护理论文的书写格式

护理论文的书写格式（精选12篇）

护理论文的书写格式 篇1

整体护理病历的书写格式

整体护理病历包括三部分内容。

1.1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括：

1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

1．1．2入院诊断、收集资料时间。

1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

1．1．4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。

1．2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：

1．2．1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。

1．2．2护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理，7Pm体温达3 8． 5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

1．2．3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。

1．2．4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。

1．2．5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。

护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。

2、出院指导

同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。

3、书写护理病历相关注意事项：

3．1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

3．2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。

3．3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

护理论文的书写格式 篇2

对联上下联语应竖写,不用标点符号,上联在右,下联在左,如一行写不完,可另起行写,一般从两边向中间书写。字体多为正楷、篆书或行草。在正文以外适当位置有时附有题跋、落款,说明作者、撰写时间、意图与背景。

一般对联先书写在纸上,然后张贴在恰当的位置。名胜古迹联则多以镌刻的方式附着于名胜古迹上,以木刻和石刻为常见。木刻联多刻于木柱、门框上,漆以金、红色,显得庄重、醒目。石刻联镌凿于石柱、石门、石坊上,甚至还有镌凿于名山悬崖峭壁上的,这样气势浩大,远近皆见,即所谓“摩崖对联”,如泰山孔子崖联。

拼音的正确书写格式 篇3

1、首先要正确认识拼音格：上格、中格、下格；

2、其次要明确某个拼音因该写在哪个格子里，占几格。字母位置

书写小写汉语拼音字母时，１、字母“i和j ”上的点，应该写在第二线之上，不要写在了第二线之下。

２、字母“p和ｑ”应该占中下格，不要把它们写在了中上格上。

汉语拼音字母的书写

书写拼音字母时，首先把字形书写端正，还必须找准每一个字母在四线三格中的位置，知道四线三格的名称和作用。

汉语拼音小写字母占中格的应该有13个：α、o、e、u、ü、m、n、r、w、x、c、s、z

占中上格的应该有8个：b、d、f、h、i、k、l、t占中下格的应该有4个：ɡ、p、ｑ、y；

结构式摘要书写格式 篇4

1.目的 (Objective) :

简要说明研究的目的, 说明提出问题的缘由, 表明研究的范围和重要性。

2.方法 (Methods) :

简要说明研究课题的基本设计, 使用了什么材料和方法, 如何分组对照, 研究范围及精确程度, 数据是如何取得的, 经何种统计学方法处理。

3.结果 (Results) :

简要列出研究的主要结果和数据, 有什么新发现, 说明其价值及局限。叙述要具体、准确, 并需要给出结果的主要数据及置信值、统计学检验的确切值。

4.结论 (Conclusions) :

简要说明经验、论证取得的正确观点的理论价值或应用价值是否可推荐或推广等。

日企商务邮件的书写格式 篇5

一.商务邮件的基本礼仪

1.邮件名称

在写商务邮件的时候，如果不写邮件名称，有人会认为这封邮件不重要。而且甚至有人甚至不看这封邮件。所以在写商务邮件的时候最好写邮件名称。

所谓邮件名称就是将邮件内容概括为1-2个词汇，这样收件人一看到邮件名称就可以大体了解邮件内容。如果邮件比较紧急、重要，最好在邮件名称的前面注明“紧急”、“重要”。正确的事例：“关于○○的交期” 错误的事例：“您好” 2.收件人地址

在写商务邮件的时候，部分人可能不会写收件人的公司名称和部门名称。但是，在给日本客户发送商务邮件时，最好注明对方的公司名称、部门名称、以及对方的姓名。例：株式会社○○○ 开发部 ○○先生/女士 3.寒暄语

在写商务邮件的时候，需要写寒暄语。例：承蒙您的关照。我是○○。4.邮件内容

在写邮件内容的时候，邮件内容一定不要过多。

当邮件内容超过80个文字时，有的邮件可能不会自动换行。如果1行的邮件内容过长，对方读这封邮件的时候可能会不方便，所以在写邮件内容的时候，每行控制在35字左右。为了使邮件内容清晰明了，每5~6行为一段落，各个段落之间要插入一行空行。5.结束语

不同的邮件内容，最好使用不同的结束语。例：请多关照。此致，敬礼。今后请多多指导。

百忙之中多有打扰，请多关照。6.署名

在写商务邮件的时候，一定要写署名。例：○○○○株式会社 开发部 ○○○○ 电话

××××－×××× Email 二.注意事项

1.乱码

现在有很多不同的邮件软件，有的邮件有HTML格式，有的邮件不能正常显示汉字。在使用邮件软件的时候请做适当的设定之后，再发送邮件。2.附件

结构式摘要书写格式 篇6

1. 目的 (Objective) :简要说明研究的目的, 说明提出问题的缘由, 表明研究的范围和重要性。

2. 方法 (Methods) :简要说明研究课题的基本设计, 使用了什么材料和方法, 如何分组对照, 研究范围及精确程度, 数据是如何取得的, 经何种统计学方法处理。

3. 结果 (Results) :简要列出研究的主要结果和数据, 有什么新发现, 说明其价值及局限。叙述要具体、准确, 并需要给出结果的主要数据及置信值、统计学检验的确切值。

4.结论 (Conclusions) :简要说明经验、论证取得的正确观点的理论价值或应用价值是否可推荐或推广等。

古代诗句的标准书写规范格式 篇7

“对写法”有人又谓之“主客移位”，是我国古典诗歌中的一种特殊的表现手法。所谓的“主”，指抒情的主体，即抒情主人公;所谓的“客”，指抒情的对象，即抒情主人公情之所指的人或物。诗人在表达主观情感的时候，往往不从自身写起，而是把抒情主体“我”放在客体的位置，把客体放在抒情主体的位置，假想客体对“我”的思念、牵挂、留恋、期待等复杂的情感。明明是自己思念对方，却说是对方不忘自己;明明是自己孤独难耐，却说是对方盼望团圆;明明是自己不忍离去，却说是对方难以割舍……

杜甫的《月夜》：“今夜鄜州月，闺中只独看。遥怜小儿女，未解忆长安。香雾云鬟湿，清辉玉臂寒。何时倚虚幌，双照泪痕干。”此诗是诗人在安史之乱身陷长安时思念妻子儿女之作。原本是诗人思念妻儿，现在诗人却从对方落墨，想象妻子在月夜里如何对月思念自己，而孩子还不懂得母亲为何要思念长安。“香雾云鬟湿，清辉玉臂寒”即以妻子望月的神态和姿式衬托她对丈夫的思念，又通过对妻子的心理展示，细腻地传达离情别意，这也正是作者心理的真实流露。

高适的《除夜作》：“旅馆寒灯独不眠，客心何事转凄然?故乡今夜思千里，霜鬓明朝又一年。”诗的`最后两句采用“对写法”，本是自己思念千里之外的故乡亲人，却说故乡的亲人思念千里之外的自己。“霜鬓明朝又一年”，“今夜”是除夕，所以“明朝”又是一年了，由旧的一年又将“思”到新的一年，这漫漫无边的思念之苦，又要在霜鬓上增添新的白发。

“研究课题”开题报告的书写格式 篇8

目录（目录至少包含到二级目录）

一、课题目的、意义

二、国内外研究现状

三、课题研究纲要

是一个研究构想的基本框架。可采用整句式或整段式提纲形式，目的是让人清楚课题的基本框架。

四、课题的理论依据、研究方法与途径

五、研究条件和可能存在的问题（重点难点）要指明难点和前人尚没解决的问题。

六、预期的目标和结果（含阶段性成果）以及创新之处

七、课题研究内容任务分工

八、课题的经费筹措及管理

九、进度安排

十、参考文献

护理论文的书写格式 篇9

1 一般资料

选取2012年6月—2013年12月护理部每月对我科出院病人病历中表格式电子文书的检查反馈, 护理部每月随机抽取20份出院病历, 共20个月, 400份病历, 分为观察组和对照组。对照组为未实施品管圈活动前的出院病历, 共10个月, 200份。观察组为实施品管圈活动之后的出院病历, 共10个月, 200份。两组病历中病人的病情、住院时间等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

2 方法

2.1 对照组

责任护士录入表格式电子病历, 在出院时病历由资深责任护士负责进行检查, 再由护士长查看并签名。

2.2 观察组

2.2.1 成立品管圈小组

设圈长1名, 由具有本科学历的主管护师担任, 圈长为品管圈的灵魂人物, 主持圈活动, 拟定并执行活动计划, 创造全员参加、全员发言的气氛。科室护士长为辅导。圈员由14名护士自愿组成, 年龄25岁~32岁 (26.1岁±1.8岁) ;职称:主管护师2名, 护师8名, 护士4名;文化程度:本科5名, 大专6名。成员均经过医院护理部及科室的品管圈培训。第1次圈会征集并确定圈名为呼啦圈, 寓意为“呼吸新鲜空气, 拉近你我距离”。自己创作和设计了圈徽, 并每月安排召开圈会。

2.2.2 品管圈活动方法

按照主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析目标、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、相关指标标准化、检讨与改进10个步骤实施活动。具体的内容介绍如下。

2.2.2. 1 确定主题

经过全体圈员讨论, 圈员针对本科室存在的问题提出几个待选主题, 通过头脑风暴法对可行性、迫切性、圈能力及上级政策等因素进行比较、分析, 在提出多个可实行的主题中筛选出综合评定分数最高的“提升表格式护理电子文书书写合格率”作为活动主题。并填写申报表, 上报护理部审批, 通过后立即展开品管圈活动。

2.2.2. 2 现状调查及设定目标

我院护理部对出院病人表格式电子文书书写的检查内容有一般护理单、危重护理单、出入液量记录单、血糖及尿糖监测记录单、末梢循环观察记录单。由圈员对在实施品管圈活动前的出院病人表格式电子文书的检查反馈结果进行汇总。共查出不合格病历32份, 合格率为84% (168/200) , 其中存在问题220条, 最常出现的问题有各种护理单错录入项目、漏录入项目、录入错字、漏签字方面, 用柏拉图排列出主次项目。针对表格式电子文书中存在的问题, 制定目标:由改善前表格式电子文书的合格率84%升至97%。

2.2.2. 3 对策与实施

针对表格式电子文书存在的问题, 全体圈员通过头脑风暴法讨论制订相应对策, 最终选定了具体的实施方案。 (1) 加强思想教育:品管圈小组针对表格式护理文书中存在问题反映出护士的思想问题, 经交流发现有部分护士责任心不强, 觉得护理文书与自己没有什么关系, 不会写的也不会去询问资深责任护士, 会写的又不想写, 从而出现了能推就推、能躲就躲的现象, 将护理文书的书写当成了负担。为此, 品管圈小组专门召开科室会议, 专题学习新的《医疗事故处理条例》及医疗护理核心制度等, 强化法律意识, 明确法律责任, 避免出现缺陷病历, 或由此引起的医疗纠纷。 (2) 组织学习培训:品管圈小组专门针对表格式电子文书的书写要求对全科护士进行培训, 包括各种护理单的具体书写方法。若护士有问题或疑惑可以随时提出。培训后对每个人掌握的情况进行考核, 人人必须通过考核。 (3) 进行检查反馈:品管圈小组成员对表格式电子文书进行不定期检查, 包括正在住院和出院病人的病历, 每月召开圈会时对检查情况进行小组讨论和分析, 提出整改措施, 并在科室每月的生产会上进行反馈。对于表格式电子文书书写较好的护士应及时给予表扬。

2.3 评价方法

2.3.1 表格式电子文书的书写合格率

两组表格式电子文书的书写合格率在护理部每月的护理质量反馈表中体现, 每月随机抽取出院病历20份, 发现有错写、漏写现象, 视为不合格, 合格份数/检查份数即为合格率。

2.3.2 科室出院病人的满意度

对实施品管圈活动前后科室出院病人的满意度进行比较, 由护理部每月从科室的出院病人中抽取20例向其家中寄出由我院护理部制订的出院病人满意度调查表, 在寄去的信中将邮票、信封已装好, 让病人收到后钩好再寄出, 信件回收率为100%。该表的评分标准包括非常满意 (10分) 、较满意 (7分) 、一般 (4分) 、不满意 (1分) 。

2.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

份

份 (%)

例 (%)

4 讨论

4.1 实施品管圈有利于提升表格式电子文书书写的合格率

护理病历是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[4], 其书写应客观、真实、准确、及时、完整。品管圈是持续进行的质量改善活动[5]。实施活动前护士有时因责任心不强在写护理文书时不用心, 导致有很多的错误和遗漏, 责任护士在办理病人出院的护理文书时也因责任心不强, 没有检查出原有的错误, 有时还会漏签名。实施品管圈活动后护士进一步掌握了表格式电子文书书写规范, 更加明确了表格式电子文书书写的意义, 护士的法律意识得到了提高, 责任心也加强了。针对文书中出现的问题及时改正, 对于科室内出现较多的问题, 品管圈小组成员会及时提醒每位护士, 避免再次发生类似问题。本研究显示, 实施品管圈活动后表格式电子文书中出现的问题明显减少, 提升了表格式电子文书书写的合格率, 书写的质量也得到了明显的提高。

4.2 实施品管圈有利于提升科室病人对护理的满意度

“品管圈”活动是全员参与的团队活动, 可把科学管理和人性管理结合在一起, 让员工自觉地参与活动, 使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[6]。实施品管圈活动后护士的法律意识增强了, 规范了护士的行为, 使一些表格式电子文书上要求填写的护理措施也能切实地落实到位, 使护理质量得到了提高, 减少了护理差错和纠纷, 病人对护理服务感到非常满意。表格式电子文书书写质量的提高节省了因文书书写错误反复修改而需要的大量时间, 真正做到了“把时间还给护士, 把护士还给病人”。加强了与病人的交流, 创造了和谐的医患氛围, 增加了病人对医院的信任感, 充分体现了以病人为中心的服务理念, 明显提高了病人的满意度。本研究显示, 实施品管圈活动后科室的出院病人的满意度得到了明显提高。

5 小结

品管圈以人为本、全员参与的特质, 不仅让各位圈员学会了运用品管圈手法来分析问题、解决问题, 还加强了圈员的团队精神、责任意识, 提高了护士参与管理的意识和解决问题的能力, 充分地调动了大家的工作积极性, 全员参与到质量持续改进中。品管圈为每个人提供展示自己才能的平台, 使大家意识到了自己工作的重要性。不仅有利于提升表格式护理文书书写的合格率, 提高表格式护理文书的质量, 更有利于加强护患关系, 提高病人的满意度。

摘要：[目的]探讨品管圈活动在提升表格式电子文书书写合格率中的效果。[方法]选择400份出院病历, 分为观察组和对照组, 每组200份, 对照组为未实施品管圈活动前的出院病历, 观察组为实施品管圈活动后的出院病历, 比较两组表格式电子文书书写的合格率及存在的问题, 并比较两组病人的满意度。[结果]观察组的表格式电子文书在错录入项目、漏录入项目、录入错字、漏签字方面明显低于对照组;观察组的表格式电子文书书写合格率明显高于对照组;观察组病人的满意度明显高于对照组, 经比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。[结论]实施品管圈活动有利于提升表格式电子文书书写合格率, 提高表格式电子文书书写质量, 提高病人的满意度。

关键词：品管圈活动,表格式电子文书,合格率

参考文献

[1]宋锦平, 成翼娟, 向代群, 等.从举证责任倒置看护理文书现状和对策[J].护士进修杂志, 2003, 18 (6) :511-512.

[2]于冬梅, 杨亚娟, 卢根娣, 等.表格式护理电子文书的研制与应用[J].上海护理, 2010, 10 (5) :86-87.

[3]刘庭芳.中国医院品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社, 2012:1.

[4]杨春雷, 农荣国.持续质量改进在精神科护理文书质量管理中的应用[J].护理实践与研究, 2004, 5 (14) :84-85.

[5]张幸国, 赵春威, 李盈, 等.品管圈在医院药学管理中的探索与实践[J].实用药物与临床, 2009, 12 (4) :233-235.

体温单的书写内容与格式 篇10

1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求： ① 用黑笔填写。② 楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住 院号（000000123456）。

③ 转科/床的填写格式：例如：病区： 消化内科→胃肠外科 ；床号： 15→30 ④ 入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日 如“2007-3-27”，其余6天，只填 写日期；如到新的月份，应填月-日 如“4-3”；遇到新的，填写年-月-日，如：“2008-1-1” ⑤ 住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数:(用红笔

填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。依次类推2、40℃横线以上的内容填写：

① 用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖 线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。

② 转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写 “转入-五时三十分”。3、40℃横线以下的内容填写：

① 体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“X”，肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线

相连，若体温在横线上也要连接。物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中② 如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。患者体温突然上升或下降应予

复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。③ 患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。

④ 脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连 接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。⑤ 脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

⑥ 呼吸记录法：呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑笔以圆点表示

4、时间具体到分钟； 特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写：

下栏内容包括：总入量（ml)、总出量(ml)、大便次数(次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmHg)、体重（kg)、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。

② 总入液量、排出量记录法：每24小时总结一次出入量（7︰00），并将总量具体数字记 录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。

③ 尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用“＊”字表示。

④ 大便记录法：每24小时统计一次，统计前一天15：00时至当天15：00时的大便次数 或量，并记录在相应栏目内。大便失禁或假肛，用“＊”字表示。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便1次，记录为：1/E；灌肠后无大便，记录为：0/E；灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为： 1 2/E 清洁灌肠后大便多次，记录为： ＊/E。

⑤ 血压栏要求：入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天 测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把7︰00及16︰00的血压填入体温单相应栏内。没有特殊要求时每周至少一次血压。

⑥ 体重栏要求：病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住

院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”。病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。

⑦ 根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。⑧ 住院周数：用阿拉伯数字依次序填写。

5、测量体温及绘画要求：

① 每天普查体温时间为14︰00时； ② 危重病人每天测体温四次； ③ 预手术病人当天测体温四次；

④ 新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一 次；

⑤ 发热病人体温在37.5-38.9℃之间，每天测量体温四次，体温在39℃以上，每天测量体 温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。

⑥ 急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术”二字；填写血压分上

午、下午栏记录（8︰00、16︰00），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。

二、护理记录的书写内容与格式：

1、评估单书写要求：

① 必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经 评估而逐项填写；尽可能反映患者真实、客观的情况。

② 经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、办法应在护理记录中加以概括和 描述。

③ 入院评估在4小时完成，住院评估在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要 时护士长审阅，作出补充并签名。

④ 入住ICU病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。⑤ 入院评估中家庭图表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。⑥ 营养指数体重（㎏）÷身高的平方（㎡）。

2、一般护理记录： ① 首次护理记录内容（入院）： 主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院 后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。② 病程护理记录：指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。护理程序的思路→专

科疾病护理→病情观察重点内容→记录所观察到的病情→采取的护理措施→效果评价。内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。③ 手术前后护理记录： 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。

术后护理记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。

④ 转科护理记录：主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情 况、专科护理落实、各管道护理情况及有关注意事项。

⑤ 书写要求：护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情； 及时与医生、患者及其家属沟通信息；注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。当病人病情危重，停用“一般护理记录单”，在病情观察栏写：改用“危重患者护理记录单”并在相应时间栏填写月、日、时间。填写页码顺延。取消 “以下空白”；转科病人记录单的页码按时间顺序排序；死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。⑥ 护理记录频次：病情稳定的患者每周记录1-2次；病情变化时随时记录； 特殊检查、治疗、用药、随时记录；手术病人连续记录三天后，依病情决定 记录的频数。

3、危重护理记录：

① 书写要求：必须每班记录。病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记 录

患者住院到出院的全过程均处于重病状态，首次记录、病程记录、出院记录均在“危重患者护理记录单”中进行，其他要求同“一般护理记录单”

入党志愿的基本书写格式及内容 篇11

格式：① 标题。居中写“入党志愿”。《入党志愿书》上已有固定栏目，抄写时不必再写标题。

② 正文。主要内容包括：第一，对入党的态度。一般第一段要明确写出自己对入党的态度，即“我志愿加入中国共产党”。第二，对党的认识。这部分主要包括：如何认识党的纲领和章程；如何认识党史，尤其是亲身经历过的重大历史事件；如何认识党的领导和现行的路线、方针、政策。第三，入党动机、目的。一般讲，一个人最初的入党动机、目的不是单一的，而是各种因素的综合，往往有个不端正到端正的过程。但是最终的、也是唯一正确的入党动机只有一个，那就是实现共产主义的社会制度，全心全意为人民服务。因此应对每一因素进行分析，写出达到最终正确入党动机的思想演变过程，必要时还要有一定的理论论述。第四，自己的优缺点。要一分为二地看待自己的优缺点，并逐一作出深入的分析，要有发扬优点、克服缺点的决心和措施。第五，入党的决心。填写入党志愿书只是申请入党的同志入党必须履行的手续之一，即使在组织上入了党，思想上是否入党还得看入党后的言行。因此，在入党志愿书中还要表明自己有不被接受的思想准备、进一步努力的打算或者入党后的态度和决心等。

③ 结尾。志愿人要署名和注明日期。一般居右书写姓名“╳╳╳”，下一行写上“╳╳╳╳年╳月╳日”。

注意问题：

① 在发展党员常用文书中，《入党志愿书》是唯一的党组织印发、申请入党人填写的材料。入党志愿有规定的篇幅，不能像其他材料可以不受字数限制地填写。为此，首先要注意字数。

护理记录书写中存在的问题及对策 篇12

1 护理记录书写存在的问题

1.1 记录不规范

护理记录的原始性和可靠性缺陷、眉栏项目漏填、错填, 记录格式不符合要求, 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认, 句子逻辑差、概念不十分准确, 标点符号严重不符合要求。

1.2 记录不及时不全面

护理记录不全面, 记录不连贯, 有的像记流水账, 没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。记录内容大多为病人生命体征、生理变化, 往往忽略病人情绪、心理状态变化, 记录内容不能完全反映病人的住院情况, 护士所做的很多工作、观察到的大量护理资料未在护理记录中体现出来。

1.3 医护记录不相符

护士执行医嘱时间前后不符, 病情变化时间及记录与医疗记录不符等。某些症状、体征的描述存在不一致, 这也是不容忽视的医疗护理纠纷的隐患。

1.4 健康教育记录不全面

健康教育记录不全面、不具体, 缺乏连续性或缺如, 例如糖尿病的病人只记录给予糖尿病饮食, 而未记录合理配制饮食及饮食的选择种类和自我检测血糖的手段。

1.5 涂改

少数护士在书写过程中出现错误时仍有涂改现象。都会使人们从各自的角度去理解而产生异议, 成为医疗护理纠纷的隐患。

1.6 出院指导不具体

出院指导内容简单, 千篇一律。没有交待复查的具体时间, 锻炼的方法, 以及饮食的宜忌等。

2 对策

2.1 加强业务学习, 提高书写护理记录的专业水平

护士只有不断地学习补充专业知识的不足, 有侧重地学习心理、人文、社会科学的知识, 才能不断充实服务内容, 增强护理记录书写的责任意识。

2.2 加强自我保护意识, 重视护士的法制教育

医疗纠纷中, 病历是最直接、最方便、最有效的证据资料。目前, 护理人员普遍法制观念淡薄, 缺乏自我保护意识。因此, 通过法律教育, 使护士认识护理记录的重要性, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平。

2.3 加强护理质量控制

实行护理质量控制小组、护士长、责任护士三级控制, 对护理病历书写质量进行质量把关。责任护士按要求客观、真实、及时、准确地记录是提高护理病历书写质量的第一关;护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量、环节质量、终末质量3个环节;护理文书质量控制小组每月对出院病历及运行中环节护理病历进行抽查。

2.4 加强医护沟通, 确保记录的一致性

在一份病历中, 病人的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确, 遇到有分歧时应相互沟通达成一致。同时加强护患沟通, 以保证病历的真实性, 医护或护护之间发现记录中有不相符内容, 应核实后修改。严格执行查对制度及执行医嘱制度, 执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名, 皮试结果记录及时, 下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促, 防止差错的发生。

3 小结

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映, 它不仅是衡量护理质量, 同时也是《医疗事故处理条例》规定的法庭证据[1]。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平, 同时也反映医院的整体护理水平。护士应做到“写你所做的、做你所写的", 掌握客观、真实、准确、及时、完整的记录原则。护理记录的质量受多方面因素影响, 在通过各种途径提高护士书写能力的同时, 医院领导也应重视护士缺编带来的负面效应, 及时向护理队伍输送新鲜血液。

参考文献