病历档案（精选11篇）
病历档案 篇1
从21世纪初开始医疗信息技术突飞猛进, 发展国家医疗卫生信息基础设施和技术已成为一个主要的政治问题。我国电子病历的研究和应用才刚刚起步, 但在欧、美、日等发达国家电子病历已有相当的发展, 相比较而言在理论方面研究最深入的当属美国, 此外英国、荷兰、新加坡和中国香港等国家及地区也非常重视电子病历, 然而电子病历的实际应用水平相对较高的则是我们的邻国日本。
一、日本电子病历档案发展历程
早在20世纪60年代计算机技术就进入了日本医院的医事会计、医院管理、急救医疗等领域的信息管理工作。70年代末, 日本的一些大型医院开始研究建立HIS (医院信息系统) 。至80年代, 在一些医院内部就形成了HIS的雏形[1]。1995年, 日本厚生省成立了电子病历开发委员会, 当年度投入2.9亿日元用于开发电子病历系统。到1999年4月22日, 随着《在电子媒体中存储医疗记录》的发布, 在日本电子病历被允许作为正式的医疗文档, 认可其法律地位, 并规定电子病历系统应满足三个关键条件:真实性, 人类可读性和保存性。2001年, 政府投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施。2003年, 政府投入250亿日元资助区域化电子病历的实施。2004年, 设立卫生信息系统互操作性项目, 政府投入15亿日元支持IHE-J、电子病历基本数据集、HL7等标准化活动。2005年, 成立标准化的电子病历促进委员会推进互操作性和信息标准化。2006年, 厚生劳动省在全国推广静冈县的电子病历系统, 政府投入8800万日元对该系统进行升级并在全国免费推广。可以看出, 日本电子病历的发展得到了政府的大力支持, 并由政府积极组织研究和开发, 目前的日本从小诊所到大医院都在构建电子病历。反观我国的医院虽然也在忙于构建电子病历, 但是, 使用方便且支持医院经营管理的电子病历系统还不多, 保存在电子病历系统中的诊疗信息还没有被有效利用。
二、日本的医疗政策
2001年, 日本政府公布了“e-Japan (电子日本战略) ”, 作为国家科技政策集中体现在电子政务和信息技术在医疗相关领域的推广, 在医疗领域这样的信息技术主要是以电子病历系统为中心进行推广的。然后, 在这一战略的基础上, 卫生部, 劳动部和福利部公布了“增加信息在医疗, 保健, 护理和福利部门的利用率”, 并宣布第一个有明确数值的目标, 该规划制订了一个明确的数字化目标:日本拥有400及400个以上床位的医院截至2006年电子病历的使用要达到至少60%。为此, 政府为促进医院采用并建设电子病历系统进行补贴。其次是电子日本战略II (2003年) 和新的IT改革战略 (2006年) , 强调了以下措施: (1) 促进资讯科技的进一步应用, 医疗保健, 通过网上医疗保险索赔处理。 (2) 促进电子病历的使用。 (3) 促进医疗信息的协调使用。 (4) 促进无处不在的医疗服务。在2009年, 日本政府指出, 日本的通信基础设施已在世界领先, 然而各公共部门利用信息技术的进程却十分缓慢。为解决这一问题, 日本政府拨款1万亿日元用于信息技术的发展, 并推出了帮助公共部门信息化应用的“i-Japan”战略。在医疗方面, 主要推动电子病历和远程医疗的应用和发展。对实现日本的电子病历系统将主要采取以下措施: (1) 建立一个通过网络连接并安全可靠的医疗机构之间的信息协调机制。 (2) 医疗保健机构的信息可以使个人进行访问和管理并由医疗保健人员进行提交, 以减少医疗错误, 避免不必要的检查, 使个人能够选择他们的医疗保健服务。 (3) 实现电子交付处方和反馈配药信息的医疗机构。 (4) 在全国范围内匿名收集流行病学研究相关的医疗保健信息。由此可以看出, 电子病历得到日本政府的高度重视和大力资助, 基本上已经成为日本的国策。
三、日本电子病历档案现状
目前, 日本的医疗信息化建设基本实现了诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化。特别是临床医生和护士工作站整合了各种临床信息系统和知识库, 功能非常强大, 操作方便。同时采用笔记本电脑和PDA实现医生移动查房和护士床旁操作, 实现无线网络化和移动化。日本的电子病历具有以下几个特点: (1) 方便的全图形化界面:以事件为纵坐标, 以时间为横坐标, 可以按天或小时显示, 并根据不同颜色显示不同的医嘱和检验检查结果状态。病人的基本状态及医嘱执行情况一目了然, 使医疗质量和工作效率大大提高。 (2) 功能强大的医嘱系统:医生对病人的一切诊疗活动都是通过医嘱系统来实现, 检查单、治疗单、注射单、手术单及用血申请等单据全部整合到医嘱系统中。医生仅需要医嘱系统, 而不需要另外开单。医嘱内涵丰富, 包括医师医嘱、注射医嘱、医师/护理任务等, 除了常规的医嘱功能外, 还增加了很多内容。 (3) 规范的临床路径:包括临床路径的创建、展开、确定、中断和结束等内容, 医院有专门的临床路径审核委员会来审核临床路径的合法性。 (4) 详细的病人信息:主要包括基本信息、住院信息和护理信息等。基本信息中除病人个人信息外, 还包括饮食嗜好、饮酒状况、吸烟状况、宠物饲养状况、生活习惯等, 对于疾病管理和干预非常有帮助。 (5) 方便的提示信息:可以在定义临床路径或输入医嘱时输入病症信息及报警提示信息, 在护士执行过程中一旦不能满足该条件, 就可以自动提醒, 避免医疗差错的发生[2]。而且电子病历带来的好处已显而易见: (1) 病人更容易在医疗机构间作出选择。 (2) 病人将更容易理解医疗信息。 (3) 病人的等待时间将缩短。 (4) 医生根据最新医疗经验将可能提供最好的医疗治疗。 (5) 转诊到专家那里将变得更通畅。 (6) 病人将有可能获得客观的第二意见。 (7) 医疗事故有可能被阻止。然而在2007年2月, 有调查研究显示, 在日本电子病历的建设和应用是落后于规划的。调查对拥有300及300以上床位的1574家医院, 和随机选择的拥有不到300个床位的1000家医院、4000个诊所分别邮寄了调查问卷, 问题是关于电子病历和口令录入系统的引进程度, 一些机构仍没有引进电子病历的原因及客观评价EMR的效能和效益。调查问卷的回复情况分别是812 (51.6%) , 504 (50.4%) 和1769 (44.2%) 份。调查结果显示:各医疗机构截至2007年2月引进EMR的百分比分别是医院10%, 诊所10.1%。甚至拥有400及400以上床位的医院百分率也仅有31.2%, 这表明政府的目标还没有达到。没有引进EMR的最普遍原因是“费用太高”, 这是82%的医院给出的回复。认为引进EMR能改善医院内部网络和节约医生时间的医院分别占大约45%和25%[3]。
四、富士通电子病历档案解决方案
富士通是信息技术在医疗保健领域应用的先驱, 目前在日本大约有16000个左右的医疗机构正在使用富士通医疗保健领域的信息技术, 至今富士通的电子病历系统在拥有300或300以上床位的大医院中约占有40%的市场份额, 而且在日本大学医院也占有高达48%的份额, 堪称此行业的佼佼者[4]。
1. 一站式解决方案。
在电子病历系统的早期阶段, 定制的解决方案包是适合个体较大的比如大学和市级医疗机构的需要, 部署这种定制软件包需要相对较高的信息技术投资。为达到日本政府规划中要求电子病历进一步普及应用的目标, 富士通开发了一站式解决方案, 包括在医院的主要部门采用非定制电子病历系统的软件包, 该解决方案在业界首次实现一个相对较低的价格, 有利于电子病历的普及。不过在当时, 非定制的系统并不总是受欢迎的, 因为每个医疗机构信息系统的建设运营, 管理任务和主要功能是不同的。为此, 富士通开始提供一个新的增长型的解决方案, 使方案的功能可以根据系统建设需要的参数进行设置和修改, 并每年提供更新升级服务。由于该解决方案的实施, 电子病历系统在私人和中小型医院的普及速度开始加快。
2. 专家用户论坛。
专家论坛的目标用户就是富士通的非定制解决方案的用户, 论坛的中心包括一个功能升级论坛, 实施/操作的论坛和数据库的论坛。功能升级论坛主要讨论在非定制的电子病历系统的实施中什么功能应该被添加或升级;实施/操作论坛主要对系统的部署和操作, 系统的内容和用户间等情况进行研究;数据库论坛主要讨论存储信息如何有效利用。成立该专家用户论坛的目的是推动电子病历系统并使其不断发展进步, 提高日本的医疗保健服务的质量。
3. 其他的解决方案。
大学医院的通用解决方案, 大学医院一直是日本医疗信息系统发展的驱动力。它们是医疗保健、医学、护理学、医药学顶级的研究机构, 有国家的大力资助。集成解决方案, 需要一些对电子病历系统和操作熟练的工程师来提供支持。专家培训, 包括一站式专家, EMR销售专家。一个电子病历系统的推出需要专业的方法, 这意味着社会企业和销售专家必须进行相应地培训。这些人员不仅要学会良好的业务技能, 而且要学习如何促进提供一站式、非定制的解决方案, 并说明如何操作和预期影响等[5]。
五、日本电子病历档案未来发展趋势
目前, 医院内部管理的电子病历系统已经扩展到整个管理以病人为中心的系统, 反映了从电子病历档案 (Electronic Medical Record) 向电子健康档案 (Electronic Health Record) 的转变。在未来, 随着电子病历系统使用范围的扩大和向以病人为中心的模式整合, 护理和健康数据将会互联, 个人也将有能力管理和使用这些数据来支持他们个人的生活方式, 这种发展标志着电子健康档案系统将向个人健康档案 (Personal Health Record) 转变, 这也正是从“e-Japan”到“i-Japan”的转变。区域医疗协调制度可能成为日本电子病历的基础。因此在扩大区域医疗协调系统的同时, 努力扩大电子病历系统的使用, 提高在小型和中型医院的电子病历系统的普及率。此外还需要促进医疗信息标准化, 以实现平稳, 安全的数据交流, 以及提高产品和服务对环境的价值。
摘要：主要介绍日本电子病历档案的发展历程以及日本政府对电子病历的政策和规划, 富士通公司的电子病历解决方案和日本未来电子病历档案的发展方向和趋势, 希望可以对我国电子病历的发展和相关政策的制定提供一定的借鉴。
关键词：日本,电子病历档案,解决方案
参考文献
[1]田红卫.日本电子病案研究综述[J].中华医院管理, 1999, 15 (7) .
[2]陈金雄.从美日电子病历现状看我国电子病历发展.[2011-03-17].http://www.chinaehc..cn/index.phpoption=com_content&view=article&id=1223:2009-09-18-05-57-27&catid=5:e-clinic&Itemid=3.
[3]Hideo Yasunaga, Tomoaki Imamura, Shitaro Yamaki, Hiroyoshi Endo.Computerizing medical records in Japan[J].International Journal of Medical Informatics, 2008, 77 (10) .
[4]Takeharu Sonoda.Evolution of electronic medical record solutions[J].FUJITUS Sci.Tech.J, 2011, 47 (1) .
[5]Takemi Kida.Fujitsu’s Ongoing Activities in Healthcare Field[J].FUJITUS Sci.Tech.J, 2011, 47 (1) .
病历档案 篇2
随着医疗改革的不断深入，病历档案作为医院最主要的档案资料，其功用也悄然发生了变化，从过去单一的医疗作用发展为与每个人息息相关的档案资料，可以说病历档案就在我们身边，无论你本人是否拥有个人病历资料。
病历档案是每位患者治疗情况的记录，是临床医疗工作经验的积累，反映了每个阶段的医疗质量的情况，因此成为临床医学实践的宝贵信息资源和提高医疗质量和进行医学研究的重要依据，并在民生领域发挥着越来越重要的作用。
一、病历档案可以有效降低医疗费用，减轻患者负担。国家医疗改革的目的是让每位老百姓看得上病、看得起病，如何有效的降低医疗费用减轻患者负担成为医疗单位必须面对的新课题，病历档案在其中便发挥着不可替代的作用。例如我院作为本县医疗龙头单位，每年接诊的病人数以万计，其中大部分都是多发病、常见病。我院急病人之所急、想病人之所想，通过对过往病历档案的总结整理，给每一种多发病、常见病制定了行之有效的临床路径，大大降低了医疗费用，使患者得到了医疗改革带来的实惠。由此可见，病历档案与我们每个人息息相关。
二、病历档案是医院生存发展的信息之源。
医院要生存、要发展，人才培养和诊疗水平的不断提高就显得无比重要，病历档案可以为两者提供有价值的参考资料。病历档案是一代又一代医务工作者辛苦劳动的结晶，他们为无数病患解除痛苦的同时也给后辈提供了及其珍贵的资料。大量的临床知识和丰富的实践经验，最大限度地使人才培养少走弯路、少犯错误。帮助医院发展急需的人才快速成熟起来，早日充实到临床一线工作中，为广大患者提供更加优质的服务。
病历档案中记录了每种疾病、每位就诊患者的诊疗情况，无论治疗方案是否有效对提高医院诊疗水平都发挥着十分重要的作用。通过对某种疾病诊疗方案的分析研究，不仅可以让医院对该种疾病找到更加快速有效的治疗方案提高医院的诊疗水平，同时缩短治疗周期 减少病人痛苦、减轻病人负担。
综上所述病历档案在医院生存发展中起着至关重要的作用。只有医院的综合服务能力不断提高才能让千千万万的普通老百姓享受到优质的医疗服务、得到健康保障。由此可见，病历档案与我们每个人息息相关。
三、病历档案是医疗保险、医院管理、处理医疗纠纷及刑事诉讼的重要法律依据
病历档案是医护人员亲自书写的原始记录，因而它对判定医患双方责任是非，维护医院利益和声誉，保护医务人员权力具有极其重要的价值。同时病历档案是采集医疗业务信息的主要来源。大量的医疗信息存贮于其中，通过个案分析和整体的统计分析，可提供大量的医疗工作信息，评价和判定医师、科室和医院的医疗质量、技术水平、工作效益、经济效益和社会效益。病历档案还是医学科研的重要资料，是社会预防的参考，为避免并解决医疗纠纷提供有效的法律依据。由此可见，病历档案与我们每个人息息相关。
随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展,保险行业的兴起，患者法律意识的增强，以及医疗纠纷事件的增多，病历档案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视已经与我们每个人息息相关。作为一名档案管理工作者有义务、有责任做好这项工作，努力使病历档案效用最大化，切实有效地提高医院诊疗水平、提升服务质量，是每一名普通老百姓看得上病、看得起病。
浅析医院病历档案管理工作 篇3
【关键词】 病历档案;医院
【中图分类号】 R-1【文献标识码】 A【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0294-01
病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，并按照一定要求集中保管的各种诊疗材料，主要包括：文字、图像、图表、影像、切片、查体、辅助检查，诊断、治疗、护理等医院活动材料。它为医院领导班子建设、为临床教学、科研工作和社会各界提供有用而准确的信息和依据，是医院管理工作的重要资源。
由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。
一、领导档案意识薄弱，管理体制不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。如，我院在2009年中，分管领导事前不通知，病案室工作人员无准备的情况下，盲目搬迁，使在架病历序号混乱，给病案管理工作造成了损失。
二、临床医师思想认识不足。病历档案材料形成、完善涉及到临床各部门和临床医师个人，但由于大家对医院病历档案意识的欠缺，至使一些临床医师不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。
三、病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。
四、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院档案事业的发展，表现在信息化水平程度和现代化水平低下，给病历档案资源的开发利用造成了一定的困难，在装订、储存、检索上手工操作程序繁琐，工作量大，效率低。
五、从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，系统培训。使其在理论水平、思想理念和管理水平上有质的飞跃。
这些问题的存在，笔者认为，应从点滴做起，采取有效措施，加强病历档案工作，改善病历档案中存在的问题。
一、增强领导的档案意识，建立完善的管理体制。病历档案工作与医院临床科室各项工作密切相联，与病人的切身利益息息相关，它又是一项服务性极强的工作，同时也是医院管理工作的重要组成部分。因此，医院领导要增强病历档案意识，使其管理人员知识不断更新，充分调动他们对工作的积极性和主动性。领导的支持是工作的关键，是强有力的保障。只有这样病历档案才能完整、准确、安全，有利于开发利用，实现病历资源共享。
二、学习档案知识，重视病历档案材料的形成。组织院内各科临床医师学习病历档案知识，充分认识病历档案作为医院档案的一个门类，是国家档案的组成部分，是各科医疗真实的历史记录，不仅如实地记述和反映了患者发病过程、诊疗经过和效果，而且是反映各类疾病发生和发展过程的第一手原始材料，具有实用价值。
三、充实档案内容，完善归档制度。档案收集的齐全性及完整程度是至关重要的，也是一项贯彻始终的经常性工作，针对临床医师工作需要，要不断充实完善病历档案内容，既不能有文就收，也不能收一漏百，针对不同病人的需要进一步充实病历档案材料，如：对病人在整个住院期间重大医疗活动，手术情况、会诊情况，上级医师查房情况，病程记录情况等等。只有这样才能反映一个病人住院综合情况。同时建立病历档案计算机辅助管理制度，对材料收集和借阅管理制度要进一步严格要求，使档案更加科学、全面、准确、完整。为临床医师、教学、科研、社会各界提供真实、实用的个人信息。
四、加强现代化管理手段，确定经营方向。引进现代化技术和设备，提高病历档案管理硬件设备，增加库房、购买空调、除湿机，档案密集架和电脑，设置防火、防盗的自动监控系统，引进计算机管理软件，建立病历档案的信息存储和检索系统。把科学管理变成生产力，从病历资料中分析医院的发展方向，制定正确的市场战略，为医院提供最直接最客观的经营方向。我院从2009年开始利用病历资料分析医院病人市场分布，了解医院特色专科影响力度，即“小综合”“大专科”的办院方针，取得了突破性进展。
五、加强病历档案现代化建设。首先领导要重视病历档案现代化的投入，改善传统的手工操作方式，实现利用计算机先进信息存贮、查询和编研工作，利用无线网络以其方便、快捷、及时等优点，在移动中高效率地实现生命体征数据及医护数据的录入与查询，以及在医生查房、床边护理、呼叫通信、护理监控、药物配送和病人标识码识别等方面，提高医疗质量和工作效率，确保医疗安全。
如何做好病历档案管理工作 篇4
1. 建立健全病历档案管理制度。
首先, 由于病历档案管理是一个系统管理过程, 必须按照有关法律的要求并结合单位实际, 制定与病历的记录、保存、传递以及病历档案的档案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序, 做到有法可依、有章可循。其次, 由于目前病历档案管理工作处于纸质病历档案管理和电子病历档案管理并存的过渡阶段, 原有的病历档案管理制度已跟不上新的形势需要。因此要不断完善旧的病历档案管理制度, 制定适应新形势的病历档案管理制度。如电子病历档案接收、数据保存、归档、安全利用制度等。其三, 制定病历档案室主管、管理员岗位责任制, 做到任务落实、目标明确, 使人人各司其职, 各尽其能, 平时加强检查和督促, 年底进行严格考核, 充分调动每位同志的积极性, 增强责任感, 确保病历档案工作顺利完成。在时机成熟时, 我们还设想在全院成立信息利用中心, 把综合档案室、病历档案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起, 加强对病历档案信息资源的综合利用。
2. 提升病历档案管理质量。
首先, 扩大病历档案收集范围。为了满足病历档案利用者的不同需求, 扩大病历档案收集范围是做好病历档案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加大对各种病历档案资料的收集, 病历档案收集范围扩大为出院病人的病历档案、急诊观察室病历档案、门诊血透室病历档案、家庭病房的病历档案、特殊病历档案 (爱心病房和干部病历档案) 五大类病历档案, 此外还增设了电子病历档案类别。其次, 提高病历档案质量。其三, 提高病历档案质量是现代化病历档案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病历档案在病房的质量关, 也要求病历档案室把好病历档案入病历档案室质量关。强化源头管理, 建立完善的质控体系, 在集中统一管理下分级分专业负责, 实施考核奖惩制度, 从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室, 确保病案合格率, 只有切实抓好源头管理, 输出无缺陷, 才能保障高质量的病历档案质量。在病历档案室里细化病历档案管理工作, 成立病历档案收集组、整理组、利用组、保管组四大组, 把每份病历档案质量责任落实到人, 控制每个环节的质量, 力争把差错降到最低。其四, 健全病历档案的管理程序。病历档案的管理是指病历档案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病历档案管理人员要及时查收每一份病历, 发现缺陷及时通知科室及时补充, 按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病历档案完整;建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具;建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病历档案阅览登记和入、出院病历档案登记等登记工具, 便于查阅又确保万无一失。
3. 推进病历档案管理信息化。
选择高水平计算机网络系统, 采用条形码代替手工操作, 改变原始的工作状态, 进行病历档案的追踪管理, 采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病历档案架保护病历档案并可将部分信息送到工作台, 使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者, 不再通过手工到病历档案室调阅病历, 这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外, 通过病历档案信息可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作, 为尽快实现轨迹病历档案管理打下基础。
4. 提升档案管理人员的整体素质。
优化医院病历档案管理的措施分析 篇5
【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施
1转变观念，提高认识
现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。
2规范病历书写行为，强化病历档案内涵
病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历內容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。
3重视人员素质建设
病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。
4强化病案管理硬件建设
纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HIS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。
5结语
在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。
参考文献
[1]刘可新.新形势下医院病案管理人员要增强服务意识[A].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].2011年.
[2]王珍萍，代莲子.病案管理人员综合素质的培养[A].中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集[C].2010年.
提高电子病历档案的主要做法 篇6
一、强化电子病历档案的规范管理
1.电子病历程序的编写要符合书写规范和新版医疗常规的要求, 电子模板尽可能达到标准统一, 性能稳定, 操作规范。2.电子病历档案的疾病名称、专业术语、输入格式等均应以国际ID-10为标准, 包括电子病历档案的最基本格式如子菜单分配、分页、图像压缩、压缩灰度、记载项目等都应建立国际通用标准, 使电子病历档案信息能够跨越部门、地域, 甚至不同国籍使用, 实现国际间交流, 实现网络化服务和信息共享。3.对于残缺病历档案应从源头堵塞漏洞, 建立一整套签收、追踪、归档制度, 有条件的单位尽量完善计算机信息系统, 尽早解决部门与部门的传输接口问题, 使各种影像资料及各种检验、检查单同步生成, 真正实现病历档案信息共享和网络化服务。
二、制定统一的电子病历档案标准
为了使电子病历发挥其应有的价值, 应制定国家统一的标准电子病历。只有制定统一的电子病历档案标准, 才能保证电子病历档案系统有序进行, 才能避免信息建设中不必要的浪费。在制定统一病历档案标准的时候, 必须由国家最高卫生部门来指导, 毕竟病历档案和一般档案有所不同, 其在制定过程中不仅仅以一般档案要求为依据, 同时也应该以医疗事故或是医生等方面法律条文为依据, 最高卫生主管部门作为卫生领域重要机构, 其能更好地体现行政和法律决定, 承担相应医疗卫生标准化制定和推广工作。
三、严格执行权限管理
为了有效地保证电子病历的真实性和合法化, 可以采取以下措施进行权限管理:1.建立网络安全措施。设立病历档案信息数据等级, 使各级工作人员在自己的权限范围内操作, 不得超越权限。可采用较直观的电子水印加密技术, 防止非法查阅、拷贝, 防止非法篡改、伪造。保护病历档案资料知识产权;进入系统需要用户名和密码;2.对进入系统的人员进行分级授权, 电子病历信息输入的临床医师按照级别不同权限不同;3.对电子病历进行的任何内容、时间修改以及修改的人员, 均记录备案以供查对;4.程序编写时进行加密保存, 避免在数据库中直接修改;5.打印的电子病历必须签名或盖章;6.切断病毒传播途径有很多办法, 除建立防火墙、杀毒外, 各单位应根据各自实际情况采取切开互联网与局域网连接, 屏蔽各医生工作站软盘启动器的做法。
四、明确电子病历档案借阅管理
电子病历档案借阅优势显著。电子病历档案借阅者仅在个人终端操作, 发送借阅请求, 病历档案管理人员审核通过后即可查阅, 省却了不少的工作环节, 且借阅者在院内任意时间、任意地点都可凭借自己的账号密码上院内网阅读。而一份电子病历档案可同步多点借出, 更少了传统的一份病历档案只能一人借阅的尴尬。病历档案室还设立电子病历档案阅览室, 方便其他相关医务人员及学生等进行学术及教学方面的电子病历档案查阅。电子病历档案系统设置了电子病历档案借阅催还功能, 逾期未还者, 系统会自动收回借出的电子病历档案。
五、完善绩效考核体系
首先, 通过核定岗位职责, 量化工作任务, 定期对工作成果、效率进行综合、客观地评价, 并坚持以评价的结果作为兑现奖金等薪酬的依据, 积极调动医院职工的工作积极性。同时, 要依照规定对所有国有企业人员进行全面考评, 依据考评结果按照有关规定对被考评人员实施奖惩、培训、辞退以及调整职务、级别和工资等。此外, 应注重精神奖励因素。按照新一代人力资源管理理念, 新酬除了经济报酬外, 还被赋予了更为广泛、丰富的内涵, 比如员工的个人成长、工作的挑战性、工作环境、在职培训等, 这些内部激励往往可以发挥更突出的作用, 激励员工的工作的主动性、积极性、创造性。
参考文献
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浅谈医院病历档案的管理 篇7
一、病历档案管理的作用
(一) 医院病历档案 (病案) 是临床医疗工作的原始凭证
病案是临床医务人员经过临床实践后产生的最原始的医疗文书, 记录着患者的疾病发生、发展及相关的健康保健信息, 记载着医生对疾病做出诊断时的逻辑性, 科学分析和推理, 记载着与诊断有关的各种各类的检查结果, 以及治疗中的用药方式和患者经过治疗后的效果。医疗工作形成了病案, 病案反映了临床医务人员的医疗行为。因此, 病案是医院的宝贵财富, 因为它凝聚了医务人员在医疗实践中的经验和方法, 这对提高医务人员的业务素质和医疗水平, 促进医院整体向上起着重要的作用。
(二) 医院病历档案是医学研究的基础条件
医院病案有利于医学科研成果的开发、扩广和利用, 医学科研的目的是提高医学管理水平和寻求最佳的诊断和治疗方法, 关键的是掌握大量的资料, 而这些科研资料是来源于医学科学实践和临床的医疗实践。因此, 病案记录中包含着最丰富、最具体的医学科学实践和临床医疗的重要资料, 要想加快科学研究的过程, 取得更多的科研成果, 就必须拥有大量的充分可靠的资料。医院病案在医学活动中为总结前人经验准备了资料, 为后人推动医学事业的发展创造了条件。有了病案的帮助, 人们可以少走弯路, 借助于病案, 后人可以充分利用前人的成果, 实现科学技术创新, 促进医学科学进步。
(三) 医院病历档案是维护医患双方权益的法律依据
在医疗事故纠纷中, 病案是一种不可缺少的原始证据资料。病案记录客观地反映了医疗工作的合理程度和诊疗措施是否正确, 一旦发生医疗事故、纠纷, 病案可作为评议, 处理或制明责任的重要依据。因此, 医务人员要做到病案记录的及时性、真实性、完整性、合理性是非常重要的, 这也是医务工作者应具备的基本道德素质。同时, 维护了法律尊严, 也保护了医患双方的利益, 不仅关系到诉讼的后果, 同时更有利于我们医疗工作的进步和医疗质量的提高。
二、病历档案管理存在的问题
(一) 领导重视不够
医院领导对病案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识, 认为病案管理工作十分简单, 技术性不高, 利用价值不大, 而忽视了病案在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量、质量控制及医院管理等方面的重要作用, 故导致重视不够。
(二) 病案质量偏低
医务人员对病案的重要性认识淡薄, 意识不到其可能会在以后的医疗纠纷、研究管理等工作中提供重要依据, 所以在进行病案书写时字迹潦草, 应付了事, 书写内容不够完整和准确。如:诊断依据不明确、时间记录不完整、诊断术语不规范、查房记录不详细等等, 这不仅可能会忽视患者的病情的转变, 耽误患者的最佳治疗时机, 产生不良反应等, 还可能为以后的医患纠纷埋下隐患, 影响病案的法律效力。
(三) 管理模式不规范
就目前的现状而言, 很多医院都没有把病案纳入医院档案管理体系中, 医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、会计、基建、医疗设备档案上, 而对病案完全分家, 未起到指导和管理作用。近几年虽然大多数医院都在使用国际疾病分类方案管理, 但实际工作中至今未能很好运用, 都在按各自的内容、手段和方法进行, 而没有形成统一的规范管理模式。
(四) 法律意识淡漠
就医学而言, 本事就是一个有诸多不确定因素的科学, 到任何时候都不能达到十全十美。再加上新的《医疗事故处理条例》颁布和实施, (下转第26页) (上接第24页) 对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的更高的要求, 职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡漠, 缺乏自我保护, 证据意识差, 平时不重视医师法的学习, 该记录的不记录, 该告知的不告知, 该签名的不签名, 不按规章制度办, 造成纠纷不能举证, 结果输官司。
三、病历档案管理解决办法
(一) 加强领导, 提高认识
病案是医院档案中的重中之重, 是患者最真实的记录, 是反映医院医疗业务管理水平的高低, 是为医院解决医疗纠纷举证倒置的法律依据, 是临床科研的第一手资料, 所以作为医院领导, 一定要高度重视病案管理工作, 要列入医院议事日程来抓, 发现问题及时解决, 要加大基础设施的投入, 努力做到病案管理工作与时俱进、开拓进取、不断创新。
(二) 把病案纳入医院档案管理体系
因病案的专业性较强, 故长期以来医院都是独立管理, 为了使病案的管理、保管、利用与其他档案协调一致, 从实际出发, 就应纳入医院档案管理的总体系, 才能做到统一领导、整理、保管、利用, 医院可以形成档案资料信息中心, 真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。
(三) 确定质量目标, 加强病案质量的管理
病案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分, 病案质量管理是医院质量管理的重中之重, 那么, 首先应制定质量管理方案, 建立质量管理小组, 制定制度、工作流程, 实施全面质量管理控制, 加强对医护人员质量教育, 强化病案质量意识, 进行病案书写规范化培训, 使其提高书写水平。其次, 对病案管理人员要加强自身学习, 提高管理水平, 做到病案前期、中期和终末质量控制, 尤其对中间质量管理更要加大, 实现动态质量控制, 发现问题及时解决, 达到有效提高病案质量的管理。
(四) 加强病案管理的服务职能
病案工作管理价值是通过临床提供利用等服务来实现的。随着医疗卫生事业改革的不断深入, 医院既要适应市场竞争, 又要面临各种新挑战和机遇, 获得正确、有价值的信息无疑是取胜的重要法宝。要获得和开发更有实用价值的黄金信息, 就要求病案工作者转换角色, 由过去的“病案保管员”转变为“医院信息管理员”, 积极主动深入临床医疗和科研第一线, 充分了解医院决策和各部门的需求, 探索和总结不同利用者的需求, 通过现代化的科学方法, 集中病案信息密度, 编制检索工具, 从而达到增强服务的针对性、便捷性和有效性。
(五) 病案管理做到法制化
随着医疗质量管理的不断深入和持续改进, 医疗管理的规章制度也在不断得到完善, 有关的卫生行政法律也相继出台。在这些法规中, 虽有一些病案的内容, 但没有管理的专章条文, 那么, 只有不断增强医院管理者、医护人员、病案管理人员的法律意识, 制度切实可行的管理制度, 做到有章可循, 人人遵守, 在实践中不断完善, 并建议尽早制定相关的法律法规, 将病案管理纳入法制轨道。总之, 为构建和谐医院, 和谐医患关系, 加大病案管理力度, 做好病案管理工作, 把病案管理推上一个新台阶, 势在必行。
摘要：随着医疗卫生事业改革进入关键时期, 病历档案的利用价值日益凸显出来, 病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料, 而是社会各方面可以共同监督利用的法律文书, 病历档案在维护患者合法权益的同时, 也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。
优化医院病历档案管理的措施 篇8
病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分, 我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员, 每增加50张床位就需要增加1名人员。但由于病历档案工作经济效益不明显, 在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理, 未引起足够的重视。医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性, 将其纳入医院管理的议程, 放在医院管理的重要位置。成立由主管领导牵头, 医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组, 以提高病案管理的整体水平。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规, 联系医院实际, 明确病历档案人员的岗位职责, 对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善, 使各项制度更具有可操作性和可执行性, 促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。
2 规范病历书写行为, 强化病历档案内涵建设
医护人员的医疗记录是病案的核心, 病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程, 反映医务人员良好的临床思维。但在实际工作中, 由于部分医务人员工作态度不端正, 工作责任心不强, 病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。要经常性地开展各种形式的病历质量教育, 健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体制, 充分发挥科室质控小组的作用, 把病历质量与科室和个人的绩效考核挂钩, 加强质量监控。同时, 医务人员要强化三种意识来加强病案的内涵建设, 一是强化质量观念和职责意识, 明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责, 也是对自己负责, 倡导用诚信、科学、严谨的态度对待病历书写, 做到规范使用医学术语, 文字工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点正确, 病程记录及时, 合理检查, 合理用药, 诊断明确。二是强化法律意识, 病历档案是具有法律效力的文书, 要有效杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历等现象的发生, 保证病案的真实、完整、系统, 保护医患双方利益, 保障医疗质量安全, 最大限度减少医疗纠纷的发生。三是树立标准化意识, 严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范及管理规定》的要求, 把握书写要点, 提高病历书写质量, 促进病案内涵建设, 确保医疗服务优质高效。
3 重视人员培养教育, 强化队伍综合素质建设
病案管理人员的素质直接关系到病案管理水平的高低。病案的管理并不仅仅是文档的整理, 而是综合了医院管理、档案管理、临床医学、统计学和计算机应用技术等相关知识的一项复杂性工作。目前, 绝大部分医院的病案管理人员编制不足, 专业化水平不高, 只能做基本的整理、编目、首页录入、上架等工作, 没有精力进行档案编研、信息开发与利用。为了提高病案管理水平, 要将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中, 增加人员编制, 使病案管理人员有足够的时间和精力, 既能应对病案的收、编、管等日常基础工作, 又可以对病案信息进行科学、系统的开发利用, 改变“重藏轻用”的现象, 使病案的价值得到充分的体现。要着眼队伍建设, 改善医院病案管理人才结构, 加强对现有人员的培养, 以专业教育与继续教育相结合的方式鼓励在职病案管理人员进行专业深造, 外出培训进修学习不断拓宽知识面, 及时更新专业知识, 熟练掌握现代化信息技术。同时, 还要加强病案管理人员的医德医风教育, 不断提高思想认识和职业素养, 有效预防和坚决抵制医疗行业的不正之风。
4 加大投入搭建平台, 强化病案管理硬件建设
加大资金投入, 引进现代化的技术和设备, 是提高病案管理工作效率, 实现病案管理科学化的必备条件。目前, 纸质病案仍然是主体, 虽然已将病历的首页输入电脑保存, 但原始实体占用的库存和归档的工序还是没变, 医疗业务的快速发展催生了大量的病案, 造成库房拥挤、安全性差、查找困难。随着计算机的普及, HIS系统的应用, 电子病历的推广, 病案电子存储成为现代化医院管理和病案管理的必然趋势。要加大硬件投入, 为病案电子存储配置必要的软硬件设施, 购置计算机、刻录机、扫描仪、缩微机等先进设备, 对早期病历进行扫描建库, 存入光盘, 刻录一式两份, 一份提供利用, 一份封存保管, 保证病案信息化建设顺利实施。同时, 完善病案实体管理系统, 设置防盗监控、温湿度自动调控系统, 配置防尘、防虫、防磁等设施, 延长病案寿命, 维护病案的完整与安全。
5 严格管理环节, 强化病案实体规范建设
医院病历档案信息管理及应用探析 篇9
一、医院病历档案信息管理及应用的特征
在当前的网络环境下, 电子病历档案越来越成为医院病历档案的重要部分, 但其法律效力尚不明确。现如今, 应用病历档案信息的医疗机构一般都选择纸质、电子病历档案并存的双轨制管理及应用, 所以医院病历档案管理面临着更高的要求, 不仅要把电子版病历档案打印成纸质版, 还要整理索引、开展归档及保管工作。较传统的病历档案信息应用而言, 电子病历档案采取计算机技术、网络通信技术, 信息通过网络服务器存储, 具备信息传输速度快、共享性高、检索统计方便、不受空间与时间的限制等特征。医院各种病历档案信息的需求者只要通过网络申请, 通过审核授权就能快速获取病历档案信息, 为利用者提供优质高效、方便灵活的管理及应用服务, 从而提高病历档案信息的社会经济效益、应用价值。
二、加强医院病历档案信息管理及应用的措施
(一) 加强医院病历档案质量管理。医院在管理及应用病历档案信息时应加强对人员的教育培训, 增强人员的责任心与业务能力, 加强档案质量管理。一些病历档案信息管理人员、医务人员目前尚不具备一定水平的计算机操作能力, 所以应鼓励他们积极学习计算机知识、提高操作技能, 通过参加各种培训提升综合能力。与此同时, 病历档案信息管理人员、医务人员还应增强文化素质, 在采集或书写病历时坚持以患者为中心, 对患者及其亲属、对自己、对医院、对社会负责, 避免因病历档案存在质量缺陷而埋下医患纠纷处理隐患。另外, 医院要坚持人本理念, 将人才培养、队伍建设摆在第一位, 特别是电子病历的管理及应用人员要严格遵守各项规定, 依据规范详细填写电子病历, 将患者病情、医务人员处理等情况全面真实地记录下来, 提高病历档案信息管理质量。
(二) 加强对病历档案信息的应用。医院应明确病历档案信息服务对象, 为医疗机构及社会提供应用服务。一是对内应用, 主要包括为医院的医疗管理、控制护理质量、开展科研教学活动、研讨临床合理用药、检查药品设备物价等提供服务。最近几年, 医院医疗改革在不断深入, 法规的不断完善促使医院管理逐渐实现规范化, 提高质量管理及医疗风险防范意识, 所以医院内部的病历档案信息应用日趋增多, 需拓展服务范围、提高服务质量。二是对外应用, 一般是为司法机构的案件取证、商业保险机构的保险理赔给付、医学鉴定机构开展鉴定工作、患者异地诊疗、居民办理有关事项等提供服务。随着社会的快速发展, 医疗保险逐渐覆盖城镇、农村, 对居民及疾病保险的范围都在不断扩大, 大众法律意识、维权意识越来越强, 组织及个人对医院病历档案信息的应用需求越来越广、深, 医院只有加强对病历档案信息的开发利用, 才能发挥档案价值。
(三) 进一步深化完善管理及应用。医院病历档案信息管理及应用需要进一步深化和完善, 具体可从多个方面入手:健全病历档案信息管理系统的功能, 强化信息质量监控, 提高管理应用水平;按照医院实际不断健全病历档案信息的管理应用制度, 定期做好备份工作;加强对病历档案信息的数字化管理及应用, 因为病历档案是医院内部的信息数据, 如非必要, 不得被他人非法窃取, 要避免出现管理及应用漏洞;大力引导对医院病历档案信息数据的挖掘与应用, 提高病历档案信息对医院临床工作、管理工作的贡献力;全面推进医院的信息化进程, 尽可能将信息孤岛消除, 坚持丰富电子病历档案信息的内涵、外延;促进区域共享, 通过区域病历档案信息的数字化管理及应用实现对病历档案信息的深层次开发利用。
(四) 保证医院病历档案信息安全。由于计算机网络是开放的系统, 具备复杂性、开放性、共享性等特征, 导致网络面临安全威胁。虽然目前的信息安全保密技术相对成熟, 包括网络防毒查毒技术、防火墙技术以及公共网络与内外部网络的物理隔离技术等, 但如果黑客蓄意窃密, 这些技术依旧苍白无力, 医院病历档案信息随时都面临被攻击、破坏的可能, 所以医院要清楚认识病历档案信息管理及应用的最大障碍——安全保密问题, 只有认真落实病历档案信息的安全保护措施, 才能确保信息网络运行的安全性, 提高病历档案管理及应用质量。
三、结语
医院病历档案信息是非常重要的一种举证依据, 在医疗过程中必须严格执行病历档案质量标准, 保证病历档案信息的质量。今后, 医院应立足网络环境实际, 进一步改进病历档案信息管理及应用方法, 采取行之有效的措施提高信息管理及应用水平, 不断拓展病历档案信息应用范围, 最大限度发挥病历档案信息的价值。
摘要：病历档案信息是对医院医疗质量、学科建设、学术管理及人才培养的综合反映, 医院务必要用科学的、实事求是的态度加强落实网络环境下的病历档案信息管理及应用工作。本文从医院病历档案信息管理及应用的特征入手, 探析若干管理及应用措施, 希望能对提高医院病历档案信息管理及应用水平有所帮助。
关键词：医院,病历档案,档案信息,管理及应用
参考文献
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病历档案 篇10
关键词：医院；病历档案资料；管理
随着经济的快速发展和科技的不断进步，医院的医疗水平得到了极大的提升，在新形势下，随着医疗制度的改革，医院病历档案资料的管理也逐渐发生着变化，病历档案资料管理是一种管理的重要组成部分，对医院的发展有重要的意义，随着医护人员的和患者的法律意识增强，病历档案资料的重要性越来越明显，因此，加强医院病历档案资料的管理对医院的发展有十分重要的作用。
1.病历档案资料管理的重要性
随着经济的快速发展，人们的生活质量得到了很大的改变，人们的维权意识也逐渐提高，近年来，医患纠纷逐年增多，一些人恶意中伤医院，企图从医院管理中找到漏洞，从而获得更多的利益，医院自身也有一定的问题，一些医护人员的职业素养比较低，在工作过程中，没有良好的工作责任心，给患者带来了一些不便，从而引起了医患纠纷，医患纠纷最主要的问题是医院和患者家属在发生事故后，不能达成共识，导致矛盾激化，引起纠纷。病历档案资料记录着患者的病情，是客观了解患者情况的重要依据，也是解决医患纠纷的重要的资料，因此，医院的病历档案资料管理有十分重要的意义。
2.病历档案资料管理现状
随着经济的快速发展和科技的进步，医疗水平得到了很大的提高，而医院的内部管理工作也有了良好的发展，由于人们的维权意识增强，医院病历档案资料的价值也逐渐受到重视，但一些医院只注重医院医疗技术的提高，忽视了医院病历档案资料的管理，错误的认为病历档案资料有无均可，导致医院的档案资料管理存在一定的问题。目前，医院的病历档案资料管理观念比较陈旧，病历档案质量比较差，可利用价值比较少，医院病历档案资料管理设备比较落后，缺乏高素质的病历档案资料管理人员，对医院病历档案管理造成严重的影响。
2.1 病历档案资料管理观念比较陈旧
病历档案资料是医院的重要信息，随着医疗技术的不断发展，病历资料管理越来越重要，由于我国的病历档案资料管理起步比较晚，许多医院工作人员对病历档案资料管理的认识不到位，错误的认为病历档案资料管理就是简单的收集病历收集、整理、分类，因此，一些医院经常使用一些没有医学知识的人员进行病历档案资料管理，医院缺乏正确的病历档案资料管理理念，严重的影响了病历档案资料管理的发展。
2.2 病历档案质量比较差
医院医疗信息的最主要载体就是病历档案资料，但一些医院的医护人员在进行患者病历记录时，采用流水账式草草的进行病历记录，导致病历档案上没有明确患者病情、诊断情况、跟踪治疗情况等，医护人员在病历记录中没有使用规范的医用术语、书写病历不规范、字迹潦草，从而导致病历档案资料的可用价值十分少。由于医护人员书写病历档案不认真，书写内容不完善，患者的病情诊断过程记录不详细，使得医院的病历档案资料不能真实的反映医院的医疗质量，病历档案资料书写不规范，档案存放时间一长，很容易出现字迹模糊等情况，极大的消减了病历档案资料的可用性，一些医护人员让医院的临时实习生代写病历，而实习生没有按照相关规定进行病历记录，有时在病历上胡编乱造，严重的降低了病历档案资料的可靠性。
2.3 病历档案资料管理设备落后
目前，医院的病历档案资料管理设备比较落后，病历档案资料长期存放在简陋的病历档案室中，由于病历档案室设备比较落后，缺乏必要的通风、照明等设施，导致病历档案资料出现发霉、腐烂、生蛀虫等现象，对医院病历档案资料管理造成严重的影响。
2.4 缺乏高素质的病历档案资料管理人员
目前，医院缺乏专业的病历档案资料管理人员，现阶段医院的病历档案资料管理人员，没有专业的管理知识和相关技能，对工作的具体内容不了解，从而导致医院病历档案资料管理很难有效的进行。
3.加强病历档案资料管理的措施
随着医疗卫生事业的改革和创新，加强病历档案资料管理显得十分重要，医院领导要树立正确的档案资料管理理念，建立病历档案资料标准，制定严格的病历档案资料管理制度，改变病历档案资料保存状况，注重专业的病历档案资料管理人员的培养，有效的进行病历档案资料管理。
3.1 树立正确的档案资料管理理念
病历档案资料对医院的发展和建设有极其重要的作用，医院的领导要树立正确的病历档案资料管理理念，正确的理解病历档案资料管理的工作内容，全面的了解病历档案资料管理的内涵，推进医院病历档案资料管理建设。
3.2 制定严格的病历档案资料管理制度
医院要建立明确的病历档案资料管理制度，通过严格的制度规范病历档案资料管理人员的操作，医院要定期的对病历档案资料管理情况进行检查，建立规范的病历档案资料记录标准，确保医护人员能规范进行病历档案资料记录，医护人员要全面、及时的记录患者的病情、诊断情况及跟踪治疗情况，确保病历档案资料的实用价值。
3.3 改变病历档案资料保存状况
医院要改变病历档案资料保存现状，改善档案室的内部设施，在档案室内添加必要的通风设施，创建一个良好的档案保存环境，医院要运用先进的技术，建立电子病历档案，改变病历档案资料保存状态，保证病历档案资料的使用价值。
3.4 培养专业的病历档案资料管理人员
医院要注重专业病历档案资料管理人员的培养，确保病历档案资料的有效管理，医院要制定合理的培训内容，定期的对病历档案资料管理人员进行培训，从而提高病历档案资料管理人员的专业性，扩展管理人员的知识面，加强管理人员的职业道德和职业素养的培养，让管理人员能用严谨的工作态度进行病历档案资料管理，医院要注意引进高素质的病历档案管理人员的，为医院病历档案资料管理的发展提供人才保障，医院要积极的学习先进的管理技术，结合自身的实际情况，培养出高素质、高质量、高素养的病历档案资料管理人才。
4.总结
病历档案资料对医院的发展和医疗服务有极其重要的作用，加强病历档案资料管理有十分重要的意义，医院要树立正确的档案资料管理理念，制定严格的病历档案资料管理制度，建立病历档案资料标准，改变病历档案资料保存状况，注重专业的病历档案资料管理人员的培养，有效的进行病历档案资料管理。
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浅谈我国病历档案数字化 篇11
2009年3月17日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。在《意见》中，建立实用共享的医药卫生信息系统这一节里明确提出，“加快医疗卫生信息系统建设”，“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，之后国家卫生部于2009年12月31日颁布《电子病历基本架构与数据标准（试行）》以及从2010年4月1日起实施的《电子病历基本规范（试行）》，可见电子病历已经得到了我国政府及医学界的高度重视。
随着医院信息系统建设的发展，目前很多医院的建设重心已从面向财务管理信息为主的医院信息系统逐步转向以患者信息为中心的临床综合信息管理系统发展，电子病历是患者的集中体现。而建立电子病历系统一个很重要的问题就是病历档案的数字化。病历档案是指按规范记录病人疾病表现、诊疗情况以及由医务人员记录疾病诊疗过程的文件，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。
随着计算机技术的快速发展及其在医学领域的广泛应用, 医疗病历档案目前正高速朝着数字化的方向前进, “病案数字化”就是将纸质病案的纸张转换成计算机可以识别的信息形式予以保存。数字化病历档案与传统病历档案相比不仅可以长期保存, 而且还有便于管理和检索等优点。
二、病历档案管理现状
我国的病案管理工作始于1921年, 至今已有88年。在这期间，医院每天都要产生新的病案，尤其是一些历史悠久、规模较大的医院，病案早已堆积如山，这不仅对医院库房造成了巨大压力，也给病案管理工作带来了许多难题。更为重要的是，有些医院将病案室选择在地下室等常年不见阳光的地方，使年代久远的病案发霉、变质，传统的保管方法更难以抵抗如水灾、火灾、虫灾等，一旦发生，将造成无可挽回的损失。很多病历档案由于这些自然原因和人为原因不同程度的损毁。此外，不少医院对病案室的工作不够重视，许多措施仅停留在口头上，个别还存在削减病案室的资金等情况，使病案工作效率低下，对医疗科研、教学和临床均产生了一定程度的影响。
三、病历档案数字化的必要性
近年来，随着医院规模的持续扩大，病历档案的数量与日俱增，传统的保管方式已经制约了医院现代化管理的发展。但纸质病历档案是由医务人员亲笔书写的，具有法律效力，从2002年《医疗事故处理条例》实施以来作为法律依据文件被广泛应用，不仅对医疗纠纷取证、公检法立案、调查取证、交通事故取证、社会医疗保险取证等起着举足轻重的法律凭证作用，而且在健康保险、伤残鉴定等民事、刑事案件的诉讼中也具有重要的法律效力，病历档案不仅是记录着病人和医务人员相关信息的文件，同时它也是医院巨大的知识财富，因此医院不能将其销毁。一直以来，为保存这些数量庞大的档案需要医院每年投入巨大的资金和人力，而且由于病历档案数量庞大，在传统的方式下，频繁的借阅容易损坏档案，造成混乱，增加管理的难度，致使档案工作效率低下，不利于为医疗事业服务。通过把病历档案进行数字化加工和管理，不仅可以节约医院的成本，而且现代化管理可以最大程度上对病历档案进行有效利用。
数字化后的病历档案，可以为医院管理层的决策和临床科室的管理服务，其中对临床决策的支持尤为重要。临床决策的能力其实就是指专家的临床经验，是需要医务人员在平时的临床治疗中花费大量的时间、精力和心血积累的，而年轻的医生在这方面是无法和临床经验丰富的专家相比，这也是人们平常看病喜欢去大医院的根本原因。因此，对于他们来说如果想尽快提高临床决策能力，就需要借助电子病历。经过数字化加工并归档处理的病历档案可以为年轻医师们提供丰富的临床知识、药品知识和循证医学等，更有利于他们作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法以及争取最好的效果。这样就在提高医疗普及性的同时，也兼顾了医疗质量和水平。
病历档案还是医疗质量监控和评估的直接依据，并且能为科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料，而数字化病案不仅能保证病历档案的真实完整性，更能有效地保护纸质病历档案原件，提高档案质量，通过提供完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，并使病历档案信息具有便于检索、集中存储等优点，从而大大提高档案工作效率。病案经扫描数字化后，病案信息可以进行网络共享，一份病案信息可以同时被多人使用，大大提高了病案资源的利用率。因此将病历档案进行数字化加工和管理能更好地利用其价值，也是今后病案管理工作的一种趋势。
四、我国病历档案数字化的发展
与国外发达国家相比，我国电子病历档案的研发和应用较晚，20世纪80年代后期，部分大中型医院开始用计算机管理病案信息，是以住院病案首页数据的输入、存储、统计及输出为主的计算机病案统计信息管理系统，医院信息系统用于门诊和住院的医疗收费、药品管理。2002年卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》，为电子病案的研发和应用奠定了基础。进入21世纪后，随着计算机信息、网络通讯、多媒体技术发展，我国才走上真正面向临床医疗的信息化发展道路，一些经济发达地区医院的HIS (Hospital Information System可译为：医院信息系统）应用到临床、医技、药剂各科室与病人医疗相关的各个环节，医学影像系统、检验系统陆续应用。
在此之前，病历档案都是传统的纸质管理，目前一些大医院已开始对病历档案进行数字化加工，主要有两种方式：一种是采用胶片缩微管理（20世纪90年代初期，缩微拍摄档案保存方式受到法律认可），将病历档案原件拍摄于胶卷上，毁去原件来减少存储空间，但此方法非常不便，阅读和存放病历档案时需要专用设备，且价格不菲。另一种是用数码设备（如专业医用胶片扫描仪等）将病案直接数字化，但数字化病案不具有法律效力, 对原件的依赖程度较大，而且专用的数字化设备价格昂贵，在中小医院难以普及。
在软件方面，近几年国内已经出现了一些病案数字化系统，这些系统一般都具有病案数字化采集系统、管理系统、病案查询系统和病案打印系统等主要功能模块，能够实现病案首页录入、扫描、归档、浏览和打印等功能，以及对医务和管理人员进行借阅审批和跟踪管理等，大多都在医院有过成功应用的案例，属于比较成熟的系统。
以广州军区总医院为例，该院于2007年率先在国内医院实现纸张病案的缩微与扫描同步进行的数字化处理，并开发出《数字病案管理系统》软件，借助计算机网络系统，有效地解决纸张病案的存储问题，实现病案资源的共享。而在其对20世纪50年代至90年代期间的30万份老纸张病案进行数字化加工处理后，老病案的利用率直线上升，平均增长41.79%，数字化病案的优势显露无疑。
五、展望
1999年，电子病历在日本被允许作为正式的医疗文档，但我国目前对电子病历的法律效力还未认可，主要是由于电子签名、病历交换等技术问题尚未解决，还有医疗体制、环境、人员素质等一系列因素的制约。但我们不能坐等法律认可的那一天才开始发展电子病历，现在就要大胆尝试并进行深入研究，尤其是要重视一些基础研究。对病案进行数字化管理不仅能解决病案的管理问题，而且病案信息全计算机化管理还可以支持电子病历系统的建立和发展，因此，对历史病历档案的数字化加工应当尽快普及应用。
电子病历是医院信息系统的核心，当前我国政府正大力支持电子病历的建设，而病历档案数字化系统已成为电子病历系统中不可或缺的一部分，虽然目前国内很多中小医院的病案室有病案管理系统，但大多仅仅是简单的文件管理系统，无法对病案进行数字化加工，更无法实现数据交换和资源共享，并且由于病历档案的特殊性，加上国家卫生部颁布的电子病历新标准，很多通用数字化系统如TRS和FRT等不太适合用来对病历档案进行数字化加工。
要建立医院医疗、业务和财务管理一体化的电子病历系统，还需要为病历档案数字化系统预留接口，比如与HIS实现医嘱接口，与LIS (Laboratory Information System可译为：实验室（检验科）信息系统）实现检验报告接口和电子检验接口等，以实现和医院信息系统互联，并进行资源共享，数据交换和统一管理等，这对医院信息系统的建立有重要意义。因此，开发出合理地、有效地、科学地、便捷地病历档案数字化系统显得十分必要。
参考文献
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