电子病历档案管理

电子病历档案管理（共12篇）

电子病历档案管理 篇1

从21世纪初开始医疗信息技术突飞猛进, 发展国家医疗卫生信息基础设施和技术已成为一个主要的政治问题。我国电子病历的研究和应用才刚刚起步, 但在欧、美、日等发达国家电子病历已有相当的发展, 相比较而言在理论方面研究最深入的当属美国, 此外英国、荷兰、新加坡和中国香港等国家及地区也非常重视电子病历, 然而电子病历的实际应用水平相对较高的则是我们的邻国日本。

一、日本电子病历档案发展历程

早在20世纪60年代计算机技术就进入了日本医院的医事会计、医院管理、急救医疗等领域的信息管理工作。70年代末, 日本的一些大型医院开始研究建立HIS (医院信息系统) 。至80年代, 在一些医院内部就形成了HIS的雏形[1]。1995年, 日本厚生省成立了电子病历开发委员会, 当年度投入2.9亿日元用于开发电子病历系统。到1999年4月22日, 随着《在电子媒体中存储医疗记录》的发布, 在日本电子病历被允许作为正式的医疗文档, 认可其法律地位, 并规定电子病历系统应满足三个关键条件:真实性, 人类可读性和保存性。2001年, 政府投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施。2003年, 政府投入250亿日元资助区域化电子病历的实施。2004年, 设立卫生信息系统互操作性项目, 政府投入15亿日元支持IHE-J、电子病历基本数据集、HL7等标准化活动。2005年, 成立标准化的电子病历促进委员会推进互操作性和信息标准化。2006年, 厚生劳动省在全国推广静冈县的电子病历系统, 政府投入8800万日元对该系统进行升级并在全国免费推广。可以看出, 日本电子病历的发展得到了政府的大力支持, 并由政府积极组织研究和开发, 目前的日本从小诊所到大医院都在构建电子病历。反观我国的医院虽然也在忙于构建电子病历, 但是, 使用方便且支持医院经营管理的电子病历系统还不多, 保存在电子病历系统中的诊疗信息还没有被有效利用。

二、日本的医疗政策

2001年, 日本政府公布了“e-Japan (电子日本战略) ”, 作为国家科技政策集中体现在电子政务和信息技术在医疗相关领域的推广, 在医疗领域这样的信息技术主要是以电子病历系统为中心进行推广的。然后, 在这一战略的基础上, 卫生部, 劳动部和福利部公布了“增加信息在医疗, 保健, 护理和福利部门的利用率”, 并宣布第一个有明确数值的目标, 该规划制订了一个明确的数字化目标:日本拥有400及400个以上床位的医院截至2006年电子病历的使用要达到至少60%。为此, 政府为促进医院采用并建设电子病历系统进行补贴。其次是电子日本战略II (2003年) 和新的IT改革战略 (2006年) , 强调了以下措施: (1) 促进资讯科技的进一步应用, 医疗保健, 通过网上医疗保险索赔处理。 (2) 促进电子病历的使用。 (3) 促进医疗信息的协调使用。 (4) 促进无处不在的医疗服务。在2009年, 日本政府指出, 日本的通信基础设施已在世界领先, 然而各公共部门利用信息技术的进程却十分缓慢。为解决这一问题, 日本政府拨款1万亿日元用于信息技术的发展, 并推出了帮助公共部门信息化应用的“i-Japan”战略。在医疗方面, 主要推动电子病历和远程医疗的应用和发展。对实现日本的电子病历系统将主要采取以下措施: (1) 建立一个通过网络连接并安全可靠的医疗机构之间的信息协调机制。 (2) 医疗保健机构的信息可以使个人进行访问和管理并由医疗保健人员进行提交, 以减少医疗错误, 避免不必要的检查, 使个人能够选择他们的医疗保健服务。 (3) 实现电子交付处方和反馈配药信息的医疗机构。 (4) 在全国范围内匿名收集流行病学研究相关的医疗保健信息。由此可以看出, 电子病历得到日本政府的高度重视和大力资助, 基本上已经成为日本的国策。

三、日本电子病历档案现状

目前, 日本的医疗信息化建设基本实现了诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化。特别是临床医生和护士工作站整合了各种临床信息系统和知识库, 功能非常强大, 操作方便。同时采用笔记本电脑和PDA实现医生移动查房和护士床旁操作, 实现无线网络化和移动化。日本的电子病历具有以下几个特点: (1) 方便的全图形化界面:以事件为纵坐标, 以时间为横坐标, 可以按天或小时显示, 并根据不同颜色显示不同的医嘱和检验检查结果状态。病人的基本状态及医嘱执行情况一目了然, 使医疗质量和工作效率大大提高。 (2) 功能强大的医嘱系统:医生对病人的一切诊疗活动都是通过医嘱系统来实现, 检查单、治疗单、注射单、手术单及用血申请等单据全部整合到医嘱系统中。医生仅需要医嘱系统, 而不需要另外开单。医嘱内涵丰富, 包括医师医嘱、注射医嘱、医师/护理任务等, 除了常规的医嘱功能外, 还增加了很多内容。 (3) 规范的临床路径:包括临床路径的创建、展开、确定、中断和结束等内容, 医院有专门的临床路径审核委员会来审核临床路径的合法性。 (4) 详细的病人信息:主要包括基本信息、住院信息和护理信息等。基本信息中除病人个人信息外, 还包括饮食嗜好、饮酒状况、吸烟状况、宠物饲养状况、生活习惯等, 对于疾病管理和干预非常有帮助。 (5) 方便的提示信息:可以在定义临床路径或输入医嘱时输入病症信息及报警提示信息, 在护士执行过程中一旦不能满足该条件, 就可以自动提醒, 避免医疗差错的发生[2]。而且电子病历带来的好处已显而易见: (1) 病人更容易在医疗机构间作出选择。 (2) 病人将更容易理解医疗信息。 (3) 病人的等待时间将缩短。 (4) 医生根据最新医疗经验将可能提供最好的医疗治疗。 (5) 转诊到专家那里将变得更通畅。 (6) 病人将有可能获得客观的第二意见。 (7) 医疗事故有可能被阻止。然而在2007年2月, 有调查研究显示, 在日本电子病历的建设和应用是落后于规划的。调查对拥有300及300以上床位的1574家医院, 和随机选择的拥有不到300个床位的1000家医院、4000个诊所分别邮寄了调查问卷, 问题是关于电子病历和口令录入系统的引进程度, 一些机构仍没有引进电子病历的原因及客观评价EMR的效能和效益。调查问卷的回复情况分别是812 (51.6%) , 504 (50.4%) 和1769 (44.2%) 份。调查结果显示:各医疗机构截至2007年2月引进EMR的百分比分别是医院10%, 诊所10.1%。甚至拥有400及400以上床位的医院百分率也仅有31.2%, 这表明政府的目标还没有达到。没有引进EMR的最普遍原因是“费用太高”, 这是82%的医院给出的回复。认为引进EMR能改善医院内部网络和节约医生时间的医院分别占大约45%和25%[3]。

四、富士通电子病历档案解决方案

富士通是信息技术在医疗保健领域应用的先驱, 目前在日本大约有16000个左右的医疗机构正在使用富士通医疗保健领域的信息技术, 至今富士通的电子病历系统在拥有300或300以上床位的大医院中约占有40%的市场份额, 而且在日本大学医院也占有高达48%的份额, 堪称此行业的佼佼者[4]。

1. 一站式解决方案。

在电子病历系统的早期阶段, 定制的解决方案包是适合个体较大的比如大学和市级医疗机构的需要, 部署这种定制软件包需要相对较高的信息技术投资。为达到日本政府规划中要求电子病历进一步普及应用的目标, 富士通开发了一站式解决方案, 包括在医院的主要部门采用非定制电子病历系统的软件包, 该解决方案在业界首次实现一个相对较低的价格, 有利于电子病历的普及。不过在当时, 非定制的系统并不总是受欢迎的, 因为每个医疗机构信息系统的建设运营, 管理任务和主要功能是不同的。为此, 富士通开始提供一个新的增长型的解决方案, 使方案的功能可以根据系统建设需要的参数进行设置和修改, 并每年提供更新升级服务。由于该解决方案的实施, 电子病历系统在私人和中小型医院的普及速度开始加快。

2. 专家用户论坛。

专家论坛的目标用户就是富士通的非定制解决方案的用户, 论坛的中心包括一个功能升级论坛, 实施/操作的论坛和数据库的论坛。功能升级论坛主要讨论在非定制的电子病历系统的实施中什么功能应该被添加或升级;实施/操作论坛主要对系统的部署和操作, 系统的内容和用户间等情况进行研究;数据库论坛主要讨论存储信息如何有效利用。成立该专家用户论坛的目的是推动电子病历系统并使其不断发展进步, 提高日本的医疗保健服务的质量。

3. 其他的解决方案。

大学医院的通用解决方案, 大学医院一直是日本医疗信息系统发展的驱动力。它们是医疗保健、医学、护理学、医药学顶级的研究机构, 有国家的大力资助。集成解决方案, 需要一些对电子病历系统和操作熟练的工程师来提供支持。专家培训, 包括一站式专家, EMR销售专家。一个电子病历系统的推出需要专业的方法, 这意味着社会企业和销售专家必须进行相应地培训。这些人员不仅要学会良好的业务技能, 而且要学习如何促进提供一站式、非定制的解决方案, 并说明如何操作和预期影响等[5]。

五、日本电子病历档案未来发展趋势

目前, 医院内部管理的电子病历系统已经扩展到整个管理以病人为中心的系统, 反映了从电子病历档案 (Electronic Medical Record) 向电子健康档案 (Electronic Health Record) 的转变。在未来, 随着电子病历系统使用范围的扩大和向以病人为中心的模式整合, 护理和健康数据将会互联, 个人也将有能力管理和使用这些数据来支持他们个人的生活方式, 这种发展标志着电子健康档案系统将向个人健康档案 (Personal Health Record) 转变, 这也正是从“e-Japan”到“i-Japan”的转变。区域医疗协调制度可能成为日本电子病历的基础。因此在扩大区域医疗协调系统的同时, 努力扩大电子病历系统的使用, 提高在小型和中型医院的电子病历系统的普及率。此外还需要促进医疗信息标准化, 以实现平稳, 安全的数据交流, 以及提高产品和服务对环境的价值。

摘要：主要介绍日本电子病历档案的发展历程以及日本政府对电子病历的政策和规划, 富士通公司的电子病历解决方案和日本未来电子病历档案的发展方向和趋势, 希望可以对我国电子病历的发展和相关政策的制定提供一定的借鉴。

关键词：日本,电子病历档案,解决方案

参考文献

[1]田红卫.日本电子病案研究综述[J].中华医院管理, 1999, 15 (7) .

[2]陈金雄.从美日电子病历现状看我国电子病历发展.[2011-03-17].http://www.chinaehc..cn/index.phpoption=com_content&view=article&id=1223:2009-09-18-05-57-27&catid=5:e-clinic&Itemid=3.

[3]Hideo Yasunaga, Tomoaki Imamura, Shitaro Yamaki, Hiroyoshi Endo.Computerizing medical records in Japan[J].International Journal of Medical Informatics, 2008, 77 (10) .

[4]Takeharu Sonoda.Evolution of electronic medical record solutions[J].FUJITUS Sci.Tech.J, 2011, 47 (1) .

[5]Takemi Kida.Fujitsu’s Ongoing Activities in Healthcare Field[J].FUJITUS Sci.Tech.J, 2011, 47 (1) .

电子病历档案管理 篇2

ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用

目的:遵循ISO质量管理要求,探索适合电子病历使用的病历质控系统和质控模式,保证电子病历质量,确保医院信息系统下的.医疗安全.方法:在全院实施电子病历的基础上开发可以本院信息系统为操作平台的病历质控系统.实施三级网络病历质控、环节质控、现场质控和内审相结合.结果:实施5年来系统运作良好,质控模式合理,有效确保了电子病历的质量.结论:该系统和质控模式是确保医院电子病历质量的较好方式.

作 者：冯妙坚 卢梅生 吴晓龙 作者单位：广东省中西医结合医院质量管理部,广东广州,528200刊 名：中医药管理杂志英文刊名：MANAGEMENT OF CHINESE MEDICINE年，卷(期)：17(3)分类号：G321.5关键词：ISO质量管理 病历质控系统 电子病历

电子病历档案管理 篇3

【关键词】电子病历档案；管理工作；问题；措施

电子病历又称为计算机化的病案系统，它是用电子设 备保存、传输、重现、管理数字化病历资料，用于替代手写 的纸质病历，电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息 。当前，我国电子病历的推广和运用仍处于起步阶段，发展还不完善，在实际应用中存在一些问题，如何解决这些问题，做好电子病历档案管理工作，是值得医疗机构工作者深思的问题。

一、当前医院电子病历档案管理出现的问题

电子病历档案不同于以往的纸质病历档案，纸质病历在归档后，白纸黑字，装订成册，顺序明确，内容规范，存放在病历管理部门。现行的电子病历档案方案主要有以下一些问题：

（一）书写病历格式不统一。由于书写人员的学历层次不同，个人基础理论及基本知识掌握的程度不一样，且各科室的具体情况不同，对规范的理解也不完全一样，尽管医院在共用模板里给出了统一的样式，但部分科室在根据自己科室特点对病历内容做修改的同时更改了原有的病历格式，最终导致格式不统一。

（二）病历中的信息不全面。一般只有病人住院记录、首次病程记录、病程记录的影像检查部分多是只有报告的文字，而没有图像资料。目前使用的系统都未将化验检查包括在内（有的系统中有此部分，但是必须依靠主管医生将结果输入其中）。

（三）电子病历档案存储格式问题。不同医院采用的电子病历系统不同，造成了电子病历的存储格式的不同，这也使医院的病历档案共享产生了极大的困难。因为各医院采用的电子病历系统的不同，导致无法读取来自其他医院的电子病历档案，加大了医院工作量。

（四）档案管理中患者隐私问题。传统的门诊纸质病历普遍由患者本人保管，他人较难获取个中的隐私信息。即便是住院病历，因为是一致放置，并且材料共享和查閱都没有电子病历轻易，所以，相对而言，对维护患者隐私更具优势。然则，电子病历具有更大的可及性，收集发布和查询相对简略，假设权限设置或运用上出缺陷或破绽，患者的隐私就得不到实在保证。

（五）监管问题。电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比较的长处，但也能够存在缺乏第三方平台监管的问题。不少人对当前电子病历首要由医疗机构担任创立、运用和保管的近况表现出担忧，假如呈现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构假如在电脑上进行修正，患者权益很难得到保证。

二、加强医院电子病历档案管理的措施

（一）加强电子病历档案管理的培训。医疗机构应当加强对医务工作者与档案管理人员的培训，提高其电子病历档案的管理水平。在对医务工作者进行培训时，不仅要对其专业 素质做培训，同时还应当对其职业道德水平、计算机技能及网络知识进行培训。职业道德培训的目的在于培养医务工作者高尚的职业道德，使其更好地尊重患者的人格与尊严，在工作中注意维护患者隐私。计算机技能培训的目的在于提高医务人员的计算机操作水平，提高电子病历的质量，实现医院的现代化信息管理。医务人员应当提高法律意识，认真贯彻和执行档案管理法、电子病历基本规范、电子签名法等，自觉维护电子病历档案的严肃性和真实性。

（二）电子病历的使用标准要统一。由于目前我国在推广和运用电子病历的过程中，缺乏统一的规范和标准，常常使数据在传输和共享过程中出现各种障碍。这就要求国家尽快推出统一的电子病历标准，只有按照统一的标准执行，才能确保电子病历系统有序运行，减少信息建设过程中的浪费。在制定 统一的电子病历时，应当由国家相关部门来指导。电子病历档案与一般档案不同，其不仅要遵循一般档案管理规范的要求，还要符合医疗卫生领域的法律条文，如《医疗事故处理 条例》等。因此，电子病历统一标准的制定非常重要，须由国家最高卫生主管部门指导制定并推广。

（三）医院电子病历档案要确保安全和真实。电子病历档案主要包括两方面的内容：医院的医疗信息、患者的健康医疗资料。电子病历可以实现网络传输与网络共享，为了保证病历档案在传输过程中的有效性和真实性，在电子病历档案的推广过程中，应确保信息安全和内容真实，同时，还要考虑到当事人的权益。信息安全工作包含以下四个方面：①身份证明问题。运用先进的电子签署技术、数字证书技术、权限控制技术、加密技术等进行身份证明，确保医师签名的合法性和有效性，明确医师浏览病历和新增病历的权限。另外，电子病历档案的使用也要通过身份验证后，才能提供调档借阅服务。②管理问题。规范电子病历档案的收集工作，从根本上确保数据资料的原始性和真实性；医疗机构应当制定严格的电子病历档案管理制度，防止信息资料被伪造、篡改、窃取或破坏。③档案保密问题。应认识到任何病历资料都是患者的隐私，要充分保障患者的权益，不得泄露、透漏或出卖患者的病历资料。④机械故障的问题。由于计算机存在的系统问题，往往导致数据资料错乱或丢失的情况，因此，仍需采取异地备份措施。目前一些医院采取的备份措施为电子病历档案和纸质档案一起保存，并且电子病历已实现区域的医疗数据中心与医疗机构两级平台的保存。等条件成熟后，纸质档案可由电子病历档案完全替代，实现真正意义的档案数字化。

（四）电子病历档案要有保管期限及储存介质。电子病历是医疗结构的新型产物，目前我国对电子病历档案的保管期限、储存介质等还没有明确的规定。从理论上来讲，电子病历档案能够实现永久保存，但在实际的档案管理工作中，永久保存档案既 不现实也不必要。病历资料集中存储于电子病历的信息交换平台，应当对电子病历资料做定期检查，按时更新和升级系统，确保档案安全。同时，要对病历档案进行易地备份。国家有关部门应尽快明确电子病历档案的保管期限和储存介质，便于统一规范档案的保管工作。

参考文献

[1]张勇，陈丹霞，黄雄林等.电子病案质量控制的相关措施[J].中国病案，2006，7（5）：25-26.

[2]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报，2007，4（14）：158.

规范电子病历档案管理之优势 篇4

关键词：规范,电子病历,档案管理,优势

电子病历档案是医务人员在病人就诊时对其进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字资料的总和。它不仅是病人在诊疗过程中的详细真实记录, 医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据, 也是具有法律效用的原始材料[1]。当前大多数医院包括我院已开展病案数字化的实践, 有的将纸质病案缩微, 有的将纸质病案转化为数码影像[2], 确保了病历资料保存的完整性和管理的规范化。

1 有利于提高医护人员工作效率和质量

电子病历在很短的时间就能把数据传往需要的地方, 让医生在第一时间看到病人的各种影像图片、病程记录、检查结果报告, 快速查询病人的历史病历, 及时形成抢救病人的方案或治疗方案。同时可以通过典型病历模板、录入编辑、自动计算、统计、提高病历书写效率, 避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单而导致的治疗延误。护士在计算机上自动处理医嘱, 取消了转抄医嘱工作, 方便了整个医疗过程。电子病历具有规范化的格式和程序, 可以帮助医生查找同类病历的治疗方案, 减少诊疗中的随意性, 减少医生的临床差错, 降低医疗风险。规范处方格式, 可以把医务人员从繁重的手写病历中解脱出来, 还医务人员的医疗、学习、与病人沟通时间。此外, 电子病历档案化管理后, 上级医生可以通过系统了解病人病情, 修改治疗方案, 医院质控部门可以通过监控系统检查医生书写病历情况, 及时追踪反馈, 降低医疗护理差错, 有效杜绝了滥用抗生素等现象, 大大提高和保障了工作质量。

2 有利于信息共享

医务人员根据要求可以随时调出病人的住院历史资料, 了解病人的现病史、既往史, 通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程会诊, 打破了空间的阻隔, 避免了重复检查, 使病人得到了广域的医疗服务, 实现医疗资源共享, 减轻了病人经济负担, 提高了诊治效率。另外, 病人在看病时只需带一张卡或就诊号, 便可以轻松实现“一卡通”在各医院就医, 为社会医学、医院管理提供可靠的数据资料, 为评价医疗质量、学术水平、科学研究提供参考依据。

3 易于存储备份管理, 易于检索查阅

电子病历保存在计算机上、硬盘、U盘、光盘上, 占用空间小, 保存时间长, 存储容量大, 管理方便, 是纸质病历档案无法比拟的[3], 而且诊疗卡方便病人携带, 为病人在各医院就诊提供了方便。电子病历档案管理, 可直接利用计算机的网络功能, 在各科室之间及时完成数字化档案的信息加工工作。

根据档案检查查阅技术, 可以快速检索、查询资料, 提高了病历档案信息的利用, 避免纸质病历字迹不清楚造成的纠纷或矛盾, 修改错别字时, 不存在“刮涂擦改”违规现象。医务人员可以使用电子病历在病例讨论和联合会诊中及时了解病人病情, 为制定可行的治疗方案提供信息保障。可以通过特定的途径, 大幅度提高电子病历档案的查阅速度, 提高利用率, 实现分类信息资源数据入库保存。同时, 可以建立完善的病历档案备份机制:一是常规的双机热备, 将数据实时同步到同一物理位置另一服务器上的数据库;二是异地容灾系统, 将数据实时同步到异地的服务器上;三是异地备份, 将数据定期备份到远距离的服务器上;四是异质备份, 即将电子病历打印一份, 相关人员签名后进入病案室归档备份;五是档案化管理, 将数据归档至数字档案室。我院目前使用的病历档案备份机制是双机热备, 通过Cutftp下载工具先转储到备份电脑上, 再存储到移动硬盘上。病人的病程记录等内容以数据库表的形式存储在电子病历数据库 (EMRDB) 中, EMRDB是HIS系统中HIS的分库, 也是目前电子病历大数据的档案库。我院的电子病历实现了各类住院病历文件的规范书写, 格式和书写审核要求的设置调整, 实现了图文混编功能。

将已归档的电子病历数据到第三方机构登记备案。如将已归档的电子病历数据刻录成只读DVD光盘, 交当地国家综合档案馆登记、备案。国家综合档案馆应提供先进的光盘库联网登记系统, 医院可自行登记, 并能实时管理和查询本单位在档案馆的光盘管理状态, 如目前本单位有多少张光盘, 每张光盘的基本信息, 调阅利用日志, 即我的光盘是否被非法读取过, 都能自动记录在案。还有实时的管理环境信息, 如温度、湿度、空气质量等指标。备案方式可选择封存保管, 由单位自行启封。或采用金融单位的保管箱, 第三方机构既起到安全保管的作用, 也起到了电子病历数据的监管作用, 确保电子病历数据的证据价值。我院目前电子病历归档模式符合国家三级医院评审标准的C级规定[4], 即住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。我院的目标是达到A级电子病历档案管理的规定, 即住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%, 7个工作日内回归病案科达100%。

4 有利于规范管理

电子病历的推广, 病历由纸质向数字化转变有利于节约运营成本及人力物力。在使用电子病历系统时, 我们严格设置流程, 防止随意更改病历, 为每位医生设置自己的用户名和密码, 应用双重密码权限控制, 建立一套完整的流程, 签收、借阅、复制、追踪、归档等使用机制, 配置专用的保密设置, 防止泄密、窃密, 电子病历归档后, 在双重的权限控制下, 未经医院授权权限人员, 任何人不得擅自调阅, 打印电子病历。为确保病历数据库的安全, 我院规定电子病历管理人员及时检测计算机信息系统, 做好记录、数据备份, 防止电子病历信息遗失和破坏。在临床教学中, 我院利用电子病历作为示范教材, 通过病例讨论 (术前病历、死亡病历、危重、疑难病例讨论等) 从感观上提高了认识, 加深了对理论知识的理解, 为临床医生授课提供了真实、丰富的教学资料, 减轻了他们为查找、收集、保存资料的劳动成本, 将时间还给了医生, 使之为更多的人服务。

5 可作为法律认可的有效证据

随着我国医疗体制的进一步深化改革, 法律制度的不断完善, 百姓法律意识的日益增强, 电子病历档案的使用范围也逐步扩大。社会化的利用比例逐渐升高。在医疗纠纷的解决中, 电子病历档案是有效的凭证和责任判定的重要依据。在处理各类交通肇事、各种事故、伤残等刑事及民事案件中, 电子病历档案资料中的原始记录常是司法机构来处理或判明责任的重要依据。电子病历档案也是医疗保险、保险公司补偿或理赔的重要依据。因此, 电子病历档案的长期完整、妥善的保管, 对医院、病人及社会具有积极深远的作用。

参考文献

[1]陈巧玲, 李少玲, 罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用〔J〕.中国医药导报, 2008, 5 (21) :105.

[2]周丽君, 于京杰, 张曙光, 等.纸质归档病案数字化管理系统的建立与发展〔J〕.医学研究生报, 2010, 24 (12) :1294-1296.

[3]张旭, 医院电子病历档案管理分析〔J〕.医药前沿, 2012, 2 (17) :95-96.

电子病历档案管理 篇5

随着电子病历的 应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅 和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电 子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过 软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

易迅电子病历提升住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法

病人性别与个人史是否相符； 疾病诊断与体检记录是否矛盾。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

实 现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检 验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。

电子病历挡不住 篇6

以前，为了一张药单，患者要望眼欲穿地等待许久，摆药员也要在药架之间来回穿行。如今，摆药员只要站在自动发药机前，用小框轻轻一接，片剂药品和配药单据就直接落入筐中，发药过程得到简化。

这家由中国人自己建立起来的第一家医院，正在用IT简化诊疗过程，提升就医感受。电子病历、移动设备、医院物联网建设??越来越多的改变让就诊过程便捷起来。

诊疗管家

如果一家医院的日均门诊量近8000人次，以24小时为计算单位，这意味着每分钟要将6位病人的诊疗信息完整地录入到医院信息系统中去。如此繁重的工作量交给了新上马的电子病历。

以往，医生记录病人就诊情况需要手写完成，从登记住院信息到统计出院信息可能需要将同一份资料重记五六遍。上马的电子病历意味着医院不仅可以完善地保存、管理、传输和重现数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历，更意味着系统可以随时提供给医生准确的数据、警示和临床决策支持。

周国鹏是北大医院计算机网络技术中心副主任兼心外科医师，最近在他诊治心血管病人的过程中，电子病历帮了大忙。他不用再多次手写同一份病历了，与此同时，当一个病人的血脂、血压超出标准警戒线，电子病历可以马上将患者的指标反馈给他，使他更好地控制治疗的关键点。

“我真的觉得电子病历对医生的工作来说太方便了，更重要的是带给患者诊疗的安全感，比如避免感染。”在医院的诊疗过程中，很多病人感染并不是因为自身携带了病菌，而是在医院内部受到传染。为此，北大医院在电子病历的基础功能上还增加了管理功能，系统可以自动提示哪些发烧病人是可疑的院内感染病人，哪些病房感染率有异常，医护人员对发病率高的病房第一时间主动干预。电子病历给病人的诊疗带来了实实在在的好处，患者不用再担心医院的“安全”问题了。

“我们希望在慢性疾病的控制流程上，使治疗规范程序吻合我国及国际上发布的治疗指南，这是我们着重要做的工作。”周国鹏说。从病历的文字记录到关注患者治疗感受，以及充分考虑信息化给患者带来的益处，电子病历让医护人员从事务性的重复劳动中解放出来，也给患者带来了更好的感觉。

移动吧，PACS影像

在北大医院，医生们开始把PACS(医学影像系统)“装”进口袋。

将PACS影像、电子病历、检查检验结果通过iPad显示出来，医护人员可以随时随地调阅分析患者的CT影像、血压、用药情况、再次住院率等资料，简化了整个诊疗环节。

“你看，这是血管瘤，这是主动脉。血管瘤壁很薄，这一块如果突然膨胀、血管破裂的话，病人就很危险。”周国鹏将手指向两边一滑，iPad上的CT影像被立即放大，屏幕上的器官清晰逼真，他用手指转换不同的角度，演示着如何从各个角度对PACS影像进行立体观察。

“现在我们能通过特殊的技术算法将血管瘤的起始位置和周围关系模拟出来，而且北大医院的移动医生工作站可以将拍摄的基础CT片或核磁共振影像，通过不同层次的叠加，实现三维重现，方便手术医生在术前进行模拟操作。”周国鹏说。

移动应用应如何提高大夫的使用体验？周国鹏用两个词来总结：“好用，不麻烦！”显而易见，对于医生工作流程改进不大的信息化应用，推进起来确实是一件麻烦事。但移动设备上马后，医生不用再像从前一样眼睛盯着尺寸固定的CT片，取而代之的是随时随地用手指轻轻一点就能查看图片细节。以标准DICOM格式为例，图片放大和缩小后，清晰度不会受到丝毫影响，这一切必然会受到医生的强烈欢迎。当然将各种移动设备应用到诊疗过程中，还会涉及到诸如网络的安全性、终端产品的标准及认证等问题，仍有很多障碍需要突破。

“将电子病历、HIS系统里面的患者信息移动起来，真是件挺有意思的事！”周国鹏不断转换着iPad上的PACS影像，游刃有余地操作着。

采访手记

从柳叶刀到鼠标

很难想像，上一秒种周国鹏还穿着白大褂站在手术室里，下一秒钟他可能就来到自己的IT办公室。这间办公室里没有柳叶刀、听诊器与病人，却摆放着三台电脑和一台智能电视，以供周国鹏登录医院的内外网并随时监控医院信息化运作情况。

心外科临床医师、信息中心副主任，这是周国鹏在北大医院的两个头衔。周国鹏经常要往返于手术室、病房和医院信息科之间，这也使他可以在第一时间将临床医生的需求带给技术部门的IT工程师。周国鹏经常会将自己的意见和临床同事遇到的问题一并总结，然后转换为IT公司工程师能够理解的话语，与双方沟通解决。

采访周国鹏的前一天，恰巧他正式当选为第四届中国医院协会信息管理专业委员会（CHIMA）委员。临床经验和IT思想在这位年轻的CHIMA委员身上交织融合。“信息化发展到一定程度要以临床为导向，因为信息化服务的首要对象是病人，临床医生在工作诊疗中的切身经验是医院信息化建设的根本需求。从临床角度出发，让信息化更贴近诊疗，这是临床大夫参与到信息化建设中的主要作用。”周国鹏说。

电子病历档案管理 篇7

一、电子病历档案的优势

1.传统纸质病历对于多种成像造影检查以及各种检查治疗信息只能简短的写下检查报告或者留下影像资料, 不能对其完整的保存。对于纸质档案的保存来说, 也受场地、温度、湿度等方面的影响。查找往年的纸质档案有时候是一种繁重的劳动。电子病历使得病历资料的完整, 不以丢失, 并且节省纸张病历资料所占大量空间。电子病历使得病历管现确保了医疗信息所需要的安全性、再现性和共用性, 实现了多种电子医疗信息的快速传送。

2.以电子病历为核心的工作站可以实现患者各项信息在医院各部门之间共享, 将信息在各个窗口传递, 使患者的就医流程进行优化, 通过用医院信息管理系统各级医务人员都可以通过调阅病历, 了解患者的信息, 由于电子病历对有关病人的病情、治疗过程、过敏症状以及各种检查结果都会详细保存, 方便医生为病人制定最合理的治疗方案。这对于医生医术、技术的提高提供了很大的帮助。实现了卫生行政管理部门种种考核的客观性、科公正性和日常性。实现了医嘱的规范化、减少了抄写的失误, 提高了医院的工作效率, 提升了患者的治疗质量。

3.电子病历各项信息要求必须规范录入、对于病历及检测结果能够自动打印输出、各种检测数据及费用自动计算、对于医院的各项运营情况自动统计等这些功能在很大程度上减少了人的工作量, 提高医院的工作效率。

二、电子病历档案的管理

(一) 加强档案管理人员的管理

电子病历档案离不开各级医务人员的参与和建设, 这就要求建立电子病历档案制度加强对医务人员的培训。病案信息的完整、安全、可靠是电子病历档案保护工的作重点, 这就要求在已制定的档案管理制度基础上重新制定相对应的管理制度, 实现制度化、规范化。要不定期对医务人员加强电脑操作培训。电子病历档案管理人员要具有高度的责任心和良好的职业道德, 因此要加强医务人员职业道德教育和法律法规教育。树立为患者服务的理念, 尊重患者尊严, 保护患者隐私。确保医、患的合法权利;要不断优化自身的知识结构和能力结构, 提高业务素质和管理水平。只有具备扎实的医疗基础知识和业务能力, 才能做好医院电子病历档案工作。实现病历档案的合理应用。

(二) 加强对电子病历的质量管理

第一, 要健全电子病历的质量标准, 对病人病历首页的填写、病人的入院记录、患者的病情检查记录、患者的手术记录等要求医务人员必须按标准填写;第二, 对电子病历实行筛选功能, 防止的同一病种的复制、粘帖, 导致患者个人信息错乱, 甚至同类病种出现病历雷同现象, 从各个方面, 质量监控每个医务工作者的工作步骤与操作流程;第三, 要增加对电子病历的抽检。医院的病案质量控制部门不定时、不定期的抽检电子病历, 对照电子病历质量标准, 对于电子病历的填写计入平时的考核, 确保电子病历的质量。

(三) 加强电子病历的安全管理

电脑技术的发展也引起了病毒、黑客技术的进步, 电子病历档案是基于网络, 难免会出现被删改, 攻击的情况。因此健全电子病历安全认证体系尤为重要。加强电子病历安全管理就要求管理人员及时了解最新的科技资讯, 运用最新的软件技术, 以保证电子病历档案的完整性、全面性、真实性。再就是要严格按照责任制度, 对有权限浏览电子病历和修改电子病历的人员, 需要进行验证, 留下修改记录, 防止病人信息被任意修改, 保护电子病历的真实性。

三、电子病历档案的开发利用

(一) 制定统一的电子病历档案标准

我国的电子病历档案没有统一的标准, 这使得其在相互的交流当中常受到相应的限制。病历档案既有一般档案的特点, 同时也是医疗事故或是医生等方面法律条文的依据, 因此应由国家最高卫生部门来指导制定统一病历档案标准, 只有制定了统一的电子病历档案标准, 才能保证电子病历档案系统有序进行。

(二) 建立统一的工作平台

当前电子病历已实现在一个或几个医院内互相认可, 但是其应用范围很小, 难以实现资源共享, 其远程教育、远程会诊、远程监控等功能无法发挥。这些功能要求必须多家医院共同参与, 且可相互通用的前提方可实现, 这就需要管理部门统一协调, 整体规划, 建立统一的工作平台。

(三) 运用多种科技手段、加强电子病历建设

当今社会人们对健康越来越重视, 电子病历档案有和个人健康档案并轨的趋势, 随着手机平台的应用, 人们对于电子病历档案有了更高的要求, 可以想象在以后人们足不出户就能了解自己的健康状况, 这就要求医学科技必须紧随科学技术的脚步, 只有这样才能更好的服务大众。

四、结语

随着科技的进步, 电子病历有着更为广阔的发展前景。做好电子病历档案的管理和开发利用不仅是对广大医务工作者和患者, 就是对于广大人民群众都有重要的意义。

摘要：电子病历档案在医学科学技术迅速发展的今天已在医院有了广泛的应用, 它的出现使医院的档案管理水平和工作效率得到了很大提升, 但在其实际管理应用过程中也存在一些问题, 本文就电子病历档案的规范管理与开发利用进行浅析。

关键词：电子病历档案,管理,开发利用

参考文献

[1]谢蕾.电子病历档案的规范化管理初探[J].办公室业务, 2012 (9) .

电子病历档案管理 篇8

1 存在的问题

1.1 病历档案首页信息不完整、不准确

主要表现在:患者姓名录入错别字,漏填或错填患者身份证号,漏填病理诊断、损伤和中毒外部因素、过敏药物、输血品种,Hbs Ag、血型项目与化验结果不一致,主要诊断选择不正确,手术操作名称书写不规范,诊断性操作常漏填等。

1.2 住院病历大量采用复制、粘贴形式,使病历失去个性化特点

临床医生通过调用同病种模板和各种历史病历、临床诊断字典库,利用计算机方便快捷的复制、粘贴功能及相应的编辑功能,大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷,提高了病历书写速度。由于个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致审核的工作作风,复制后不及时查看、修改,或修改不全,从而造成种种错误,同病种病史千篇一律,缺乏病例个体特征,同一患者在不同时间及不同医师的病情记录里出现相同的字段,缺乏个人的主观意见,由于上述种种原因导致部分病历千篇一律,缺乏个性特点。

1.3 在法律上存在的问题

传统纸质病历档案可以通过医师笔迹和签名来鉴定病历内容的真实性,同时我国也颁布了《病历书写基本规范(试行)》和《医疗事故处理条例》等相关的法律,保证了签名和笔迹鉴定结果的法律效力。而电子病历档案不一样,它通过应用信息技术,把患者的所有数据信息储存于介质中,所以人为地对电子病历进行篡改、删除、剪接、编辑等操作变得相对容易。而目前电子病历在法律方面还没有立法,在解决纠纷时不能成为合法的证据,这就使得病历档案的法律证据价值无法体现。

1.4 电子病历档案的标准化问题

现阶段我国电子病历刚刚起步[2],缺乏规范标准,各个医疗信息系统的格式不尽相同,各城市、地区医院也是相对独立地发展适合各自医院特点的电子病历,这就造成在全国各医院出现不同版本的电子病历,这种标准的差异,将成为电子病历日后实现网络传输共享过程中的障碍。所以只有制定了统一的国家标准,才能真正实现病历档案数据的共享。

1.5 电子病历档案安全性是电子病历成功的关键[3]

电子病历包含医院的医疗信息和患者的全部健康医疗信息,可以实现网络数据传输和共享,因此数据的安全性和保密性尤为重要[4]。医院网络面临的安全威胁是实际存在的,特别是在网络上运行关键业务时,网络安全是首先要解决的问题。可以通过采用保护网络关键设备(如交换机、大型计算机等),制定严格的网络安全规章制度,采取防辐射、防火以及安装不间断电源(UPS)等措施来保证医院网络的物理安全。除此之外,网络结构的安全、网络系统的安全、应用系统的安全、数据的安全也尤为重要。可以通过设置访问控制、数据加密、网络隔断等措施以进一步保障电子病历的安全。

2 应对措施

2.1 加强教育

定期开展各类教育活动,提升医师的职业道德和专业技术能力,提高其责任心,加强其法律意识,从病历书写的基础教育开始,强化病历书写的证据意识。

2.2 统一电子病历的标准

我国在现有阶段发展电子病历的过程中,由于缺乏统一的标准,造成数据传输、共享过程中的障碍,这就要求国家制定统一的电子病历国家标准,有了统一的标准,才能够保证电子病历系统的正常发展,避免建设中的浪费。制定统一的电子病历档案标准必须由国家最高卫生行政部门主导进行,电子病历档案不同于一般的档案,电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外,它还要符合《医疗事故处理条例》、《执业医师》等医疗卫生领域的法律法规。作为中国最高行业主管部门的卫生部是管理和协调国家卫生领域的专门工作机构,从行政管理和法律角度上决定着必然由卫生部承担医疗卫生行业标准化的制订和推广工作。

2.3 严格执行内部监督与管理,以确保电子病历档案的真实性

计算机的可复制功能给电子病历的书写质量带来了最大的问题,需要不断探索和创新病历质量管理模式,把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变,强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。另外,实施网上环节质量实时监控,定期抽查在院患者50%以上的现病历,并加大对违规人员的处理力度,对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。

2.4 严格执行权限管理,以保证网络数据安全

为了有效地保证电子病历的真实性和合法化,可以采取以下措施进行权限管理[5]:(1)进入系统需要用户名和密码;(2)对进入系统的人员进行分级授权,电子病历信息输入的临床医师按照级别不同权限不同;(3)对电子病历进行的任何内容、时间修改以及修改的人员,均记录备案以供查对;(4)程序编写时进行加密保存,避免在数据库中直接修改;(5)打印的电子病历必须签名或盖章。

2.5 加强网络安全意识教育,采取各种技术手段以保证医院网络及电子病历档案信息数据的安全

拥有网络安全意识是保证网络安全的重要前提,许多网络安全事件的发生都和缺乏安全防范意识有关。同时,整个网络必须采取有效的加密技术及防火墙技术来保证数据的安全,如对网络中传输的数据进行加密,到达目的地后再解密还原为原始数据,以防止非法用户截获后盗用医院医疗信息,还可通过对网络的隔离和限制访问等方法来控制网络的访问权限。

参考文献

[1]余永明.中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000.

[2]王阳.电子病历是医院档案管理的发展趋势[J].中国卫生统计,2007,24(2):173.

[3]朱华舟.医院病历档案信息化的几点思考[J].中国医药导报,2010,7(12):179.

[4]张星光,张艳琦.浅谈电子病历标准化[J].标准与标准化研究,2010,3:74.

电子病历档案管理 篇9

1 院前急救电子病历档案信息的安全需求具体表现

1.1 数据的机密性

院前急救电子病历信息不泄露给非授权用户、实体或过程, 或供其利用的特性。病历数据机密性是患者个人健康状况隐私保护的要求。

1.2 数据的完整性

院前急救电子病历数据未经授权不能进行改变的特性。即病历信息在存储或传输过程中保持不被修改、不被破坏和丢失的特性, 入侵者不能用篡改数据来替代。

1.3 数据的有效性

院前急救电子病历信息系统能自动记录进入电子病历系统的任何操作 (如录入、修改、查阅、复制、维护和监控等) , 记录操作人员相关信息并随病历一起保存。

1.4 数据的可用性

可被授权访问者访问并按需求使用的特性。即当需要使用时可否被存取的信息。例如, 在网络环境下拒绝访问或者网络和相关系统的正常运行遭到破坏都归属于对可用性的攻击。

1.5 数据的不可否认性

验证数据和信息的来源, 保证合法用户给出数据信息, 防止发送方否认数据的发出, 同时防止接收方否认数据接收。

1.6 数据的访问可控制性

对信息的传播及内容具有控制能力。当医务人员登陆系统后, 访问控制即应根据医务人员和管理人员的权限区别划分。根据电子病历使用过程中的不同阶段, 对病历调阅者按照不同权限区别对待。总之, 对每一位前来访问的用户, 在访问时根据访问者的权限和需要满足其最小需求, 对其他部分进行严格控制。

2 院前急救电子病历档案信息安全机制问题分析

2.1 身份认证机制

连云港市院前急救现在采用用户名/密码的方式进行身份认证, 这种认证方式安全级别较低, 不足以保证系统安全, 存在易被攻破的安全隐患。譬如, 用户为了方便记忆常常使用安全级别不高的纯数字组合, 或生日、电话号码等特殊数字作为密码, 由于密码在数据传输过程中容易被驻留在内存中的木马程序或网络中的监听设备截获, 造成密码泄漏, 电子病历信息也就容易被访问或篡改, 对院前急救电子病历信息系统数据安全造成很大的威胁。

2.2 数据传输机制

电子病历的其中一个优点是可以进行空间上的病历信息交换, 为此, 需要将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输。目前急救中心采用的传统传输协议, 传输通道未被加密, 电子病历系统主要是在中心局域网上进行, 信息内容的安全取决于传输过程是否能保障信息安全, 一旦安全不能保障, 病历信息就有可能被破坏。

2.3 数据存储机制

目前, 电子病历信息要求保存的期限较长, 使得病历信息数据非常庞大, 就实际情况来看, 所有患者信息不可能存储在一个服务器中。作为院前急救电子病历系统, 不但要长期保留患者信息, 还要在发生各种突发情况时, 要保证病人信息的完整性, 随时能做到快速取用, 因而建立分级存储结构, 实现海量存储和实时存取的统一。对以往的电子病历信息要做到归档存储备份, 对需要调用的电子病历信息能够采用恢复联机状态工具。在系统发生突发状况断联后, 能够可以将信息数据恢复至故障前状态, 将故障的破环性降低到最小。相比较传统纸质病历, 电子病历在后台数据库服务器上的保存方式具有可复制性、传播速度快等特点, 使得电子病历更容易泄密, 而且难以发觉。这样的一系列特点要求我们对目前的院前急救电子病历信息和数据的安全存储措施提出了与之相应的保密要求, 应该逐步完善现行院前急救电子病历的存储体系及备份方案。

3 院前急救电子病历档案信息安全保障建议措施

3.1 强化信息安全管理

首先, 要加强院前急救相关人员信息安全工作专项培训, 设立专门的信息管理部门, 明确分工, 培养工作人员的责任心, 认真履职;其次, 要着力于建立院前急救电子病历系统的技术安全保障体系, 根据院前急救工作实际情况, 结合各项法律法规条例, 强化信息安全管理措施, 制订出相应的一系列安全管理制度。

3.2 采用加密技术

加强病历系统及相关数据自身的安全性和保密性, 防止从外部将数据进行破析。例如加强身份验证:保证只有合法的用户才能登录并使用数据库, 从而保证机密性。具体来说, 在监管层面, 对医师等级权限进行设置, 强化监管制度, 对查阅、输入和修改电子病历要有严格的等级授权, 为了保证相关文件在存储与传输过程中不被恶意的第三方截获与篡改, 可以使用特定软件将病历文件加密保存。同时, 将每位医师修改病历的过程痕迹也以加密形式保存在服务器上, 同时建立安全日志保存在数据库中。

3.3 使用第三方数字证书认证技术

数字证书认证技术是保证网络传输安全的一种重要技术手段, 正在逐步被推广和使用, 也正被广大使用者所接受。它是有效预防信息被删改的一种常规保障手段, 它通过发送验证消息的方法使接受方具有鉴别真伪的能力。目前, 认证方式的形式多样, 以数字认证中的数字签名举例来说, 应用数字签名技术需要建立相关的一整套公钥基础设施 (PKI) , 从技术层面保证网络身份认证、信息安全和过程监控等问题, 可以作为安全基础平台服务于电子病历系统。PKI是一个集合一系列相关内容, 实现基于公钥密码体制的公钥身份证书产生、应用、验证等功能, 作为安全设施的最基本内容, PKI通过提供各项安全服务, 以确保电子病历数字签名的安全需求。

3.4 引入第三方监管、存储机构

应当逐步引入独立于医疗机构和患者之外的第三方监管、存储机构, 对院前电子病历系统的服务器进行更加合法有效的监督管理, 强化院前电子病历的后台服务器的安全, 保障电子病历的有效法律证据性。同时, 采用定期异地备份保存院前急救电子病历数据信息, 可以在医疗纠纷中作为第三方参考数据, 从而降低发生医疗信息违规操作的可能性, 保障院前急救电子病历信息的完整性和安全性。

电子病历档案管理体系是院前急救档案管理体系的重要组成部分, 电子病历信息安全则是制约电子病历档案管理体系的重要因素。当前, 构建完善的院前急救电子病历档案管理体系需要从人员配置、制度管理以及技术手段等各方面进一步完善, 从而保障院前急救电子病历信息的安全性, 加快实现院前急救档案管理的信息化建设进程。

摘要：院前急救电子病历系统是院前急救档案信息系统的重要组成部分, 记录院前急救管理过程中以患者为中心, 以急救诊疗信息为主线, 集成患者基本信息、关键诊疗信息等信息资源 (文件记录) 的数据集。信息安全是制约院前急救电子病历发展的一个重要因素, 采用加密技术, 第三方数字证书认证及第三方存储是较好解决院前急救电子病历档案信息安全需求的有效技术手段。

关键词：电子病历信息,安全需求,安全机制,安保措施

参考文献

[1]夏美华.电子病历档案的现状分析与管理对策[J].江苏卫生事业管理, 2013, 24 (2) :61-63.

[2]李少玲.电子病历档案管理存在的问题及对策[J].中外医疗, 2011, 30 (18) :143-144.

[3]肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究[J].第四军医大学, 2010-04-01.

[4]中华人民共和国卫生部电子病历基本规范 (试行) [S].中华人民共和国卫生部, 2010.

电子病历在医院档案管理中的应用 篇10

一、电子病历的定义

电子病历指得是相关人员利用计算机将前来就诊的患者信息录入病案系统, 然后将患者的医疗信息加以保存和管理, 或者是向其他部门传输, 为医疗工作者提供服务。电子病历的发展, 取代了传统手写病历, 极大地提高了工作效率。电子病历不仅对患者就诊和治疗全过程予以详细记录, 而且能够提供更多的服务, 尤其是在医院档案管理过程中, 为管理工作提供更多的数据信息。总之, 电子病历对医院相关工作的开展创造了有利条件, 可以极大地提高医疗服务效率。

二、电子病历对医院管理的作用

医院在经营过程中, 为了促进医疗行业的发展, 必须加强对档案的管理力度, 将患者的医疗信息有效保存和管理, 为其他工作的开展提供优质服务。那么, 将电子病历应用在医院档案管理中, 能够提高档案管理工作效率。此外, 医院工作人员和患者在使用相关信息过程中, 摆脱了时间和地域的限制, 充分利用网络就能够快速浏览有关信息, 通过获取的文字和图像等资料, 可以及时了解诊断情况。同时, 在传统手工作业条件下, 医院各项工作的开展需要大量的人力和物力, 所以医院管理工作具有复杂性。而电子病历与手写病历有很大的区别, 电子病历信息化的发展为医院管理工作提供了有利条件, 数据的录入工作量极大地减少, 因而便于医疗人员对数据信息的统计和分析, 并提高了医院管理工作质量。

三、电子病历在医院档案管理中的应用

(一) 访问授权。随着医疗行业的不断发展, 医院为了进一步做好医疗服务工作, 需要加强对档案的管理力度。由于档案中包含了大量的病历、科技等信息, 而且患者的就诊和医疗等信息都将记录和保存在档案中, 所以为医疗人员确诊提供了有利依据。当前, 在科学技术飞速发展的时代背景下, 电子病历已经逐步在医院中得到良好的运用, 医院在治疗患者过程中, 需要将患者的诊疗和个人信息详细地记录下来, 然后将其作为诊断的依据。电子病历中融合了大量的信息技术, 而且其是档案中重要组成部分, 所以医院在档案管理期间, 必须对电子病历中患者的个人隐私加以保密, 档案管理工作在为医疗提供服务的同时, 还要确保电子病历的安全性。因此, 医院在将电子病历应用于档案管理期间, 必须进行访问授权, 避免电子病历系统被破坏和篡改, 通过设置不授权不允许访问的系统, 对前来就诊患者的隐私加以保护, 而且确保服务网符合标准, 并对电子病历的发布频率和网上调阅予以限制。总之, 在将电子病历应用于医院档案管理过程中, 必须加大访问授权力度, 从而提高档案管理质量, 做好医疗服务。

(二) 建立统一标准。由于电子病历具有较强的信息共享性, 信息共享为医院档案管理工作的开展提供了有利条件, 然而, 在信息传输过程中, 如果存在安全隐患, 将对档案管理工作带来不便, 甚至给患者造成一定的影响。因此, 为了确保电子病历在医院档案管理中有更好的应用, 医院必须建立统一标准, 根据国家相关机构的要求, 对电子病历传输方式、图像处理方法进行统一管理。同时, 为了有助于医疗人员工作的开展, 需要明确电子病历的基本格式, 然后结合项目基本情况, 对相关内容加以界定。通过建立统一标准, 能够提高电子病历在医院档案管理中的安全性和统一性, 从而保证档案管理提供优质服务。

(三) 保证电子病历的真实性。电子病历中的信息是档案中的重要组成部分, 医院在档案管理工作过程中, 应该加强电子档案的应用, 并保证电子病历的真实性, 从而提高医院档案管理工作质量。电子病历作为病历的一种特殊形式, 其包含了大量患者信息和隐私, 因而电子病历的真实性和安全性直接与档案管理质量息息相关。因此, 当用户登录电子病历时, 需要对数字证书加以审计, 然后对用户登录、修改和使用等情况予以保存, 使得电子病历具有真实性。总之, 在将电子病历应用在医院档案管理过程中, 必须保证电子病历的真实性, 从而使得档案信息具有价值, 为档案管理工作开展奠定良好基础。

四、结束语

为了推动医疗行业的可持续发展, 医院必须加强档案管理力度, 进而为医疗和其他工作的开展提供有利条件。在信息技术背景下, 医院已经采用电子病历, 为了提高档案管理工作质量, 需要加大电子病历的应用力度, 从而促进医疗行业的迅猛发展。

参考文献

[1]刘洪君.电子病历在医院档案管理体系中的应用分析[J].科技创新导报, 2014 (32) :197-197.

[2]李丽芳.医院电子病历档案的开发应用与管理策略[J].黑龙江史志, 2013 (13) :124-125.

[3]刘世杰.电子病历在医院档案管理中的应用进展分析[J].办公室业务, 2014 (9) :102-103.

电子病历系统实施应用 篇11

【摘 要】电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。根据医院系统的实施情况，详细介绍了电子病历的功能和特点。基于电子病历为中心的临床数据整合了其它临床系统，如HIS、CIS、NIS、LIS、PACS和BI等系统。在电子病历系统实施过程中出现的难题通过一些方法得以解决。

【关键词】电子病例；HIS系统；CIS系统；NIS系统；LIS系统；PACS系统；BI系统

1.电子病历简介

1.1电子病历概念

电子病历2（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

它的内容包括病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有病历概要、门急诊病历记录、健康体检记录、诊疗时所发生的费用信息、入出院记录、首页、病程记录、志愿书、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

1.2电子病历特点

（1）传送速度快：医生可以及时的读取和记录病人的帮你改里，在很短的时间内可以把病历数据传送到需要的地方，在急诊时，病历可以及时的展现在医生面前。

（2）共享性好：病历在各个医院之间的共享，将极大地方便病人转诊，避免了一些不必要的重复检查，节约医疗资源，也避免增加病人不必要的痛苦。通过数据共享也实现了远程会诊等技术，高效利用医疗资源。

（3）存储容量大：随着计算机技术的发展，电子病历系统的数据库的容量相当巨大，对病历存储的数量不受限制。

（4）使用方便：通过电子病历系统，医生可以方便的记录、检索和浏览病历，并且可以方便、迅速、准确的展开各种科学研究及统计分析工作。极大提高科研和疾病监控水平。

（5）成本低：电子病历系统一旦建成，使用中可以降低病人的费用和医院的支出。

1.3电子病历功能

（1）提供完整、准确的资料。

（2）提示和警示医疗人员。

（3）各种医疗决策支持系统；连接医疗知识源。

1.4电子病历使用目的

（1）提高医疗质量，为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问。

（2）提高医疗安全，结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错，如质量控制系统，合理用药系统等。

（3）提高工作效率：通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程，提高工作效率。

（4）数据共享：为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

2.传统病历的不足

（1）书写和内容：书写不够标准和规范，手写病历容易自己潦草，不易辨认；内容不完整；书写强度高，工作效率低。

（2）信息存储和检索：信息存储空间有限；传统病历无法保证数据的完整性；传统纸质病历记录的时候需要占据多个位置，需要大量的存储空间；很难进行数据分析以及数据的查询和共享。

（3）信息传输和操控：传统病历不能及时获取，不能共享、不能实现信息一体化；不能有效地对病历进行监控，有效地提高病历质量。

3.通过电子病历系统功能与特点

3.1病历内容的完整和准确

电子病历信息系统可全面地管理各种信息资料，通过医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）、检查系统（PACS）、手术麻醉等其他辅助系统，将各个科室的信息汇集在一起，可以随时随地收集和查阅病人的临床信息，完成以病人为中心的信息集成。

3.2提高病历、病案的管理水平

通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能够有效地提醒和催促医务人员，按时按质量完成病历书写工作。

3.3病历书写的规范化及标准化

根据病种的不同建立不同的病历模板，是病历的格式和内容规范化，ICD编码的使用使诊断标准化，这些规范和标准大大方便了阅读、会诊和检查等其他医疗工作。同时对医院的医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

3.4减轻医生的书写强度，提高工作效率

手工写一份完整的病历需要一到两个小时，而在电子病历系统中只需要十几分钟，医生将从繁重的病历书写工作中解脱出来，能够更好的提高自己的业务水平，能为更多的患者治疗。大大提高了工作效率和医疗水平。

3.5提高医疗纠纷举证能力

电子病历通过电子签名的应用，同样具有法律效力。电子病历系统采用病历模板进行病历书写，使病历内容和格式都有了严谨的规范，同时电子病历系统采用了质量控制系统和提醒的功能，避免了语义模糊书写潦草、缺页、漏项等问题。减少了医疗纠纷等不良影响。

3.6辅助临床诊断治疗

临床路径系统通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，可以帮助住院医生治疗规范治疗计划。同时电子病历的提醒系统可以在医生出现予原定计划不相符时，电子病历会发出警报提醒医生；合理用药系统给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

3.7检索使用方便

标准的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，快速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

3.8传输速度快，有利于远程会诊

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟之内都可以进行数据共享，不同医院的医务人员能够实现远程会诊，异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时的查处并显示在医生面前，缩短医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

3.9病历存储更简易

纸质病历必须有足够的空间用来保存，并且规定保存期限，同时还要取决于纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效地存储体系哈备份方案，能实现大量存储和实施存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

3.10提高医政管理力度

通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。对病人的治疗过程，病历内容，以及病历的客观评分全部一目了然。而病案室的工作人员在质量管理是只需点击鼠标就可以获得所有病案的质量情况，和病案收集的工作。大大降低了病案室工作人员的劳动强度，方便了病历管理。BI系统从病历系统数据库中提取有用的数据，进行分析，为高层领导及时提供了各种统计数据，高层领导根据统计数据，做出一些决策。

4.电子病历实施的难点和解决方法

在我院电子病例实施和运行的过程中遇到一些问题。例如，需要大量的计算机软硬件的投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应新系统的操作。服务器一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。根据一些问题采取以下措施：

4.1加强培训，电子病历的逐级审核以及质量控制管理

让所有医务人员认识到新的病历系统的意义，彻底更新观念，加强计算机和电子病历的操作培训；运行质量控制系统，制定质控规则，从病历的准确性、真实性、即时性、全面性等四个方面进行客观评分和主观评分；在系统中实现逐级真核病历，住院医师，主治医师和主任医师等逐级审核每一分病历，审核后病历分别签上每一级别的医生姓名，具有法律效力，最后递交到医务处，对病历进行客观和主观评分。如果病历不合格可以打回从新书写或修改。

4.2严格时间观念，保证病历书写的及时性

病历书写任务提醒功能能时刻提醒医生即时完成每一分病历，如新入院的患者应在24小时之内完成入院记录，首次病程应在6小时之内完成的，如果医生不能按时完成病历，系统会对病历做出客观评分，实时显示在医务处系统里，医务处将会对不合格病历的医生采取相应的教育和惩罚。

4.3电子签名代替手工签名，同样保证了法律效力

为了解决电子病历的法律效应问题，我们在每一份病例的右下角均设有医生的电子签名，每个电子签名的录入都需要本医生的用户名和密码，创建病历的人才有权修改和删除病历，才有权进行电子签名，保证了病历的法律效力。

4.4加强保密工作，保护病人隐私

为了保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入才允许书写、修改病历。另外要求每位医生离开电脑是一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。同时医院管理层做好保密工作的管理，定期学习相关的法律法规。防止病人隐私的泄露。

5.电子病历的发展前景

5.1电子病历数据共享

现在各个医院的电子病历系统参差不齐，数据不能够统一，卫生部门也没有统一的数据系统，各个医院的数据不能进行共享，同时广域网的数据安全问题也限制了数据共享的发展。

5.2大规模的医疗数据分析

现在我们医院正在进行BI系统开发过程中，已经从病历系统中提取了部分有用的统计数据，但是针对大规模的医疗数据进行分析，进行科研，还远远不够，还需要进一步的数据标准化管理，加大程序开发，需要多部门的配合和长期的努力才可以实现。这一过程是复杂的，是长远的，但是电子病历最终的目的。对医疗发展具有长远意义。

【参考文献】

[1]HK Huang.PACS and imaging informatics：basic principles and applications，2010.

[2]John S.Luo.Electronic Medical Records.Primary Psychiatry，2006，13（2）：20-23.

[3]H Suzuki.S Omori.K Akiyama.Y Fukuhara.HOSPITAL INFORMATION SYSTEM.

[4]王帅，苏维.电子病历与医疗质量实时控制研究[J].医学信息学杂志，2011（3）.

[5]陈金雄.电子病历建设与发展[J].中国数字医学，2011，06（5）.

[6]杨炯，李劲松.临床路径的实施与管理[J].卫生软科学，2009，23（5）.

电子病历档案管理 篇12

一、书写基本要求质量对比结果分析(见表 1)

1、客观性

电子病历与手写病历相同,临床医师在书写病历时,都能排除主观因素干扰,记录在诊疗过程中发生的事实,形成客观且科学的记载。

2、真实准确性

电子病历差于手写病历质量,临床医师在记录电子病历时,过分依赖模板粘贴。电子病历系统对病历完成时间进行限定控制,为了及时完成病程记录,临床医师经常不认真核对就“复制、粘贴”相关主诉及病程记录,导致患者主诉或病案首页记录错误与相关诊疗活动中所发生的事实,不相符。

3、及时性

电子病历差于手写病历质量,目前我院电子病历系统虽设计有时限控制功能,但在实际应用过程中,出现临床医师不规范操作,在有效时间内建立空电子病历模板,在有效时间外集中补记相关内容现象,临床医师有可能因时间拖延过长而出现遗忘或记忆错误,最终导致病历记录不完整、不真实。

4、完整规范性

电子病历好于手写病历,电子病历统一标准的基本格式、字体字型、疾病名称、医疗用语、传送方式,无痕修改完善病历,都使病历书写达到标准化、规范。而手写纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定,但书写的随意性很大,书写格式内空易缺项、漏项、字迹潦草甚者难以辨认,有痕修改病历,这些导致不同医生所写的病历很难完整统一规范。

二、电子病历环节记录质量缺陷分析(见表 2)

1、病历档案首页

电子病历缺陷率远远大于手写病历。手写病历首页填写时,个体差异性充分显示,患者联系人姓名、关系、职业、工作单位、家庭住址等基本信息可能会出现错别字等较小差错。电子病历首页填写时,临床医师多采用拷贝复制粘贴,易出现整条非患者本人信息错误,严重影响病历的真实性及利用价值,甚者会出现医疗纠纷,无论是缺陷率还是错误严重性都远远大于手写病历。

2、入院记录

电子病历缺陷小于手写病历。手写病历尽管有病历书写规范及书写格式要求,但是由于临床医师对电子病历规范要求掌握熟练及重视程度的不够,会出现对患者的伴随症状、发病以来入院诊疗经过及结果、发病以来一般及其他情况、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查等信息漏写描述不完整等现象。而电子病历系统设计的统一的电子模板,书写格式内容完整,不漏项,这充分显示了电子病历的优势。

3、病程记录

电子病历缺陷率远远大于手写病历。临床医师在填写电子病历时过多复制粘贴,过分依赖电子病历的书写模版和复制粘贴的功能,不能客观、真实地记录患者的病情变化。临床医师拷贝入院记录为首次病程记录,没有对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。同一病种的疾病,常使用同一个模版,或者粘贴他人类似病历来修改完成,有的甚至出现病历时间与患者住院的时间不符、男女不分、左右混淆等低级错误。结果导致相同疾病病历内容千篇一律和雷同,失去了病历的个例个体差异特征。

4、三级查房记录

电子病历缺陷率远远大于手写病历。主治医师查房记录和主任查房记录有时使用同一模版,除检验检查结果数值、诊断分析和处理稍不同外,其他内容过于相似,有的甚至是每次病程记录的复制翻版,仅作少许修改,没有突出上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等,体现不出主治医师和主任医师的诊断分析能力,使病历失去了临床、教学、科研的价值。

5、术后首次病程

电子病历电子病历缺陷率大于手写病历。外科临床医师为节约时间,术后首次病程记录常常直接粘贴手术记录来修改完成,没有突出重点记录甚者不记录手术后患者生命指征和状况、术后应当特别注意观察事项事项,有的甚至出现与手术记录内容完全一样。

6、各类知情同意书

电子病历缺陷率大于手写病历,主要表现在患方签字不及时或缺少签字。电子病历设置有各类知情同意书的电子模板,目前我院没有应用患方的电子签名系统,临床医师完成谈话将沟通内容输入模板,打印后患方在纸质记录上签字,医师过于忙碌常常会出现患方补签,甚者出现患方已出院无法完成签字的现象,造成知情同意书患方签字不及时或缺少签字,这样会造成很大的安全隐患。

三、电子病历质量缺陷控制措施

1、医院必须加大电子病历系统自动监控体系的建设,做到事前提醒、事中监督、事后考核,彻底改变事后监督,将传统的病历档案终末质控转变为环节质控。在管理上提高层次,以达到提高医疗质量目的。

(1)增加自动制控内容:加大电子病历系统对病历完成的时限、完整性、逻辑性自动制控功能。目前医院已经完成了对病历模板完成时间进行限定控制,但没有实现对病历内容记录完成时间进行限制控制,所以出现归档病历部分内容为空;电子病历逻辑制控功能差,甚至出现男性女疾病、女性男疾病最低级错误,这些都造成了电子病历不真实性、不完整性的安全隐患。

(2)完善自动制控内容方式:建立电子病历质控高端功能,实现自动制控为主、人工监控为辅。目前,我院电子病历质控还处于人工监控为主的低端阶段,这样人工监控很难对逻辑性的错误及完成时限实施监控,造成上级医师修改病历、质控人员监控病历都存在安全隐患。

2、加强临床医师培训

影响医院电子病历质量首先是认识上。相当一部分临床医师认为电子病历只是单纯的在计算机上写病历,对电子病历的概念认识不清楚,没有正确的认识和定义[2]。因此,医院须在宣传电子病历优势的同时,加强保障电子病历临床使用信息安全意识培训,掌握电子病历的权限设置、电子病历的书写形式、电子签名,信息共享等规定。特别是要妥善保护好自己的密码,使用完工作站及时关闭,以免其他人浏览或修改[3]。

3、建立奖惩机制

病历质量的高低与科室奖金挂钩,每个月根据质控办审查病历结果,对不按时限完成病历、明显缺陷的病历,在科室医疗质量总评分上扣分,经管办按照相关规定扣除当月部分奖金,评选出优秀病历,给予奖励。定期将病历出现的问题做一总结反馈,作为培训内容进行培训,让医师引以为戒,提高电子病历书写质量。此措施已取得了很好的效果,目前,我院出院电子病历按时完成归档率达到97%。