护理文书书写问题

护理文书书写问题（共9篇）

护理文书书写问题 篇1

近年来我院加强了产房护理文书的书写与管理, 提高了产科医疗护理质量, 有效地减少了医疗护理纠纷的发生。现根据临床实际工作经验, 浅谈产房护理文书书写存在的问题与对策。

1 存在的问题

1.1 字迹潦草, 页面不整齐, 有刮、涂、改现象:

助产士法律意识淡薄, 书写护理文书时不认真, 缺笔少划, 字迹潦草, 难以辨认, 写错时随便涂改, 用刀刮, 造成页面不整齐, 一旦有纠纷, 举证不利。

1.2 医学术语应用不当:

特别是年轻助产士, 业务素质差, 工作经验不足, 书写护理文书时医学术语应用不当, 造成护理缺陷发生。

1.3 内容填写不及时、漏项、不全面:

产房护理文书包括产程图、分娩经过记录单、产科分娩单 (分娩誌) 、婴儿记录单、临时医嘱单、母乳喂养吸吮表。这几项中未按护理常规和操作规程及时记录;产程图与分娩经过记录单同一时间胎心率、宫缩、宫口开大厘米数、胎头位置不一致;临时医嘱单医生处理措施与分娩经过记录单、产程图记录不一致;护理文书为表格式, 有漏项现象, 这些都造成医疗护理缺陷。

1.4 助产士护理文书与医生病程记录不一致:

分娩经过记录单、产程图, 同一时间与医生病程记录不一致, 特别是产程进展延缓、阻滞, 胎儿宫内窘迫者;还有胎方位、胎头位置、胎心率、宫缩等不一致, 这些都造成医疗护理缺陷。

2 对策

2.1加强医生与助产士的法制教育, 提高风险意识:

制定切实可行的风险教育计划, 认真组织大家学习《病历书写规范》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗事故处理条例》, 把已发生的风险事件作为最好的风险教育素材, 提高医护人员风险意识。

2.2 加强专业知识和新业务、新技术的学习, 提高专业素质和技术水平:

鼓励在职人员积极参加护理学会举办的培训班、国家成人考试, 组织大家参加我院组织的各种业务学习, 科内每月组织业务学习2次, 熟练掌握本专业理论知识。要求每位年轻助产士, 熟记、熟背三个产程护理常规和各种疾病护理常规与操作规程, 熟记、熟背新生儿窒息复苏、产后出血、羊水栓塞、子痫的抢救程序, 熟练掌握缩宫素引产与催产的观察与应急处理等知识, 使其在书写护理文书时准确应用医学术语, 提高护理文书的书写水平。

2.3 制定产房护理文书书写规范[1]:

(1) 内容客观、真实、准确、及时、完整。 (2) 不允许有刮、粘、涂现象, 写错字时可划二横道。 (3) 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确。 (4) 分娩经过记录单、产程图、产科分娩单 (分娩誌) 、婴儿记录单采用表格式, 不允许漏项, 无内容时划一斜线;临时医嘱单、分娩经过记录单、产程图、医疗处理措施前后一致;产程图, 宫口开大2 cm时用红蓝铅笔绘画, 要求点圆、线直, 胎心率、宫缩、血压等相应项目与分娩经过记录单相一致;分娩经过记录单, 临产后30 min记录一次胎心率、宫缩, 进入活跃期、静滴催产素加强宫缩者15 min记录一次胎心率和宫缩;产程进展情况按操作规程检查后记录在相应时间栏内, 产妇病情与医疗处理措施记录在相应的时间栏内;第二产程采用胎儿电子监护, 5 min～10 min记录一次胎心率和宫缩, 产时情况详细记录, 第四产程30 min记录一次子宫收缩, 阴道出血、血压、脉搏等观察项目。 (5) 书写完毕后认真核对一遍, 以确保文书准确性。

2.4 加强医生与助产士沟通与协作:

每位产妇分娩时有2～3名医生与助产士在场, 严格遵守操作规程, 工作中互相配合, 密切协作, 保证母婴安全, 书写病历时及时沟通。对于产程进展延缓、阻滞, 胎儿宫内窘迫, 新生儿窒息, 产后出血等异常情况, 助产士与医生更应进行有效的交流和沟通, 以保证产科病历书写的一致性。

2.5 加强组织管理与监督, 成立质控小组, 规范护理文书书写:

科内成立由1名护士长和2名监督员组成的质控小组, 对每日产科病历进行质量控制并打分, 每周公示1次, 按量化标准执行。

3 体会

产房是观察产程和接生的场所, 具有工作压力大、情况变化快、风险高的特点。分娩关系到母婴安全, 任何环节的失误都可能造成医疗护理纠纷的发生, 而产房护理文书又是举证最有效的法律资料。为此, 只有加强医生与助产士的法制观念, 提高风险意识, 熟练掌握本专业理论知识, 认真执行各项护理常规和操作规程, 熟练掌握操作技术与抢救技术, 规范护理文书书写, 才能有效减少和降低医疗护理缺陷, 避免医疗纠纷。

摘要：产科是一个高风险的科室, 产房又是产科的心脏, 工作环节多, 具体操作多, 技术性强, 服务要求细, 质量要求高。而产房护理文书不仅是助产士对产程观察和病情变化的原始文字记录, 还是医生采取医疗措施的重要依据, 更是医疗护理纠纷举证的最有效的法律资料。

关键词：产房,护理文书,存在的问题,对策

参考文献

[1]李和平.病历书写规范[M].太原:山西科学技术出版社, 2003:18.

护理文书书写问题 篇2

4.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6 部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

护理文书书写问题 篇3

1 护理文书书写的必要性

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分, 特别是在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[2]。《医疗事故处理条例》颁布以来, 护理文书作为护士对病人住院期间护理过程的客观反映, 越来越受到广大护士和各级护理管理者的重视。《医疗事故处理条例》将护理记录纳入病人有权复印的客观资料的范畴, 护理记录也就成为处理医疗事故的重要法律文书[3]。规范化的护理记录, 是病人治疗护理的真实记录, 是病人病情演化的真实反映, 是评价治疗效果的科学说明, 是医疗事故和纠纷处理的法律依据。因此护理记录的每项内容、每个环节、每个数据都代表着重大的法律责任。由此可见, 一份客观、完整的护理记录对保护医患双方利益是必不可少的。护理人员知识缺陷、法律意识淡薄、护理书写质量管理方法欠妥、缺乏评估技巧等原因导致护理病历仍然存在不少的问题[4]。因此, 必须要加强护理文书记录过程中的质量管理, 观察鼓励文书书写过程中存在的问题, 从而寻求对护理病历质量过程控制的有效手段。

2 护理文书过程管理中面临的问题

2.1 护士法制观念淡薄, 责任意识差, 缺乏自我保护意识 受传统观念影响, 认为护理人员只要能认真执行医嘱, 为病人提供良好的护理就称得上是好护士, 书写质量并不重要[5]。少数护理人员对于法律法规认识不足, 责任心不强, 缺乏敬业精神和慎独态度, 对工作不认真负责, 致使护理记录主观性强, 甚至出现漏记、错记现象。

2.2 护士责任心不强, 工作粗心 部分护士对工作缺乏责任感, 主要表现为工作不够细心, 以工作繁忙为由, 未及时纠正记录中的坏习惯, 未认真按要求书写等, 从而造成记录中出现错字、漏字、医护记录描述不一致、签名字迹潦草等现象。

2.3 护士书面语言表达能力较差, 专业业务素质不高 部分年轻护士书写的能力有待提高, 不能将所学的知识正确地应用到实际工作中, 致使护理记录中出现语言不精练、不规范的缩略语、口语以及标点、符号使用不当等书写缺陷。

2.4 护士的专业水平参差不齐, 导致护理记录的内涵质量不高 一些低年资、业务能力和工作经验欠缺的护士缺乏书写护理记录的知识, 未能很好地贯彻病历书写的客观、准确、及时、完整等基本内容原则, 不能体现病人病情的动态变化。

2.5 护理文书的书写缺乏技术性 护理文书的记录内容既要能真实反映病人实际情况, 文字语言表达简捷、准确, 专业用语、学术用语要正确, 不能用病人及家属的语言代替医学术语。尤其是对病人的护理措施和效果, 要用准确精炼的文字归纳概括出来, 让人一目了然, 清清楚楚。

2.5 病历书写质量管理方法欠妥 一些科室由于工作量大, 护士长和质控人员只注重终末质量控制而忽略了病历书写过程的质量控制, 致使不合格的护理病历进入病案室。

3 对策

3.1 强化法律意识, 转变记录观念

护理病历是病案的重要组成部分, 是医学科学的档案资料, 是司法部门判决的法律依据, 在医疗活动中起着重要的作用。一份内容完整、重点突出的护理文件, 不仅可以作为护理质量的评价内容, 同时也是病人接受护理服务的证明。尤其是当前医患纠纷多发的医疗环境中, 病历书写的真实可靠和科学规范显得尤为重要, 如果忽略护理病历质量, 势必造成病案合格率降低, 给医疗纠纷埋下隐患。因此要经常组织护理人员加强学习, 使其从思想上认识到护理文件的书写在医疗事件处理过程中的重要作用, 通过对法律知识的学习, 增强法律意识和自我保护能力, 并结合对特殊纠纷病案的分析, 提高护士对护理病历书写重要性的认识。

3.2 加强病历书写培训及管理

为提高护士书写水平, 要针对存在的缺陷, 对护理人员进行病历书写培训, 组织护理人员学习《病历书写基本规范》及护理文书书写要求, 养成认真书写的习惯。要求所有护理人员必须通过国家注册并获得执业资格证书。对毕业分配、新调入人员进行岗前培训, 并强调病历质量在医院质量管理中的地位和作用, 完成医院病历书写的格式化训练。在加强病历书写规范化教育的同时, 还必须提高护理人员的职业素质、自身素质及文字书写能力, 注重护理病历内涵质量的提高。对护理记录缺陷进行专题讨论, 再结合医院当前存在的病历质量问题进行案例分析和讲解, 制订合理的改进措施, 使护理记录逐步完善, 避免由于护理文书书写缺陷而引发的医疗纠纷。

3.3 加强医护间的合作和沟通

建立医护之间相互理解、相互支持的密切合作关系。建议专业护士要参与医生查房, 有利于掌握病人重点信息。当护士发现护理记录与医生的记录不一致时, 应及时找医生核实, 保持医护记录的一致性。避免医护记录不一致而引起的医疗纠纷。

3.4 护理人员书写病历过程中的自我管理

我院要求护士要严格依据湖北省卫生厅《医疗机构病历书写规范》的规定要求和我院2003年9月对护理病历书写要求的重申及补充规定来完成病历的书写。①当病人的病情有变化时护理记录必须遵循有“一”就有“五”的原则:病人的症状、体征或病人主诉的主要内容、发生的时间;当时护士观察病人的体征、程度;通知医生的时间;执行医嘱情况, 包括药名、剂量、时间、方法等;记录处理后的结果或病情观察的内容。②病情记录时一定要详细记录“时间”, 包括发生症状的时间、通知医生时间、执行医嘱时间、评价时间等。

3.5 提高护士的综合素质

护理病历的书写需要有丰富的业务理论知识指导, 护士不仅需要有医学方面的知识, 而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。加强职业道德教育, 培养倡导“慎独”精神, 提高护士遵守规章制度、操作规程的自觉性[6]。随着护理学的发展, 护士必须不断更新知识, 不断充实, 培养临床思维能力, 提高护士的综合素质。

3.6 加强病历书写各个环节的质量控制, 消除依赖终末修改的思想

3.6.1 护理记录形成中的检查、指导

护理记录是由各班多个护士共同完成的, 并且各班次都可能会遇到各个不同的情况, 因此, 在护理文书的形成过程中, 各班记录有序的衔接, 记录的客观性、真实性、及时性、准确性、完整性的保证, 就需要管理着进行过程控制。所谓过程控制是指对其正在进行的活动给予指导与监督, 以保证活动按规定的程序和操作方法[1]。护士长对护理记录的全过程进行监督检查, 正确指导, 能较有效保证各班护士规范记录, 把记录缺陷遏制在记录形成的过程中。

3.6.2 加强对在院病历管理及制度的落实

在日常的治疗护理工作中, 护士长要认真执行规章制度, 让护理人员充分认识病历书写的重要性, 经常进行自查、自评, 每完成一项护理记录后应检查核对一遍, 保证每班每人无错误发生。发现问题及时纠正, 以确保护理文书的原始性、真实性、法律性。同时要合理安排人员, 可以让年资高有经验的护士监督护理文书的书写质量, 实行弹性排班。为提高护理文书的终末质量, 确保病历无“缺陷”归档, 护士长和科室质控护士有必要对出院病历的护理文书逐一进行终末的完善、必要时按规定修改、审签, 并将发现问题及时告知责任人, 予以纠正, 严格把好终末质量控制关。

总之, 对护理文书的过程管理是一个动态优化的过程, 是一个不断循环、不断修正、不断完善和提高的过程。它强调的是以预防为主, 关注的是问题的发现、原因的分析, 从而避免同类问题重复出现, 避免了病历归档后才发现缺陷进行修改的局面, 增强了护士的法律意识和责任心, 增强了护理病历内容的可信度, 提高了护理文书的法律效力。

摘要：分析过程管理在护理文书书写应用中面临的问题, 提出相应的对策, 强调加强对护理文书书写的过程管理是有效提高护理文书书写质量的有效方法之一。

关键词：过程管理,护理病历,文书书写,质量控制

参考文献

[1]诸玲.过程管理在护理质量管理中的应用[J].中国医院管理, 2005, 25 (3) :40-41.

[2]李良君, 万东升.护理记录涉及的法律责任探讨[J].中华护理杂志, 2006, 41 (3) :167.

[3]顾则娟.护理记录内容如何体现新要求[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (3) :62-63.

[4]陈爱芬.质控小组在护理病历质量管理中的应用[J].护理研究, 2005, 19 (3A) :541-542.

[5]张长英, 杨晓林, 何文祥.归档病历护理记录存在的问题[J].护理研究, 2004, 18 (2B) :263-264.

护理文书书写制度 篇4

一、书写要求：

依据《广东省病历书写与管理规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：

（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。

（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。

（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。

（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。

（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。

（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救 6小时内据实补记。

（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。

二、管理要求：

（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。

（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。

（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历复印按相关要求执行。

护理文书书写质量检查分析与对策 篇5

关键词：护理文书,质量,问题分析,对策

随着医疗卫生事业的发展,对医疗护理的规范要求进一步加强,为减少医疗事故的发生,做到以人为本,改善医患紧张关系,其中护理文书书写质量是最具体现护理素质和水平的具体重要指标,也反眏护理责任心是否到位及医院护理管理的质量与水平,近年来医疗护理纠纷呈明显上升趋势,所以护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,除加强护理质量的管理外,提高护理人员的整体素质显得尤为重要,以防范医疗护理纠纷的发生。

1 临床资料

我科按照卫生部和省卫生厅制定的《病历书写规范》《医疗事故处理条例》及《山西省医疗护理文书书写规范》的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、讲座,分析、反馈护理文书中存在的缺陷原因,提出护理干预对策,有效地提高了护理文书书写规范水平,回避了医疗风险。遵照局制定的护理文件书写的基本规范和要求作为质控标准,随机抽查250份护理病历进行质量分析,对主要问题进行归纳分析,并作出对策。

2 护理文书缺陷的表现

医师、护士记录时间和内容不一致,体温单体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确,病人请假外出未记录,虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;术后天数漏记或记录有误;未记录灌肠后大便次数;物理降温后无记录显示;短绌脉病人心率和脉率没有同时记录或记录与病情不相符;危重病人出入量未统计在体温单上,护士收集及填写资料时缺乏系统性和完整性,病人入院时没有系统全面地收集病人的资料,造成时间、内容上的不一致;护理病历书写内容多,护理任务重,与病人沟通了解病情的时间较短;部分护士工作责任心不强,查房时匆匆而过,凭感觉体温、脉搏、呼吸,或机械程序记录。如:病人精神好,食欲佳,生命体征稳定,主诉无不适。术后护理记录,如:病人伤口好,余无不适。常出现眉栏大小便、血压、体温及过敏试验结果漏记现象,出入量记录不准确或计算错误。体温单、医嘱单、护理记录的出入院时间、死亡时间不一致。

3 医嘱单上的相关记录

医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱,其中需要护士记录的部分是执行时间和执行护士签名[1],常见缺陷表现为医生代替护士签字、护士代替护士签字、漏签字、医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致。重点或特殊观察内容记录不及时,或与医生的沟通欠缺,没有认真核实,甚至无记录。

4 手术护理记录单

记录内容不完整、有漏项;手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识未粘贴于记录单背面;手术中追加的器械、敷料未及时记录;器械护士、巡回护士未在记录单上签全名或漏签名;术毕巡回护士未将记录单放于病历内一同送回病房。其次是护理记录不规范,观察病情的能力欠佳,主观描述内容较多。例如:食欲佳、精神好、睡眠尚好;体温正常,血压偏低,或偏高,脉搏快慢等记录未能用数字表达出来,而是凭主观感觉描述。有时对病人所实施的护理措施及效果观察情况没有重点、具体反映出来,甚至连续数班、数天的记录都千篇一律,反映不出病人的真实情况。护士专业理论基础不扎实,书写表达能力差。

5 护理记录单

护理记录与病人的病情、诊疗护理的常规不符;书写内容不符合病人诊疗护理的实际过程,如护士执行1例重病人“胃肠减压”的医嘱,在护理记录单上只简单记录胃管引流通畅,而没有具体的引流量、颜色、性状及时间的记录;护理记录与医生病历记载的分离性缺陷,执行了医嘱但找不出相应的护理记录;护理记录本身记载的矛盾,如在体温单体重栏上记录“卧床”,护理记录中病人活动情况“自如”;护理记录缺失、缺页、少项、执行医嘱未记载;护理记录缺乏客观性,如1例急性心肌梗死病人原因分析与干预措施在半个月的护理记录中,有数次的记录重复了上述诊断和每天用药情况,缺少病人住院期间护理过程的观察描述,未能反映病人有什么症状和护理问题,采取了什么措施,有什么效果;护理记录字迹不清、陈述不清、随意涂改、回顾性记录、虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名等;病情变化、护理措施、异常化验结果、辅助检查结果等都不做反馈记录。

6 原因分析与干预措施

6.1 法律意识淡薄,护理书写的自我保护意识不强

因护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律凭证作用,将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。因此,需加强法制教育,增强法律意识,从法律角度规范护理文书书写,要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则,禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改等,牢固树立医疗纠纷重在防范的观念。对与护理有关的潜在性法律问题加以仔细分析研究,增强护士工作的预见性,在日常护理工作中处处注意所收集记录的资料能够证明自己的护理行为是必要的,是合乎法律法规的,尽量减少医疗纠纷。

6.2 责任心不强,缺乏良好的职业道德

有些护士工作作风不严谨,忙于应付各种常规治疗,不能完全做到及时地将护理措施进行记录,常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录,有时关键的内容漏记;有些护士为了维护自身利益,提高病历表面质量或应付检查,将没有观察到的护理内容或没有及时评价的治疗、护理效果作了记录。因此,要加强对护理人员的素质教育,培养严谨的工作作风,发扬“慎独”精神,树立“以人为本”的服务思想,认真自觉地对待每项护理工作,既要保护病人的利益,也要保护自身的利益,消除各种不安全因素,确保护理安全。

6.3 护理文书书写质量监控力度不够

加强护理文书各环节的质量监控,提高护理文书书写的质量。个人自查:按照护理文书规范自己检查,每完成一项护理文书后应检查核对一遍,保证每班、每人无误。科室质控:发挥科室质控员、护士长的一级质控作用,每天检查急、危、重症病人的护理记录和出科病历的质量,发现问题及时纠正并告之责任人,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书质量。加强护理部三级质控的指导作用:护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病历中的危重病人护理记录、死亡病历记录进行检查,对存在的问题记录在案,将不属于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出,督促其及时纠正;对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理文书的书写质量。

6.4 护理人员配备不足,长期超负荷工作

由于护士编制少,长期超负荷工作,加上社会地位低,使护士身心疲惫,没有足够的时间和充沛的精力去完善各项护理文件记录。因此,护理部应当合理配置人力资源,保证临床护理人员数量适宜,各类职称、各层次护理人员比例适当,可通过实行弹性排班制,提高管理效能,并积极为护士解决实际问题如提供免费午餐、增加夜班补助等,使护士身心健康得到保障,以全身心投入到工作中去,减少医疗护理纠纷的发生。

6.5 医护之间交流不足,记录不符

医疗护理记录的不符,主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的。因此,护士必须时时与医生多交流沟通,在发现医生的记录与自己的不一致时,应找医生予以核实,避免医护记录不符。

6.6 出院指导、健康宣教内容不实在

护士对病人的健康宣教及出院指导常使用模糊笼统的词语,或生搬硬套宣教资料的内容或三言两语简单了事。如“定期复查”“随诊”“普食”等,没有对相关疾病的康复及预防复发等知识作详细、具体的介绍,如:服药、饮食、休息及运动等内容没有充分体现出不同个体需要和专科特点。

6.7 加强护理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习和培训

据调查,52.0%护士在学校期间未经过正规护理病历书写培训[1]。加之专业理论知识缺乏,一些护理人员不能对病人的病情变化作出迅速判断是导致其不能写出高质量护理记录的原因之一。尤其是年轻护士基础及专科理论薄弱、临床经验不够丰富。因此在记录中不能充分反映病人的真实情况,也是医疗纠纷的缺口。因此,要加强对专科理论、病情观察内容的培训。根据我们所做的问卷调查,95%护理人员希望接受护理记录的培训。因此要通过区、科及护理部组织不同层次、不同时间培训,以提高护理人员理论水平和临床观察能力。

6.8 制订专科疾病观察指引

组织各专科护理骨干建立专科疾病观察指引和药物使用手册等,以使护理人员尽快掌握疾病及其并发症和用药特点,在护理记录中有目的地记录,提高观察技巧和能力。

6.9 定期针对护理文件书写存在的问题进行讲解与点评

点评是一个学习过程。由各科护士长或资深护士对各类问题进行分析讲解,指出存在的错误和正确书写方法。或利用晨交班时间由护士长对记录中存在问题及时进行点评。通过点评使护理人员认识到哪些记录内容不符合要求,哪些值得提倡,从而不断改进。这种不间断的训练,既可提高护理人员书写水平,对实际工作又有现实的指导意义[2]。

6.10 强化法律意识,加强法律、法规学习

当前医务工作者尚缺乏足够的服务意识、法律意识和自我保护意识[3]。随着生活水平提高和社会进步,病人的法律意识、自我保护意识却越来越强。因此要增强护理人员自我保护意识和法律意识。护理人员要认识到护理记录的重要作用,并认真客观地记录。

6.11 修订护理文件书写质量控制标准时注重护理记录内容的质量

文件书写质量检查要避免只注重格式、整洁等面上的内容,而要在记录内容、质量上下工夫,狠抓护理记录书写水平,真正提高护理文件书写质量。提高护理人员观察病情能力,促使护理人员及时提供各项医疗、护理措施、掌握疾病及治疗的特点,提高专业技术水平。

6.12 举办多种形式的有关护理文件书写学习

如全院护理记录研讨、护理病历书写知识竞赛、护理记录展览、制订正确护理文件书写样板等。通过各种途径,让广大护理人员明确护理文件书写要求,不断提高书写质量。

参考文献

[1]廖蜀宜.临床护士对护理记录认知状况调查[J].护理研究,2002,16(11):641.

[2]王蕾敏,王梓明,王芳,等.当前病历资料管理难点与对策[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):748.

[3]刘鑫,刘爱民.病历规范化书写与举证[M].北京:华夏出版社,2002:116.

[4]徐颖,申秀芬,卢桂芝.介绍一种北美临床护理文件[J].中华护理杂志,2003,38(2):158-159.

[5]卫生部中医药管理局.病历书写基本规范[J].中国护理管理,2002,2(4):610.

零缺陷管理与护理文书书写质量 篇6

关键词：零缺陷管理,护理文书,质量控制

零缺陷管理[1]是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个在第一次就把事情做好。这种管理方法打破了过去发生错误只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。现报告如下。

1 一般资料

本科病床43张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人;全年共收治病人1088例，其中危重病人133例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月～2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和试验组，对照组540份，其中危重60例，死亡17例，试验组病历488份，其中危重53份，死亡10份。

2 方法

2.1

科室护理文书书写以湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为指导，科室根据专科特点制定《工作质量考核评分标准》及《护理文书书写质量零缺陷管理制度》。

2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统

2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。

2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整地进行护理文书书写。2.2.3组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理文书书写缺陷按《工作质量考核评分标准》进行考核，由相关责任人负责。

2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷按《护理文书书写质量零缺陷管理制度》中规定的相应罚则进行处罚。

2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。

2.3 建立病历归档流程

新病人入院建立病历→每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量的自控→责任护士完成护理书写环节质量控制→护士长完成终末质量控制→病历归档，放入病案室保管 (原则上归档的病历不再借回修改) 。

3 结果

笔者统计2007年～2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改;字迹潦草;各项表格填写不完整、缺项;三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符;病情观察记录不全;不使用医学术语等。将零缺陷管理前 (对照组) 与零缺陷管理后 (试验组) 护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数85.61%，试验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.3%，2组比较有显著差异性 (p<0.01) 。见表1。

例 (%)

4 讨论

护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学术发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠的客观资料，有利于保护护患双方的合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。

4.1 全员参与的护理文书书写质量控制是护理文书零缺陷的基础

护理人员应加强卫生法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成严谨的工作作风，工作中具有高度的责任心。管理者要坚持不懈地进行书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理书写质量管理的全过程。

4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制

加强小组长负责制的环节质量控制，对护理书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理文书书写在归档前真正实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、健全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键

建立、健全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每个人、每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。

5 小结

护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心;规范了护理文书书写;提高了护理文书书写质量;制定的各项规章制度，使护理文书书写质量管理有章可循;自控、组控、科控，层层把关的三级质量控制，使护理文书书写质量控制真正达到“零缺陷”。

参考文献

护理文书的书写质量控制之我见 篇7

护理文书书写是护理人员实施治疗护理过程的真实记录, 它反映了护士在观察治疗过程中的行为, 是衡量护士工作好坏、责任心和技术水平的主要依据, 特别是《医疗事故处理条例》实施后, 护理文书成为举证倒置的客观资料。本院的外科自2006年以来, 采取了全员参与管理的手段, 使护理文书缺陷大大减少, 有效地提高了护理书写质量。

1护理文书质量管理存在的问题

1.1 缺乏凝聚力

以往科室一级质控小组成员仅由1～2人组成, 没有实行全员参与管理, 使广大护理人员管理意识不强, 同时也不利于科室的团结和凝聚力的提高。

1.2 管理力度不够

由于质控小组成员都在倒夜班, 不能及时检查和反馈所存在的问题, 因而检查工作大多数由护士长一人承担, 而护士长由于事务繁忙, 在出现问题而查找原因进行分析时, 很难做到面面俱到, 从而使质量控制存在漏洞或流于形式。

1.3 管理透明度不够

一级质控员由于没有明确的职责和责任意识, 从而导致管理松懈, 不履行职责, 同时, 还有因私人关系, 碍于情面, 由于对发现的问题不能及时向护士长汇报, 所以就导致了护理安全隐患。

1.4 护理人员自我控制意识不强

由于传统的护理习惯, 护士自我保护意识不强, 工作中只注重做, 而不注重写, 部分护士专业素质差, 责任心不强, 导致护理记录流于形式, 缺乏对病情变化、治疗、护理、宣教措施落实的连续性记录。

2全员参与质量管理的具体做法

2.1 严格执行护理文书书写的制度

本院的护理文书书写规范质量标准是遵照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》和广西壮族自治区颁发的《医疗机构病历书写规范》而制定的。护士的素质是保证护理文书书写质量的基础, 其根本立足点是护士的专业知识、认真负责的态度和对护理文书书写的重视程度。因此, 对到我们科的护士均通过护士长和指导老师对她们进行传、帮、带、教, 在熟悉护理文书书写内容和评分原则的同时, 给她们讲解护理文书在目前新形势下与法律、法规有着千丝万缕的联系, 尤其在医疗纠纷或医疗诉讼中常成为敏感而关键的证据作用的重要意义。护士长在实际工作中, 坚持严格的“三基三严”训练, 结合典型病历进行讲评, 从法律的角度规范护理文书的书写, 遵照科学性、真实性、及时性、完整性且与医疗同步的原则, 禁止漏记、错记、涂改及主观臆造、随意篡改。采用护理小讲课, 参加全院护理大课, 建立质控可追溯制度, 在每月的护士例会上指出, 并提出整改措施, 以提高护士的综合素质和书写能力。

2.2 实行护理文件质量控制逐级负责制

健全科室一级护理质量监督体系, 建立由护士长—护理文书质量控制护士—责任护士组成的质量控制责任制, 主要负责住院病历的检查、修改、补充, 以定期、随时进行护理文书的“自控—他控—科控”。护士长对病区重点患者, 如危重患者、手术患者, 当日新入院或出院患者的护理文书质量检查, 根据医院护理记录质量标准, 进行检查、考核、评价科室护理文书质量, 利用晨会时间, 对存在的问题进行点评, 与护士进行交流与指导。在每月召开的护士例会, 进行质量分析及反馈, 质量护士执行护理文书书写规范及质量标准、检查、评价护理记录质量, 并分析原因, 提出整改措施, 持续改进护理质量;强调护士在书写护理文书时正确执行护理文书书写规范及护理质量标准, 各班自觉检查, 自控护理记录质量。在检查的过程中, 护士长、质控护士随时指导、把关。

3效果

3.1 激发了护士工作积极性

一级质量控制透明度高, 可操作性强。只要愿意为集体作出贡献, 人人都有机会成为质量控制小组成员, 人人都是检查者, 同时, 又是被检查者, 这样就促进了护士的自我完善, 自我提高。通过反馈, 形成了人人有目标、有压力的工作局面, 促进护士质量意识、管理意识的形成。

3.2 开拓了护理工作新局面

质量控制小组的工作是依据质量标准结合自己的思路进行的, 往往会有好的工作方法和新的工作思路, 可起到集思广益的作用, 避免了护士长一个人思维的局限性及被动管理地位。

3.3 有利于科室综合管理水平的提高

由于全员参与, 实施科室一级的质量控制, 真正体现了管理的层次性, 有利于发挥护士的创造性和管理的积极性, 护士长对科室进行宏观调控, 就能找到适合科室特点的管理方法。

3.4 护理文书书写质量得到持续改进

全员参与护理文书质量管理的实施, 为管理者的督查、质量的改进提供依据, 这样管理者不仅可以定期检查终末质量, 还可以根据质量控制员反馈的情况, 随时监控书写中的各个环节质量, 定期总结、分析、评估管理环节中的不足, 及时发现管理中的问题, 使护理文书缺陷大大减少。在每月的护士例会中保证和完善管理程序, 使护士的书写能力得到提高, 最终实现了护理文书书写质量的持续改进。

4小结

护理文书书写中存在的缺陷与对策 篇8

1.1 一般资料

我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写, 并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题, 护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会, 对存在的问题进行分析, 提出对策, 写出整改措施, 有效地提高了护理文书书写水平。

1.2 体温单

我院已使用电子病历, 主要存在: (1) 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全, 易漏入院、出院、转入转出、死亡时间, 入院时间与实际入科时间不一致 (有患者办理了入院手续但并未立即住院者, 入科时需通过入院处更改入院时间) 。 (2) 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。 (3) 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。 (4) 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息;未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名;未根据医嘱记录输入量、饮入量、24h尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。 (5) 发热患者物理降温后半小时无处理结果, 未认真执行满页打印。

1.3 医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单, 电子医嘱常见缺陷表现为: (1) .医生开医嘱时的错误, 护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现 (如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等) ;医嘱内容重复。 (2) 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致 (因为多数是抢救后的补录医嘱) 。 (3) 护士未及时处理各项医嘱, 或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単, 漏执行停止医嘱, 漏画药物过敏试验结果。 (4) 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱 (以中夜班多见) 。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。

1.4 护理记录

我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其他护理记录单等, 是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分, 它记载了患者治疗及护理的全过程, 反映了患者病情的演变, 具有法律效力, 是重要的法律资料。因此, 护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。 (1) 楣栏填写:将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。 (2) 护理记录有涂改, 卷面不整洁, 未按文书书写规范进行划改并行签名, 记录后无护士签名或代签名。 (3) 护理记录书写格式不符合要求如时间未按24h制, 未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。 (4) 记录内容:a.未按护理级别进行记录。b.未根据医嘱进行观察记录, 特殊用药者无效果观察记录。c.未根据专科特点和要求进行观察和记录, 记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。d.患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录, 无处理措施记录。e.书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。f.护理记录缺乏连续性:未能全面的反映整个病情变化的动态过程, 未认真观察病情, 凭主观映像进行记录。g.护理记录中医学术语使用不规范, 有错别字。 (5) 护理计划:护理计划制定不完整, 不具有可操作性, 项目不齐全, 无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容, 责任组长或护士长未审阅签名。

1.5 病历排序

出院、死亡病历内容不全, 某些纪录丢失或错放于其他病历中, 排序不规范。

2 原因分析

(1) 护士长未严格要求本科护士, 对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。 (2) 护士对护理记录书写的重要性认识不足, 不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识, 记录时不认真, 涂改、代写、代签名, 执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。 (3) 医院护理人员编制不够护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗, 无足够时间进行文书记录。 (4) 护理记录内容重复, 占用护士大量时间。 (5) 护士工作责任心不强, 不认真、不仔细, 不能客观反映患者的真实情况。 (6) 护士理论基础不扎实, 记录中医学术语使用不规范, 错别字较多, 语句不通顺, 对书写格式不清楚。

3 对策

3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性, 定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范, 与科室质控小组成员一起依据质量评价标准, 不定期检查和督导。3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。

3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通, 督促其对工作不足进行整改, 并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报, 提出整改意见及措施, 在工作中加以落实。

4 小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平, 护士缺乏护理记录书写的基本功, 会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此, 强化护士的法制观念, 使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务, 认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护[1,2,3,4,5,6]。

摘要：目的 根据卫生部对护理文书书写的要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写, 提高护理文书书写质量。方法通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查, 对查出的问题进行分析, 采取相应对策。通过学习, 提高全科护士素质, 强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训, 针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制, 对护理文书书写中存在的问题, 及时反馈给当值护士, 督促护士对工作不足进行整改。结果 有效地提高了护理文书的书写质量, 基本达到书写规范要求。结论 通过对护理文书书写中产生问题的原因分析, 有针对性的采取措施, 使问题逐步得到解决, 提高护理文书书写质量, 减少了因护理文书书写导致中的失误, 有效的避免了各种护理纠纷的发生, 起到了保护患者及护士的合法权益。

关键词：护理文书,缺陷,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制出版社, 2002.

[2]金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策[J].中华护理杂志, 2002, 37 (12) :964.

[3]张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志, 2003, 19 (8) :68-69.

[4]江苏省卫生厅.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:11.

[5]张春舫, 任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范[M].北京:海军出版社, 2003, 1.

护理文书书写问题 篇9

1 方法

(1) 按照2010版《湖北省护理文书书写规范》, 分别制定了体温单、护理记录单、医嘱单、住院患者首次护理评估单及手术清点记录的书写质量评审标准。 (2) 护理文书三级质量控制体系组成:一级质量控制由科室护师以上责任组长担任, 对本组所分管的病人护理文书进行环节质量控制;二级质量控制由科室质控员对护理文书进行二次质控;病案室设1名副主任护师对全院护理文书进行终末质量控制。 (3) 职责分明, 责任到人:各科室设责任组长2名, 要求专业知识扎实, 工作认真负责, 对本组床位护士负责的在架病历进行质量控制, 完成本组出院病历的质控。每组下设床位护士5~6人, 根据个人能力分管4~6张病床, 并完成所分管病人包括文书在内的所有质控内容;护士长对危、重病人的护理文书书写质量进行日常控制, 并对全科出院病历进行二次质控, 以保证病历归档后不再返科。三级质控使病历每日、每周、每月都能将质控落实, 形成全面的质控体系。

2 检查

2.1 充分发挥护理部、护士长管理职能, 加强督促检查

护理部每月、护士长每周1~2次进行文书书写质量抽查, 采取随机抽查与重点抽查相结合的方法, 及时发现环节质控中的问题。护理部、护士长及时反馈, 及时整改, 对疑难问题及时予以解答, 并在再次检查时征对上述问题进行复查。

2.2 应用环节质量控制, 完善科室护理文书质量控制体系

科室设置护理文书缺陷登记本, 要求质控员对在质控中发现的问题及时登记, 落实到人, 包括文书的具体页码、责任人及出现的问题, 便于整改[2]。护理部每季对护理文书质量控制结果进行评审, 对所有护理文书出现的共性问题综合分析、总结并拟定出整改措施, 强调主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有, 并以书面形式下发各科室, 在科室会议上组织学习, 让每位护士了解护理文书书写中的问题, 利于整改。

3 缺陷的主要体现

3.1 体温单的缺陷

(1) 体温单眉栏空项, 年龄后面不写岁、天或小时, 入院时体重未记录 (非疾病原因未测量) ; (2) 记录不准确, 如体温单与护理记录单在同一时间的体温、脉搏、呼吸、血压不相符, 护理记录单中的出入液量未在体温单上相应栏内记录, 入院时间错误 (入院时间在医生开具医嘱时间后) , 住院号、年龄写错; (3) 连线不规范, 点不圆线不直, 有体温中断时把相邻体温连线; (4) 手术、分娩时间不及时书写; (5) 术后天数漏记录, 术后14 d后还在眉栏上记录术后天数; (6) 入院时呼吸未记录在相应时间栏内。

3.2 医嘱单的缺陷

(1) 医生取消医嘱后, 护士未在相应时间栏内用红笔填写; (2) 药物过敏试验结果未及时将皮试结果填写在医嘱单上; (3) 同一时间医嘱执行者只签开始, 未在最后一项医嘱上签名; (4) 不同时间段内医嘱执行者签同一时间; (5) 带教老师未及时冠签。

3.3 住院患者首次评估单的缺陷

(1) 评估内容有空项情况, 如有疼痛评估, 没有描述部位; (2) 年龄及诊断医护记录不一致; (3) 评估错误与所患疾病不相符, 如主诉为尿频、尿急, 但排尿评估为正常; (4) 1岁零3月患儿年龄记录为1岁, 年龄应为实足年龄, 7岁内的患儿年龄要填写到实际年、月, 按岁记录, 1岁3个月应记录为岁; (5) 告知疾病相关知识内容欠缺, 没有按疾病常规进行健康指导。

3.4 护理记录单的缺陷

(1) 记录内容不规范, 医学术语使用不恰当; (2) 出现主观性判断语言, 如呼吸平稳、病情稳定无特殊、一般情况好等主观的描述; (3) 护理记录不完整, 没有按医嘱观察内容记录, 病情记录不完整, 手术后患者观察记录内容欠缺, 有阳性体征时没有追踪记录, 缺乏连续性; (4) 护理记录与医疗记录及其它护理文书记录不一致; (5) 护理记录不准确不及时; (6) 护理记录重点不突出, 字迹潦草, 个别有刮、擦现象。

3.5 手术清点记录单的缺陷

(1) 有漏项现象, 主要体现在住院号上, 因为夜班来的新病人手术时还没在住院收费处登记, 只是在科室登记 (该院收费处没安排夜班) ; (2) 手术名称没有书写最终手术名称, 如书写为剖腹探查术; (3) 巡回护士及洗手护士未及时签名; (4) 出、入手术室时间与病房记录时间矛盾 (旧版手术护理记录单) 。

上述缺陷主要是护理人员素质参差不齐, 缺乏责任心, 没有认真评估和检查患者, 未认真落实护理措施, 使其书写的护理文件缺乏客观真实性, 医生与护士之间缺乏及时的效的沟通, 缺乏控制护理记录质量的有效环节。

4 效果

应用三级质控后, 征对上述缺陷, 护理部、科室护士长及责任组长定期进行检查、反馈、讲评和处理。随机抽查2011年150份出院病历与2010年六月前150份出院病历相比较, 体温单缺陷率由管理前的28%降低到8%, 住院患者首次护理评估单由15%降低到5%, 护理记录单由32%降低到12%, 医嘱单由15%降低到3%。由此可见, 实行三级质量控制后, 各种护理文书书写质量有明显提高。

5 讨论

(1) 三级质量控制在护理文书书写过程中, 护理部、科室护士长随时给予指导, 定期进行检查、反馈、讲评和处理。通过各级质控人员在书写过程中进行检查、反馈, 分析原因及提出整改措施, 做到分层负责、层层把关, 实现环节质量和终末质量的有机结合, 促进了护理文书书写质量的不断提高。

(2) 实行三级护理文书书写质量控制, 体现了质量持续改进。在三级质量控制中, 强调有问题随时记, 病情有变化、特殊用药、特殊检查随时记, 重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护理措施, 有效控制了薄弱环节。通过质控反馈指导, 加强对护理文书书写内涵管理, 强调护理人员对专科知识学习及对各种急、危、重症患者的护理措施, “写我所做”“做我所写”, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。三级质量控制, 充分利用持续质量改进方法, 通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程, 深化护理安全管理, 使护理记录书写不断得到完善, 实现护理记录的“零缺陷”。

摘要：目的 通过护理文书书写三级质量控制网络, 提高护理文书书写质量。方法 由护理部制定体温单、护理记录单及住院患者首次护理评估单等护理文书书写质量标准, 三级质量控制人员按标准进行环节质量控制及PDCA循环应用, 通过责任组长、护士长及护理部质控人员层层检查、反馈, 将发现的书写缺陷通过科室晨会、月讨论分析、季讲评进行反馈指正。结果 通过三级质量控制后书写缺陷率得到了明显的下降。结论 三级质量控制实现环节质量和终末质量的有机结合, 体现了质量持续改进, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。

关键词：护理文书,质量控制,持续改进

参考文献

[1]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:495.