护理文件书写培训

护理文件书写培训（精选7篇）

护理文件书写培训 篇1

淮安市第二人民医院 护理部举办护理文件书写培训

为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。

本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。

护理文件书写培训 篇2

1 举证责任及举证倒置

1.1 证据的概念与特征

证据是用以证明某一事物存在与否或某一主张成立与否的相关事实材料。证据的特征主要有:客观性, 关联性, 合法性。证据的种类包括:物证, 书证, 证人语言等。其中书证是指以书面文字、符号、图案等内容和含义来证明民事案件的证据。护理文件在医疗纠纷中就是一种重要的书证[1]。

1.2 举证责任

根据侵权行为中的过错责任原则, 行为人仅在有过错的情况下, 才承担民事责任, 没有过错就不承担民事责任;其举证责任为“谁主张权利、谁提供证据”的原则[2]。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明, 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的, 由负有举证责任的当事人承担不利后果。第三条 (八款) 又规定:因医疗行为引起的侵权诉讼, 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任—即举证倒置。因此, 在医疗纠纷及医疗事故的诉讼过程中, 若医疗机构不能或没有按规定举证, 将承担举证不能的后果。

2 护理文件

2.1 护理文件概念

护理文件是指在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和, 是护士根据医嘱和病情, 对患者住院期间护理过程的客观记录, 其基本要求是:客观, 真实, 准确, 及时, 完整。包括:体温单、医嘱单及医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单。患者从入院到出院, 从入院评估到出院健康教育, 各阶段病情的客观表现, 以及医疗活动及其个体的反应结果, 通过护士书写的护理文件, 已构成在医院特定环境中进行特定活动过程及结果的实据, 反映了患者不同健康状态下的身心反应和每个患者具体问题及护理活动过程, 具有很强的连续性, 反映了医护人员的合作关系。

2.2 护理文件的法律意义

护理文件是住院病历的重要组成部分, 患者有权复印或复制。按照2002年卫生部、国家中医管理局颁布的《医疗机构病历管理规定》之第十二条规定[3], 患者有权复印或复制病历资料, 其中护理资料有体温单、医嘱单及医嘱执行单、护理记录单和手术护理记录单。

3 护理文件书写中的举证影响因素

3.1 法律意识淡漠

护士大多没有系统学习过相关法律法规, 工作主动性不强, 仅仅停留在被动执行医嘱上, 没有对患者进行全面的观察护理, 医疗纠纷的防范意识也不强, 误认为纠纷是由于医患沟通欠缺造成的。因此, 在护理记录的书写过程中, 将护理活动的具体操作过程, 患者病情表现、身心变化以及护理实施结果笼统化、概念化, 甚至于出现对患者的主观描述, 违背护理文件基本要求中的客观原则, 如“该病员生命体征平稳, 一般情况好”, “平稳”、“好”的标准是什么, 无法界定, 影响举证。

3.2 护理文件书写不全面

如在体温单的绘制过程中, 只重视体温、脉搏和呼吸曲线的绘制, 对患者请假外出和不请假外出情况描述有缺陷。再如护理记录中未体现分级护理, 如:医嘱是一级护理, 护士也按一级护理标准收费, 但从护理记录中反映不出护士是按照一级护理标准为患者提供护理服务的, 这样不仅在产生医疗纠纷时, 院方无法举证, 而且在接受物价部门检查时也无法举证。其它的不足还有:在手术护理记录单中没有准确填写患者离开手术室时的情况, 与病房护士交接不清;对患者在手术室所用的医疗器械合格证粘贴错误或者遗失等。

3.3 受传统护理模式的影响

传统护理模式是“对病不对人”, 护理的重心仍然是以疾病为中心, 护理文书的记录局限于疾病的转变、症状表现、落实治疗措施等, 记录中经常与医生的病程记录雷同, 没有很好体现护理工作的主动性、独立性, 缺乏细微真实的客观记录, 举证时找不到有利依据。另外, 记录的内容多处重复, 而患者的心理活动, 对治疗护理的合作程度、存在的主要问题, 延缓治疗不利护理的患方因素, 在护理文书中体现不出来;甚至对同一时间、同一患者, 医师病程记录描述的患者疾病的客观表现和护理记录的描述也不一致, 这是在发生医疗纠纷时, 院方举证的最大障碍。

4 护理职业的特殊性对举证的影响

(1) 护士经常单独值夜班, 许多护理行为只有护士和病人两者参与, 所有的谈话和操作不可能都叫病人或家属及时的签字或知情, 例如对昏迷病人的护理及静脉输液的配药过程。有些护理行为即使有了护理记录, 病人也可能不认可, 例如病人的夜间巡视, 床旁记录必定影响病人休息, 虽有巡视记录, 但因为护理记录没有在床旁公开, 没有旁证, 病人也可能不认可。由于护理职业的这些特殊性, 出现纠纷时, 护方很难证明自己无过错。

(2) 目前护理人员的配置无法满足病人要求。护理人员的配置1978年由卫生部定编为病床与护士比为1∶0.4, 医护比为1∶2, 设编与国际标准相比偏低。即使按1978年卫生部的要求, 目前很多医院均未达到此标准, 护理人力的缺乏, 医护比例的倒置现象普遍存在。整体护理的实施和老年人的增加使护理工作更加繁琐, 工作量增加。有些医院为了追求经济效益, 减员增效, 使护理人员的配置雪上加霜。由于配置不足, 常常会拖延病人的治疗时间。在忙于重病人的抢救和护理时, 可能忽视其他病人的护理;由于护士配置不足, 服务不到位, 病人不满意, 导致护理纠纷增加;一旦发生纠纷, 护士很难证明自己无过错。

(3) 医学的复杂性、双重性、特殊性体现在每一次护理行为中。医学科学科技含量高, 具有一定的复杂性, 临床上的因果关系不一定一目了然。医学又具有双重性, 有治病的一面, 也有致病的一面。医学的特殊性表现在其服务对象是特殊群体———病人, 人具有生物和社会两种属性, 而且病人个体间存在很大差异。医学的这些特殊性伴随着每一次的护理行为。因此, 护士在帮助病人恢复健康的同时, 也可能造成病人的痛苦。病人有知情权、同意权, 但在履行让病人知情义务的同时, 也有可能会造成不良后果, 而这些不良后果有时是预计不到的。医学的复杂性、双重性、特殊性决定了护理职业具有高风险性, 有时候风险和过失不容易区分;一旦纠纷发生, 护方很难举证。

5 讨论

无论从法律角度, 还是从学科发展的角度分析, 对护理文书质量的高要求给我们带来了严峻的挑战, 需要我们进行冷静思考。在护理改革不断深入的同时, 护理文件书写规范经过了一次又一次的修改、补充。护理文件成为举证的依据, 这是社会发展的必然。笔者深切地认为护士在书写护理文件时要有高度的责任感, 丰富的专业知识和相关的法律知识, 熟练掌握书写规范, 应注意以下几点:

(1) 提高法律意识。病案是反映医疗护理活动的重要依据, 它既是学科发展、科研教学等内容的主要客观资料, 也是维护医务人员合法权益的重要依据。医院要设立相应的主管部门和专职人员对护理文件进行管理, 护士要认真学习各项医疗法律法规, 遵守医院的各项规章制度, 认识到护理文书的法律特性, 正确书写各项护理文书。

(2) 建立签字制度。对于特殊治疗护理等, 应向患者详细解释, 说明可能发生的不测和后果, 征得同意并要求患者签字。护士不能承担的责任也要详细注明, 签字既要体现专业人士的自主, 又要充分考虑患者的合作程度。

(3) 维权记录。随着法律的不断完善, 在患者权益得到充分保障时, 医务人员要学法、知法、懂法。在遇特殊病例或疑难杂症、病情危急或预后不理想的情况下更应谨慎, 对患者不愿治疗或没有治疗的原因要详细记录, 注意引用原话。

(4) 规范书写内容。护理记录要求简洁、客观、真实。在书写护理记录时既要避免与医生的病程记录内容发生不必要的重叠, 又要注意避免与医生的病程记录内容不相符, 注意重点分明, 有阶段地反映患者对治疗护理的认识和合作参与程度, 既要反映护士的工作, 又要体现患者对治疗护理所持的态度及影响等。

摘要：作为医疗临床一线的护士, 如何在医疗法律纠纷中维护自身及院方权益, 减少医疗纠纷的发生, 规范正确的护理文件往往起到十分关键的作用。因为, 护理文件是医疗纠纷中医疗机构举证的重要证据, 为了维护医方合法权益, 必须规范化书写。从举证倒置的角度谈护理文件书写的重要性。

关键词：举证倒置,护理文件,规范化书写

参考文献

[1]柴发邦.民事诉讼法学[M].北京:北京大学出版社, 2000.

[2]郭民瑞.民法学[M].北京:北京大学出版社, 2001.

护理文件书写质量管理 篇3

【关键词】护理文件书写；质量管理

护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据［1］。通过近2年护理文件质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并提出相应对策。

1资料与方法

1.1一般资料2008年11月-2010年10月，共查阅我院出院病历343份，其中死亡病历17份。

1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错，认真反馈，对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策。

2护理文件书写中护理缺陷的表现

2.1护理记录不及时或漏记是危重患者抢救时最容易发生的事情。常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。

2.2医护记录不一致护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌。如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致；医护病情观察判断差异，如医生记录病人浅昏迷，而护士记录清醒嗜睡。

2.3護理记录书写不规范护理记录书写内容缺乏鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动，给病人所作的护理活动在护理记录上看不到，未体现一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则。

2.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符护理记录单记录病人主诉多，执行治疗医嘱多，而体现护士的护理活动少。护士完成的大量护理工作，在护理记录中没有充分体现。

2.5护理记录修改方法不正确《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。

3护理记录缺陷产生的原因分析

3.1法律观念和自我保护意识不强护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任；尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用。

3.2护士缺乏书写护理记录的基本功护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。

3.3实施全程质量监控的力度不足检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。

3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关，因此，应加大执行常规、制度的力度，防患于未然。

4管理对策

4.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平，加大病区管理力度，提高服务能力。

4.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。

4.3加强医护之间沟通与交流医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾［2］。

5强化质量意识，严格执行护理常规和各项规章制度

5.1根据《医疗事故处理条例》要求，规范执行签名制度，在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”。

5.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查，自我完善。

5.3护士长及主管护师成立质控小组，严格把关，并对护理记录提出指导性意见，以减少护理缺陷的发生。

6小结

护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据。因此，护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势。护理人员要提高安全防范意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生。

参考文献

［1］梁春萍，冼日凤，梁雁芳.应用平衡记分法进行护理文件质量管理［J］.护理管理研究，2009，23（5）：1191-1192.

护理文件书写规范[范文] 篇4

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一［2］。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。

护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.(一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

(三)护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

(四)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

(六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

（一）书写规范

一 体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一)眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

(三)填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。

(四)在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。

(五)病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

(六)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。

1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用”米“表示。

2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。

3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。

(七)体温曲线的绘制

1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。

2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。

4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。

5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v”表示核实。

6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

7．人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。

(八)脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

3．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

(九)吸曲线的绘制

1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。

2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。

3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。，二、医嘱及医嘱执行单

(一)医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。

(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

3.长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

4．临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

(三)一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

(四)药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。

(五)医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。

三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。

(一)一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。

1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1—2次。

3.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。

4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。

5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。

6．仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。

(二)危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。

1.危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。

5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。

7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。

四、手术护理记录单

(一)手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。

(二)记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。

(三）记录要求：

1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。

2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

5．器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。

6．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

7．手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。

五 交班本书写要求

1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。

2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。

（二）书写顺序

1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。

2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。

3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。

4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。

5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按

床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6．页数、签名。

（三）交班本书写内容

1．新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2．手术病人应报告 手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3．产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

二 护理文书缺陷的表现

现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

2.1体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

2.4护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

2.5输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

3.1缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.2对策

3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据

.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护

士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

护理文件书写培训 篇5

护理文件书写实施细则

前言：

根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：

一、护理文件书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏

1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

（二）40℃～42℃横线之间

1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。

3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

（三）体温的绘制

1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。

2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。

4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（四）脉搏、心率的绘制

1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸的记录

1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。

（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率

1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。

2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。

（七）底栏

底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：

1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。

7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。

8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。

（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。

2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。

3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）医嘱种类及处理

1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止

2时间后医嘱失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。

（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。

3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（三）注意事项

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

四、护理记录单书写要求

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。

（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见

（四）中内容。

（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：

1、病危病人护理记录

（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

2、病重病人护理记录

（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

（三）特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：

1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。

2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。

3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。

6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。

8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（二）手术安全核查表

1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理部

较规范的文件书写格式 篇6

（一）一律采用A4纸打印，字间距、段落为固定值22磅。页面与白边区两部分。所有文字、图形、其他符号只能出现在图文区。白边区尺寸（页边距）为：天头（上）20mm、地脚（下）20mm、定口（左）20mm、翻口（右）15mm。文稿一律左侧装订。装订从上到下，装订位置分别为A4纸（左）20mm中间分隔装订2颗钉子。

（二）存档的资料应做到格式规范、内容完备、条例清楚，手写的应用碳素墨水或黑色水性笔，书写工整。

（三）正文文字：标题为三号黑体加粗，正文为小四宋体，行间距为固定值22磅，顶部居中排列，上下各空一行每段起首行空两格，回行定格。

（四）正文文中标题：一级标题，标题序号“

一、”，小四号宋体，独占，行末尾不加标点；二级标题，标题序号“

（一）”，小四号宋体，独占，行末尾不加标点；三级以下标题序号，“

1、”、“（1）”小四号宋体，可根据标题的长短确定是否独占。每组标题的下一级标题不应采用自动连续编号，应采用输入的方法。

（五）标点符号：文中标点符号应正确使用，忌误用，混用，中英文标点符号应区分开。

护理文件书写培训 篇7

1 资料方法

1.1 一般资料

病历来源于全院四个护理病区,每个病区随机抽查50份,均为2009年3~4月份的出院病历,涉及科室:骨伤科、妇儿科、内科和急诊科。

1.2 检查方法

由护理部组织全体护士长组成的考评小组进行护理文件的质量检查,按照2006年中国中医药出版社出版的中医护理常规技术操作规程一书中《中医护理文件书写规范》的要求,对体温单、医嘱单、护理记录单、离院责任书、输液单进行随机抽查,重点抽查护理文件书写的准确性、及时性以及客观性[2]。

2 结果

从抽查的200份病历来看,主要存在以下问题:

1)护理人员责任心不强,不重视护理文件的记录,具体表现在:①个别护理人员对工作缺乏责任感,工作态度马虎,主要表现为工作不够细心,也有个别护理人员以工作繁忙为由,平时形成的书写坏习惯,未及时纠正,所以,没按护理文件要求进行书写,从而造成书写中体温单的楣栏、专栏填写漏项或填写不规范,体温单、脉搏漏绘、绘制不规范;②未测血压、大小便而进行伪造记录、涂改,红、蓝笔交错使用现象很普遍,妇外科手术时间和日期填写不规范等。

2)护士风险,法律意识淡薄,部分护理人员的法制意识和风险意识不强,不知道怎样保护自己,具体表现在:①护理记录存在涂改、漏签名,字迹不清,为了追求病历的整洁、完整,反复重抄护理记录,不能保存原始记录。医护记录不一致或不真实,护士只是转抄医生的病历,自己不亲自查看病人,护理记录少于规定的频次。如病人生有褥疮,护理记录没有记录,已有好转但护理记录仍记录褥疮无变化;②重要的治疗、护理措施未记或忘记,重要的病情变化及体征没有记录,只是重复记录病情无变化,“饮食尚可”、“睡眠习惯”模棱两可的记录,违背了护理书写的要求;③注重诊疗操作记录,忽视非操作性记录,如,病房巡视、心理护理等,各种操作前告知,操作后注意事项,重要的健康宣教;④病程记录缺乏连续性,不能动态反映病人的病情变化;⑤病人一旦住院,要求患者及家属在离院责任书上签字,以防外出或夜间不归,发生问题自己负责,但有个别护理人员病人入院3d或3d以上离院责任书没有签字或没有记录;⑥输液单:有的护理人员在输液单上没有签字和输液时补签,一旦病情有变化,医生无法观察用药情况,再有患者及家属总认为液体未输够或未输完,护理人员无法说清,不能保护自己。

3)①护理人员语言表达能力差,专业知识缺乏,未能把学到的知识准确的运用到临床实际工作中。②书写基本功差,护士缺乏书写护理记录基本功,使护理工作中一些重要的、有价值的病情变化和护理措施得不到有效的提供和记录,影响了对病人信息采集的准确性。

4)激励机制和保证措施未完善,护理文件书写质量管理缺乏必要的激励和保证措施,不能有效地调动护理人员的工作积极性,激发其工作责任感,养成自我管理的意识,致使同样的书写问题反复出现[2],再有护士长的监管措施有待落实。

3 对策

1)加强护士法制教育,学习各项规章制度和相关的法律法规,增强法律和自我保护意识。告知护士法律不仅保护病人的合法权益,同样也保护医护人员的合法权益,医疗文件是反映患者住院期间治疗、护理全过程的记录,是记录临床工作的原始资料。随着《医疗事故处理条例》的实施,患者有权复印体温单、医嘱单,护理记录等护理文件资料,因此组织全体护理人员认真学习《医疗事故处理价格条例》,使护理人员进一步深刻认识护理文件是医疗病案记录重要的组成部分,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据,护理部可将有关律知识的内容,列为护士继续教育的范畴,并组织护士学习《刑法》、《民法》等相关法律知识,从法律的角度规范护理行为,增加护士的风险防范能力。

2)严格执行各项规章制度,规范管理,护理部实行护理部—护士长—科室质控护士管理。对全院的护理文件书写质量进行检查,采用每月抽查的方式,及时跟进存在的问题及制定相应措施。在护士长会议上,分析护理文件书写方面存在的问题及制定相应的对策,并组织各科室自行学习有关内容,结合护理定期,不定期的检查和抽查,将检查中发现的问题及时反馈,形成持续质量改进的良性循环。如,一级护理中发现巡视记录不及时,剂液滴速不正确等问题,及时在护士长会议上提出,并结合查房分清是系统的原因还是个人的因素,分别有针对性地制定与之相应的安全防范措施。

3)制定相应的奖罚制度,落实护士长的监管权力。调动护理管理者和护理人员的主观能动性,按照《中医护理文书书写规范》以及根据本院的实际情况制定《护理文件书写规范》的要求确定,细化评分标准,并制定奖罚制度,组织护理人员学习,通过学习让护理人员掌握护理文件的质量标准及相关奖罚制度,使护理人员自觉进行自我管理,自我监控,充分调动其主观能动性。

4)书写基本功有待提高。提高护理人员的书写能力,组织护理人员认真学习《护理文书书写规范》,要告知护士护理记录上的任何文字都是重要的法律依据,既能保护医护人员,又能保护病人,使护理人员充分认识到护理记录的重要性,按要求书写,特别对年轻护士、合同制护士和书写能力差的护士,尽量提供外出进修机会,更新知识、更新观念,提高业务水平,避免问题的再次出现。

5)加强重点环节安全管理,严格把关。具体措施有:①修改制定《住院病人须知》、《健康教育登记表》,所有与病人相关的告知和健康教育宣教后,由病人或家属签字归档;②每份病历规定病人入院、手术3d内、每周1次和出院前护士长必须签字把关,此病历才能归档;③陇西县中医院是中医医院,专科知识相对缺乏,对有合并症的病人,观察常不到位,护理部定期组织相关科室学习专科疾病的护理知识;④规定新入院病人和术后3d护理记录必须体现中医辩证施护;⑤所有的护理记录不能涂改,必须按规定用修改符号,并保持原有的书写记录清晰可辨;⑥对于因护理人员少、病人多、工作量大不能及时记录的,护理部积极与院领导协商,以取得领导的支持,使护理人员得到适当的补充。

4 讨论

护理文件贯穿于护理工作的全过程,是护士严密观察病情变化,严格执行医嘱,采取相应的护理措施,实施护理手段的客观、真实的记录,也是重要的法律依据,护士没有意识到护理记录的重要性,不知道怎样保护自己。许多护理措施已经做过,却不知及时记录或忘记记录,有的因业务知识不扎实容易遗漏重要的信息或不知道怎样具体措述。有的因医护缺乏沟通存在理解误差,因此,护士必须了解规范各种护理文件的重要性,牢固树立安全防范意识,重在预防。

参考文献

[1]林凤英.护理文件书写质量调查结果分析与对策[J].现代护理,2005,11(9):722-723.