肺炎出院记录

肺炎出院记录

肺炎出院记录 篇1

为了解我院病案出院记录各项目填写质量状况,笔者于2005年4月对我院出院病历进行一次专项调查,现将结果报道如下。对象和方法1。调查对象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽样共抽查298份病案。2。调查方法①抽样方法。按科别分层随机抽取病案,每位医生抽查份数≥3份。总份按20%抽取。②调查方法。按卫生部、国家医药管理局《病历书写基本规范(试行)》(下简称《规范》)第26条和文献[1]为标准,设计调查表格,对每份被抽病案的出院记录的各项书写情况进行核对,记录其漏写项目。3。统计方法计数资料用构成比进行统计分析。结果1。一般情况出院记录一般情况包括项目为患者姓名、性别、年龄、入院科别、入院日期、出院日期和住院天数等8项,调查结果见表1。漏填项目最高的是住院天数,其次为入院科别,全无漏填的项目为患者姓名、性别和年龄3项。总漏填率为4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院记录一般情况书写情况调查观察指标姓名性别年龄入院科别出院科别入院日期出院日期住院天数漏填份数0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

关键词】出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策

［摘要］目的为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。

［关键词］出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策

病历是以治疗疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展和转归过程、诊疗方法和治疗效果所做的全面而真实的记录。它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，其中医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。为了提高病历质量和防范医患纠纷，笔者随机抽取我院出院病历1474份，部分医嘱存在隐患。现对问题进行分析，探讨问题存在的原因，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量，加强病历内涵质量的整改。

1资料与方法

1474份病历资料均取自息烽县人民医院病案室，均为2005年1月～2006年12月期间出院病历。按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和我院病历书写基本规范、病历检查评分标准及医疗质量年的相关规定，护理部每月按各科住院患者人数的20%抽取出院病历。重点从护理角度对病历进行审阅、分析，查看医嘱落实是否合理、及时、准确，给药是否合理规范，收取费用是否合理等。发现医嘱单缺陷31处，反映出医护人员在下达医嘱和执行医嘱时存在一定隐患。

2存在问题

（1）医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。（2）医嘱单和医嘱执行单缺页码。（3）医嘱不规范，剂量不清楚。如“上氧”、“糖尿病饮食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐进食”。（4）对饮食、卧位、患肢抬高30°等长期医嘱不重视，护理记录

未见治疗处置时间等。（5）“雾化吸入”、“尿道口护理”等未上长期医嘱执行单。（6）取消医嘱未写日期、时间等。（7）临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍。（8）处理见习期未取得执业医师资格又未经上级医师审阅签字的医嘱。

3原因分析

（1）专业知识有限：我院护理队伍以中专为主，由于历史原因，至今仍有3名护士只经过短期培训无学历，她们年龄大，多为上主班处理医嘱等，专业知识所限已不能适应医疗事业的发展和患者的需求，尤其是新的诊疗技术的开展、医嘱的规范、《医疗事故处理条例》以及医疗服务价格收费标准的实施，对护士执行医嘱提出更多的要求。既要准确及时无误执行，又要合理合法，才能减少医患纠纷的发生。（2）法律意识淡薄，自我保护意识较弱。见习期无执业资格医师开写的医嘱未经严格把关。（3）责任心不强，处理不及时。如临时医嘱“速尿20 mg，静脉推注”，开医嘱时间是10∶00 am，执行时间是5∶40 pm，病历中未见任何记录说明。

4对策

4.1加强专业知识学习，提高文化素质护理部每月组织三基知识学习讲座并进行考试，科室每月组织护理业务查房1次，以提高基础知识和专科知识，提高判断处理问题的能力，以便正确处理和执行医嘱。

4.2加强法制教育，提高法律意识组织护理人员学习护理安全知识，学习相关的法律、法规，严格执行医疗服务收费标准，从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务。教育护士，医生开写的医嘱，并未对患者的生命造成损害，而执行不合法有缺陷的医嘱，一旦造成了对患者的伤害，那就是直接责任人，护士就要面对患者的诉讼。因此，护士要知法、懂法，防范护患纠纷的发生。

文章来自：全刊杂志赏析网(qkzz.net) 原文地址：

来源：《中华现代护理学杂志》 作者：杨维凤 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法 对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果 我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论 加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。... 专题推荐：

4.3 加强医嘱查对的力度 处理医嘱后及时查对，检查医嘱处置情况等，对模糊不清的医嘱一定要弄明白再处理。

4.4 护理部开展护士长一日五查房活动 护士长一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次检查各班护理执行情况，以防漏补缺。

4.5 采用机制，提高护士的信心和 护理部通过每月检查出院病历和架上病历，通过讲评、展评等评比活动，为护士之间的相互学习创造机会，同时，对优秀病历书写者进行精神奖励和物质鼓励，对有缺陷的记录扣分，分值与科室的护理质量、人奖金挂钩，形成一级抓一级、逐级抓落实的质检体系，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。

4.6 其他 与医务科协作，加强对新同志病历书写规范的岗前培训，学习开写医嘱的要求、规范，考试合格方能上岗。

通过上述整改对策的实施，我院出院病历质量呈现稳步提高的趋势，医嘱缺陷逐渐减少。