出院病历排序

出院病历排序（共4篇）

出院病历排序 篇1

出院病历排序

1、住院病历首页

2、住院证

3、入院记录

4、病程记录（按日期先后顺序排）

5、术前讨论记录

6、手术同意书

7、术前小结

8、麻醉同意书

9、麻醉术前访视记录

10、手术安全核查记录

11、手术风险评估表

12、手术清点记录

13、麻醉记录

14、手术记录

15、分娩记录单

16、麻醉术后访视记录

17、术后病程记录（按日期先后顺序排）

18、出院记录或死亡记录

19、疑难危重讨论记录、抢救记录 20、死亡病历讨论记录

21、输血治疗知情同意书

22、特殊检查（特殊治疗）同意书

23、其他医疗谈话记录（化疗、早产儿用氧、分娩镇痛、风险告知、授权委托、医保、非医保收费）

24、会诊记录

25、病危（重）通知书

26、病理资料

27、辅助检查报告单

28、医学影像检查资料

29、体温单（按日期先后顺序排）30、长期医嘱（按日期先后顺序排）

31、临时医嘱（按日期先后顺序排）

32、护理记录单或病重（病危）患者护理记录（顺序）

33、评分表

出院病历排序 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

均为我院2008年1~12月的出院病历, 400份病历中, 男性201例, 女性199例。所在科室有五官科 (62例) 、内科 (136例) 、外科 (101例) 、妇科 (76例) 及儿科 (25例) 。

1.2 方法

调查项目包括:科室、性别、所用抗菌药物、联合用药情况、血象检测、病原学检测、预防性用药或是治疗性用药、围术期用药等。抗菌药物应用的合理性评价参照谢惠民主编的《合理用药》[3], 卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部于2004年10月9日联合颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[4], 及相关文献[5]判定。将病历基本信息和调查项目填入自制表格中, 最后用Excel进行分类汇总, 分析我院抗菌药物使用的合理性。

2 结果

2.1 抗菌药物应用情况

在400份病历中, 有363例使用了抗菌药物, 抗菌药物的使用率为90.75%。使用的抗菌药物品种有53种, 使用率位于前10位的药物见表1。

在363例抗菌药物使用病历中, 预防用药162例, 占44.62%;治疗用药201例, 占55.37%。有242份采用了联合用药, 其中二联用药210份, 占86.77%;三联用药30份, 占12.39%;四联用药2份, 占0.08%。本次调查手术病例有194例, 围术期用抗菌药占100%。本次调查治疗用药201例, 仅有25例进行了病原学检测, 占12.43%;有173例进行了血象检测, 占86.06%。

2.2 抗菌药物应用合理性评价

参照《合理用药》和《抗菌药物临床应用指导原则》对调查结果进行评价, 用药合理和基本合理的病历有269例, 占67.25%;不合理病例有94例, 占23.50%。不合理用药具体表现见表2。

3 讨论

3.1 抗菌药物存在滥用现象

本次调查发现, 住院患者抗菌药物的使用率为90.75%, 围术期抗菌药的使用率为100%, 远远超过了卫生部《医院感染管理规范》所规定的抗菌药物的使用率标准 (低于50%) 。从应用抗菌药物的品种来看, 虽然青霉素仍居首位, 但第3代头孢菌素使用率的总量 (22.37%) 远高于青霉素的使用率 (12.90%) 。在分析病例时也可看出, 一般感染或用药就轻易使用第3代头孢菌素, 而且常常是第3代头孢菌素+喹诺酮类或是大环内酯类+喹诺酮类+硝基咪唑类联合用药。另外, 本次调查中病原学检测率仅为12.43%[6], 与《医院感染规范》要求的70%相差甚远。

3.2 对抗菌药物滥用现象进行干预的可行性

从本次调查中可以看出, 我院存在抗菌药物滥用现象, 亟待干预和督导。总的来说, 我院与西方工业化国家药费比例仅占住院总收入5%~20%[7,8]相比, 还有较大差距。除经济发展及病种等客观因素外, 尚要求临床医生从根本上提高安全、有效、经济使用药品的水平, 在明确指征、重视药敏试验的前提下选用适宜的抗菌药, 并采用适当的剂量和疗程, 以达到杀灭致病微生物和控制感染为目的, 杜绝药物的滥用。目前《指导原则》已正式出台, 该《指导原则》分别就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制订合理用药方案及管理进行阐述并提出了要求。我院也应该按照《指导原则》, 对抗菌药物的应用进行干预和督导, 改善目前状况, 让抗菌药物更好、更持久地为人类服务。

参考文献

[1]张万智.我院2007年第三季度门诊患者抗菌药物应用分析[J].中国现代医生, 2008, 46 (5) :108-109.

[2]杨祥明, 敖刚成, 侯静.2004～2006年我院抗菌药物应用分析[J].中国现代医生, 2007, 45 (20) :70, 141.

[3]谢惠民.合理用药[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2000:27.

[4]《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组.抗菌药物临床应用指导原则[Z].2004.

[5]刘玉才.抗菌药物的合理应用[M].长春:吉林人民出版社, 2008:515.

[6]孙德清.喹诺酮类抗菌药物给药方案的选择[J].中国药事, 2003, 17 (6) :390.

[7]费朝辉.论卫生费用控制策略[J].中国卫生经济, 1996, 15 (11) :11.

新病历排序 篇3

住院病案首页 入院记录

病程记录（1、首程

2、普通病程

3、待产记录

4、产程图

5、分娩记录等)临床路径变异记录表单 疑难病例讨论记录 授权委托书 出院记录 死亡记录

死亡医学证明书（存根联）死亡病例讨论记录

自费项目知情同意书（1、自费药品

2、自费检查

3、自费治疗等）输血治疗知情同意书

特殊检查（特殊治疗）同意书

【

1、特殊检查（特殊治疗）同意书

2、拒绝特殊检查（特殊治疗）签字书

3、按病种付费知情同意书

4、特殊使用药品、检查、治疗申请单】 14.会诊记录（1、院外专家会诊申请书

2、会诊记录）15.医患沟通记录

【

1、拒收红包协议书

2、入院病人病情评估表

3、病情告知书

4、知情同意书

5、医患沟通记录（首次、住院期间、出院前）

6、危重病人APACHEⅡ评分表

7、外科系统伤情介绍单

8、自动出院（转院）同意书】 16.病危（重）通知书（按时间顺序排列）17.病理资料（按时间顺序排列）18.辅助检查报告单

【

1、体液检查（血、尿、粪、痰、唾液、泪腺、胃液、骨髓、脑脊液、胸水、腹水、心包积液、关节积液、前列腺液、精液、乳头溢液、阴道分泌物、白带、宫颈粘液、羊水等）*化验单要求黏贴有序，在眉头处标记日期、检查项目，正常结果用蓝笔、异常结果用红笔标注，并按日期顺序排列*。

2、特殊检查（心电图、肺功能、动态心电图、动态血压、各种内镜、脑彩超、脑电图、肌电图、胎心监测图、电测听、前庭功能检查记录单、眼压测定、视力测定、多导睡眠图、骨密度测定等），按日期顺序排列】 19.医学影像检查资料

超声检查、X线、CT、PET-CT、ECT、MRI、各种造影等（按时间顺序排列）20.体温单（按时间顺序排列）21.医嘱单（按时间顺序排列）22.患者入院护理评估记录单

【

1、入院宣教

2、患者入院护理评估记录单

3、健康教育评价单（记录单）

4、生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）】 23.住院患者护理记录单

24.病重（病危）患者护理记录 25.输血护理

【

1、安全输血护理单

2、输血后疗效评估单】 26.病人交接单

【

1、病人交接单（护理转科）

2、外出请假申请单】

27.液体出入量记录单 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.28.血压、血糖监测登记表

【

1、血压监测登记表

2、血糖监测登记表】（按时间顺序排列）

29.住院病人高危跌倒护理评估表

【

1、住院病人高危跌倒护理评估表

2、危重患者风险评估单及防范措施】

30.住院病人高危压疮评估——诺顿改良评分表 31.住院病人导管风险评估记录单

32.住院病人使用一次性医用材料告知书 33.医院感染发生率调查表 34.住院病历质量评定表

关于出院病历回收规定的通知 篇4

关于印发《出院病历回收制度》的通知

各临床科室：

病历是医疗活动客观真实的记录，在医疗质量考核、新农合、医疗保险核付、医疗事故鉴定和医疗侵权诉讼等方面的作用越来越重要。但是，长期以来，我院由于各种主客观因素的影响，对病历书写和管理没有给予应有的重视，存在着很大的质量安全隐患，因此，加强管理，非常必要、十分重要，刻不容缓。为进一步加强本院病案管理，保证病历资料客观完整及保障医患双方的权益，结合本院实际情况，特制定本规定。

1．所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至收费处。

2．各科科主任要对所在科室病历负有检查责任；护士长对病历中护理文书负有检查责任。经治医师完成病历后，交科主任、护士长审阅，科主任、护士长要详细检查病历质量，对不合格、不完善病历指示经治医师进一步完善。合格病历应及时整改完善并于次日送回收费处，逾期不送者按延期病历处理。合格签字后由经治医师交收费处，交接时要登记签字。3．病历归档时，部分病理报告、化验检查报告仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往收费处将病历补充完整。

4．死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自收费处借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

5．根据本院实际情况，出院病历3个工作日内，返回收费处。每份病历超过期限1日扣责任人20元，依此累计到病区责任人将病历送至收费处为止。

6．按照病历书写规范要求保存住院病案30年。7．丢失病历每份扣责任人100元。8．本规定自公布之日起执行。