护理文书缺陷

护理文书缺陷（精选7篇）

护理文书缺陷 篇1

摘要：目的保证护理文书书写质量, 预防护理差错事故及纠纷的发生。方法采用零缺陷管理方法, 建立、健全各项规章制度, 建立科室护理文书书写质量监控系统, 建立病房病历归档流程, 对护理文书书写质量进行控制。结果零缺陷管理应用于护理文书书写显著降低了护理文书书写缺陷的发生率。结论零缺陷管理提高了护理文书书写质量。

关键词：零缺陷管理,护理文书,质量控制

零缺陷管理[1]是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个在第一次就把事情做好。这种管理方法打破了过去发生错误只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。现报告如下。

1 一般资料

本科病床43张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人;全年共收治病人1088例，其中危重病人133例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月～2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和试验组，对照组540份，其中危重60例，死亡17例，试验组病历488份，其中危重53份，死亡10份。

2 方法

2.1

科室护理文书书写以湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为指导，科室根据专科特点制定《工作质量考核评分标准》及《护理文书书写质量零缺陷管理制度》。

2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统

2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。

2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整地进行护理文书书写。2.2.3组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理文书书写缺陷按《工作质量考核评分标准》进行考核，由相关责任人负责。

2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷按《护理文书书写质量零缺陷管理制度》中规定的相应罚则进行处罚。

2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。

2.3 建立病历归档流程

新病人入院建立病历→每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量的自控→责任护士完成护理书写环节质量控制→护士长完成终末质量控制→病历归档，放入病案室保管 (原则上归档的病历不再借回修改) 。

3 结果

笔者统计2007年～2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改;字迹潦草;各项表格填写不完整、缺项;三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符;病情观察记录不全;不使用医学术语等。将零缺陷管理前 (对照组) 与零缺陷管理后 (试验组) 护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数85.61%，试验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.3%，2组比较有显著差异性 (p<0.01) 。见表1。

例 (%)

4 讨论

护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学术发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠的客观资料，有利于保护护患双方的合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。

4.1 全员参与的护理文书书写质量控制是护理文书零缺陷的基础

护理人员应加强卫生法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成严谨的工作作风，工作中具有高度的责任心。管理者要坚持不懈地进行书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理书写质量管理的全过程。

4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制

加强小组长负责制的环节质量控制，对护理书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理文书书写在归档前真正实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、健全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键

建立、健全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每个人、每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。

5 小结

护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心;规范了护理文书书写;提高了护理文书书写质量;制定的各项规章制度，使护理文书书写质量管理有章可循;自控、组控、科控，层层把关的三级质量控制，使护理文书书写质量控制真正达到“零缺陷”。

参考文献

[1]朱文军, 王作军, 金朝霞, 等.医疗质量“零缺陷”管理的控讨[J].中华医院管理杂志, 203, 19 (8) :483.

护理文书缺陷 篇2

重庆市九龙坡区第二人民医院 罗小红

【关键词】 护理文书；缺陷；对策

［摘要］ 目的 根据卫生部对护理文书书写的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写，提高护理文书书写质量。

方法

通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查，对查出的问题进行分析，采取相应对策。通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给当值护士，督促护士对工作不足进行整改。

结果

有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论

通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少了因护理文书书写导致中的失误，有效的避免了各种护理纠纷的发生，起到了保护患者及护士的合法权益。1.临床资料

一般资料

我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写，并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题，护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会，对存在的问题进行分析，提出对策，写出整改措施，有效地提高了护理文书书写水平。

1.2 体温单 我院已使用电子病历，主要存在：

1.2.1 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全，易漏入院、出院、转入转出、死亡时间，入院时间与实际入科时间不一致（有患者办理了入院手续但并未立即住院者，入科时需通过入院处更改入院时间）。

1.2.2 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。

1.2.3 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。

1.2.4 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息；未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名；未根据医嘱记录输入量、饮入量、24小时尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。

1.2.5 发热病人物理降温后半小时无处理结果，未认真执行满页打印。

1.3 医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，电子医嘱常见缺陷表现为：

1.3.1.医生开医嘱时的错误，护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现（如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等）；医嘱内容重复。

1.3.2 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致（因为多数是抢救后的补录医嘱）。

1.3.3 护士未及时处理各项医嘱，或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単，漏执行停止医嘱，漏画药物过敏试验结果。

1.3.4 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱（以中夜班多见）。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。

1.4.护理记录

我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其它护理记录单等，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。

1.4.1 楣栏填写 将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。

1.4.2 护理记录有涂改，卷面不整洁，未按文书书写规范进行划改并行签名，记录后无护士签名或代签名。

1.4.3 护理记录书写格式不符合要求 如时间未按24小时制，未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。

1.4.4 记录内容

1.4.4.1 未按护理级别进行记录。

1.4.4.2 未根据医嘱进行观察记录，特殊用药者无效果观察记录，1.4.4.3 未根据专科特点和要求进行观察和记录，记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。

1.4.4.4 患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录，无处理措施记录。

1.4.4.5 书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。

1.4.4.6 护理记录缺乏连续性 未能全面的反映整个病情变化的动态过程，未认真观察病情，凭主观映像进行记录。

1.4.4.7 护理记录中医学术语使用不规范，有错别字。

1.4.5 护理计划 护理计划制定不完整，不具有可操作性，项目不齐全，无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容，责任组长或护士长未审阅签名。

1.5 病历排序

出院、死亡病历内容不全，某些纪录丢失或错放于其它病历中，排序不规范。2.原因分析

2.1 护士长未严格要求本科护士，对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。

2.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足，不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识，记录时不认真，涂改、代写、代签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3 医院护理人员编制不够 护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗，无足够时间进行文书记录。

2.4 护理记录内容重复，占用护士大量时间，2.5 护士工作责任心不强，不认真、不仔细，不能客观反映患者的真实情况。

2.6 护士理论基础不扎实，记录中医学术语使用不规范，错别字较多，语句不通顺，对书写格式不清楚。3.对策

3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性，定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范，与科室质控小组成员一起依据质量评价标准，不定期检查和督导。

3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。

3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通，督促其对工作不足进行整改，并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报，提出整改意见及措施，在工作中加以落实。

4.小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的

护理文书的缺陷分析与防范对策 篇3

1 资料与方法

护理部组织护理文书质量控制人员按照卫生部下发的《病历书写规范》, 每天抽查终末病历并做质量评价。2012年1月—2012年12月共质量控制终末病历10 580份, 其中内科病历6 163份, 外科病历4 417份, 危重病人病历806份, 死亡病人病历42份。

2 护理文书书写中存在的问题

2.1 体温单

体温单记录有漏项、错填、字迹潦草、涂改现象;体温单绘制有未连线、绘制不全现象;物理降温后无记录显示;药物过敏未在体温单体现;记录药物阳性日期与医嘱单不一致;记录数据不客观、可信度差;出入量或大小便记录有误;灌肠后未标记排便情况或标记不准确;体温单记录死亡时间与护理记录单或医生记录不一致

2.2 医嘱单

执行错误、不规范、不明确及涂改的医嘱;即刻医嘱未能在规定时间内执行;临时医嘱单皮试药物漏记皮试结果、未注明药物批号;医嘱单与体温单记录皮试结果不一致

2.3 护理记录单常见的缺陷

(1) 病情观察记录不及时, 漏记现象时有发生。部分护士缺乏随时记录的意识, 病人病情发生变化时采取的护理措施及护理效果记录不全或未作记录。如护理记录单记录“病人自诉心悸, 通知值班医生”, 而后面一直未见任何观察与处理记录。 (2) 病情观察记录不客观。护理记录不能完全如实地记录护理行为, 准确地反映病情变化, 护理记录没有突出护理专业的特点, 个别护士不是仔细观察和测量生命体征后再书写护理记录, 而是转抄医生的病历及医嘱。 (3) 护理措施不到位, 有依赖病人家属观察护理的情况。如记录:“病人家属诉病人出现意识不清, 全身抽搐”“病人诉未见出血现象”等。 (4) 护理记录不全面且缺乏连续性、整体性。由于护理记录为阶段性记录, 多数护士只记录某一时段的病情及护理措施, 特别是上一班次病人采取治疗和护理措施后在下一班出现结果时, 有些护士未能准确记录病人的病情变化, 有的凭主观想象记录而出现前后不连贯, 甚至矛盾的情况。 (5) 对于转科病人, 科与科之间记录不一致。如前一科室重症护理记录单一直未描述皮肤呈异常情况, 而刚转入另一科室, 重症护理记录单首次记录“皮肤胸前区5cm×5cm烫伤后形成水疱已结痂”。

3 缺陷分析

3.1 部分护士责任心不强, 法律意识淡薄

部分护士自我保护意识不强, 没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。盲目执行不规范、不明确和医生未签名的医嘱, 记录时不认真、涂改、代写、代签名、出现病情变化时不及时记录

3.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足

在临床护理工作中, 护士往往只重视解决病人的实际问题, 而不重视护理文书的记录, 出现错记、漏记等现象[2]。

3.3 个别护士工作责任心不强

在对病人治疗、护理过程中不认真, 护理记录不能客观反映病人的情况。

3.4 部分护士护理记录书写的基本功不扎实

一些护士业务能力差、语言表达能力差, 缺乏护理记录书写的基本功, 其理论水平也不能满足临床护理的服务需求, 对病情观察不到位, 不能很好地收集病人的资料, 在书写护理记录时抓不住重点, 缺乏专科特点和病人的个性化特点。

3.5 缺乏评估技巧

护士往往对病人的情况及相关知识了解不全面, 与病人交谈时缺乏针对性, 以致不能掌握第一手资料。

3.6护理人员短缺

护理工作量大且病人和家属对护士不信任, 认为护士只听从医生的医嘱, 有些病情不对护士陈述, 这些会影响护士对病人信息的采集和治疗护理措施描述的准确性。

4 对策

4.1 增强护理人员的法律意识, 提高护理记录书写质量

护理人员应积极主动地应用法律手段维护护患双方的合法权益, 认真学习医疗法规, 自觉规范护理行为, 强化依法行医的观念[3]。

4.2提高护理人员的综合素质

加强护理人员专业知识的培训和学习, 鼓励护理人员参加多种形式的学习, 尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施及护理体格检查技能的培训, 以不断提高护士的专业技术水平。护士要严格遵守一切护理规章制度和操作规程, 为病人提供一流的护理服务, 重视对病人进行健康教育及有效沟通, 同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录, 使护理文书能够达到规范化、证据化。

4.3 合理配置人力, 建立良好的护患关系

护士要掌握良好的沟通技巧, 取得病人的信任, 掌握更多的第一手资料, 对做好护理记录都有非常重要的作用。

4.4 加强质量控制

依据《病历书写规范》, 科护士长与质量控制人员要做好指导检查, 将检查重点放在护士是否及时观察病情上, 护理措施是否科学、合理、可行, 记录是否及时、客观、真实等质量方面。严把出科关, 做到未经检查的护理文书不出科。

4.5加强医护交流, 避免医护记录不符

出现医护记录不符时应重新收集资料, 并与医生进行核实, 以保证医护记录相符性, 为进一步的诊疗提供准确性。

4.6 加强护理记录书写质量管理

护士按照标准做好自我质量检查和质量缺陷的自我纠正, 各班护士相互之间做好质量检查与质量缺陷的纠正, 对于转科病人的护理记录, 科与科之间应做好联控, 出现问题及时纠正。

5 体会

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。通过强化护士的法制观念, 加强护理人员专业知识的培训和学习, 提高全院护理人员的综合素质, 加强护患沟通, 提高病人对护士的信任度, 提高护士书写护理病历的基本功, 加强护理记录书写质量的控制和管理等对策后, 我院各科护理文书书写质量得到很大提高, 存在的问题得到较大改进, 有效减少了因书写中出现的失误而导致的护理纠纷, 提高了全院护士文书书写水平, 强化了护士法制观念。

关键词：护理文书,缺陷分析,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例[M].北京.中国法制出版社, 2002:6.

[2]胡兴媛, 蔡文焕, 李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志, 2006, 3 (16) :1495-1496.

护理文书缺陷 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

基层医院各科室包括儿科、骨科、普外科、五官科、心血管内科、神经内科、神经外科、妇产科、感染性疾病科、呼吸科、胸外科病历各5份, 共55份进行病历评审。

1.2 方法

按照《病历书写规范》要求及《山西省病历书写评分标准》、体温记录单、医嘱单、病危 (重) 护理记录单、手术清点记录单评分标准进行评判。每种记录单100分, 一处缺陷按照各种记录单的评分标准要求扣除相应的分值。病历的总分= (体温记录单分+医嘱单分+病重护理记录单分+手术清点记录单分) ÷4。按照每份病历的分值由高到低评审出最佳病历。

2 结果

体温记录单缺陷7项, 医嘱单缺陷4项, 重症护理记录单缺陷6项, 手术清点记录单缺陷3项。

3 缺陷分析

3.1 缺陷类型

3.1.1 体温记录单缺陷

楣栏项目填写不齐全书写不规范;出入院时间不能具体到分钟;体温单出院时间与医嘱单执行时间不一致;体温、呼吸、脉搏记录不能按照规范要求执行;体温在39 ℃以上无物理降温标记;体重和身高在每页体温记录单上都是一样;漏填血压、呼吸、大小便次数等。

3.1.2 医嘱单缺陷

处理和执行医嘱漏签名;签字潦草;皮试医嘱漏记录结果及批号;执行医嘱时间记录不规范。

3.1.3 重症护理记录单缺陷

楣栏项目填写不规范;重症护理记录单停止记录时间与医嘱不符;记录内容不全面不连贯;记录液体入量不能详细记录药物名称和剂量;签名不规范;记录出量未能记录管道是否通畅及引流液颜色。

3.1.4 手术清点记录单缺陷

手术清点记录单设计不合理;消毒指示卡项目记录不全面;缺病房护士签名。

3.2 原因分析

①体温记录单的缺陷主要是由于工作疏忽、麻痹、责任心不强造成的。比如:楣栏项目填写不全。其次对《病历书写规范》的要求了解不够, 掌握的不透彻, 对那些具体细节的要求概念模糊。比如:出入院的时间要记录到分钟, 特别是整时出院。又如:漏记大小便次数及量, 年轻护士不太清楚要记录那一时间段大小便, 入院当天的大小便量容易遗漏记录。体温、脉搏、呼吸在手术前1 d和需要每天6次测量生命体征时也容易漏项。还有由于涂改、页面不洁、字迹潦草等原因重新抄写体温记录单后更容易漏记。不过只要加强责任心, 工作严谨认真, 稍加留心就会改善。②医嘱单的问题主要是由于工作忙遗漏签名, 已经皮试的结果及批号漏记录, 有时医生开出临时性医嘱护士未能及时发现, 另一方面护士查对医嘱不严谨漏签名。护士执行医嘱意识概念差, 导致立即执行的医嘱超过规定时间。③重症记录单的原因主要是护士知识面窄, 对专科疾病护理常规掌握不深, 导致在护理记录中没有实质性内容;另外没有学会怎样观察病情变化, 出现的阳性体征及异常情况缺乏评估及连贯性记录。④手术清点记录单缺陷的主要原因是对新的《病历书写规范》要求不熟悉, 一直沿用旧的手术护理记录单格式;另外也不了解消毒指示卡上填写六项内容要齐全。具体是消毒包名称、包装人的签名、消毒日期、失效日期、消毒锅号、锅次。疏漏了消毒锅号锅次的记录。⑤护士素质不高, 内涵质量不足。有一少部分护士消极怠工, 满腹牢骚, 应付了事。有一部分护士知识落后, 不求进取, 不知道应该观察什么, 记录什么, 内涵质量平平庸庸。

4 对策及建议

4.1 优化护理文书表格设计

根据《病历书写规范》要求及时更换表格, 全面、合理、规范的表格能够约束护理人员书写护理文书的行为, 可以节省劳动力, 提高工作效率, 使护士有更多的时间服务于病人。

4.2 规范护理文书书写内容

根据疾病护理常规及护理要点, 各科室制定常见病、多发病的护理文书书写模板, 具体要求观察哪些内容, 记录什么常规内容, 再根据病人本身的自身特点写出个性内容, 还可以根据专业自身特点, 设计专科护理观察的重点项目[2], 这样既全面又不容易遗漏。

4.3 加强护士护理文书规范化书写培训

从实习生、新上岗护士进行护理文书规范化书写的培训, 作为岗前培训的一项硬指标, 让他们一进入医院能够认识到病历书写的重要性。在岗护士进行定期培训, 加强学习使护理人员养成随时观察、随时记录的习惯, 对工作中遇到的新问题, 除了依照病历书写规范外, 还应该根据原始性、真实性、完整性、准确性、科学性、灵活性的原则, 力求准确反应病人病情及治疗护理情况[3]。及时记录各项护理文书的能力, 使护理文书起到既维护病人权利又保护护理人员自身权益的作用。

4.4 提高护士的综合素质

护理人员的素质高低决定护理记录的水平。护理管理者应该重视护士的继续教育, 可通过多渠道、多层次、多形式, 充分利用现有资源支持护士参加各种学习班, 接受各层次学历教育等。通过学习使护士认识到写好护理记录是护士的职责, 也是依法执业的要求。

4.5 加大病历质控力度, 完善三级质控体系

护理文书经过第一关自我书写、自我控制、自我完善。第二关科室指定责任心强或者护士长对护理文书进行审核, 及时发现问题及时改善。第三关护理部指定专职人员进行护理文书终末质量控制分析, 进行全面检查, 并提出指导性建议, 以减少病历“带病”归档。

参考文献

[1]卫生部.医疗事故处理条例[M].北京:法制出版社, 2002:1-3.

[2]李加宁, 宋雁宾.加强护理风险管理的思路与方法[J].中华护理杂志, 2005, 40 (1) :47.

护理文书缺陷 篇5

关键词：六西格玛,护理文书,缺陷率

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分,不仅能客观反映患者的实际情况,还可以真实地反映护士的理论水平和专业能力[1]。2011年6~12月笔者医院按《浙江省病历书写基本规范》标准对425份归档护理病历进行质量调查,结果示护理病历合格率92.5%(90分以上为合格),平均成绩91.2分,其中日常病情记录缺陷率达51%,严重影响护理病历质量。2011年10月至2012年9月项目小组应用六西格玛管理方法对其进行改进,取得了满意效果。

1 临床资料

跟踪收集2011年10~11月台州医院归档护理病历149份,收集每份护理日常病情记录缺陷内容、病历归属科室、记录护理人员、质控人员和质控方法,以此为基础数据,进行统计分析。

2 研究内容与方法

采用六西格玛的定义、测量、分析、改进、控制五步法,查找护理日常病情记录的质量关键点及流程中的缺陷,分析影响护理日常病情记录质量的关键因素,制定解决方案,并采取相应措施进行控制,对措施实施后的效果进行统计学差异分析。项目数据采用Minitab软件进行统计学分析。

2.1 定义阶段

根据项目的涉及范围确立项目组的团队成员,明确项目的质量关键点为归档护理病历中日常病情记录的质量。缺陷定义为每份归档护理病历中日常病情记录不符合质量标准扣分大于等于4分为缺陷。确定目标为:至2012年8月,护理病历日常病情记录缺陷率降至30%以下,护理病历合格率96%以上。改进前框架流程图见图1。

召集团队小组成员,通过头脑风暴法得出鱼骨图,对人员、方法、设备、材料、环境等多方面进行分析,找出可能影响护理病历中日常病情记录质量的相关因子。

2.2 测量阶段

根据护理病历中日常病情记录的内容,将质量关键点(Y)分解为:Y1病情变化记录、Y2心电监护记录、Y3特殊用药记录、Y4手术记录、Y5引流管相关记录、Y6补充及修正诊断,根据流程图和果因图提炼出可能影响因子(X):X1书写科室、X2病历归属片区、X3书写护士、X4质控护士、X5书写班次、X6是否模板提取。设计专门的数据收集表,由项目小组成员分工负责,随机抽查2011年10~11月份档归护理病历149份数据进行汇总统计。

2.3 分析阶段

根据测量阶段收集的数据,采用MiniTab软件分析:护理日常病情记录缺陷率达51%,Z值1.475。说明改进的空间较大。

根据主效应图和Pearson卡方检验得出,影响护士护理日常病情记录的显著因子有:X3书写护士、X4质控护士、X5书写班次、X6质控员是护理病历日常病情记录缺陷的影响因子。详见图2。

2.4 改进阶段

团队成员通过群策群力的方法,针对当前的主要影响因子提出整改方案及整改措施。

2.4.1 针对X3不同层次的书写护士是记录缺陷的影响因子作改进。

司维美等提出只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用[2]。刘波等提出通过应用“护理文书书写质量反馈信息本”,强化了法律意识,转变了观念,实现了对护士人性化的管理,提高了护理文书书写质量[3]。从主效应图中可得知,高年资护士书写质量优于低年资护士,随着工作年限的增加缺陷率随之下降。改进措施:责任组长为病历质量主要负责人。科室建立病历缺陷登记本,每月分析、学习、改进。科室制定病历书写培训制定,病历培训纳入岗前培训之中。2.4.2针对X4质控护士是记录缺陷的影响因子作改进。从主效应图中可得知,首席护士质控病历缺陷低于其他护士。陈桂萍等提出提高护理记录书写质量,必须加强法律知识、业务知识的教育,提高护士整体素质[4]。改进措施:一对一带教提高其他护士质控能力;要求三四级护士在带教老师的协助下每月完成危重病历监控1~2份。危重、疑难、住院时间长的出院病历由首席护士质控或重控。表单式护理书写、3天内病历以当班护士质控为主。

2.4.3 针对X5班次书写是记录缺陷的影响因子作改进。

从主效应图中可得知,夜间书写的缺陷影响病历质量。表格式专科护理记录单可大大减少护理记录时间及记录纸张页数,提高护理记录质量,且更能体现专科护理观察重点,利于了解患者的病情及诊疗护理进展,书写界面简洁明了[5]。改进措施:改变质控方法,科内开展日质控病历,要求当天上班首席班护士、护士长需对夜间的书写进行监控。在HIS系统护士站增加病历书写功能,简化病历质控的操作。循序渐进地在全院范围内推行表格式专科护理记录,借助临路径管理,实施临床护理路径信息化管理。每月对科室专科表格式护理模板进行修订和更新,方便提取使用。

2.4.4 针对X6不同院级质控员间监控结果差异作改进。

质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用,确保了护理记录质量[6]。建立护理文书质量病区层级管理有利于提高科室护理文书质量,有效防范医疗纠纷的发生[7]。从主效应图中可得知,1号、3号、4号质控员的监控病历缺陷多于其他质控员。改进措施:对院级质控员进行标准解读与培训。举行标准解读和沟通会7场。组织质控员与临床科室面对面沟通会,对标准认识达成共识。根据病历监控的质量结合自身的需求于2012初对院级质控员进行调整。监控结果不合格或临床科室有异议的由专家进行复查。每月护士长会议上反馈。

2.5 控制阶段

在实施改进后,制定系列控制措施,确定最佳质量控制流程(图3),将调整的监控措施及培训方式制度化;加强管理人员的监控力度。2012年9月份随机抽查了100份归档病历,缺陷率波动在目标值内。

3 项目效果与评价

经过2个月的改进控制,2012年3~5月份进行了第二次数据采集,随机质控2 4 2份归档护理病历。采用MiniTab软件计算得出:改进后护理日常病情记录缺陷率为24.8%,Z值为2.181。将改进前后两组数据作卡方检验,P<0.05,结果显示改进前后存有显著差异,说明改进措施有效。

4 体会

护理病历是医疗文书的重要组成部分,不仅反映了护士对患者病情观察的记录过程,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的颁布实施,不仅为护理文书的书写赋予法律效力,也将医院与社会对护理文书的重视提高了一个层次[1]。如何健全管理体制,做好实时监控,提高护理病历记录的真实性和完整性,临床护理人员一直探索努力。

六西格玛是一种顾客驱动的追求卓越绩效和持续改进的系统科学,它以TQM为基础,以“零缺陷”为目标,以六西格玛质量水平为标尺,以统计技术为手段,以突破性改进为方式,通过改进并优化过程[8]。本课题应用六西格玛方法对护理文书中日常病情记录的缺陷进行分析,寻找缺陷发生的根本原因,并予以处理,改进前后缺陷率从51%降至24.8%,Z值从1.475升至2.181,改进前后有显著性差异,保证了病历记录的质量,达到质量改进的目的。

参考文献

[1]谢改莲,周雪.护理文书质量控制的研究现状与分析[J].中华护理教育,2012,9(2):89-90.

[2]司维美,马立群,陈淑慧.低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析[J].国际护理学杂志,2010,29(4):575-576.

[3]刘波,于谨英,秦玉静."反馈信息本"在护理文书书写质量管理中的应用[J].中国护理管理,2010,10(7):85-86.

[4]陈桂萍,王艳,王加风.护理记录中潜在的法律风险及对策[J].中华现代护理杂志,2011,17(4):449-451.

[5]肖春秀,许乐,刘月芬.表格式专科护理记录单在优质护理示范病区中的应用效果,[J].中华护理教育,2011,8(12):551-553.

[6]蔡雷,王龙凤.护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用[J].护理实践与研究,2011,8(23):86-88.

[7]屈红,王青丽,翁平,等.病区层级管理在护理文书质量管理中的应用[J].中华护理教育,2010,7(8):374-375.

护理文书缺陷 篇6

目前我院已初步实现了电子病历系统与HIS、PACS、LIS、医嘱、病案管理等医院信息系统的集成。在系统逐步完善后,我们对电子护理文书进行质量监控,现就电子护理文书质量缺陷的特点,以及潜在的法律问题进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于我院2009年1至6月的质控数据病历缺陷统计报表,全院电子护理文书缺陷382件,体温单缺陷263件,占68.85%,护理记录缺陷119件,占31.15%。

1.2 方法

以卫生部《病历书写基本规范》、《广东省病历书写基本规范》、《中山市人民医院护理病历书写基本规范要求》和《中山市人民医院护理文书质量评分标准》为依据,将评分标准加入电子病历字典库,对电子护理病历进行软件系统自动检测和管理人员人工检测,由电子病历软件系统生成质控数据病历缺陷统计报表。

2 结果与分析

2.1 电子体温单质量缺陷(见表1)

2.2 体温单缺陷原因分析

电子体温单的录入界面由多个独立的窗口构成,护士是通过窗口列表选项、录入数据等进行记录,经数据库处理后,其曲线图表在后台生成,不能直观体温单,需要切换到预览界面才可以看到。护士录入时疏忽大意,不认真核查,随意填写,就会选项错误、数据录入错误,如出现脉搏<20次/分、体温<33℃、大便次数20次/日、体重一周内相差10公斤等,造成体温单的记录与病情严重不符。

当医生为病人开出出院医嘱,病人尚未办理出院手续,其电子病历状态仍处于"在院"时,护士未认真筛选病人,随"在院"病人整体录入,则造成病人出院后仍然有生命体征等记录,但实际上护士并没有为病人测量。

2.3 电子护理记录缺陷(见表2)

2.4 电子护理记录缺陷分析

电子病历建立了大量的书写模板,医护人员书写病历时,调用相应的模板结合患者个体稍加修改即可完成病历书写,既节省医护人员文字书写时间,又可避免叙述不准确和记录不规范。但有些护士在调用模板时只做简单的拷贝粘贴,不结合患者个体实际情况进行修改,造成主诉、手术名称、手术部位、病情等与医生记录不一致。如一患者是慢性阑尾炎,未行手术治疗,出院护理记录中却记录了"行腔镜下胆囊切除术";医嘱"明日行骨髓穿刺术",护理记录在医嘱当日已记录"协助医生做骨髓穿刺术,观察穿刺点无渗血";健康教育内容缺乏针对性,患者不是出血性疾病也无出血倾向,而护理记录中"教育患者口腔有出血时,勿用牙刷刷牙"、成年患者的护理记录中出现"嘱咐患儿多饮水,少去人多的公共场所"。

3 讨论

病历是严肃的法律性文件,而临床护理记录则是病历中不可缺少的一部分。它们不仅是衡量护理质量高低的标准,也是医生观察诊疗效果,调整治疗方案的主要依据,在法律上有其重要的意义。不认真记录或漏记录、错记等均可造成差错事故或渎职罪[3]。从328件电子护理文书缺陷分析中我们看到,由于护士对电子护理文书记录方式的特殊性认识不够,记录过程过于随意,造成的质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和严肃的法律性。

当出现医疗纠纷时,即使我们的护理过程没有过失,但护理过程不能再现,而作为举证的依据,护理记录的缺陷,却会让我们承担本不该承担的法律责任。失去了真实性特征的护理文书不仅没有可利用的价值,还将误导医生的诊疗方案,造成严重的不良后果。

4 对策

首先要加强护理人员的法制观念,提高守法意识,维护法律的尊严,努力学习法律知识,熟知国家法律条文,自觉守法,明白护理工作中与法律有关的潜在性问题,从法律角度认识护理文书的重要性,严肃工作态度,杜绝书写护理文书的随意性。

信息化为护士带来方便、快捷的同时也对护士提出了更高的要求,如基础理论知识要扎实、会熟练应用计算机及相关软件,对护理人员进行基本功训练,提高专业技术水平,准确采集信息,认真客观记录,使护理文书具有科学性、真实性、及时性、完整性。落实护理规范和护理操作常规,以护理规范指导护理行为,进而规范临床护理与护理文书书写,减少护理差错发生,确保临床护理质量。

摘要：目的提高临床护理质量,减少电子护理文书质量缺陷,保证病案信息的法律依据的准确性。方法对2009年1至6月电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题进行分析。结果电子护理文书质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和严肃的法律性。结论强化护理人员法律意识教育,从法律角度认识记录病案信息的重要性,进而规范临床护理与护理文书书写。

关键词：电子护理文书缺陷,法律问题,规范护理文书书写

参考文献

[1]、[2]任小红.医疗与护理文件记录[M]//崔焱.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2003:387-407.

护理文书缺陷 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1~12月共抽查我院内、外、妇、儿科在架和终末病历680份, 其中内科护理病历300份, 外科护理病历100份, 妇科护理病历180份, 儿科护理病历100份。

1.2 方法

以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单为检查重点。按照山西省卫生厅下发的《病历书写规范》、《基础护理学》及整体护理的要求, 以及时、准确、完整、简要、清晰为原则, 以诊疗护理规范、常规为检查的标准[5], 以护理文书书写的正确性, 病情评估的真实性, 各项客观数据记录的及时性和准确性, 护理措施记录的完整性, 护理效果评价的动态性为检查内容。在检查过程中发现问题及时提出, 同时认真分析存在缺陷的原因, 提出护理干预对策, 有效提高了护理文书书写质量, 避免了医疗风险。

2 护理文书中缺陷的表现

2.1 体温单

入院时间与护理评估单入院时间不一致, 与医生首志入院时间不一致, 眉栏项目填写不全, 患者请假外出未记录, 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确, 与医疗记录不一致;虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间;死亡时间与医生的不一致;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远;脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符;危重患者出入量未统计在体温单上;过敏史未填写或与医生的不一致。

2.2 医嘱单

核对者签名不及时;代替签字、漏签字;医嘱单漏填药物过敏试验结果;医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3 护理记录

包括一般护理记录单和危重患者护理记录单, 其常见缺陷概括如下:

2.3.1 缺乏准确性

不同专科的护理记录内容千篇一律, 无个体差异, 糖尿病患者, 但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同, 健康教育也不相同, 患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者, 主要是要学会如何注射胰岛素, 如何配合医生用药, 学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法;而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导, 但这些在护理记录中常常未体现出来, 即只体现出因病施护, 而没有体现出因人施护和因需施护。

2.3.2 缺乏客观性

护理记录不能完全如实地记录护理行为, 准确反映病情变化, 护理记录内容没有突出护理专业的特点, 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容, 造成与医疗内容重复;护理措施实施后, 护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录, 护理记录不能准确地描述护理行为。例如, 在对一位昏迷患者的记录中, 有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮等, 而护士采取了哪些护理措施以及如何预防这些护理差错的发生则均无文字记录。

2.3.3 缺乏及时性

漏记现象时有发生, 部分护士缺乏随时记录的意识, 法律意识淡漠, 护理记录简单化, 临时病情变化的护理记录不全和未作记录, 只是机械地按照有关规定记录。有的病重、病危护理记录单不及时交接班。

2.3.4 缺乏连续性

护理记录是一个连续的动态过程, 但由于时间上的阶段性记录, 多数护士只遵照规定的护理记录频率, 没有根据具体情况连续记录, 甚至凭主观想象记录, 导致护理记录不能完全体现出一个连续、动态的护理过程, 而出现前后不连贯, 甚至矛盾的情况。

2.3.5 缺乏整体性

前后不连贯, 甚至矛盾, 护理记录与医生病历记载的不一致, 病危患者同一时间医生记录为嗜睡, 而护士记录为昏迷。护理记录逻辑性差, 如在体温单体重栏内记录"卧床", 护理记录中患者活动情况"自如"。个别护理计划内容未在护理记录中体现, 患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例腹痛待查病因的患者, 因病情突然产生了焦虑、恐惧心理, 护理人员发现后, 及时给予心理疏导, 解除思想顾虑, 但以上内容未体现在护理记录中。

2.4 输液卡、注射执行卡

常见缺陷有:静脉输液滴数与医嘱不符, 护士签字潦草, 缺项、代签字、涂改执行时间。

3 讨论

3.1 缺陷分析

主要表现为: (1) 大部分护士的法律意识不强, 缺乏自我保护意识。 (2) 部分护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中, 巡视不及时、观察不认真、不仔细, 故记录不能客观地反映患者情况。 (3) 护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中, 护士往往只重视解决患者的实际问题, 而不重视护理文件的记录。 (4) 护士的语言表达能力和综合素质较差, 其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求。 (5) 基层医院, 由于地理位置偏僻以及经济条件差等各方面的原因, 导致信息闭塞, 知识更新速度减慢, 护理新技术新理论不能及时掌握及应用到临床, 有些护理措施不能准确执行到位, 导致护理记录不能完善。 (6) 护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中, 不停地执行医嘱, 各种记录又要占用护士大量的时间及精力, 使护士身心疲惫, 况且重复记录越多, 越容易出现失误。 (7) 患者及家属不信任。一直以来, 护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱、只会打针、输液, 不愿与护士交流病情, 这些也造成了在书写护理记录中的不便。

3.2 对策

3.2.1强化护理安全与法制知识教育。

长期以来, 护士主观上更多考虑患者健康问题, 往往忽视自己身边的法律问题。特别是在举证责任倒置情况下的医患背景下, 极易引发医疗护理纠纷。因此, 护士应加强法律知识的学习, 做到知法、懂法、用法律来约束自己行为。护理文书实际上是最重要的法律性文件, 是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据, 具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义, 确立了其严肃性、真实性和科学性, 因此, 在一定程度上, 可以说护理文书的书写规范是履行法律义务而不是完成一项简单的工作任务。

3.2.2 注重教育, 提高素质, 加强规范化培训。

加强对护士规范化培训和继续教育学习, 进修深造, 提高整体技术水平。强化病历书写要求, 定期进行病历书写质量的检查、讨论、分析, 通过考核培训提高护理文书的书写能力。同时培养护理临床观察习惯, 提高护士的评估观察能力和记录水平

3.2.3 加强护理记录书写各环节的质量控制, 提高护理文书质量

(1) 科室每份病历分到个人, 先个人自查, 并将检查出来的问题记录到专用的本子上, 落实到个人, 及时整改; (2) 科室环节质控, 护士长、责任组长每天对C、D型病历重点监控, 发现问题及时整改; (3) 加强护理部三级质控的指导作用, 护理部每月组织相关护士长对全院的护理文书进行检查, 对存在的问题及时反馈, 对共性问题在每月的护理质量分析会上通报并提出整改措施。三级护理质控人员对护理记录书写质量检查, 分层负责, 层层把关, 做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.4 加强医护交流, 避免记录不符

医疗护理记录的不符, 主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的[6], 护士要随时看医生的病志, 遇到不同时要及时找医生核实, 达到统一, 另外要加强护患沟通技巧, 加强与患者的沟通, 了解并切实解决患者的需求, 取得患者的信任, 掌握更多的第一手资料, 做到因人施护、因病施护, 对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.5 科室内每月组织护理病例讨论

针对护士在书写中存在的问题进行分析, 提出解决方法, 提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中, 并相互交流书写护理记录的经验, 同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录, 每次新进人员要及时培训。

3.2.6 依据标准, 不定期抽查依此质量评价标准

护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查, 将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上, 护理措施是否科学、合理、可行, 记录是否及时、客观、真实等质量方面。

总之, 通过采取强化护士法制观念、提高护士整体素质、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后, 我院护理文书书写质量得到了大幅度提高, 护理文书书写合格率达标。

摘要：随着《医疗事故处理条例》实施以来, 护理文书在医疗事故争议中, 也倍受人们关注。因此, 提高护理文书书写的质量, 对于公正判定医疗事故责任具有重要意义[1]。笔者通过对在架病历和终末病历的检查, 对查出问题进行原因分析及整改, 针对性地组织学习护理文书书写规范及质量讲评, 加强护理文书质量控制, 以提高基层医院护理文书的书写质量。因此, 通过分析护理文书书写中产生问题的原因, 有针对性地采取措施解决问题, 可以有效提高护理文书书写质量, 同时减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

关键词：基层医院,护理文书,常见缺陷,原因分析,对策,质量控制

参考文献

[1]精神科护理文书书写调查分析[Z].首席医学网, 2006, 07 (02) :269.

[2]金晓燕.医疗护理文件记录[J].基础护理学, 2010, 2 (4) :351.

[3]吴爱桂.护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中华现代临床护理学杂志, 2009, 4 (3) :182.

[4]黄云娟.护理文书书写中存在的法律责任问题[J].中国实用护理杂志, 2005, 6 (6) :71～73.

[5]吴爱桂.护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中华现代临床护理学杂志, 2009, 4 (3) :182.