病历书写要求

病历书写要求（精选10篇）

病历书写要求 篇1

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。来源：

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：

(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八) 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

病历书写要求 篇2

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院住院部包括外科、内科、妇产科、儿科、皮肤科、感染科等21个临床科室2009年1月-2009年11月份归档病历。

1.2 方法和要求

每个管床医师及轮转的"三期"医师 (未取得执业资格, 但可以在上级医师指导下书写病历) 随机抽取6份住院病历, 共计1686份。抽取病历的要求:原则上住院三天以上的病历。

1.3 住院病历评价指标

根据2005年《四川省住院病历评分标准》 (试行) , 确定住院病历书写评价指标8项, 分别为:病案首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、上级医师查房记录、出院记录、辅助检查、医嘱及病历书写。另外, 还根据本院的实际医疗状况, 新增了医患沟通及合理用药2项评审指标, 并对这2项评审指标制订了评分标准。

1.4 评价标准

根据2005年《四川省住院病历质量评分标准》 (试行) , 病历总分为100分, 分值分配为病历首页10分, 出院记录10分, 入院记录20分, 病程记录手术科室19分、非手术科室29分, 上级医师查房记录10分, 辅助检查5分, 手术相关记录10分 (只有手术科室) , 医嘱及病历书写5分, 医患沟通记录6分, 合理用药5分。病历等级判定标准如下:

甲级病历:病历评分≥90分。

乙级病历:病历评分≥75分, 且<90分。

丙级病历:病历评分<75分。

甲级为合格病历, 乙级、丙级为不合格病历。

2 评审结果如下

2.1 住院病历评审基本情况

本次抽查的1686份病历具有代表性, 抽查结果可靠性高, 在1686份病历中, 甲级病历1626份, 甲级率96.44%;乙级病历60份, 其中一票否决的病历为5份, 乙级率3.56%, 无丙级病历;其中"三期"医师病历占564份, 甲级病历528份, 甲级率93.62%, 60份乙级病历中"三期"医师乙级病历为36份。 (见表1) 。总的来说, 全院住院病历完成情况较好, 达到了省卫生行政部门要求 (甲级率≥90%) , 但仍存在诸多问题, 特别是病历中的细节问题最容易忽视, 年轻医生完成病历质量较差。

2.2 病历书写中存在的问题主要表现为

(1) 病案首页有漏项、错项, 甚至有血型填写错误的情况, 属单项否决项目; (2) 入院记录中部分病历缺少月经史、输血史等;体格检查中缺少重要的阴性体征;入出院诊断不一致, 但无修正诊断; (3) 病程记录中对异常检查结果未分析;缺出院前一天病程记录;住院医师书写的病程记录无上级医师审签;病重病人未按要求每两天书写一次病程记录;各种同意书填写项目不齐全; (4) 上级医师查房记录中对病情分析简单, 且记录不及时; (5) 出院记录中住院时使用的药物及出院带药只有药物名称, 没有用量、用法及疗程;出院时未描写重要的阴性体征; (6) 辅助检查项目填写不全;许多科室未做小便常规检查;未按要求在左上角作标记; (7) 手术相关记录中术后首次病程记录是由未参加手术的医师书写;术前无主刀医生查看病人的记录; (8) 部分病历书写较潦草, 未进行正规涂改; (9) 医患沟通记录过于简单, 不能反映医生与患者沟通时的情况; (10) 许多科室存在抗生素使用不合理的情况等。

3 问题分析

(1) 各级医师对病历书写重视还不够; (2) "三期"医师乙级病历较多, 从侧面说明年轻医师临床基本功不扎实, 基础知识及基本技能掌握不足, 各种记录不规范、不完整, 不能正确、全面地反映病情的发生、发展及变化;文字记录多但质量不高, 重点不突出, 缺乏分析、归纳的能力; (3) 上级医师查房记录过于简单, 缺乏分析意见, 不能体现上级医师查房水平; (4) 上级医师对下级医师病历书写未认真审阅、修改病历, 不能及时纠正下级医师的记录缺陷; (5) 医患沟通记录及合理用药是我院新增的评审项目, 存在问题较多, 反映出医务人员对这方面理解、掌握不够;病历书写的不完整、不规范, 不能正确评估病情, 也给医疗纠纷埋下隐患, 应该引起全院医务人员的重视。

4 针对上述问题, 特提出以下几点整改措施

(1) 病案评审委员会要定期召开会议, 将病历书写存在的问题进行分析、总结, 以简报的形式及时将信息反馈给临床科室; (2) 各科室成立病历质量控制领导小组, 定期对科室的在架病历进行抽查, 并将查出的问题记录在册, 提出整改措施。组织各级医师认真学习《病历书写规范》及《四川省住院病历质量评分标准》, 规范各种记录格式:如死亡讨论记录、抢救记录、会诊记录, 要求反复学习、深入理解, 全面掌握。另外, 医院还可以利用多媒体教学, 图文并茂地向全院医师特别是"三期"医师, 讲解病历书写的相关规范; (3) 各科室到医务部认真查看扣分原因, 找出症结, 对乙级病历及一票否决的病历进行分析, 以达到督促医生改进病历书写的目的; (4) 严格遵循十三项基本核心制度。切实落实三级医师查房制度, 各级查房医师必须对病历质量分级负责, 层层把关, 做到及时审核及修订。上级医师应言传身教, 有系统、有计划地对年轻医师进行正规培训, 认真审阅下级医师所书写的病历及各种知情同意书, 不能盲目签字, 对不合要求的病历应让主管医生重写, 反复训练。同时, 下级医师也应严格要求自己, 不断学习, 向上级医师请教, 主动请上级医师审核病历, 并及时修改; (5) 为防范医疗纠纷, 各科室要反复强调医患沟通的重要性, 督导医生认真、详尽地填写医患沟通记录; (6) 各科室组织认真学习《抗菌药物合理应用指导原则》, 掌握药物使用指征、禁忌症、不良反应等, 特别是抗生素的使用, 避免不合理用药现象出现; (7) 将病历评审结果与月考核及年终考核挂钩, 并展出优秀病历, 达到激励先进, 带动后来者的目的; (8) 全院医务人员要总结经验和教训, 主动参与到质量促进活动中, 使非技术性因素的缺陷得有效遏制, 从而达到以病历书写为起点带动病历内涵的全面提高的目的。

参考文献

[1]郭方病历书写中的常见问题及解决方法[J]医药论坛杂志2009, 30 (7) :14.

[2]高丽华借助病历评审, 提高病历书写质量[J]中国病案2008, 9 (8) :18.

规范病历书写成就医学大家 篇3

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

口腔病历书写规范：基本要求 篇4

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。来源：

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。来源：

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

病历书写基本规范中的时间要求 篇5

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

住院病历书写 篇6

一.住院病历书写

⑪书写时间和审阅要求

①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。

②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。

③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。

⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。

⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。

⑫病程记录书写要求

①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。

②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。

③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。

④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。

⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。

⑥医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。

⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。

⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。

11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，○

决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

⑬专项记录书写要求

①手术患者必须填写“手术同意书”

②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录

③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。

④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。

⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。

⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

病历书写要求 篇7

1 存在的主要问题

经过对学生上交的852份住院病历进行认真分析,对主要存在的问题进行归纳,具体见表1。

2 原因分析

2.1 缺乏严谨的工作态度

一般项目填写不完整或有缺项、无上级医师签名等情况均反映出学生缺乏严谨的工作态度且法律意识淡薄。漏填的内容并非无关紧要,比如居住地址和联系方式不详细会严重影响疾病的随访。此外,出现错误的内容会影响病历的真实性。由于病历是医疗纠纷中证明医疗工作有无过错的证据,不完整或出现错误的病历在医疗纠纷中必然会对医生和医院不利。

2.2 缺乏临床思维能力

一份完整的住院病历可反映出医生的临床思维能力。病历书写不是单纯个人信息的罗列,采集的病史应该经过归纳、分析才能得出初步诊断、鉴别诊断、治疗方案,这样的思维过程就是临床思维能力形成的过程。

2.3 过分应用电子病历

电子病历有利于提高医疗工作的效率和质量。如今,电子病历在国内各级医院已逐步普及,学生如果在实习阶段就利用电子病历,可能会给病历书写习惯的养成带来一定影响。学生会认为病历书写就是从现有的电子病历模板上直接粘贴、修改病史资料,从而忽视了病历书写基本功的锻炼。过分依赖电子病历模板,会影响学生对不同患者病情的分析,固化了思维,不利于临床思维能力的形成。

3 解决对策

3.1 正确认识,多途径训练,夯实理论基础

3.1.1 在校期间强化学生对病历书写重要性、目的性的认识

我校诊断学课程以规范病历展示、课堂讨论等多种方法相结合来提高学生病历书写的能力。同时,将《病历书写规范》、《病历质量评分标准》、《医疗事故基本条例》印发给学生,安排学生利用课余时间自学,以此提高学生对病历书写重要性的认识,并强化法律意识。内科学等专业基础课教学以常见病的病历导入,既有利于学生早接触、常接触临床病历,又有利于学生临床思维能力的培养。

3.1.2 实习前进行病历书写培训

实习医院一般会在实习前对学生进行实习前教育,强调实习意义、行为规范,但很少进行病历书写规范化培训。在进入临床实习前,学校可针对病历书写专门开展短期强化训练,强化问诊技巧、体格检查方法和病历书写训练,有助于学生在临床实习期间病历书写能力的迅速提高。

3.2 加强书写练习,分阶段突破,强化实习教学

临床实习是提高病历书写能力最重要的阶段,此阶段养成的习惯会直接影响此后行医生涯病历书写的质量。在理论课阶段,书本对疾病的描述是按照从基础到临床,从病因到症状再到体征的顺序进行的,学生对疾病的了解是从原因到结果,为正向的;而在临床实习阶段,医生是从症状、体征最后到疾病,了解疾病的方向是从结果到原因,为反向的[1]。病历书写可解决这一矛盾。在学生书写病历的过程中,通过采集病史、体格检查、辅助检查等,不仅对疾病的诊断、治疗原则有了深入的认识,同时熟悉了辅助检查结果的分析,了解了药物的剂量、用法等,并且促进了临床思维能力的形成。

病历书写贯穿医学生实习的全过程,因此对实习生病历书写能力的培养,要遵循其认知规律,进行科学培养。笔者认为可以有步骤、分阶段地提高学生的病历书写能力。第一阶段:独立书写,发现问题,解决问题[2]。实习初期,组织学生认真学习病历书写规范和具体要求,让其多参考及阅读高年资医师的病历,积极主动参与病史询问及病情观察,尝试自己独立书写病历,并请带教教师批阅。带教教师将检查出的问题向医院实习管理科进行反映,医院针对存在的共性问题举办专题讨论会或讲座。第二阶段:迅速提高,形成框架,规范训练。实习中后期,经过带教教师的指点,形成正确的临床思维,迅速提高病史采集、归纳分析等能力,养成规范书写病历的习惯。

3.3 实施毕业前考核,进行个体化指导

我校临床专业改革毕业前考核方式的目的在于检验学生的病历书写水平,针对每位学生病历书写中存在的问题,教师给予个体化指导,抓住学生毕业前的最后时机提高其病历书写能力。

参考文献

[1]陈春菊.内科I临床带教体会[J].山西医学教育,2012(5):8-9.

病历书写基本规范 篇8

(2010年版)国家卫生部医政司 编

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 病历书写基本规范

第一章 概论

第一节 病历和病案的概念及历史

第二节 病历的作用和意义

第三节 病历的分类及组成

第四节 病历书写的原则及基本要求

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求

第四章 专科入院记录书写要求与示例 第五章 病程记录书写要求与示例 第六章 手术科室相关记录

第七章 其他记录书写要求与示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书写要求 第十章 医嘱

第十一章 护理文书

第十二章 辅助检查申请表和报告单 第十三章 医疗预防保健文书书写 第十四章 病历排列与整理

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 第十六章 病历档案管理 第十七章 处方

第十八章 病历质量考证方法及标准

科学出版社 定价:45.00元

本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵 *** 010-65456964（传真）

临床技术操作规范

临床技术操作规范：口腔医学分册 临床技术操作规范：儿科学分册

临床技术操作规范：肠外肠内营养学分册 临床技术操作规范：神经外科分册

定价 55 22 50 65 临床技术操作规范：妇产科分册 临床技术操作规范：手外科分册 临床技术操作规范：心血管病学分册 临床技术操作规范：放射肿瘤学分册 临床技术操作规范：整形外科分册 临床技术操作规范：烧伤分册

临床技术操作规范：泌尿外科分册 临床技术操作规范：普通外科分册 临床技术操作规范：护理分册 临床技术操作规范：结核病分册 临床技术操作规范：神经病学分册 临床技术操作规范：超声医学分册 临床技术操作规范：计划生育学分册 临床技术操作规范：呼吸病学分册 临床技术操作规范：核医学分册 临床技术操作规范：小儿外科学分册 临床技术操作规范：消化内镜学分册 临床技术操作规范：疼痛学分册 临床技术操作规范：眼科学分册 临床技术操作规范：肿瘤学分册 临床技术操作规范：精神病学分册

临床技术操作规范：物理医学与康复学分册 临床技术操作规范：病理学分册 临床技术操作规范：美容医学分册 临床技术操作规范：影像技术分册

临床技术操作规范：皮肤病与性病分册

临床技术操作规范：耳鼻咽喉头颈外科分册 临床技术操作规范：心电生理和起博分册 临床技术操作规范：心血管外科学分册 临床技术操作规范：重症医学分册 临床技术操作规范：麻醉学分册 临床技术操作规范：胸外科学分册 临床技术操作规范：肾脏病学分册

人民军医出版社（37分册）

68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 59

1915

医学临床三基训练 医师分册(第四版)湖南科学技术出版社 定价:49.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学

1.4 病理生理学 临床基本技能训练与自测试题

2.1 病历书写规范 2.2 体格检查方法 2.3 临床技能操作训练 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 医学伦理学基本知识问答与自测试题 临床医学基本知识问答与自测试题 5.1 内科学 5.2 外科学 临床医技基本知识与自测试题 6.1 临床检验学 6.2 医学影像学 6.3 临床药学 6.4 临床病理学 6.5 临床核医学 6.6 临床营养学 6.7 医院感染学 临床诊疗器械检查与自测试题 7.1 心电图检查 7.2 肺功能检查 7.3 生物电检查

医学临床三基训练 医技分册(第四版)

湖南科学技术出版社 定价:38.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 生物化学与分子生物学

1.4 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 临床诊疗技术操作训练选编 4.1 注射术 4.2 穿刺术 4.3 插管技术

4.4 穿、脱隔离衣法 4.5 急救技术 临床检验医学基本知识问答与自测试题 5.1 概述

5.2 基本知识问答 5.3 基本技能训练 5.4 自测试题(附参考答案)医学影像学基本知识问答与自测试题 7 临床药剂学基本知识问答与自测试题 8 康复医学基本知识问答与自测试题核医学基本知识问答与自测试题 临床病理学基本知识问答与自测试题 11 血型和临床输血学基本知识问答与自测试题 临床诊疗器械检查与自测试题 临床营养学基本知识问答与自测试题 14 高压氧医学基本知识问答与自测试题 15 医院感染学基本知识问答与自测试题

医学临床三基训练 护士分册(第四版)

湖南科学技术出版社

定价：36。00

主编：吴钟琪 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 护理心理学基本知识问答与自测试题 4 基础护理学基本知识问答与自测试题 5 医疗与护理文件记录 预防与控制医院感染基本知识问答与自测试题 7 基本护理技能训练 7.1 铺床法

7.2 基础护理操作 7.3 无菌技术操作 7.4 穿、脱隔离衣法

7.5 体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制 7.6 给药法

7.7 药物过敏法试验法 7.8 冷、热疗法 7.9 导尿术 …… 围手术期、麻醉及疼痛护理基本知识问答与自测试题 9 放射治疗护理基本知识问答与自测试题 10 急症护理基本知识问答与自测试题 11 特殊护理基本知识问答与自测试题 12 营养护理基本知识问答与自测试题 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 14 专科护理学基本知识问答与自测试题 15 临床医技基本知识问答与自测试题

本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵 *** 010-65456964（传真）

国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）

用原则以及处方管理等内容。各论在各章节起始，针对该类药物或个别药物品种在作用或人民卫生出版社 定应用方面的共性和特性，并结合与该类药有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问价：39.00元

该书是根据《国家基本药物目录题进行简明扼要、突出重点地叙述。随后，对该类的药物品种分项进行系统的论述。其项（化学药品和生物制品）》2009版基层部分收目包括通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法载的药物排列顺序进行编写，由前言、用量、制剂和规格等。附录部分包括药代动力学符号注释；处方常用拉丁文缩写；部分生使用说明、总论、各论、附录和索引等物医学英文缩写；药物的妊娠安全性分类；儿童药物剂量计算；抗菌药物在特殊人群中的部分组成。应用等。索引部分包括药品中、英文通用名称索引。总论包括药物作用、不良反应、药物应总

论

一、合理使用药物的概述

二、关于开具处方的一些管理规定 第一章 抗微生物药 第二章 抗寄生虫病药 第三章 麻醉药

第四章 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 第五章 神经系统用药 第六章 治疗精神障碍药 第七章 心血管系统用药 第八章 呼吸系统用药

第九章 消化系统用药 第十章 泌尿系统用药 第十一章 血液系统用药 第十二章 激素及影响内分泌药 第十三章 抗变态反应药 第十四章 免疫系统用药 第十五章 维生素、矿物质类药 第十七章 解毒药 第十八章 生物制品 第十九章 诊断用药

第二十章 皮肤科用药 第二十一章 眼科用药 第二十二章 耳鼻喉科用药 第二十三章 妇产科用药 第二十四章 计划生育用药 附录一 《处方管理办法》 附录二 处方常用拉丁文缩写 附录四 儿童药物剂量计算 附录五 抗菌药物在特殊人群应用 附录六 药代动力学符号注释 附录七 相关名词英文缩写

第十六章 调节水、电解质及酸碱平衡药附录三

药物的妊娠安全性分类表

国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）

人民卫生出版社 定价：33元

第一章 急诊及危重症 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系统疾病 第四章 消化系统疾病 第五章 心血管系统疾病 第六章 血液系统疾病

第七章 内分泌和代谢性疾病 第八章

神经系统疾病 第九章

精神障碍

第十章 风湿免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮肤科疾病

第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 妇产科疾病与计划生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附录一 肺结核的化学治疗摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》

附录二 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》

附录三 抗疟药使用原则和用药方案摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿 本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵

***

病历书写制度 篇9

(一)、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)、门诊病历的书写要求:

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年轻、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)、住院病历的书写要求:

1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

9.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

病历书写要求 篇10

1 准确病史资料的采集

1.1 年龄特点

儿科患者年龄跨度较大, 各年龄段生理和病理差异很大, 年龄准确与否直接影响医生对患者生长发育、用药是否合理、症状的病理与生理之分等的判断。这就要求医生询问病史时必须问清患儿的准确年龄, 具体到出生年、月、日, 对新生儿一定要问清其出生年、月、日、时, 以此推算实足年龄。

1.2 病史可靠性

病史提供者与患儿的亲密程度决定着医生所采集病史的可靠度。病史的来源应是患儿的主要看护者, 我们曾经做过一项调查, 超过2/3的实习生认为患儿主要看护者是父母, 而实际上父母只占1/3, 大部分患儿主要看护者是其祖母、外祖母或保姆。对于不会表达的婴幼儿患者, 医生一定要分别询问白天和夜晚的看护者, 特殊情况还要询问现场目击者, 比如抽搐、气管吸入物或中毒源等。为避免遗漏某些对诊断十分重要的信息, 医生必须反复问, 甚至向在某段时间内接触过患儿的所有人进行询问, 在得到的繁杂的信息中筛选出对诊断有帮助的资料。只有这样, 采集的病史资料才是客观的、可靠的。

1.3 现病史完整性

现病史为病历的主要部分, 现病史是否完整直接影响病情判断和病历质量。现病史是对此次患病情况详细描述, 包括主要症状、病情发展和诊治经过。除仔细询问主要症状及症状特征、有鉴别意义的有关症状 (包括阴性症状、发病后的用药情况及相关实验室检查结果) 外, 还要询问患儿个人史及一般情况。对于婴幼儿, 尤其不能忽视其精神状态, 精神差或萎靡往往是疾病严重的征象, 而对此家长常常不会主动告知。

1.4 语言沟通技巧

儿科医生在与患儿家属交流时必须注意沟通技巧, 以收集对诊断有价值的信息, 避免误诊。例如, 一个2~3岁的幼儿因“喘息发作”入院, 既往已有两次类似喘息发作史, 此时对患儿本人和家族过敏史的询问结果直接关系到患儿是否可以诊断为“支气管哮喘”。笔者曾见过多例这样的患者, 实习生和住院医生没有询问患儿本人和家族过敏史, 病历上直接写“本人和家族过敏史均阴性”。可是, 经详细询问, 患儿本人和家族均有过敏史。对于这一问题, 医生的临床经验、知识面和沟通技巧起到关键作用。无经验的医生常常会这样问:孩子及父母有无食物或药物过敏史?有无哮喘或皮肤过敏史?家人答曰:均没有。而有经验的医生会这样问:孩子在婴儿期喂牛奶后有没有出过湿疹或经常解稀便或腹泻?是否经常患感冒 (每年超过6次) ?季节变化时是否经常流清鼻涕?接触宠物、毛公仔或刺激性气味后是否有流清鼻涕及频繁打喷嚏等?父母甚至祖父母、外祖父母有无吃过何种食物或接触何种物质后皮肤出现皮疹或瘙痒?他们是否有鼻炎、哮喘或经常有鼻塞、流清鼻涕等?如果答案是肯定的, 这个孩子就有过敏史, 同时还有过敏性鼻炎史, 其家族也有过敏史。可见, 恰当的语言沟通技巧可以帮助我们获得准确的病史资料, 为诊断提供客观依据。

1.5 增强患儿家属对实习医生的信任

患儿入院时, 带教教师要郑重地向患儿家属介绍管床的实习医生是患儿的主管医生之一, 有任何问题可以找实习医生, 这样患儿家属从心理上接受了实习医生。实习医生每天应多次到患儿床边巡视, 与患儿及其家属沟通, 观察病情进展, 帮助他们解决医疗甚至生活实际问题。医患沟通顺畅, 患儿家属对实习医生的信任就会增强, 为以后的诊疗活动扫除了障碍。

2 准确体格检查资料的获得

为获得准确的体格检查资料, 在采集病史时要注意人文关怀, 营造轻松的气氛, 尽可能取得患儿配合。

(1) 询问病史时应与患儿建立良好的关系, 用微笑、表扬的语言鼓励患儿消除紧张心理, 也可用听诊器或玩具逗患儿玩耍以消除或减少其恐惧, 取得患儿信任和配合。同时观察患儿对外界的反应及合作程度, 在其放松的状态下完成部分体格检查, 如神志、精神状态、皮肤弹性、头面部视诊、浅表淋巴结等检查。

(2) 为增加患儿安全感, 检查时尽量让患儿与家长在一起, 心理特别紧张的婴幼儿可允许其坐或躺在家长怀里检查, 检查者要顺应患儿的体位。

(3) 检查顺序可根据患儿年龄及具体情况灵活变通。由于婴幼儿注意力集中时间短, 因此体格检查时要记住以下要点:安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位, 一般在患儿开始接受检查时进行;容易观察的部位随时查, 如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等;对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查, 如口腔、咽部等;有疼痛感的部位也放在最后检查。对于不合作的患儿, 有些检查如肝脾触诊、神经系统检查等要在患儿入睡后进行。

(4) 检查时要处处体现爱心和体贴, 要态度和蔼, 动作轻柔, 冬天时双手及所用听诊器胸件应温暖;检查过程中既要全面仔细又要注意保暖, 不要过多暴露患儿身体部位以免着凉;对年长患儿还要照顾他们的自尊心, 注意保护其隐私。

(5) 对急症或危重症抢救病例, 应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位, 全面的体检最好在病情稍稳定后进行, 也可边抢救边检查, 视情况尽快获得体查资料。

(6) 要随时注意预防院内感染。带教教师教育实习医生随时要有预防院内感染的意识, 保护好患儿和自己, 尤其是对那些被怀疑患有传染性疾病的患儿, 接触时应戴口罩, 检查前后均应清洗双手, 使用一次性或消毒后的压舌板, 检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。

3 病历记录书写

完成病史采集和体格检查后, 要根据收集的资料作出正确诊断。诊断是病历的关键所在, 正确的诊断既是治疗的前提, 也是正确临床思维的表现。医学生临床思维培养应从以下几方面进行。

3.1 克服临床思维局限性, 培养开放型思维能力

有些实习医生书写病历时, 不能全面细致地对患儿的病史、体格检查及各种辅助检查结果进行综合分析, 在疾病诊断时对有相同或相似症状、体征的诊断 (即鉴别诊断) 考虑不足, 思维过于局限, 以偏概全, 甚至先入为主。有人甚至一味依靠先进的检查手段而忽视病史询问及体格检查, 直接得出疾病的诊断结果, 忽视了整体的分析判断, 导致误诊、漏诊。

3.2 克服临床思维被动性, 提倡问题式教学

在长期灌输式教学模式影响下, 学生临床实习时仍习惯于被动接受工作, 缺乏思考。教师布置任务, 学生被动执行, 很少问“为什么”。病历书写时, 带教教师应让学生先独自完成, 然后再进行修改, 提出意见, 若发现误诊、漏诊或思维欠缺的地方, 以提问方式诱导学生查阅资料, 修改病历, 促使学生变被动接受为主动学习, 培养临床循证能力。

3.3 变纵向思维为横向思维

临床实习生已具备一定专业理论知识, 对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有初步了解, 但此时他们的思维模式仅仅是纵向思维模式, 头脑中的知识是分类、分离和有条理的, 对疾病的认识是正向的从原因到结果。临床工作面对的不是一个个“疾病”, 而是一个个患儿, 临床医生接受患儿是从症状、体征再到疾病, 知识应是综合的、非条理的, 认识和思维方向是反向的即从结果到原因。此时带教教师应帮助学生对这些症状、体征进行分析, 得出相应诊断及处理方案, 这是一个横向的思维过程。由纵向思维向横向思维转变的过程也是理论和实际相结合的过程, 医学生需要反复训练才能完成这个质的飞跃。

病历书写有一定格式要求, 而这个格式就是采集病史, 归纳总结, 初步作出判断, 与其他疾病鉴别并明确进一步诊治措施的过程[2]。当医生通过对患者问诊、体格检查等获得临床资料后, 需要对这些资料进行分析、整理, 获得该患者疾病诊断的线索, 从而决定需要进一步进行的检查、可能的诊断、需要鉴别的疾病及初步治疗方案, 这就是临床思维, 这些都要在病历书写中有所体现[3]。病历书写虽然是临床医生最重要的基本功, 是医生医疗水平的体现, 但遗憾的是, 目前我国医学教育模式和日益复杂的医疗环境, 使医学生进入临床工作后难以适应新环境, 难以完成由医学生向临床医生的转换。因此, 如何培养医学生科学的临床思维能力, 养成良好的临床思维习惯, 化书本知识为临床技能, 是临床教学必须解决的难题。对医生而言, 详尽的病历记录不仅是临床科研、教学的重要数据, 还是保护自己的法律武器;对医学生而言, 病历书写是一项重要的基本技能, 是培养临床思维的重要途径。

在儿科临床教学中, 带教教师必须把握好病历书写每个环节, 只有这样, 才能做到百密而无一疏, 达到培养医学生临床思维的目的。

摘要：病历书写是医学生进入临床后首先要学习的一项重要技能, 有利于培养医学生良好的临床思维。为使医学生尽快完成由学生到实习医生转换, 带教教师及医学生都应重视病历书写, 把握好病历书写的每个环节。

关键词：病历书写,临床思维,儿科,实习医生

参考文献

[1]刘磊, 田卫东, 李声伟, 等.在医学教学中注重培养学生的临床思维能力[J].西北医学教育, 2004, 12 (2) :161-162.

[2]齐文杰, 谢东燕.提高七年制医学生病历书写能力的探讨[J].临床和实验医学杂志, 2008, 7 (5) :177-178.