病历档案与档案管理

病历档案与档案管理（通用12篇）

病历档案与档案管理 篇1

病历是患者的核心信息, 医院对于患者的医疗措施都是基于病历这个载体。如今电子病历已经在医院有了广泛的应用, 它把广大的医护人员从繁重的文字书写病历工作中解脱出来, 将医务人员的精力从书写病历转到了用更多的时间与患者沟通, 构成了医院信息管理的核心。电子病历在应用中也有一些问题, 怎样做好电子病历档案的管理及开发利用已经成为一个值得探讨的问题。

一、电子病历档案的优势

1.传统纸质病历对于多种成像造影检查以及各种检查治疗信息只能简短的写下检查报告或者留下影像资料, 不能对其完整的保存。对于纸质档案的保存来说, 也受场地、温度、湿度等方面的影响。查找往年的纸质档案有时候是一种繁重的劳动。电子病历使得病历资料的完整, 不以丢失, 并且节省纸张病历资料所占大量空间。电子病历使得病历管现确保了医疗信息所需要的安全性、再现性和共用性, 实现了多种电子医疗信息的快速传送。

2.以电子病历为核心的工作站可以实现患者各项信息在医院各部门之间共享, 将信息在各个窗口传递, 使患者的就医流程进行优化, 通过用医院信息管理系统各级医务人员都可以通过调阅病历, 了解患者的信息, 由于电子病历对有关病人的病情、治疗过程、过敏症状以及各种检查结果都会详细保存, 方便医生为病人制定最合理的治疗方案。这对于医生医术、技术的提高提供了很大的帮助。实现了卫生行政管理部门种种考核的客观性、科公正性和日常性。实现了医嘱的规范化、减少了抄写的失误, 提高了医院的工作效率, 提升了患者的治疗质量。

3.电子病历各项信息要求必须规范录入、对于病历及检测结果能够自动打印输出、各种检测数据及费用自动计算、对于医院的各项运营情况自动统计等这些功能在很大程度上减少了人的工作量, 提高医院的工作效率。

二、电子病历档案的管理

(一) 加强档案管理人员的管理

电子病历档案离不开各级医务人员的参与和建设, 这就要求建立电子病历档案制度加强对医务人员的培训。病案信息的完整、安全、可靠是电子病历档案保护工的作重点, 这就要求在已制定的档案管理制度基础上重新制定相对应的管理制度, 实现制度化、规范化。要不定期对医务人员加强电脑操作培训。电子病历档案管理人员要具有高度的责任心和良好的职业道德, 因此要加强医务人员职业道德教育和法律法规教育。树立为患者服务的理念, 尊重患者尊严, 保护患者隐私。确保医、患的合法权利;要不断优化自身的知识结构和能力结构, 提高业务素质和管理水平。只有具备扎实的医疗基础知识和业务能力, 才能做好医院电子病历档案工作。实现病历档案的合理应用。

(二) 加强对电子病历的质量管理

第一, 要健全电子病历的质量标准, 对病人病历首页的填写、病人的入院记录、患者的病情检查记录、患者的手术记录等要求医务人员必须按标准填写;第二, 对电子病历实行筛选功能, 防止的同一病种的复制、粘帖, 导致患者个人信息错乱, 甚至同类病种出现病历雷同现象, 从各个方面, 质量监控每个医务工作者的工作步骤与操作流程;第三, 要增加对电子病历的抽检。医院的病案质量控制部门不定时、不定期的抽检电子病历, 对照电子病历质量标准, 对于电子病历的填写计入平时的考核, 确保电子病历的质量。

(三) 加强电子病历的安全管理

电脑技术的发展也引起了病毒、黑客技术的进步, 电子病历档案是基于网络, 难免会出现被删改, 攻击的情况。因此健全电子病历安全认证体系尤为重要。加强电子病历安全管理就要求管理人员及时了解最新的科技资讯, 运用最新的软件技术, 以保证电子病历档案的完整性、全面性、真实性。再就是要严格按照责任制度, 对有权限浏览电子病历和修改电子病历的人员, 需要进行验证, 留下修改记录, 防止病人信息被任意修改, 保护电子病历的真实性。

三、电子病历档案的开发利用

(一) 制定统一的电子病历档案标准

我国的电子病历档案没有统一的标准, 这使得其在相互的交流当中常受到相应的限制。病历档案既有一般档案的特点, 同时也是医疗事故或是医生等方面法律条文的依据, 因此应由国家最高卫生部门来指导制定统一病历档案标准, 只有制定了统一的电子病历档案标准, 才能保证电子病历档案系统有序进行。

(二) 建立统一的工作平台

当前电子病历已实现在一个或几个医院内互相认可, 但是其应用范围很小, 难以实现资源共享, 其远程教育、远程会诊、远程监控等功能无法发挥。这些功能要求必须多家医院共同参与, 且可相互通用的前提方可实现, 这就需要管理部门统一协调, 整体规划, 建立统一的工作平台。

(三) 运用多种科技手段、加强电子病历建设

当今社会人们对健康越来越重视, 电子病历档案有和个人健康档案并轨的趋势, 随着手机平台的应用, 人们对于电子病历档案有了更高的要求, 可以想象在以后人们足不出户就能了解自己的健康状况, 这就要求医学科技必须紧随科学技术的脚步, 只有这样才能更好的服务大众。

四、结语

随着科技的进步, 电子病历有着更为广阔的发展前景。做好电子病历档案的管理和开发利用不仅是对广大医务工作者和患者, 就是对于广大人民群众都有重要的意义。

摘要：电子病历档案在医学科学技术迅速发展的今天已在医院有了广泛的应用, 它的出现使医院的档案管理水平和工作效率得到了很大提升, 但在其实际管理应用过程中也存在一些问题, 本文就电子病历档案的规范管理与开发利用进行浅析。

关键词：电子病历档案,管理,开发利用

参考文献

[1]谢蕾.电子病历档案的规范化管理初探[J].办公室业务, 2012 (9) .

[2]李震, 王美莲.电子病历的开发与应用[J].信息技术与信息化, 2013 (3) :72-73,

病历档案与档案管理 篇2

病历档案的质量控制

目的`:加强病历档案的质量控制,以提升医院管理水平和医疗质量水平.方法:参照相关标准对我院的所有出院病历进行质检.结果:缺陷病历主要体现在病人基本信息不全、主要诊断选择不正确、诊断不规范、住院病历书写不规范及其他各类缺项等.结论:通过强调病历档案质量的重要性,定期对病历进行考核以及加强终末质检,可以有效的提高病历档案的质量.

作 者：李少玲 作者单位：惠州市中心人民医院,广东,惠州,516000刊 名：黑龙江史志英文刊名：HEILONGJIANG SHIZHI年，卷(期)：“”(7)分类号：G27关键词：病历档案 质量控制

病历档案管理无“小事” 篇3

病案是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医院管理中最主要的信息资料。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。病历档案作为医院一个信息资源，具有特殊的作用，病历档案的管理和使用水平，反映了一个医院的管理水平。

随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。

一、病历管理责任重大

按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。

二、坚持原则依法办事

《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的代理律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为代理人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。

三、警惕骗取病历行为

由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者代理关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。

四、病历档案是看病的记录

病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。

五、病历档案管理的要求

要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。

六、病历管理仍需完善

从我们多年管理病历档案的工作经验来看，我们的体会是这项工作既艰巨又严肃，总的感觉是这项工作仍需不断探索和完善。如需不断加大普法力度，患者在住院期间，医护人员应多做法律知识宣传，尤其是有关病历复印的有关规定，以提高法律意识水平和职业道德水平，增强大家的法律、责任意识。因此，医疗机构的病案管理工作还有待进一步加强，以便更好的使患者和医护人员的合法权益得到保护。

老年人病历档案的建立与管理 篇4

关键词：老年人,病历档案,建立,管理,问题,措施

一、老年人病历档案的内涵

(一) 老年人病历档案的定义

老年人病历档案是针对老年人建立的对老年患者的基本信息、在患病过程中疾病的病因、病机、转归和预后, 以及医务工作者对患者的体格检查、临床鉴别诊断和治疗等活动的记录。建立老年人病历档案就是要提高老年人就医的质量和诊疗的效率。

(二) 老年人病历档案建立的重要意义

1. 保障老年患者的生命健康。

老年人作为一个特殊的群体, 由于年龄大、身体素质普遍下降, 患病情况往往具有倾向性:多病共存、病情反复、发病突然、病程较长为主要特点[1], 这也增加了就诊过程的繁琐程度。建立老年人病历档案就是针对老年人患病和就诊的特点, 将老年人病历从庞杂的病历档案中单独列出来, 建立更加科学方便的病历档案。在老年患者来诊时, 能在第一时间提呈出以往病历, 做到快捷、方便、更好地为老年患者争取了生命时间, 极大的提高了老年患者的生命保障。

2. 为医院老年人临床诊疗提供宝贵资料。

有价值的老年人病历档案可以为临床诊疗提供一个正确的方向[2]。对典型的病历档案进行系统、深入研究, 不仅能发掘出此类疾病的传变规律, 更能提高医生的诊断、处方能力和护理人员的护理能力。充分利用老年人病历档案提高了老年人医疗服务质量。老年人病历档案是医院临床诊疗实践的重要资料。

二、老年人病历档案的建立

(一) 建立标准化、系统化的老年人病历档案

随着社会的老龄化和当前基础医疗建设的蓬勃发展, 建立“上下统一, 左右纵横”的老年人病历档案更符合时代的需求。建立“分级医疗, 社区首诊, 双向转诊”卫生服务体系是党中央、国务院提出的新医改的重要举措[3]。所谓“上下统一”就是统一标准, 统一制度, 统一“战线”。是省市级大医院与直属的基础医疗部门 (如社区医院、乡镇卫生院) , 建立统一的标准化老年人病历档案制度, 建立便捷专属通道, 动态地、高效地传递上下级医院关于老年患者的病历档案信息, 实现连续无缝对接。“左右纵横”是指不同省市同等级别, 或不同级别的医院间进行的典型病历档案的分析交流。

(二) 建立老年人电子病历档案

电子信息档案不对外公开, 记录不完整, 医院间没有交流或很少交流等等, 都严重的影响了资源的共享, 造成了信息技术的浪费。各部门的“各自为政”形成了“孤岛现象”[4]。要解决这些问题就要从政府和医院两方面入手。一方面是政府带头倡导电子病历档案的推行。另一方面, 医院有关部门积极建立老年人病历档案, 并做好与老年患者及其他医院间的资源共享平台。

三、老年人病历档案的管理

(一) 面临的问题

1. 管理方法传统, 不能适应新需求。

由于老年患者患病类型集中, 多发于老年心脑血管系统疾病如冠心病、心力衰竭、脑梗塞等, 老年神经系统疾病如美尼尔氏综合征等, 老年慢性肺病如慢性支气管炎等, 老年骨质疏松症, 老年糖尿病, “三高”症, 肿瘤[5]……社会上老年人越来越多, 传统的按科室管理方法, 大多不单独列出老年人病历档案;虽然有些医院开设了老年科, 但这些科室发展并不成熟, 不具备市场竞争力, 不能吸引患者就医, 很难提供有价值的老年人病历档案。

2. 专业人才缺乏, 管理人员素质偏低。

医疗管理的发展日新月异。但目前病历档案管理工作仍存在病案人员缺乏专业理论和技术[6], 法律意识淡薄, 不能按章办事, 新兴电子技术不能充分利用等问题;对于老年人病历档案, 更缺乏专业的老年学人才作为支撑。这些都对病历档案管理提出了高标准、严要求、新挑战。

3. 患者认识不够, 利用率不高。

利用好老年人病历档案, 一方面可以做到对老年患者健康状况的基本了解;另一方面, 对于老年人身体普遍较弱的情况, 可以为老年人的日常保健提供方向。但就目前病历档案的利用率来看, 并没有达到理想的效果, 尤其是电子病历档案, 更没有受到应有的重视。究其原因, 是患者对病历档案的认识不够。

(二) 管理措施

1.“分门别类”管理法。

上文已提及老年人患病类型集中的特点, 就此提出“分门别类”管理法, 暨按老年疾病进行病历档理, 还便于老年学学者和临床专家查阅老年疾病的相关资料, 更便于老年患者和家属搜索电子病历档案……分类管理, 提高了管理效率与利用效率。

2. 加强素质培训, 引进年轻人才。

一方面, 要加强对从业人员的思想道德、专业能力、法律意识、相关法律知识、电子计算机等诸多方面的培训, 全面提高病历档案工作者的能力。另一方面, 适时引进一批年轻的人才, 尤其是对老年学有所接触或涉猎的人才, 为病历档案管理行业注入新鲜的血液。

3. 做好宣传工作, 积极引导患者。

在中国渐渐步入老龄化社会的今天, 老年人病历档案的提出符合国情需要。政府及有关部门应予以关注, 积极倡导并做好宣传工作, 引起老年患者及家属的重视。

结语

在建立与管理过程中虽然存在问题和挑战, 但只要勇于迎接挑战, 遇到问题解决问题, 在实践中不断摸索和创新, 必会为医院、老年群体乃至整个中国老龄化社会带来福利。

参考文献

[1]于普林, 王建业.老年医学的现状和展望[J].中国实用内科杂志, 2011年4月第31卷第4期:244-246.

[2]李春兰, 冯秋良.病历档案管理工作的体会[J].医学信息, 2011, No.7:3479-3480.

[3][4]黄勍栋.我国老年健康管理模式的探究[J].医药卫生科技, 130-133.

[5]赵玉生.老年医学发展现状及展望[J].解放军医学杂志, 2010第35卷第5期:488-491.

病历档案与档案管理 篇5

科别：

姓名：

考试时间：

得分：

一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）

1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。

3、门（急）诊病历保存时间不少于（15年），住院病历保存时间不少于（30年）。

4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。

5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录），均需在（24小时内）完成。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划）等，应当在患者入院（8）小时内完成。

二、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“—”）

1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。

（—）

2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。

（—）

3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。

（—）

4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。（—）

5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。

（—）

6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。

（+）

7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用 “补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断” 名称。

（—）

8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。

（—）

9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。

（—）

10、外科医生可以在内科病历中查房签字。

（—）

三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（）”中，多答或少答不得分）

1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：（ABCD）A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史 D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史

2、病情记录中须另页书写的项目包括有：（ABCD）A 死亡记录和死亡病例讨论记录 B 请会诊记录和会诊记录 C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录 E 抢救记录和输血记录

3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有：（ABCD）A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。

B 对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。C 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

D 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。

4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括：（ABCD）A 讨论日期、讨论地点 B 主持人及参加人员姓名、专业技术职务

C 可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D主持人小结的讨论综合意见 E 每位人员的发言的详细意见（意见分歧）

5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期，极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）

A患者授权委托书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前讨论记录和术前小结 D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单

6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书和医患沟通书 B 危重病抢救记录和危重病例讨论记录

C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录 D 术前讨论记录和术前小结 E转科记录（转出和转入）和阶段小结

7、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书和死亡通知书 B 居民死亡诊断证明书和尸检告知书 C术前讨论记录、危重病例讨论记录 D 死亡病例讨论记录 E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录

8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录 B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结 C大量输血审批单 D请会诊记录和会诊记录 E 阶段小结（三次）

9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：（ABCD）A首页院感诊断填“腹部切口感染”

B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”

C 病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容 D 有腹部切口感染的院感报卡

E 首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染”

10、出院病历先后排序正确的有哪几组：（ACE）A 护理记录-医嘱单和医嘱执行单—体温单 B 体温单-医嘱单和医嘱执行单—护理记录

C 手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录 D出院记录-入院证-入院记录-病程记录—会诊记录

E 授权委托书—医患沟通书—危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书

11、病危病重通知书告知的主要内容包括有：（ABCDE）A疾病诊断

B病情的严重性和危及患者生命的并发症

C医护人员将采取的抢救措施

D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见 E医护人员陈述意见

12、医患沟通谈话主要内容包括有：

（ABCDE）A 诊疗方案、医疗费用及注意事项

B患者病情及病情变化、预后估计

C入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容

D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响 E各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等

13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括：（ABCDE）A疾病介绍和治疗建议（诊断、麻醉方式、手术方案等）

B手术和特殊操作的潜在风险和对策 C 特殊风险或主要高危因素 D患者知情选择和签字同意 E 医生陈述意见和签字

14、签署手术知情同意书的特别注意事项有：

（ABCD）A在手术前完成手术知情同意书的填写内容，注意签字的时效性

B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字，注意签字双方的合法性

C 手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代，注意沟通的针对性 D 对手术预案（拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施）做重点强调，注意沟通的灵活性和预见性

E 对于急诊手术医患双方可以先手术后签字

15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。具有下列哪些违法性：

（ABCDE）

A 违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定，违反医患沟通制度，医生未尽到告知义务，未征得患方签字同意

B 违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定

C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责，无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字

D 违反病案管理规定和病历书写规范，一票否决为不合格病历

E 违反医疗质量与安全管理有关规定，存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险

16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。具有下列哪些违法性：（ABCDE）A 违反执业医师法和医院达标评审标准，有非法行医行为，有一票否决情形 B 违反见习生管理制度和带教制度，带教医生未履行带教职责

C违反三级医师查房制度，上级医生未履行职责，上级医师未审核签字 D病案管理规定和病历书写规范等核心制度，一票否决为不合格病历

E违反医嘱制度、处方制度和查对制度，护理人员错误执行医嘱，药剂人员错误执行发药

17、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生（即管床医生）签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度：（ABCD）A 违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录

B 违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字

C违反三级医师查房制度，无上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录 D 违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录

E 违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录

18、下例那些一票否决为不合格病历的项目有：（ABCD）A 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 B 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 C 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录

D 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 E 主要诊断选择错误

19、下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有：（E）A患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录 B 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 C 手术记录未在术后24小时内完成 D 抢救记录未在抢救后6小时内完成 E 无治疗效果及病情转归内容 20、下例那些是病历缺陷评价扣分的项目有：（ABCD）A 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 B 无辅助检查记录

C 专科查体记录有缺陷

D 病情变化时无分析、判断、处理及结果 E 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

21、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有：（ABCDE）A 病历不整洁（严重污迹、页面破损）B 字迹潦草、不易辨认 C未按规定使用蓝黑墨水书写不 D 规范书写 E 病历中摹仿或替他人签名

22、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有：（ABCD）A 出院记录无主要诊疗经过的内容

B 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符或未写明死亡原因 C 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)D 无出院医嘱

E 出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录或无死亡讨论记录

23、下例那些是入院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有：（ABC）A主诉、现病史、专科查体等描述有缺陷

B无主诉、无现病史、无既往史/家族史/个人史、无体格检查等 C无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 D由实习医师代替住院医师书写入院记录 E入院记录未在24小时内完成

24、医院对病历开展四级质量控制的项目有：（ABCE）A医务人员的自我控制 B质控员的控制 C科主任的控制 D 医务科的控制 E病案管理委员会的控制

25、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣质量分1分的项目:（ABCDE）A危急值未及时通知、报告 B带教老师未及时修改、签字

C 手术病人无术前小结 D各种知情同意书无医师或病人本人签字 E不书写急诊留观病人的观察、抢救记录

26、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:（ABCDE）A住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档 B 医技科室报告不规范

C查房记录书写不规范 D对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查 E未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施或更改重要医嘱的理由

27、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:（ABC）A上级医师或科主任未纠正三处以上带教老师未签字

B科主任未及时组织疑难危重病例讨论或术前讨论、死亡病历讨论 C上级医师或科主任未及时纠正不合理用药或未及时调整治疗方案 D对出现丙级病案科室的质控负责人员 E遗失、销毁或隐匿病历

28、医院病历质量考核标准中,下列哪些不是扣30元的项目:（E）A入院证或病案首页填写不规范 B 未按规定时限及规范书写病程记录 C遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录

D诊断名称不规范或无修正诊断或无修正不签名及书写日期 E出院病历未及时归档

29、医院病历质量考核标准中,下列哪些是月度奖励300元的项目:（ABC）A住院病历质量月度评比优秀科室第二名 B住院病历质量月度评比优秀医生第二名 C住院病历质量月度评比优秀医生第一名 D住院病历质量月度评比优秀科室第一名 E住院病历质量月度评比优秀医生第一名

优化医院病历档案管理的措施分析 篇6

【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施

1转变观念，提高认识

现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。

2规范病历书写行为，强化病历档案内涵

病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历內容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。

3重视人员素质建设

病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。

4强化病案管理硬件建设

纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HIS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。

5结语

在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。

参考文献

[1]刘可新.新形势下医院病案管理人员要增强服务意识[A].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].2011年.

[2]王珍萍，代莲子.病案管理人员综合素质的培养[A].中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集[C].2010年.

病历档案与档案管理 篇7

一、书写基本要求质量对比结果分析(见表 1)

1、客观性

电子病历与手写病历相同,临床医师在书写病历时,都能排除主观因素干扰,记录在诊疗过程中发生的事实,形成客观且科学的记载。

2、真实准确性

电子病历差于手写病历质量,临床医师在记录电子病历时,过分依赖模板粘贴。电子病历系统对病历完成时间进行限定控制,为了及时完成病程记录,临床医师经常不认真核对就“复制、粘贴”相关主诉及病程记录,导致患者主诉或病案首页记录错误与相关诊疗活动中所发生的事实,不相符。

3、及时性

电子病历差于手写病历质量,目前我院电子病历系统虽设计有时限控制功能,但在实际应用过程中,出现临床医师不规范操作,在有效时间内建立空电子病历模板,在有效时间外集中补记相关内容现象,临床医师有可能因时间拖延过长而出现遗忘或记忆错误,最终导致病历记录不完整、不真实。

4、完整规范性

电子病历好于手写病历,电子病历统一标准的基本格式、字体字型、疾病名称、医疗用语、传送方式,无痕修改完善病历,都使病历书写达到标准化、规范。而手写纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定,但书写的随意性很大,书写格式内空易缺项、漏项、字迹潦草甚者难以辨认,有痕修改病历,这些导致不同医生所写的病历很难完整统一规范。

二、电子病历环节记录质量缺陷分析(见表 2)

1、病历档案首页

电子病历缺陷率远远大于手写病历。手写病历首页填写时,个体差异性充分显示,患者联系人姓名、关系、职业、工作单位、家庭住址等基本信息可能会出现错别字等较小差错。电子病历首页填写时,临床医师多采用拷贝复制粘贴,易出现整条非患者本人信息错误,严重影响病历的真实性及利用价值,甚者会出现医疗纠纷,无论是缺陷率还是错误严重性都远远大于手写病历。

2、入院记录

电子病历缺陷小于手写病历。手写病历尽管有病历书写规范及书写格式要求,但是由于临床医师对电子病历规范要求掌握熟练及重视程度的不够,会出现对患者的伴随症状、发病以来入院诊疗经过及结果、发病以来一般及其他情况、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查等信息漏写描述不完整等现象。而电子病历系统设计的统一的电子模板,书写格式内容完整,不漏项,这充分显示了电子病历的优势。

3、病程记录

电子病历缺陷率远远大于手写病历。临床医师在填写电子病历时过多复制粘贴,过分依赖电子病历的书写模版和复制粘贴的功能,不能客观、真实地记录患者的病情变化。临床医师拷贝入院记录为首次病程记录,没有对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。同一病种的疾病,常使用同一个模版,或者粘贴他人类似病历来修改完成,有的甚至出现病历时间与患者住院的时间不符、男女不分、左右混淆等低级错误。结果导致相同疾病病历内容千篇一律和雷同,失去了病历的个例个体差异特征。

4、三级查房记录

电子病历缺陷率远远大于手写病历。主治医师查房记录和主任查房记录有时使用同一模版,除检验检查结果数值、诊断分析和处理稍不同外,其他内容过于相似,有的甚至是每次病程记录的复制翻版,仅作少许修改,没有突出上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等,体现不出主治医师和主任医师的诊断分析能力,使病历失去了临床、教学、科研的价值。

5、术后首次病程

电子病历电子病历缺陷率大于手写病历。外科临床医师为节约时间,术后首次病程记录常常直接粘贴手术记录来修改完成,没有突出重点记录甚者不记录手术后患者生命指征和状况、术后应当特别注意观察事项事项,有的甚至出现与手术记录内容完全一样。

6、各类知情同意书

电子病历缺陷率大于手写病历,主要表现在患方签字不及时或缺少签字。电子病历设置有各类知情同意书的电子模板,目前我院没有应用患方的电子签名系统,临床医师完成谈话将沟通内容输入模板,打印后患方在纸质记录上签字,医师过于忙碌常常会出现患方补签,甚者出现患方已出院无法完成签字的现象,造成知情同意书患方签字不及时或缺少签字,这样会造成很大的安全隐患。

三、电子病历质量缺陷控制措施

1、医院必须加大电子病历系统自动监控体系的建设,做到事前提醒、事中监督、事后考核,彻底改变事后监督,将传统的病历档案终末质控转变为环节质控。在管理上提高层次,以达到提高医疗质量目的。

(1)增加自动制控内容:加大电子病历系统对病历完成的时限、完整性、逻辑性自动制控功能。目前医院已经完成了对病历模板完成时间进行限定控制,但没有实现对病历内容记录完成时间进行限制控制,所以出现归档病历部分内容为空;电子病历逻辑制控功能差,甚至出现男性女疾病、女性男疾病最低级错误,这些都造成了电子病历不真实性、不完整性的安全隐患。

(2)完善自动制控内容方式:建立电子病历质控高端功能,实现自动制控为主、人工监控为辅。目前,我院电子病历质控还处于人工监控为主的低端阶段,这样人工监控很难对逻辑性的错误及完成时限实施监控,造成上级医师修改病历、质控人员监控病历都存在安全隐患。

2、加强临床医师培训

影响医院电子病历质量首先是认识上。相当一部分临床医师认为电子病历只是单纯的在计算机上写病历,对电子病历的概念认识不清楚,没有正确的认识和定义[2]。因此,医院须在宣传电子病历优势的同时,加强保障电子病历临床使用信息安全意识培训,掌握电子病历的权限设置、电子病历的书写形式、电子签名,信息共享等规定。特别是要妥善保护好自己的密码,使用完工作站及时关闭,以免其他人浏览或修改[3]。

3、建立奖惩机制

病历质量的高低与科室奖金挂钩,每个月根据质控办审查病历结果,对不按时限完成病历、明显缺陷的病历,在科室医疗质量总评分上扣分,经管办按照相关规定扣除当月部分奖金,评选出优秀病历,给予奖励。定期将病历出现的问题做一总结反馈,作为培训内容进行培训,让医师引以为戒,提高电子病历书写质量。此措施已取得了很好的效果,目前,我院出院电子病历按时完成归档率达到97%。

病历档案与档案管理 篇8

1.1 医院信息系统的概念和分类

医院信息系统 (HIS) 是指应用计算机和网络通信设备, 为医院所属相关部门提供病人医疗信息、财务核算分析信息、行政管理信息和院长统计决策信息的收集、存储、处理, 具有提取信息和数据通讯的能力, 并能满足所有授权用户对信息的各种需求的计算机应用系统。

医院信息系统由管理信息系统、诊疗信息系统和医疗服务系统三大部分组成。管理信息系统包括决策、医务与一般事务管理系统, 例如领导查询、门诊挂号、住院登记、财务、统计、药房药库管理、卫生材料和器材管理、人事、后勤保障等等。诊疗信息系统包括专家系统、新药统计系统、放射治疗系统、治疗药物检测、医学影像存档和传输 (PACS) 、手术解剖虚拟系统、肿瘤组织学等等。医疗服务系统将医院的服务对象从直接来院接受治疗的客户向院外扩展, Internet技术的发展, 使院内医院信息系统向外延伸成为可能, 服务将向更大的区域范围扩展。这个领域有可能在很大程度上改变传统的医疗服务提供的模式。

1.2 电子病历的定义和内容

电子病历 (Electronic Medical Record, EMR) 也叫计算机化的病历或基于计算机的病人记录, 它是用电子设备保存、管理、传输和重视的数字化的病人的医疗记录, 取代手写纸张病历。病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录, 它包括首页、病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。其中有结构化的信息, 也有非结构化的文本, 还有图形图像信息。电子病历含有纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上讲, 电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。

1.3 电子病历对医院管理的积极作用

电子病历是医疗信息的核心, 病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节, 因此, 电子病历绝不仅是病历的电子存储, 它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标, 更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。它的作用在于建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要, 是医疗信息的核心。

2 电子病历的技术要求分析

电子病历是医院信息化较高级阶段所要执行的功能, 也是国内外医院管理者和医院信息开发者所十分关注的问题。电子病历涉及而广, 设计和实施比较复杂。一般而言, 电子病历有以下的技术要求:

2.1 输入或引入。包括从外部数据库

(SQL Server, Fox Pro等ODBC兼容数据源) , 手工/语音录入, 扫描/数字化, 专用端口 (DI-COM接口, VIDEO接口和检验仪器串口等) 进行导入, 数据类型包括文本、数据表、图像、视频、DICOM图像/视频和专用格式数据等。

2.2 显示/打印。

包括文本内容显示 (纯文木/格式文木显示) , 电子表格, 数据表, 图像、视频、检验报表、历史跟踪曲线图, 状态图等显示方式。

2.3 存贮和传输。

能通过局域网、广域网或卫星等方式传输, 能在医院服务器、社区服务器、个人PC机上存贮。能存贮在个人电子信息卡上, 形成一个高效、方便存取的广泛联系的电子病历存贮传输网络。

2.4 安全要求。

由于病人信息属于个人的隐私信息, 也属于医院医疗级的保密信息, 电子病历还需有加密和安全保护功能。还需采用数字证书技术, 保证医师签名的合法性。要保证有权限的医师浏览病历和增加新的病历资料, 还要确保未经授权的用户无法浏览和修改电子病历。

3 电子病历管理信息系统的设计实现

3.1 电子病历的归档

电子病历的归档可以采用自动归档的方式进行, 它是根据一张“归档索引表”来进行的。每录入一个新病历首页后, 都对该索引表更新相关字段, 如录入时间字段, 每次自动归档时按照索引表完成。自动归档过程由应用程序定时触发。每次至少完成以下三项操作:查询索引表中各病历的生成时间, 找出需要转存的病历;更新索引表;分级转存。分析以上操作, 可知这实际上是通过查询归档索引表, 自动向三级存储区更新或添加病历数据记录的问题。

利用SQL Server提供的触发器技术可实现。依照上述思路和要求, 在归档索引表上建立一个UPDATE触发器。每次在零点过后输入新记录时自动触发该触发器。触发器内容如下:

检索归档索引表;根据表中数据的最后录入 (或修改) 时间将一级存储区中超过2周的数据记录归档至二级存储区, 并删除一级存储区中的该数据记录;成功删除后在归档索引表中删除该部分数据的索引;在“病历信息存储表”中追加记录, 存储病历号、存放位置等信息, 为以后检索提供方便。

3.2 电子病历的查询

电子病历系统的用户有医生、护士、管理人员及患者与其家属, 因此有两种查询类型。第一种是按指标名称查询, 查询的索引可以是病人、时间、病种等。例如按病人查询, 在给出病历号或者姓名的情况下, 可得到所有的病历信息。第二种是按内容特征进行查询, 即在己知图像、声音和生理信号的特征来查询病人, 前一种比较容易实现;后一种属于基于内容的检索, 涉及面很广, 包括图像处理、语音信号处理、模式识别、计算机视觉处理等多门技术, 目前尚处于探索阶段, 不易实现。

按内容特征检索。指通过给定范围、特征的确定值或模糊值来检索各种非格式数据。原理是在采集非格式化数据后, 按照内容进行特征提取, 并进行相关信息的录入, 这些提取出的特征值和相关信息就是查询中将要用到的数据。例如对于医学图像, 首先提取该图像的特征和相关信息, 例如图像的大小、像素、灰度等特征值, 探察部位、扫描方位、诊断结果等是相关信息, 然后将它们存入数据表中。特征提取的方法应与医生的专业表达一致。

3.3 电子病历的信息交换

假如医院A想得到某位病人的病历信息 (存储在医院B) 时, 它先向当地的数据中心提出请求, 经过认证后, 在数据中心查找到此病人的病历索引, 通过字段中相关联的“医院号”就能得到此病历是存储在医院B, 如果A、B医院都是采用同一公司的电子病历系统, 那么在各自医院的应用服务器里加一个中间件, 其主要功能是将另外一家医院所要的信息集成, 然后发给对方;同时另外一家医院只要将所得到的病历信息文档分解, 把对应的数据分别存放在本系统对应的字段中, 很容易就做到了信息的交换。如果A、B两家医院采用的不是同一家公司的产品, 它们采用的数据库不同、数据库中各表的定义不同、所用的平台不同等, 自然给病历信息交换还来麻烦, 甚至不能交换。采用XML技术可以解决这个问题, 利用XML天生与平台无关性、内容与显示样式分开的优点, 将病历信息集成为大家能“相互理解”的文档, 然后在各目的应用服务器中加一个能处理 (集成、分解并存储到本地的数据库中) 这个文档的中间件就可, 比较好的解决了这些问题。

摘要：文章首先概述了医院信息化管理与电子病历的概念, 然后分析了电子病历的技术要求, 最后研究了电子病历管理信息系统的设计实现。

关键词：档案管理,信息化,电子病历

参考文献

[1]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理, 2005, (2) .

[2]王建仁, 段刚龙, 基于XML的电子病历集成方法研究[J].陕西工学院学报, 2005, (1) .

日本电子病历档案研究 篇9

一、日本电子病历档案发展历程

早在20世纪60年代计算机技术就进入了日本医院的医事会计、医院管理、急救医疗等领域的信息管理工作。70年代末, 日本的一些大型医院开始研究建立HIS (医院信息系统) 。至80年代, 在一些医院内部就形成了HIS的雏形[1]。1995年, 日本厚生省成立了电子病历开发委员会, 当年度投入2.9亿日元用于开发电子病历系统。到1999年4月22日, 随着《在电子媒体中存储医疗记录》的发布, 在日本电子病历被允许作为正式的医疗文档, 认可其法律地位, 并规定电子病历系统应满足三个关键条件:真实性, 人类可读性和保存性。2001年, 政府投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施。2003年, 政府投入250亿日元资助区域化电子病历的实施。2004年, 设立卫生信息系统互操作性项目, 政府投入15亿日元支持IHE-J、电子病历基本数据集、HL7等标准化活动。2005年, 成立标准化的电子病历促进委员会推进互操作性和信息标准化。2006年, 厚生劳动省在全国推广静冈县的电子病历系统, 政府投入8800万日元对该系统进行升级并在全国免费推广。可以看出, 日本电子病历的发展得到了政府的大力支持, 并由政府积极组织研究和开发, 目前的日本从小诊所到大医院都在构建电子病历。反观我国的医院虽然也在忙于构建电子病历, 但是, 使用方便且支持医院经营管理的电子病历系统还不多, 保存在电子病历系统中的诊疗信息还没有被有效利用。

二、日本的医疗政策

2001年, 日本政府公布了“e-Japan (电子日本战略) ”, 作为国家科技政策集中体现在电子政务和信息技术在医疗相关领域的推广, 在医疗领域这样的信息技术主要是以电子病历系统为中心进行推广的。然后, 在这一战略的基础上, 卫生部, 劳动部和福利部公布了“增加信息在医疗, 保健, 护理和福利部门的利用率”, 并宣布第一个有明确数值的目标, 该规划制订了一个明确的数字化目标:日本拥有400及400个以上床位的医院截至2006年电子病历的使用要达到至少60%。为此, 政府为促进医院采用并建设电子病历系统进行补贴。其次是电子日本战略II (2003年) 和新的IT改革战略 (2006年) , 强调了以下措施: (1) 促进资讯科技的进一步应用, 医疗保健, 通过网上医疗保险索赔处理。 (2) 促进电子病历的使用。 (3) 促进医疗信息的协调使用。 (4) 促进无处不在的医疗服务。在2009年, 日本政府指出, 日本的通信基础设施已在世界领先, 然而各公共部门利用信息技术的进程却十分缓慢。为解决这一问题, 日本政府拨款1万亿日元用于信息技术的发展, 并推出了帮助公共部门信息化应用的“i-Japan”战略。在医疗方面, 主要推动电子病历和远程医疗的应用和发展。对实现日本的电子病历系统将主要采取以下措施: (1) 建立一个通过网络连接并安全可靠的医疗机构之间的信息协调机制。 (2) 医疗保健机构的信息可以使个人进行访问和管理并由医疗保健人员进行提交, 以减少医疗错误, 避免不必要的检查, 使个人能够选择他们的医疗保健服务。 (3) 实现电子交付处方和反馈配药信息的医疗机构。 (4) 在全国范围内匿名收集流行病学研究相关的医疗保健信息。由此可以看出, 电子病历得到日本政府的高度重视和大力资助, 基本上已经成为日本的国策。

三、日本电子病历档案现状

目前, 日本的医疗信息化建设基本实现了诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化。特别是临床医生和护士工作站整合了各种临床信息系统和知识库, 功能非常强大, 操作方便。同时采用笔记本电脑和PDA实现医生移动查房和护士床旁操作, 实现无线网络化和移动化。日本的电子病历具有以下几个特点: (1) 方便的全图形化界面:以事件为纵坐标, 以时间为横坐标, 可以按天或小时显示, 并根据不同颜色显示不同的医嘱和检验检查结果状态。病人的基本状态及医嘱执行情况一目了然, 使医疗质量和工作效率大大提高。 (2) 功能强大的医嘱系统:医生对病人的一切诊疗活动都是通过医嘱系统来实现, 检查单、治疗单、注射单、手术单及用血申请等单据全部整合到医嘱系统中。医生仅需要医嘱系统, 而不需要另外开单。医嘱内涵丰富, 包括医师医嘱、注射医嘱、医师/护理任务等, 除了常规的医嘱功能外, 还增加了很多内容。 (3) 规范的临床路径:包括临床路径的创建、展开、确定、中断和结束等内容, 医院有专门的临床路径审核委员会来审核临床路径的合法性。 (4) 详细的病人信息:主要包括基本信息、住院信息和护理信息等。基本信息中除病人个人信息外, 还包括饮食嗜好、饮酒状况、吸烟状况、宠物饲养状况、生活习惯等, 对于疾病管理和干预非常有帮助。 (5) 方便的提示信息:可以在定义临床路径或输入医嘱时输入病症信息及报警提示信息, 在护士执行过程中一旦不能满足该条件, 就可以自动提醒, 避免医疗差错的发生[2]。而且电子病历带来的好处已显而易见: (1) 病人更容易在医疗机构间作出选择。 (2) 病人将更容易理解医疗信息。 (3) 病人的等待时间将缩短。 (4) 医生根据最新医疗经验将可能提供最好的医疗治疗。 (5) 转诊到专家那里将变得更通畅。 (6) 病人将有可能获得客观的第二意见。 (7) 医疗事故有可能被阻止。然而在2007年2月, 有调查研究显示, 在日本电子病历的建设和应用是落后于规划的。调查对拥有300及300以上床位的1574家医院, 和随机选择的拥有不到300个床位的1000家医院、4000个诊所分别邮寄了调查问卷, 问题是关于电子病历和口令录入系统的引进程度, 一些机构仍没有引进电子病历的原因及客观评价EMR的效能和效益。调查问卷的回复情况分别是812 (51.6%) , 504 (50.4%) 和1769 (44.2%) 份。调查结果显示:各医疗机构截至2007年2月引进EMR的百分比分别是医院10%, 诊所10.1%。甚至拥有400及400以上床位的医院百分率也仅有31.2%, 这表明政府的目标还没有达到。没有引进EMR的最普遍原因是“费用太高”, 这是82%的医院给出的回复。认为引进EMR能改善医院内部网络和节约医生时间的医院分别占大约45%和25%[3]。

四、富士通电子病历档案解决方案

富士通是信息技术在医疗保健领域应用的先驱, 目前在日本大约有16000个左右的医疗机构正在使用富士通医疗保健领域的信息技术, 至今富士通的电子病历系统在拥有300或300以上床位的大医院中约占有40%的市场份额, 而且在日本大学医院也占有高达48%的份额, 堪称此行业的佼佼者[4]。

1. 一站式解决方案。

在电子病历系统的早期阶段, 定制的解决方案包是适合个体较大的比如大学和市级医疗机构的需要, 部署这种定制软件包需要相对较高的信息技术投资。为达到日本政府规划中要求电子病历进一步普及应用的目标, 富士通开发了一站式解决方案, 包括在医院的主要部门采用非定制电子病历系统的软件包, 该解决方案在业界首次实现一个相对较低的价格, 有利于电子病历的普及。不过在当时, 非定制的系统并不总是受欢迎的, 因为每个医疗机构信息系统的建设运营, 管理任务和主要功能是不同的。为此, 富士通开始提供一个新的增长型的解决方案, 使方案的功能可以根据系统建设需要的参数进行设置和修改, 并每年提供更新升级服务。由于该解决方案的实施, 电子病历系统在私人和中小型医院的普及速度开始加快。

2. 专家用户论坛。

专家论坛的目标用户就是富士通的非定制解决方案的用户, 论坛的中心包括一个功能升级论坛, 实施/操作的论坛和数据库的论坛。功能升级论坛主要讨论在非定制的电子病历系统的实施中什么功能应该被添加或升级;实施/操作论坛主要对系统的部署和操作, 系统的内容和用户间等情况进行研究;数据库论坛主要讨论存储信息如何有效利用。成立该专家用户论坛的目的是推动电子病历系统并使其不断发展进步, 提高日本的医疗保健服务的质量。

3. 其他的解决方案。

大学医院的通用解决方案, 大学医院一直是日本医疗信息系统发展的驱动力。它们是医疗保健、医学、护理学、医药学顶级的研究机构, 有国家的大力资助。集成解决方案, 需要一些对电子病历系统和操作熟练的工程师来提供支持。专家培训, 包括一站式专家, EMR销售专家。一个电子病历系统的推出需要专业的方法, 这意味着社会企业和销售专家必须进行相应地培训。这些人员不仅要学会良好的业务技能, 而且要学习如何促进提供一站式、非定制的解决方案, 并说明如何操作和预期影响等[5]。

五、日本电子病历档案未来发展趋势

目前, 医院内部管理的电子病历系统已经扩展到整个管理以病人为中心的系统, 反映了从电子病历档案 (Electronic Medical Record) 向电子健康档案 (Electronic Health Record) 的转变。在未来, 随着电子病历系统使用范围的扩大和向以病人为中心的模式整合, 护理和健康数据将会互联, 个人也将有能力管理和使用这些数据来支持他们个人的生活方式, 这种发展标志着电子健康档案系统将向个人健康档案 (Personal Health Record) 转变, 这也正是从“e-Japan”到“i-Japan”的转变。区域医疗协调制度可能成为日本电子病历的基础。因此在扩大区域医疗协调系统的同时, 努力扩大电子病历系统的使用, 提高在小型和中型医院的电子病历系统的普及率。此外还需要促进医疗信息标准化, 以实现平稳, 安全的数据交流, 以及提高产品和服务对环境的价值。

摘要：主要介绍日本电子病历档案的发展历程以及日本政府对电子病历的政策和规划, 富士通公司的电子病历解决方案和日本未来电子病历档案的发展方向和趋势, 希望可以对我国电子病历的发展和相关政策的制定提供一定的借鉴。

关键词：日本,电子病历档案,解决方案

参考文献

[1]田红卫.日本电子病案研究综述[J].中华医院管理, 1999, 15 (7) .

[2]陈金雄.从美日电子病历现状看我国电子病历发展.[2011-03-17].http://www.chinaehc..cn/index.phpoption=com_content&view=article&id=1223:2009-09-18-05-57-27&catid=5:e-clinic&Itemid=3.

[3]Hideo Yasunaga, Tomoaki Imamura, Shitaro Yamaki, Hiroyoshi Endo.Computerizing medical records in Japan[J].International Journal of Medical Informatics, 2008, 77 (10) .

[4]Takeharu Sonoda.Evolution of electronic medical record solutions[J].FUJITUS Sci.Tech.J, 2011, 47 (1) .

如何做好病历档案管理工作 篇10

1. 建立健全病历档案管理制度。

首先, 由于病历档案管理是一个系统管理过程, 必须按照有关法律的要求并结合单位实际, 制定与病历的记录、保存、传递以及病历档案的档案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序, 做到有法可依、有章可循。其次, 由于目前病历档案管理工作处于纸质病历档案管理和电子病历档案管理并存的过渡阶段, 原有的病历档案管理制度已跟不上新的形势需要。因此要不断完善旧的病历档案管理制度, 制定适应新形势的病历档案管理制度。如电子病历档案接收、数据保存、归档、安全利用制度等。其三, 制定病历档案室主管、管理员岗位责任制, 做到任务落实、目标明确, 使人人各司其职, 各尽其能, 平时加强检查和督促, 年底进行严格考核, 充分调动每位同志的积极性, 增强责任感, 确保病历档案工作顺利完成。在时机成熟时, 我们还设想在全院成立信息利用中心, 把综合档案室、病历档案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起, 加强对病历档案信息资源的综合利用。

2. 提升病历档案管理质量。

首先, 扩大病历档案收集范围。为了满足病历档案利用者的不同需求, 扩大病历档案收集范围是做好病历档案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加大对各种病历档案资料的收集, 病历档案收集范围扩大为出院病人的病历档案、急诊观察室病历档案、门诊血透室病历档案、家庭病房的病历档案、特殊病历档案 (爱心病房和干部病历档案) 五大类病历档案, 此外还增设了电子病历档案类别。其次, 提高病历档案质量。其三, 提高病历档案质量是现代化病历档案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病历档案在病房的质量关, 也要求病历档案室把好病历档案入病历档案室质量关。强化源头管理, 建立完善的质控体系, 在集中统一管理下分级分专业负责, 实施考核奖惩制度, 从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室, 确保病案合格率, 只有切实抓好源头管理, 输出无缺陷, 才能保障高质量的病历档案质量。在病历档案室里细化病历档案管理工作, 成立病历档案收集组、整理组、利用组、保管组四大组, 把每份病历档案质量责任落实到人, 控制每个环节的质量, 力争把差错降到最低。其四, 健全病历档案的管理程序。病历档案的管理是指病历档案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病历档案管理人员要及时查收每一份病历, 发现缺陷及时通知科室及时补充, 按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病历档案完整;建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具;建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病历档案阅览登记和入、出院病历档案登记等登记工具, 便于查阅又确保万无一失。

3. 推进病历档案管理信息化。

选择高水平计算机网络系统, 采用条形码代替手工操作, 改变原始的工作状态, 进行病历档案的追踪管理, 采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病历档案架保护病历档案并可将部分信息送到工作台, 使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者, 不再通过手工到病历档案室调阅病历, 这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外, 通过病历档案信息可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作, 为尽快实现轨迹病历档案管理打下基础。

4. 提升档案管理人员的整体素质。

病历档案与档案管理 篇11

关键词：医院；病历档案资料；管理

随着经济的快速发展和科技的不断进步，医院的医疗水平得到了极大的提升，在新形势下，随着医疗制度的改革，医院病历档案资料的管理也逐渐发生着变化，病历档案资料管理是一种管理的重要组成部分，对医院的发展有重要的意义，随着医护人员的和患者的法律意识增强，病历档案资料的重要性越来越明显，因此，加强医院病历档案资料的管理对医院的发展有十分重要的作用。

1.病历档案资料管理的重要性

随着经济的快速发展，人们的生活质量得到了很大的改变，人们的维权意识也逐渐提高，近年来，医患纠纷逐年增多，一些人恶意中伤医院，企图从医院管理中找到漏洞，从而获得更多的利益，医院自身也有一定的问题，一些医护人员的职业素养比较低，在工作过程中，没有良好的工作责任心，给患者带来了一些不便，从而引起了医患纠纷，医患纠纷最主要的问题是医院和患者家属在发生事故后，不能达成共识，导致矛盾激化，引起纠纷。病历档案资料记录着患者的病情，是客观了解患者情况的重要依据，也是解决医患纠纷的重要的资料，因此，医院的病历档案资料管理有十分重要的意义。

2.病历档案资料管理现状

随着经济的快速发展和科技的进步，医疗水平得到了很大的提高，而医院的内部管理工作也有了良好的发展，由于人们的维权意识增强，医院病历档案资料的价值也逐渐受到重视，但一些医院只注重医院医疗技术的提高，忽视了医院病历档案资料的管理，错误的认为病历档案资料有无均可，导致医院的档案资料管理存在一定的问题。目前，医院的病历档案资料管理观念比较陈旧，病历档案质量比较差，可利用价值比较少，医院病历档案资料管理设备比较落后，缺乏高素质的病历档案资料管理人员，对医院病历档案管理造成严重的影响。

2.1 病历档案资料管理观念比较陈旧

病历档案资料是医院的重要信息，随着医疗技术的不断发展，病历资料管理越来越重要，由于我国的病历档案资料管理起步比较晚，许多医院工作人员对病历档案资料管理的认识不到位，错误的认为病历档案资料管理就是简单的收集病历收集、整理、分类，因此，一些医院经常使用一些没有医学知识的人员进行病历档案资料管理，医院缺乏正确的病历档案资料管理理念，严重的影响了病历档案资料管理的发展。

2.2 病历档案质量比较差

医院医疗信息的最主要载体就是病历档案资料，但一些医院的医护人员在进行患者病历记录时，采用流水账式草草的进行病历记录，导致病历档案上没有明确患者病情、诊断情况、跟踪治疗情况等，医护人员在病历记录中没有使用规范的医用术语、书写病历不规范、字迹潦草，从而导致病历档案资料的可用价值十分少。由于医护人员书写病历档案不认真，书写内容不完善，患者的病情诊断过程记录不详细，使得医院的病历档案资料不能真实的反映医院的医疗质量，病历档案资料书写不规范，档案存放时间一长，很容易出现字迹模糊等情况，极大的消减了病历档案资料的可用性，一些医护人员让医院的临时实习生代写病历，而实习生没有按照相关规定进行病历记录，有时在病历上胡编乱造，严重的降低了病历档案资料的可靠性。

2.3 病历档案资料管理设备落后

目前，医院的病历档案资料管理设备比较落后，病历档案资料长期存放在简陋的病历档案室中，由于病历档案室设备比较落后，缺乏必要的通风、照明等设施，导致病历档案资料出现发霉、腐烂、生蛀虫等现象，对医院病历档案资料管理造成严重的影响。

2.4 缺乏高素质的病历档案资料管理人员

目前，医院缺乏专业的病历档案资料管理人员，现阶段医院的病历档案资料管理人员，没有专业的管理知识和相关技能，对工作的具体内容不了解，从而导致医院病历档案资料管理很难有效的进行。

3.加强病历档案资料管理的措施

随着医疗卫生事业的改革和创新，加强病历档案资料管理显得十分重要，医院领导要树立正确的档案资料管理理念，建立病历档案资料标准，制定严格的病历档案资料管理制度，改变病历档案资料保存状况，注重专业的病历档案资料管理人员的培养，有效的进行病历档案资料管理。

3.1 树立正确的档案资料管理理念

病历档案资料对医院的发展和建设有极其重要的作用，医院的领导要树立正确的病历档案资料管理理念，正确的理解病历档案资料管理的工作内容，全面的了解病历档案资料管理的内涵，推进医院病历档案资料管理建设。

3.2 制定严格的病历档案资料管理制度

医院要建立明确的病历档案资料管理制度，通过严格的制度规范病历档案资料管理人员的操作，医院要定期的对病历档案资料管理情况进行检查，建立规范的病历档案资料记录标准，确保医护人员能规范进行病历档案资料记录，医护人员要全面、及时的记录患者的病情、诊断情况及跟踪治疗情况，确保病历档案资料的实用价值。

3.3 改变病历档案资料保存状况

医院要改变病历档案资料保存现状，改善档案室的内部设施，在档案室内添加必要的通风设施，创建一个良好的档案保存环境，医院要运用先进的技术，建立电子病历档案，改变病历档案资料保存状态，保证病历档案资料的使用价值。

3.4 培养专业的病历档案资料管理人员

医院要注重专业病历档案资料管理人员的培养，确保病历档案资料的有效管理，医院要制定合理的培训内容，定期的对病历档案资料管理人员进行培训，从而提高病历档案资料管理人员的专业性，扩展管理人员的知识面，加强管理人员的职业道德和职业素养的培养，让管理人员能用严谨的工作态度进行病历档案资料管理，医院要注意引进高素质的病历档案管理人员的，为医院病历档案资料管理的发展提供人才保障，医院要积极的学习先进的管理技术，结合自身的实际情况，培养出高素质、高质量、高素养的病历档案资料管理人才。

4.总结

病历档案资料对医院的发展和医疗服务有极其重要的作用，加强病历档案资料管理有十分重要的意义，医院要树立正确的档案资料管理理念，制定严格的病历档案资料管理制度，建立病历档案资料标准，改变病历档案资料保存状况，注重专业的病历档案资料管理人员的培养，有效的进行病历档案资料管理。

参考文献：

[1] 刘璇.浅议医院病历档案管理[J].电子制作，2013，（23）：249.

[2] 金丽娜.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].金田，2013，（09）：396.

[3] 任兵.医院病历档案管理现状及对策[J].兰台世界，2013，（S1）：166.

优化医院病历档案管理的措施 篇12

病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分, 我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员, 每增加50张床位就需要增加1名人员。但由于病历档案工作经济效益不明显, 在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理, 未引起足够的重视。医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性, 将其纳入医院管理的议程, 放在医院管理的重要位置。成立由主管领导牵头, 医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组, 以提高病案管理的整体水平。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规, 联系医院实际, 明确病历档案人员的岗位职责, 对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善, 使各项制度更具有可操作性和可执行性, 促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。

2 规范病历书写行为, 强化病历档案内涵建设

医护人员的医疗记录是病案的核心, 病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程, 反映医务人员良好的临床思维。但在实际工作中, 由于部分医务人员工作态度不端正, 工作责任心不强, 病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。要经常性地开展各种形式的病历质量教育, 健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体制, 充分发挥科室质控小组的作用, 把病历质量与科室和个人的绩效考核挂钩, 加强质量监控。同时, 医务人员要强化三种意识来加强病案的内涵建设, 一是强化质量观念和职责意识, 明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责, 也是对自己负责, 倡导用诚信、科学、严谨的态度对待病历书写, 做到规范使用医学术语, 文字工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点正确, 病程记录及时, 合理检查, 合理用药, 诊断明确。二是强化法律意识, 病历档案是具有法律效力的文书, 要有效杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历等现象的发生, 保证病案的真实、完整、系统, 保护医患双方利益, 保障医疗质量安全, 最大限度减少医疗纠纷的发生。三是树立标准化意识, 严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范及管理规定》的要求, 把握书写要点, 提高病历书写质量, 促进病案内涵建设, 确保医疗服务优质高效。

3 重视人员培养教育, 强化队伍综合素质建设

病案管理人员的素质直接关系到病案管理水平的高低。病案的管理并不仅仅是文档的整理, 而是综合了医院管理、档案管理、临床医学、统计学和计算机应用技术等相关知识的一项复杂性工作。目前, 绝大部分医院的病案管理人员编制不足, 专业化水平不高, 只能做基本的整理、编目、首页录入、上架等工作, 没有精力进行档案编研、信息开发与利用。为了提高病案管理水平, 要将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中, 增加人员编制, 使病案管理人员有足够的时间和精力, 既能应对病案的收、编、管等日常基础工作, 又可以对病案信息进行科学、系统的开发利用, 改变“重藏轻用”的现象, 使病案的价值得到充分的体现。要着眼队伍建设, 改善医院病案管理人才结构, 加强对现有人员的培养, 以专业教育与继续教育相结合的方式鼓励在职病案管理人员进行专业深造, 外出培训进修学习不断拓宽知识面, 及时更新专业知识, 熟练掌握现代化信息技术。同时, 还要加强病案管理人员的医德医风教育, 不断提高思想认识和职业素养, 有效预防和坚决抵制医疗行业的不正之风。

4 加大投入搭建平台, 强化病案管理硬件建设

加大资金投入, 引进现代化的技术和设备, 是提高病案管理工作效率, 实现病案管理科学化的必备条件。目前, 纸质病案仍然是主体, 虽然已将病历的首页输入电脑保存, 但原始实体占用的库存和归档的工序还是没变, 医疗业务的快速发展催生了大量的病案, 造成库房拥挤、安全性差、查找困难。随着计算机的普及, HIS系统的应用, 电子病历的推广, 病案电子存储成为现代化医院管理和病案管理的必然趋势。要加大硬件投入, 为病案电子存储配置必要的软硬件设施, 购置计算机、刻录机、扫描仪、缩微机等先进设备, 对早期病历进行扫描建库, 存入光盘, 刻录一式两份, 一份提供利用, 一份封存保管, 保证病案信息化建设顺利实施。同时, 完善病案实体管理系统, 设置防盗监控、温湿度自动调控系统, 配置防尘、防虫、防磁等设施, 延长病案寿命, 维护病案的完整与安全。

5 严格管理环节, 强化病案实体规范建设