病历质量管理系统

病历质量管理系统（精选12篇）

病历质量管理系统 篇1

医院病历管理系统是医院信息化的基础和关键。本文从数据分析开始, 通过分析医院组织机构, 分析相关部门业务流程, 再根据数据流图抽象出E-R图, 然后进行了数据库的创建, 进而进行了代码的编写和程序的调试, 并最终实现了该系统。

1 医院组织机构分析

从图1中可以看出, 一般医院都是由两个主要部门构成:一是门诊部, 一是住院部, 医院的所有日常工作都是围绕这两大部门进行的。

2 业务流程分析

2.1 门诊部数据流分析

首先, 门诊病人需要到门诊挂号处挂号 (如果病人有需要, 可以对所要就诊的相应科室进行查询, 可查询该科室的当班医生及其基本情况, 然后再去挂号) , 如果是初诊病人要在门诊挂号处登记其基本信息, 如姓名、年龄、住址、联系方式等, 由挂号处根据病人所提供的信息制成IC卡发放给病人;然后, 初诊病人可与复诊病人一样进行挂号和就诊排号, 由挂号处处理病人的病历管理。

其次, 病人需到门诊收费处缴纳挂号费, 并持挂号和收费证明到相应科室就医, 经医生诊疗后, 由医生开出诊断结果或者处方, 检查或检验申请单。如为处方, 则病人需持处方单到门诊收费处划价交费, 然后持收费证明到门诊药房取药;如为检查或检验申请单, 则病人需持申请单到门诊收费处划价交费, 然后持收费证明到检查科室或检验科室进行检查或检验。

当门诊药房接到取药处方后, 要进行配药和发药, 当药房库存的药品减少到一定量的时候, 药房人员应到药库办理药品申领, 领取所需的药品, 而药房需对药品的出库、入库和库存进行管理。

当检查科室或检验科室接到病人的申请后, 对病人进行检查或检验, 并将检查或检验结果填入结果报告单并交给病人, 各科室所做的检查或检验需记录在案。病人可持检查或检验的结果再到原科室进行复诊, 直至医生开出处方或提出医疗建议, 最终病人痊愈离院。

整个过程如图2所示。

从门诊管理子系统数据流图中可以看出, 在医院中的一切活动都是以病人为中心进行的, 而各种处理也是由病人主动去完成的, 如挂号、自助查询、交费、取药、检查、检验等。在整个数据流图中, 病人处于核心地位, 而各个职能部门则负责相应的数据处理操作, 如挂号处负责病人基本信息录入、医生门诊处负责病人病历的相关操作等。

进而我们得到门诊管理子系统的E-R图如图3所示。

2.2 住院部数据流分析

该部分的分析过程与门诊部的分析过程相似, 此处不再累述。

3 数据库物理设计

医院管理信息系统是多用户共享的系统, 对同一个关系要建立多条存储路径, 才能满足多用户的多种应用要求。在数据库设计中, 可供选用的存储方法主要有三种:B+树索引方法、聚簇方法、HASH方法, 其中B+树索引方法发展较为完善, 也是目前大型数据库使用的经典存取方法, 使用最为普遍, 并且符合本系统的要求, 因此, 本系统采用B+树索引方法作为系统的存取方法。

4 系统实现

目前, 对于这种中大型的管理系统有很多开发及管理工具可供选择, 本系统选用代码效率最高的Visual C#及与其兼容性最好的SQL Server这对组合做为实现的工具。

5 结论

本系统实现了病历管理系统的功能, 能够完成一般大中型医院的病历管理工作。

参考文献

[1]郑人杰等.实用软件工程 (第二版) [M].北京:清华大学出版社, 1999.

[2]郑雪峰等.病案管理系统的面向对象设计与实现[J].www.cnki.net, 2006.

[3]杨文华.类-关系数据库之间的映射[J].电脑与信息技术, 2002 (01) :23-26.

[4]张海藩.软件工程导论 (第三版) [M].北京:清华大学出版社, 1998.

[5]王珊等.数据库系统概论[M].北京:高等教育出版社, 2000.

病历质量管理系统 篇2

电子病历系统应用水平分级评价管理办法

（试行）

第一条

为进一步完善工作机制，明确工作流程，保证电子病历系统应用水平分级评价工作（以下简称分级评价工作）公正、透明、规范、有序开展，有效引导医疗机构积极开展以电子病历为核心的信息化建设，制定本办法。

第二条

参与分级评价工作的各级卫生健康行政部门及所属机构、相关医疗机构等适用本办法。

第三条

国家卫生健康委负责管理全国分级评价工作，具体工作由国家卫生健康委指导有关单位承担。各级卫生健康行政部门负责本辖区内分级评价工作，组织辖区内医疗机构进行电子病历信息化建设并开展分级评价。地方卫生健康行政部门可以委托所属事业单位或组建电子病历分级评价专家组承担相关工作。

第四条

分级评价工作按照“政府引导、免费实施、客观公正、安全规范”的原则进行。

承担评价工作的单位、个人不得以任何形式向医疗机构收取评价费用。参与评价工作的单位、个人不得以任何形式影响评价工作的公平公正。

第五条

分级评价工作通过“电子病历系统分级评价平台”进行。国家卫生健康委向各省级卫生健康行政部门发放平台管理权限。

第六条

各级卫生健康行政部门要按照国家卫生健康委统一要求，组织辖区内医疗机构按照规定时间登录“电子病历系统分级评价平台”填报数据，由平台出具自评报告，报告内容包括电子病历应用水平自评等级与得分。二级以上医院要全部按时参加分级评价工作，鼓励其他各级各类医疗机构积极参与。

第七条

自评等级为0—4级的医疗机构，经省级卫生健康行政部门进行审核后生效。审核内容主要包括医疗机构填报信息是否真实有效等。

第八条

自评等级为5级及以上的，由省级卫生健康行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。

第九条

省级卫生健康行政部门可以将4级及以下分级的审核权限下放至地市级卫生健康行政部门。经省级卫生健康行政部门批准，有条件的地级市卫生健康行政部门可以向国家卫生健康委申请5级初核权限，经培训考核合格后发放相应权限，并进行动态考核管理。

第十条

医疗机构要建立分级评价工作管理机制，明确本机构相关职能部门和专人负责分级评价工作。

第十一条

医疗机构要确保填报数据客观、真实，并按要求准备相关备查材料。提交的评价申请材料不全、不符合规定内容及形式或未在规定时间内提交材料，或未按要求补充材料的，视为放弃评价工作。

第十二条

分级评价工作周期为一年，评价结果反映其参评周期内的电子病历应用水平。间隔超过2年未参加评价的医疗机构，需再次通过原级别评价后再申请更高级别评价。

第十三条

按2011年《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》要求已获评5级及以上的医疗机构，可在已取得级别的基础上直接申报更高级别。

第十四条

参与分级评价工作的各单位及人员应当加强信息安全管理，提高信息系统安全防护水平，不得向无关人员泄露相关数据信息。

第十五条

各省级卫生健康行政部门可依据本管理办法制定本省份分级评价工作实施细则。

—

END

电子病历系统实施应用 篇3

【摘 要】电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。根据医院系统的实施情况，详细介绍了电子病历的功能和特点。基于电子病历为中心的临床数据整合了其它临床系统，如HIS、CIS、NIS、LIS、PACS和BI等系统。在电子病历系统实施过程中出现的难题通过一些方法得以解决。

【关键词】电子病例；HIS系统；CIS系统；NIS系统；LIS系统；PACS系统；BI系统

1.电子病历简介

1.1电子病历概念

电子病历2（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

它的内容包括病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有病历概要、门急诊病历记录、健康体检记录、诊疗时所发生的费用信息、入出院记录、首页、病程记录、志愿书、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

1.2电子病历特点

（1）传送速度快：医生可以及时的读取和记录病人的帮你改里，在很短的时间内可以把病历数据传送到需要的地方，在急诊时，病历可以及时的展现在医生面前。

（2）共享性好：病历在各个医院之间的共享，将极大地方便病人转诊，避免了一些不必要的重复检查，节约医疗资源，也避免增加病人不必要的痛苦。通过数据共享也实现了远程会诊等技术，高效利用医疗资源。

（3）存储容量大：随着计算机技术的发展，电子病历系统的数据库的容量相当巨大，对病历存储的数量不受限制。

（4）使用方便：通过电子病历系统，医生可以方便的记录、检索和浏览病历，并且可以方便、迅速、准确的展开各种科学研究及统计分析工作。极大提高科研和疾病监控水平。

（5）成本低：电子病历系统一旦建成，使用中可以降低病人的费用和医院的支出。

1.3电子病历功能

（1）提供完整、准确的资料。

（2）提示和警示医疗人员。

（3）各种医疗决策支持系统；连接医疗知识源。

1.4电子病历使用目的

（1）提高医疗质量，为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问。

（2）提高医疗安全，结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错，如质量控制系统，合理用药系统等。

（3）提高工作效率：通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程，提高工作效率。

（4）数据共享：为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

2.传统病历的不足

（1）书写和内容：书写不够标准和规范，手写病历容易自己潦草，不易辨认；内容不完整；书写强度高，工作效率低。

（2）信息存储和检索：信息存储空间有限；传统病历无法保证数据的完整性；传统纸质病历记录的时候需要占据多个位置，需要大量的存储空间；很难进行数据分析以及数据的查询和共享。

（3）信息传输和操控：传统病历不能及时获取，不能共享、不能实现信息一体化；不能有效地对病历进行监控，有效地提高病历质量。

3.通过电子病历系统功能与特点

3.1病历内容的完整和准确

电子病历信息系统可全面地管理各种信息资料，通过医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）、检查系统（PACS）、手术麻醉等其他辅助系统，将各个科室的信息汇集在一起，可以随时随地收集和查阅病人的临床信息，完成以病人为中心的信息集成。

3.2提高病历、病案的管理水平

通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能够有效地提醒和催促医务人员，按时按质量完成病历书写工作。

3.3病历书写的规范化及标准化

根据病种的不同建立不同的病历模板，是病历的格式和内容规范化，ICD编码的使用使诊断标准化，这些规范和标准大大方便了阅读、会诊和检查等其他医疗工作。同时对医院的医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

3.4减轻医生的书写强度，提高工作效率

手工写一份完整的病历需要一到两个小时，而在电子病历系统中只需要十几分钟，医生将从繁重的病历书写工作中解脱出来，能够更好的提高自己的业务水平，能为更多的患者治疗。大大提高了工作效率和医疗水平。

3.5提高医疗纠纷举证能力

电子病历通过电子签名的应用，同样具有法律效力。电子病历系统采用病历模板进行病历书写，使病历内容和格式都有了严谨的规范，同时电子病历系统采用了质量控制系统和提醒的功能，避免了语义模糊书写潦草、缺页、漏项等问题。减少了医疗纠纷等不良影响。

3.6辅助临床诊断治疗

临床路径系统通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，可以帮助住院医生治疗规范治疗计划。同时电子病历的提醒系统可以在医生出现予原定计划不相符时，电子病历会发出警报提醒医生；合理用药系统给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

3.7检索使用方便

标准的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，快速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

3.8传输速度快，有利于远程会诊

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟之内都可以进行数据共享，不同医院的医务人员能够实现远程会诊，异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时的查处并显示在医生面前，缩短医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

3.9病历存储更简易

纸质病历必须有足够的空间用来保存，并且规定保存期限，同时还要取决于纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效地存储体系哈备份方案，能实现大量存储和实施存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

3.10提高医政管理力度

通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。对病人的治疗过程，病历内容，以及病历的客观评分全部一目了然。而病案室的工作人员在质量管理是只需点击鼠标就可以获得所有病案的质量情况，和病案收集的工作。大大降低了病案室工作人员的劳动强度，方便了病历管理。BI系统从病历系统数据库中提取有用的数据，进行分析，为高层领导及时提供了各种统计数据，高层领导根据统计数据，做出一些决策。

4.电子病历实施的难点和解决方法

在我院电子病例实施和运行的过程中遇到一些问题。例如，需要大量的计算机软硬件的投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应新系统的操作。服务器一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。根据一些问题采取以下措施：

4.1加强培训，电子病历的逐级审核以及质量控制管理

让所有医务人员认识到新的病历系统的意义，彻底更新观念，加强计算机和电子病历的操作培训；运行质量控制系统，制定质控规则，从病历的准确性、真实性、即时性、全面性等四个方面进行客观评分和主观评分；在系统中实现逐级真核病历，住院医师，主治医师和主任医师等逐级审核每一分病历，审核后病历分别签上每一级别的医生姓名，具有法律效力，最后递交到医务处，对病历进行客观和主观评分。如果病历不合格可以打回从新书写或修改。

4.2严格时间观念，保证病历书写的及时性

病历书写任务提醒功能能时刻提醒医生即时完成每一分病历，如新入院的患者应在24小时之内完成入院记录，首次病程应在6小时之内完成的，如果医生不能按时完成病历，系统会对病历做出客观评分，实时显示在医务处系统里，医务处将会对不合格病历的医生采取相应的教育和惩罚。

4.3电子签名代替手工签名，同样保证了法律效力

为了解决电子病历的法律效应问题，我们在每一份病例的右下角均设有医生的电子签名，每个电子签名的录入都需要本医生的用户名和密码，创建病历的人才有权修改和删除病历，才有权进行电子签名，保证了病历的法律效力。

4.4加强保密工作，保护病人隐私

为了保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入才允许书写、修改病历。另外要求每位医生离开电脑是一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。同时医院管理层做好保密工作的管理，定期学习相关的法律法规。防止病人隐私的泄露。

5.电子病历的发展前景

5.1电子病历数据共享

现在各个医院的电子病历系统参差不齐，数据不能够统一，卫生部门也没有统一的数据系统，各个医院的数据不能进行共享，同时广域网的数据安全问题也限制了数据共享的发展。

5.2大规模的医疗数据分析

现在我们医院正在进行BI系统开发过程中，已经从病历系统中提取了部分有用的统计数据，但是针对大规模的医疗数据进行分析，进行科研，还远远不够，还需要进一步的数据标准化管理，加大程序开发，需要多部门的配合和长期的努力才可以实现。这一过程是复杂的，是长远的，但是电子病历最终的目的。对医疗发展具有长远意义。

【参考文献】

[1]HK Huang.PACS and imaging informatics：basic principles and applications，2010.

[2]John S.Luo.Electronic Medical Records.Primary Psychiatry，2006，13（2）：20-23.

[3]H Suzuki.S Omori.K Akiyama.Y Fukuhara.HOSPITAL INFORMATION SYSTEM.

[4]王帅，苏维.电子病历与医疗质量实时控制研究[J].医学信息学杂志，2011（3）.

[5]陈金雄.电子病历建设与发展[J].中国数字医学，2011，06（5）.

[6]杨炯，李劲松.临床路径的实施与管理[J].卫生软科学，2009，23（5）.

病历质量管理系统 篇4

病历质量是医院管理水平的主要标志, 是衡量医疗和教学质量的重要依据之一, 病历质量的好坏直接影响到医疗质量和等级医院评审的成绩[1]。病历可分为运行病历和终末病历, 在医院进行病历质量管理过程中, 要将环节病历质量监控与终末病历质量反馈性监控有机地结合起来, 有效地进行环节质量适时控制和终末质量反馈性调节控制, 形成严格的全程动态管理, 才能真正达到提高病历质量乃至医疗质量的目的[2,3,4]。

1 需求分析

目前, 电子病历系统大多提供了病历质量监控功能, 对于运行病历实现了病历书写时限、内容完整性和一般性质量检查等功能, 对于终末病历实现了病案首页核查、归档日期监控等功能[5,6,7]。但是, 这些核查手段很难实现对病历内涵质量的准确核查。目前, 对于病历内涵质量的核查仍以人工核查为主, 采取抽查方式进行, 抽查率在20%左右, 并将核查结果及时反馈给临床医生。

为进一步提高病历质量管理水平, 加强对医院运行病历和终末病历的内涵质量管理, 我院成立了病历质量核查小组:抽组部分临床科室骨干成立运行病历质量核查小组, 专门核查运行病历内涵质量;返聘退休老专家组成终末病历质量核查小组, 专门负责核查终末病历内涵质量。将各检查小组核查出的病历质量问题及时反馈给相关的临床医生, 并要求其限期改正。医院质控办全程监控病历质量核查及改正情况, 根据情况对相关责任人进行质控, 及时总结病历质量的共性问题, 查找原因, 定期向全院通报。为了满足对病历内涵质量核查监控的需要, 实现对病历内涵质量核查情况的信息化管理, 研究设计了病历内涵质量核查管理系统。

2 系统设计及实现

本系统以基于医院信息系统 (hospital information system, HIS) 的Oracle后台数据库为基础, 以Power Builder 9.0为前台开发工具, 主要实现了病历质量录入、病历质量修改确认、病历质量审核、病历质量质控、病历质量统计查询等功能。

2.1 设计思路

(1) 与HIS的链接接口:系统实现了与HIS的无缝链接。首先, 在HIS的Oracle后台数据库中新建病历内涵质量核查情况表medrec.medrec_quality_check, 用于记录病历内涵质量核查情况的信息, 该表主要由患者ID号、住院标志、核查序号、核查类型、核查结果、核查人、核查时间、责任医生、修改时间、审核状态、审核时间、质控情况等字段组成。其次, 通过读取HIS中medrec.pat_master_index、medrec.pat_visit、inpadm.pats_in_hospital等表获取患者住院情况等基本信息。

(2) 设计流程: (1) 病历质量核查小组认真核查运行、终末病历, 并将核查出的病历质量问题录入系统。 (2) 临床医生可以实时查询到相关的病历质量问题, 修改完成后签字确认。 (3) 病历质量核查小组对临床医生的修改情况进行审核, 如果审核未通过, 则填写原因并通知临床医生继续修改;如果审核通过, 则将审核结果提交到质控办。 (4) 质控办对全院病历质量核查情况进行进一步审核并根据情况质控, 审核及质控结果可进行实时查询统计。病历内涵质量核查管理系统设计流程如图1所示。

2.2 系统实现

根据系统设计要求, 主要实现了以下功能子模块:

(1) 病历质量录入子模块:病历质量核查小组将核查出的病历质量情况通过该模块录入系统, 通过患者的住院号或ID号调取患者的住院信息。如果是运行病历, 则显示患者当前在院信息;如果是终末病历, 则可从患者历史住院信息中选择。某一份病历可多次录入核查发现的质量问题。病历质量录入子模块界面如图2所示。

(2) 病历质量修改确认子模块:临床医生实时查看到核查小组提出的病历质量问题后, 即可按照要求进行修改。运行病历质量问题在科室工作站就可以完成修改并签字确认, 终末病历质量问题则须在病案室完成修改并签字确认。系统自动记录修改完成的时间, 并将病历质量自发现问题到完成修改的天数作为一项重要质控项目进行监控。病历质量修改确认子模块界面如图3所示。

(3) 病历质量审核子模块:临床医生完成病历修改并签字确认后, 核查小组要对修改完成情况进行初步审核。如初步审核通过, 则提交质控办进行最终审核, 质控办可根据情况对该份病历进行质控;如果对修改结果不满意, 则拒绝通过审核, 并填写拒绝通过审核的原因, 系统自动将该结果反馈至临床医生以督促其重新修改。病历质量审核子模块界面如图4所示。

(4) 病历质控子模块:质控办对病历质量核查小组初次审核通过的病历质量进行最终审核, 并根据病历质量问题的严重程度、修改完成的时效性等指标, 依据医院相关部门制订的病历质控管理办法给予扣分、罚款等相应处罚。病历质控子模块界面如图5所示。

(5) 病历质量查询统计子模块:临床医生、核查小组、质控办等用户根据其操作权限, 可以实时查询处于不同审核状态下的病历质量问题及质控结果等相关记录。查询统计结果可作为医院分析查找当前病历质量存在的共性问题、提高病历质量管理水平的重要参考。

3 效果分析

自我院应用该系统对医院病历内涵质量进行环节质控以来, 医院的病历内涵质量较以往有了显著提高, 得到了临床医生和病历质量管理部门的一致好评。该系统为临床医生、病历核查小组、质控办提供了一个关于病历内涵质量的信息沟通管理平台, 通过实时核查, 能及时发现病历中存在的内涵质量问题, 并能及时将核查结果反馈至临床医生, 督促其及时完成修改。管理部门可以实时了解医院病历质量的整体情况, 并据此制订相应的整改方案。一方面, 提高了病历书写者的水平, 同时也提高了医院整体病历质量;另一方面, 增强了病历书写者的责任意识, 通过及时发现问题、弥补缺陷, 避免了终末病历无法弥补的不良后果, 提高了医疗质量和医疗安全水平, 并能有效防范医疗纠纷的发生[8,9]。

4 结语

病历内涵质量核查系统用于核查记录现行电子病历质量控制系统无法监控的病历内涵质量, 可作为现行电子病历质量控制系统的有益补充, 符合医院进一步提高病历内涵质量的实际需要, 提高了医院对病案内涵质量管理的信息化水平。需要指出的是, 要切实提高医院病历质量管理水平, 除了要有严谨的规章制度和完善的软件系统外, 还需要全体医务人员的共同努力。

摘要：目的:进一步提高医院对于病历质量尤其是病历内涵质量的管理水平。方法:以医院信息系统 (hospital information system, HIS) 的Oracle后台数据库为基础, 以Power Builder9.0为前台开发工具开发病历质量核查管理系统。结果:该系统已被成功应用到医院病历质量管理工作当中, 并取得了良好的效果。结论:系统为临床医生和病历质量管理部门之间提供了良好的信息沟通平台, 提高了医院病历质量管理的整体水平。

关键词：病历质量,核查管理,医院信息系统

参考文献

[1]季国忠.规范书写加强质控努力提高病历质量[J].江苏卫生事业管理, 2010, 21 (2) :1-3.

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[3]李小玲, 蒋冬萍, 刘杰.构建病历质量控制体系的实践[J].中国病案, 2012, 13 (4) :28-30.

[4]丁扬, 马向华.浅谈电子病案质量管理中存在的问题与对策[J].南京医科大学学报:社会科学版, 2011 (4) :289-291.

[5]何伟华, 董兴宝, 杨腾, 等.病历质量管理系统在环节病历检查中的应用[J].医疗卫生装备, 2013, 34 (6) :75-76, 96.

[6]刘玉琦, 段惠娟, 王晓霞, 等.信息化手段在病案质量监控中的应用[J].中国病案, 2011, 12 (2) :64.

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[8]郭栋, 何伟华, 王建伟, 等.环节质控对终末病历质量的影响[J].中国病案, 2013, 14 (2) :11-12.

病历质量管理系统 篇5

一、传统质控管理模式的局限当前的病历质量管理工作，尽管在管理理念及管理策略上表现出前瞻性和全局性，但管理手段的短板，导致了管理方式的滞后；几乎原生态的管理手段，以人工上报、手工查阅等方式，直接制约了管理策略的推行；另一方面，社会各界却近不及待地以信息时代的眼光来评价医政管理工作，医疗需求也敦促着医管部门，采用信息化工具，扩大医管的影响力。目前需要基于数字技术的病历质量管理体系，通过以电子病历的结构化分析、有效信息抽取、异构数据集成等关键技术的攻关，成功实现规范质控、临床路径和学术质控，构建功能完整、体系通用、技术先进的病历质量管理信息系统架构。

二、数字化医院质控现状分析现阶段，我国基于数字技术的医疗质量控制体系尚未建立。在经济发达地区，信息化技术已开始应用于临床，为数字化的病历质量控制奠定了基础，但对于如何进行电子病历质量的控制，仍缺乏研究；在临床信息化发展较慢的区域，开展数字化病历质量控制的基础设施尚待完善【2】。具体来说，当前的数字化病历质量控制存在以下缺陷：一是适应性差，面对复杂的病历质量控制规则和不同专科的个性化需求，难以满足；二是对病历文本缺乏信息提取和分析能力，无法真正监控病历内容中的缺陷；三是多为强制性的，而非建议性的，破坏了“不能够阻止医生做决定”原则，易导致法律纠纷；四是没有通过数据集成来确保病历的完整性，往往缺乏质控依据。

三、我院的实践电子病历实时网络医疗质量控制模式是指医院质量控制人员通过信息网络对全院各科室的病人从入院生成电子病历直至出院进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，分为“事前提醒”、“事中监测”、“事后检查”三个连续质控过程，将终末医疗质量控制的环节前移，充分体现医疗质量全过程管理的质量控制思路【3】。我院自2010年2月份开始实行实时网络“电子病历”质量控制以来。通过一年的实践，医院体会到电子病历质量控制的优点主要可以归纳为以下几点：（1）自动化。电子病历系统自动完成对系统内定义的质控点的质控，34个质控点保证针对病历的“实时性”质控，进行自动检查(例如：入院记录未在24小时内完成、患者入院48小时内有无主治医师查房记录，72小时内有无副主任查房记录等)；53个质控点保证病历资料的完整性，自动检查(例如：有无主诉、术后3天有无连续病程等)。医院临床诊疗质量管理从以往手工抽查方式，存在的疏漏、工作效率低下、人为评判标准不

病历质量管理系统 篇6

【关键词】电子病历； 嵌入式； XML； 设计； 开发

【中图分类号】F416.63【文献标识码】A【文章编号】1672-5158（2013）07-0076-01

1 XML技术简介

扩展标记语言XML是一种简单的数据存储语言，使用一系列简单的标记描述数据，而这些标记可以用方便的方式建立，虽然XML占用的空间比二进制数据要占用更多的空间，但XML极其简单易于掌握和使用。XML与Access，Oracle和SQL Server等数据库不同。数据库提供了更强有力的数据存储和分析能力，例如：数据索引、排序、查找、相关一致性等，XML仅仅是展示数据。事实上XML与其他数据表现形式最大的不同是：它极其简单。这是一个看上去有点琐细的优点，但正是这点使XML与众不同。XML的简单使其易于在任何应用程序中读写数据，这使XML很快成为数据交换的唯一公共语言，虽然不同的应用软件也支持其它的数据交换格式，但不久之后他们都将支持XML，那就意味着程序可以更容易的与Windows、Mac OS， Linux以及其他平台下产生的信息结合，然后可以很容易加载XML数据到程序中并分析他，并以XML格式输出结果。

XML的前身是SGML（The Standard Generalized Markup Language），是自IBM从60年代就开始发展的GML（Generalized Markup Language）。同HTML一样，XML （可扩展标识语言）是通用标识语言标准（SGML）的一个子集，它是描述网络上的数据内容和结构的标准。尽管如此，XML不象HTML，HTML仅仅提供了在页面上显示信息的通用方法（没有上下文相关和动态功能），XML则对数据赋予上下文相关功能，它继承了SGML的大部分功能，却使用了不太复杂的技术。

XML技术的优点主要表现在三个方面，分别为可扩充性、内容和表现形式的分离以及数据处理方便，具体情况见表1所示：

2 基于XML的嵌入式电子病历书写系统设计

2.1 系统结构

本系统结构设计为三层架构，见图1所示：

三层架构的结构设计具有一定的优点，主要表现为在三层架构之下的各个逻辑层既相互独立，彼此之间又存在着较为密切的联系，这样一来，就对系统的扩充造成有利的影响，这也更加适应了医疗业务不断变化的趋势。就嵌入式电子病历系统与一般电子病历系统来看，两者之间存在着一定的差异，前者运行于双重环境之下，而后者往往只在单一环境下进行运行。

三层架构分别为前端客户表现层、中间应用服务层以及后端数据资源层：

①前端客户表现层：这一层主要是为嵌入式电子病历系统提供方便有效的操作方式，客户并不需要对知道其中具体的细节。一般用户通过客户表现层可以对病历进行一定程度上的查询；而对于高级用户而言，他们则享有更多的权限，例如新建病历、查询病历以及修改病历等；系统管理员可以对用户进行管理，对嵌入式系统存储空间进行管理。

②中间应用服务层：这一层的主要任务是对病历处理任务进行有效的执行，它所设计的内容较为广泛，主要包含有执行用户管理模块、执行病历数据存取的数据操作模块、病历数据库的维护和更新模块、基于节阳 web Service的信息交换模块、XML文档解析、XML文档与应用数据库的相互转换模块、电子病历安全考虑模块以及嵌入式系统存储空间管理模块等。

③后端数据资源层：对于后端数据资源层而言，它主要是由两个部分组成的，分别是XML文档库以及HIS系统数据库，后端数据资源层的主要作用是为电子病历操作提供相应的后台数据支持，一般情况下，对数据库的读写通过ADO.NET接口进行访问，对XML文档使用节几 Web Service技术保存和读取。

2.2 系统模块

用户管理模块：包含两个方面的工作，其一，管理员对用户进行一定程度的管理；其二，系统用户管理登录ID与密码，以及对用户的基本信息进行修改。

病历录入模块：对录入的病历信息进行接收，系统为病历信息的接收提供一个良好的界面；

病历信息表示与存储模块：使用XML记录的病历是文本格式，可直接对其进行阅读，并不会局限于计算机平台、软件以及数据库形式；

病历信息共享模块：病历信息与医院内部HIS子系统的信息集成以及医院之间信息的交换。

3 结束语

本文就针对基于XML的嵌入式电子病历书写系统设计与开发进行研究与分析。首先对SML技术及其优点进行了一定程度的介绍，然后在此基础之上从从系统结构与系统模块两个方面分析了基于XML的嵌入式电子病历书写系统设计。希望我们的研究能够给读者提供参考并带来帮助。

参考文献

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病历质量管理系统 篇7

一、电子病历系统的概念

电子病历系统是指医疗机构内部用于支持电子病历信息的采集、存储、访问记在线帮助而提供信息处理的智能化服务功能的计算机信息系统。包括应用于门 (急) 诊、病房的临床信息系统, 以及检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸质病历部分或全部电子化, 将患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工及存储, 并且根据需要及权限可以进行相应的查询及输出[3]。

二、电子病历系统对肿瘤科实习医师病史采集、病历书写质量的不利影响

1. 临床基本功减弱。

肿瘤科病人大多数为老病人, 在临床工作中, 医生为了及时完成病历, 习惯于借助既往病历, 对相关内容进行填充和复制, 常常不假思索、不加修改, 其后果是实习医师缺乏亲自采集病史、体格检查等最基本的临床工作。且拷贝既往病历存在很多问题, 比如出现时间、内容前后不一致, 逻辑混乱、顺序颠倒、漏项, 不符合病人目前病情等等。电子病历格式化的体格检查, 使实习医师只关注疾病相关的重要体征, 忽视全面系统的体格检查, 临床查体基本功减弱。实习医师缺乏对每一个病人详细的病史询问、仔细的查体, 因而也就缺少采集病史、体格查检查的锻炼, 导致他们在教学查房时, 实习医师脱离电子病历, 不了解病情, 不能完整汇报病史, 比如对疾病发展情况描述不清、不能完整说出术后病理诊断、肿瘤分期、放化疗方案描述不清、肿瘤治疗期间疗效评价不清等。此外, 在实际工作中, 病人的主诊医师往往会有变动, 如果未能真实记录病人每个阶段的病情, 书写病历犹如记流水账一样, 病历质量低, 也可能对治疗产生一定的影响。

2. 临床思维能力下降。

完成一份病历, 需要对照病历格式要求, 亲自采集病史, 完成病历书写的同时养成了严谨的临床思维习惯。病历书写是临床资料积累的过程, 是提高业务能力必要的手段, 每书写一份病历都是一次经验的学习和积累。模板化电子病历规范了病历记录的基本内容, 尤其是病情相似的患者可能复制后修改, 书写速度快捷, 大大提高了工作效率。然而电子病历的应用常常会使实习同学过分依赖模板, 容易不假思索地复制、粘贴相应疾病内容, 忽视了亲自询问病史和根据患者不同病情特点进行病历内容的归纳整理与综合分析。例如恶性肿瘤化疗时重点要观察化疗药物的相关毒副反应, 尤其是消化道反应和骨髓抑制反应, 需要动态随访血常规, 调整治疗方案。而很多同学病历书写中简单的复制粘贴, 没有对患者病情演变的过程进行描述, 没有对重点需要观察的内容进行记录, 没有对阳性体征化疗后的改变进行记录, 没有对肿瘤标志物、影像学资料化疗前后的对比进行分析, 这些内容都是临床思维能力的表现。不少学生对病例书写培训重视不够, 认为书写病历占用时间多, 只注重完成病历这个形式, 又想着有现成的内容可以拷贝, 使病历质量下降, 也使实习医师产生思维惰性, 独立思考、深入分析问题的锻炼机会减少, 不利于开拓临床诊疗思路。致使实习医师对病历书写严肃性、严谨性认识下降, 影响到临床思维能力的培养。

3. 病历缺少个性特点。

模板化的病历, 容易导致病历书写缺乏每个病人的个性特点, 病历中症状、体征描述千遍一律, 忽略了不同病人间症状、体征的细微差别。同一疾病诊断, 病情分析、鉴别诊断、预后判断复制粘贴, 使用相同的化疗方案, 甚至相互拷贝化疗病程记录或套用模板, 难免会导致病历出现拷贝错误, 缺乏个性化描述, 不能突出每例病历的疾病特点和治疗模式的差别。不利于让后来的学生通过查阅病历学习这些宝贵的资料, 失去了每一份病历的真实性, 失去了教学价值。

三、解决问题的对策

1. 强化病历质量意识教育。

病历作为医疗活动信息的主要载体, 不仅是医疗、教学、科研的第一手资料, 也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价的依据。要教育实习生时刻牢记病历的作用, 从法律的高度认识病历、对待病历, 在病历的书写过程中注入法律意识。实习医师要注重自我临床思维能力培养和遵守医疗核心制度意识, 重视病历书写的重要性和法律意义。让学生了解病历书写的真实性、完整性是非常重要的。在临床实习过程中, 认真书写病历, 确保病历内容真实、可靠, 避免因拷贝病历出现一些低级错误, 比如左右颠倒、时间顺序不对、症状或体征不符合目前病情等等。做到结合每个病人情况, 分析病情, 将所学的理论知识与实践结合起来, 真正做到对具体的病人个性化地书写病历, 带着问题认真思考, 一方面提高了病历质量、内涵, 另一方面也提高了临床思维能力。

2. 岗前教育, 提高实习医师对病历书写的认识。

实习医师进入临床实习前, 进行系统岗前教育, 将病历书写规范作为一个专门的模块。要求实习医师认真按《病历书写基本规范》书写病历, 严格遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。做到询问病史要详细, 查体记录要客观、真实, 反映患者的情况, 不能千篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录, 对阳性体征要重点描述;诊断要有依据;诊疗计划要结合病人具体情况加以描述;日常病程记录要反映患者的病情变化、上级医师的诊疗意见、对异常检查及检验结果的分析及处理、更改治疗的理由以及疗效等。实习医师进入肿瘤科实习后, 科室安排一名教师对学生进行病历书写重要性的宣传教育工作。通过病历书写的宣传教育工作, 让实习医师意识到病历书写不是为了完成任务的一项工作, 而是临床医疗工作中非常重要的组成部分。在认真书写病历的同时, 也是在培养学生临床思维能力的过程, 通过书写一份优秀、高质量的病历, 能够增强学生的临床诊断技能。书写电子病历可以采用电子模板, 但是学生也应该结合每个病人的病情特点, 进行适当的修改, 能够切实反映出每个病人的病情, 而不是简单的复制粘贴。独立、认真地完成问诊、查体、诊断、记录等流程是进入临床的必要过程, 病历书写过程中要全面考虑记录的正确性、科学性[4]。

3. 肿瘤专科病历书写培训、做好带教工作。

实习医师在科轮转期间, 安排有资质的临床指导教师负责实习医师的临床带教工作, 除了常规指导实习医师询问病史、体格查体之外, 对于肿瘤专科病历, 需要先对实习医师进行肿瘤专科病历书写的培训, 加强病历书写重要性的宣传教育工作。比如如何书写放化疗治疗方案、肿瘤的诊断与分期、肿瘤治疗疗效评价、放化疗毒副反应等。实习医师最好在带教老师陪同下进行询问病史、体格检查, 带教老师可以对实习医师在问诊、查体过程中的不足或错误进行引导、更正。

4. 重视病历书写考核。

电子病历是医疗信息管理的必然趋势, 但是从临床教学尤其是实习生的临床实习考核来看, 手写病历仍有其不可替代的重要性。手写病历在书写过程中可以不断完善问诊内容、体格检查、实验室检查内容、疾病诊断等, 是临床经验的学习和积累途径。对实习生而言, 完成整份病历的手写记录, 可以锻炼整体临床思维、解决临床问题的能力。目前, 实习医师在科轮转周期内 (通常为一个月) , 可完成2~4份手写病历, 由临床带教教师负责修改, 同时由教学管理科请相关专家定期对实习医师手写病历进行评阅、考核, 汇总并反馈病历书写存在问题, 有针对性地对存在问题进行督查、整改。

总之, 随着电子病历系统的广泛应用, 其方便、快捷、规范等优势, 提高了肿瘤科医师病历书写的效率, 获得了临床医师的广泛认可。病历书写过程是医师学习疾病、诊治经验的过程, 对每一位实习医师的成长非常重要, 但是电子病历系统减弱了这个过程, 不利于实习医师病史采集和病历书写能力培养, 对临床教学工作带来了一些不利的影响。临床带教教师和相关管理部门应针对新形势、新情况, 加强相关管理制度建设和临床教学考核力度, 扬长避短, 确保电子病历时代实习医师病史采集和病历书写能力培养质量。

摘要：电子病历应用于临床以来明显提高了工作效率, 但也引发了新的问题, 对临床教学产生了一些负面影响。本文通过作者在肿瘤科实习医师临床带教经历, 总结了肿瘤科实习医师应用电子病历系统书写病历存在的问题, 并提出了相应的措施。通过了解这些问题及对策将有利于临床教学的改进, 更好地发挥电子病历带来的便利, 提高临床教学质量。

关键词：电子病历,实习医师,病历书写,影响,对策

参考文献

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[3]黄冬至.医院电子病历系统应用的探讨[J].华夏医学, 2012, 25 (4) :589-591.

电子病历管理系统的研究与实现 篇8

1 需求分析

随着计算机技术的发展, 人们对简单、幸福生活的不断追求, 这就要求医疗服务需要不断的提升, 医院业务种类及数量随之不断增加, 许多业务管理系统已经无法承载和管理业务相关数据的收集、整理及存储这一项重大的任务, 资源得不到合理有效的利用脱离时代需求及相关标准[2]。传统的纸质病历随着人们对服务要求的提升, 逐渐暴露出它的不足, 满足不了人们的需求。比如可阅读性差, 患者看不懂医生凌乱的字迹;纸张的保存对环境要求较苛刻, 纸张易损对温度、湿度都需要一定的要求。除此之外, 纸质病历的查阅复杂, 效率低, 一次只能有一个人可以查看, 查找也十分困难。以及纸质病历共享性差, 患者的诊疗信息得不到流通共享。电子病历系统就是改善一系列问题的有效途径。合理电子病历系统服务于患者、医疗和医学, 支持医疗事业健康稳定的发展。

2 电子病历的国内外发展现状

2.1 国外电子病历发展概况

电子病历系统在国外发展的较早, 美国最早设计完成并使用的电子病历系统是在1960年[3]。为支持发展该项目, 还特地为此成立了开发委员会以及国家健康信息体系[4]。上个世纪末, 英国、德国、加拿大、日本也相继在电子病历系统的开发和应用上投入大量资金。

电子病历系统在国外的研究水平遥遥领先。美国HIMMSS Analytics专门提出了EMR Adoptionmodel水平模型[5], 以此来评价医疗机构信息化的建设水平。除此之外, 美国先后成立了卫生信息技术标准委员会、卫生信息安全与隐私保护等组织来促进电子病历系统的发展。日本在电子病历系统的研究也属于领先地位。从1993年起就开始推出EMR战略目标, 后来进一步提出EMR标准化、初级信息医疗系统建立等方针与措施。近几年更是完善其电子病历系统的功能, 使其功能更加全面、强大[6]。

电子病历系统在国外的发展还得益于外国政府的高参与高投入。从相关调查的数据表明, 美国这个国家, 平均每年在医疗信息化的支出已经超出总预算的2%, 高达300亿美元[7]。日本电子病历能够在世界处于领先水平也得益于政府的高度参与, 1995年便成立了电子病历开发委员会, 并直接投入2.9亿日元用于开发研究;2003年, 日本政府投入一笔相当大的资金资助电子病历实现区域化。2006年, 政府再次投入资金对电子病历系统进行升级并在全国免费推广[8]。这一系列方针与资金的投入我们不难看出日本政府对电子病历的重视与推广。

2.2 国内电子病历发展概况

我国的病历一直以手写病历为表现方式, 直到九十末二十一世纪初才出现少数医院以电子病历来代替。一直到在2002年发布《全国卫生信息化发展规划纲要 (2003-2010) 》中才首次由政府层面提出了电子病历的概念。而发展电子病历系统则是到了2009年3月国务院颁布“关于深化医药卫生体制改革的意见”中才提到, 相比国外时间上已经有了10年以上的差距。相应的关于电子病历的业务架构和数据标准则是在同年的12月发布《电子病历基本架构与数据标准》涉及。直到2010年前后颁发的关于电子病历基本规范、系统功能规范、试点的工作方案等方案, 从国家层面开始推动电子病历具体实施建设。近几年, 建立和完善以电子病历为核心的医疗服务现代化, 已成为医院改革工作的一项重要任务[9]。

3 概念模型

该电子病历管理系统旨在放弃纸质病历, 提供便捷、共享性好、服务周到的电子病历系统。其提供的主要功能是医生对病人病历, 医嘱的管理;病人对医生、病历、以及医嘱的查询;管理员对系统的维护更新。包含的功能模块有系统用户管理、密码管理、医生信息管理、病人信息管理、病历管理、医嘱管理、病历查询、医嘱查询。整个系统主要分四大部分:信息录入子系统, 信息修改子系统, 信息查询子系统, 信息导出子系统。

信息录入子系统包括:录入医生、管理员、病人的基本信息。

信息修改子系统包括:管理员修改登录密码、医生修改个人资料、病人修改个人资料。

信息查询子系统包括:查询病人的基本信息及病历史;病人可以查询医生的基本信息、病历及医嘱。

信息导出子系统包括:病人病历打印及医嘱打印。

系统功能需求图如图1所示。图2为本系统的E-R模型图, 解释各实体间的关系。

4 结语

本文通过分析电子病历系统的需求, 再简述电子病历系统在国外和国内的发展历程, 最后提出设想构思的电子病历管理系统, 对系统的功能模块, 全局的E-R模型进行分析。

参考文献

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[8]王欣, 纪辉.日本电子病历档案研究[J].兰台世界, 2011 (15) :11-12.

病历质量管理系统 篇9

1 我国医院信息系统建设

我国卫生经济已得到初步确立, 医疗条件得到极大的改善, 多数医院已基本完成医疗设备、基础建筑的配置, 医疗机构发展方向已转入深化内涵、加强管理中来, 特别是在引入国外先进管理经验、技术之后, 各医院结合自身情况, 已逐步完善医院信息化建设, 由传统的物质、经济信息管理, 过渡至整个医院信息管理, 由传统的单机系统至信息网络化。面对纷繁复杂的信息, 有针对性的管理以提高管理效用, 已成为医疗机构管理人员的共识。信息系统下辖财务管理系统、人事管理系统、住院病人管理系统、库存管理系统等, 各个系统相互覆盖, 各有侧重, 以配合医院管理人员进行管理决策。目前, 我国各大医院普遍使用Windows视窗操作系统, 配合相关软件、设备构建医院网络, 基于计算机语言访问数据库, 完成信息的传输。在此种背景下, 电子病历、医学影像系统等针对性较强的理念诞生并被运用于实践, 极大的提高了管理的效用。

2 电子病历概述

2.1 电子病历的效用

(1) 电子病历适应医院网络信息发展需要:目前, 计算机等电子设备得到推广, 使用电子病历代替传统纸张, 通过光电讯号实现网络传递, 提高了工作效率, 减少差错, 提高诊疗质量, 为管理提供便利。

(2) 电子病历可提高异地信息传递的质量与效率:电子病历通过局域网甚至是互联网可实现异地传输, 为远程医疗提供了基础, 当患者转诊时, 电子病历可通过区域共享, 节约诊疗时间。目前, 部分西方国家已基础实现国民健康信息网络化, 实现电子病历实时传递。

(3) 为国家宏观管理提供了依据:相关部门可通过电子病历, 统计、分析, 归纳出有价值的信息, 评价国民健康水平、医疗资源消耗情况等, 为决策提供数据支持, 进而减少资源消耗。

2.2 电子病历发展方向

电子病历牵涉甚广, 关系医疗、管理等多个行业, 关系个人、社会, 家庭、国家等各个阶层, 从国民卫生角度考虑, 建立国民电子病历已成为必然, 是构建国民医疗体系的重要内容。但在我国, 电子病历内容缺乏规范指导, 地区间、各医疗机构间电子病历内容差异较大, 电子病历仅在内部传递, 严重影响区域间信息传递效率。此外, 电子病历传递缺乏制度保障, 地方医疗经济壁垒较大, 医疗改革力度不够, 电子病历难以实现地区间共享, 甚至受到人为阻挠, 其它地区电子病历难以得到本地认可。

3 医学影像系统概述

3.1 医学影像系统效用

目前, 医学影像设备已成为重要的诊疗工具, 医学影像信息成为重要的患者信息, 是医院开展诊疗活动的依据。医院影像信息存储多由胶带、胶片、图纸等载体完成, 丢失、损毁等情况时有发生, 迫切需要高效、可靠的管理。随着网络信息化的大力推进, 相关设备不断更新换代, 目前技术条件已能满足大容量影像信息的存储、传递。

3.2 医学影像系统现状

医学影像系统构建的目的在于为医疗机构开展诊疗、教学、科研提供便利, 整个系统是医院信息系统不可分割的一部分。医疗机构在管理医学影像系统时缺乏系统性的认知, 多与病历系统相结合, 建立连接实现联合以便诊断, 其它教学、科研领域调取影像信息则比较困难。因此医院在构建医学影像系统时, 应综合考量, 单独设立、区域共享, 以满足各领域活动需要。

3.3 医学影像系统发展方向

医学影像信息常通过图片、影像进行传递, 容量较大, 对设备技术要求较高, 医疗机构设施、设备其型号、功能各有不同, 在传递影像信息中可能出现冲突, 特别是部分影像信息严重失真, 像素、色素、几何分辨率等较差, 信息经传输后已不能满足需要[4]。因此医疗机构在开展医学影像信息建设时, 应具有全局意识, 配备协调性良好的设施设备, 缩短处理流程, 实现影像设备信息传递, 保证信息质量。

医学影像信息不同于文字信息, 特征性并不明显, 目前尚无有效统计、筛选、比对、分析的技术手段, 给信息处理带来了巨大的困难, 科研、教学人员往往需要耗费大量的精力, 利用人工方法处理海量的信息, 严重影响工作效率。医学影像信息系统需要更加智能化的处理、传输技术。

4 结束语

目前, 我国医疗体系改革仍在不断深入当中, 医疗信息全国区域内跨省共享, 已成为必然。医院应适应社会发展, 在构建自身医疗信息网络时, 加强电子病历、影像学系统的制度化、标准化, 增添先进的处理、存储、传输设备, 以提高信息的传输效用, 提高医院诊疗效率, 为国家政策开展提供便利。

摘要：电子病历、医学影像系统是医院信息管理系统重要组成部分, 适应医院、社会发展需要, 为医院管理、国家决策提供了便利, 但目前仍缺少相应的规范、标准、制度保障, 技术储备也略显不足。本次研究就电子病历、医学影像系统发展概况、面临的问题进行论述。

关键词：医院信息管理系统,电子病历,医学影像系统

参考文献

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[4]庞涛.信息化水平应体现医院综合实力—记2013华南医院信息网络大会[J].中国信息界:医疗, 2013, 5 (05) :24-24.

基于电子病历的临路径管理系统 篇10

1 电子病历信息系统

医院信息化建设首先应确立以电子病历为核心的设计思路,形成以其为核心的智能集成的临床信息系统。在此基础上拓展医生站系统、护士站系统、影像系统、检验系统、病理系统、手术麻醉系统和检查系统等,实现医院信息化的整合、开发、信息共享[2],充分发挥电子病历系统的资源优势,合理利用信息资源,为医院信息的后期挖掘和数据检索工作创造良好的数据基础。以电子病历为核心的医院信息系统可以与区域医疗系统相结合建立病人档案系统。不同医疗机构间可以共享病人信息,这样就避免重复检查过度医疗。为了满足未来区域共享的需要,前提是电子病历数据标准化。根据这一特性,严格执行《电子病历基本架构与数据标准》、《病历书写规范》,建立基于结构化的电子病历系统,提供具有以下特点的电子病历系统:提供决策信息功能;具有结构化存储结构;共享病人入院信息;监控病历书写过程;提高医疗质量管理是我们的最终目的。

2 临床路径系统

临床路径(Clinical Pathway, CP)是针对某一疾病病种建立一套标准化的治疗程序,以预期的治疗效果和成本控制为目的,最终起到规范医疗行为、减少变异、提高质量的作用。整个诊疗程序是一个次序性和时序性的综合模式的应用, 能使病人从入院到出院整个医疗过程的诊疗环节、住院时间和治疗费用得到有效控制,并能与医院信息系统充分整合,实现信息交互[3]。

真正的临床路径系统应具备变异情况和偏离机制,变异的记录与分析对于改进医疗活动和更好地利用临床路径具有重要参考意义。因此,临床路径不仅要记录患者所接受的医疗服务和诊疗执行过程,还要记录变异情况,包括变异的内容、理由、结果以及为此采取的措施。

3 电子病历与临床路径系统功能的结合起到的管理作用

3.1病历内涵存在的问题

虽然电子病历系统有着强大的信息技术功能,可以在一定程度上实现病历质控[4],提高了病历质量,降低了医院管理成本,但是电子病历系统本身也存在一定的问题,根据我们医院电子病历实施情况来看,不少医生大量的复制,粘贴和抄袭从而造成了同一种病历但是内容不尽相同,极易产生丙级电子病历。病历的内涵质量取代了格式、时限成本电子病历的首要问题[5]。基于电子病历系统的临床路径可以有效的解决病历内涵质量控制的问题,从而达到提高病历内涵质量的效果。如何建立电子化的临床路径是我们思考的问题,怎么样将电子病历和临床路径有效的结合[1],是我们将要介绍的。

3.2电子化临床路径

电子病历作为临床路径的有效载体,他们之间的关系是紧密相连的,电子病历的推广和使用使得临床路径的管理更为便捷。临床路径的实施离不开电子病历系统平台的支撑。临床路径管理所涉及的提醒、变异管理、评估统计等数据都依赖于临床数据的分析和监控,其中有些数据是从电子病历中取到的。电子病历进行数据信息分析可以为临床路径制定提供相应的依据,进而优化临床路径使其更适合相应的病人,对于医疗数据共享和医院管理体系而言,临床路径和电子病历的结合可以更有利于其发展,两者系统结合由系统框架图1所示。

3.3电子化临床路径实施管理效果

基于以电子病历为核心的医院临床信息系统,自动将进入路径的患者人数、住院天数、住院费用[7]、差异率、完成率、单病种指标达标率等指标进行统计分析,并自动生成各种报表,大大降低了医生手工填写的工作量,也为管理部门评价、监督、管理、改进临床路径提供了依据。电子病历和临床路径相辅相成,电子病历系统的信息有助于临床路径的优化和选择、变异及分析。临床路径的使用过程就是自动生成病历信息的过程,而且对病情患者的记载更加系统化、科学化,对于科研方面电子病历有着更为重要的意义。

当前临床路径和电子病历系统的结合已经成为一种趋势,临床路径中嵌入电子病历可以更好的发挥系统以下优点:1)它是提高病历内涵质量的重要手段,其本身是一个包含治疗方案、检查方法、评估方案的综合系统,它对变异的追踪、分析、讨论、记录成为医生书写病历的主要参考,并引导医生提高病历内涵质量。从系统的发展趋势来说,电子化临床路径管理系统必然成为提高病历内涵质量的重要形式。2)电子病历和临床路径系统的有机结合,有效的降低了患者的医疗费用和住院天数,提高了医疗机构的服务质量和医院的效益[8],使得医院的管理优势、管理效率、职能规范化得到了进一步的提升。以电子病历为核心的临床路径系统可以实现管理的系统化、智能化,可以达到路径可配置、过程可控制、效果可评估的目的,是临床路径管理对信息化的基本要求。

摘要：文章介绍了在电子病历系统上开发临床路径的流程设计,将临床路径系统和电子病历系统实时交互,强调电子病历系统是病历质控和临床路径管理的重要手段。探讨基于电子病历的临床路径对病历内涵质控的影响。

病历质量管理系统 篇11

如缺患者和家属签名、签字人与患者的关系、输血前各项检查结果、输血知情告知内容等。输血治疗同意书是尊重患者和家属的知情同意权，说明输血治疗的利弊，要由医患双方共同签署。1.3输血前实验室检查有漏缺现象

输血前血常规、ALT、乙肝五项、Anti—HCV、Anti—HIV、梅毒抗体五项检验有漏检项目，输血始终存在着风险，对输血患者进行必要的实验室检查，是判断患者输血前血液有无传染性的指标、是否有输血适应证的重要依据。如果输血前未做，一旦发生医疗纠纷，必然处于被动地位。1.4输血适应征的把握不严 输血的适应症、目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，输血品种选择不当，有滥用现象。 输血仅根据实验室指标机械地评价，欠缺结合病程中患者症状、体征的综合分析。

1.5 病程记录中缺乏输血过程记录 输血成分、血型及血袋编码、输入量、输血过程有无输血反应及其处理1.6 输血后疗效评估不及时 输血治疗后，临床医师未对输血治疗的疗效作出评价，有重治疗过程而不重结果的现象。1.7 麻醉记录和术后小结记录不详细 患者术中病情叙述、输血目的、出血量、输入成分、输入量记录不详细，个别记录的用血量与病人术中实际用血量不符。1.8 输血护理记录不完整 输血执行者对整个输血过程的记录过于简单、描述不准确。存在未对执行医嘱记录的检查、输血执行者未签名，具体开始输血时间、输血结束时间未填，缺少及输血过程中是否有输血不良反应的记录。 2问题的存在原因2.1 对输血医疗文书的意义认识不足 输血始终存在风险，极易发生医疗纠纷。部分医务工作者法律意识淡薄 ，对原始输血各项记录在法律纠纷中的重要性认识不够，根据我国《责任侵权法》医疗损害责任中的过错责任原则：“医疗机构能以反证的方式证明医疗人员在诊疗活动中没有过错，医疗机构则不承担责任侵权赔偿”。输血病历是是临床输血过程的客观记录和文字见证，一旦当发生法律纠纷时，输血病历是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。做为法律纠纷的举证依据对医护人员合法权益起着重要的保护作用。2.2 对输血规范、病历书写规范理解不够 临床工作存在重临床行医，轻文书书写质量的现象，认为治好病就行，记录病历质量无关重要。由于部分医务人员对输血规范理解不够，在输血过程中各个环节的文书存在不同程度缺陷。部份病案没有在病程中对输血指征把握不严格，要是临床医师是对输血规范理解不够；输血护理记录不完整，反应出护士对对输血反应知识欠缺，对病历书写规范的理解不够。 2.3 医院临床输血质量管理不到位 医院对输血安全问题存在只重血液产品质量是否合格，而不重临床输血的标准化管理心态，从而导致监管不到位。临床输血病历的缺陷也反应了当前临床输血质量体系的缺失或不健全，表现出各级各类人员职责不清、临床输血委员监管不严、人员缺乏系统培训、风险意识低、输血相关记录缺乏溯源性等问题。3 防范对策3.1 强化医务人员的法律意识 :随着人们维护自身健康权益的法律意识增加，人们对整个医疗过程的知情权要求更加迫切，特别是在《医疗事故处理条例》实行医疗责任举证倒置的今天。临床输血病案文书是输血过程的原始记录，有很强的稽查凭证属性，可为输血医疗事故或纠纷的是非认定、责任判定以及医疗事故技术鉴定或司法鉴定提供依据［1］。组织医务人员加强对《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗事故处理条例》相关输血相关法律法规的学习，增强临床医护人员输血风险防范意识，通过有效学习，使医护人员深刻认识到完整规范的输血病历在防范医疗风险中的重要作用。3.2加强医务人员业务培训

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病历质量管理系统 篇12

1.1 医院信息系统的概念和分类

医院信息系统 (HIS) 是指应用计算机和网络通信设备, 为医院所属相关部门提供病人医疗信息、财务核算分析信息、行政管理信息和院长统计决策信息的收集、存储、处理, 具有提取信息和数据通讯的能力, 并能满足所有授权用户对信息的各种需求的计算机应用系统。

医院信息系统由管理信息系统、诊疗信息系统和医疗服务系统三大部分组成。管理信息系统包括决策、医务与一般事务管理系统, 例如领导查询、门诊挂号、住院登记、财务、统计、药房药库管理、卫生材料和器材管理、人事、后勤保障等等。诊疗信息系统包括专家系统、新药统计系统、放射治疗系统、治疗药物检测、医学影像存档和传输 (PACS) 、手术解剖虚拟系统、肿瘤组织学等等。医疗服务系统将医院的服务对象从直接来院接受治疗的客户向院外扩展, Internet技术的发展, 使院内医院信息系统向外延伸成为可能, 服务将向更大的区域范围扩展。这个领域有可能在很大程度上改变传统的医疗服务提供的模式。

1.2 电子病历的定义和内容

电子病历 (Electronic Medical Record, EMR) 也叫计算机化的病历或基于计算机的病人记录, 它是用电子设备保存、管理、传输和重视的数字化的病人的医疗记录, 取代手写纸张病历。病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录, 它包括首页、病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。其中有结构化的信息, 也有非结构化的文本, 还有图形图像信息。电子病历含有纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上讲, 电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。

1.3 电子病历对医院管理的积极作用

电子病历是医疗信息的核心, 病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节, 因此, 电子病历绝不仅是病历的电子存储, 它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标, 更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。它的作用在于建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要, 是医疗信息的核心。

2 电子病历的技术要求分析

电子病历是医院信息化较高级阶段所要执行的功能, 也是国内外医院管理者和医院信息开发者所十分关注的问题。电子病历涉及而广, 设计和实施比较复杂。一般而言, 电子病历有以下的技术要求:

2.1 输入或引入。包括从外部数据库

(SQL Server, Fox Pro等ODBC兼容数据源) , 手工/语音录入, 扫描/数字化, 专用端口 (DI-COM接口, VIDEO接口和检验仪器串口等) 进行导入, 数据类型包括文本、数据表、图像、视频、DICOM图像/视频和专用格式数据等。

2.2 显示/打印。

包括文本内容显示 (纯文木/格式文木显示) , 电子表格, 数据表, 图像、视频、检验报表、历史跟踪曲线图, 状态图等显示方式。

2.3 存贮和传输。

能通过局域网、广域网或卫星等方式传输, 能在医院服务器、社区服务器、个人PC机上存贮。能存贮在个人电子信息卡上, 形成一个高效、方便存取的广泛联系的电子病历存贮传输网络。

2.4 安全要求。

由于病人信息属于个人的隐私信息, 也属于医院医疗级的保密信息, 电子病历还需有加密和安全保护功能。还需采用数字证书技术, 保证医师签名的合法性。要保证有权限的医师浏览病历和增加新的病历资料, 还要确保未经授权的用户无法浏览和修改电子病历。

3 电子病历管理信息系统的设计实现

3.1 电子病历的归档

电子病历的归档可以采用自动归档的方式进行, 它是根据一张“归档索引表”来进行的。每录入一个新病历首页后, 都对该索引表更新相关字段, 如录入时间字段, 每次自动归档时按照索引表完成。自动归档过程由应用程序定时触发。每次至少完成以下三项操作:查询索引表中各病历的生成时间, 找出需要转存的病历;更新索引表;分级转存。分析以上操作, 可知这实际上是通过查询归档索引表, 自动向三级存储区更新或添加病历数据记录的问题。

利用SQL Server提供的触发器技术可实现。依照上述思路和要求, 在归档索引表上建立一个UPDATE触发器。每次在零点过后输入新记录时自动触发该触发器。触发器内容如下:

检索归档索引表;根据表中数据的最后录入 (或修改) 时间将一级存储区中超过2周的数据记录归档至二级存储区, 并删除一级存储区中的该数据记录;成功删除后在归档索引表中删除该部分数据的索引;在“病历信息存储表”中追加记录, 存储病历号、存放位置等信息, 为以后检索提供方便。

3.2 电子病历的查询

电子病历系统的用户有医生、护士、管理人员及患者与其家属, 因此有两种查询类型。第一种是按指标名称查询, 查询的索引可以是病人、时间、病种等。例如按病人查询, 在给出病历号或者姓名的情况下, 可得到所有的病历信息。第二种是按内容特征进行查询, 即在己知图像、声音和生理信号的特征来查询病人, 前一种比较容易实现;后一种属于基于内容的检索, 涉及面很广, 包括图像处理、语音信号处理、模式识别、计算机视觉处理等多门技术, 目前尚处于探索阶段, 不易实现。

按内容特征检索。指通过给定范围、特征的确定值或模糊值来检索各种非格式数据。原理是在采集非格式化数据后, 按照内容进行特征提取, 并进行相关信息的录入, 这些提取出的特征值和相关信息就是查询中将要用到的数据。例如对于医学图像, 首先提取该图像的特征和相关信息, 例如图像的大小、像素、灰度等特征值, 探察部位、扫描方位、诊断结果等是相关信息, 然后将它们存入数据表中。特征提取的方法应与医生的专业表达一致。

3.3 电子病历的信息交换

假如医院A想得到某位病人的病历信息 (存储在医院B) 时, 它先向当地的数据中心提出请求, 经过认证后, 在数据中心查找到此病人的病历索引, 通过字段中相关联的“医院号”就能得到此病历是存储在医院B, 如果A、B医院都是采用同一公司的电子病历系统, 那么在各自医院的应用服务器里加一个中间件, 其主要功能是将另外一家医院所要的信息集成, 然后发给对方;同时另外一家医院只要将所得到的病历信息文档分解, 把对应的数据分别存放在本系统对应的字段中, 很容易就做到了信息的交换。如果A、B两家医院采用的不是同一家公司的产品, 它们采用的数据库不同、数据库中各表的定义不同、所用的平台不同等, 自然给病历信息交换还来麻烦, 甚至不能交换。采用XML技术可以解决这个问题, 利用XML天生与平台无关性、内容与显示样式分开的优点, 将病历信息集成为大家能“相互理解”的文档, 然后在各目的应用服务器中加一个能处理 (集成、分解并存储到本地的数据库中) 这个文档的中间件就可, 比较好的解决了这些问题。

摘要：文章首先概述了医院信息化管理与电子病历的概念, 然后分析了电子病历的技术要求, 最后研究了电子病历管理信息系统的设计实现。

关键词：档案管理,信息化,电子病历

参考文献

[1]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理, 2005, (2) .

[2]王建仁, 段刚龙, 基于XML的电子病历集成方法研究[J].陕西工学院学报, 2005, (1) .