护理病历论文（精选12篇）
护理病历论文 篇1
护理病历包括体温单、护理记录单、手术护理记录单。根据湖北省卫生厅编写的护理病历内容, 又将护理记录单细分为住院患者首次护理评估单、护理记录单 (一) 和护理记录单 (二) [1]。护理病历作为住院病历的一个重要组成部分, 是对患者病情发展、转归的原始记录, 也是医疗事故技术鉴定的重要依据。根据湖北省卫生厅制定的《医疗机构病历书写规范》 (以下简称《规范》) , 我们对我院2009年1月—6月的病历进行检查, 发现临床实际病历书写中存在着许多缺点及错误, 对发现的问题进行分析并提出了相应的对策, 现报告如下。
1 资料来源
取我院2009年1月—6月内科、外科、妇产科三个病区的病历, 从中随机抽取100份, 按照护理病历书写的基本要求, 对体温单、医嘱单、住院患者首次护理评估单、护理记录单 (一) 、护理记录单 (二) 、手术护理记录单进行检查, 发现了许多不同程度的问题。
2 检查结果
2.1 体温单方面的缺陷
在体温单方面, 根据《规范》要求绘制得都相当好, 但是细细审查其内容, 就暴露了许多疑点, 把这些疑点结合与其有关的各项记录进行分析, 发现有些记录失真失实。例如, 检查1例“左心功能衰竭、肺心病”患者的病历时, 病程记录中记录患者“诉心慌、气促、呼吸困难, 脉率120次/min, 呼吸30次/min”, 而体温单上却没能反映这一情况, 且患者从病情加重入院到病情稳定出院的几天内, 记录的呼吸频率总是固定在18次/min左右, 无病情变化的动态观察记录, 记录流于形式, 内容缺乏真实。又如1例要求记录24 h出入量的患者, 护理记录单 (一) 中记录尿量为3 000 m L, 而体温单上的记录却只有300 m L.另外, 在体重栏, 存在不切实际的数字, 单凭估计而填上患者的体重, 操作时没有考虑患者在治疗期间体重对指导临床用药的重要作用。还有手术、分娩的时间漏记等。
2.2 医嘱单方面的缺陷
医嘱单方面存在皮内试验结果漏填或与住院患者首次护理评估单药敏记载不一致。如1例住院患者首次护理评估单上记载对青霉素过敏, 而临时医嘱单上的青霉素皮内试验结果标记为阴性。有的医嘱执行护士签名存在漏签、代签、不签全名及涂改等。这些情况反映了某些护士在临床工作中缺乏责任心, 查对制度不严格、管理不到位等现象。
2.3 住院患者首次护理评估单方面的缺陷
(1) 年龄:与病历上记载的出生年月日不符, 应记录患者实足年龄。 (2) 入院介绍:如一脑出血患者, 入院时的护理记录上记录该患者“意识不清”, 而入院介绍栏没有注明向谁告知。如果是向该患者告知, 那这位“意识不清”的患者能知道吗?大大降低了护理病历的真实性和可信度。 (3) 基本情况评估:存在记录与病史不符。如一例有剖宫产史的患者, “皮肤黏膜”栏记录的为“正常”, 很显然是忽略了对患者腹部手术切口的描述。 (4) 无法评估的项目:对于无法评估的项目, 如患者为昏迷患者, 无法从家属及他人处获得跌倒史、服药史等方面的信息, 应在其他栏内注明患者意识障碍程度, 如“患者呈浅昏迷, 部分项目无法评估”。
2.4 护理记录单方面的缺陷
(1) 病情观察栏记录了特殊治疗和护理措施, 而没有反映出治疗或护理的效果, 缺乏效果评价。如为一术后患者记录“双氯酚酸钠栓1粒塞肛”后, 没有记录患者用药后的效果;为一高热患者物理降温后无效果记录等。 (2) 大部分病历的护理记录为流水账式, 连续几次的护理内容相同。记录的内容缺乏针对性和连续性, 没有体现个体差异, 仅仅是为记录而记录, 不能动态地反映出患者的健康状况。例如, 一例胆囊切除术后的患者, 术后第1天护理记录中写明了“给予补液、抗炎、对症治疗”等内容, 而没有表述腹部伤口的情况, 出现侧重点偏移, 使护理病历失去科学性。语法修辞上常出现搭配不当、成分残缺、次序颠倒、层次不清等错误, 病历中普遍存在标点符号使用不正确的现象, 如一逗到底、以点代标点、顿号与逗号相互误用、断句不当及逗号、句号、分号混淆不清等。部分病历不同程度地存在错别字、不规范简化字、方言、不规范医学术语等。
2.5 其他方面
表现为项目填写不全、病历书写前后不一致, 任意修改或涂改、签名不规范等。
3 结果分析
通过调查分析, 护理病历中存在的缺陷和错误, 主要与护理人员基础文化知识较差、护理知识欠缺, 责任心不强、工作态度不端正、法律意识淡薄、管理缺乏力度等因素有关。
4 应对措施
针对护理病历中存在的问题, 通过分析上述影响护理病历质量的因素, 我们制定了相应的应对措施。
4.1 加强在职教育, 拓宽知识面
(1) 由于传统教育模式的局限, 一些护士缺少心理学、伦理学及健康教育学方面的专业知识, 以及现有知识的老化, 而影响了护理病历的书写质量。为此, 我们组织在职护士参加国家成人高等护理自学考试, 结合临床实际, 拓宽护士的知识面。通过自修, 激发了护士学习专业知识的积极性, 丰富了相关的理论知识, 也提高了判断、应急和独立处理问题的能力, 使工作质量明显上升, 可较快地提高护理队伍的素质。 (2) 开展标准化教育, 做到有章可循, 在院内, 通过业务培训、专题讲座等形式, 提高在职护士的业务水平。组织全院护理人员学习新的护理病历书写规范, 制定标准的示范护理病历, 发放到每个病区, 做到有章可循。护理部及时到临床各科收集实际操作中遇到的问题, 对每一细小问题做到规范化统一。对照质量目标和考核标准, 当班护士各尽其责。
4.2 培养责任感和敬业精神, 稳定护士队伍
4.2.1 对那些工作粗心大意、缺乏责任感的同志, 我们在
用制度约束的同时, 帮助她们认识护理病历是具有科学性的护理文件, 是评价护理工作质量的依据, 也是医疗事故技术鉴定的重要依据, 对于明确医疗责任、提高护理质量和效率、培养和提高护理人员的业务能力、积累基础性的医学研究材料具有重大意义, 使她们提高了对护理病历书写的法律意义和护理病历书写质量重要性的认识。
4.2.2 由于护理人员工作辛苦, 付出较多, 收入偏低, 加上
用工制度的改革, 导致部分护理人员思想上不稳定, 对自己的专业认识不够。对此, 我们加强对护理人员的思想政治教育, 培养护士的职业荣誉感, 关心护士生活, 提高护士收入。通过开展丰富多彩的文艺活动、护理操作比武、演讲、知识竞赛等形式, 使护士在各个方面充分施展自己的才华, 培养护士的敬业精神。对在护理工作各个方面取得优异成绩的护士及时给予表彰和奖励, 调动了护士做好本职工作的主观能动性, 稳定了护士队伍。
4.3 强化护理人员的法律意识
组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理法》等有关法律法规, 提高法律意识, 增强法制观念, 在护理工作中充分运用法律法规加强自我保护, 降低职业风险[2]。
4.4 加大管理力度, 健全质控体系
针对护理病历书写中的种种问题, 我们组织护理人员认真学习, 从每一个护士做起, 层层把关。首先是病历书写人自我检查, 尽量避免缺陷, 然后是同科护士之间互查, 对发现的问题及时改正。科护士长每周对本科的护理病历检查一次, 护理部每月对全院的护理病历进行一次质量大检查, 每季度进行一次全院护理病历评比活动。每一份病历出科前由科护士长检查修改后在质控表上签名, 做到未经质控签名的病历不出科。护理部和科护士长建立差错缺陷登记本, 检查病历时, 发现缺陷及时填写反馈单, 连同病历返回到科室, 将问题落实到人, 谁的问题谁负责, 限期修改后交护理部审阅归档。促进了质控工作常规化, 从而保证了护理病历的质量。
5 小结
护理病历是衡量护理工作质量的重要文件, 也是保护护患双方合法权利的举证依据。我院护理部积极组织学习护理病历书写规范, 加强管理, 培养护士的责任心, 增强护士的法律意识, 提高护士的业务水平, 使我院护理病历书写水平迈上一个新台阶。
参考文献
[1]彭兆丽, 孟浦, 成于珈, 等.医疗机构病历书写规范[M].湖北:长江出版社, 2008:105-113.
[2]安媚, 孙亚利.护理文件中存在问题的分析及对策[J].基层医学论坛, 2010, 14 (2) :156-157.
护理病历论文 篇2
姓名：王宗琪 性别：男 年龄：68 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：新疆木垒哈萨克自治县 职业： 退休
主诉 ：
确诊贲门癌2月余，3周化疗后。
现病史 ： 患者自述2015-10-19日以“进食哽咽3月，加重一月。”为主诉入院，入院行胃镜：食道未见异常，进镜40-46cm在胃食管结合部右后壁见溃疡生长，其他地方未见异常。病理（2015-22833）：（胃食管结合部活检）低分化癌，免疫组化：支持低分化癌，倾向腺癌。完善相关检查，明确胃癌诊断，请胸外科医生会诊，考虑患者局部病期晚，肿瘤范围广泛，无法根治切除，建议现行术前协助化疗，两周1期化疗后请假疗效，排除化疗禁忌，于2015-10-28日，2015-11-19日，2015-12-18日给予三周期化疗，化疗后出现1度消化道反应及2度骨髓抑制，给予对症处理后好转，今患者为求进进一步治疗来我院，门诊以：“贲门癌”收住我科，病程中患者伴有进食哽咽，一般情况可，饮食睡眠可，大小便基本正常，近2月体重下降3kg。
既往史 ：平素健康状况，否认病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾病史、否认高血压，糖尿病，高血脂病史，患有腔隙性脑梗阻，6月，曾服用中药治疗，否认心脏病史，否认精神病史，地方病史，职业病史。否认外伤，输血，中毒，手术史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。家族史 ：父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族类似遗传病史。确定诊断
： 1.食管恶性肿瘤 2.轻度贫血
发病机制以及病因 ：
食管肿瘤与其他肿瘤一样，目前病因和发病机制尚不明确。临床表现
早起食管癌可以无症状。当食管官腔狭窄，<14mm 时，最常见症状是吞咽困难，患者首先出现的是对固体食物，最后是对液体食物和唾液的吞咽困难，以后是半固体食物，最后对液体食物和唾液的吞咽苦难，这些阶段进展提示有进行性的恶行病程而非痉挛，良性或消化性狭窄。胸疼经常放射至背部。即使患者食欲正常，也几乎总是存在体重减轻。压迫喉返神经可以导致声带麻痹和声音嘶哑。压迫交感神经可以产生Honer综合症，压迫其他部位的神经也可以产生脊椎疼痛，呃逆，横隔麻痹。恶性肿瘤渗出和肺部转移可以产生呼吸困难。像腔内发展的肿瘤可以产生吞咽疼痛，呕吐，呕血，黑粪，缺铁性贫血，肺吸入，咳嗽，肺脓肿和肺炎。其他症状包括上腔静脉综合症，恶性腹水和骨疼痛。因为整个食管的淋巴丛引流，可发生内静脉淋巴管，劲淋巴管，锁骨上淋巴管，横隔淋巴管及腹腔淋巴管的病变。肿瘤常可转移至肺部和肝脏，甚至可远处转移。辅助检查 1·钡剂X 线检查 2·内镜检查 3·CT 4·超声内镜 护理诊断
1·吞咽困难 食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。2·营养失调 因长期进食困难，营养摄入不足所致。3·焦虑 恐惧与了解与患者癌症，并对手术恐惧有关。护理措施 1·饮食护理
吞咽困难的患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食的质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷，过热和有刺激的食物。2·静脉补充调节营养
静脉内给予治疗药物的同时，可酌情静脉补充高价营养。输注营养液时，应严格注意无菌操作，防止污染，并做好输液的巡视工作，定期测体重和判断营养状况。3·睡眠与休息
吞咽困难的患者进食量对减少，身体衰弱，故应保证足够的睡眠以减少机体消耗，增加抵抗力，但应注意睡眠的姿势。4·心理护理
患者常常疼苦，因而可能出现喂食或拒食，导致营养不良而加重病情。医护人员丛心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生，发展规律及康复过程，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人的恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。5·加强基础护理
口腔护理是防止口腔感染，保持口腔正常生理功能及促进食欲的重要措施清晨，餐后及睡前均应进行口腔护理。长期卧床的病人应多翻身，以防止压疮的发生。
护理病历论文 篇3
张某.女性.33岁.农民
主因孕足月第二胎产后两小时，阴道大量出血半小时，由当地卫生院转入我科。。产妇神志清楚，面色苍白，四肢无力，呼吸平稳，脉快律齐，听诊心肺无异常，查体合作，宫底脐上三指，子宫收缩欠佳。按摩子宫，有大量暗红色血液及血块混合物流出，约400ml，立即建立两条静脉通路，以补充血容量，同时用缩宫素，促进子宫收缩，并遵医嘱采集血标本。
既往生产史：人工流产一次，足月产一次，末次生产史2004年，无异常分娩史，无药敏史，家族中无高血压及糖尿病史。产妇既往身体健康无手术及外伤史。
身体评估：T36℃ P120次/分R20次/分BP90/60mmhg心肺无异常，子宫收缩欠佳，面色苍白，脉快律齐。
心理社会评估：发生产后出血后产妇和家属非常恐惧，担心产妇的安危。其次由于产妇家庭经济状况一般，担心给家庭带来较大的经济负担。
辅助检查：血常规：血红蛋白6.8/L.血小板110+109/L凝血功能检查:PT11.3 PTR105.2 INR0.98 FIB2.70 APTT25.5 TT14.
诊断：1.宫内孕足月第二胎产后2.产后出血。
1 护理诊断和护理目标
1.1 组织灌流量改变的危险：与阴道大量出血不能及时补充，体内灌流量减少有关
客观资料：产妇面色苍白，脉快律齐，引导大量出血（具体出血量不详）。
护理目标：产妇血容量尽快补充，血压、脉搏、尿量正常。
1.2 有感染的危险:与出血过多，贫血致抵抗力降低有关。
客观资料：引导大量出血，血红蛋白6.8g/L。
主观资料：产妇面色苍白，四肢无力，身体虚弱。
护理目标：产妇不出现感染的症状。
1.3 疲乏：于失血性贫血，产后体质虚弱有关。
客观资料：血红蛋白6.8g/L.。
主观资料：产妇面色苍白，四肢无力，身体虚弱。
1.4 恐惧:与阴道大量出血，有死亡逼迫的压迫感有关。
主观资料：产妇四肢无力，表情恐慌说话无力。
护理目标：产妇主诉心理生理上的舒适感增加。
1.5 自理能力下降：与产后体质虚弱有关。
主观资料：大量阴道出血，产妇四肢无力。
护理目标：产妇基本生活自理。
2 护理措施和一般护理
2.1 一般护理
2.1.1 保持病室安静，温湿度适宜，按时通风，限制探视。2.1.2休息与活动:注意卧床休息,适当活动避免劳累.2.1.3根据病情变化遵医嘱给予氧气吸入.2.1.4饮食;高营养易消化饮食,少食多餐，多食富含铁、蛋白质、维生素的食物如瘦肉、鸡蛋、绿色蔬菜、水果等。2.1.5病情观察：密切观察生命体征，子宫收缩及阴道出血情况，注意保暖。观察产妇有无感染征象，有异常及时配合医生处理。
2.2 针对出血原因纠正失血性休克，控制感染。
2.2.1 对子宫收缩发力引起的出血采取以下措施：
2.2.1.1 按摩子宫：单手按摩子宫法和双手按摩子宫法。单手按摩子宫：术者一手置于产妇腹部触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余四指在子宫后壁有节律的按摩并压迫宫底。促进子宫收缩，是最常用的方法。双手按摩子宫：术者一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部有节律的按摩子宫，同时间断的用力挤压子宫，使存积在子宫腔内的血块及时排除。
2.2.2 应用缩宫素：缩宫素10加入0.9%氯化钠500静滴，必要时缩宫素10宫体注射。应用缩宫素效果不佳时，按医嘱给予米索前列醇200ug舌下含服，或卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹隆。
2.2.3 经上诉治疗仍无效者，可行宫腔砂条填塞法：用无菌纱条填塞宫腔，有明显局部止血的作用。方法为：助手在腹部固定宫底，术者用卵圆钳将无菌不脱脂纱布填塞宫腔，由宫底自内向外填紧宫腔压迫止血，24小时后取出纱条，取出前应先肌注或静滴缩宫素，并给与抗生素控制感染。若宫腔填塞不紧，留有空隙，可造成隐性出血。因此宫腔填塞纱布后，应密切观察产妇生命体征，宫底高度及阴道出血等情况。
2.2.4 若抢救无效危机产妇生命时，立即行子宫全切或子宫次全切除术，以挽救产妇生命。
2.2.5 失血性休克的護理：对产后出血的产妇应及早建立静脉通路，补充血容量，针对出血原因进行止血治疗。提供安静的环境；保持平卧；吸氧；保暖；应用纠正酸中毒，提升血压，改善心、肾功能等药物；严密观察产妇意识状态、皮肤颜色、生命体征、尿量、子宫收缩、阴道出血及会阴情况；按医嘱应用抗生素控制感染。需要时输血治疗。
2.3 心理护理：产后出血后产妇抵抗力低下，体质虚弱。应主动关心产妇，使其增加安全感。教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心感受，帮助其走出心理阴影，树立信心，积极配合治疗。
2.4 基础护理:产妇体质虚弱加上大量出血，生活自理有困难。要协助生活护理，做好三短六洁，每天热水泡脚。
2.5 健康指导：产后24小时后仍需观察有无感染症状，有异常及时通知医生，及时处理。早期哺乳，减少阴道出血量。督促产妇及早排空膀胱，以免影响子宫收缩致产后出血。及时复查血常规、妇科比超。产褥期注意个人卫生，禁盆浴，性生活。
3 护理评价
3.1 产妇没有出现失血性休克的临床表现，无心慌、出冷汗、头晕、脉细数及血压下降。
3.2 产妇没有感染，体温正常，白细胞数正常，恶露正常，伤口无脓性分泌物。
3.3 产妇疲劳感减轻，生活能自理，血红蛋白恢复正常。
护理病历论文 篇4
1 对象与方法
按照护理部制订的年度工作计划, 将《护理病历汇报评分标准》发放到各科室, 通过院、科二级质控网络, 每月不定时按《护理病历汇报评分标准》对临床各科室每月1次的护理查房进行督查。病历汇报程序:病区护士长掌握后由病区护士长带教科室的责任护士、主管护士或业务骨干, 然后由主管护士带教护士, 使每一位护理人员都能掌握。院级督查考核的成绩纳入到该科室护理质量考核分值中去。此评分标准共8项, 总分100分, 满95分以上 (包括95分) 为合格, 对存在问题要进行原因分析, 提出整改措施, 上报护理部, 护理部将随机验证整改措施落实情况。随机抽取全院35个病区中的4个病区的护理病历汇报情况进行评估 (平均分保留小数点后两位数) 。护理病历汇报评价标准和分值:床号、姓名、性别、年龄、入院时间、主管医师各项分值均为1分, 一项未叙述或不正确扣1分;主要诊断、住院原因各2分, 一项未叙述或不正确扣2分。住院期间的病情动态共计16分, 其中临床表现6分, 未叙述扣6分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣2分;生命体征4分, 未叙述扣4分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣1分;饮食、心理状况各2分, 一项未叙述、不正确、不完整或不连贯扣2分;睡眠、大小便2分, 一项未叙述或描述不正确、不完整或不连贯扣1分。治疗措施共计20分, 其中主要用药 (药名≥4个) 8分, 叙述药物名称和口述错误, 一个扣2分;使用药物的目的5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;使用药物的注意事项5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;手术名称及时间1分, 口述错误扣1分, 少一项扣0.5分;手术麻醉方式1分, 口述错误扣1分。辅助检查阳性结果5分, 口述错误或少一项, 一项扣2分;未口述正常范围或口述错误, 一项扣1分。病情观察共计12分, 少一项扣3分, 不全面一项扣1分。护理问题及相关因素共计15分, 护理问题少一项扣4分, 不正确或无相关因素, 一项扣2分。护理措施及效果评价共计17分, 护理措施少一项扣3分, 不全面一项扣1分, 无效果评价扣1分。治疗护理效果共计5分, 其中疾病转归1分, 未叙述扣1分;出院指导4分, 少一项扣1分, 知道不全面, 一项扣0.5分。
2 结果 (见表1)
3 应用体会
通过护理病历汇报评价标准的实施, 使护理查房更加量化、细化, 护理查房内容也更加全面、系统, 做到了科学有效的管理。提高了护理查房的质量, 防止了护理差错、事故的发生, 确保了医疗安全。同时锻炼了护理人员的语言表达能力、心理素质, 规范了护理人员的言行举止, 促进了护理人员对生理、解剖、病理、药学、生化等学科知识的学习和掌握, 提高了护理人员的整体素质。
参考文献
[1]赫玉玲, 方秀新.整体护理查房[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:415.
护理病历书写规范 篇5
1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记
录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应
存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进
行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔
表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资
料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐
全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改
并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者
应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改
日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据
实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和
护理效果。
二、护理病历书写内容及要求
1．危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记
录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住
院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情
观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间
至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补
记。
（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中
含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽
出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。
（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。
（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。
（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两
个字，第二行起顶格书写。
（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。
（7）出院病人应写出院小结。
（8）每次记录结束均需签全名。
2．一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记
录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观
察、护理措施和效果、护士签名等。
（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果
等。
（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记
录。
（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房
时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。
（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。
（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。
（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记
录1次。
（8）患者出院应写出院小结。
（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。
（10）每次记录结束均需签全名。
3．手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数
量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。
记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记
录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。
记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书
写“阳性（+）”。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术
中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前
对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得
缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。
4．体温单
体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等。
（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。
（2）眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。
如遇新的或月份时，应填写年、月、日或月、日。
（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依
次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）［（2）表示第2次手术］。
（4）体温、脉搏、呼吸栏
①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖
式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。
②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制“·”表示腋温，“×”表示口
温，“⊙”表示肛温。脉搏用红“·”表示，呼吸用蓝（黑）“·”表示，点要圆，直径相当一
小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做
降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）
虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画“V”表
示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红
点外画一蓝（黑）圈表示。
（5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入
液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏
内。“E”表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，“C”表示导
尿，“*”表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线
下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理
常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记“平车”两字，不能下地患者注明“卧床”两字。
（6）注意事项
①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。
②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。
③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四
次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。
④每周至少测体重、血压各一次。
⑤三天未排便者要予以处理。
⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时
间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连
线。
5．医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内
容。
（1）医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审
查后签名方有效。
（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。
（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医
嘱，护士填执行时间，并签名。
（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内
容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印
或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名
等。执行时间应具体到分钟。
（6）长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停
止该医嘱。
（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用
（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或
不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全
名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时留置导尿”等。书
写医嘱不需要写“请做……”，“查……”等虚词。
（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性”，阳性用
红墨水笔书写“阳性（+）”。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。
（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医
嘱上注明，签字。
附：患者可复印的护理病历内容：
（1）危重患者护理记录
（2）一般患者护理记录
（3）手术护理记录
（4）体温单
电子病历与电子病历系统 篇6
“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”是电子病历建设的目标,电子病历的发展趋势是更加人性化、更加标准化和区域一体化。
新医改明确提出:“以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设。”电子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视,成为医疗卫生信息化最热门的话题。卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范(试行)》,从技术和管理的角度对电子病历内容进行了规范,相信对推动我国电子病历发展会产生积极的作用。
南京军区福州总医院作为全军和全国的数字化试点示范单位,对电子病历进行了积极的探索和实践。2010年6月,在福州总医院召开的“全军数字化医院建设研讨会”上,福州总医院的电子病历系统得到与会领导和代表们的高度评价。本文试图对电子病历与电子病历系统进行系统阐述,希望能够推动我国电子病历与电子病历系统的健康发展。
基本概念
电子病历发展时间较短,其内涵和外延都在不断探索和发展中,尚没有形成统一的定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同,但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述。
目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容,又包括了电子病历系统应当具备的功能,由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确,影响了电子病历的发展,有必要进行进一步明确。
电子病历(Electronic Medical Record,EMR)是医疗机构医务人员对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源,它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源,取代纸张病历。 这里定义的电子病历,主要指所要包含的信息内容,是静态的概念。
电子病历系统(Electronic Medical Record System,EMRS)是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统,主要指系统功能方面,是动态的概念。
电子病历系统强调发挥信息技术的优势,提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能:一是医疗信息的记录、存储和访问功能;二是利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;三是为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。
尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统,但由于两者关系非常紧密,有时并不严格区分,而用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。
功能定位
1.电子病历信息内容的功能定位有如下三个特色。
一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持,我国电子病历最早是从病程记录编辑器发展起来的,所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历,这是对电子病历认识的一个误区。真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息,不仅完全可以取代纸张病历,其内容还远远超越纸质病历的内容,如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。
二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录,电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录(如:免疫接种、健康查体、健康状态等)应属于电子健康档案的管理范畴。
三是与电子健康档案的关系。电子健康档案(Electronic Health Record,EHR)是以医院的电子病历为主体,以信息共享为核心的健康档案。 EHR将跨越不同的机构和系统,在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。
卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫生信息平台建设”也充分说明了电子病历与电子健康档案的定位范围和主要内容。
2.按系统的功能范围来划分,电子病历系统可以分为狭义的和广义的。
狭义的电子病历系统不负责病历内容的产生,仅负责收集、储存、展现、检索和处理。这样医嘱、病程记录编辑器等系统都不属于电子病历系统,统一纳入到临床信息系统范畴。
广义的电子病历系统不仅负责电子病历内容的收集、储存、展现、检索和处理,所有与电子病历有关的系统都属于电子病历系统范畴。不仅医嘱、病程记录编辑器属于电子病历系统,PACS/RIS、LIS、重症监护系统、手术麻醉系统、护理系统等与电子病历内容相关部分如诊断报告系统都属于电子病历系统范畴;但科室管理部分(如科室内部的排班、预约、工作量统计等功能)就不属于电子病历系统。
建设目标
电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录,是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理等各类临床信息系统基础上,满足临床诊疗现场的信息需求,改善医生临床决策的综合信息平台,完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标,其发展应用最大程度代表数字化医院建设水平。因此可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。
1.无纸化存储
无纸化存储是实现电子病历的必要条件,如果一家医院还达不到无纸化存储的要求,就不能称为真正意义上的电子病历,但实现无纸化电子病历是要具备一定条件的。笔者曾在2010年4月19日的《计算机世界》报上发表了 “实现无纸化电子病历的基本条件”,感兴趣的读者可以参考。
2.一体化展现
电子病历内容主要通过集成展现系统进行展现,它以图形化界面全面展示了病人的诊疗信息。减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作,直观有效地调阅、查询、检索、对比不同的诊疗信息,实现快速浏览、书写等各种功能,极大地提高工作效率,为医师提供了利用患者信息的最有效途径。
医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件,既是电子病历的信息源,也是电子病历最重要的展现载体。
福州总医院在全面实施医学影像、病理、超声、胃镜、心电、检验、监护、麻醉、医嘱、病程记录、护理等20多个临床信息系统的基础上,建立符合标准规范的临床数据中心,实现了患者信息全要素记录和融合,并在医生、护士工作站中广泛应用电子病历集成展现功能,实现诊疗信息全视图浏览。
科室综合浏览界面(见图1),突显病情变化、新入、手术、危重病人等关键信息,便于医生及时掌握全科诊疗情况和特殊病人信息。
患者综合浏览界面(见图2),以事件和时间为坐标组成二维空间,能够快速、准确地浏览患者入院以来主要诊疗事件、病情变化情况,可按图形展示各类检查、检验内容,并按颜色显示阳性记录,病人诊疗信息一目了然。
患者体征浏览界面(见图3),生命体征、医嘱、检查检验等重要临床信息可快速、准确地被浏览。关键指标功能,针对各病种定义相应指标,有效方便了医生诊疗。
3.智能化应用
智能化应用能够有效地改善医生的临床决策水平,是电子病历系统的另一核心价值,主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施和应用。我院电子病历系统集成了知识库和临床路径功能,对诊疗活动实现全程管控,有效提升了智能化水平。
(1)集成临床路径
临床路径是一种诊疗标准化方法,以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征,按病种设计最佳的医疗和护理方案,根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程,减少一些不必要、不合理的诊疗行为,而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等,增强了诊疗活动的计划性
电子化临床路径打破了纸质临床路径教科书式的工作指导流程,完全嵌入到计算机化医嘱录入系统(医嘱系统)中,以更加规范的计算机控制方式,进一步减少人为因素造成的不确定性,以电子化方式更加高效规范地完成一整套临床医疗服务。
(2) 闭环医嘱管理
在整个医疗过程中,医嘱是否及时执行、执行的结果如何具有十分重要的临床意义。在我们的电子病历系统中,围绕整个医嘱处理过程,基于工作流技术构建了一个闭环的医嘱管理系统,将医嘱从下达、转抄、校对、一直到执行、以及执行结果的监控、反馈整个过程管理起来。对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈,减少医疗差错,确保用药安全。
闭环医嘱的实现还有赖于移动医护工作站的实施,通过PDA、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站,护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息;实时执行床旁体症信息采集;医嘱按照临床路径进行拆分,自动提醒护士本班次应该执行的医嘱;实时记录医嘱的执行情况,跟踪医嘱的全生命周期;按照病人的护理等级、手术情况等信息,自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息;查看病人的检查、化验预约信息;自动统计出入量等。
(3)临床决策支持系统
电子病历系统中的临床决策支持功能可以实时地为临床医生的诊疗活动提供各种信息支持,通过智能、主动的提醒,实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标。
一是确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时,可以为其提供药品使用说明的查询 ;药物配伍禁忌、药物相互不良作用检测,使医生在下达医嘱时避免用药错误;
二是辅助诊疗信息决策支持。基于临床诊疗指南,自动做出可供医生参考的初步诊断意见,根据诊断意见,自动做出进一步治疗的建议。
发展趋势
1.更加人性化
以患者为中心的医院服务模式,不仅仅是工作流程的改变,更是服务理念的进化。电子病历正是以患者为中心这一理念最好的实现平台,为医生、护士、药剂师等等各类用户提供更高效、智能的工作环境;也给患者带来更灵活、舒适、便捷的就诊体验。
从单纯考虑到数据的采集、存储、安全性等向数据的分析、利用,以提高医疗服务质量、提供决策支持等方向发展。它主要表现在临床数据仓库的建设和数据挖掘的广泛应用等。
对大量数据进行建模、预测、联机分析等处理,从中开发、利用或发现某些新信息、新知识,为医院领导、临床医生及医院教学工作提供有用的信息及决策依据。
2.更加标准化
信息标准是信息能够共享和交换的基础。如果没有统一和规范的信息代码,即使有统一和完整的电子病历结构,病历也不能得到真正的共享。目前标准化工作得到卫生部领导的高度重视,相继着手制定“国家卫生信息标准基础框架”、“医院基本数据集标准”、“公共卫生信息系统基本数据集标准体系”和“电子病历基本架构与数据标准”等,相信随着标准化建设的进一步发展,未来电子病历的标准化会更加完善。
3.区域一体化
从单一医院内部的信息化建设向医院集团内统一的信息系统、及区域医疗卫生一体化方向发展。主要表现在顶层架构设计时更加重视信息标准化和系统集成平台等。
电子病历的最终阶段是对EHR的全面支持。综合性医院中丰富的医疗信息资源可以通过医疗信息标准化、数据互操作等技术实现与区域医疗的一体化发展。它能够为小型诊所、专科门诊、社区医院等规模较小的医疗设施提供包括患者既往病历、医学影像、检查检验结果等在内的临床信息支持;向卫生主管部门提供区域内疾病分布情况、卫生资源利用率、疫情预警等信息,辅助区域卫生发展的决策制定,预防及监控重大疫情;为医疗研究中心、医学院提供完整的临床数据样本和医疗教学信息,以支持循证研究和实例教学;为区域内人群提供基于互联网的医疗信息查看、医患交流、就诊预约等服务。
每周卫事
陕西省卫生信息化工作现场会在长安医院举行
6月底,陕西省卫生厅在长安医院召开了陕西卫生信息化工作现场会议。陕西省各地、市卫生局的领导,部属、省属、驻地部队的三级医院领导,各信息部门负责人,共160余人出席了会议。～
陕西省卫生厅副厅长梁宝林说:“长安医院走在了全省的前面,建成了全省第一座数字化医院。而且建设速度喜人,只用6个多月时间就完成了以往一些医院3〜5年的建设历程。”他号召各地市卫生行政部门、各医院,要增强卫生信息化建设的责任感和紧迫感;学习长安医院的经验,把信息化建设作为促进医院现代化建设,提升医院整体功能的大事切实抓好,抓出成效来。(赵)
北大人民医院建立个人健康管理原型系统
近日,IBM中国研究院与北大人民医院宣布共同合作建立社区医疗卫生服务门户和基于循证医学的个人健康管理原型系统。其中社区医疗卫生服务门户的技术平台对内连接北大人民医院的内部系统包括HIS系统、电子病历系统、LIS系统、RIS/PACS系统、手术麻醉系统等,以获取和传递相关信息。门户系统对外提供包括预约挂号/检查/检验、双向转诊、检查/检验结果共享、电子健康档案的共享与传递等在内的应用功能,供有关的社区医疗服务中心(站)使用。
基于循证医学的个人健康管理原型系统则是IBM中国研究院在国内区域医疗领域的第一个创新项目。IBM将与北大人民医院一起针对糖尿病的健康管理进行系统验证,集成与该疾病相关的临床指南/慢病服务方案,并管理与之相关的健康计划。(谭)
新卫生沙龙——
“医疗卫生信息的存储变革”成功召开
7月16日,由《计算机世界》报主办、计算机世界《新卫生》专刊承办、中国惠普有限公司协办的2010年新卫生沙龙系列之二——医疗卫生信息的存储变革在京召开。
当前,卫生信息化正在重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。这首先离不开一个充满弹性、健壮的数据存储和管理平台,如何扩张和管理各类健康信息和业务数据,已经对卫生信息化的可持续发展构成严峻挑战。
护理电子病历应用现状分析及对策 篇7
1 护理电子病历的优势
1.1 提高护理工作效率
护理电子病历软件的设计为护士的日常工作提供了有力的支持, 通过方便的编辑功能和建立护理病历模板, 可极大地提高护理书写效率, 使护士从繁琐的医务性工作中解脱出来, 计算机自动处理医嘱同样可以减少护士不必要的转抄工作, 降低差错概率。
1.1.1 体温单
电子病历的应用实现了体温单的信息录入, 自动绘图, 检索数据等。电子体温单录入时只要直接打开体温录入系统即可开始录入信息, 如果信息录入错误, 只要在出错处直接点击编辑, 再次录入准确的信息点击修改即可自动保存。电子体温单采用的电子信息录入、储存、查询、打印等一系列电子信息自动化程序, 使每张体温单字体规范, 标识统一, 版面清晰、整洁、美观 。
1.1.2 护理记录单
科室可根据需要制作各类护理病历模版, 在护理书写过程中可以应用这些模版, 根据实际情况再作改动, 护士可在较短的时间内完成护理病历的书写。该系统支持自动计算病人出入量的功能, 减少护士手工计算出入量的工作量, 同时也提高了准确性, 而且生命体征等相关信息可以自动和体温单相关联, 避免了重复劳动。
1.1.3 医嘱单
护士处理医嘱是临床护理工作的一个重要组成部分, 使用电子病历后, 只要医生下达医嘱, 护士从护士工作站就可直接处理医嘱, 缩短了医嘱处理的等待时间, 确保医嘱及时执行[3]。同时, 电子医嘱字迹清晰, 避免因医生字迹潦草造成护士错误执行等差错的发生。护士和医生的工作同步进行, 尽早完成对病人的治疗, 快速便捷。
1.2 提高护理病历质量
与以往的手工书写相比, 电子护理病历克服了字迹不清, 潦草、涂改等弊端, 代之以统一、美观、整洁的文书。同时科室和护理部质量控制小组可定期或随时从网上查阅病历, 发现问题及时反馈, 及时修改, 确保护理病历质量。
1.3 便于信息共享
在书写护理记录单时可根据情况及时查看医生的病历记录, 因此护理书写时既记入护士自己的内容, 又参考了医生的内容, 减少了医护记录相互矛盾的现象, 一定程序上避免了日后可能发生的纠纷。
2 护理电子病历存在的几个问题
2.1 法律意识淡薄, 缺乏自我保护意识
护士工作站的每一位护士都有自己的用户名、密码。有些护士未意识到密码的重要性, 为方便工作随意将自己的密码交给他人使用, 如进修护士、见习护士等, 或者使用后未及时退出电子病历系统, 可使他人进行违规操作, 随意更改护理记录。
2.2 部分细节问题还有待于进一步完善
2.2.1 体温单
体温单上的入院时间自动默认住院部办理入院手续的时间, 而有时患者实际住入病区的时间和办理住院的时间不一致, 造成了体温单上的入院时间与患者实际入院时间不符。
2.2.2 医嘱单
医生在医嘱总查对之后录入的新医嘱, 未口头交待护士或护士未及时查看电脑, 造成医嘱执行时间滞后, 易引发纠纷, 如医生临时更改医嘱或新病人的医嘱录入等情况。
2.3 护理记录复制、粘贴问题
由于电子病历可复制、粘贴, 且不留痕迹, 而计算机编程也未能有效制止上述操作, 个别临床护士因为粗心和时间紧迫, 有时出现张冠李戴现象, 如术后无留置尿管出现留置尿管通畅记录、阴式手术出现腹部切口敷料干燥记录等。
3 整改措施
3.1 加强法制教育
随着《医疗事故处理条例》的实施, 对病历书写的要求不再是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要, 关键是病历质量将面对患者及社会和法律的约束, 而在实际医疗活动中, 由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。因此我院聘请了法律专家对护理人员进行相关法律知识的培训与考核, 增强护理人员的法制观念和自我保护意识。
3.2 加强知识培训, 提高相关技能
由护理部和信息科对全院护士进行计算机操作培训, 应用电子病历模拟系统进行练习, 认真学习卫生部《电子病历基本规范 (试行) 》, 并组织考核, 考核通过后才能开放相应系统中的权限。每个科室培养电子病历操作熟练的骨干人员1～2名, 负责处理科室电子病历常规问题及模版维护, 使电子病历工作顺利开展。
3.3 严格密码管理制度
护理电子病历的录入、保存、电子签名处均要本人的工号和密码才能保存, 电子病历打印后, 其电子签名处有护士手工签名以再次确认为有效, 并制定实施护理病历分级授权制度, 逐级限定操作权限。护士长及病历书写质控护士可以修改本科内护士书写的记录, 其余护士只能修改本人记录, 被修改的内容与时间均在计算机中心的数据库内保留痕迹。
3.4 进一步完善电子病历的设置, 着力解决细节问题
3.4.1 体温单
体温单上的入院时间不再默认, 护士有权修改。当有新患者入院时间与办理住院时间不符时, 病区护士可将体温单补充栏内的入院时间直接修改成该患者实际入院的时间。针对少数夜间急诊入院的患者, 若出现住院天数不符, 则由病区护士通知住院部将入院时间修改至零点以后患者实际入院的时间, 这使体温单的信息更加真实可靠, 避免了不必要的纠纷。
3.4.2 新医嘱提醒功能
在护士工作站的辅助工具栏内增加医嘱提醒功能, 医生在录入新医嘱之后, 护士工作站就会自动跳出一个提醒页面, 提醒当班护士有新的医嘱等待处理, 并且该提醒功能在护士确认之前会间隔数秒重复一次, 直至护士确认为止。这样护士就能及时对医嘱进行相应处理, 避免遗漏或延误医嘱的执行[5] 。
3.5 完善护理病历质量控制标准, 实行护士参与式管理
根据电子病历系统的特点, 制订相应的质控标准, 对电子病历实行全程监控, 实施护士参与式管理。护士参与式管理是通过组织科室成员亲自参加工作目标的制订, 实现自我控制, 并激励员工努力完成工作目标的管理[4]。全科护士按床位平均分管电子病历, 每人分管5～6份, 按病历书写标准对自己分管的病历进行检查, 把质量管理的重点移到出院前。将检查出的问题及责任人登记在纠错本上, 责任人按纠错本登记的内容及时改正。同时, 每月对检查发现的缺陷进行频次统计, 针对较为集中的问题在科会上进行讨论, 提出整改措施, 避免重复性问题的发生, 使护士的责任心加强, 提高了护理书写质量。
4 小结
护理电子病历系统是护理文书科学化、现代化、规范化发展的方向与趋势, 是一项系统工程。它对于我国医院数字化平台的应用来说还是一个有待完善、规范和标准化的系统。提高护理效率、病人安全和护理质量是医院使用电子病历的主要原因[6] 。实施护理电子病历规范了护理人员行为, 保证了护患双方的利益。它是医院信息化发展的必然趋势, 对整个社会发展具有重要意义。
摘要：随着信息科学和计算机技术的发展, 医院信息化系统的开发逐渐深入, 电子病历作为临床医疗信息基础, 已逐渐成为现代化医院综合信息系统的核心。护理电子病历是电子病历的重要组成部分, 是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载, 具有书写快捷、格式规范、记录清晰、共享性强等优点。该文探讨了护理电子病历在临床的应用现状并提出了相应的应对策略。
关键词：护理,电子病历,临床应用
参考文献
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护理电子病历的临床应用研究 篇8
1 临床护理电子病历应用
临床护理电子病历 (electronic nursing record) 是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录工作, 并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统。护理电子病历系统覆盖了护理表格书写的各个环节, 可与 HIS、LIS、PACS自动嵌入, 是医院信息化建设的重要组成部分, 具有检索、查找、统计、资源共享等功能。
1.1 功能与临床应用
护理电子病历按护理工作流程设计, 包括护理病历要求的7种常用表格及各个专科的特殊表格, 具有实时动态记录, 随时完善与打印的功能。
1.1.1 体温单
电子病历实现了体温单的信息套录、自动绘图、检索数据功能。数值可由护士录入或从HIS套录后自动绘成彩色曲线, 并可自动检索与打印各个时间点需要复测体温病人的情况, 为护士准确监测病人的生命体征提供了依据。
1.1.2 出院与入院评估单
按实际需求, 设计评估的各个项目, 并自动从HIS中套录, 点击选中显示项目。
1.1.3 护理记录单与特别护理记录单
采用表格式记录, 分为指标观察栏与病情记录栏二大块。指标观察栏的各项指标的数值如生命体征, 可以从体温单中引入或由护理人员录入。病情记录栏是由护士根据病人的病情随时记录完成。记录方法有3种:①自由结构录入;②是可以在维护的模块中选取相应的内容;③可以引入医生记录。
1.1.4 24 h出入量记录单
按时间录入各种出入量项目。书写药物时, 系统具有双击鼠标后可自动引入当天医嘱 (包括长期医嘱、临时医嘱) 及对12 h和24 h出入量自动汇总的功能, 大大提高了护士的工作效率, 减少了错误书写、错误计算的发生。
1.1.5 护理计划单
采取表格式计划单, 各项计划运用复选框打勾选择的方式, 护士可根据医嘱及病人的病情, 灵活选择需要观察和护理的项目, 为病人制订个性化的护理计划。
1.1.6 各专科护理记录单
根据各科的需求, 分别设置了小儿、新生儿、孕产妇入院评估单, 住院待产妇评估单、血糖监测单、微血管手术观察单等。
1.1.7 打印
提供了嵌入套打、整页打印等多种打印方式, 各科根据实际护理病历管理需要自由选择。
1.1.8 查询与检索
出院病人通过录入住院号码后, 系统自动调出其历次住院病历, 根据显示的入院或出院日期选择某次住院记录。
1.2 质量控制
1.2.1 签名与痕迹保留
实施电子化扫描签名技术, 护理人员完成书写后, 运用工号与密码完成自己记录的签名。同时对进修生、实习生、新毕业生书写的病历按要求实施冠签名。并保留所有的修改痕迹及详细信息。
1.2.2 修改权限
一方面, 同一用户组在不同时段内具有不同的书写、修改及阅读权限, 护理病历在本班时间内, 本人可随时检查并修改自己的病历。超过本班期限后, 只有检查浏览、复制、引用该份病历的权利。另一方面, 不同级别的用户组具有不同的书写权限和阅读权限, 护士长与组长具有修改护理人员所书写病历的权限, 修改后所有原始记录、被修改的内容与时间均保留痕迹。
1.2.3 实时监控
管理人员通过实时远程调阅护理病历, 实施病历书写的质量检查与控制。
2 讨论
2.1 护理电子病历减少了手工书写中存在的错误, 提高了护理病历记录质量 在护理病历质控中常出现的问题有错字、字迹潦草、涂改、项目不完整, 书写不规范、填写不准确等[3]。护理病历的电子化不仅清晰、美观, 同时解决了书写中字迹不整、格式不一、内容不全、重新抄写、刮、涂等护理病历书写质量问题。并通过直接引用医生记录、医嘱到护理记录中, 减少了医护记录不相符这一严重而多见的病历质量问题, 使护理电子病历更加规范、准确, 提高了书写质量, 减少了因此而带来的医患纠纷。
2.2 实施按各种特征维护护理记录模块, 提高了护理记录的准确性与护理记录的质量 由于电子病历具有复制、粘贴的功能, 为此在临床中容易出现记录模板化及张冠李戴的现象, 如将“左输卵管切除”写成“右输卵管切除”等, 使记录的真实性、可靠性受到严重影响。为了克服这一缺点, 我们在设计中没有按惯例通过病种进行模块的维护, 而采用了通过各种特征进行模块维护, 护理人员可根据病人的特点引入模块并进行组合、修改与完善, 提高了书写的速度、准确性与质量。
2.3 节约了护士书写病历的时间, 提高了护理工作效率 电子病历的实施, 节省了护理人员书写记录的时间, 使护士有更多的时间用于落实护理措施、进行健康宣教, 将护理人员还给了病人, 提高了护理质量与病人的满意度。
2.4 为护理科研奠定良好的基础 电子病历可通过住院号码调出病人的所有记录信息, 有利于病人信息资料的查询、检索、统计与分析, 为护理科研奠定了良好的基础。
2.5 存储方便、节省资源 无纸化病历为医院节约了大量的纸张, 保护了生态环境, 并为医院及社会带来了经济效益。我院护理电子病历应用于临床3年来, 提高了临床护理书写的效率与质量, 受到了护理人员的广泛好评, 同时为国内创建护理信息系统提供了理论及实践依据。但随着医院信息系统的发展, 尤其是无线查房系统的临床应用, 护理电子病历将会得到不断的发展与完善, 并更加广泛地推广实施。
摘要：介绍应用于临床的北京大学深圳医院开发的护理电子病历系统, 此系统包括护理病历要求的七大常用表格及各个专科的特殊表格, 具有实时动态记录、灵活方便、随时完善与打印、实时质量控制、检索、查找、统计、资源共享等功能。
关键词：护理,电子病历,临床应用,信息化建设
参考文献
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[2]吕兆彩, 时学锋, 路春兰.系统化整体护理病历信息网络系统设计与临床应用[J].医学信息, 1999, 12 (4) :22.
护理病历论文 篇9
1 一般资料
抽取本院综合病房2011年1~12月实行表格式护理文书后690份归档病历, 由本院护理质量控制小组成员按照《浙江省护理病历书写规范》及本院根据此规范制定的护理文书书写质量考核标准进行对照检查, 并对缺陷病历进行统计学分析。
2 缺陷统计
690份护理病历质量控制缺陷统计表, 见表1。
3 原因分析
3.1 护理人员业务素质较低, 缺乏疾病专科护理知识及准确的文字表达能力
个别低年资护士遇到问题心中无数, 不知道该观察什么内容, 采取什么措施, 如何描述, 以致护理记录没有专科特色, 护理措施缺乏针对性。如:脑出血病人记录中无神志、瞳孔、肌力等观察内容;护理措施缺体位, 保持病室安静, 呼吸道通畅, 瘫痪肢体功能位置及早期肢体被动活动等。
3.2 责任心不强, 质量意识欠缺
护士工作多以完成工作程序为主, 忽略了每项护理工作应以质量为主的原则, 在繁忙的护理操作中重视“做”而忽略了“做好”, 对自己的工作缺乏整理, 造成漏记、错误记录等。如体温单上点浅不均或不按要求记录;眉栏、底栏填写不完整;出入量总结错误;页码写错;医嘱未及时签名等。
3.3 法制观念淡薄, 自我保护意识差
个别护士忽视了护理记录与法律的关系, 导致做了不记, 多做少记, 医护不符, 前后不一致等矛盾现象;签名不规范, 给他人代签名、涂改等。《医疗机构病历管理规定》第5条:严禁任何人涂改病历;第15条:医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括护理记录单、三测单、医疗单等[2]。护理病历书写不规范, 遇到病人投诉或需要复制病历, 必将引起不必要的争议或难以举证。
3.4 责任护士与主管医生及病人家属沟通欠缺
如开医嘱时间与执行时间不一致;入院时间、主诉、既往史时间、病情变化时间医护不一致;抢救记录不一致, 在抢救时往往只顾执行医嘱而忽视了及时记录用药及病情变化, 结束后完全靠回忆性记录所致。
3.5 护理人力资源相对缺乏
虽说实行表格式护理文书减轻了护士书写的负担, 但基层医院护士与床位比例相对不足, 病人出入院多, 治疗多, 护理工作繁琐, 忙碌, 没有足够的时间用于书写, 致使病情记录不及时, 缺乏连贯性、完整性;特殊治疗无记录;护理措施实施后或用药物后无效果评价。如按医嘱灌肠后或服用泻药后无记录, 也无排便情况记录;发热病人降温后30分钟无体温及病情变化记录。
3.6 管理缺乏力度, 对书写质量控制不够
上级护士、护士长审阅不及时, 对查出的问题未引起足够的重视。护理病历质量评比未落实到人, 未与奖惩制度挂钩, 不同程度地影响了护理病历的质量。
4 对策
4.1 加强业务学习、培训, 提高护士的职业素质[3]
解决护理质量问题的关键是提高护士的整体职业素质。书写一份高质量的护理病历, 要求护士具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关的学科知识才能完成。因此作为护理管理者, 必须加强对护士业务素质培养, 鼓励护士参加护理学历教育, 强调持之以恒的自学, 重视在职护士的继续医学教育, 轮流安排外出参加各种护理培训。院内相关知识及技能培训:组织全院护士学习《浙江省病历书写规范》, 掌握其中对护理文书书写的基本要求及各种记录单的具体要求。加大基础理论知识的学习和培训力度, 通过护理查房、业务学习、科内病历讨论、晨会提问等形式培养主动思考的习惯, 提高护士观察、分析问题的能力, 思维和判断能力以及语言表达和文字归纳组织能力, 全面提高护士的职业综合素质。
4.2 加强责任心教育, 培养敬业精神
教育护士加强书写责任心, 按规范要求认真完成书写, 在出现错字、漏字时按规范修改, 注意保持护理记录的原始性和完整性[4]。多与病人进行交流、沟通, 建立相互信任的护患关系, 使病人对护士信赖, 配合治疗和护理, 顺利完成护理病历的记录。
4.3 增强护理人员的法制观念, 提高自我保护意识
为预防医疗事故的发生, 护士必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规, 并在工作实践中认真贯彻执行[5]。组织全体医护人员认真学习《浙江省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规, 明确病历书写质量不仅仅是对医院负责, 更是对自己负责, 以便在日常工作中能够处处以病人为中心, 自觉遵纪守法, 用法律来保护自己的合法权益, 提高护理质量。
4.4 加强医护沟通, 达到医护记录的一致性
良好的沟通是医护患和谐的基础, 也是写好病历的前提。尤其是医护记录不符时, 病情变化时, 医嘱有疑问时, 要及时地沟通核实, 护士记录的所有内容, 均要与医生的记录相一致, 不仅内容要相符, 而且时间也要相同[6]。
4.5 合理调配护理人力资源, 实行弹性排班
对已取得专业技术资格证书的护士按计划实行轮科上班, 这样可根据科室工作量, 随时调配增加护士, 解决了因为没有足够时间观察病情, 书写护理病历的问题。各班还要注意人员搭配, 新老配合, 充分利用高年资护士对低年资护士的护理病历书写进行指导、修改、审签, 护理书写质量也随之提高。
4.6 加大管理力度, 加强全院护理病历质控
健全层级质控组织, 不定期抽查。各班护士要严把病历书写质量关, 下班前相互自查核对, 有问题及时解决。护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程, 每日对新入院, I级护理、病情变化、特殊治疗等病人的护理记录作重点检查, 对记录不完善的、漏记、不记或记录不当易引起医疗纠纷的病历, 及时补记整改。每周对出院病历进行终末质控并分析汇总, 提出整改意见, 在护理晨会上反馈, 将不安全隐患消除在萌芽中。并将缺陷率与科室奖金挂钩, 责任到人, 奖惩到人, 从整体上全面提高医院的护理病历质量。护理病历质控小组不定期抽项检查, 每月全面检查并记录、评价和反馈措施。通过层层把关, 严格控制运行病历环节质量及归档病历终末质量, 保证不合格病历不出科室, 不归档。
5 小结
基层医院护理病历书写存在的问题多, 涉及面广, 必须通过长期努力持续改进才能不断完善。本院通过采取以上措施, 逐步规范了病历书写, 对保证护理病历的真实性、科学性、完整性起了重要作用。
摘要：总结了基层医院护理病历质量控制存在的缺陷并分析原因, 主要包括护士业务素质欠缺、责任心不强、法制观念淡薄、医护患沟通欠缺、护理人力资源相对缺乏和管理缺乏力度。认为在管理上要加强业务学习、加强责任心教育、增强法制观念、加强医护患沟通、合理调配护理人力资源、加大管理力度、加强全院护理病历质控, 可以逐步规范护理病历书写。
关键词：基层医院,护理病历,缺陷分析,管理对策
参考文献
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护理病历论文 篇10
1 资料与方法
1.1 资料
随机抽查2009年1—12月350份出院患者的存档病历, 其中外科 (包括妇产科) 150份, 内科 (包括儿科) 200份。
1.2 检查方法
按照浙江省《护理管理与临床护理技术规范》[2]及我院“电子病历工作管理制度”的有关规定, 结合医院规定的护理书写检查标准进行检查。
1.3 评价标准
按照浙江省护理中心制定的护理病历检查评价标准、结合本院具体细化的评分标准进行评价。
2 结果
2.1 350份电子病历的合格情况
350份电子病历检查结果显示, 平均分为96.5分, 最高的是外科的一份病历为99分, 最低的是内科的一份病历是88分, 90分以下的有5份, 属于丙级病历, 占1.4%, 见表1。
2.2 护理电子病历存在的缺陷
2.2.1 复制、粘贴现象较多。
由于电子病历可复制、粘贴, 使一些护士为提高书写效率或贪图省事, 随意复制、粘贴与患者实际病情不符的记录, 如无留置尿管出现留置尿管通畅记录、没有腹腔引流管病人记录引流通畅、白班和夜班交班内容完全相同、呼吸系统病人与消化系统病人交班一样等雷同、张冠李戴的现象, 使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。
2.2.2 护理记录未突出重点。
记流水帐或重复医生的病程记录, 个别护士专业理论知识及病历书写基本功不扎实, 综合分析能力较低, 不能熟练运用病历规范书写, 对患者的重点护理问题、实施的措施、患者的心理状况及心理需求记录很少, 或写了没做, 或做了没写, 如房颤、心衰病人入院时心律绝对不齐, 缺心率及脉搏描述;急性胰腺炎病人入院疼痛5分, 未作处理, 夜班未观察疼痛动态变化;肠梗阻病人没有观察腹部体征、肠蠕动情况;骨盆骨折、尿道断裂病人排尿、尿色缺评估 (病人实际是滴血) ;腹胀、两手麻木、血钾2.99mmol/L, 以后缺评估;病人咳嗽、咳痰, 痰液粘稠, 护理记录给予翻身、拍背, 实际评估病人未做;病人入院时压疮评分低, 骨突部位皮肤发红, 给予处理、宣教, 但缺护理记录。
2.2.3 电子病历相关知识培训不到位。
护士未能熟练掌握汉字输入法, 护理病历中错别字和同音字较多, 如“褥疮”输成“辱疮”, “氧气”输成“亚气”, 或者字根不熟悉导致关键词输错。
2.2.4 电子病历的应用程序不熟悉, 接诊时间、医嘱执行的时间、患者治疗、抢救的时间与医生的记录不一致。
如手术的患者, 麻醉单上的记录与“外科围手术期护理记录单”的记录时间相差较大, 一些医生在非办公时间录入医嘱后, 未口头交待护士或护士未及时打开计算机查看, 造成医嘱录入时间与医嘱执行时间不一致, 如外科手术病人回病房时, 医生在电脑上开出医嘱, 没有及时通知护士, 造成执行时间不符, 易引发纠纷。
2.2.5 法律观念淡薄, 缺乏自我保护。
用户名、口令泄密, 同一用户名在多个科室的工作站出现。主要是护士未意识到密码的重要性, 为了方便工作随意将自己的密码交给进修生、实习生进入护士工作站, 且对他们书写的各项记录也未审核签名;或因事离机时未及时退出电子病历管理系统而致使他人有可乘之机进行违规操作。
3 对策
3.1 增强法制观念, 规范护理病历书写
随着《侵权法》的即将实施, 对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要, 关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的监督及法律的约束 。而在医疗活动中, 由于病历质量上的疏忽或缺陷引致的医疗纠纷屡见不鲜[3]。护理病历记录不及时、不准确、不真实、医护记录不一致等问题将埋下医疗纠纷的隐患。因此, 必须加强护理人员的法制教育, 增强法制观念和自我保护意识。认真组织病历书写规范化培训, 严格按2010年《病历书写基本规范 (试行) 》的要求, 客观、真实、及时、准确书写各项记录, 记你所做的, 做你所写的[4], 医生与护士的看法、记录有矛盾时要进行沟通并及时修正, 做到:主观的描述、判断、结论不记, 自相矛盾的记录不记, 含糊其辞易引起争议的记录不记。
3.2 加强对电子病历相关知识的培训
对全院护士分批进行计算机操作、汉字输入系统再强化学习, 应用电子病历模拟系统进行练习, 掌握电子病历制作系统的操作技能, 熟悉电子病历书写质量要求。
3.3 提高护士书写护理文件的水平
加强护士的职业教育, 提高工作责任心。本次调查护理记录单合格率最低, 这与护士专科水平有很大关系, 因此举办培训班、组织护理业务查房及护理病历书写比赛, 每月进行住院病历抽查分析, 提高护士的书写水平;把病历书写规范作为岗前培训的主要内容, 带教老师对新护士、实习护士加强指导, 所有护理记录必须审阅后才能保存, 要求护士书写护理记录前深入病房, 掌握患者第一手资料, 力求记录全面、准确。
3.4 建立健全电子病历管理制度和监督机制
制订相应的电子病历管理办法和实施细则, 每位护士输入各项记录后, 必须在显示屏上认真核对输入的文字、内容、数据是否准确无误, 确认后才能点击“保存”[5]。电子病历满页后及时打印、签名。严格实行电子病历系统安全管理和监督, 护理人员必须遵守操作规程, 自觉维护电子病历系统安全。对病历的输入、修改、查阅、打印、使用, 严格实行分级授权, 逐级限定医护人员的操作权限。严格电子病历系统个人密码管理, 不得随意泄漏及借用, 如确需将密码交与他人使用, 上机操作后要即时对密码进行修改。信息科网络管理人员必须对各级人员在各科室的权限进行监督管理, 遇有越权操作行为应及时制止并按有关规定进行处罚。
3.5 完善护理病历质控标准
根据电子病历系统的特点, 修订相应的质控标准, 对电子病历实行全程监控。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制 , 必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制, 把质量管理的重点关口前移到出院前。为确保护理病历的真实性、准确性、规范性和完整性, 实行护理部网上监控、病区责任组长每天检查、护士长每周定期检查, 发现缺陷及时修改, 使护理电子病历的形成处在护理部及病区实时监控管理之中。
4 小结
实施护理电子病历规范了护理人员行为, 保证了护患双方的利益。实施护理电子病历以来, 由于计算机对病历中每条记录的时间、内容都采用实时监控, 对补记、重写都留下了记录前后的痕迹, 保证了病历的真实性, 维护了护患双方的合法权益[6], 但目前针对电子病历管理的相关法律、法规滞后性, 目前使用的电子病历都属于电子打印病历, 不是真正实行电子数据病历, 没有真正把电子病历的优势发挥出来, 同时缺乏电子病历的质控检查标准。护理电子病历系统是护理文书科学化、现代化、规范化发展的方向与趋势, 是一项系统工程, 只有领导重视、思想统一、上下联动, 才能高效快速的运行, 保证护理病历质量的不断提高。
摘要：抽查作者所在医院350份护理电子病历, 按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单 (93.7%) , 最高是入院评估单 (96.6%) 。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象, 未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平, 强化电子病历应用程序和输入法培训, 加强电子病历监督, 以提高护理电子病历书写质量。
关键词：护理电子病历,书写问题,对策
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电子病历为何不能通用 篇11
李女士前段时间得了胸椎错位住进医院，她在办理入院登记的过程当中，医院工作人员将她的姓名、性别、年龄等多项基本信息都输入了医院信息系统网络。其后，她在骨科门诊就诊时，医生已经从网络自动获取了其前录入的相关信息，医生在检查完李女士的病理情况后，又补充了相关信息: 包括入院记录，首次病程录，并开出医嘱。
这样，李女士的一切相关信息都已经录入信息系统，李女士每天吃什么药、什么剂量、什么吃法，都非常明确。出院时，李女士还可以查询在住院期间整个治疗过程用了什么药，采用了什么治疗手段等。
也许李女士并没有意识到这样一种先进的住院信息系统，正是电子病历最典型的功用所在。
作为医疗信息化建设的重要组成部分，电子病历的使用正成为一种趋势。那么究竟什么是电子病历？它能给医疗系统带来怎样的变化？患者究竟能从中得到何种便利？在建设推广电子病历中又遇到了什么问题？假如李女士出于某种主客观原因，想换一家医院，那么她在前一家医院的所有住院信息，可否方便地共享给第二家医院呢？
电子病历好处多多
在很多人眼里，所谓的电子病历就是将纸质的病历信息输入电脑中，其实电子病历并不仅仅是将患者的纸质病历简单输入到电脑，这一步仅仅做到了病历的电子化。据先联医疗系统软件公司顾泰来介绍说，电子病历是将就诊患者的所有基本情况、整个医疗过程，以及其他有关医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料等建立一个数字化的电子病历系统，利用这个系统就可能实现共享、计算、统计、循征医学，帮助医生出主意，做研究和医疗。
就帮助医院出主意这项功能，顾泰来进一步解释说，开处方时，如有两种药明显冲突，电子病历开药系统就会自动提示医生两种药有冲突; 电子病历还会对治疗进行全程记录，因此还可以提醒大夫对患者吃药的效果进行判断。比如像抗生素，服用若干天不起作用就该换，电子病历系统到时就会提醒大夫。对病人而言，这就避免了盲目吃药。这是电子病历帮助大夫出主意的典型例子，这项功能客观上帮助医生更好地为病患服务、看病，减少了病人的开销。
此外，病历的电子化还意味着患者看病时再也不用带着厚厚的病历了，患者在这个医院看病记录的信息，换了另一家医院，利用网络同样能共享。这样一来就可以避免患者在不同医院进行同样项目的重复检查，为患者节约费用，也提高了医疗质量和效率。
据卫生部统计信息中心副主任王才有表示，电子病历最终要提供两种服务——个人卫生和公共卫生。对个人来讲，医生根据个人的所有资料帮他解决健康问题; 对群体来说，是指跟踪整个社会人群的健康变化，政府或者公共卫生部门可以据此采取措施。
电子病历的好处毋庸多言，但是目前在中国发展却非常缓慢，那么原因到底是什么呢？
医院孤岛电子病历无法推广
电子病历要发挥作用，就需要实现广泛的互联互通，互联互通的范围越大，其发挥的效果就越大。只有这样，患者无论在哪家医院看病，其病历都可以通用，医院也才可以广泛地获得医疗信息，实现信息共享，方便医生医疗和研究。而要实现这种广泛的互联互通，一些基础建设还需要各方面的配合支持，特别是管理层的支持。
但是，现实情况中，每个医院都是一个信息孤岛。作为医院信息化建设的先行者，顺义区医院信息主管李全福认为，现在医院信息化建设迫切需要的是，国家从宏观的角度来规范电子信息化之后医院的规章流程制度。这样医院在进行信息化建设的过程中才有章可循。
对此，顾先生表示赞同并认为，对于软件公司而言，由于国家对于医院电子化后相关的流程、规章、制度等并没有相应的规范，因此在编写程序时并没有相关的标准可以参考。所以各个做电子病历的软件厂商都会有自己的一套标准，各个软件相互并不兼容。然而竞争很激烈，最后导致大家恶性竞争，形成多方共输的结果。
对于标准化，北京市公共卫生信息中心屈建国教授认为，标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题。医疗信息化的目的就是要达到信息的整合，实现共享。但是如果每个医疗单位都有自己的一套标准，那么肯定达不到共享的效果。此外，标准问题还存在于医院流程上的标准统一。屈教授解释说，如果要将医院工作电子化整合成电子信息，那么流程的确需要规范。比如，医师的遗嘱如何规范成电子化的文档。如果形成不了统一规范，是不利于信息整合、查找、共享的。屈教授认为，目前医院信息化迫切需要国家从整体上来扶持、规范、引导，包括像医生的行为、医院的流程、医院的运作模式、医院间的关系等等。
此外，当前医疗市场也是很不成熟的。屈教授认为，一方面很多人对医疗信息化不够了解; 另一方面，在我国的医疗改革过程中，面向市场的医院管理方式还没有走上正轨。也就是说，现在没有引入真正的市场机制，如果医院竞争激烈到连每个病人都要力争，它就必须从管理上降低成本，这时候才会产生使用信息化手段来提升服务的需求。
除此之外，我国信息化的基础设施建设和发展不平衡也是医疗信息化进程的绊脚石。据不完全统计，我国县以上的正规医院有1800多所，加上社区医疗机构、乡镇医院以及各种诊所就十几万的数量。因此各个地区、医院的信息化水平也存在很大差异，因此如何统筹发展也是摆在眼前的难题。
因此，在目前电子病历的现实推广背景中，李女士在前一个医院的住院信息，目前很难在第二家医院进行查询，作为进一步诊断的依据。
链接
国外推广电子病历也有难题
当前世界医疗信息化的发展有两种模式。一种是政府主导，一种是市场主导。政府主导的有加拿大、德国、英国、丹麦、中国香港、瑞典、澳大利亚、马来西亚。采用市场主导的有美国、南非、巴西。
对于这两种模式而言，政府主导的好处是解决了医疗信息的共享问题，但是共享的内容很有限，凡是政府管的，驱动力不够，凡是市场驱动的，标准化又不够; 美国的特点是政府主导，产学研参与，政府做组织工作，利用产学研的力量，但仍然是以市场、产业为主。
2004年，美国总统布什曾号召，到2014年要让大多数美国人享受电子健康记录。然而经过了几年的不懈努力，电子记录的使用依然处于落后状态。据资料显示，3年来，美国全功能电子病历投入使用的始终在12%到13%，虽然每年都有一大批医院在上马电子病历系统，但使用的数量并没有增长,可见困难还是很大的。美国的医生真正用电子处方的只有20%。
护理病历论文 篇12
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取住院1周以上病人出院病历共500份, 其中实施持续质量改进前随机选取2012年9月—2012年12月我院9个病区出院归档病历250份, 逐份进行检查评分, 对其中的问题详细记录。实施持续质量改进后选取2013年9月—2013年12月出院归档病历250份, 检查评分后将存在问题与实施前情况进行比较。其中2012年9月—2012年12月250份出院病历为对照组, 2013年9月—2013年12月250份出院病历为观察组, 两组均抽取内科病历100份, 外科病历 (妇瘤科、头颈科、胸部外科、腹部外科) 150份, 比较两组护理文件书写的质量。
1.2 质量控制方法
1.2.1 建立肿瘤专科电子护理病历质量标准
按广东省卫生厅《临床护理文书规范》, 细化我院护理电子病历的质量评价标准;然后根据标准, 按专科病种建立入院、出院、转科、抢救 (危重护理) 、手术、特殊检查和诊疗等护理记录模板并组织护士学习电子病历的质量评价标准, 护理电子病历书写规范和技巧, 使护士能在最短的时间写出合格的护理记录。
1.2.2 评估书写存在问题
确定质量改进问题, 确定问题是护理质量改进的关键, 病历质量控制小组成员围绕护理文件质量检查时发现的问题, 讨论如何提高质量改变不合理的工作方法, 找出护理工作中存在急需解决的, 容易引起医疗纠纷的问题。经讨论确立“一般护理记录书写”作为质量改进的主要问题。
1.2.3 质量监控
护理组长对病区的电子护理病历质量承担起管理和监督的作用, 根据病历书写规范的要求, 实行对电子护理病历的全程监控, 每天不定时地对护理电子病历的书写质量、过程质量、终末质量3个环节进行动态的监控和管理, 把护理病历质量管理的重点前移在出院前, 使质量管理由事后检查向事前预防, 及时发现缺陷, 及时改进。具体方法是建立护理病历检查本。 (1) 针对存在问题在早晨交班后由护理组长进行汇报, 并将检查结果登记在记录本上, 护士长进行点评。 (2) 管床护士或值班人员针对存在问题及时进行修改, 其他护士通过阅读检查记录本后了解存在问题, 避免再出现类似情况。 (3) 每日下班前护士长或护理组长检查整改和落实情况。重点放在危重病人和特殊 (手术、检查、用药、死亡) 病人的病历监控和管理, 普通病人的病历必须在2d内进行监控和管理, 使质量监控连续动态地贯穿于整个护理过程中, 提高电子护理病历质量。
1.3 持续质量改进方法
(1) 责任组长或护士长每天检查新病人、重病人及特殊检查, 治疗病人的护理记录, 发现问题及时修改;病历质量控制员及护士长定期 (每月1次) 检查病历质量, 把存在问题记录在病历检查登记本上, 督促责任护士及时修改。护理部成立一名专门护理病历质量检查员, 对每份出院护理病历把最后质量关。每月将每个科室随机抽出5份出院护理病历由质量控制组护士长互评, 将缺陷等奖扣分, 反馈到护理部。护理部不定期对护理病历质量进行学习讲座评讲, 以提高护士书写护理病历水平, 通过环环质量把关, 将医疗隐患消灭在萌芽状态。 (2) 保证医护记录一致。医护人员必须在详细了解病情, 认真做好体格检查的基础上书写记录并互相查阅记录, 不能粘贴、复制, 发现不一致时加强沟通, 再次核对, 以保证医护记录、医嘱内容、执行时间完全一致。 (3) 认真落实诊疗护理规范和护理记录规范。诊疗护理及护理病历书写规范是护理安全的保证, 是护士工作合法的依据, 是护理病历记录的基础。因此护士应加强学习, 熟练掌握并认真落实, 对每例病人都组织全体护士讨论、学习, 根据本科室疾病特点建立标准, 完整的电子护理病历模板, 在书写的过程中根据病人的个性特点恰当修改, 严禁复制。严格交接班制度, 掌握病人病情的动态变化, 在书写护理病历过程中要求每名护士注意阅读上一班次的护理记录, 上下衔接紧密, 防止脱节。 (4) 在记录中要特殊检查治疗及手术前后随时记, 有问题随时记;重点记录客观事实、护理行为、护士的确做的事情;主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有[2]。 (5) 加强护士的基础知识和专科知识, 提高护士自身素质教育。对护士进行护理病历重要性的教育, 提高思想认识, 定期组织不同层次的护理人员有针对性地进行培训, 利用护理查房、业务讲座, 巩固提高专科知识学习, 不断拓展护士的知识面, 更新知识结构, 提高护理人员的综合能力和水平。
1.4 统计学方法
对护理电子病历质量控制记录采用Excel建立数据库, 运用SPSS 17.0统计软件包, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
例
3 讨论
实施持续质量改进可及时发现医疗工作中的缺陷并及时进行修正和整改, 避免医疗活动结束后一些无法更改和弥补的缺陷, 改事后管理为过程管理, 从而达到从环节到终末质量的全程质量管理控制[3]。护理组长把病历质量管理的重点放在具体的护理环节上, 从护理病历的形成过程抓起, 各类人员, 各个环节严格实行多层次的自控和监控。针对缺陷持续改进和提高, 持续质量改进是一个不间断的过程, 没有终点, 是一种质量达到更优、更高标准持续性的研究, 是现代管理的精髓和核心[4,5]。在全面管理上的基础上更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方法, 建立了“治”“防”相结合的过程管理和环节管理体系, 进一步发挥“预防”作用, 更有效地提高医疗质量水平, 实践证明运用这一理论进行电子病历质量管理效果明显。
摘要：[目的]探讨实施持续质量改进在肿瘤专科电子护理病历质量的作用。[方法]针对电子护理病历的书写质量、环节质量、终末质量进行动态的监控与管理, 及时发现质量缺陷, 定期质量抽查方式进行检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进方法管理。[结果]持续质量改进后护理文件书写不合格项目均较改进前减少 (P<0.05) 。[结论]持续质量改进可强化肿瘤专科电子护理文书质量的环节管理, 提高护理电子病历的书写质量。
关键词：持续质量改进,肿瘤专科,护理电子病历,质量控制
参考文献
[1]田亚茹, 王春英.持续质量改进在电子护理病历书写管理中的应用[J].护理实践与研究, 2009, 6 (17) :86-87.
[2]张红芳, 张敏艳.护理文件书写中潜在的法律问题与干预对策[J].当代护士, 2008 (1) :100-101.
[3]李智英, 成宋珍, 谢文, 等.持续质量改进在护理质量管理实践中的应用[J].现代临床护理, 2008, 7 (10) :38-40.
[4]聂雷霞, 张敏, 雷慧蓉, 等.持续质量改进在优质护理服务管理中的应用[J].护理研究, 2013, 27 (2A) :367-369.