出院病历（共4篇）
出院病历 篇1
随着抗菌药物日益广泛的应用, 其不合理应用现象也越来越突出。目前, 因滥用抗菌药物而导致的药物毒副作用、耐药菌增加以及患者经济负担加重等问题也越来越严重[1]。合理应用抗菌药物, 防止耐药菌产生, 是值得医药工作者关注和研究的课题[2], 且已成为全社会的呼声。笔者对我院400份出院病历进行了分析, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
均为我院2008年1~12月的出院病历, 400份病历中, 男性201例, 女性199例。所在科室有五官科 (62例) 、内科 (136例) 、外科 (101例) 、妇科 (76例) 及儿科 (25例) 。
1.2 方法
调查项目包括:科室、性别、所用抗菌药物、联合用药情况、血象检测、病原学检测、预防性用药或是治疗性用药、围术期用药等。抗菌药物应用的合理性评价参照谢惠民主编的《合理用药》[3], 卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部于2004年10月9日联合颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[4], 及相关文献[5]判定。将病历基本信息和调查项目填入自制表格中, 最后用Excel进行分类汇总, 分析我院抗菌药物使用的合理性。
2 结果
2.1 抗菌药物应用情况
在400份病历中, 有363例使用了抗菌药物, 抗菌药物的使用率为90.75%。使用的抗菌药物品种有53种, 使用率位于前10位的药物见表1。
在363例抗菌药物使用病历中, 预防用药162例, 占44.62%;治疗用药201例, 占55.37%。有242份采用了联合用药, 其中二联用药210份, 占86.77%;三联用药30份, 占12.39%;四联用药2份, 占0.08%。本次调查手术病例有194例, 围术期用抗菌药占100%。本次调查治疗用药201例, 仅有25例进行了病原学检测, 占12.43%;有173例进行了血象检测, 占86.06%。
2.2 抗菌药物应用合理性评价
参照《合理用药》和《抗菌药物临床应用指导原则》对调查结果进行评价, 用药合理和基本合理的病历有269例, 占67.25%;不合理病例有94例, 占23.50%。不合理用药具体表现见表2。
3 讨论
3.1 抗菌药物存在滥用现象
本次调查发现, 住院患者抗菌药物的使用率为90.75%, 围术期抗菌药的使用率为100%, 远远超过了卫生部《医院感染管理规范》所规定的抗菌药物的使用率标准 (低于50%) 。从应用抗菌药物的品种来看, 虽然青霉素仍居首位, 但第3代头孢菌素使用率的总量 (22.37%) 远高于青霉素的使用率 (12.90%) 。在分析病例时也可看出, 一般感染或用药就轻易使用第3代头孢菌素, 而且常常是第3代头孢菌素+喹诺酮类或是大环内酯类+喹诺酮类+硝基咪唑类联合用药。另外, 本次调查中病原学检测率仅为12.43%[6], 与《医院感染规范》要求的70%相差甚远。
3.2 对抗菌药物滥用现象进行干预的可行性
从本次调查中可以看出, 我院存在抗菌药物滥用现象, 亟待干预和督导。总的来说, 我院与西方工业化国家药费比例仅占住院总收入5%~20%[7,8]相比, 还有较大差距。除经济发展及病种等客观因素外, 尚要求临床医生从根本上提高安全、有效、经济使用药品的水平, 在明确指征、重视药敏试验的前提下选用适宜的抗菌药, 并采用适当的剂量和疗程, 以达到杀灭致病微生物和控制感染为目的, 杜绝药物的滥用。目前《指导原则》已正式出台, 该《指导原则》分别就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制订合理用药方案及管理进行阐述并提出了要求。我院也应该按照《指导原则》, 对抗菌药物的应用进行干预和督导, 改善目前状况, 让抗菌药物更好、更持久地为人类服务。
参考文献
[1]张万智.我院2007年第三季度门诊患者抗菌药物应用分析[J].中国现代医生, 2008, 46 (5) :108-109.
[2]杨祥明, 敖刚成, 侯静.2004～2006年我院抗菌药物应用分析[J].中国现代医生, 2007, 45 (20) :70, 141.
[3]谢惠民.合理用药[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2000:27.
[4]《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组.抗菌药物临床应用指导原则[Z].2004.
[5]刘玉才.抗菌药物的合理应用[M].长春:吉林人民出版社, 2008:515.
[6]孙德清.喹诺酮类抗菌药物给药方案的选择[J].中国药事, 2003, 17 (6) :390.
[7]费朝辉.论卫生费用控制策略[J].中国卫生经济, 1996, 15 (11) :11.
[8]赵军.抗生素后效应[J].中国药事, 2007, 17 (8) :515-516.
出院病历 篇2
1、住院病历首页
2、入院申请单
3、出院或死亡记录
4、死亡讨论记录单
5、入院记录或再入院记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、接收记录
6、诊疗计划
7、完整入院记录
8、病程记录﹙包含日常病志、上级医师查房记录、交接班记录了、转科记录、阶段小结、术后病志﹚按时间先后顺序排列
9、手术同意书
10、输血同意书
11、麻醉同意书
12、术前讨论记录
13、麻醉前访视记录
14、麻醉记录
15、手术安全核查记录
16、手术用物清点单
17、手术病人交接单
18、手术记录
19、产科：产时、产后记录 20、麻醉后访视记录
21、各类专科治疗单﹙血透治疗单、放射治疗单等﹚
22、教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录
23、会诊单
24、三大常规报告单
25、血生化报告单
26、医学影像检查资料﹙包含X线、B超、CT、MRI等，同类检查按结果回报时间先后顺序排列﹚
27、病理资料
28、门诊检查单或外院检查结果单
29、各种告知书、各类申请书、同意书等﹙包含入院医患谈话记录、病危重通知书、病情告知书、特殊30、检查或特殊治疗同意书、入院评估单、入院告知书、产科处理同意书﹚ 药物执行单31、32、33、34、36、37、38、39、40、41、护理记录单﹙包含血压、血糖记录单﹚ 长期医嘱单 临时医嘱单 三测单
专科临床路径表
各类与器材有关的资料 各类审查表、审批表 上次住院病历
死亡患者门急诊病历 病历复印申请书
35、产科新生儿﹙新生儿出生记录、新生儿查房记录、新生儿疾病筛查告知书、新生儿护理记录单、医嘱单﹚
出院病历 篇3
contradictions between patients and medical workers
近年来医疗收费成为百姓关注的热点问题,同时病历记载的缺陷又是医疗纠纷的导火索,为了提高医疗质量,保证医疗安全,规范医疗收费,我院成立病历复核室,对出院待结帐病历进行复核,经过半年多的实施,取得了较好的社会效益和经济效益。
1 目的和职责
1.1 目的
为贯彻落实卫生部医院管理年的要求,加强医院病案质量管理和物价管理,培训青年医师,维护患者的合法权益。
1.2 职责
对患者出院待结帐病历发生的医疗服务费用以及医疗文件书写规范性进行复核。复核病历的完整性和收费医嘱执行的准确度。
2 机构组成与人员分工
机构组成设行政主任一名(由病案室主任兼)负责全科行政管理和业务指导;副主任一名,主要负责物价收费管理;成立病历书写质量监控组、护理病历质量监控组和物价管理组;医生25名,护士1 0名,财务人员6名。
人员分工由医生进行病历书写质量监控,护士监控护理质量,财务人员负责物价政策的指导和收费监控。
3 主要做法
3.1 出院病历复核室的设立
在住院处中心地专门设立了出院病历复核室,配置与医院信息管理系统(HIS)接口的计算机多台,用以查询电子医嘱,五台打印机,用以打印费用明细和缺失的检验检查报告单,内外专线电话多部,用以与患者和医护人员及时沟通。
3.2 工作流程
病历复核室接收当日出院待结账的病历——打印费用明细——医护人员和物价人员审核病历质量和收费——不合理收取的费用及时退给患者——患者到结算中心结账——对问题责任人进行通报批评和经济处罚。
3.3 病历书写质量监控组
依据《病历书写基本规范》和《病历质量监控标准》对出院待结帐的病历进行全覆盖复核,从病历书写的及时性、真实性、完整性和治疗的合理性进行检查,考察各种医疗核心制度的落实情况,例如三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、交接班制度等等的在病历中的规范体现。复核室对终末病历进行质量监控,发现问题采取院例会反馈和经济处罚相结合的管理手段。
3.4 护理病历质量监控组
由一些高年资的调离临床第一线的护士长们对护理病案进行质控,整体化护理的实施,检查评价护理常规、操作规程,护理文件书写制度执行情况,检查医嘱的执行情况和护患沟通情况,对各项护理表格的及时性和完整性等进行复核督导。
3.5 物价管理组
由掌握物价政策和收费标准的财务人员,对病历中的三单(医嘱单、报告单和收费清单)的一致性进行复核,对超范围收费、分解收费、重复收费和漏收费,对收费医嘱录入不及时的、对特需医疗服务项目、非医保医疗服务项目及贵重药品和耗材的使用未取得患者及家属同意的,复核发现后及时处置,不合理收费退还患者,漏收费及时补收,将问题控制在患者结帐前。
4 出院病历复核的体会
4.1 维护患者权益保证医院利益,化解医患矛盾
医疗乱收费现象是目前人民群众反应比较强烈的社会问题,是医疗体制转型期的产物,是医患矛盾的焦点。我院通过对收费项目的审核,将临床科室因为疏忽产生的不规范收费及时予以纠正,避免了不合理收费产生的矛盾,从而维护了患者权益。
4.2 提高病案质量,减少医疗纠纷
病案作为重要的法律证据,质量是生命,它体现着医院的管理水平和医疗质量。由于病历是多部门共同完成,时间紧,环节多,部分医院为了追求经济利益忽视基础医疗质量,病历质量整体滑坡影响医疗质量,患者强烈的维权意识导致医疗纠纷的发生。病历复核室针对反映医疗过程、医疗行为规范和医疗密切相关的内容进行出院病历复核,具体内容为医疗核心制度落实情况,治疗和用药合理性、患者知情同意情况、病历完整性等进行检查、督导,结果反馈适度处罚,引起了临床医生对病历书写的重视,提高了病历质量,减少了纠纷的发生。
4.3 培训青年医师,质量从源头抓起
我院青年医生主要承担着临床病历的书写工作,病历复核发现病历书写还存在一些问题,书写质量尚需提高。为了缓解病历复核室人员不足的困难,同时规范青年医生医疗文件的书写,我院决定对新来院工作医师实行病历复核室短期轮科工作,并进行相应的培训。主要培训内容:(1)病历书写的基本规范;(2)终末病历的质量监控;(3)物价政策在医疗收费中的具体实施;(4)收费医嘱、诊断报告和收费清单的复核。
4.4 加深理解改善与临床科室的关系
临床科室和职能科室因为工作性质不同,常常因为职能科室对临床科室工作中的不足进行督导和处罚而使临床科室误解,产生矛盾,甚至对立。临床科室认为职能科室不体谅临床第一线的繁忙,只会利用职权批评扣罚。通过临床医生到复核室轮科,站在管理者的角度审视工作,体会到了复核室工作的艰难和无奈,换位思考加深了理解,改善了关系。认识到病历质量的重要性,角色的转换使他们意识到管理和临床同样重要,而且病历复核的环节是医疗质量的最后一道防线,是保护医护人员和患者的重要举措。
4.5 受到好评,赢得患者信任
由于我院率先采取病历复核制度加强医院管理,在今年卫生部医院管理年督导组检查时受到卫生部领导的好评,同时由于复核的把关,杜绝了不合理收费,赢得了患者信任,成为百姓信得过的医院。
参考文献
[1]黄德华.小医院成立医疗联络办公室的尝试.解放军医院管理杂志.2003,10(1):67-68
[2]徐书珍,马海燕.医疗文书书写规范与病案管理.军事医学科学出版社.2007:330-332
出院病历归档管理规定 篇4
第一条 为了加强病历管理工作，制定本规定。
第二条 医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。
第三条 住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。
第二章 病历检查管理的基本要求
第四条 按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。
第五条 医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。
第六条 病历检查的重点
(一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。
(二)各项记录是否在规定时限内完成
1各项记录完成时间
入院记录在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录在患者入院后8小时内完成。
出院记录在患者出院后24小时内完成。
死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
手术记录由术者在术后24小时内完成。
抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2病程记录时间
病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程。
术前及出院前一天需有病程记录。
手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。
有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。
术后前三天每天至少记录一次病程。
患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。
患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。
3上级医师查房记录
患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。
患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。
疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。
病危患者每天要有上级医师查房记录。
病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。
病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。
第七条 各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。
第八条 医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。
第三章 病历检查结果的奖罚
第九条 每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。
第十条 年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理
(一)主治医师或以上：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。
(二)住院医师：延迟一年进入下一阶段培训。
(三)研究生：取消留院资格。
(四)进修生：取消进修生资格，改为参观学习，不发结业证。
(五)对当事人所在科室主任予以全院通报。
第十一条 对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。
第十二条 对终未病历质量检查评分
积分前3名者，对该治疗组医生奖励元，奖励科室1000元。对积分后3名者，每科扣除奖金2000元。
第十三条 有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。
第四章 附则
第十四条 乙级病历定义
存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历
(一)首页医疗信息未填写。
(二)传染病漏报。
(三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
(四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。
(五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
(六)缺手术记录。
(七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。
(八)缺出院记录或死亡记录。
(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。
(十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。
(十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
(十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
(十三)缺整页病历记录造成病历不完整。
(十四)有明显涂改。
(十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。
第十五条 丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。
第十六条 环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。
第十七条 终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。
第十八条 本规定自20xx年10月8日修订通过并执行。