中医护理文件书写规范

2024-09-01

中医护理文件书写规范（共9篇）

中医护理文件书写规范篇1

中医护理文件书写规范

1.护理文件书写要求

1.1一般要求

护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容

1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。

1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。

1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。

1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。

1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。

1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。

1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。

1.2.15 血压用蓝笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。

1.2.16 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。

1.2.17 出入量用蓝笔填写，统计时间为24小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。

1.2.18 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。

1.2.19 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。

1．3医嘱单书写要求及内容

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.3.1长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.1.1 长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。

1.3.1.2 医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。

1.3.1.3 手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医

嘱”或“转入医嘱”。

1.3.1.4 重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

1.3.2 临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师

签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.2.1 每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。

1.3.2.2 临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。

1.4 长期医嘱执行单

长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。

1.4.1 粘贴式

1.4.1.1 眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。

1.4.1.2 护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

1.4.1.3 护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。

1.4.1.4表格式：长期医嘱单（注射给药）包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱。

第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。记录准确、及时，并签全名。

1.5护理记录单书写要求及内容

护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。

1.5.1 危重患者护理记录单

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式详见附表5）。

1.5.1.1 眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年—月—日）页码等项目。

1.5.1.2 出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在文字下双线标识。

1.5.1.3 生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。

1.5.1.4 病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者海应重点记录麻醉

方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。

1.5.1.5 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1

次。

1.5.2 一般患者护理记录单

一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表6）、1.5.2.1 眉栏同危重患者护理记录。

1.5.2.2 记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。

1.5.2.3 记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者3~5天记录1次，术后患者连续记录3天。

1.5.3 手术护理记录单

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写（手术护理记录单见附表7）。

1.5.3.1 记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。

1.5.3.2 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘于手术护理记录单的背面。

1.5.3.3 物品应及时清点，逐项准确填写。

1.5.3.4 手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。

1.5.3.5 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知

医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。

1.5.3.6 “其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。

1.5.3.7 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。

1.5.3.8 手术护理记录单及时放于病历内保存。

中医护理文件书写规范篇2

护理文件书写的意义

护理文件包括病历、医嘱单、体温单、护理记录单、病区交班报告、特别护理记录单, 是医院和患者重要档案资料, 也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载, 是临床护理工作的重要组成部分。护理记录的内容如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重患者观察记录等, 常是医生了解患者的病情进展、进行明确诊断并制订和调整治疗方案的重要参考依据。而且标准、完整的医疗护理记录, 体现护理专业理论知识在实践中的具体应用, 同时也是最好的教学资料。完整的医疗护理记录也是科研的重要资料, 尤其是对回顾性研究具有重要参考价值。同时, 它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料, 是卫生管理机构制订和调整政策的重要依据。因此, 只有认真对待各项记录的书写, 对患者住院期间的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录, 才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益[1,2]。但是, 不同层次、不同版本的《基础护理学》教材之间及与临床护理文件书写规范之间存在一定的差异, 为医疗纠纷埋下隐患, 也增加了临床护士培训的难度。

不同层次、不同版本《基础护理学》教材中护理文件书写要求之间及与临床护理文件书写规范的比较

本研究选取贵州省内目前使用的不同层次、不同版本的《基础护理学》教材, 大致分为4个层次8种, 即独立本科段或专升本、大专使用、中专使用, 分别由殷磊、陈维英、张新平、李小寒、崔焱、李小萍、余剑珍、李小松主编。将这8种教材之间及与临床护理规范进行比较, 各版本中各有千秋, 侧重点不同。

教材名称不统一, 如殷磊主编, 人民卫生出版社出版的教材名称为《护理学基础》;陈维英主编, 江苏科学技术出版社出版的教材名称为《基础护理学》;而张新平、郑凤莉主编, 科学技术出版社出版的教材名称为《基础护理技术》[3,4,5]。

书中护理文件书写要求和临床规范存在较大差异, 不同《基础护理学》教材中知识点表达不一致。在体温单的书写上有日期的书写要求、术后天数、40~42℃的填写要求, 体温曲线的绘制、呼吸的绘制表达不一致。如:护理文件中“术后天数”的填写, 多数教材和临床书写规范要求以手术或 (分娩) 的次日为术后第1天, 依次填写至14 d为止, 若在14 d内进行第2次手术, 则将第1次手术日作为分母, 第2次手术日作为分子填写。而由李小萍主编的《基础护理学》中术后天数的填写是以手术 (分娩) 后的次日为术后第1天, 连续填写7 d。若在7天内进行第2次手术, 则将第1次手术日作为分母, 第2次手术日作为分子填写。据国家卫计委办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知, 应当用红色笔在40~42℃纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外, 其余均按24小时制, 精确到分钟。转入时间由转入科室填写, 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。多数教材与上述要求相一致, 而由陈维英主编的《基础护理学》教材中入院时间用蓝钢笔纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。另外, 在医嘱单的填写上, 长期医嘱的处理和重整医嘱书写要求部分教材表达不一致;特别护理记录单, 记录内容要求部分教材表达不一致;病室交班报告中的书写要求, 部分教材表达也不一致。可见, 在不同《基础护理学》教材之间及教材与临床护理文件书写规范存在一定的差异。

不同《基础护理学》教材之间及与临床护理文件书规范不一致对临床护理工作的影响

造成时间、人力和物力的浪费:相同的护理文件书写, 各版本书籍编者按照自己的标准编写教材, 不仅增加了编委的工作量, 也浪费了大量的人力、物力和时间。由于实习生在校所学的内容与临床规范不一致, 临床必须对相同内容进行再次培训。

增加教学难度:临床实习是护理人员由护生角色向护士角色转换, 将理论知识与临床实践相结合的重要时期[2]。护理临床教学是学生在临床护理教师的指导下, 参与临床护理教学实践, 是验证、巩固、深化所学护理理论知识的过程, 由于不同《基础护理学》教材中的表达与临床规范存在差异, 学生短时间内不能接受临床规范要求, 增加了临床教学的难度。

影响学生各种考试成绩:在现行的考试中, 大多数试卷均是标准化测试卷, 由于不同教材之间及与临床护理规范之间存在差异, 导致学生不能正确判断答案的正确与否, 影响学生的考试成绩。

讨论

《基础护理学》是护理专业人员在校教育的必须课, 也是临床护理人员的重要工具用书, 相同的内容, 教材名称却不同, 使学生和读者容易混淆, 因此建议统一教材名称。

护理文件是医学文书的重要组成部分, 也是教学、科研和法律的重要依据, 为了节省人力、物力, 更好地将专业理论知识与临床实践结合起来, 建议在遵循医疗文件书写的原则下, 整合教材知识点, 使得《基础护理学》教材内容与临床书写规范、统一, 使教材更好地为临床服务。

参考文献

[1]李小寒, 尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2012.

[2]刘仲梅, 刘花, 吴淋淋.实习护生临床角色转变的影响因素分析及其对策[J].护理学杂志, 2004, 19 (3) :22-24.

[3]殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2002.

[4]陈维英.基础护理学[M].江苏:江苏科学技术出版社, 2004.

中医护理文件书写规范篇3

关键词　规范　护理文件　医疗纠纷

人们在享受医疗服务过程中，法律意识在逐步健全，对维护自身权益的意识在不断加强。护理文件书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育等作用，具有客观性、真实性、及时性、准确性，对维护医患双方权益起着重要的作用。尤其患者在住院期间有医疗争议时，护理文件有着重要的举证作用。因此，规范护理文件书写，提高护理文件质量，减少因护理文件书写不规范而引发的医疗纠纷。现将2010～2011年内科、外科、五官科、妇科的护理病历，每个月每科随机抽查5份，共480份病历，进行分析护理工作中易发生纠纷的原因，并提出相应的防范对策。

护理文件发生纠纷的原因

护理人员法律意识不健全：护理文件是护士在患者住院期间完成护理工作的各种记录，是护理人员对病情观察和实施护理的原始记载，体现患者住院期间病情变化的全工程，具有重要的法律意义。而我们的护理人员对法律意识认识不健全，没有充分认识到护理记录不仅是反映护士观察能力和专业水平，也是保护护患双方合法权益的依据，具有法律效应对自身的保护作用，从而出现护理文件书写缺陷而引发的医疗纠纷。

护理记录时间缺乏真实性：①由于医护沟通少，护士的护理记录与医生的医嘱无论从执行医嘱记录时间到具体操作都不及时，使护士执行医嘱时间与医嘱下达时间相隔过长，导致护士与医生的记录出现偏差，这就潜伏了延误抢救和治疗不及时的法律责任。②护理记录中对病情记录的时间与医嘱的时间不符，如各种处置、用药、死亡时间记录不一致等，导致病情评估欠真实，从而病历所具有的法律依据作用不可靠，认为医嘱有编造的嫌疑。③医嘱本转抄及执行时间不准确：医嘱本转抄和执行时间是护士准确执行医嘱的依据，因护士法律意识淡薄，对转抄或执行医嘱签字的真实性认识不足，存在执行时间与开出时间一致，易整时整分或与医嘱分秒不差，这让患者及家属产生异议，如果是给患者用药，竟然没有准备时间，从而使医嘱失去了真实性。④护理措施或实施技术操作的时间与医嘱不一致，主要体现在危重患者的抢救记录上，抢救时间紧迫，医生往往下口头医嘱，护士按要求立即执行并记录，医生补写医嘱时间与护士记录时间相差很大，或医生忘记补口头医嘱，医护沟通少，造成医生记录与护士记录不一致的现象，容易造成医疗纠纷。

要求医患双方签字的医嘱未签或签的不及时：如药物过敏试验，输血单、CT增强检查申请单、或正在手术的患者，由于病情发生变化，手术方式也要发生改变，未能让家属及时签字，手术后又忘记及时补签，一但出现意外，患者家属矢口否认医生曾征求了他们意见，却说是患者及家属不知情的情况下做的手术，这就引发了医疗纠纷。

护理记录缺乏连贯性：如体温单、护理记录单等漏填，尤其是长期住院的患者，体温一直正常，可突然患者高热，医嘱已体现了患者的病情及用药等情况，而体温单上没有体现患者体温上升的曲线，致使护理记录缺乏连贯性，未能反映患者病情的动态变化，导致护理文件缺乏真实性。

护理记录有涂改现象：护理记录作为医疗纠纷中的重要依据，当出现涂改和字迹潦草、不整洁，都容易引起医患双方对病历的分歧，因此，不规范的涂改，给人一种不真实或想隐瞒事实真相的感觉，发生纠纷时，患者及家属就会认为院方有掩饰过失的企图，会降低真实性及可信度。

宣教不到位或告知内容不具体：对于手术前后、特殊检查及特殊治疗患者的注意事项及可能出现的并发症，交代不清楚，告知后又未做任何记录，或记录不具体，出现纠纷时不能有效规避风险。

对　策

加强护理人员的法律意识：我院规定每周5下午各科室组织学习法律法规知识学习，每个月护理部组织全院护士学习《医疗事故处理条例》，并用医疗纠纷中涉及护理的实际例子教育全院护理人员，从中吸取教训，促使护理人员深刻认识护理文件作为医疗文件的重要组成部分在医疗纠纷中起的重要作用。从法律角度提高护理人员对护理文件书写质量的认识，并制定奖惩制度，与每月奖金挂钩，有效促进了护理文件的书写质量，从而减少医疗纠纷的发生。

加强医护沟通，做好病历管理：为了保证医生和护士记录时间、内容的一致性，要求责任护士尽可能参加医生查房，及时了解患者的病情变化及治疗方案，紧急情况下执行口头医嘱应及时催促医生补记医嘱，对医嘱有疑问时及时沟通。护理记录严禁涂改、外借，如必须涂改，必须在此处签字、盖章，保证护理文件真实、及时准确，如果一旦发生医疗纠纷，病历立刻被封存，如果记录不及时有空缺或医护记录不一致，在处理医疗纠纷过程中将处于不利位置。

履行告知义务：护士必须将每一项操作目的、风险因素告知患者和家属，手术、特殊检查、治疗、护理一定要征得患者及家属的同意，并履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。

规范护理文件书写标准：目前我院护理文件书写进行统一管理，护理部首先组织护士长进行学习，制定出符合我院的实际情况的护理病历书写规范，对一些细节制定统一书写管理标准，使护理记录在内容、格式要求上适应举证责任倒置的新形式。并定期对书写质量进行分析、总结，定期组织护士进行护理文件书写考核，逐步提高我院护理文件书写能力。同时各科室成立由护士长、责任护士组成的质量控制小组，并建立了全院质量控制网络体系，护理部每个月进行护理书写质量检查，并将护理文件书写质量纳入护士长夜班查房的内容，护理部对全院的护理文件书写进行动态管理，及时发现问题及时解决，促进了护理文件书写质量的提高。

结　果

通过规范护理文件书写标准，加强书写质量控制，逐步提高护理文件书写质量，提高了护士对护理文件书写在医疗举证中的重要作用。不断强化护士的法律意识，完善管理制度，提高护士责任心及自我保护意识能力，加强医护沟通，尽可能避免护理纠纷发生，促使我院护理工作向科学化和规范化发展。

参考文献

1　崔亚萍.规范护理行为在防范护患纠纷发生的作用［J］.护理研究，2008，21（7）：1950-1951.

2　辛燕飞.信息化管理下护理文件缺陷分析与管理对策［J］.中国护理管理，2009，9（3）：34-35.

中医护理文件书写规范篇4

护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文件书写，提高护理质量，强化内涵建设，根据《卫生部办公厅关于护理文件书写规范的通知》的有关规定，2014年3月19日至21日，我院护理部组织了“护理文件书写规范”的专题培训，由护理部石主任、护士孙影主讲，全院护理人员参加了此次培训。

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文书的书写质量。护理部主任结合我院护理文书书写的现状，强调了护理文件规范化书写的重要性和深刻意义，并对护理文书书写质量提出要高标准、严要求及各科护士长要严把质量关，确保护理文书书写规范化。孙影同志结合护理文件书写的基本要求，对危重护理记录单、体温单和护士交班本等护理文书进行了详细的讲解，对我院护理文件书写中出现的常见问题进行了深刻分析，并针对性地提出应对措施；其次制定了我院护理文件书写规范补充版，内容包括危重护理记录、体温单和护士交班本的书写规范以及危重报告（病重报告）和死亡小结模板；最后模拟一个从病危直至死亡的患者病历，让所有护理人员进行实际书写，现场进行指导与交流，使他们真正的掌握护理文件的书写。通过此次培训，对进一步规范我院护理文件的书写，提高护理文书书写质量，确保护理安全和护理质量将起到积极的作用。

护理文件书写篇5

时间：8:00-8:30

地点：泌外处置室

主持人：闫红丽

题目：护理文件书写

主讲人：高艳君

参加人：泌外部分护士

1护理文书书写中存在问题

（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；

（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析

2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。

2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

3对策

3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。

3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。

3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。

3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。

3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。

中医护理文书书写要点篇6

叶紫兰

•第一条中医护理文书包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、入院告知书、入院患者护理评估、病室护理交班志等。

•第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名、盖章无效。•第三条护理文件书写应当用蓝黑墨水或黑墨水笔。

•第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

•第五条护理文件应当按照规范的内容书写，应当使用中文和医学术语。书写人员应当签全名。

•第六条入院首志应当写明中医诊断及中医病症。写明患者的饮食、睡眠、二便、舌苔、舌质、脉象及入院见症的情况。

•第七条中医护理文书应体现中医特色，如中药硬膏热贴、隔物灸、电针、穴位注射等。•第八条为病人实施的中医技术操作内容应如实记录在护理记录单上。•第九条日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

中医护理文件书写规范篇7

关键词：骨科,护理文件,缺陷,对策

医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料, 也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料, 又称“病历”或“病史”, 我国卫生部定名为“病案”。病案记录患者疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复和死亡的全过程, 也是患者就医的全部医疗、护理记录。病案由各级医务人员共同写成, 其中一部分由护士负责书写记录, 护理记录是护理人员记录患者的病情变化、治疗情况和所采取护理措施的原始文字记载, 它也是临床护理工作的重要组成部分。因此, 医疗护理文件书写必须遵循原则, 必须妥善保管, 以保证其原始性、完整性和正确性[1]。《医疗事故处理条例》所规定的真实证据就包括护理文书[2]。因而, 全面、真实、准确、及时、客观、完整的护理记录更会成为处理护患纠纷的有力依据, 应引起广大护理人员的高度重视。本文对骨科出院护理病历中存在的护理缺陷进行了分析总结并积极整改, 现报道如下:

1 资料与方法

按照《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的有关规定及骨科护理常规作为书写标准, 我科质控人员对本科2008年6月~2009年1月脊柱手外科的230份出院病历逐一进行检查分析。其中, 脊柱病历78份, 手外病历152份;手术病历187份, 非手术病历43份。患者住院时间为3~74 d, 平均13 d。

2 存在的护理缺陷

2.1 体温单

2.1.1 缺项和不完整。

主要表现在血压、体重、过敏史有缺项、Ⅰ级护理、危重等需要记录出入液量的患者出入液量总结未记录于体温单上, 体温超过39.5℃物理降温后未显示加测次数。2.1.2与医嘱、病程记录和护理记录单不相符。主要表现在: (1) 医嘱中显示患者留置导尿、体温单、小便栏内仍显示为“次数”; (2) 病程记录中显示患者大小便失禁, 体温单大小便栏内显示大便“次数”、小便“次数”或“ml”; (3) 体重栏内显示为“卧位”, 入院评价时描述为患者步入科室。

2.2 医嘱单

2.2.1 漏签名、代签名或盲目执行。

主要表现在: (1) 长期或临时医嘱签名或查对时发现代签名现象; (2) 无执业证的医师未经老师审核签名护士盲目签名执行。

2.2.2 执行医嘱时间不准确。

非特殊患者用药出现同一患者执行不同医嘱而执行时间一样。

2.3 健康教育单

2.3.1 填写不准确。无需手术患者术前教育一栏内术前准备项目让患者或家属签字。

2.3.2 漏填写。二次或二次以后的手术患者未进行二次或二次以后的健康教育宣教填写。

2.4 手术交接单

2.4.1 漏填。急诊手术患者存在漏填手术交接单现象。

2.4.2 填写不完整、有缺项。

主要表现在: (1) 术前:术前针无签名和执行时间, 和手术室交班者无签名; (2) 术后:和手术室接班者无签字, 漏填术后脉搏、血压。

2.5 护理记录单

2.5.1 护理记录单字迹潦草, 签名不清晰, 有错别字、刀刮、涂改现象。

2.5.2 护理记录单缺乏连续性。

(1) 上一班患者做辅助检查如CT或核磁结果未出下一班未显示检查结果; (2) 如患者连续5 d未排大便, 已告知主管医生, 遵医嘱给予酚酞片2片tid、po, 但用药效果未记录。

2.5.3 护理记录不完整。

如腰椎间盘突出术后患者第一天应指导进行直腿抬高运动, 未记录行主动或被动运动、一天几回、一回几次, 没有具体的量化标准。

2.5.4 护理记录中重要的治疗、护理措施、病情变化未记录或阳性体征未记录。

如:患者自诉伤口疼痛难忍, 遵医嘱给予强痛定100 mg、im, 未记录;手外伤石膏固定的患者出现患肢疼痛、麻木, 经护士查看发现是因为患肢肿胀造成石膏过紧压迫患肢所致, 告知医生给予松解后疼痛缓解、麻木消失, 未记录。

2.5.5 护理记录未体现动态变化。

如脊柱手术后患者诉腹胀, 10:00 am给予二甲硅油片4片tid、po, 效果不佳, 11:00 am遵医嘱给予软皂保留灌肠后患者仍诉腹胀, 12:00 am遵医嘱又行肛管排气, 1:00 pm患者诉腹胀缓解, 但主管护士因嫌每次记录太麻烦或上午工作太忙来不及记录, 都统一在1:00 pm时记录, 未体现动态变化。

2.5.6 医护记录不一致。

如在护理记录中, 4:00 pm护士记录为精神、食欲好、生命体征平稳, 医生记录为患者体温38.5℃, 诉头痛、咳嗽、鼻塞、流涕等。

2.5.7 出现主观臆断词语。

如牵引重量合适, 精神可, 肿胀明显, 引流量正常等。

3 对策

3.1 增强护理人员法律意识, 提高护理记录质量

《医疗事故处理条例》实施后, 护士各方面的素质迫切需要提高, 我科积极鼓励护士参加各种形式的学习, 提高护士理论水平, 同时加强护士法律知识的学习, 增强法制观念, 帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系, 使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 树立执行护理记录的正确意识:护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料, 也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据[3,4]。

3.2 组织全体护理人员学习《护理文件书写规范》

特别是对年轻护士、合同制护士和写作能力差的护士要根据本科室的专科特点给予有针对性的指导, 使护理人员充分认识到规范性书写护理文件的重要性。

3.3 强化护理业务培训, 提高护理人员的整体素质

(1) 加强护士长的业务和管理能力的培养, 提高自身素质和管理能力。有计划地组织护士长外出参观学习, 不断地提高护士长队伍的业务和管理能力。 (2) 护理管理者要有计划、有目标地结合需要组织护士业务学习, 反复训练专业技术操作, 加大执行和考核力度, 提高护士的业务水平, 积极鼓励广大护理人员学习, 选送护理骨干外出学习, 使护理人员毕业后研修制度化, 不断更新知识, 以适应学科的发展, 从根本上防止技术性护理缺陷的发生[5]。 (3) 在日常护理活动中加强责任心, 凡事从细节做起, 加强与医生及患者的沟通, 保证护理文件书写准确、完整、真实。

3.4 加强对护理文件书写环节质量的控制

包括: (1) 新患者、特殊治疗患者、Ⅰ级护理和危重患者的护理病历要及时翻阅, 发现问题及时反馈给护理人员; (2) 护士长定期每周一次检阅签字把关; (3) 我院是专科医院, 对有合并内科疾病的患者经常观察不到位, 应组织科室相关人员学习常见的内科疾病护理, 以使患者得到更到位、有效的护理; (4) 患者出院时检查护理文件书写情况, 做好护理文件终末质量控制, 保证护理文件的质量。

3.5 加强护理文件质量监控

成立由护理部→护士长→科室组成的质量监控小组, 定期检查护理文件书写情况。护理部每月底将对科室的检查结果反馈给各科室并组织各科护士长召开护理质量分析会, 结合本科室存在的护理缺陷进行讨论分析, 制订整改措施并进行跟踪反馈。月底将科内每一位护理人员的护理缺陷详细情况登记并上报给护理部, 护理部再根据科内重点环节的重点缺陷进行重点检查, 随时抽查, 以此形成良性循环, 从而防止或减少了相同护理缺陷的重复发生。

病案是有效的法律依据, 为了严肃起见, 医护人员在书写时应遵守各种规程[6]。护理文件是病案的一部分, 不仅体现了护理人员专业知识水平、病情观察能力、语言文字水平, 还关系到护患利益、医院声誉和经济社会影响。因此, 护理人员必须了解规范性书写文件的重要性, 牢固树立安全防范意识, 消除安全隐患, 提高护理人员的主观能动性。

参考文献

[1]杨巧茵, 郑风莉.护理技术[M].郑州:河南科学技术出版社, 2005:326.

[2]罗帼英, 沈若玲, 王姣玲.提高危重患者护理记录质量管理的探讨[J].当代护士 (综合版) , 2009, (2) :18.

[3]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策[J].中国医药导报, 2008, 5 (14) :149-150.

[4]阿达来提·买买提.护理文书书写存在的问题及对策[J].中国现代医生, 2008, 46 (6) :127.

[5]李奇能.临床护理中常见安全隐患分析与对策[J].中国医药导报, 2008, 5 (32) :131.

护理记录书写规范篇8

一、基本要求

（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估

（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写

（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。

（七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。

三、护理记录

（一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。

（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。

（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为依据。

1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。

2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。

3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。

4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。

5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”。

6、有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施。

7、一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作。

8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价。评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。

9、手术前后护理记录的内容包括：

① 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化 ② 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等。③ 术后3天体温填写在护理记录单上

10、凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。

11、夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。

12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。

13、病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结。内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。

14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应。

15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间。下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结。

16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。

小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容（具体）

手术病人：写患者为术后第几天，后接意识

新护理文书书写规范2018 篇9

关于山东省护理文书书写基本要求和格式（2018修订稿）的说明

各市护理质控中心、委属委管及有关医院:

护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010版）》（以下简称2010版护理文书）出台以来，极大的解决了临床护理文书书写问题，理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展，《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善，为满足临床需要，山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上，组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善，形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订稿）》，现统一下发供大家参照执行，各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。邮箱：sdhlzk@163.com 网址：

山东省护理质控中心

二○一八年三月十五日

山东省护理文书书写基本要求和格式

（2018年修订版）

护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。

一、基本要求

（一）护理文书书写要求

1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。

2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。

3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范

（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：（学生/老师）。

（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。、（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。（5）计量单位应采用阿拉伯数字，24小时制。

（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（7）护理文书记录应使用规范医学术语。

（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。

（二）护理文书内容要求 1.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。

（2）记录时间应于实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。2.客观、真实

（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。

（2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。3.完整

（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。（2）记录内容应反映护理程序的全程过程，体现护理问题的解决思路和过程。4.以患者为中心

护理文书应体现以患者为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。

二、不同护理文书书写要求

（一）体温单

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。1.体温单书写的基本要求

（1）体温单应以表格的形式呈现

（2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

（3）在体温单40-42℃间的相应格用红笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“呼吸心跳停止于X时X分”的方式表述。

（4）体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页中跨月或跨年度，则应填写月、日或年、月、日。（5）体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。（6）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（7）手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日期作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手术即写10（2），1/11,2/12,3/13,4/14，第一次手术写至14天止；如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术。则将第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3）,1/3/13,2/4/14,3/5，4/6，......。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不再记录。

（8）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

9、体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测试的体温相连。2.体温的记录（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。

（2）降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（3）与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

（4）常规体温每日 15:00 测试 1 次。当日手术患者 7:00、19:00 各加试 1 次；手术后 3 天内每天常规测试 2 次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温 1 次，记录在相应的时间栏内。（5）发热患者(体温≥37.5℃)每 4 小时测试 1 次。如患者体温在 38℃以下者，夜间体温酌情免试。体温正常后连测 3 次，再改常规测试。3.脉搏的记录

（1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色中性笔绘制。（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一个红圈，如○× “◎”、“⊙”。（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色中性笔画斜线构成图像。

（4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测试的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。4.呼吸的记录

（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第1次呼吸应当记录在上方。（2）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R。5.血压的记录

(1)血压应当按医嘱或者护理常规测量。(2)入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少1次。手术前后均应测量血压,记录于体温单相应栏内。持续监测血压,每日记录两次,根据病情需要确定记录的时间。

(3)如为下肢血压应当标注,如:140/80mmHg(下肢）。6.大便的记录

(1)应在每日常规測试体温时询问患者24小日时内大便次数,并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

(2)用“*”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛门。

(3)服用导泻剂或灌肠后大便1次,应在当日大便次数栏内记1/E，大便2次记2/E,无大便记0/E,12/E表示自行排便1次灌肠或服用导泻剂后又排便2次,依此类推。当大便次数无法或无需记数时,记录为*/E。7.尿量的记录

(1)可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。8.体重的记录(1)体重应当按医嘱或者护理常规测量.(2)入院当天测量体重并记录,住院期间每周至少1次。(3)入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。

9.身高:可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。

10.其他:如腹围、24小时痰量、呕吐量、引流量等项目,可根据病情需要和医嘱要求进行测量,并记录。(二)医嘱单

医嘱单是医生开写医嘱所用,也是护士执行医嘱的依据。分为长期医嘱单和临时医嘱单

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转抄转录。2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页

码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临日时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。4.一般情况下,医师不得下达达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,核对无误方可执行。抢救结東后,医师应当即刻据实补记医嘱。

5.医嘱必须经医生签名后方为有效(三)入院护理评估记录

入院护理评估记录是患者入院后,由责任护士通过观察、交谈、测量、体格检查、查阅记录及诊断报告方式,评估患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析而成的记录。

1.入院护理评估记录的基本要求

(1)评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况,体现整体护理理念。

(2)书写内容应基于循证、可靠；对忠者诊治有价值,能作为制定护理计划和护理措施的基础。

(3)入院护理评估记录应由责任护士当班完成。2.书写内容及要求(1)患者一般情况

应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗诊断等内容。(2)现在健康状况及生理功能

按发生的先后顺序记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情況以及伴随症状。(3)日常状況及自理程度

应包括进食与营养、休息与睡眠、排泄、活动与运动(4)心理社会状况

(5)症状严重程度以及风险评估

①可根据患者情况进行症状严重程度及风险评估。

②症状严重程度以及风险评估应选择合适的评估工具和方法,选择的评估量表应具有较高的信度和效度

③症状严重程度以及风险评估的内容可根据忠者病情及专科特点进行选择,可涉及以下几个方面 a)压疮风险评估: b)跌倒风险评估: c)营养风险评估: d)生理预警(MEWS)系统评估 e)疼痛严重程度评估 f)意识状态评估

g)其他专科评估:如血栓/栓塞风险评估、卒中风险评估、APACH II评分、自杀风险等

(四)护理记录

护理记录是指继入院护理评估记录之后,对患者在整个住院期间的病情观察、实施的护理措施以及护理效果的真实、客观、及时、完整的连续性记录。1.护理记录基本要求

(1)护理记录应体现整体护理理念,体现护理程序的基本方法,反映护理工作的连续性；

(2)应结合相应专科疾病护理特点、反映专业内涵。

(3)应根据病情需要决定记录频次,实时反映病情及治疗护理动态(4)每一条护理记录的时间应具体到分钟。

(5)护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式。

(6)病危病重患者必须建立护理记录单,一般患者可根据病情需要做相应记录 2.书写内容及要求(1)患者病情评估

应根据患者病情及医嘱,评估并记录生命体征、出入量及重点观察内容的变化情况

(2)实施的护理措施

应记录患者实施的主要护理措施以及措施的实施时间,包括病情观察、执行医嘱、各种专科护理措施、健康教育、沟通情况等。常规用药及治疗护理措施不需要记录,如常规使用抗生素、护理常规等。特殊用药及因病情变化而使用的临时用药,需记录用药原因、药物名称、用药时间、剂量、用法及用药后的反应等。(3)各种特殊时点的护理记录:包括患者术前术后护理记录录、转科/ 转院护理记录、出院护理记录、死亡护理记录等: ①术前护理记录:应重点记录病情观察、术前准备与核对情况、向患者交待的注意事项以及心理护理、健康教育执行情况等

②术后护理记录:应重点记录患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生

命体征、伤口情況、术后体位、引流情况、术后医医嘱执行情况及护理措施等； ③转科/转院护理记录:应记录转出日期、忠者目前情况及注意事项等 ④出院护理记录:应记录出院日期、患者目前健康状况及出院指导等, 应在忠者出院24小时内完成。

⑤死亡护理记录:应记录对患者进行的临终护理和配合抢救经过。(4)出入量记录

①入量:包括食物含水量、每次饮水量、输液及输血量等。

②出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等,除记录液量外必要时还需记录颜色、性质等。

③根据排班情况每班小结出入量,大夜班护士每24小时总结一次,并

记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。(5)护理查房

对危重、大手术、特殊患者进行查房时,应建立护理查房记录单,做好记录,内容应体现护士长、专科护土或护理组长的意见。(6)护理会诊或讨论

对有疑难护理问题的患者应进行疑难病例讨论或护理会诊,应建立护理会诊记录单,做好记录,内容应体现相关专科护士的指导意见。(五)手术清点记录单

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清楚、整齐,不漏项。

2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称等。3.物品的清点要求与记录