病历书写与质量管理

病历书写与质量管理（共7篇）

病历书写与质量管理 篇1

病历书写基本规范与病历管理制度

住院病历基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。

(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;

病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。

8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。

9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。

10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。

11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:

(1)病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4)住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8)手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11)麻醉记录单;(12)手术记录单;(13)手术护理记录单;(14)病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17)特检和常规检验报告单;(18)临时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)护理记录单;(21)体温单。

一、手术科室和非手术科室住院病历说明:

1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容,结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式,特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。

2、眉栏中病历陈述者(姓名)由医师填写,陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(不包括体恪检查部分),要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。

3、主诉:应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜使用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

4、现病史包括:

起病情况:如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状:性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有:全断意义的阴性症状。

诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程及疗法、副反应等。

一般情况:发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

5、凡栏目中有“口”的,在所代表相应内容的“口”填写相应的代码,如选择“无”或“正常”,则其后横线处不需描述,如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。

6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。

24小时出院记录:

1.24小时内出入院记录属于住院病历的一种,是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满24小时即出院时书写的住院病历,同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录。

2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。

4.“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

二、门<急>诊病历书写基本要求及说明

门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门(急)诊病历的管理:其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料(如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。

(一)为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。

新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的,应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。

(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟,因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

(三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。

(四)初步诊断意见:主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。

切初,步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断:若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

(五)治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断,决定需进行的检查、治疗。

要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。

如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。

(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码(例首页为第1页,续页应注明共多少页)。

续页将就诊时间和科别标明,便于记录首诊或复诊科别的变更。

(八)护理文书:护理记录有门(急)诊病历续页书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。

(九)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

1.具有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;

2.由于患者体质特殊或者病情危笃,可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

3.临床试验性检查和治疗;

4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗)”,要求患者或代理人签名,然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存,每月末上缴门诊部办公室存档备查(保管15年)。

(十)留观记录:应在门(急)诊病历线页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名。

(十一)特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。

(十二)抢救患者病历记录说明

1.对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果,参与抢救医师的意见等。

2.患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。

3.抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应说明采用相应措施的理由、疗效等。

4.检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。

5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

6.记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。

7.抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。

(十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。

记录医师签全名。

病历质量管理

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

(3)三级质控病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

1.病历书写基本要求

1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

2.电子病历管理

1)严格按照卫计委关于《电子病历基本规范》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

2)住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由病案科统一管理,归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。

3)电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复实验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保有数据的继承和使用。

4)电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

三、病历质量控制管理流程

1.本院新进人员培训之前,必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。

2.严格执行三级质量控制:

1).一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按“住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。

各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。

各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年,必须完成60份出院归档病历的质控(要求:内科系统住院时间>7天,外科系统Ⅱ类及以上手术,非本人书写的病历),并提交病历质控报告。

2)

.二级质控:为院级质控,主要由医务部组织落实执行,包括:

(1)

由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10~20%的归档病历,其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。

(2)

专项检查:由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈,限期整改。

(3)

定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3).三级质控:由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全

管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控办法:

1)运行病历质量监控

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%运行病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

2)归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。

对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

四、病历质量奖惩办法

(一)归档病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)

住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《住院病历质量检查评分表》作为评分标准,经二级以上病历质控检查,若检查得分:≥98分每份奖励200元,≥96分每份奖励100元,入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查,若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致,每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检查的病历,若评分分值与院级质控分值误差≥3分,每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元,丢失整份病历扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交,扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的,按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告,延期聘任中级职称。

(二)运行病历

所有运行病历的检查,亦可按《病历检查评分表》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分,要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

(三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若检查得分:≥48分,每份奖励50元;

>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的,查实每份扣100元,扣款落实至个人。

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END

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病历书写与质量管理 篇2

关键词：教学管理,实习医生,病历书写

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集有关资料,并进行逻辑思维整理形成全部医疗活动真实记录的行为[1],病历书写的内容包括住院病历书写、门诊病历书写、各种检查申请单书写等内容。病历书写不仅仅是病历文书书写,还包含了医务人员接诊病人仔细询问病史;详细体格检查;运用综合分析能力选择必须的实验室及器械检查以确立诊断;根据上述内容按照循证医学原理作出初步诊断;按照初步诊断进行对症治疗和进一步完善相关检查,最终明确诊断并不断调整治疗方案的整个复杂过程的书面记录。病历书写既是医院日常管理、医疗技术质量和业务水平的准确反映,也是临床教学、科研管理、信息管理的重要组成部分,而且病历是具有法律效力的医疗文件,是医疗保险赔偿和医疗纠纷的重要依据。因此,病历书写是医务工作者从事医疗活动的最基本行为,是医务工作者必须掌握的最基本技能,也是医学生实习要掌握的的重点内容。但我们在临床教学管理中发现,医学实习生普遍存在着病历书写能力不足,病历书写质量和问诊、查体等临床基本技能差的问题,许多实习同学甚至包括本院不少新毕业医生的病历书写错漏百出,前后矛盾,极易造成不必要的医疗纠纷。为进一步规范和提高病历书写能力,堵塞漏洞,提高临床教学质量,现把广东医学院附属三水医院如何提高病历书写的做法总结归纳如下,供大家参考。

1 重视教学管理,建立健全教学管理制度

搞好临床教学工作,领导重视与否是关键。三水医院是一间综合性二级甲等医院,医务人员长期习惯于日常的、单一的临床诊疗工作,缺乏医、教、研同步发展的工作理念和长远规划,教学管理和规划工作相对滞后。有部分医务人员认为教学工作会牵扯医务人员的精力,影响医疗工作,“重临床,轻带教”的思想普遍存在。

为统一思想,统一认识,明确发展方向,三水医院在2007年4月正式启动了以“提高医疗质量和科研教学水平,提升医院品牌知名度,打响教学品牌,走院校结合道路”为核心目标的创建广东医学院非直属附属医院工作。医院召开了多次全体中层干部及兼职教师、教学秘书座谈会,深入研讨医疗工作与教学工作的关系及今后的发展方向,深入研讨创建广东医学院非直属附属医院工作的重要性和必要性。通过学习、座谈、外出参观交流,大家充分认识到,教学工作是医院工作不可分割的一部分,做好临床教学工作,不仅有利于医务人员自身素质、理论水平、技术水平的提高,有利于医务人员的知识更新,更有利于医院医、教、研三者的紧密结合,相互促进同步发展。院、科两级领导统一认识后,决定以创建广东医学院非直属附属医院工作为契机,切实按照《广东省普通高等医学院校非直属附属医院认定方案》中规定的要求对比不足,认真进行教学工作的开展,并在2008年11月顺利通过了专家组的评审。

建立健全的教学制度,是搞好临床教学工作的有力保证。为实现教学工作制度化、规范化、正规化,根据学校教学大纲的要求,结合医院实际,我们先后制定《病历书写指引》、《临床教学查房实施规范》、《临床教学示范指导教学要求》、《教学病例收集制度》、《临床全身体格检查规范》、《医嘱指引》、《教学行政查房制度》等,并汇编成有近40个教学工作制度的《佛山市三水区人民医院教学管理工作手册》,下发到各教研室和教学组,以规范师生的行为。

2 完善教学管理架构,选配优秀带教老师

为加强临床教学工作的管理,医院重新修订了《佛山市三水区人民医院教学管理办法》,成立了医院教学管理委员会,由院长任主任,主管教学副院长任副主任。建立了科教科和教研室等常设教学机构,明确了各自分工与职责。专门设立了主管全院科研教学、培训工作的职能部门-科教科,配有教学干事,负责全院教学工作的实施与管理。根据医疗与教学工作的需要,健全科系和相关三级学科设置,我们成立了内、外、妇、儿、护理等5个教研室,任命了5名科室副主任待遇的教研室主任,教研室主任均为副高以上职称医师担任,负责各自学科科教工作的具体实施。教研室下分设各临床科室教学小组,教学小组由科主任、护长、教学秘书组成,直接负责教学工作的开展。实行科教科-教研室-科室教学小组-教师四级负责制进行教学工作的统筹管理。

带教老师是临床知识和操作技能的直接传授者,他们的教学态度、带教方法、医疗水平直接决定教学效果。只有带教老师有良好的理论基础、较强的动手能力、良好的沟通协调能力、高尚的医德医风、强烈的工作责任心才能真正做好教学工作。否则只会误人子弟,甚至造成医疗纠纷。因此,选择业务能力强、作风正派、医德医风好、责任心强、热心教学工作的临床医师担任教学秘书和带教老师,带教老师均需有执业证,对不符合要求的人员,坚决予以撤换。对带教秘书每月发放教学津贴,带教老师则在每学年结束后根据教学任务、教学表现、学生评价等综合评定发放教学补贴。

3 加强师资培训,全面提高教学师资水平

教师在教学活动中起主导作用,培养一支高素质的教师队伍,是搞好临床教学工作的关键。要培养高质量的医学人才,必须要有一支高质量的师资队伍。带教老师是临床知识和操作技能的直接传授者,他们的教学态度、带教方法、医疗技术水平直接决定教学效果。因此,我们非常重视对临床教师特别是对中青年教师进行医学知识培训,尤其是进行基本理论、基础知识和基本技能的“三基”训练,培训方式可分为院内培训和院外培训两种。院内培训包括院、科两级培训,科室培训包括有科室每周一次的业务学习,要求全科医务人员参加,方式有病历书写理论学习和技能操作培训;临床病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论;科室大查房;教研室(组)组织的集体备课、教学病例讨论和教学查房等教学活动;还有针对中青年医师尤其是新毕业医师进行的专题讲座等多种方式。院级培训主要是科教230,即每周或每二周周五下午2:30开始为全院性学习时间,内容和形式不限,包括院方主办的病历书写讲座和各种学术讲座;住院医师规范化培训课程;副高以上医师或学科带头人主讲的专题讲座;每年第四季度举行的“三基”强化培训课程(为期6天共20学时);各种全院性的疑难病例讨论和大会诊;每月1-3次的教学行政查房;每年不定期(超过10次)邀请医学院校、医学团体(会)和上级大医院的专家教授来医院举办的专题讲座和学术会议;教师临床教学竞赛等形式。

除了在本院进行规范化培训外,还进行院外培训,包括将优秀教师分批送出去到上级大医院学习、进修;积极选派中青年教师参加国内外各类学术活动。考核方式也分为院、科两级,科室考核是每月一次的临床医师“三基”理论和技能考核,由科室命题进行考核,全科的医师包括主任医师也要参加考核,每月初将考核成绩及考核情况总结上报科教科。院级考核包括有教学行政查房和年度三基考核两种方式。教学行政查房视医院具体工作安排一般每个月1-3次,检查内容包括有整体教学质量考核评分、教师操作技能考核评分、学生操作技能考核评分、病历书写考核评分、教学实施考核评分、学生对科室评价得分等6个版块的内容,取其平均分为最后得分。教学行政查房与科室年度评优挂钩。院方统筹的年度三基考核是在每年2次,包括1次技能考核和2次闭卷理论考核。45岁以下的医师均须参加三基理论考核和操作技能考核,由院长亲自到场监考。考核分数与年度考评挂钩,并与医师个人绩效、评优、进修直接挂钩,不合格者须补考,补考不及格者不能转正和继续聘任。通过多种形式的学习培训和考核,教考结合,使带教老师在临床技能水平和带教意识、带教技巧等方面得到全面提升。

4 切实加强岗前培训和入科教育

实习生离开校园来到医院实习,一切都是陌生的。为了尽快让实习生熟悉病历书写规范和具体要求,在每一批医学实习生来院后,在下科室前我们都安排有主管教学副院长、科教科长等教职人员进行为期2天的岗前培训,其中包括有主管教学的副院长主讲的《病历书写规范》就是重点内容之一,内容包括住院病历书写、门诊病历书写和各种检查申请单书写的规范要求,尤其是入院记录、病程记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、死亡记录等常用住院医疗文件的规范书写要求,针对以往病历书写检查中发现的存在问题进行分析、讲解,并结合医院因为医务人员病历书写不规范所引起的医疗纠纷案例进行剖析,课后还将病历书写规范复印给学生人手一份,要求学生认真学习,掌握病历书写的规范和要求。岗前培训另外一个重点内容就是播放问诊和体格检查、外科手术技能和无菌操作的教学光盘。通过岗前教育,使学生对病历书写要求先有一个感性认识。下到科室后,再由教学秘书进行入科教育,将《病历书写规范》进行细化。按照科室实际情况结合实际病例讲解所在专科的病历书写要求,重点是加强实习生问诊的技巧、查体的熟练和规范、检验结果的正确阅读和各类穿刺基本能力的训练。通过院、科两级的病历书写培训一方面提高学生临床工作的适应能力,另一方面进一步提高其病历书写能力。在带教老师的示范问诊和体格检查下,使学生对问诊的技巧,问诊的内容,体格检查的方法有一个直观的感性认识。为今后自己问病史、体格检查打下良好的基础。

5 言传身教,加强学生实际技能培养

抓好实习生病历书写质量,使学生掌握好这一基本功,是确保临床实习质量的关键因素之一。下到科室进入实习后,按照“边做边学,理论联系实际,学以致用”的原则由带教老师在进行病历书写方面的实际技能培训。针对学生初次问诊不熟练容易漏项的情况,教师注重讲解问诊技巧,要求学生按照系统回顾的内容一个一个系统的问诊,并反复背诵熟悉系统回顾的主要内容。要求学生相互间问诊,教师再择时进行问诊考核;针对学生体格检查不熟练、手法不规范的常见问题,教师进行每个重要体格检查步骤的详细分拆讲解,并进行示范性教学,强调教师的手把手的示范带教。体格检查先在模型或自己、同学身上熟悉后,才能在带教老师的指导下在病人身上进行检查;针对学生临床思维能力不足,在病历书写时阴性鉴别症状描述较少,容易漏项等的薄弱环节,教师应有意识的加强鉴别诊断的讲解和病例分析的力度,注意加强学生在病历中的分析鉴别能力和临床思维能力的培养;针对学生病历书写中易出现的楣栏填写不完整、格式不规范、内容空洞,重点不突出、文句不通顺、使用非医学术语、字迹潦草等常见问题,教师结合以前批改过的存在问题的病历文书进行分析讲述,使学生通过问题发现自己存在的不足,使之印象深刻。

在病历书写技能初步熟悉后,就要进行实际操作了。带教老师在病房预先挑选好较典型病例,可以是旧病人,也可是新收病人。在学生采写病史前,要求学生根据病人的诊断,首先复习书本知识,对该疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断,以及治疗做到心中有数,并按照“系统回顾”的要求列出问诊要点,在第一、二次问诊时可以看着问诊要点来询问病史,以后就要脱稿问诊。问诊完毕再在教师指导下进行全身体格检查。结合组织学生进行讨论,教师采用引导式教学方法对病史中的常见错误进行引导分析和矫正评估,使病史书写更加规范,措辞更加严谨。分析后学生次日再根据修改意见进行补问和补查,最后完成病历。对学生的病历书写,每份病历都要严格把关,带教老师要及时、认真、仔细、准确、无遗漏的批改,批改超过5处的一律要重抄。针对学生病历书写中存在的问题,带教老师要把批改意见告之学生,使之明白存在问题,使学生心服口服,在思想上使师生统一,取得和谐,便于改正。对于实习生写得规范的病历文书包括完整病历、入院记录、病程记录和各种检查申请单,作为教学范例供学生学习借鉴。实习生在每个科室视学习时间要书写1-3份完整病历,在完整病历书写检查合格后可在教师指导下书写新收病人的入院记录。完整病历书写检查不合格者,新收病人时继续书写完整病历。

6 加强检查和考核,教考结合提高病历书写水平

病历书写质量关系到医疗安全和整体医疗技术水平。为了加强病历书写检查,医院采取了定期和不定期检查两种方式。定期检查是每周一次的由主管教学副院长主持的教学行政查房。检查内容包括有整体教学质量考核评分、教师操作技能考核评分、学生操作技能考核评分、病历书写考核评分、教学实施考核评分、学生对科室评价得分等6个版块的内容,取其平均分为最后得分。教学行政查房与科室年度评优、绩效挂钩。不定期检查是科教科和教研室每月1-3次不定期到科室检查病历书写情况。检查病历文书完成得是否及时,内容是否合法性、系统性、逻辑性,格式是否规范化。发现问题即刻告知负责的带教老师和实习生,并向科主任通报,发给“三水区人民医院教学质量检查反馈意见书”,将存在问题和科教科意见书面告知,要求科室在3天内将整改意见书面回复科教科,教研室备案。连续3次发现问题并且整改不力甚至不整改的科室,在院内网上和医院通知栏上公开通报批评,并报院领导班子审批后扣罚科室绩效;连续3次发现问题并且整改不力甚至不整改的实习生,在公开通报批评的同时予以暂停实习的处罚,并通报学校。对病历书写工作出色的科室和个人,在医院每年第一季度进行的“评教评学表彰奖励大会”上进行公开表彰奖励,并将写得规范的病历文书在医院公开展览。

通过以上综合管理措施,医院整体病历书写质量得到了提升,通过严抓病历书写管理,教师和实习生的整体技能尤其是病历书写能力得到提高,获得了学生和学校的好评,也为实习生将来从事医疗工作打下了坚实的基础。

参考文献

病历书写与质量管理 篇3

随着医疗消费人群自我保护意识的增加，医疗纠纷日益增多，呈现出医患关系的新趋向，医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题。国务院颁布实施了?医疗事故处理条例?，为正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益提供了法律依据。而病历则作为处理医疗纠纷的基本依据，它客观如实地记录了病人住院期间医疗活动的全部过程。由于病历书写中存在问题而导致医疗机构在医疗纠纷法律诉讼中处于被动的情况时有发生。提高病历书写质量，对防范医疗纠纷至关重要。因此，在书写病历中应重视以下几方面内容。

1 病历内容的真实性

病历作为法律依据，真实是最基本的要求，?医疗事故处理条例?中规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，书写病历一定要坚持实事求是、认真负责的原则，如实记录病历。

2 病历内容的完整性

病历内容的完整包括病历首页各欄目不能漏填，主诉及病史要完整详细地记录，不能遗漏体格检查中的阳性体征。手术、麻醉、会诊、疑难重症病例讨论、死亡病历讨论、特殊检查及治疗、协议书等各项记录要齐全。

3 病历完成的时间

病历一定要在规定的时间内及时完成。卫生部颁发的《病历书写规范（试行）》对病历记录的完成时限作出相应规定：首次病程录在８小时内完成，入院、出院、手术、死亡记录在24小时内完成，抢救记录即时完成等。

4 病历中体现对患者的知情及同意权

医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，患者对自己的病情、支付的医疗费用、诊断、治疗等均有权知道全部的真实情况，并有权决定是否同意手术及术式、特殊检查、使用贵重药物或其它特殊治疗等。从病历中应该看出医患双方相互沟通的内容，体现出尊重患者的意愿和患者行使对疾病诊治的相应权利。

病历书写基本规范与管理制度 篇4

病历质量是提高医疗水平的关键。根据病历书写基本规范和2010版浙江省住院病历质量检查评分表，对本院病历书写与管理作如下规定：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

4、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。

11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

15、根据《浙江省住院病历质量评分表2010版》要求，由科室主任督促、负责本科住院病历质量的自查与评分，发现未达甲类病历的应及时整改，并上报医教科。

16、完整出院病历按规定及时上交病案统计室（最迟不得超过7天）。

病历书写管理制度 篇5

一、病历书写规范

1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2、病历书写统一应用兰黑墨水或中性笔或电脑打印。

3、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式或标准AM、PM。

4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。

5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一组药品不能中英文混写。

6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

9、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

10、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“更正诊断”并签上姓名和时间。

11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。

12、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。

13、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试施的打印病历符合“医疗文书书写规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。

14、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。

15、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务科、总值班签字。

16、门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者家属陪同人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。

17、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病 1 程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。

18、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名修改时间在斜杠左侧。

二、病历质量控制

1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。

2、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。

3、病案科负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。

4、各职能部门的病历检查结果报质量管理办公室，质量管理办公室汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。

5、质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。

三、病案管理制度

（一）病案管理组织

1、医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案信息科科长等组成。

2、病案管理委员会的职责：

（1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案科严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；（5）审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交相关卫生主管部门批准实施；

（6）组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

（7）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；（8）定期听取病案信息科对病案管理的情况报告；

（9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。

（二）病案管理

1、病案信息科工作职责

（1）在科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案科的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

（2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）患者的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；

（3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；

2（6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；

（8）做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；

（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；（10）每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案科的工作情况。

2、病案信息科质量管理

（1）病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档是应合并为一个编码；

（2）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；（3）出院病历72小时回收率100%；（4）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%；（5）住院病历准确提取率≥100%；（6）病历借阅归还率100%；

（7）病历示踪卡正确填写率100%；

（8）病历遗失率0%；

（9）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；（10）病案服务满意率≥95%。

3、病案管理制度

（1）门（急）诊病历管理

① 门(急)诊病历实行患者负责保管制度；

② 门诊病历应明确告知患者保管须知或者注意事项； ③ 患者住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交患者保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案科统一保管。

（2）住院病案管理

① 患者住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

② 患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续；

③ 出院病历在办理出院结算手续后由病案科及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），病案科质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存； ④ 患者出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案科，由病案科按规定对号粘贴到患者病历中；

病历书写质控管理持续改进措施 篇6

各科室：

为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。

一、委员会人员组成 主 任：罗建国

副主任：万秋平罗 勇 董 渝 姜运生 吴元峥 委 员：刘海民 何 建 黄 慧 何情元 方陈英 雷 静

陈 维 黄建兰 刘星星 孙李娇 翁云霞 熊文轩 徐 成 余 芳 陈江涛 李兵红

二、委员会职责

1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。

2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。

3、督促检查病案管理制度的执行情况。

4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。

5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。

清江医院病历书写质控管理方案

一、病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

（一）病历书写的作用

是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够

（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够

二、病历书写质控的流程管理

（一）医院建立三级病历质量管理体系。

第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

（三）明确病历质控内容及标准

检查标准的法律依据

1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、《医疗机构病历管理规定》

3、《中华人民共和国执业医师法》

4、《医疗机构管理条例》

5、《医疗事故处理条例》 质控内容

（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

（四）明确评价标准及奖惩措施

1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。

3、病历评比结果公示

医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。

病历书写与质量管理 篇7

1 资料与方法

2010年1至12月我院妇产科出院人数3 996例, 其中产科1 791例, 妇科2 205例;出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写规范》[1]负责及时质控, 并对住院病历书写存在的缺陷进行登记和统计学处理。妇科和产科间比较采用χ2检验。

2 结果

质控发现重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 轻度缺陷1 615例。在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率差异无显著性 (P>0.05) , 轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 见表1。主要缺陷有: (1) 首页项目填写不全, 字迹潦草难以辨认、不能通读, 或诊断错误。 (2) 入院记录、各种病程记录对主要阳性或阴性症状、体征记录为流水帐, 过于简单, 不完整, 不规范。诊断不确切、依据不充分。 (3) 入院记录、首次病程记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、术前讨论记录等上级医师的审签、修改不及时。 (4) 手术未审批。 (5) 抢救记录不规范。 (6) 手术记录、术后记录签名或记录不及时, 手术记录非手术者书写。 (7) 对病人检验结果异常的未能及时进行复查、分析记录, 未采取针对性措施。 (8) 超范围使用抗生素未审批。 (9) 电子病历打印不规范, “克隆”错误。 (10) 电子病历日期及时间错误, 病历的内涵质量较差, 多份病历内容有雷同现象。

3 讨论

3.1 对产科各级医师进行病案质量培训, 减少住院病历缺陷发生

近年我院一直对各级医师强调病案质量的重要性, 采取了多种方式努力提高病案质量, 如学习《病历书写规范》, 召开医疗质量分析会, 每周三院长行政查房检查在架病历, 以《医疗质量监控通报》对全院的病历书写质量给予通报。我院妇产科2010年较2009年的病历质量有了明显提高, 但仍然存在许多缺陷。本组2010年妇科和产科住院病历缺陷比较说明:在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率相近 (P>0.05) , 但轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 原因为产科病历包含新生儿病历, 并且较妇科病历多待产记录、产程图、产时记录、产后记录等, 出现轻度缺陷的几率增加。结果提示产科各级医师、科室质控员、科主任应重视减少产科住院病历轻度缺陷的发生。史晓燕等[2]通过多年的病案质量管理经验积累, 发现缺乏必要的病案质量培训是阻碍病案质量提高的关键之一。我院针对各级医师、科室质控员、科主任进行病案质量培训, 培训的重点为:病历的内涵质量, 医患沟通, 职业道德和法律法规。培训方式有: (1) 对新上岗医师进行集中岗前培训, 学习《病历书写规范》。提高病历书写质量的关键在于各级医师认真书写好病历。 (2) 组织院内讲座, 聘请从事医疗纠纷处理的法律工作人员讲解病案与法律知识。病历既是教学、科研的资料, 又是医疗纠纷、司法诉讼、司法鉴定、民事取证、劳动鉴定、医疗保险、计生等方面的重要法律依据[2]。在实行医疗举证责任倒置及实施《医疗事故处理条例》后, 对病案质量及管理提出了更高的要求。 (3) 定期召开科质控员会议, 针对病历存在的缺陷进行交流、分析, 找出对策, 以利于病案质量持续改进。 (4) 各级医师、科主任通过定期进修、外出参加专科培训班, 了解本学科及专业的最新发展动态及医疗管理方面的新知识, 不断提高医疗质量管理的能力与水平。 (5) 临床路径管理是医疗质量管理的发展趋势, 对诊疗过程实行持续监测和定期评价, 有利于医疗服务质量控制和持续改进。产后临床护理路径在我院产科护理中的应用, 促进了产妇康复, 从而缩短了住院日, 降低了住院费用, 同时能够提高医疗质量、护理质量和患者的满意度[3]。业务院长、医务科长、科主任及科质控员通过不断学习病案质控的新知识和方法, 不断地督促各级医师将病历质量放在心上, 认真对待, 切实履行岗位责任, 以不断提高病历质量。 (6) 病历书写应当在客观、真实、准确、及时、完整的基础上做到文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。针对字迹不清的问题, 首先各级医护人员应当端正态度, 认真书写。电子病历的应用较好地解决了字迹潦草难以辨认、不能通读的问题, 但医护人员需要认真、仔细地输入患者住院治疗期间进行医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。通过加强三基训练和考核, 提高各级医师对常见病、多发病的诊断正确率, 不断学习新技术、新理论, 了解本学科的国内外新进展, 开展疑难病例讨论, 提高各级医护人员的技术水平, 均有助于提高病历书写质量。

3.2 对在院病人病历的书写进行环节质量的实时监控

具体做法:规范住院病历书写标准, 提高病历书写质量。根据《病历书写规范》要求, 医院制定了《病历、处方质量考核奖惩规定 (暂行) 》及《医院电子化病历实施工作规范》, 以减轻临床医务人员的工作负荷, 提高医疗质量, 保证信息安全。定期邀请质控专家, 医疗安全、风险防范学者, 医疗法规、法律教授进行讲座和培训, 以提高各级医师病历书写的内涵质量。加大在院病人病历的书写的监控力度。及时书写在院病人病历是确保住院病历客观、真实的前提。加强知情同意书的监控, 知情同意书是医患沟通与知情同意在病案管理中的直接体现。知情同意书的质量直接影响病案质量, 在医院诉讼中起着重要的作用[4]。加强对手术同意书、放化疗同意书、有创操作同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书、授权委托书等监控, 切实做到在术前和特殊治疗前征得患者或其委托人同意并签字。加强围手术期运行病历的管理。我院定期组织质控人员到各病区、手术室、ICU对当天正在手术或手术后进入ICU病房的病历进行现场检查, 检查重点: (1) 术前检查是否规范, 诊断是否合理。 (2) 甲、乙类手术是否执行术前讨论制度。 (3) 术前手术者是否查房。 (4) 术前手术同意书、麻醉同意书、麻醉药品知情同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书等医患双方是否已经签字。 (5) 严格执行手术分级管理制度, 检查是否及时履行手术审批。 (6) 手术记录、术后记录是否按《病历书写规范》书写;术中、术后使用抗生素是否严格遵守《抗生素应用指南》。妇产科各项手术是重要的医疗手段之一, 手术质量直接关系到病人的生命安危, 应严格手术审批程序, 确保手术质量、手术安全, 严防差错、事故的发生。科主任严格管理, 杜绝未履行审批手续先进行手术。

3.3 提高医疗质量, 确保医疗安全

通过对在院和出院病历进行环节质量的实时监控, 针对妇产科医疗活动过程进行检查, 每月对检查情况进行总结、比较、评价, 避免出现中、重度缺陷, 并通过院周会将每月质控结果进行通报, 实行一定的奖惩措施, 使检查与反馈相结合, 逐渐提高病历书写质量, 从而提高医疗质量。病人出院后终末质控时修改的病历与患者的病情和医疗实际不相符, 会导致病历失真的违法行为, 造成医院在处理医疗纠纷时处于非常被动的境地[3]。我院妇产科急诊病人多, 急诊手术多, 每位医师常常一天多台手术, 需要写入院记录、各种病程记录、医患沟通记录, 术前要完成手术前小结、手术审批书、术前讨论, 签手术同意书, 术后需及时书写手术记录、术后记录、术后医嘱。我院妇产科现有各级医师25人, 经常需要加班加点、超负荷工作, 应增加医师编制, 合理安排值班人员, 以减轻工作量, 让医师有充沛的时间和精力去写好病历。

3.4 病历书写的重要性及持续改进措施

病案质量一直都是医院医疗质量管理的重点与难点。质控促使各级医师重视病历的书写质量, 加强责任心, 提高自我保护意识。同时也可以使病历书写者, 特别是低年资医师或进修医师掌握病历书写规范, 提高病历书写的内涵质量。质控过程中发现由于部分医师图速度、图省事, 在书写病历时使用电子病历对住院病历、病程记录进行大量的拷贝, 又不根据患者的实际病情及时、认真地修改, 造成中、重度缺陷, 影响病案质量, 成为医疗纠纷、医疗安全的隐患。实习生、进修生、住院医师的专业理论及实践水平较低, 对其书写的入院病历、术前讨论、三级医师查房记录、病程记录等, 应认真指导、修改, 及时审签。护理病历在临床带教中的应用, 帮助护理实习生深化了专科和基础理论知识, 促使理论与实践相结合, 使其将所学理论融会贯通, 真正服务于临床[5]。 通过及时对各项检查和化验结果, 特别是异常结果进行分析、记录, 可以不断提高病案的内涵质量。质控措施不断改进, 科主任、各级医师与护士应共同关心病历书写质量的提高。业务院长、专家、药师、检验师每周定期行政查房, 检查在架病历的质量, 给予奖励或处罚, 每月针对输血病历、死亡病历进行专项检查, 督促各级医师提高病历书写质量。重视科级质控作用, 通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控[6], 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。

摘要：目的:探讨住院病历书写存在的缺陷与对策, 提高病历书写质量。方法:通过对我院妇产科2010年度住院病历的质控, 对住院病历书写存在的缺陷进行统计学处理和分析。结果:质控发现病历中存在重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 均立即进行整改, 提高了病历的内涵质量。结论:通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控, 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。

关键词：病历,缺陷,质控

参考文献

[1]唐维新.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:3-15.

[2]史晓燕, 李睿.病案质量培训是提高病案质量的关键之一[J].中国病案, 2010, 11 (5) :33-34.

[3]金靓.产后临床护理路径在我院产科护理中的应用和效果评介[J].现代医学, 2010, 38 (6) :678-680.

[4]陈传本, 陈少雄.加强在院病人病历书写质量监控[J].中国病案, 2010, 11 (5) :30-31.

[5]王晓燕.护理病历在临床带教中的应用[J].现代医学, 2010, 38 (1) :73-74.