护理病历缺陷（通用9篇）
护理病历缺陷 篇1
护理病历是护士对病情观察和实施护理措施的原始文字记载, 是重要的法律文书[1]。它不仅体现了护士的技术水平, 业务水平, 敬业态度, 同时也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。因此, 临床护士按规范书写护理病历, 既准确记录了病人的病情和治疗, 又有效保护了护士的合法利益, 显得尤为重要。为了规范护理病历书写, 提高病历书写内涵, 减少医疗护理纠纷的发生, 本文通过对本院综合病房2011年1~12月实行表格式护理文书后690份归档病历进行检查, 发现有不同程度的缺陷, 并对缺陷的原因进行分析并探讨对策, 以进一步提高本院护理质量。
1 一般资料
抽取本院综合病房2011年1~12月实行表格式护理文书后690份归档病历, 由本院护理质量控制小组成员按照《浙江省护理病历书写规范》及本院根据此规范制定的护理文书书写质量考核标准进行对照检查, 并对缺陷病历进行统计学分析。
2 缺陷统计
690份护理病历质量控制缺陷统计表, 见表1。
3 原因分析
3.1 护理人员业务素质较低, 缺乏疾病专科护理知识及准确的文字表达能力
个别低年资护士遇到问题心中无数, 不知道该观察什么内容, 采取什么措施, 如何描述, 以致护理记录没有专科特色, 护理措施缺乏针对性。如:脑出血病人记录中无神志、瞳孔、肌力等观察内容;护理措施缺体位, 保持病室安静, 呼吸道通畅, 瘫痪肢体功能位置及早期肢体被动活动等。
3.2 责任心不强, 质量意识欠缺
护士工作多以完成工作程序为主, 忽略了每项护理工作应以质量为主的原则, 在繁忙的护理操作中重视“做”而忽略了“做好”, 对自己的工作缺乏整理, 造成漏记、错误记录等。如体温单上点浅不均或不按要求记录;眉栏、底栏填写不完整;出入量总结错误;页码写错;医嘱未及时签名等。
3.3 法制观念淡薄, 自我保护意识差
个别护士忽视了护理记录与法律的关系, 导致做了不记, 多做少记, 医护不符, 前后不一致等矛盾现象;签名不规范, 给他人代签名、涂改等。《医疗机构病历管理规定》第5条:严禁任何人涂改病历;第15条:医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括护理记录单、三测单、医疗单等[2]。护理病历书写不规范, 遇到病人投诉或需要复制病历, 必将引起不必要的争议或难以举证。
3.4 责任护士与主管医生及病人家属沟通欠缺
如开医嘱时间与执行时间不一致;入院时间、主诉、既往史时间、病情变化时间医护不一致;抢救记录不一致, 在抢救时往往只顾执行医嘱而忽视了及时记录用药及病情变化, 结束后完全靠回忆性记录所致。
3.5 护理人力资源相对缺乏
虽说实行表格式护理文书减轻了护士书写的负担, 但基层医院护士与床位比例相对不足, 病人出入院多, 治疗多, 护理工作繁琐, 忙碌, 没有足够的时间用于书写, 致使病情记录不及时, 缺乏连贯性、完整性;特殊治疗无记录;护理措施实施后或用药物后无效果评价。如按医嘱灌肠后或服用泻药后无记录, 也无排便情况记录;发热病人降温后30分钟无体温及病情变化记录。
3.6 管理缺乏力度, 对书写质量控制不够
上级护士、护士长审阅不及时, 对查出的问题未引起足够的重视。护理病历质量评比未落实到人, 未与奖惩制度挂钩, 不同程度地影响了护理病历的质量。
4 对策
4.1 加强业务学习、培训, 提高护士的职业素质[3]
解决护理质量问题的关键是提高护士的整体职业素质。书写一份高质量的护理病历, 要求护士具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关的学科知识才能完成。因此作为护理管理者, 必须加强对护士业务素质培养, 鼓励护士参加护理学历教育, 强调持之以恒的自学, 重视在职护士的继续医学教育, 轮流安排外出参加各种护理培训。院内相关知识及技能培训:组织全院护士学习《浙江省病历书写规范》, 掌握其中对护理文书书写的基本要求及各种记录单的具体要求。加大基础理论知识的学习和培训力度, 通过护理查房、业务学习、科内病历讨论、晨会提问等形式培养主动思考的习惯, 提高护士观察、分析问题的能力, 思维和判断能力以及语言表达和文字归纳组织能力, 全面提高护士的职业综合素质。
4.2 加强责任心教育, 培养敬业精神
教育护士加强书写责任心, 按规范要求认真完成书写, 在出现错字、漏字时按规范修改, 注意保持护理记录的原始性和完整性[4]。多与病人进行交流、沟通, 建立相互信任的护患关系, 使病人对护士信赖, 配合治疗和护理, 顺利完成护理病历的记录。
4.3 增强护理人员的法制观念, 提高自我保护意识
为预防医疗事故的发生, 护士必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规, 并在工作实践中认真贯彻执行[5]。组织全体医护人员认真学习《浙江省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规, 明确病历书写质量不仅仅是对医院负责, 更是对自己负责, 以便在日常工作中能够处处以病人为中心, 自觉遵纪守法, 用法律来保护自己的合法权益, 提高护理质量。
4.4 加强医护沟通, 达到医护记录的一致性
良好的沟通是医护患和谐的基础, 也是写好病历的前提。尤其是医护记录不符时, 病情变化时, 医嘱有疑问时, 要及时地沟通核实, 护士记录的所有内容, 均要与医生的记录相一致, 不仅内容要相符, 而且时间也要相同[6]。
4.5 合理调配护理人力资源, 实行弹性排班
对已取得专业技术资格证书的护士按计划实行轮科上班, 这样可根据科室工作量, 随时调配增加护士, 解决了因为没有足够时间观察病情, 书写护理病历的问题。各班还要注意人员搭配, 新老配合, 充分利用高年资护士对低年资护士的护理病历书写进行指导、修改、审签, 护理书写质量也随之提高。
4.6 加大管理力度, 加强全院护理病历质控
健全层级质控组织, 不定期抽查。各班护士要严把病历书写质量关, 下班前相互自查核对, 有问题及时解决。护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程, 每日对新入院, I级护理、病情变化、特殊治疗等病人的护理记录作重点检查, 对记录不完善的、漏记、不记或记录不当易引起医疗纠纷的病历, 及时补记整改。每周对出院病历进行终末质控并分析汇总, 提出整改意见, 在护理晨会上反馈, 将不安全隐患消除在萌芽中。并将缺陷率与科室奖金挂钩, 责任到人, 奖惩到人, 从整体上全面提高医院的护理病历质量。护理病历质控小组不定期抽项检查, 每月全面检查并记录、评价和反馈措施。通过层层把关, 严格控制运行病历环节质量及归档病历终末质量, 保证不合格病历不出科室, 不归档。
5 小结
基层医院护理病历书写存在的问题多, 涉及面广, 必须通过长期努力持续改进才能不断完善。本院通过采取以上措施, 逐步规范了病历书写, 对保证护理病历的真实性、科学性、完整性起了重要作用。
摘要：总结了基层医院护理病历质量控制存在的缺陷并分析原因, 主要包括护士业务素质欠缺、责任心不强、法制观念淡薄、医护患沟通欠缺、护理人力资源相对缺乏和管理缺乏力度。认为在管理上要加强业务学习、加强责任心教育、增强法制观念、加强医护患沟通、合理调配护理人力资源、加大管理力度、加强全院护理病历质控, 可以逐步规范护理病历书写。
关键词：基层医院,护理病历,缺陷分析,管理对策
参考文献
[1]张林, 张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析[J].护理研究, 2004, 18 (4) :619.
[2]曹正霞.零缺陷理论在病区管理中的应用[J].护理管理杂志, 2004, 4 (10) :37～38.
[3]雷蕾.216例护理质量缺陷分析与护理对策[J].护理管理杂志, 2004, 4 (4) :28～29.
[4]苏兰若, 谢淑娟.1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策[J].中华护理杂志, 2004, 39 (9) :687～688.
[5]巩玉秀.规范护理行为完善护理记录[J].中国护理管理, 2003, 3 (1) :25.
[6]王仕贤.300份护理记录中存在的缺陷及对策[J].当代护士 (下旬刊) , 2012, 2:181～182.
护理病历缺陷 篇2
病案室病历保存与使用存在的问题与缺陷改进措施
随着医院出院病人的逐年增多，病案室的整体工作量也随之增长，加上医疗保障体系的不断完善，患者同城就诊检查报告的互认，使得复印病历的需求也日益增多，再加上我院病案室工作人员为非专业技术人员，对病案工作不熟悉，人员配备也不齐，旧的工作模式已经不能适应工作量增长的要求，特别是病历因为待返修、待编码录入、待上架、被借出、未归档、仓库分散等多种原因影响，寻找病历已经成为困扰我院病案室的一件大事。究其原因，主要是病历来到病案室后，要经过多道工序加工处理以及质控后需要再次回到临床科室修改，各环节流向混乱；再如已经被外借的病历手工登记，查找困难同时也难以及时催还，造成大量的查找时间和人力浪费。面对困扰，增加人手不仅加大医院人力成本也不可能从根本上提高工作效率，病案室工作流程改进已成为必然趋势，精益病案思想为我们改进病案室工作流程提供了理论和方法依据。
1制度落实：为保证病案管理工作室的流程优化，实现精益病案统计管理模式，消除病案在各流通环节里的浪费，特别是杜绝归档病历的丢失现象发生，方便快捷地提供病案咨询服务，要根据优化方案重新规范病案室管理条例，制订出相应的管理奖罚制度并通告临床科室。
1.1为配合卫生厅统计直报工作需要，对病案的归档回收工作提出新的要求，病人出院后病历要在规定日期内归档，超期归档每份病历罚款起点为若百元，每延误一天加罚若百元。
1.2出院病历的排序整理工作应由临床科室住院医师、质控医生、质控护士按所负责任完成并按规定顺序统一排序，病案室负责抽查及按病案装订要求整理。对于排序整理上交后仍有缺页、漏项等缺陷病历的要追究当事人责任，重要漏页如“出院记录”、“入院记录”、“病程记录”、“知情同意书”、“手术同意书”、“手术记录”等乙类以上缺陷病历按缺陷情况罚款若百元；漏签名也按个数罚款。
1.3上架病历原则上不外借，仅限在病案室查阅。如有特殊需要的，符合借阅资格的医务人员每人每次外借不得超过5份，借阅时间不得超过一周，全部归还后方可再次外借。对超期不还的将按每本每超一天罚款累计。超期一个月经催还仍不归还的按丢失病历每份处罚若百元处理。
1.4 质控返修病历的待修时间要有限制。对以往无限期规定，大批待修病历堆积在病案室直接影响病历查找工作的状况要得到改善。以质控人员填写“住院病历质量监控缺陷修改通知书”并送达当事人三日内完成返修，未能按时修改的，每超过一天罚款数元，超过两周的仍未修改的缺陷病历将登记后上架，一切后果由当事者负责。
人员配置及职责分工：增加病案统计室现有工作人员的基础上实行分组管理，每组工作人员有相应的工作职责，全科室人员即分工又合作，使工作责任落实到人。各组的主要工作职责如下：
2.1后勤组
2.1.1病历回收归档登记：
方法1.将每次接收的出院病人信息按出院日期和科室排序并打印成册，作为收病历时的登记依据，归档病历由病区当班医生或当班护士或病区护士长签名确认，以确保回收病历的准确及时和防止归档情况漏登记，同时取消临床科室病历归档登记本，以减轻临床科室工作负担。各科室也可在周一至周六工作时间内派人将病历送交病案室。
方法2.请计算中心编制病历回收登记程序，实行人工录入住院号电脑登记。
方法3.购买现成软件，运用条形码技术将收回病历扫描登记归档，可以支持我们使用电脑管理病历回收工作，发布即时公榜信息，催收迟归档病历，同时可以统计归档率以及迟归天数等数据，方便回收奖罚制度的落实。2.1.2回收病历分发：
将病历按护士长交给病案组的工作人员，使得首道工序就能明确知道病历流向与去处。
2.1.3装订与上架：
装订好的且无返修病历要及时上架，仔细检查排序核对无误插入。定期组织全科人员检查架上病历顺序，要保证病历上架的绝对准确。
2.1.4借阅：
从架上取出的借阅病历一律插入示踪卡，以便日后查找行踪减少不必要的查找困难。借出病历要在借阅模块中或扫描条形码以作好登记，每天都要查看登记记录并作好催还工作。
2.1.5复印接待：
以良好的服务态度接待前来复印的群众，为减少查找病历的时间，能在电脑里打印的信息尽量用打印方式，有条件的话，对病历进行扫描处理，直接调用扫描结果打印。
2.2 病案组
2.2.1编码录入：
每名工作人员必须按分配号码分发的回收病历在统计病案软件里将接收的病案首页信息与回收的纸质病历首页资料进行核对后，对疾病诊断信息编码并完整补录缺漏项目，日后核查出的漏输入信息采取录入负责制，由漏入人员补录。保证录入信息的准确完整。
2.2.2整理：
将已录入好的病历按病案管理要求进行排序整理，并负责登记整理中发现的病历缺陷如：缺页缺项、漏记录、漏签名、日期错误等，填写缺陷整改通知书夹在首页上。最后按照装订要求整理整齐。
2.2.3发通知：
负责通知需要返修的、有缺陷的病历涉及的相关医务人员及时到病案室进行订正。按月汇总个人登记的病历缺陷项次和返修情况，上报质控组。
2.2.4移交：
将整理录入完毕的没问题病历以及返修回来已订正的病历及时移交后勤组。
2.3 质控组
2.3.1由医务科质控办组织质控组成员每周一次下科室抽查运行病历，检查结果现场反馈科室主任和相关医师。同时针对发现的问题现场培训和指导，提出改正建议。
2.3.2 对疑难、危重、死亡等病历进行重点质控，特别是病历的内涵质量。按病案管理要求终末质控病案数应不低于出院病历的25—30%。在质控中要依据“病历质量分级目标管理考核细则（评价点）逐项评分，检查结果要记录在案，每月在质控通报上通报。给以相应的处罚。
2.3.3 做好质控信息的反馈工作，可以通过网上发布、简报等形式将质控内容以及普遍存在的问题及时反馈主管领导、相关职能科室和临床科室，提出改进的指导意见，不断提高病案的内涵质量。
康复电子护理病历的设计与应用 篇3
[关键词] 康复护理；电子护理病历；设计；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.444 文章编号：1004-7484（2014）-03-1556-02
随着医疗信息化技术的不断发展，电子病历在医院信息化建设中正在被广泛应用，电子护理病历是医疗档案的重要组成部分，不仅反映护士对患者病情观察的记录过程，也体现医疗机构的护理质量和管理水平[1]，笔者根据所在康复医学科护理专科特点，从护理评估、护理记录及护理计划几方面着手，设计了康复电子护理病历，现将设计及应用体会总结如下：
1 康复电子护理病历的设计
1.1 护理评估单的设计 护理评估单分为六大项，均采用表格式设计，包括入院护理评估表、偏（截）瘫康复护理评价表、改良巴氏指数评定表、康复患者跌倒、坠床危险因素评估表、简易精神状态检查量表（MMSE）和吞咽障碍筛查表。
1.1.1 康复患者入院护理评估单 该模块包括基本资料、护理体检、生活状态、社会心理、营养筛选、压疮危险因素评估和导管滑脱风险评估七大项内容。其中有15个小项为基本情况录入，如职业、文化程度、婚姻状况、入院诊断、入住时间、生命体征、联系人及联系电话等；有7个小项为部分填写，即先选择无或有，如选择有则继续填写，如过敏史、既往史、吸烟史、饮酒史、宗教信仰等；其余31小项均为打钩选择项目，涉及的评分项目，系统可根据选择分数自动计算出总分值。
1.1.2 偏（截）瘫康复护理评价表 此模块在《康复患者入院护理评估单》填写后，部分项目即自动生成，（致伤）发病时间、（致伤）发病原因、截瘫水平均为选择填写，心理状态、康复目标可以选择相应字典，根据字典中的模板内容选择填写，如模板中沒有所需要的内容，还可以选择自主填写项目，输入所需要的内容。其它9项均为打钩选择项目。
1.1.3 改良巴氏指数评定表 患者跌倒、坠床危险因素评估表，MMSE这三个模块均为打分项目，每个评分项目与分数相对应，选择项目内容即可得相应分数，系统自动累计分数得出评价结果。
1.1.4 吞咽障碍筛查表 将饮水试验流程中饮水量分成六个项目，根据患者饮水过程中出现的相应症状进行选择，评定结果。为临床康复治疗和护理提供依据。
1.2 康复护理记录
1.2.1 病情观察及医嘱处理记录 该模块中护士可以在护理记录框中书写病情变化情况，并根据需要选择该段文字的类型是一般病情还是首次护理记录、危重护理记录等。另外，电子护理记录系统还支持模板调用功能。特别是危重患者的护理病历中，还需要记录患者各类给药的时间和数量的信息，在该模块中，可以自动提取患者所需要注射或静脉滴注的药物的医嘱，然后护士只需要录入执行的时间点和注射量及方法即可，不需要抄写医嘱药品名称[1]。
1.2.2 生命体征的监护记录 该模块支持无线护士工作站（PDA），护士可直接在床旁采集患者的生命体征，并实现了自动生成到相应的监测记录和护理文书中，做到观察与记录真正的同步化进行。
1.3 康复护理计划
1.3.1 康复护理诊断 该模块是依据《北美护理协会最新155个护理诊断》及中国康复研究中心临床应用的康复护理诊断，结合我院康复护理常用的，具有实用性的特点，选择出护理诊断，使用频率由高到低的排序方式，制作出护理模板库，用选择方式提取护理诊断。
1.3.2 康复护理目标 该模块根据康复护理诊断制作出相应的模板库，选择提取相应的康复护理目标或选择自主填写项目，输入所需要的内容。
1.3.3 康复护理措施 该模块与康复护理诊断为链接式设计，即只要选择了康复护理诊断，相应的一系列康复护理措施就会自动弹出以供选择。康复护理措施中还有一项修改、添加功能，在护理模板中没有或不全面的康复护理措施，护士可相应进行修改和添加，真正体现“写你所做，做你所写”。
2 康复电子护理病历的应用
2.1 康复电子护理病历中的医嘱处理、体温单的绘制以及其它功能，与全院的电子护理病历在操作和使用上同步。
2.2 康复电子护理评估单的应用 康复电子护理评估系统支持无线护士工作站（PDA），护士在患者床旁即可采集相应数据和资料，对康复患者进行系统评估。除基本信息录入和部分填写外，其它项目只需在每项的模板内选择即可。对于以分值进行评估的项目，每个模块都依据项目内容对应相应的分值，评估时护士只需要在相应的项目内容前选择，然后点击确认，系统将会自动计算出总分值并给出评估结果。护士则根据对康复患者的评估结果制定相应的护理计划。
2.3 康复护理计划单的应用 首先打开护理计划单，在护理问题栏内根据首优和次优的原则查询护理诊断栏目，选择康复患者现存或潜在的护理问题，确定后会弹出相应的护理预期目标，选择或修改后确定，模板中的相应护理措施就会弹出，护士需要通过选择或添加来完善护理措施，使其更个体化，防止同类疾病患者千篇一律的护理措施。
3 讨 论
3.1 规范了康复护理病历的书写程序，提高了工作效率 康复电子护理病历的表格式和模板式设计，大大减少了书写中经常出现的错字、漏字及漏记现象的发生，从而避免了整页重抄，提高了书写效率；护士可以用PDA直接到患者床旁，根据电子护理病历所提示的内容采集相关信息，避免了重复转抄的错误及采集不全造成的重复工作，提高了工作效率，使护士有更多的时间和精力去护理、照顾患者。
3.2 操作简单、快捷，护理病历格式统一、美观 康复电子护理病历的评估内容和项目多，用纸制评估单时，平均每个康复患者的评估至少需要40min，应用电子护理评估系统，每位康复患者的评估时间缩短了20min。PDA与科室的办公系统联网，所有的评估系统均可以通过电脑直接打印，康复电子护理病历利用病历模板和辅助输入等技术，保证病历的版面及格式统一，专业术语应用更科学，诊断更规范，病历内容更完整[2]。
3.3 模板式的设计，对护理记录和护理措施都具有指导作用 康复电子病历的模板式设计，是根据康复疾病护理常规、康复治疗技术操作规范等由康复护理专家整理完成，在电子病历系统中预置可供选择的干预措施，可以提高康复护士的康复护理指导及记录的规范性，对于康复护理行为有指导作用。
3.4 康复护理诊断和护理措施，有待于进一步开发和完善 康复护理诊断是在护理诊断的基础上，以突出改善或提高功能为核心的具有康复特色的护理诊断，而现有的康复护理诊断和护理措施的模板，在质量和数量上，还不能完全满足患者个体化的需求，急需我们在临床工作中不断加以开发和完善，使护士在书写过程中更加方便、快捷。参考文献
[1] 周荣真，张倚良.护理电子病历系统的设计与应用[J].实用医药杂志，2011，28（12）：1137.
护理病历缺陷 篇4
1 资料与方法
1.1 病历资料
随机查阅2008年5月至2009年8月出院患者的护理病历400份。
1.2 方法
对随机抽取的400份出院病历进行逐项检查, 针对护理记录单对于准确性、真实性、客观性、连贯性、及时性等多个方面的记录要求, 从护理记录的重点、汉字的输入、复制粘贴现象等方面对缺陷问题进行统计与分析。
1.3 统计学处理
数据输入采用Excel采用描述性统计分析。
2 结果
400份护理电子病历单中, 其缺陷构成及排位情况见表1。
3 讨论
3.1 缺陷分析
3.1.1 准确性缺陷
此缺陷排位第一。主要包括: (1) 格式不规范, 如首行未缩进2个字, 记录内容与护士签名之间出现空白内容。 (2) 标点符号不规范, 一段记录均用“.”来表示或使用英文标点符号。 (3) 记录用词不严谨, 有错字、多字、漏字。护士由于工作繁忙或其他原因, 在输入记录内容时对同音字或易混淆的字未能及时发现并给予改正, 如“内容零乱”写成“内容凌乱”“问话不答理”写成“搭理”等。 (4) 护理记录的生命体征、大小便与评估单、体温单不一致。 (5) 精神症状描述不够准确, 重点不够突出, 未能正确使用医学术语等[3]。患者入院前的主要精神症状把医师的现病史全部复制过来, 未体现本次发病的主要精神症状。护理措施未针对精神症状来制定。 (6) 躯体疾病描述不具体、不完整。如合并外伤的患者只写伤口位置、大小, 未记录伤口的深度、组织的颜色、气味、有无分泌物、分泌物的性质、受伤的方式、治疗情况等。 (7) 医护记录不一致, 如医师记录入院诊断为急性精神分裂发作, 护士记录为分裂证, 虽然这两个诊断都是一个病种, 只是发病的时间长短不一样, 但如果出现医疗纠纷, 会给我们增加处理问题的复杂性。 (8) 医嘱与记录不一致。如记录晚11 pm遵医嘱肌内注射氟哌啶醇和东莨菪碱, 但查找电子医嘱单却未见医嘱。实际情况为护士执行值班医师的医嘱, 次日未及时喊本科室的医师补开电子医嘱。护士也未在值班医师的临时医嘱本上签字。一旦出现问题, 护士将有口难辩。
3.1.2 连贯性缺陷
此缺陷排位第二。 (1) 患者由于受精神症状的支配, 有冲动伤人、毁物行为, 按医嘱给予约束患者, 有原因和开始时间, 没有解除约束的时间、约束期间何时更换体位、约束部位情况以及精神症状是否缓解等护理记录上没有进一步说明或衔接内容。 (2) 饮食种类改变, 精神患者入院时无躯体疾病, 医师开普食, 后患者出现肠梗阻, 改为禁食, 后梗阻解除后改为全流、半流食等, 在记录上没能体现。 (3) 更改护理级别。在精神科一级患者是观察的重点, 也是最易发生意外事件的对象。患者由一级改为二级或由二级改为一级, 均依病情变化而定, 尤其是二级改为一级, 常示病情反复或可能发生意外事件。 (4) 异常检查结果的处理及效果。如心电图检查患者窦性心动过缓, 医师用了阿托口片口服, 护理记录上无患者脉搏的监测和心电图的复查结果。
3.1.3 客观性缺陷
此缺陷排位第三。 (1) 护理记录中判断无客观资料记录。如记录患者有幻听, 被害妄想, 但未记录患者的精神症状具体表现。 (2) 饮食、睡觉未用临床所见客观、真实的资料作记录。如患者进食尚可、进食少许、进食不佳;患者早餐进食几口粥;夜间睡眠欠佳, 这是护士的主观判定, 应该记录当时实际临床所见客观真实原始资料的。如进稀饭50g、睡眠约4h等。 (3) 相关告知未记录, 入院告知特别是对陪人和家属的告知情况无记录。如陪护须知、饮食要求、约束患者前是否征得家属同意等;特殊检查和治疗的前后告知如胰岛素治疗、MECT、ECT的治疗前后告知等未记录。
3.1.4 真实性缺陷
此缺陷排位第四。 (1) 不能真实反应患者的心理状态及心里需求记录, 对患者的重点护理问题、实施的措施, 没有真实记录。如某份病历, 护理记录上多次记载该患者情绪低落、有消极厌世念头等, 但没有及时记录护士对其所实施的多项护理措施如心理疏导、加强管理力度等, 患者最后自缢身亡, 家属以“护士没有提供有效的防范措施”为由而诉诸法律。实际上护士做了许多, 但苦于拿不出诸多有利的证据。 (2) 利用粘贴、复制功能, 将一个患者的护理记录复制到另一个患者身上, 导致护理记录内容雷同。因为粗心、不认真或时间紧急, 有时复制后出现张冠李戴的现象。与患者实际病情严重不符。致使护理记录不能真实地反映患者的健康状况及其动态变化, 违背了病历的严肃性和真实性原则。 (3) 护理电子病历的形成环节质量失控。登录密码的保密性, 用户名、口令泄密, 同一用户名在多个班次中出现。电子病历审阅应由专人负责, 实施实名制签名。护士未意识到密码的重要性, 为了方便工作随意将自己的密码交给进修生、实习生进入护士工作站, 且对他们书写的各项记录往往不审核签名, 或因事离机时未及时退出电子病历管理系统而致使他人有可乘之机进行违规操作。
3.2 品质改进措施
3.2.1 加强护理人员责任心教育
对护理人员进行护理病历重要性教育, 提高思想认识, 明确护理文书书写和护理措施同样重要, 它既能体现护理工作的内容和价值, 也能体现护理和护理管理的水平, 是护理科研的重要依据。
3.2.2 增强护理人员法制观念
随着《医疗事故处理条例》的实施, 对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内容监督管理的需要, 关键是病历质量将面对的来自广大患者、社会的挑剔及法律的约束[4]。而在医疗活动中, 由于病历量上的疏忽或缺陷引致的医疗纠纷屡见不鲜[5]。因此, 必须加强护理人员的法制教育, 加强自我保护意识, 进行病历规范书写的培训, 严格实行《病历书写基本规范》的要求, 客观、真实、连贯、准确的书写各项记录, “记你所做的, 做你所写的”[6]。同时, 结合典型案例, 使护士体会到自我保护的重要性、必要性, 从而主动的去学法用法。
3.2.3 加强技能培训, 奠定扎实基础, 使护理人员掌握必要的微机知识
对护士进行计算机操作、汉字输人系统强化学习。应用电子病历模拟系统进行练习掌握电子病历制作系统的操作技能, 熟悉电子病历书写质量要求, 同时制作电子病历系统使用手册。通过各种途径, 不断拓展护士的知识面, 更新知识结构, 不断提高护理人员的综合分析问题和解决问题的能力, 以适应护理发展的要求。
3.2.4 完善制度及体制, 增强专业与技术的体现
制定相应的电子病历管理办法和实施细则, 如杜绝不同班次复制粘贴现象, 护士长应对此重点监管, 并制定惩罚措施。同时, 提供有效精简的疾病模板, 使同类疾病病历突出疾病共性并加强个案特色的记录, 体现以人为本的观念。做到护理病历能真实地反映出患者的健康及其变化。同时, 网上病历质量监控系统将病历终末质量监控变为网上实时监控[7], 从质控科给予监督与完善。
3.2.5 健全管理体制, 做好实时监控
根据电子病历系统的特点, 修订相应的质检标准, 对电子病历实行全程监控, 护理病历全程监控是一种管理手段的监控机制[8], 必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制, 把质检管理的重点关口移到病历归档前, 不断地提高护理电子病历质量, 减少病历中不完善因素。实施医院质控小组-护士长-责任护士三级质量管理, 达到监控检查制度化、常规化、流程化, 确保电子护理病历规范统一, 提高护理病历质量与合格率[9]。同时制定病历质量考核考评和奖惩制度, 不定期地对病历质量进行抽查讲评, 将电病历质量与经济奖惩挂钩, 与个人绩效、晋升、评优挂钩, 真正达到质量管理工作的效应。
摘要：目的探讨精神科电子护理病历中的缺陷问题与管理对策, 制定病历的书写规范, 有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取400份出院病历, 针对病历书写规范标准中客观、真实、准确、连贯等各项记录内容的分析, 对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处, 包括护理记录无重点突出, 电子病历的应用程序汉字输入不熟悉, 复制粘贴现象明显, 不能发现实际问题, 缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强精神科护士法制观念;加强技能培训, 规范电子病历书写, 建立健全电子病历管理制度, 实行病历全程控制, 是减少护理病历中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。
关键词：精神科,电子护理病历,缺陷,对策
参考文献
[1]度峥嵘.电子病历临床应用现状及有关问题的探讨[J].浙江中西医结合杂志, 2000, 10 (9) :562-563.
[2]伍军坟, 杨爱民.护理电子病历常见问题分析及对策[J].吉林医学, 2007, 28 (2) :195.
[3]张希春, 阎桂环.一般患者护理记录单的调查分析[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (4) :67-68.
[4]江敏, 丘根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (12) :732-734.
[5]王森, 任建玲, 郑丽萍, 等.防止因病案书写而引发医疗纠纷[J].中华医院管理杂志, 2001, 17 (10) :610.
[6]荆力飞, 阚宁.护理病历817份发现的问题分析及应对策略[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (增刊) :178-179.
[7]黄建英, 郑宝贞.PDCA循环理论在护理病历质检管理中的应用[J].中国病案, 2004, 5 (4) :34-35.
[8]王雪文.构造护理病历书写质量全程监控的研究[J].中国实用护理杂志, 2004, 21 (4A) :63-64.
护理病历缺陷 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
基层医院各科室包括儿科、骨科、普外科、五官科、心血管内科、神经内科、神经外科、妇产科、感染性疾病科、呼吸科、胸外科病历各5份, 共55份进行病历评审。
1.2 方法
按照《病历书写规范》要求及《山西省病历书写评分标准》、体温记录单、医嘱单、病危 (重) 护理记录单、手术清点记录单评分标准进行评判。每种记录单100分, 一处缺陷按照各种记录单的评分标准要求扣除相应的分值。病历的总分= (体温记录单分+医嘱单分+病重护理记录单分+手术清点记录单分) ÷4。按照每份病历的分值由高到低评审出最佳病历。
2 结果
体温记录单缺陷7项, 医嘱单缺陷4项, 重症护理记录单缺陷6项, 手术清点记录单缺陷3项。
3 缺陷分析
3.1 缺陷类型
3.1.1 体温记录单缺陷
楣栏项目填写不齐全书写不规范;出入院时间不能具体到分钟;体温单出院时间与医嘱单执行时间不一致;体温、呼吸、脉搏记录不能按照规范要求执行;体温在39 ℃以上无物理降温标记;体重和身高在每页体温记录单上都是一样;漏填血压、呼吸、大小便次数等。
3.1.2 医嘱单缺陷
处理和执行医嘱漏签名;签字潦草;皮试医嘱漏记录结果及批号;执行医嘱时间记录不规范。
3.1.3 重症护理记录单缺陷
楣栏项目填写不规范;重症护理记录单停止记录时间与医嘱不符;记录内容不全面不连贯;记录液体入量不能详细记录药物名称和剂量;签名不规范;记录出量未能记录管道是否通畅及引流液颜色。
3.1.4 手术清点记录单缺陷
手术清点记录单设计不合理;消毒指示卡项目记录不全面;缺病房护士签名。
3.2 原因分析
①体温记录单的缺陷主要是由于工作疏忽、麻痹、责任心不强造成的。比如:楣栏项目填写不全。其次对《病历书写规范》的要求了解不够, 掌握的不透彻, 对那些具体细节的要求概念模糊。比如:出入院的时间要记录到分钟, 特别是整时出院。又如:漏记大小便次数及量, 年轻护士不太清楚要记录那一时间段大小便, 入院当天的大小便量容易遗漏记录。体温、脉搏、呼吸在手术前1 d和需要每天6次测量生命体征时也容易漏项。还有由于涂改、页面不洁、字迹潦草等原因重新抄写体温记录单后更容易漏记。不过只要加强责任心, 工作严谨认真, 稍加留心就会改善。②医嘱单的问题主要是由于工作忙遗漏签名, 已经皮试的结果及批号漏记录, 有时医生开出临时性医嘱护士未能及时发现, 另一方面护士查对医嘱不严谨漏签名。护士执行医嘱意识概念差, 导致立即执行的医嘱超过规定时间。③重症记录单的原因主要是护士知识面窄, 对专科疾病护理常规掌握不深, 导致在护理记录中没有实质性内容;另外没有学会怎样观察病情变化, 出现的阳性体征及异常情况缺乏评估及连贯性记录。④手术清点记录单缺陷的主要原因是对新的《病历书写规范》要求不熟悉, 一直沿用旧的手术护理记录单格式;另外也不了解消毒指示卡上填写六项内容要齐全。具体是消毒包名称、包装人的签名、消毒日期、失效日期、消毒锅号、锅次。疏漏了消毒锅号锅次的记录。⑤护士素质不高, 内涵质量不足。有一少部分护士消极怠工, 满腹牢骚, 应付了事。有一部分护士知识落后, 不求进取, 不知道应该观察什么, 记录什么, 内涵质量平平庸庸。
4 对策及建议
4.1 优化护理文书表格设计
根据《病历书写规范》要求及时更换表格, 全面、合理、规范的表格能够约束护理人员书写护理文书的行为, 可以节省劳动力, 提高工作效率, 使护士有更多的时间服务于病人。
4.2 规范护理文书书写内容
根据疾病护理常规及护理要点, 各科室制定常见病、多发病的护理文书书写模板, 具体要求观察哪些内容, 记录什么常规内容, 再根据病人本身的自身特点写出个性内容, 还可以根据专业自身特点, 设计专科护理观察的重点项目[2], 这样既全面又不容易遗漏。
4.3 加强护士护理文书规范化书写培训
从实习生、新上岗护士进行护理文书规范化书写的培训, 作为岗前培训的一项硬指标, 让他们一进入医院能够认识到病历书写的重要性。在岗护士进行定期培训, 加强学习使护理人员养成随时观察、随时记录的习惯, 对工作中遇到的新问题, 除了依照病历书写规范外, 还应该根据原始性、真实性、完整性、准确性、科学性、灵活性的原则, 力求准确反应病人病情及治疗护理情况[3]。及时记录各项护理文书的能力, 使护理文书起到既维护病人权利又保护护理人员自身权益的作用。
4.4 提高护士的综合素质
护理人员的素质高低决定护理记录的水平。护理管理者应该重视护士的继续教育, 可通过多渠道、多层次、多形式, 充分利用现有资源支持护士参加各种学习班, 接受各层次学历教育等。通过学习使护士认识到写好护理记录是护士的职责, 也是依法执业的要求。
4.5 加大病历质控力度, 完善三级质控体系
护理文书经过第一关自我书写、自我控制、自我完善。第二关科室指定责任心强或者护士长对护理文书进行审核, 及时发现问题及时改善。第三关护理部指定专职人员进行护理文书终末质量控制分析, 进行全面检查, 并提出指导性建议, 以减少病历“带病”归档。
参考文献
[1]卫生部.医疗事故处理条例[M].北京:法制出版社, 2002:1-3.
[2]李加宁, 宋雁宾.加强护理风险管理的思路与方法[J].中华护理杂志, 2005, 40 (1) :47.
护理病历缺陷 篇6
一、纠纷案例简介及书写缺陷存在法律风险分析
(一) 病历首页书写缺陷引起的纠纷。
某新农合参保患者因急性心肌梗塞住院, 行冠状动脉造影术、冠状动脉支架置入术, 按临床医师的书写诊断习惯, 主要诊断填写冠心病而其他诊断为急性心肌梗塞, 急性心肌梗塞在新农合归重大病种管理, 在三级医院本应报销费用为70%, 却因主要诊断选择错误只能报35%。患者投诉要求医院与医保公司协调, 否则要赔偿差额。病历首页是患者住院信息的高度浓缩。城镇职工医疗保险、本地区新农合医疗保险住院患者报销比例一般以电子病历传送的病案首页信息为依据, 如基本信息是患者身份的标识, 缺陷无法核实患者的真实身份。诊断信息、手术信息是保险业付费的重要依据, 缺陷会降低报销幅度甚至少报。损伤和中毒外因如打架、斗殴、交通肇事等是不列入报销范围的, 缺陷会成为保险机构拒报理由。本案例纠纷的原因为病历首页主要诊断选择错误而致。
(二) 病历内涵书写缺陷引起的纠纷。
某患者因车祸, 头部外伤急诊送往某院, 途中人事不省, 行CT检查过程中出现脑疝、人事不省, 经抢救、治疗, 出院时处于中昏迷状态。患方出院后认为当班医生延误治疗时机才导致患者预后不良, 申请复印、封存病历, 发现病历中入院时医师查体记录为神志中昏迷, 双瞳孔等大等圆, 直径3.0mm, 对光反射灵敏;首次临床护理记录单却记录为患者神志浅昏迷, 双瞳孔等圆等大、直径4.0mm对光反射灵敏。由于医患在对患者神志情况、瞳孔大小描述不一致, 患者家属认为是医务人员事后篡改病历, 此案医疗机构败诉。病历作为医疗行为的直接证据, 是记录并见证医生在医院对患者实施的所有过程和医疗行为。是证明医疗行为与人身损害是否存在因果关系最直接、最有效的证据。若病历中有些项目书写缺陷将直接影响了诊疗、护理记录的完整性, 即使不存在医疗、护理过失也可能由此承担法律责任。本案例因病历中医护记录不一致导致医疗机构不能举证最后败诉。
(三) 知情同意书书写缺陷引起的纠纷。
某患者因甲状腺疾病行甲状腺次全切除术, 术前手术医师将术中术后可能出现危险性及并发症如:麻醉意外, 术中损伤周围血管、喉返神经、喉丛神经、甲状旁腺、气管, 术后切口感染、复发等及相应处理抢救措施告知家属, 表示理解并签字为证, 在术后第1天该患者开始出现声音嘶哑, 出院后症状仍存在, 临床诊断为术后并发喉返神经麻痹, 需后续治疗方能恢复, 医学术语专业性, 医患双方存在严重的信息不对称, 患方无法理解损伤喉返神经与出现声音嘶哑的关联性, 以术前告知不到位、并发症在知情同意书上未体现该症状为由要求医院赔偿后续治疗医药费。《侵权责任法》指出, 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。知情同意书是医患之间通过有效沟通, 对实施有创、检查、治疗达到共识而签订的书面文件, 若书写缺陷, 一旦患者未达到预期的治疗效果, 将因医师告知信息缺陷引发医患纠纷。本案例本属正常的并发症却由于书面缺陷导致赔偿责任。
二、防范措施
(一) 加强临床医务人员的法制教育。
《病历书写基本规范》《执业医师法》等法规文件对病历书写要求都作了明确的规定, 只有客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情演变过程, 才能维护患者和医务人员的合法权益不受侵犯。医疗机构应定期组织临床医师进行病历书写培训, 定期组织医务人员学习病历管理相关法律法规, 结合分析病历书写缺陷在法庭上举证不利的典型案例, 提醒广大医务人员书写病历应融入法律意识, 从法律的角度去认识病案质量的重要性, 提高自我保护意识。
(二) 严格按新法规要求适时书写病历。
《病历书写基本规范》及《住院病案书写质量评估标准》等规定病历资料各项目的书写时限及要求:如入院记录在患者入院24小时内完成, 首次病程记录在患者入院后8小时内完成, 手术记录在术后24小时内完成, 出院记录在患者出院后24小时内完成, 抢救记录在6小时内补记, 同时对三级医师查房记录, 日常病程记录、死亡讨论记录等也作了一定时限的要求。医疗机构必须制定相关制度加强管理, 并在电子病历系统中设定提醒功能, 提醒医师及时书写病历, 保证病历内容按时完成, 降低医疗风险, 提高医疗安全。
(三) 缺陷病历修改必须维持原始面貌。
遵照病历书写规范的要求, 病历书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上, 保留原记录清楚、可辨, 并注明修改时间, 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。说明病历书写缺陷是在一定条件下是允许修改的, 但需要保留原始记录。方能得到法律的认可, 同时也避免了医务人员在纠纷中发生责任不清的情况。
(四) 认真履行告知义务尊重患者知情同意权。
知情同意权作为人们的一项基本权利, 一直受到国内外法学界的高度关注。新法规赋于患者和家属有权了解相关的诊治信息、选择相关的诊疗方案。为了保障患者和家属这种权利的实现, 医务人员有义务告知相关的诊疗信息, 特别是实施手术、特殊检查、特殊治疗, 更应把可能发生的危险因素如实地告知患者和家属, 使之对医疗行为的正当损害及可能发生的并发症表示理解、同意并授权医务人员实施诊疗行为。并详细地记录在病历资料上, 在确保内容完整后共同签字确认, 才有可能成为有效的证据作用。
(五) 制定运行电子病历质量检查标准。
新形势、新法规约束下, 终未质控只能评价医疗质量, 分析病历书写质量, 不再允许病历返修。制定运行电子病历质量检查标准, 才能从源头杜绝病历书写缺陷, 标准主要针对病历中记录的医疗过程、治疗措施及与医疗质量安全密切相关的内容进行质量检查, 内容包括:医疗核心制度落实情况:诊疗过程规范的情况;患者权利与知情同意落实情况:病历完成时限等, 使病历缺陷在环节形成过程得以纠正, 以保证病历书写的及时性、真实性和完整性。
总之, 在医疗纠纷频发的时代, 病历质量正受到患者及社会各界的关注, 医务人员必须重新审视病历的的作用、功能和价值, 及时、准确地书写病历不仅是提高医疗质量的保障, 也是当前法律体系对医生提出的隐性要求。只有增强法制观念, 重视病历的书写质量, 才能在医疗纠纷事件中发挥其重要书证作用。
参考文献
[1]李晓阳, 黄健.从法律角度浅谈医疗纠纷的防范[J].继续医学教育2014, 28 (8) :109-111.
[2]雍娟.4 2 6份知情同意书缺陷分析[J].中国病案, 2011, 12 (2) :13-14.
[3]董莉.病历书写时限性问题管理浅析[J].中国病案2014, 15 (1) :22-23.
[4]李恬, 毕玉清, 陈丽.病历书写缺陷更正方式探讨[J].中国病案, 2012, 13 (3) :20-21.
护理病历缺陷 篇7
一、书写基本要求质量对比结果分析(见表 1)
1、客观性
电子病历与手写病历相同,临床医师在书写病历时,都能排除主观因素干扰,记录在诊疗过程中发生的事实,形成客观且科学的记载。
2、真实准确性
电子病历差于手写病历质量,临床医师在记录电子病历时,过分依赖模板粘贴。电子病历系统对病历完成时间进行限定控制,为了及时完成病程记录,临床医师经常不认真核对就“复制、粘贴”相关主诉及病程记录,导致患者主诉或病案首页记录错误与相关诊疗活动中所发生的事实,不相符。
3、及时性
电子病历差于手写病历质量,目前我院电子病历系统虽设计有时限控制功能,但在实际应用过程中,出现临床医师不规范操作,在有效时间内建立空电子病历模板,在有效时间外集中补记相关内容现象,临床医师有可能因时间拖延过长而出现遗忘或记忆错误,最终导致病历记录不完整、不真实。
4、完整规范性
电子病历好于手写病历,电子病历统一标准的基本格式、字体字型、疾病名称、医疗用语、传送方式,无痕修改完善病历,都使病历书写达到标准化、规范。而手写纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定,但书写的随意性很大,书写格式内空易缺项、漏项、字迹潦草甚者难以辨认,有痕修改病历,这些导致不同医生所写的病历很难完整统一规范。
二、电子病历环节记录质量缺陷分析(见表 2)
1、病历档案首页
电子病历缺陷率远远大于手写病历。手写病历首页填写时,个体差异性充分显示,患者联系人姓名、关系、职业、工作单位、家庭住址等基本信息可能会出现错别字等较小差错。电子病历首页填写时,临床医师多采用拷贝复制粘贴,易出现整条非患者本人信息错误,严重影响病历的真实性及利用价值,甚者会出现医疗纠纷,无论是缺陷率还是错误严重性都远远大于手写病历。
2、入院记录
电子病历缺陷小于手写病历。手写病历尽管有病历书写规范及书写格式要求,但是由于临床医师对电子病历规范要求掌握熟练及重视程度的不够,会出现对患者的伴随症状、发病以来入院诊疗经过及结果、发病以来一般及其他情况、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查等信息漏写描述不完整等现象。而电子病历系统设计的统一的电子模板,书写格式内容完整,不漏项,这充分显示了电子病历的优势。
3、病程记录
电子病历缺陷率远远大于手写病历。临床医师在填写电子病历时过多复制粘贴,过分依赖电子病历的书写模版和复制粘贴的功能,不能客观、真实地记录患者的病情变化。临床医师拷贝入院记录为首次病程记录,没有对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。同一病种的疾病,常使用同一个模版,或者粘贴他人类似病历来修改完成,有的甚至出现病历时间与患者住院的时间不符、男女不分、左右混淆等低级错误。结果导致相同疾病病历内容千篇一律和雷同,失去了病历的个例个体差异特征。
4、三级查房记录
电子病历缺陷率远远大于手写病历。主治医师查房记录和主任查房记录有时使用同一模版,除检验检查结果数值、诊断分析和处理稍不同外,其他内容过于相似,有的甚至是每次病程记录的复制翻版,仅作少许修改,没有突出上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等,体现不出主治医师和主任医师的诊断分析能力,使病历失去了临床、教学、科研的价值。
5、术后首次病程
电子病历电子病历缺陷率大于手写病历。外科临床医师为节约时间,术后首次病程记录常常直接粘贴手术记录来修改完成,没有突出重点记录甚者不记录手术后患者生命指征和状况、术后应当特别注意观察事项事项,有的甚至出现与手术记录内容完全一样。
6、各类知情同意书
电子病历缺陷率大于手写病历,主要表现在患方签字不及时或缺少签字。电子病历设置有各类知情同意书的电子模板,目前我院没有应用患方的电子签名系统,临床医师完成谈话将沟通内容输入模板,打印后患方在纸质记录上签字,医师过于忙碌常常会出现患方补签,甚者出现患方已出院无法完成签字的现象,造成知情同意书患方签字不及时或缺少签字,这样会造成很大的安全隐患。
三、电子病历质量缺陷控制措施
1、医院必须加大电子病历系统自动监控体系的建设,做到事前提醒、事中监督、事后考核,彻底改变事后监督,将传统的病历档案终末质控转变为环节质控。在管理上提高层次,以达到提高医疗质量目的。
(1)增加自动制控内容:加大电子病历系统对病历完成的时限、完整性、逻辑性自动制控功能。目前医院已经完成了对病历模板完成时间进行限定控制,但没有实现对病历内容记录完成时间进行限制控制,所以出现归档病历部分内容为空;电子病历逻辑制控功能差,甚至出现男性女疾病、女性男疾病最低级错误,这些都造成了电子病历不真实性、不完整性的安全隐患。
(2)完善自动制控内容方式:建立电子病历质控高端功能,实现自动制控为主、人工监控为辅。目前,我院电子病历质控还处于人工监控为主的低端阶段,这样人工监控很难对逻辑性的错误及完成时限实施监控,造成上级医师修改病历、质控人员监控病历都存在安全隐患。
2、加强临床医师培训
影响医院电子病历质量首先是认识上。相当一部分临床医师认为电子病历只是单纯的在计算机上写病历,对电子病历的概念认识不清楚,没有正确的认识和定义[2]。因此,医院须在宣传电子病历优势的同时,加强保障电子病历临床使用信息安全意识培训,掌握电子病历的权限设置、电子病历的书写形式、电子签名,信息共享等规定。特别是要妥善保护好自己的密码,使用完工作站及时关闭,以免其他人浏览或修改[3]。
3、建立奖惩机制
病历质量的高低与科室奖金挂钩,每个月根据质控办审查病历结果,对不按时限完成病历、明显缺陷的病历,在科室医疗质量总评分上扣分,经管办按照相关规定扣除当月部分奖金,评选出优秀病历,给予奖励。定期将病历出现的问题做一总结反馈,作为培训内容进行培训,让医师引以为戒,提高电子病历书写质量。此措施已取得了很好的效果,目前,我院出院电子病历按时完成归档率达到97%。
护理病历缺陷 篇8
医疗机构信息化管理和电子病历的实施，改变了传统的医疗工作模式，电子病历与手写病历相比，更加科学、量化和规范。随着医院信息化建设水平的不断完善与提升，对广大医务人员的个人素质、工作能力以及专业技术水平的要求也就越来越高。同时，电子病历多使用模版，可复制黏贴等，在应用过程中暴露一些病历质量缺陷，若不重视并加以控制，必然是医疗隐患。电子病历的质量控制与评分标准与手写病历一致，只是计算机操作与管理更加严谨和量化。
1 常见的电子病历质量缺陷
1.1 病案首页存在问题主要是漏项、空项、填写不规范及误操作造成的问题。
首页的基本信息中如工作单位、地址、邮政编码、身份、费别、人员类别、身份证号码、联系人等信息的错填和漏填等现象，诊断信息、费用信息的不准确或与实际不符等，这些错误或不完整的信息出现直接导致今后各类统计报表的不准确性。
1.2 病程记录存在的问题
1.2.1未能正确使用病历模版,病程记录过多复制粘贴。临床医师过分依赖电子病历的模版和复制粘贴功能,不能客观、真实地记录患者的病情变化。同一疾病或常使用同一模版,导致相同疾病病程内容千篇一律和雷同,失去了病历的记录意义和个性特征。有的粘贴甚至出现男女不分、左右混淆等低级错误。
1.2.2三级查房记录雷同上级医生查房记录有时使用同一模版,除个别内容稍有不同外,其他内容十分相似,有的甚至是首次病程记录的翻版,没有突出病历的重点与特点,没有体现出上级医师的诊断分析能力,使病历失去了临床、教学、科研的价值。
1.2.3病程记录不及时部分医生未严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病程记录;首次病程没有在患者入院规定24小时内完成,甚至有的出院小结提前1-2天就已经完成。
1.2.4病历质量不高部分病历上级医师查房记录多是把症状、体征罗列,诊断分析较少或仅是一句话;至于鉴别诊断更是应付而过,也无分析。有的电子病历中出现多字、漏字、错字、空格或语句表达不清晰等。部分医护人员对病案资料的完整性认识不足,不能及时把各种检查报告单、化验单等归档,造成病案残缺,破坏了病历的完整性,导致病历质量下降。
2 质量缺陷原因分析
2.1 电子病历质控制度不够健全：
电子病历的使用同时相应的制订了规章制度和应急预案，对于质控方面的制度还有一定的漏洞和不足，造成了病历质量的缺陷。
2.2 医师责任心不强及上级医师重视不够：
有些患者的病程交由实习生、进修生代写，由于实习生、进修生对系统操作不熟悉，书写病历技能掌握较差，对电子病历的规章制度认知不清晰，导致病历缺陷。部分上级医生忙于查房、手术、科研等，对病历的质量重视不够，对病程审修较少，也没有进行必要的具体指导。
2.3 片面追求经济效益：
受社会的影响和医院对科室经济指标的压力，个别科室片面的追求经济指标的完成，忽视了对电子病历质量的监控和管理，直接导致病历缺陷的产生。
3 人工控制质控环节
病历质量的好坏直接影响医疗水平，针对常见的病历质量缺陷的问题，结合电子病历的特点，制订了相应的质控环节，分别有计算机系统直接控制与时间相关的环节和与医嘱相关、病历质控相关的人工控制质控环节。
3.1 与时间相关的质控环节：
(1)入院24小时内应完成入院记录和首次病程记录。(2)入院前三天、手术与各种操作前的当日和手术结束的当时、手术后的前3天、以及出院当天必须有病程记录并有上级医师的诊治意见。(3)患者入院48小时内应有主治医师查房记录，72小时内应有正（副）主任查房记录。以后每间隔72小时要有主治医师查房记录，每周至少有一次正（副）主任查房记录。(4)各种告知同意书必须在检查治疗的事先完成。(5)手术前小结和手术前讨论，必须在手术前完成。(6)手术记录应由术者或第一助手在术后24小时内完成。(7)抢救记录应在抢救结束的6小时内进行补记。(8)入院7天诊断不清或治疗无效果的，应进行疑难病例讨论并记录。(9)普通会诊意见记录，应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。(10)住院超过30天要书写阶段小结。(11)患者转科时的转出、转入记录应在24小时内完成。(12)患者出院24小时内应完成病案首页和出院记录。(13)患者死亡一周内应完成死亡病例讨论并记录。(14)即时地完成各类传染病、慢病、院内感染的报病。(15)电子病历完成的时限，更着重于建立与完成的时间点，电子病历一定要做到及时完成、提交与归档。患者出院以护理站结算完成后的出院通知为界定，超过72小时者，电子病历系统将自动提交归档，并进入质检程序。
3.2 与医嘱相关的质控环节：
开具有收费项目和应实施告知同意的医嘱时（手术、输血、化疗、病危、抢救、重症监护、记出入量、特殊检查、特殊治疗、各种实验室检查，等等），必须有对应性的病程记录。
3.3 与病历书写完整、规范相关的质控环节：
(1)患者信息填写不得有空项，由住院处建立，主管医师补漏。(2)有无药物过敏、有无院内感染，必须填写。(3)相关填写内容不得有矛盾，如：主诉与现病史描述不一致、病案首页和出院记录不一致、主要（第一）诊断不一致等。(4)体格检查必须完整、不能有缺项，不得删改院级模板。(5)手术前有手术医师查看病人的记录，患者出院要有上级医师同意的记录。(6)更改医嘱、更改治疗方案应有病程记录和依据。(7)开具会诊、会诊完成和执行会诊结果应有病程记录。(8)所有的手术都应有手术前小结，大型、疑难危重、探查性质的手术应有手术前讨论。(9)危重患者应即时书写病程记录，特别是要对患者出现病情变化、医护人员采取的抢救措施与治疗结果进行记录。抢救记录应有组织和指挥抢救者与参加人员的姓名职称。(10)出院记录的出院情况处，应明确记录治疗结果（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。(11)一页病历出现3处以上的上级医师修改；有上、下、左、右、前、后部位及有、无的原则性错误时，病历需要“撤回”重新录入。(12)各级医师要及时认真地履行计算机和手写签字职责。住院医师签字应在完成病历的当时，上级医师审签应在下级医师提交的24小时以内，病人出院时，科主任要完成病历归档职责（亦可以授权）。
3.4 出院电子病历的质检结果，分提交当时与质检修改后两个评分。
提交评分是临床绩效考核的依据，修改后的评分是病历归档（甲级）和数据存储的依据。医院规定，质检评分不够90分（甲级）的出院电子病历不得归档，必须撤回修改达标后，方能进行数据归档保存。
摘要：随着医疗机构信息化管理和电子病历的实施,电子病历暴露了一些病历质量缺陷,文章分析了常见的电子病历质量缺陷及其原因,并制订了相应的质控环节。
关键词：电子病历,质量缺陷,质控环节
参考文献
[1]志翔.天津医科大学第二医院信息系统灾难恢复设计与应用[J].价值工程,2010,(34).
[2]刘俊.医院病历管理系统开发环境与相关技术的分析[J].中国中医药现代远程教育,2009,(03).
护理病历缺陷 篇9
关键词：运行病历,质量缺陷,医疗质量与安全
病历是医疗工作的全面记录, 反映疾病诊断、治疗及转归的全过程[1], 是医疗质量的充分体现[2], 也是医疗安全的保证[3]。
运行病历是在患者诊疗期间医护人员书写尚未归档的法律文书[4]。运行病历的质量不但反映医院的业务水平、学术水平及管理水平, 也是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据, 又是患者健康档案和医疗保险的依据, 更是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据[5,6]。所以, 病历质量是规范临床诊疗行为, 加强医疗质量管理的重要内容。如何强化病历质量管理, 提升医疗服务水平, 提高患者及社会满意度, 成为医院管理者关注的焦点问题。
1 资料与方法
1.1 资料来源
随机抽取2012年12月至2013年11月我院28个临床科室在院运行病历7 508份。
1.2 方法
由质控科每月组织人力 (主要是科主任/副主任, 副高以上院、科两级病历评审专家) 对全院28个临床科室进行医疗质量督察, 重点是对在院运行病历质量进行全面检查评价、分析反馈并纳入绩效考核。以卫生部制定的《病历书写基本规范 (2010版修订本) 》与《电子病历基本规范 (试行) 》《住院病历质量考评标准》《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) 》等病历管理标准为依据, 对7 508份运行病历的书写质量进行全面质控。按月形成质量分析报告, 对存在问题与缺陷进行原因分析并提出整改措施, 追踪评价改进成效, 促使病历质量持续提升。
2 结果
2012年12月至2013年1月我院共组织医疗质量督察21次, 抽查全院各临床科室运行病历7 508份, 占全部在院病历的63.26%。其中合格病历6 692份, 合格率为89.13%;缺陷病历816份, 缺陷率为10.87%, 较2012年下降6.73%。质控成效显著。全院各临床科室运行病历质量检查缺陷内容、分布情况及缺陷率统计见表1、2。
3 主要问题
(1) 病历书写的及时性与规范性落实不够;
(2) 三级医师查房等医疗核心制度执行不到位。
4 质量缺陷原因分析
(1) 部分医务人员法律意识淡薄, 对病历的法律证据作用认识不够, 自我保护意识不强, 导致思想及行动上的松懈。科主任作为科室质量与安全管理第一责任人, 对质量与安全管理及持续改进的相关任务组织落实不够。
(2) 病历书写规范等相关质量管理制度、规范执行不到位。临床医师对《病历书写基本规范》 (国家卫生部医政司2010年版) 及医院有关病历书写制度的学习落实不够, 科内质控小组及院、科两级病历评审专家对病历质量监管不够。
注:-为无缺陷
(3) 运行病历书写的及时性、完整性、连续性不够, 特别是入院志, 首次病程记录, 日常病程记录及手术前后各种记录, 特殊检查治疗、会诊、抢救等重要记录内容未按要求时限完成。
(4) 在诊疗活动中, 查对制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等核心制度的落实及诊疗护理规范、指南的执行不到位、不规范。病历中未及时反映上级医师对患者的诊断、治疗、处理意见, 应邀会诊医师未能认真填写会诊记录并签名, 危重症患者救治及报告书签发等尚欠规范。
(5) 各种知情告知制度及医患承诺书的执行不到位。临床医师对落实各种知情同意的重要性认识不足, 是导致病历质量缺陷乃至医患纠纷的重要原因。
(6) 病历质量管理和科室质量管理监督机制不健全。各科室对病历质量关键环节和重点内容的质量管理职责、标准及措施落实不够, 安全隐患多, 各主管、监管部门职责履行不到位, 考核力度不够, 持续改进成效差, 无法长期保证病历质量。
(7) 上级医师指导把关不严谨。部分病历完成人员为无证医师 (包括已通过考试执业证正在办理人员) 、本院转科医师、进修或实习医师, 但带教教师对审核签名的重要性和必要性认识不足, 以致漏签、忘签、不签, 为医疗纠纷的发生埋下隐患。
(8) 辅助检查报告单质量缺陷。各种化验单、报告单、配血单粘贴不及时, 导致相应诊断和治疗文件缺失, 影响医师对病情的分析, 增加诊治时间。
5 改进措施
5.1 统一思想, 提高认识
病历的质量管理, 尤其是运行病历的质量管理是医院管理的重要环节, 由病历质量缺陷引发的医疗纠纷屡见不鲜[7,8]。因此, 及时、规范、认真、准确书写病历既是每个临床医师的责任, 也是维护患者权益的体现。
(1) 提升医务人员法律意识。加强医疗法律法规及规章制度培训, 加强《医疗机构病历管理规定》、卫生部《病历书写规范》及《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规的学习, 提高临床医师的法律意识[9], 坚持客观、真实、准确书写病历原则。
(2) 提升医务人员质量意识。医院领导、质量管理部门、临床科室负责人、医护人员等应全员接受全面质量管理培训与教育, 掌握并能熟练应用质量管理工具, 树立牢固的质量意识, 推行全员、全程质量监督。
(3) 提升医务人员服务意识。结合党的群众路线教育实践活动, 正风肃纪、端正态度, 使医务人员牢记“救死扶伤, 为人民服务”的宗旨, 全心全意为患者服务。
5.2 建章立制, 注重落实
(1) 建立健全院、科两级质量管理体系, 完善医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门以及科室质量与安全管理小组建设, 明确各自管理职责。建立医院质量管理架构, 充分体现院长的第一责任人作用[10]。
(2) 补充完善病历质量管理和持续改进的实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等, 完善病历质量评价体系及管理流程, 制定具体的病历质量管理制度及核心制度。
5.3 加强培训, 注重考核
根据不同岗位, 有计划、有组织、分步骤展开对临床医师的培训考核。
(1) 不断强化病历书写基本功, 加强内涵质量建设, 提高医师人文素养。认真学习《病历书写规范》等一系列规章制度, 严格执行《十四项医疗核心制度》, 结合医院实际, 巩固提升医师业务技能和文字水平。
(2) 加强“三基三严”培训, 将病历书写基本规范作为医师岗前培训及“三基”培训的主要内容, 并将病历质量评价结果用于临床医师技能考核。
5.4 加强环节质控, 前移管理关口
(1) 做好日常医疗质量督察工作, 落实职能部门监督职能。质控科每月组织科主任、病历评审专家对全院28个临床科室的运行病历完成情况进行至少一次检查, 并进行分析评价, 按PDCA循环原理进行持续改进。
(2) 加强运行病历网络质控。借助电子病历系统质控平台对住院病历的完成时限、内容完整性及检验报告单等的阅读分析进行统计汇总, 及时反馈至科室, 授权整改[11,12]。
(3) 落实好医疗质量和安全月分析评议制度。每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会, 对存在的问题进行分析, 每季度邀请市卫生局分管领导和相关业务处室参加评议。
(4) 严格执行我院《运行病历质量监控管理规定及评审奖惩办法 (试行) 》《终末病历质量管理方案 (试行) 》等相关质控管理规定, 将病例质量考核结果与月绩效考核、年终评优选先等挂钩, 奖惩结合。年终举办优秀病历巡回展评, 明确病历质量改进方向。
5.5 健全医疗质量关键环节和重点部门质量管理监督机制
健全重点人群、重点环节、重点病例、重点部门等质控关键点的督察机制, 从环节流程上确保病历质控的有效性[5], 保证持续改进成效, 确保医疗质量与安全。
5.6 加强各种知情管理相关制度与程序的执行落实
重视检查、治疗前的风险评估及告知, 管床医师、手术医师、上级医师要认真履行各项知情告知义务, 规范告知行为。
5.7 加强疑难急危重症、手术患者的转诊、转科、围手术期病历管理
重视科室间协作, 实现病历资料无缝对接, 为患者提供不间断医疗服务。
5.8 规范执业行为, 持证上岗
无证医务人员所写病历必须由上级医师修改、审核签名, 规范医疗行为, 提升医疗服务质量。
6 结论
要实现病历质量和医疗质量管理的持续改进, 就要把好运行病历质量关, 即从环节质控入手, 推进全员、全面、全程医疗质量监督。建立健全医疗质量管理和持续改进方案、配套制度、考核标准、质量指标、考核体系和管理流程等, 加强操作规范与诊疗指南的执行;严格落实医疗质量核心制度, 坚持“三基三严”培训与考核, 进行全员培训教育, 树立牢固的质量与安全意识;建立完善电子病历质量管理监控平台及整体质量管理信息数据库;定期进行医疗质量月分析, 做好科室自查及质量管理部门督察工作, 充分发挥科室负责人、院科两级病历评审专家及科内质控小组在病历质量管理中的作用, 实施奖罚结合, 落实持续改进;前移病历管理关口, 不断减少病历运行环节的质量缺陷, 确保终末质量, 依PDCA循环原理切实促进病历质量和医疗质量的持续改进与全面提升。
参考文献
[1]赵远, 芮金兵.临床医师如何写好住院病历[J].中国病案, 2009, 10 (1) :14-15.
[2]Forster M, Bailey C, Brinkhof M W G, et al.Electronic medical record systems, data quality and loss to follow-up:survey of antiretroviral therapy programmes in resource-limited settings[J].Bulletin of the World Health Organization, 2008, 86 (12) :939-947.
[3]禤中平.1 920份住院病历环节质量分析[J].中国病案, 2010, 11 (7) :27-28.
[4]肖兵民, 傅政, 张珏兰.加强运行病历质量控制的做法[J].人民军医, 2013, 56 (6) :723.
[5]张伦碧.住院病历1 136份质量检查分析与对策[J].现代医药卫生, 2012, 28 (3) :470-472.
[6]李春兰.病案质量管理与医疗纠纷的关系[J].中国病案, 2006, 7 (8) :5-26.
[7]龚黎丽.住院病历质量分析与对策[J].中国病案, 2005, 6 (3) :16-17.
[8]李杰, 孟宁, 刘国炳.从加强病案管理的角度探讨医疗纠纷的防范[J].中国病案, 2009, 10 (6) :23-24.
[9]陈翠英, 赵志林, 王晓燕.如何加强病案形成进程中的质量管理[J].中国医院管理, 2002, 22 (2) :38.
[10]卫生部.三级综合医院评审标准实施细则[S].2011.
[11]王楠, 刘春英, 刘亚卓, 等.病历检查电子分析系统在病历质量管理中的应用[J].中国医院管理, 2009, 29 (12) :62.