电子病历认证

电子病历认证（共8篇）

电子病历认证 篇1

一直以来, 手书病历多被患者称为“天书病历”, 随着新医改政策的推进和医院信息系统建设的发展, 当前很多医院信息化建设的重心从面向财务和管理的医院信息系统 (HIS) 转向以电子病历为核心的临床医疗系统上来。

据了解, 电子病历并不单指医生写下的处方, 而是患者在医院看病住院过程中所有医疗活动的记录, 包括医生处方、医嘱、化验单、检查项目、影像资料等。目前, 包括北京同仁医院、北京大学肿瘤医院、北京协和医院、北京大学航天中心医院、北京大学第六医院等, 都开始采用了由北京安博维科技发展有限公司提供的“UPWAY智能电子病历集成系统”, 开始尝试电子病历的应用。

据了解“UPWAY智能电子病历集成系统”, 在Delphi语言基础上, 可以按照用户的需求灵活的添加、更新系统功能部件, 完成系统维护和软件更新。作为医疗信息系统开放的一体化集成系统, 具有全智能、灵活性及可扩展性的特点, 不仅仅是简单的完成病历记载, 而且还能够完成各个异构系统 (HIS、PACS、LIS、EMR) 之间信息的整合。

“UPWAY智能电子病历集成系统”采用严格的权限管理并引入了数字证书, 即当用户插入经第三方机构认证的电子签名卡之后, 根据所授予的权限, 不同级别不同权限的医生对病历所做的调阅、修改等操作进行差量存储, 方便追根溯源, 防止病历被篡改、患者隐私被泄露, 有效提升了电子病历的安全性, 化解了患者对电子病历安全性和真实性的疑虑。

在使用了“UPWAY智能电子病历集成系统”后, 病人的复诊信息全部在电子病历系统中, 只要点击病人的姓名, 就能查看他以往的就诊记录、检验指标等信息, 大大提高了医疗诊断的效率和准确率。

随着新医改的推进, 医院的病历现代化管理手段将出现质的飞跃, 电子病历作为临床医疗信息基础已成为医院综合信息系统的核心。长远来看, 电子病历无疑是未来的发展方向。

电子病历认证 篇2

1． 书写医师资质

⑴在本院临床工作3年以上；

⑵能够熟练掌握病历书写规范，完成200份眼科住院病病历。其中甲级病案率≥90%； ⑶能够熟练掌握计算机操作，计算机操作等级考试合格。

 病具备以上条件者，经本人申请、科室主任推荐、医教科批准，计算机中心备案、授予

密码获得书写电子病历的资格。

 未经批准任何人员不得使用计算机，更不得随意修改计算机设置。

2． 书写规范

1）书写电子病历的各级医师，必须严格遵守卫生部、省卫生厅和《山西省眼科医院眼科病历书写细则》相关要求。在电子病历格式、项目的引导下如实记录的有关内容。眼科各项记录应具有科学性、准确性，不得随意“复制”、“粘贴”，影响病历的真实性。如男性患者出现月经史等问题时，应视为重大错误。

2）患者入院后应按规定时间完成入院病历（入院后24小时内）、首次病程记录（入院后8小时内）。主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成。对病危患者应根据病情变化随时书写病程。手术前应完成术前小结、手术同意书、医患谈话记录、病情告知书等项目，并打印成文书、医师患者及家属签名。

3）电子病历应依据省卫生厅 2003 年《病历书写规范》记录上级医师查房有关内容，上级医师应及时审阅、修改。病程记录满页时随时打印成文书、签名。病历中无上级医师查房有关内容，为不合格病历。患者出院后应在24小时内完成出院记录、打印成文书，签名，回归病案室。

3．电子病历医持签名规定

⑴电子病历打印后书写医师应认真核实，用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔签名。上级医生应再次认真检查后，在其前签名。

⑵签名的最后一个字应与页面的最后一个字对齐。

4电子病历及网络管理

（1）电子病历只有主管医师及其上级医师有权书写和查看，院领导及医教科有监督和检查权，无书写修改权。未经批准任何人员（包括计算机中心工作人员）不得私自查看、打印病历或以其它手段泄露病历资料。

2）电子病历的书写时间由计算机网络自动生成。主管医师因特殊情况无法及时书写电子病历时，上级医师须按时代替其书写。科主任应及时检查电子病历的书写情况。

3）医院对电子病历的管理实行三级监控，即：医院（病案质量管理委员会）、医教科、科室质控小组。医院和科室设置专（兼）职病历质控人员，具体负责检查工作病历的书写和质量，发现问题及时改正。

4）上级医师应及时检查、修改主管医师书写的病历。科室病历质量专（兼）职人员对全科病历的检查每周不得少于两次。

5）医教科每周至少应抽查一次工作病案，发现问题及时纠正，并于每月第一周将上月病案质量检查情况汇成简报，向院领导和全院相关科室通报。每季度召开一次医院病案质量管理委员会研究讨论病历质量问题，提出改进意见。

6）电子病历录入完成后一经确认，任何人员（包括程序管理人员）都无权对内容进行改动。任何人员未经批准不得以任何技术手段对数据库进行修改。网络服务器能自动生成事件日志，以便能够追踪数据库操作事件。

7）计算机中心网络管理员须每周对服务器时间进行一次核对，以确保网络时间的准确

与真实。并做好电子病历资料的备份，以确保数据库的安全。

8）电子病历操作者在程序运行中发现或怀疑有病毒感染迹象时，应立即停止工作，报告计算机中心及医教科，待接到医教科网络安全的通知后方可继续工作。若遇病毒日，计算机中心须采取有效措施防止系统被感染以确保资料安全。

电子病历排雷前行 篇3

2010年,电子病历迅速走红,成为医疗卫生信息化领域炙手可热的焦点。电子病历得到了从政府到医院院长、从业务科室到IT部门的普遍关注。随着公立医院改革的逐步深入,也进一步将电子病历推向了风口浪尖。

在国家层面,政府自上而下密集出台了一系列规范。“在医院信息系统中,电子病历是唯一一个得到政府如此多‘关照’的子系统。”上海交大附属新华医院信息中心主任孟丽莉表示。整个卫生行业,无论是政府、医院,还是IT厂商,都对电子病历做了大量功课,许多传统的HIS厂商纷纷涉足电子病历解决方案,不少医院也将部署电子病历落到实处。

“电子病历不断从盲动走向理性。”卫生部统计信息中心副主任王才有如此判断。有业内专家称: “电子病历的设计与完善,是一个永无止境的过程。”上马电子病历千万不能急行冒进,电子病历在产品开发、部署实施、信息安全、法律合规等方面仍有很多不容回避的实际问题,这些问题如若不能得到很好的解决,将严重影响电子病历的“果实”与收成。摆在电子病历面前的就像是一条密布“地雷”的道路,电子病历的各方人士必须“小心排雷”、谨慎前行。

电子病历新动向

电子病历在很多地方迅速“开花”,但是能否最终“结果”还是个未知数。当前,关于电子病历还有很多悬疑待解。

业内对于电子病历还存在着质疑的声音: 引用电子病历的目的是提高效率、降低查处和提高服务质量,但是使用电子病历系统后会导致这样的问题: 医生把更多时间花费在与计算机交互,而不是与病人交流上?

有医生抱怨: EMR系统使他们不得不在屏幕上翻来翻去地使用下拉菜单和选择框,因而影响临床流程和干扰与患者的沟通; 医生视觉注意力更多转移到了显示器,既对患者不尊重,同时也失去了捕捉患者表情信息的机会; 使用计算机会对检查室医生的结果判断产生副作用,为此医生不得不在检查时先记在纸上,然后录入。

对于这些质疑,我们不能视而不见,而是要在发展中寻求解决问题的方法。王才有称,当前电子病历的发展已经有了新的动向,在应用目的上,从面向业务的临床应用,向面向服务对象的健康管理方向发展; 在应用范围上,从面向一次、一点应用,向协同服务、远程医疗、LRS应用发展; 在发展模式上,从无序向规范化和标准化方向发展(卫生部标准与规范); 在发展重点上,从注重数据收集,向资源开发利用转变,譬如: 知识管理应用、闭环应用等。

上海交大附属瑞金医院计算机中心副主任袁骏毅向与会嘉宾介绍了瑞金医院的电子病历应用特点,瑞金医院电子病历的设计原则是: 易用性与控制性之间的平衡,全结构化设计、半结构化应用,基于质控科研要求逐步推进,整合嵌入各类别临床知识库。袁骏毅认为,电子病历正在从易用性向智能化发展,展望未来,临床路径实施的深化、移动EMR的应用推广将是瑞金医院电子病历应用的重点。

前路漫漫 任重道远

电子病历有其自身的进化过程,浙江大学数字医疗工程研究中心教授、日本京都大学医学信息学博士李劲松在演讲中表示: “病历有四大发展阶段,分别是: 传统纸质病历、病历电子化、结构化电子病历,以及具有全医疗过程管理能力的电子病历。第四阶段才是真正意义上的电子病历。” 李劲松认为,当前电子病历有五个比较明显的发展趋势: 一是无纸化、无胶片化业务模式趋向成熟; 二是电子化临床路径的嵌入和广泛应用; 三是电子病历系统应用及服务范围在不断扩展延伸; 四是电子病历系统具有数据挖掘功能,并提供循证支持; 五是向终身医疗信息系统发展,支持EHR。

现阶段,我国医院应用的电子病历大多处于病历电子化阶段,只有少数应用得较好的医院实现了结构化电子病历,我国尚没有医院达到第四阶段的应用水平。解放军总医院计算机室主任薛万国认为: “当前的电子病历系统主要发挥了两个作用: 一是实现了医疗文书的电子化,二是实现了日常事务处理。这与真正意义上的电子病历还有很大差距。”

据李劲松介绍,美国HIMSS Analytics针对医院电子病历的实施和应用情况,设计了一个分为七个阶段的电子病历分级体系(如图所示)。第七阶段是电子病历应用的最高阶段。这个阶段的特点是全面使用电子病历,包括门诊和住院; 全部无纸化地提供医疗服务; 在医疗机构内部和各分支机构之间能实现临床信息的共享; 具有巨大的临床信息数据库用来提高临床决策支持和改进服务质量。

据HIMSS Analytics 2009年的调查显示,只有0.7%的美国医疗机构达到了第七阶段的应用水平; 而绝大多数(50.9%)的医疗机构则仅处于电子病历应用的第三阶段,这一阶段的特点是: 医疗文档电子化,有效使用PACS以及具有纠错功能的CDSS(临床决策支持系统); 16.9%的医疗机构处于电子病历应用的第二阶段,该阶段的特征是,拥有临床数据存储库、受控医学词汇表、临床决策支持系统,可能还有文档图像。

参考HIMSS Analytics的电子病历分级体系,我们的医院领导可以对号入座一下,看自身处于哪个阶段。记者认为,恐怕我国绝大部分医院处于第一、第二阶段,与最高应用的第七阶段相距甚远,或许十年后我国的电子病历应用水平才能比较成熟。当然,看到差距才有动力,我们在总结他人的经验教训的基础上,实现赶超式的跨越发展也不是没有可能,但前提条件是要把一些基本问题想清楚,避免踩上“地雷”。

系统需求不明确

你想上一个什么样的电子病历系统?你认为电子病历的基础架构如何?你希望电子病历系统必须具备哪些功能?对于这些问题,无论是医院用户,还是HIT厂商,相信大多数人的头脑中都是模糊的。

薛万国主任对于电子病历的研究在业内是屈指可数的,他在演讲中深刻剖析了当前我国电子病历发展的主要问题。“电子病历要从一个日常事务处理系统发展到真正完整的电子病历系统,这中间还有一段距离,还有一些基础的问题需要得到解决。”薛万国表示,“问题主要集中在三大方面: 系统框架、系统功能和数据安全。”

首先,在系统框架方面,由事务处理系统发展到完整的电子病历系统,建立电子病历的系统框架是基础,但目前我们的基础结构尚未建立。具体而言,系统框架涉及如下几个问题: 一是数据集成,病历的信息来源多、格式复杂,内容与外观没有同时保存,而且缺乏统一的管理机制; 二是历史数据管理,历史数据影响业务系统性能,卸出数据缺乏管理机制和访问手段; 三是访问控制问题; 四是病历浏览问题。

其次,在系统功能方面,医生工作站的功能仍然是面向医疗事务处理甚至是面向收费的,缺乏电子病历强调的提高医疗质量、降低医疗差错的功能设计。具体而言,系统功能包括如下几个问题:

一是医生工作站缺乏以病人为中心的信息组织,缺乏就诊史、诊断史、手术史等历史记录; 门诊、住院医生工作站使用不同厂商的系统,信息没有共享; 以收费为中心的痕迹明显,面向医疗服务的功能不足,如: 医嘱自由录入受限制、检查检验申请信息不充分等。

二是数据展现时缺乏图表化的表现方式、检查报告缺乏原始样式、缺乏Web方式的电子病历浏览。

三是智能化服务问题,缺乏知识库应用,如: 合理用药知识库(广泛的用药检查)、检验知识库(检验结果解释)、临床路径、临床指南知识库、医保政策的支持等; 此外,数据校验功能也不足,如: 药物过敏史检查、病历内容自动核查等。

临床路径的推行是卫生部的既定战略。作为与电子病历系统需求紧密相关的临床业务规范,其完善性与否,以及对临床实际业务的响应的弹性程度,将直接影响电子病历软件产品的成熟度和易用程度。对于医院用户而言,同样面临政策和需求的不断调整所带来的部署成本与风险问题。这些不确定因素,以及用户对电子病历的需求不明确,无疑都将成为电子病历产品开发过程中的“地雷阵”。

数据安全被关注

电子签名受重视

“安全可信是医疗卫生信息化发展的前提。”北京数字证书认证中心总经理詹榜华强调,“2008年,美国制定了‘联邦卫生信息技术战略计划’,隐私保护和安全性被作为第一目标,成为构建患者与其他利益相关者之间的相互信任的前提。”

詹榜华总结了卫生信息化的安全可信需求,主要是打造安全可靠的信息系统和安全可信的业务环境,后者可进一步细分为: (1)身份真实,确保网络环境下业务参与各方的身份真实可靠; (2)数据完整,确保网络传输的业务数据真实有效; (3)行为规范,确保业务参与各方在规定权限范围内操作,有效防范越权访问; (4)责任明确,建立安全可信的责任认定机制,有效防止抵赖。

薛万国同样认为,“数据安全问题是当前亟待解决的基础问题之一,在数据安全体系方面,有一些问题没有得到重视,而另一些问题又被过度重视了。”具体而言,数据安全主要包括三方面:

一是权限管理,缺乏完整的权限管理模型。“谁有哪些患者的哪些数据的什么权限?对于这个问题没有统一的答案,权限界定非常模糊。”薛万国称,“此外,权限描述不够细致,授权颗粒度到什么程度不甚明了; 医务人员权限分级不完整,进修、实习人员权限如何支持; 而且缺乏特殊情况下的动态授权机制,如会诊、检查等。”

二是隐私保护。薛万国认为,我们对隐私保护的重视不够,具体表现为对权限控制不够严格、缺乏访问日志、缺乏隐私保护提示、缺乏数据匿名化处理机制。

三是电子签名。“推广电子病历的瓶颈在签名。”工业和信息化部信息安全协调司副司长欧阳武认为,“我国卫生系统应该在电子病历推广和建设起步之初,及时配套推广应用可靠电子签名及认证服务,从而确保电子病历的法律效力,推动电子病历的健康顺利发展。”

电子签名问题引起了与会嘉宾的热烈探讨。詹榜华表示,我们应该以《电子签名法》为依据,以电子认证和电子签名为手段,形成完善的技术保障体系,营造安全可信的电子医疗卫生环境。天威诚信公司高级研究员王俊认为,具有可靠电子签名的电子病历应有四个属性: (1)电子签名,保证法律有效性; (2)时间戳,确保病历时间信息的真实性; (3)证据保全,确保病历作为纠纷仲裁依据的公正性; (4)病历验证,随时随地验证病历。

一方面,政府和厂商在大力倡导、积极推进电子签名的应有; 但是另一方面,作为用户方,医院CIO对于电子签名的需求却还比较模糊。首先对于电子签名的应用场景不甚明了,电子签名是用于环节与环节之间(譬如: 医生与护士之间、医生与执行科室之间)的确认? 用于医院向有关机构举证的确认?用于对完成或者未完成病历的确认?对完成或者未完成医疗记录的确认? 其次,对于电子签名的适用性也比较模糊,譬如: 基础设施条件、签名时机、对系统性能的影响、对数据库中的数据如何签名等。薛万国自称,他本人对于上述这些问题都是很模糊的。

看来,就电子签名而言,还存在着明显的信息不对称,这种不对称必然影响电子病历的健康发展。要改善这种局面,不仅需要政府、行业主管部门大力宣传,还需要在试点与示范过程中不断明晰和完善,在此基础上再进行大面积的推广应用。

电子病历认证 篇4

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究从某院2012年1月—6月运行的电子病历中每月随机抽取100份电子病历,共计600份电子病历进行研究;同时从该院电子病历实施前半年的手写病历中也以每月100份的数量随机抽取600份作为对照。比较分析两种病历的甲级病案率和病历各环节的质量评分,找出电子病历评分相对较低的环节加以改进。

1.2 判定标准

根据我国卫生部发布的《电子病历基本规范》以及我省住院病案质量检查评分表的要求,对出院病历进行质量评价。我省住院病案质量检查评分表中90分以上为甲级病案;80～89分为乙级病案;80分以下为丙级病案。书写质量评价着重病案的及时性、真实性、规范性和完整性。环节评分分7大类,包括病案首页(10分)、入院记录(20分)、病程记录(40分)、出院记录(10分)、辅助检查(5分)、书写基本要求(5分)、知情同意书及医嘱单(10分),合计100分。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用u检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1、表2。

由表1可以看出,电子病历比手写病历的缺陷率要高,甲级病案率降低,两者比较差异均有统计学意义。

由表2可以看出,电子病历的病案首页、出院记录、辅助检查、知情同意书及医嘱单的质量评分与手写病历无显著差异;入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历,差异有统计学意义。

3 讨论

医院电子病历建设可以最大程度地优化就医流程,实现医疗服务的电子化和自动化,规范医院管理,保障用药安全,提升医院的工作效率和医疗质量,为患者提供更加安全、方便、快捷的医疗服务。随着医院规模的不断壮大与就诊患者日益增长的服务需求,我院领导经过外出调研学习,充分论证了电子病历的可行性和必要性,经会议讨论决定从2007年开始提出建设以电子病历为核心的医院信息化系统的宏伟蓝图,到目前为止已投入几百万元,引进了中联医院信息系统、电子病历系统,完善了检验信息系统(LIS)、医院图像存档与传输系统(PACS)等相关系统。但目前,电子病历尚存在一些不足,必须根据自身的实际情况加以改进。除了传统手写病历易出现的问题在电子病历同样存在外,目前国内电子病历尚处于快速发展阶段,许多技术尚不够成熟,或有待于进一步的提高,需要大量的计算机软硬件投资和人员培训,有些医务人员甚至很难适应计算机操作。另外,在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误(主要是漏填、误填,简单复制、粘贴等导致的操作失误),需要医务人员加强对易犯错误的认识并进行严格的检查,防止发生差错和事故。这些问题不能很好解决,必然导致电子病历的质量低于已经使用许多年的传统手写病历,本研究结果也证实了这一点。为提高病案质量,把病案缺陷杜绝在病案形成过程中,还应加强网上实时监控。通过实时质控能有效地保证病历的及时性和真实性,真正达到提高病案质量的目的。实践证明,开展运行电子病历实时质控,是提高病历质控工作效率、促进病案质量提升的高效方法,对保证医疗质量的持续改进和发展具有举足轻重的作用[3,4]。

从电子病历与手写病历各环节质量评分结果可以看出,目前在入院记录和病程记录方面,电子病历的质量要低于手写病历,主要表现在记录缺陷和记录时间不合要求两方面。因为电子病历录入信息采用的是机打、复制、粘贴的方式,相比手写而言易出现错字、错语和漏填,同时记录的时间由系统自动生成,记录过了时限不能像手写病历一样可以人为改动;书写基本要求方面电子病历的质量要高于手写病历,电子病历由电脑统一输出,避免了某些手写病历字迹不清、潦草,模仿他人或代替他人签名的现象。

电子病历建设是当前医院发展的热点,也是医院开发利用医学信息的重要平台,是推动整个医院信息化发展的重要支撑点,也是医院可持续发展的重要保证。电子病历不仅提高了医院的整体运行效率,为患者提供了方便,更为医院的管理决策提供了有力的支持,增强了医院的核心竞争力。在不久的将来,电子病历必将充分发挥其在辅助医生诊疗、病历数据的共享、远程诊疗、大规模医疗数据分析中的巨大作用。

参考文献

[1]吴元立,杨宏桥,吴飞,等.电子病历在移动医疗中的研究进展[J].计算机与现代化,2012,1(11):162-166.

[2]周拴龙.从中美电子病历标准的比较看中国电子病历标准的发展和完善[J].医学信息学杂志,2012,33(7):2-5.

[3]杨成,李晓晴,王建华,等.3963份运行电子病历质量分析[J].中国病案,2012,13(5):23-24.

电子病历基本规范(试行) 篇5

卫医政发〔2010〕24号

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 要求

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会

保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章 条件

第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第四章 管理

第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

第二十二条 对还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第五章 附则

第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。

第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十五条 本规范由卫生部负责解释。

美国全面推行电子病历等 篇6

在美国，越来越多的医疗机构依据医生是否满足某些质量标准来给他们发薪水，并全面推行电子病历。

IT技术也随之在收集数据、建立档案、测量医生工作业绩方面扮演起了关键角色。据美国医疗信息和管理系统协会的最新研究，一些医疗机构已经通过这种做法获得了良好回报。

有调查表明，对IT大量投资的开业医生比不用或少用IT技术的医生，在看病结果方面好出30%。但是，每年每位医生在这方面的费用高达数万美元。因此，有些医疗机构也将按业绩付薪作为使用电子病历高额成本的补偿。

2010年的IT专业

Gartner公司的一份研究报告称，到2010年，从属于IT的10名人员中有6人承担面向业务的角色，大中型公司的IT机构将比2005年缩小30%。同时，有10%至15%的IT专业人士将离开IT而改行。从事数据仓库、数据管理、互联网设计、信息管理和内容管理等的IT专业人士需要对业务有深刻的理解，同时承担一些做业务的角色。今后将有5%至15%的IT人士是从事过程设计和管理。过程包括业务过程、运行过程和项目管理。有效地管理过程能帮助企业获得竞争上的优势。未来的IT人员需要花大量的时间进行谈判、社交，包括管理外部与供应商的关系和内部与业务部门的关系。

Web services有可能威胁企业的安全

在通过Web services传输的信息有可能溜过现有的安全硬件，造成错误程序或恶意程序在机构内蔓延。通常，木马或蠕虫病毒是在网关处检测出来，可是现有的防火墙对基于XML和SOAP的信息是看不到的，所以 带有潜在威胁的XML和SOAP附件被允许进入网络或者造成信息泄漏。同时，Web services应用程序中内置的安全控件会增加CPU的额外负担，会使系统性能严重降低，有些操作者就关上了安全控件，安全问题就随之而出现。如微软和BEA编写Web services的工具就存在此类潜在的危险。所以，对于那些利用SOAP编写Web services应用程序的公司而言，需要让系统扫描和检测输入的XML负载。

移动VoIP将彻底改变手机电话的用途

浅谈电子病历 篇7

一、电子病历（EMR）的定义与法规支持

（一）电子病历（EMR）的定义

电子病历(EMR, Electronic MedicalRecord)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录，是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历，其内容包括纸张病历的所有信息。据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》，电子病历的定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

（二）电子病历（EMR）法规支持

二〇一〇年按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，卫生部组织制定了《电子病历系统功能规范(试行)》，这一规范为电子病历的运行提供了法规支持。

二、电子病历（EMR）应用的基本技术支持

（一）电子病历数据服务器

我院服务器采用IBM小型机，它具有高扩展性、高可用性、可管理性、高可靠性的特点，并根据电子病历系统结构化、模块化结构设计特点，采用了双机热备方案，尽最大可能减少计划内外的停机时间，尽最大可能确保数据安全可靠。

（二）数据库系统支持与服务

我院数据库采用oracal数据库，为不同的用户分配不同的角色(ROLE)，授予相应级别的权限，并为各角色提供安全保密管理;其中数据库管理员DBA的管理权限最大，能对数据库进行操作。之所以采用oracal数据库，因为它在数据库管理功能、完整性检查、安全性、一致性方面都有良好的表现;并提供了新的分布式数据库能力，可通过网络较方便地读写远端数据库里的数据。

（三）电子病历应用的网络环境

我院网络是院内局域网络，并通过网管软件隔绝与外界不安全因素的接触，加上防病毒软件的辅助应用，营造安全的网络环境，为电子病历系统的写、存、取等各项操作提供稳定、安全、可靠的保障。

（四）电子病历的硬件支持

我院医生站、护士站等客户端都配备了先进的电脑设备、PDA、打印机设备、条码机设备，为医生、护士完成各项操作提供良好硬件支持，这些设备简单、易学、易维护，医护人员很容易使用掌握。

三、电子病历（EMR）软件应用的基础准备

（一）用户管理与权限管理

我院电子病历(EMR)系统为每一位工作人员分配了唯一的ID和密码，并根据医生的职位与职称的不同分配不同的权限，做到授权使用，用户用自己的ID和密码登陆电子病历(EMR)，对病人的病历进行书写、修改、借阅等一系列操作。这样的用户管理使得重要的操作能在数据库系统里进行追踪，易于医院对医生的管理，并督促医生精益求精减少出错几率。

（二）电子病历（EMR）与其他医疗软件的融合

电子病历平台集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像、合理用药，使得电子病历(EMR)能够采集病人的所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作，包括完整的病人基本信息、病人住院病历信息、治疗医嘱信息、检验、检查信息、会诊信息等。

（三）电子病历（EMR）的模板、知识库、体征库、临床路径的管理

完善电子病历(EMR)的模板、知识库、体征库、临床路径的建设，医务主管部门有专人定期增加、维护相关内容，使得电子病历录入更加流畅，例如模板维护要以标准化模板为主、个人模板为辅，知识库、体征库、临床路径也要不断完善才能适应病历的书写。

（四）电子病历（EMR）的质量管理系统

电子病历(EMR)有完备的质量管理系统做后盾，通过三级检诊、自动质控、在线病历手动质控的应用，把病案质量控制的“环节控制”融入到日常临床管理中，预防“病案缺陷的发生，减少医疗纠纷”，随时提示医生按书写规范完善病历书写的各个项目，提高临床的工作质量。

通过病案质控，实时了解“在院病人的院内感染情况、住院日情况、三日确诊率情况、出院病人病案提交情况”等，全面掌握临床工作的运行情况，为“领导层的临床管理提供准确的一手参考数据”。

参考文献

高校电子病历系统的设计 篇8

关键词：高校电子病历；系统的设计

一、云南艺术学院病历系统现状

云南艺术学院医院的病历管理方式是最为传统的手工书写、人工管理，这种方式在建校初期还比较合理、有效。

随着学院的高速发展，来自全国各地的师生越来越多，就医人数也变得庞大。此外，一些新型疾病流入，学院的环境也变得更加复杂。这种情况下传统的病历管理方式显得混乱、无序、效率低下，不能为医院提供良好的支持，也不能让患者更加清楚自己的状况。

二、电子病历系统初步设计

原卫生部颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》规定，电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用、审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

根据以上定义，结合医院就诊流程、医院发展规划，电子病历主要有五个模块：用户管理、患者基本信息管理、病历管理、质控管理、病案首页管理。其中，用户管理模块对应用户授权与认证，保证每个医护人员都有自己的专属账号进行电子病历操作；患者基本信息管理模块对应患者数据的使用，保证患者的基本信息能够得到正确使用；病历管理模块对应患者就诊期间产生的病历数据收集管理，保证患者整个就医过程有清晰、准确、科学的数据记录；质控管理模块对应对病历数据的监控，保证医护人员录入医疗数据的准确性与可用性；病案首页管理模块则对应患者病案首页数据的管理，保证病案首页数据的完整性与可用性。

三、各功能模块的初步设计

1.用户管理：用户管理模块在需求分析中有十个功能点，根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为五个子模块进行设计。其中，用户新增、修改、停用功能，由于都是对用户账户进行操作，故划分为一个子模块，称为用户子模块；用户权限授予、取消功能，由于都是对用户的权限进行操作，故划分为一个子模块，称为用户权限子模块；用户组新增、修改、停用功能，由于都是对用户组进行操作，故划分为一个子模块，称为用户组子模块；用户组权限授予、取消功能，由于都是对用户组的权限进行操作，故划分为一个子模块，称为用户组功能子模块；用户管理操作日志记录功能单独为一个子模块，称为用户日志子模块。

2.患者基本信息管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为三个子模块进行设计。其中患者基本信息新增、修改、检索、共享、统计功能，由于都是对患者信息进行读写的操作，故划分为一个子模块，称为患者信息子模块；患者基本信息录入校验功能单独列为一个子模块，称为患者信息校验子模块；患者基本信息操作日志记录功能也同样单独列为一个子模块，称为患者信息日志子模块。

3.病历管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为四个子模块进行设计。其中，病历新增、修改、浏览、统计功能，基本上都是对病历的读写操作，故划分为一个子模块，称为病历子模块；病历修改痕迹记录功能则单独划分为一个子模块，就称为病历修改痕迹子模块；病历中患者基本信息跟病人基本信息模块中信息同步功能，由于在患者基本信息模块已经设计了共享功能，此功能在病历管理模块中就不再重复设计；病历知识库新增、修改、删除功能，由于都是对病历知识库进行读写操作，故划分为一个子模块，称为病历知识库子模块；病历归档功能独立划分为一个子模块，称为病历归档子模块。

4.质控管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为四个子模块进行设计。其中，自动质控病历与手工质控病历功能，都是对病历进行质控，只是方式不同，所以划分为一个子模块，称为质控子模块；病历质控提醒功能，由于是一个结果推送的功能，所以单独划分为一个子模块，称为质控提醒子模块；病历质控点新增、修改、删除功能，由于都是对质控点进行编辑，所以划分为一个子模块，称为病历质控点子模块；病历质控结果查询、统计功能，由于都是对病历质控结果的操作，所以划分为一个子模块，称为病历质控结果子模块。

5.病案首页管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为六个子模块进行设计。其中，从病人基本信息模块中读取病人基本信息到病案首页对应项的功能，由于在病人基本信息管理模块中已经设计了信息共享功能，故此功能在病案首页不再单独设计子模块，直接调用对应视图信息即可；从病历中读取指定信息到病案首页对应项的功能，因为是患者信息同步操作，故单独划分为一个子模块，称为信息同步子模块；病案首页必填项目选择功能，因为是对病案首页中必填项目的设计，故单独划分为一个子模块，称为必填项子模块；病案首页填写内容验证规则添加功能，因为是对病案首页中填写验证规则的操作，故单独划分为一个子模块，称为验证规则子模块；病案首页归档功能，单独划分为一个子模块，称为病案归档组子模块；病案首页信息统计功能，单独划分为一个子模块，称为信息检索子模块；病案首页操作日志记录功能，单独划分为一个子模块，称为日志子模块。

本文实现了对云南艺术学院电子病历管理系统的分析和设计。从系统功能的层面进行需求分析，主要完成了用户管理、患者基本信息管理、病历管理、质控管理、病案首页五大功能模块的设计，基本上满足了医院日常运行中医护人员的使用要求。系统的设计还预留了一部分与其他系统结合的接口，可以满足医院对系统扩张性的要求，也可以满足医院对多个系统的整合，进行单点登录。但是由于技术的限制，系统在结构化病历这块的设计上与国内外先进的电子病历系统还有一定差距，无法做到完全的结构化，这也造成病历信息无法很好的提取出来供病案首页直接使用，也使得质控分析不能达到理想状态。

我们希望在未来能找到更加合适的技术对系统进行升级，让系统更加完善，为用户提供更加高效、准确、简便的技术支持，提升用户的满意度，为医院的信息化建设提供更好的动力，让医院能为学校提供更好的服务，造福于学院师生。（作者单位：云南艺术学院）

参考文献：

[1]《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，卫生部国家中医药管理局2009年十二月印发

[2]《电子病历国家标准（试行）》，卫生部2010年印发

[3]《电子病历系统功能规范（试行）》，卫生部2010年印发

[4]《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，卫生部办公厅2011年10月印发

[5]《大数据时代的医疗模式》，互联网文章

[6]《中国医疗信息化现状分析》，互联网文章