… 27 15.心胸外科………………………………………………………………… 28 16.乳腺外科………………………………………………………………… 29 17.烧伤科…………………………………………………………………… 30 18.整形外科………………………………………………………………… 32 19.血管外科………………………………………………………………… 33 20.妇科………………………………………………………………………

21.产科………………………………………………………………………

22.儿科………………………………………………………………………

23.新生儿科………………………………………………………………… 37 24.耳鼻咽喉科……………………………………………………………… 38 25.眼科………………………………………………………………………

26.颌面外科………………………………………………………………… 41 27.皮肤科…………………………………………………………………… 44 28.精神科…………………………………………………………………… 45 29.肿瘤科……………………………………………………………………

第三节 病程记录及其它记录 ……………………………………………

第四节 医嘱和医嘱单 …………………………………………………………56 第四章 住院病案首页填写说明 …………………………………………………60 第二篇 病案管理规范

第一章 病案管理组织基本要求……………………………………………………66 第一节 病案管理组织架构和职责…………………………………………66 第二节 病案科(室)的设置……………………………………………………68 第三节 病案科(室)的技术和质量要求……………………………………69 第二章 病案管理细则…………………………………………………………………70 第一节 门诊病历的管理………………………………………………………70 第二节 住院病历的管理………………………………………………………71 第三篇

电子病历的基本内容和要求

第一章 总则……………………………………………………………………78 第二章 实施电子病历基本条件…………………………………………78 第三章 电子病历系统建设要求…………………………………………79 第四章 电子病历系统的基本功能………………………………………80 第五章 电子病历系统运行与维护………………………………………82 第六章 电子病历质量管理……………………………………………… 82 第七章 电子病历管理………………………………………………………83 第八章 电子病历系统的接口要求………………………………………84 第九章 附则……………………………………………………………………… 85 附录一 表格式病历……………………………………………………………………86 附录二 另立页的病程记录……………………………………………………… 141 附录三 体温表……………………………………………………………………… 147 附录四 精神病委托治疗同意书………………………………………………

附录五 住院病历评分标准……………………………………………………

附录六 门（急）诊病历质量评定标准………………………………………153

广东省病历管理及书写 篇2

1 存在的主要问题

经过对学生上交的852份住院病历进行认真分析,对主要存在的问题进行归纳,具体见表1。

2 原因分析

2.1 缺乏严谨的工作态度

一般项目填写不完整或有缺项、无上级医师签名等情况均反映出学生缺乏严谨的工作态度且法律意识淡薄。漏填的内容并非无关紧要,比如居住地址和联系方式不详细会严重影响疾病的随访。此外,出现错误的内容会影响病历的真实性。由于病历是医疗纠纷中证明医疗工作有无过错的证据,不完整或出现错误的病历在医疗纠纷中必然会对医生和医院不利。

2.2 缺乏临床思维能力

一份完整的住院病历可反映出医生的临床思维能力。病历书写不是单纯个人信息的罗列,采集的病史应该经过归纳、分析才能得出初步诊断、鉴别诊断、治疗方案,这样的思维过程就是临床思维能力形成的过程。

2.3 过分应用电子病历

电子病历有利于提高医疗工作的效率和质量。如今,电子病历在国内各级医院已逐步普及,学生如果在实习阶段就利用电子病历,可能会给病历书写习惯的养成带来一定影响。学生会认为病历书写就是从现有的电子病历模板上直接粘贴、修改病史资料,从而忽视了病历书写基本功的锻炼。过分依赖电子病历模板,会影响学生对不同患者病情的分析,固化了思维,不利于临床思维能力的形成。

3 解决对策

3.1 正确认识,多途径训练,夯实理论基础

3.1.1 在校期间强化学生对病历书写重要性、目的性的认识

我校诊断学课程以规范病历展示、课堂讨论等多种方法相结合来提高学生病历书写的能力。同时,将《病历书写规范》、《病历质量评分标准》、《医疗事故基本条例》印发给学生,安排学生利用课余时间自学,以此提高学生对病历书写重要性的认识,并强化法律意识。内科学等专业基础课教学以常见病的病历导入,既有利于学生早接触、常接触临床病历,又有利于学生临床思维能力的培养。

3.1.2 实习前进行病历书写培训

实习医院一般会在实习前对学生进行实习前教育,强调实习意义、行为规范,但很少进行病历书写规范化培训。在进入临床实习前,学校可针对病历书写专门开展短期强化训练,强化问诊技巧、体格检查方法和病历书写训练,有助于学生在临床实习期间病历书写能力的迅速提高。

3.2 加强书写练习,分阶段突破,强化实习教学

临床实习是提高病历书写能力最重要的阶段,此阶段养成的习惯会直接影响此后行医生涯病历书写的质量。在理论课阶段,书本对疾病的描述是按照从基础到临床,从病因到症状再到体征的顺序进行的,学生对疾病的了解是从原因到结果,为正向的;而在临床实习阶段,医生是从症状、体征最后到疾病,了解疾病的方向是从结果到原因,为反向的[1]。病历书写可解决这一矛盾。在学生书写病历的过程中,通过采集病史、体格检查、辅助检查等,不仅对疾病的诊断、治疗原则有了深入的认识,同时熟悉了辅助检查结果的分析,了解了药物的剂量、用法等,并且促进了临床思维能力的形成。

病历书写贯穿医学生实习的全过程,因此对实习生病历书写能力的培养,要遵循其认知规律,进行科学培养。笔者认为可以有步骤、分阶段地提高学生的病历书写能力。第一阶段:独立书写,发现问题,解决问题[2]。实习初期,组织学生认真学习病历书写规范和具体要求,让其多参考及阅读高年资医师的病历,积极主动参与病史询问及病情观察,尝试自己独立书写病历,并请带教教师批阅。带教教师将检查出的问题向医院实习管理科进行反映,医院针对存在的共性问题举办专题讨论会或讲座。第二阶段:迅速提高,形成框架,规范训练。实习中后期,经过带教教师的指点,形成正确的临床思维,迅速提高病史采集、归纳分析等能力,养成规范书写病历的习惯。

3.3 实施毕业前考核,进行个体化指导

我校临床专业改革毕业前考核方式的目的在于检验学生的病历书写水平,针对每位学生病历书写中存在的问题,教师给予个体化指导,抓住学生毕业前的最后时机提高其病历书写能力。

参考文献

[1]陈春菊.内科I临床带教体会[J].山西医学教育,2012(5):8-9.

病历书写质控管理目标 篇3

为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:

一、总体目标

严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)① 首次病程记录在8小时内完成； ② 主治医师首次查房记录48小时内完成； ③ 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐； ④ 术后首次病程记录在术后即刻书写完成； ⑤ 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；

⑥ 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；

⑦、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

① 对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

② 对病重患者，至少2天记录一次； ③ 对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ④ 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

⑤ 新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

⑥ 主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

⑦ 高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字；

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；

（三）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录

2、严禁医师代签字

病历书写规范试题及答案 篇4

病历书写基本规范试题

姓名__________科室__________分数__________ 一．单选题（2*20）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E.文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A.入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

9、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E.腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时 E.6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A.3天 B.1天 C.2天 D.4天 E.5天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科别会诊一般应在（）小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟 二．多选题(3*10)

1、过去病史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E.预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

6、入院记录的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗 三．简答题(10*3)

1、出院病案排列顺序?

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

浅谈如何抓好病历书写管理 篇5

【摘要】病历是医疗过程最原始的客观真实资料，是医院依法执业、规范管理、防范医疗差错的重要环节；抓好病历书写质量管理对于有效提高医疗质量，确保医疗安全具有十分重要的作用。本文就笔者多年来在医务科工作的经验体会，对抓好病历书写质量管理主要应做好六大方面进行了浅谈。

【关键词】 病历书写 质量 管理

病历是医疗工作记录，是医疗过程最原始的客观真实资料，是具有法律效力的医疗文件；病历书写质量反映了一所医院的医疗质量、管理水平以及业务水平，同时也是体现书写者基本功、工作态度与责任心的重要方面；抓好病历书写质量管理，是促进医疗质量提高的有效途径，是确保医疗安全的重要措施。

在医疗纠纷日益增多、医患关系紧张的今天，随着《侵权责任法》以及各项法律法规的施行，病历作为认证与评判医疗行为是否存在过错的重要证据，对病历书写提出了越来越高的要求；如何抓好病历书写质量管理，适应新形势下的要求，是摆在医院管理者面前必须重视的一项重大问题。笔者就多年来在医务科工作的经验体会，对如何抓好病历书写质量管理作一浅谈，供同道参考。

1、健全组织管理体系，完善运行机制； 1.1 全方位的病历质量组织管理体系；

设立病案管理委员会，作为全院病历管理的核心；下设由医务科为主体，各相关职能科室人员组成的院病案管理小组，具体负责实施对全院病历的日常管理；成立院病历质量专家组，成员由退休留用的老专家以及各科室责任心与业务能力强并具有副高以上职称的专家 1

组成；设立院病历质量考核组；医务科实行医务干事分片包干制度，每人负责五个科室，作为联系点；各科室设立病历质量控制专管员，并实行副主任医师、主治医师、住院医师三级医生负责制。切实建立起院部监控、科室内监控、个人自我监控的病历质量三级多层管理体系。

1.2 责、权、利分明的运行机制；

1.2.1 病历书写质量管理作为医疗质量管理的重要内容；每年年初，医务科在制定工作计划时把其作为一项重点，独立制定计划，对医院病历质量管理的各项质量指标、每一阶段的工作任务、具体的实施步骤与要求，都进行明确规定。将病历书写质量管理列入《科主任目标责任书》，年初院部与各科室主任签订责任书，其质量管理好坏直接与科主任的奖金、晋升晋级等相挂勾。

1.2.2 院病历管理委员会要求每季必须召开一次活动，对本季度全院病历的质量进行总结、分析、讲评，对重大问题进行专题研讨等。医务科作为病历质量管理的主体，具体负责相关制度与标准的制定，开展质量教育、质量检查、分析、反馈等日常管理工作。病案管理小组其他部门如病案室、护理部等具有协调配合医务科开展各项工作的职能。医务干事对各自责任区域内科室的病历质量具有实施监管职能。各科室科主任为本科病历质量管理的第一责任人，科室病历质控专管员授权具体负责全科的病历质量监管，三级医师在规定的各自工作职责范围内，分别负责并承担相应的病历质量管理，把住院医师的病历甲级率等质量指标作为其聘用的基础之一，主治医师对所带住院医师病历质量的好坏与其绩效工资相挂勾。各环节人员明确的责、权、利，为病历书写质量管理的有效运行提供了保障。

2、完善管理制度，明确质量标准；

为保证病历书写质量管理做到有章可循、有据可依，必须建立各项规章制度、明确标准；健全的制度与标准，为抓好病历书写质量管

理提供了有力的基础。

2.1 在业务质量标准方面；病历书写主要依据卫生部2010年的新版《病历书写规范》，同时结合我省在病历书写上某些方面的特殊要求；质量评判标准主要按照《江苏省住院病历质量判定标准》（2009版）；针对在病历书写中出现的一些争议性或规定不很详细与明了的情况，医院制定了相应的《病历书写系列规定》，该规定随着上级部门制定的新政策、新规定，而作相应的调整。

2.2 在管理制度方面；结合医院实际情况，制定了易操作可行的病历管理各项规章制度；如：《各级医师病历书写制度》，对不同级别、不同水平的人员书写病历、审签等作了严格的规定与要求；制定了《病历质量考核检查奖惩条例》，对在病历书写中出现的各个环节质量问题的处理均作出了明确的规定，如：入院录一般项目填写不全，出现第一次通报批评并扣罚50元，以后再次出现，每次扣罚100元，类似问题个人全年累计出现5次以上，当考核不得为优秀，并与医师定期考核与聘用相挂钩；针对病历中出现的十八项重大医疗缺陷问题，单独制定了具体的管理规定；为确保上述各项制度的有效落实，医院制定了《病历书写质量管理考核实施办法》，对如何监督、如何考核检查、如何改进提高等均作了明确的规定。

3、熟悉掌握标准，增强质量与法律意识；

3.1 病历书写是医者的一项基本功，是作为一名医生最基本的一项技能；但从实践来看，在发生医疗纠纷时，由于病历上的缺陷、不规范而承担法律责任的情况很多见；因此，提高病历书写质量，不断加强医务人员对病历与相关法律法规知识的学习，熟悉掌握标准，对于增强责任心，提高质量与法律意识具有重要的作用。

3.2 主要采取的做法有：①加强管理者的学习，通过外出参加各类病历专题会议、培训班等途径，不断提高自身水平；特别是针对新的规范出台后，更要及时去吃透精神、掌握标准；②加强对全院医

务人员《病历书写规范》的学习与培训，开展病历质量点评，组织优秀病历进行观摩，把病历书写规范的培训、考核作为对住院医师规范化培训的一项重要内容；③实行有效的“帮传带教”，不断提升病历书写水平；④将病历书写的质量标准以及各项病历管理的相关制度与规定，配以医院历年来的优秀病历加上必要的点评，汇集、编印成《病历书写质量指导手册》，人手一册，不断加强自身的学习；⑤开设专题讲座，邀请医疗法律专家来院对全体人员进行法律法规知识的授课，如《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等，并结合一个个具体的案例进行讲解分析；征订《医生当心啊—医疗警示录》等系列丛书供大家学习；以让全体医务人员充分认识到病历作为具有法律效力医疗文件的重要性，把从写好每一份病历入手，转变为养成精益求精、纤毫勿失、严谨细致的良好作风，反过来不断改进并提高病历书写质量。

4、实施有效的流程控制，讲究管理实效；

病历书写质量能否提高，有了健全的制度与标准，更为重要的在于是否实施有效的流程控制管理；主要采取全方位的病历监管考核措施，使得病历问题始终纳入在管理者的视野，力求管理取得实效。

4.1 归档病历的监管考核；

4.1.1 初审把关；由病案室具体负责，要求病案室人员必须对归档的每一份病历进行初步检查，着重完整性、规范性，对存在明显缺陷的病历（如页数不全、内容缺失等），一方面向责任医务干事反馈，另一方面进行缺陷登记；同时强调病历归档的及时性，末及时归档的病历将其责任医生、超过规定时间等内容记录在专用表上；上述存在问题每周以报表的形式一并报送医务科；

4.1.2 集中评审；由医务科组织，于每月的下旬对全院当月的归档病历进行集中检查；从病案室随机抽取各科室当月归档病历总数的10%，要求死亡病历必查。评审专家从医院病历质控专家组中随机

选调，参加评审专家人数依据当月需要检查的归档病历总数来确定；按照《病历书写规范》及《病历质量评判标准》的规定，实行“双盲法”进行质量检查，对每份病历均进行打分并开展必要的点评，结果统一汇总至医务科。

4.1.3 科室质控；即将归档的病历监管，由科主任、科室质控员负责，要求科室质控员对即将缴至病案室前的每份病历进行质控打分，并填写住院病历质量评分表，科主任审核并签字确认后方可随病历一并上交病案室，由病案室人员负责收集汇总各科室的病历质量评分表；科室质控评分，一方面是科室开展病历书写质量管理的重要举措，另一方面将科室病历质控结果与病案室人员、专家组人员的检查结果相比对，明显差异者有显著意义，它是院部作为对科室开展病历质量管理情况的考核依据之一。

4.2 在夹病历与门诊病历的监管考核；

4.2.1 医务科的责任医务干事在分管的片区科室内，协助科主任、科室质控员对所在科室的病历书写质量进行监管，要求他们每周至少下科室检查两次，检查出的具体问题、具体责任人以及平时工作中发现的存在问题，一方面及时向科室进行反馈，另一方面将情况记录下来，每周以报表的形式送交至医务科。

4.2.2 院病历质量考核组于每月的下旬对全院各科室进行病历大检查，一般每月定期检查一次；每周医务科下科室不定期检查一次；重点检查病历中是否存在十八项重大缺陷、病历的完整性以及病历书写的及时性等方面内容；此举一方面是对医院所有医务人员的病历书写质量进行的检查，同时也是对各片区内的责任医务干事以及各科室的质控员开展日常管理与检查工作的一种监管。

4.2.3 科室开展质量监控，科主任为第一责任人，科室质控员对本科室的病历日常要进行巡查；存在的问题与当事人直接对接，对重大问题，屡教不改问题及时汇报科主任，并与片区责任医务干事联

系；每月底各科质控员要将本科室当月的病历管理整体情况作一简要汇总，交至医务科。

5、建立及时反馈渠道，不断持续改进； 5.1 结果汇总分析，形成简报；

医务科将上述各条线上检查后上报的结果，统一进行汇总、分析，作为医院医疗质量简报内的重要一条块“病历质量栏”，形成每月一期的书面简报，对全院各科室进行发布。简报内病历质量栏包函的内容主要有：各科室的病历质量相关指标统计排名与前后对比，存在十八项重大缺陷的病历、末及时归档的出院病历、丙级病历、书写不及时的病历、屡教不改以及病历内存在严重低级错误问题的病历、优秀病历、整改措施等方面。所有通报的病历问题均通报到具体科室、具体当事人员。

5.2 建立起病历书写质量管理工作定期召开例会制度； 管理中出现的各种情况必须通过一定的方式及时上传下达，这样才能确保各项管理工作的成效；病历书写质量管理工作定期召开例会制度作为重要的联系纽带，它促进了院部、职能科室、临床科室以及医技等科室相互之间有效的交流与沟通，间接起到了一定的双向良性反馈机制作用。

5.2.1 每月的病历质量专题会议；由医务科组织，病案室、护理部等相关职能部门人员以及各科室主任、护士长以及科室质控人员参加，每月的上旬召开一次；会议内容主要包括：①对上个月各科室病历质量与管理情况的优劣进行通报，对存在的缺陷进行分析点评，提出落实的整改措施；②开展有效的互动，广泛听取每位参会人员对当前医院、科室关于病历质量与管理工作中存在的不足与建议等，可以解决的当场处理，暂不能解决的由医务科对与会者的发言进行整理，过后交院病案管理委员会讨论；这种集思广益的互动，调动了大家参与管理的积极性，大大提高了病历质量管理的效率；③部署当月

需要开展的各项工作等。

5.2.2 每季的病案质量管理委员会会议；由医务科组织，院病案管理委员会全体成员参加，每季度的最后一个月下旬召开一次，特殊情况下随时集中召开。会议主要是专题研讨医院病案质量与管理方面的事宜，包括对上一阶段的工作进行总结；对下一阶段的工作任务进行总体部署；对近阶段出现的问题进行讨论分析，找准主、客观原因，总结出带有普遍性的经验教训；对管理上的盲区、相关制度上的缺陷等方面进行有针对性的修改和完善等方面；从而形成长期有效的病历质量管理提高机制。

5.3 奖惩优劣，整改落实，持续改进；

5.3.1 奖惩优劣。每月的病历书写质量考核结果，实行奖惩优劣，严格按制度管理，决不姑息迁就；对于问题按照其发生的大小、性质、次数，依据医院制定的《病历质量检查奖惩条例》进行处理；对于优秀病历予以表扬并进行奖励。

5.3.2 落实措施，有效整改。医务科对每月收集的病历质量信息进行分析、归纳，找出存在问题的规律性，区别共性与个性，分别进行全院性讲评和科室个别指导，并根据不同情况运用考核杠杆和行政指令进行调控，令行禁止，弥补缺陷，有效落实整改措施，不断提高病历质量。

5.3.3 建立有效跟踪制度，不断持续改进

5.3.3.1 问题跟踪；对于同一当事人的同一类问题，只允许出现一次，如出现第二次以上将加重处罚，出现五次以上当不得评优；对于十八项重度缺陷，同一人同一缺陷出现第二次者一律作待岗一月处理，进行学习，考核后方能上岗。

5.3.3.2 整改跟踪；每月通报的问题病历必须在通报后一周内，在病历可以整改的范围内进行有效改正；在下一次的病历质量检查中，把整改落实情况作为一项重要内容进行复查。

5.3.3.3 建立个人病历质量档案库；对每月通报的病历质量问题进行分类汇总，按照严重缺陷、一般缺陷、细节问题以及病历级别、累计发生次数等内容，为每位医务人员建立病历质量档案库，作为年终考核、医师定期考核、晋升晋级、职称聘用的依据。

6、实行病历展评与病历评比；

6.1 实行优秀和劣质病案展评；将每月评审的典型病历通过扫描仪输入计算机制成幻灯片，每季进行一次全院展览，展览可将前几名的好病历与后几名劣病历同时展出，以使后进者能及时地找出差距，看到不足，这样就会使病历书写质量不断得到改进与提高。

6.2 开展病历评比；为进一步规范病历书写行为，增强医务人员的责任心，深化病历内涵。医院于每年开展1—2次以“提高病历质量、强化内容建设”为主题的病历评比活动。为确保活动的公平、公正、公开，医院制定了严格的活动方案，成立了病历评比活动领导小组与专家组，邀请市卫生局医政科全程参与。专家们按照规范与标准进行全面评审，并对每份参赛病历开展质控点评，提出不足及改进意见。对书写规范、质量较高、诊疗规范的优秀病历在一定范围内予以展览公示；对病历中反映出的问题总结经验，认真查找不足，加强整改，予以改进，并建立长效机制，确保持续改进。评比活动分为团体奖与个人一、二、三等奖项，并召开专题大会进行表彰。通过病历评比活动的开展，对提高病历书写质量，落实医疗质量管理核心制度和提高医疗服务质量起到了积极的推动作用。

广东省病历管理及书写 篇6

1 实习生病历书写中存在的问题

1.1 病史记录不够完整和准确

主诉与现病史未能充分表达疾病的特点, 不能准确地导出第一诊断;体检检查描写不当, 顺序颠倒, 漏写或漏项;医学术语不规范, 签名潦草或无上级医生签名, 使用不规范的简化字、简化词。

1.2 病程记录重点不突出

流水账式记录, 抓不住重点;对上级医生的查房记录不全, 遗漏了分析与诊疗意见;无辅助检查的结果, 更无分析, 有的照抄医嘱或辅助检查报告。多次病程记录内容相同;二、三级医师查房意见和住院医师的意见几乎完全相同;病程记录、操作记录、出院记录等相关内容时间错乱、前后矛盾现象时有发生;字迹潦草、错字百出、涂改严重。

1.3 常见的缺陷

①主诉缺陷:抓不到主要症状, 如“车祸伤1 d”, 未体现“主要的症状或体征”;以诊断代主诉, 如“发现腰部脂肪瘤3年”。②体征的缺陷:对“解剖部位”理解不透, 在病变定位的描述中用“上、下、左、右、内、外”等方位犯错。③对特殊体征概念不清, 如“未听到心脏病理性杂音”, 而应具体描述杂音的各种特征。

1.4 目的不明确, 态度欠严谨

不少实习生认为, 实习内科掌握疾病的诊断和治疗就行了, 外科主要是训练手术操作, 写病历无关紧要, 因此总是漫不经心, 字迹潦草, 错漏迭出, 频频涂改;或是照抄住院医生病历, 缺乏实事求是的严谨态度;或是记录不及时、过后凭印象记录, 不准确、不连贯, 甚至虚构、张冠李戴, 临床上把姓名、年龄、性别、住院号等信息弄错。

1.5 带教老师带教意识淡漠, 责任心不强

从我们抽查考核实习生书写的病历反映出, 有些带教老师的签名和病案修改仅仅流于形式, 所谓的修改也只是限于修改个别字或增补个别诊断项目, 真正经过上级医生做过补充或更改的病程记录较少。

2 对策

2.1 强化病历书写重要性的认识

使医学生认识到病历书写的重要性, 真正积极主动投入到病历书写的训练中来。随着《执业医师法》《医疗事故处理条例》以及医疗诉讼举证责任倒置等的实施及医疗保险制度的建立和商业医疗保险的发展, 病历质量会越来越受到重视。医学生作为未来的医生, 是病历的主要形成者, 只有在临床医疗积极实践, 自觉维护病历质量, 不断积累经验, 才能在今后的医师生涯中, 在保障医疗质量的同时, 又切实保护自己。所以在实习生进入临床实习前要加强病案书写的岗前培训, 除书写的内容及格式外, 还要实习生知道, 当前, 随着社会的发展, 传统的医患关系受到了很大的冲击, 医患纠纷有逐渐增多趋势。举证责任倒置要求医疗机构举证来说明白己无过错、无责任, 病案就是最重要的“证据”, 也是所有医疗活动的真实反映[1]。

2.2 转换角色意识, 提高业务素质

临床医学专业性极强, 要让实习生明白实习目的, 要组织好病历讨论会、教学查房活动等学习形式, 提高实习生的实习兴趣, 使实习生尽快转换角色, 不要总是“旁观”, 而是主动参与临床实践, 大胆提出问题, 分析、解决问题, 不断完善实习生自身素质。只有提高自身业务水平, 才能促进实习病历质量的提高。

2.3 培养能力, 提高病历质量

写好1份合格的病历, 首先要掌握病历书写的基本理论及要求。可以有针对性地举办专题讲座, 如首次病程记录、查房记录、讨论记录、术前小结、会诊记录、抢救记录等讲座, 同时模拟标准病历予以示范。另外, 要不断提高问诊技巧, 并用辩证法观点, 对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳和综合。通过多种形式, 以培养学生的文字和语言表达能力、观察能力、临床逻辑思维能力和与病人之间的沟通能力。

2.4 严格要求、严格管理

没有严格要求, 病历质量难以提高。潜移默化引导的同时, 更要严格要求。要通过一系列严格的制度, 如设立实习生查房、坐班考勤、出科考核等, 让实习生深入临床, 在实践中提高观察和交往能力。可以定期对病历检查评估, 对高质量病历集中展出并给予一定奖励, 对质量甚差的也曝光展出。激励优秀, 鞭挞后进, 这对提高病历质量、确保医疗安全很有益。

2.5 加强带教意识, 提高病历质量

实习生所书写的病历一定要及时、认真地修改并签字, 同时要将修改之处和原因向同学提出以引起重视。

3 结语

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。病历书写是重要的基本功之一。病历是临床医师根据对病人进行调查了解, 将搜集到的资料, 加以归纳、整理后书写成的, 是诊断、治疗、预防疾病的依据, 也是总结医疗经验、充实教学内容, 进行科学研究的重要资料, 有时还为政法工作提供事实可靠的素材[2]。病历可以说是医务工作者反映医疗质量的一面镜子, 从中可看到书写病历者的文化程度、医学水平、逻辑、思维和判断能力。

作为医疗活动信息主要载体的病历, 不仅是医疗、教学、科研的第一手资料, 而且是评价医疗质量、技术水平等的依据;发生医疗争议时, 还是判定责任的重要证据[3]。实习生书写病历是提高临床能力的机会, 是理论与实践相结合的第一步, 是今后工作的需要。因此, 实习生应在老师指导下, 严格要求自己, 在实践中加强基本功训练, 努力提高病历书写质量。

参考文献

[1]包品红.提高医学生临床实习病案质量的思考[J].实用新医学, 2001, 3 (9) :854-855.

[2]郑培芬, 张锦玉, 鲁云鹤.如何提高实习医生的病案书写质量[J].延边大学医学院学报, 2004, 27 (3) :222-223.