病历质控系统

病历质控系统（精选6篇）

病历质控系统 篇1

摘要：电子病历系统质控后台通过在软件层面上进行设计与改进,能将日益增多的病历质控要求集成进来,形成一个统一的监管平台。该平台能由点及面,不仅包含传统质控中的病人单点质控,同时也能以科室为单位,统计出全院所有不符合质控要求的电子病历,并且按照常规文书、危重文书、台账本等类型进行分类显示,丰富了医院管理人员的质控手段,同时也优化了管理流程、提高了管理准确性,最终达到提高医院整体病史质量和避免无谓的病史纠纷等目的。

关键词：电子病历,病历质控,监管平台

电子病历是指用电子化设备取代手写病历,以此来记录病人在医院诊断治疗的全过程,包括病程记录、手术记录、护理记录等[1]。目前,全国各大三甲医院已基本具备结构化电子病历的录入功能及一些质控规范。而该文讨论的重点是,医院管理部门如何通过高效、合理的方法来对医院病史做个整体的把控,找出各个病区甚至具体某个病人病史中可能存在的问题。因此,笔者及所在部门为了提高医院的病史质量,构建与设计了一个电子病历系统质控后台,它不仅能快速、实时地统计全院各病区、各病人当前病史的完成情况,还能调用HIS、EMR等系统中的一些关键数据,并结合卫生部及医院对于病历质控的要求,对此进行分类,最终分析给出病史达标率。

1 病历质控的现状及不足

电子病历系统在其发展过程中,已经加入了许多质控要求,例如,节点控制、时限控制、文书清点等[2]。但同时也存在着以下几点明显缺陷:(1)所有的控制点都是加在某个具体环节上,只有当书写病历者违反了质控规则,系统才会给予提示或禁止操作。(2)科室管理人员不能对该科室存在病史问题的病人进行实时总览,只能分别点击进入每个病人的病史编辑界面才能发现质控问题。(3)医院管理人员不能对全院所有科室的病史达标率做出统计。(4)针对一些病历质控规范,不能进行分类,不能具体明确是哪一块出现了病史缺陷。

总体而言,目前病历质控在电子病历中,大多数情况下只是针对某个病人而言,仅仅集中在一个点上,如图1所示。

2 质控后台的优点

针对上述病历质控的不足,电子病历系统质控后台应由而生。它能由点及面,不仅涵盖单个病人的质控,还能实时统计某一个科室所有病人的当前病史完成情况,并在这基础上,对质控进行分类,最终提供给医院管理者总体达标率和分类达标率的统计数据。

病历质控分类根据医院要求,主要分为3类:常规文书质控、危重文书质控和台账文书质控。其中常规文书质控主要是根据节点控制、时限控制、文书清点等规则来对一些日常的病程录进行质控统计,这些日常的病程录包括《入院记录》《首次病程录》《主任医师查房》《出院记录》等;危重文书质控主要是统计危重病人的病历中,是否涵盖《告病重后主任查房》《病危通知书》等一些特殊文书;台账文书质控主要负责统计一些死亡、危重、疑难杂症病人是否含有相对应的《死亡病例讨论本》《危重病历讨论本》《疑难病例讨论本》等文书[3]。另外还会统计一些报告卡及交接班本的完成情况。因此,质控后台不仅使得病历质控从广度上由点及面:从单个病人发展至全院所有科室,同时也使得病历质控从深度上由点及面:从具体质控点发展至质控分类。

3 质控后台的设计与实现

为了改善现有电子病历系统中质控的不足,并在听取了医院管理者的需求之后,构建与设计了病历质控后台,主要功能界面如图2所示。

在这其中,具备以下几个功能点。

(1)科室与个人双重查询条件。医院管理人员一般以科室为单位来进行总体的统计,但发现某个具体病人存在病史问题时,也能单独统计该病人的情况。

(2)病区概况展现功能。能在具体查询的时间点上,显示出所查病区的总人数,包括当天新入院病人人数、当天出院病人人数等信息,使管理者对病区概括能有所了解。

(3)质控分类统计功能。将不符合病历质控的病人,按照常规文书、危重文书、台账本文书三大类进行分类,给出每类具体不达标人数以及该病区整体不达标人数的统计数字。

(4)质控分类明细情况展现。点击某一类质控分类详情时,展现出不符合该类规范的病人明细列表,然后以病人为单位进行分组,将一病人所有不符合质控规范的情况都列举在他的组下,组名则显示该病人的床号、姓名、住院号、性别等病人信息。

(5)查看未达标病人的具体病历。在未达标的病人列表中,有时医院管理者需要查看他们的具体病历内容。质控后台通过直接调用电子病历系统中的病历书写器界面,并加载选中病人的所有病历来进行展现。但是,查看者只具备浏览权限,具体修改还是要通知相关科室医生进行操作。

(6)全局关键字查询功能。在统计出来的结果集中,精确定位到输入的关键字。例如:在查询框中输入病人的姓名、住院号、床号等,则能立刻定位到该病人;输入“入院记录”,则能筛选出所有《入院记录》存在问题的病人集合;输入“入院48 h”,则能分析出所有在入院后48 h内,按照质控要求,未书写《首次病程记录》《主治医师首次查房记录》等病历的病人。

(7)导出、打印功能。医务处可以将每天统计出来未达标的结果,按照统计时间点,导出成Excel,或者直接在质控后台进行打印,便于巡查病房时,通知科室负责人及时整改病史。

4 结语和展望

电子病历系统质控后台经过一段时间的运行,在医院各管理部门已经全面铺展开来。相比较于之前的单病人单点质控,目前医院管理者对于病史质量的整体把控能力已大大地提高。他们可以很方便、快捷地随时统计全院各科室的病史达标率,及时通知各科室进行整改。而不用像之前单点质控时,有些病史可能要等到病人出院时才进行质控审核,病历质控的时效性显著提高[4]。此外,管理者们花费在病历质控上的时间也大大地缩短,不用再对每个病人分别进行质控审核,工作效率提升巨大。同时,医院的病史质量也明显提升,关于病史的纠纷问题也逐步减少。

病历质控目前仍在持续发展中,日后肯定会有越来越多的质控要求和越来越高的质控标准出现。如何利用信息化的手段来不断地改进管理流程、增强管理力度、提高管理效率成为目前医院所需讨论的一个问题:(1)结合医院协同办公平台,使得病历质控报告化。医院内部办公平台的报告其本身就具有流程化,在流程中的每个节点都需要相关负责人审核签名。医院管理者可以将质控后台所统计的结果形成报告,病区医生也可通过报告审批的流程来申请整改不符合规范的病史。(2)利用移动技术来丰富管理手段。临床医生和科主任不可能一直在病区内,因此,当质控后台统计出某科室的病史出现问题时,系统可以自动读取事先维护好的该科室相关人员的联系方式,并通过短信平台来对他们发送短信提醒。短信内容包含不符合规范的病史文书名称和涉及到的病人信息等。尽可能让医生在第一时间整改不规范的病史。

参考文献

[1]郑其望,李志文.电子病历的概念与发展趋势[J].医学信息学杂志,2008,29(10):50-51.

[2]卫生部.病历书写基本规范[S].2010.

[3]胡琴,黄淑环,梁卓林.死亡病案质量分析[J].中国病案,2010,11(10):10-11.

[4]鲁蓓,秦晓蕾,李志远,等.HIS在运行病历质控中的应用与问题探讨[J].中国数字医学,2014,9(11):109-111.

病历质控系统 篇2

外科质控小组职责

一、外科科质控小组组成。组长 ；副组长 ； 成员

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。20 年1月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。改进措施：

1、加强手卫生消毒认识；

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。年2月质控小组活动记录

主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清；

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：

1、重视现病史书写的真实性、条理性；

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。年3月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；

2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；

3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；

4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。年4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。改进措施：

1、强化中医基础理论学习；

2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比较无质的根本提高。年5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量

质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。20 年6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题： 质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

2、部份日常病程记录缺少分析；

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；

4、护理体温单未写出院时间。改进措施：

1、强化认真书写病历的重要性；

2、强调工作的态度和认真性；

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。20 年7月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、部份病历现病史描述不清；

2、专科记录简单；

3、辅助检查无结果分析； 改进措施：

1、重视病历书写的真实性、条理性；

2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。20 年8月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。质控发现的问题：

1、有的病人符合路径标准但未进入路径；

2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径 改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20 年9月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、一份病历模板复制后未即时修改；

2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20 年10月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题：

1、显示中医特色治疗不够；

2、中医辨证及选方不规范；

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施：

1、加强中医基础理论学习；

2、熟悉常用中药的药性；

3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、有文字涂改现象；

2、部份病历现病史描述不清； 3诊断与现病史不含接；

4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：

1、加强管理搞高认识；

2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量

质控发现的问题：无不良问题。改进措施：持续提高。

病历质控系统 篇3

我院作为一所综合性三级甲等医院,开放床位2 000张,2011年出院患者达6万人次。长期以来,我院的病区护理质控管理采用手工管理模式,对资料的收集、整理、统计、分析等工作费时费力,且效率低下[1]。为改变这种状况,我院计算机管理中心与护理部一起开发了一套借助医院信息系统(HIS)平台,以电子病历数据为基础的病区护理质控管理系统。现将该系统的开发及应用情况介绍如下。

2 系统的设计目标

(1)借助HIS平台,以电子病历数据为基础,实现病区护理质控数据采集的规范化、标准化、系统化;(2)实现病区管床护士、护士长、大(内、外)科护士长、护理部4级管理;(3)将护理危险因素评估表分为“未上报、已上报、已审核、已提交”4种状态,并实现状态间的递进、回归处理;(4)将系统分为数据采集(WEB端)、数据审核(审核端)与数据管理(管理员端)3部分。

3 系统的技术平台

体系结构:Brower/Server结构;编程工具:ASP.NET 2.0(采用C#编程语言);数据库:SQL Server 2005;运行平台:IE6.0以上。

4 系统设计

4.1 系统流程设计

系统流程设计见图1。

4.2 数据库概念结构设计

护理质控管理系统的实体为危险因素评估表,主要是患者信息和危险信息。其中,患者信息包括姓名、性别、护理级别等信息;危险信息包括压疮危险、自杀危险、管道滑脱危险、跌倒危险和走失风险等评估表信息。危险因素评估的实体-联系(E-R)图如图2、图3所示。

5 系统功能及应用

系统主体分为压疮危险因素评估、自杀危险因素评估、管道滑脱危险因素评估、跌倒危险因素评估和走失风险评估等5个部分。下面以压疮危险因素评估为例来对系统的功能及应用进行说明。

压疮危险因素评估主界面如图4所示。操作员通过对“感官感觉对不适的压力具有反应的能力”等因素的选择,系统能够自动计算出该患者的危险因素得分,同时自动分析出该患者的危险级别(15~18分为轻度危险、13~14分为中度危险、≤12分为高度危险),并作出评估。护理部制定压疮预防管理办法,据此平台建立护理质控管理制度。对压疮发生不同危险程度的患者,有针对性采取预防压疮措施,减少工作中的盲目性及被动性,合理分配护理资源,提高预防压疮的有效性。同时,专业护士对入院、转院、转科、手术、病重等患者应用压疮危险因素评估表进行全面评估,该表在患者出院后作为护理病历的一部分,存入病案,可作为保护护理人员自身权益的一种工具[2,3]。

系统采用4级护理质控管理,病区管床护士作为第1级,负责系统的数据采集,即危险因素评估表的数据申报工作;病区护士长作为第2级,负责本病区危险因素评估表的初审工作,初审通过后提交到大(内、外)科护士长处;大(内、外)科护士长作为第3级,负责大(内、外)科危险因素评估表的二审工作,二审通过后提交到护理部;护理部作为第4级,负责全院危险因素评估表的终审工作。

本系统除具有添加、修改、删除、生成危险因素评估表等功能外,还具有以下功能:(1)借助HIS系统,利用患者病历号的唯一性,将患者的电子病历信息,包括患者姓名、年龄、住院号、护理级别、病情简介等基本信息自动提取到系统中来,极大地提高了系统的数据采集效率;(2)本系统在审核端和管理员端提供评估表回归功能[4]。

6 结语

病区危险因素评估是医院护理质控的一项重要内容[5]。当前,我国医院已进入到以电子病历系统为核心的临床信息化建设阶段,如何依托现有的信息平台,通过信息化手段对医院护理质量进行管理,为医院管理服务,是当前医院信息化建设的一个重要方向。该系统以医院电子病历数据为基础,通过对护理危险因素的评估,最大限度降低护理危险发生率。同时,护理部通过该平台,建立护理质控管理制度,提高了护理人员对护理风险的预测能力[6]。

参考文献

[1]沈崇德.无线移动技术在护理工作中的应用实践[J].医疗卫生装备,2008,29(1):45-47.

[2]严静东,刘立捷,江舢,等.一体化临床护理管理信息系统的研究与实现[J].医疗卫生装备,2011,32(2):47-53.

[3]徐榕,陈金雄,李妮,等.护理综合管理信息系统的设计和实现[J].医疗卫生装备,2010,31(10):10-13.

[4]张静梅.科室质量管理小组在护理文件全程监控中的作用[J].护理管理杂志,2009,9(9):27-28.

[5]陈腊年.医院信息化系统在我院护理质量控制中的应用效果分析[J].护理研究,2011,25(2A):343-344.

病历质控总结 篇4

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。

内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、存在问题及分析：

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将

予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

馆陶县中医院

电子病历质控方法的改进与作用 篇5

1 新方法内容

(1) 护士长每天早晨提前20～30min到科室, 先进行床边查房, 全面巡视患者, 逐一初步了解全科患者情况, 扮演着病房管理者、信息传递者和护理学科带头人等多重角色, 同时可检查病房工作质量, 检查护士工作落实情况, 再回办公室参加夜班护士的口头交班。 (2) 据夜班交班人员所交的患者床位号查电子病历, 发现问题即时写到特定的病历质控本上, 属于夜班的问题即做一圆圈记号。 (3) 每天检查的电子病历时间范围从前1d 8∶00至当天8∶00, 内容包括当天的护理记录、医嘱内容、收费内容等。在1份电子病历中按一定的顺序查, 也可按护士交班的顺序进行。 (4) 其他全部在班的责班人员提前15～20min进行床边查房, 了解自己所管患者的病情、心理变化及需求, 再参加交班。 (5) 口头交班结束后, 护士长或组长进行抽查提问, 内容包括责任护士所管重点患者的十知道、夜班医师及护士所交待的注意事项、患者的重点注意问题, 完毕后把当天早晨的工作质量进行简单反馈。 (6) 所设立的病历质控本放置在固定位置, 夜班人员检查质控本中做了圆圈记号的内容, 解决问题后再下班, 其他人员发现问题时则随时写入该质控本。 (7) 根据患者床位数分配给不同资质的护士及护理组长, 负责在院时对自己所管床位的病历进行过程质控, 出院时进行总质控。出院或转科患者的费用由办公班核对。 (8) 设立病历总质控护理组长1名, 该质控护理组长要求细心、有责任心、奉献精神, 对医疗费用了解的整体素质好的护士, 不参加护理人员的夜班安排, 护士长不在班时由质控护理组长负责, 这样才会保证质控的连续性。

2 改进新方法的作用

2.1 电子病历方面

(1) 我院全部是电子病历, 查看快捷、方便, 基本可与夜班护士口头交班顺序同时进行; (2) 大大减少漏开错开医嘱, 漏填错填表单, 医师与护士记录不相符等现象, 且能做到动态记录; (3) 强化护理人员对患者费用的了解, 能做到准确、合理收费, 严禁多收、漏收现象, 提高了患者对费用的满意度。

2.2 医护方面

(1) 口头交班结束后对护理人员进行晨间提问, 防止个别人员交班时开小差; (2) 所有当班医师、护士提高警惕, 工作认真, 增强意识, 养成当班自查的良好习惯; (3) 晨交班时是人员最集中的时间, 交班完毕后简单进行当天夜班的工作质量反馈, 使大家及时了解到存在的问题, 防患于未然; (4) 夜班人员少, 工作忙, 易疲劳, 存在问题多, 下班前检查质控本中做了记号的内容, 及时纠正当时所查出的问题; (5) 采取先查房后交班的方法可容易吸收夜交班的内容, 对患者整体情况很熟悉, 容易发现夜班护士工作的不足; (6) 晨交班后提问, 根据护士的回答, 护长或质控护士再做补充、完善, 同时能用最新的知识回答护士们提出的问题, 以开阔视野, 拓展知识面, 强化“三基”知识, 不断提高护士的业务水平; (7) 对特殊医嘱、疑问及患者病情变化的第1手资料可即时向主管医师或主任反馈, 得到及时解答, 并能为医师查房、决定治疗方案提供及时、准确的临床依据。

2.3 患者方面

(1) 对某些特殊患者的交班内容应在办公室进行, 避免给患者带来心理压力; (2) 护士查房走在医师查房前面, 将白衣天使每天最早的、最亲切的问候和关怀带给患者, 使患者感到温暖、心情舒畅, 有利于建立融洽的护患关系。

3 讨 论

传统方法是夜班人员与各责班人员全部先进行口头交班再床边交班, 完毕后护士长不进行晨间提问, 责任护士不完全熟悉交班的内容。安排的质控护士一上班即查病历, 既不先查房又不参加交班, 脱离患者查病历, 几乎不了解实际病情, 有的是出院或转科时再总查, 不能及时解决、纠正存在的问题, 致质控效果差。

病历质控系统 篇6

1 资料与方法

2010年1至12月我院妇产科出院人数3 996例, 其中产科1 791例, 妇科2 205例;出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写规范》[1]负责及时质控, 并对住院病历书写存在的缺陷进行登记和统计学处理。妇科和产科间比较采用χ2检验。

2 结果

质控发现重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 轻度缺陷1 615例。在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率差异无显著性 (P>0.05) , 轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 见表1。主要缺陷有: (1) 首页项目填写不全, 字迹潦草难以辨认、不能通读, 或诊断错误。 (2) 入院记录、各种病程记录对主要阳性或阴性症状、体征记录为流水帐, 过于简单, 不完整, 不规范。诊断不确切、依据不充分。 (3) 入院记录、首次病程记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、术前讨论记录等上级医师的审签、修改不及时。 (4) 手术未审批。 (5) 抢救记录不规范。 (6) 手术记录、术后记录签名或记录不及时, 手术记录非手术者书写。 (7) 对病人检验结果异常的未能及时进行复查、分析记录, 未采取针对性措施。 (8) 超范围使用抗生素未审批。 (9) 电子病历打印不规范, “克隆”错误。 (10) 电子病历日期及时间错误, 病历的内涵质量较差, 多份病历内容有雷同现象。

3 讨论

3.1 对产科各级医师进行病案质量培训, 减少住院病历缺陷发生

近年我院一直对各级医师强调病案质量的重要性, 采取了多种方式努力提高病案质量, 如学习《病历书写规范》, 召开医疗质量分析会, 每周三院长行政查房检查在架病历, 以《医疗质量监控通报》对全院的病历书写质量给予通报。我院妇产科2010年较2009年的病历质量有了明显提高, 但仍然存在许多缺陷。本组2010年妇科和产科住院病历缺陷比较说明:在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率相近 (P>0.05) , 但轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 原因为产科病历包含新生儿病历, 并且较妇科病历多待产记录、产程图、产时记录、产后记录等, 出现轻度缺陷的几率增加。结果提示产科各级医师、科室质控员、科主任应重视减少产科住院病历轻度缺陷的发生。史晓燕等[2]通过多年的病案质量管理经验积累, 发现缺乏必要的病案质量培训是阻碍病案质量提高的关键之一。我院针对各级医师、科室质控员、科主任进行病案质量培训, 培训的重点为:病历的内涵质量, 医患沟通, 职业道德和法律法规。培训方式有: (1) 对新上岗医师进行集中岗前培训, 学习《病历书写规范》。提高病历书写质量的关键在于各级医师认真书写好病历。 (2) 组织院内讲座, 聘请从事医疗纠纷处理的法律工作人员讲解病案与法律知识。病历既是教学、科研的资料, 又是医疗纠纷、司法诉讼、司法鉴定、民事取证、劳动鉴定、医疗保险、计生等方面的重要法律依据[2]。在实行医疗举证责任倒置及实施《医疗事故处理条例》后, 对病案质量及管理提出了更高的要求。 (3) 定期召开科质控员会议, 针对病历存在的缺陷进行交流、分析, 找出对策, 以利于病案质量持续改进。 (4) 各级医师、科主任通过定期进修、外出参加专科培训班, 了解本学科及专业的最新发展动态及医疗管理方面的新知识, 不断提高医疗质量管理的能力与水平。 (5) 临床路径管理是医疗质量管理的发展趋势, 对诊疗过程实行持续监测和定期评价, 有利于医疗服务质量控制和持续改进。产后临床护理路径在我院产科护理中的应用, 促进了产妇康复, 从而缩短了住院日, 降低了住院费用, 同时能够提高医疗质量、护理质量和患者的满意度[3]。业务院长、医务科长、科主任及科质控员通过不断学习病案质控的新知识和方法, 不断地督促各级医师将病历质量放在心上, 认真对待, 切实履行岗位责任, 以不断提高病历质量。 (6) 病历书写应当在客观、真实、准确、及时、完整的基础上做到文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。针对字迹不清的问题, 首先各级医护人员应当端正态度, 认真书写。电子病历的应用较好地解决了字迹潦草难以辨认、不能通读的问题, 但医护人员需要认真、仔细地输入患者住院治疗期间进行医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。通过加强三基训练和考核, 提高各级医师对常见病、多发病的诊断正确率, 不断学习新技术、新理论, 了解本学科的国内外新进展, 开展疑难病例讨论, 提高各级医护人员的技术水平, 均有助于提高病历书写质量。

3.2 对在院病人病历的书写进行环节质量的实时监控

具体做法:规范住院病历书写标准, 提高病历书写质量。根据《病历书写规范》要求, 医院制定了《病历、处方质量考核奖惩规定 (暂行) 》及《医院电子化病历实施工作规范》, 以减轻临床医务人员的工作负荷, 提高医疗质量, 保证信息安全。定期邀请质控专家, 医疗安全、风险防范学者, 医疗法规、法律教授进行讲座和培训, 以提高各级医师病历书写的内涵质量。加大在院病人病历的书写的监控力度。及时书写在院病人病历是确保住院病历客观、真实的前提。加强知情同意书的监控, 知情同意书是医患沟通与知情同意在病案管理中的直接体现。知情同意书的质量直接影响病案质量, 在医院诉讼中起着重要的作用[4]。加强对手术同意书、放化疗同意书、有创操作同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书、授权委托书等监控, 切实做到在术前和特殊治疗前征得患者或其委托人同意并签字。加强围手术期运行病历的管理。我院定期组织质控人员到各病区、手术室、ICU对当天正在手术或手术后进入ICU病房的病历进行现场检查, 检查重点: (1) 术前检查是否规范, 诊断是否合理。 (2) 甲、乙类手术是否执行术前讨论制度。 (3) 术前手术者是否查房。 (4) 术前手术同意书、麻醉同意书、麻醉药品知情同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书等医患双方是否已经签字。 (5) 严格执行手术分级管理制度, 检查是否及时履行手术审批。 (6) 手术记录、术后记录是否按《病历书写规范》书写;术中、术后使用抗生素是否严格遵守《抗生素应用指南》。妇产科各项手术是重要的医疗手段之一, 手术质量直接关系到病人的生命安危, 应严格手术审批程序, 确保手术质量、手术安全, 严防差错、事故的发生。科主任严格管理, 杜绝未履行审批手续先进行手术。

3.3 提高医疗质量, 确保医疗安全

通过对在院和出院病历进行环节质量的实时监控, 针对妇产科医疗活动过程进行检查, 每月对检查情况进行总结、比较、评价, 避免出现中、重度缺陷, 并通过院周会将每月质控结果进行通报, 实行一定的奖惩措施, 使检查与反馈相结合, 逐渐提高病历书写质量, 从而提高医疗质量。病人出院后终末质控时修改的病历与患者的病情和医疗实际不相符, 会导致病历失真的违法行为, 造成医院在处理医疗纠纷时处于非常被动的境地[3]。我院妇产科急诊病人多, 急诊手术多, 每位医师常常一天多台手术, 需要写入院记录、各种病程记录、医患沟通记录, 术前要完成手术前小结、手术审批书、术前讨论, 签手术同意书, 术后需及时书写手术记录、术后记录、术后医嘱。我院妇产科现有各级医师25人, 经常需要加班加点、超负荷工作, 应增加医师编制, 合理安排值班人员, 以减轻工作量, 让医师有充沛的时间和精力去写好病历。

3.4 病历书写的重要性及持续改进措施

病案质量一直都是医院医疗质量管理的重点与难点。质控促使各级医师重视病历的书写质量, 加强责任心, 提高自我保护意识。同时也可以使病历书写者, 特别是低年资医师或进修医师掌握病历书写规范, 提高病历书写的内涵质量。质控过程中发现由于部分医师图速度、图省事, 在书写病历时使用电子病历对住院病历、病程记录进行大量的拷贝, 又不根据患者的实际病情及时、认真地修改, 造成中、重度缺陷, 影响病案质量, 成为医疗纠纷、医疗安全的隐患。实习生、进修生、住院医师的专业理论及实践水平较低, 对其书写的入院病历、术前讨论、三级医师查房记录、病程记录等, 应认真指导、修改, 及时审签。护理病历在临床带教中的应用, 帮助护理实习生深化了专科和基础理论知识, 促使理论与实践相结合, 使其将所学理论融会贯通, 真正服务于临床[5]。 通过及时对各项检查和化验结果, 特别是异常结果进行分析、记录, 可以不断提高病案的内涵质量。质控措施不断改进, 科主任、各级医师与护士应共同关心病历书写质量的提高。业务院长、专家、药师、检验师每周定期行政查房, 检查在架病历的质量, 给予奖励或处罚, 每月针对输血病历、死亡病历进行专项检查, 督促各级医师提高病历书写质量。重视科级质控作用, 通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控[6], 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。

摘要：目的:探讨住院病历书写存在的缺陷与对策, 提高病历书写质量。方法:通过对我院妇产科2010年度住院病历的质控, 对住院病历书写存在的缺陷进行统计学处理和分析。结果:质控发现病历中存在重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 均立即进行整改, 提高了病历的内涵质量。结论:通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控, 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。

关键词：病历,缺陷,质控

参考文献

[1]唐维新.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:3-15.

[2]史晓燕, 李睿.病案质量培训是提高病案质量的关键之一[J].中国病案, 2010, 11 (5) :33-34.

[3]金靓.产后临床护理路径在我院产科护理中的应用和效果评介[J].现代医学, 2010, 38 (6) :678-680.

[4]陈传本, 陈少雄.加强在院病人病历书写质量监控[J].中国病案, 2010, 11 (5) :30-31.

[5]王晓燕.护理病历在临床带教中的应用[J].现代医学, 2010, 38 (1) :73-74.