郴州市骨科医院出院病历排列顺序(通用2篇)
郴州市骨科医院出院病历排列顺序 篇1
出院病历排列顺序
1、住院病历首页
2、入院申请单
3、出院或死亡记录
4、死亡讨论记录单
5、入院记录或再入院记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、接收记录
6、诊疗计划
7、完整入院记录
8、病程记录﹙包含日常病志、上级医师查房记录、交接班记录了、转科记录、阶段小结、术后病志﹚按时间先后顺序排列
9、手术同意书
10、输血同意书
11、麻醉同意书
12、术前讨论记录
13、麻醉前访视记录
14、麻醉记录
15、手术安全核查记录
16、手术用物清点单
17、手术病人交接单
18、手术记录
19、产科:产时、产后记录 20、麻醉后访视记录
21、各类专科治疗单﹙血透治疗单、放射治疗单等﹚
22、教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录
23、会诊单
24、三大常规报告单
25、血生化报告单
26、医学影像检查资料﹙包含X线、B超、CT、MRI等,同类检查按结果回报时间先后顺序排列﹚
27、病理资料
28、门诊检查单或外院检查结果单
29、各种告知书、各类申请书、同意书等﹙包含入院医患谈话记录、病危重通知书、病情告知书、特殊30、检查或特殊治疗同意书、入院评估单、入院告知书、产科处理同意书﹚ 药物执行单31、32、33、34、36、37、38、39、40、41、护理记录单﹙包含血压、血糖记录单﹚ 长期医嘱单 临时医嘱单 三测单
专科临床路径表
各类与器材有关的资料 各类审查表、审批表 上次住院病历
死亡患者门急诊病历 病历复印申请书
35、产科新生儿﹙新生儿出生记录、新生儿查房记录、新生儿疾病筛查告知书、新生儿护理记录单、医嘱单﹚
42、病历质量评分表
关于出院病案排列顺序的通知 篇2
各病区诊疗组、护理单元:
按照《绍兴市病历书写规则》及市质控中心病历质控要求,结合临床实际操作,现规定我院住院病人出院病历排列顺序,由经管医师统一以阿拉伯数字编写分组页码,病区护士负责整理按时归档,病案室验收。
出院病案排列顺序表
1.病案首页
2.大病历全套(报矿入院记录,体格检查表,再次入院记录24h内入院记录,24h内入院死亡记录)
3.病程记录(包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房记录、入院 72h等各类谈话记录、转科录、转组录及接科录、接组录、各类交接班记录、有创操作记录、各类会诊记录、各类讨论记录、抢救记录、阶段小结、各种特殊记录均不能代替普通病程记录,疑难病例讨论记录、会诊记录)
4.术前讨论
手术全套顺序:重大疑难手术审批表
术前讨论记录单
手术知情同意书
手术内置物使用同意书
贵重物品同意知情同意书
麻醉知情同意书
术前访示记录
麻醉应用贵重材料知情同意书
手术安全核查表
手术护理记录单
麻醉恢复交记录单
手术记录单
术后谈话录及术后病程录
出院记录(或死亡记录、死亡病例讨论记录)
3.知情选择书、授权委托书、ICU知情同意书
4.各类有创操作知情同意书
5.用血(临床输血申请单、输血治疗同意书)
6.会诊单、临床路径、单病种表单
7.抗生素使用审批、特殊用药
10.医保、农保等知情同意书、申请表
11.重危通知书
12.护理部分(护理记录单、ICU重症检测单、中药处方)
13.各类特殊检查单顺序:(1)放射科检查项目(透视、摄片、CT、MR等)(2)心电图检查项目、B超室检查项目等(3)脑电图室检查项目(4)内窥镜报告单(5)病理室检查项目(6)其他特殊检查项目
14.各类化验检查单包括血、尿、粪、生化全套、其他检验单
15.长期医嘱单
16.临时医嘱单
17.体温单
18.住院期间病人外出请假条、姓名更改资料等
19.病历质检表
注:
1.入院记录接着家族史下面书写“体格检查:(见体格检查表)”接着 体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等(不必另起页。)
2.以上病程记录方面、或同一项目内容均以时间先后顺序排列。
3.大于病历纸2/3的检查报告单不必粘贴,同一大项检查内容,均以时间顺序排列。
4.经治医师负责分组编写页码要求如下:
(1)自入院记录至出院记录为一组编码(2)自知情选择书至会诊单为一组编码
(3)各类特殊检查报告单为一组编码(4)各类化验检查单为一组编码
(5)长期医嘱单为一编码(6)临时医嘱单为一组编码
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