住院病历

住院病历（精选9篇）

住院病历 篇1

病历是临床医师对病人诊断、治疗过程中的记录, 是评价医疗、护理质量的客观依据, 是临床总结及教学、医学研究和医院管理不可或缺的资料, 是基础医疗工作的关键环节。作为医疗活动的载体, 其质量的高低是作为评价一个医院医疗管理水平的重要指标。另外, 随着《医疗事故处理条例》的不断完善, 人们法律意识的不断增强, 也给医务人员提出了更高要求。为避免发生医疗纠纷, 提高病历书写质量, 各级医院对病历质量的要求越来越严格, 因此每次病历评审显得尤为重要, 它可以反映出一个医院的病历书写现状、存在的问题, 可以针对问题, 有的放矢, 提出改进措施, 不断完善病历书写质量。我院病案评审委员会专家 (副主任医师级别以上) 对2009年1-11月份的病历进行院级评审, 并根据评审结果进行分析, 找出目前存在的问题, 提出进一步的整改措施, 为制定完善医疗质量管理和持续改进方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院住院部包括外科、内科、妇产科、儿科、皮肤科、感染科等21个临床科室2009年1月-2009年11月份归档病历。

1.2 方法和要求

每个管床医师及轮转的"三期"医师 (未取得执业资格, 但可以在上级医师指导下书写病历) 随机抽取6份住院病历, 共计1686份。抽取病历的要求:原则上住院三天以上的病历。

1.3 住院病历评价指标

根据2005年《四川省住院病历评分标准》 (试行) , 确定住院病历书写评价指标8项, 分别为:病案首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、上级医师查房记录、出院记录、辅助检查、医嘱及病历书写。另外, 还根据本院的实际医疗状况, 新增了医患沟通及合理用药2项评审指标, 并对这2项评审指标制订了评分标准。

1.4 评价标准

根据2005年《四川省住院病历质量评分标准》 (试行) , 病历总分为100分, 分值分配为病历首页10分, 出院记录10分, 入院记录20分, 病程记录手术科室19分、非手术科室29分, 上级医师查房记录10分, 辅助检查5分, 手术相关记录10分 (只有手术科室) , 医嘱及病历书写5分, 医患沟通记录6分, 合理用药5分。病历等级判定标准如下:

甲级病历:病历评分≥90分。

乙级病历:病历评分≥75分, 且<90分。

丙级病历:病历评分<75分。

甲级为合格病历, 乙级、丙级为不合格病历。

2 评审结果如下

2.1 住院病历评审基本情况

本次抽查的1686份病历具有代表性, 抽查结果可靠性高, 在1686份病历中, 甲级病历1626份, 甲级率96.44%;乙级病历60份, 其中一票否决的病历为5份, 乙级率3.56%, 无丙级病历;其中"三期"医师病历占564份, 甲级病历528份, 甲级率93.62%, 60份乙级病历中"三期"医师乙级病历为36份。 (见表1) 。总的来说, 全院住院病历完成情况较好, 达到了省卫生行政部门要求 (甲级率≥90%) , 但仍存在诸多问题, 特别是病历中的细节问题最容易忽视, 年轻医生完成病历质量较差。

2.2 病历书写中存在的问题主要表现为

(1) 病案首页有漏项、错项, 甚至有血型填写错误的情况, 属单项否决项目; (2) 入院记录中部分病历缺少月经史、输血史等;体格检查中缺少重要的阴性体征;入出院诊断不一致, 但无修正诊断; (3) 病程记录中对异常检查结果未分析;缺出院前一天病程记录;住院医师书写的病程记录无上级医师审签;病重病人未按要求每两天书写一次病程记录;各种同意书填写项目不齐全; (4) 上级医师查房记录中对病情分析简单, 且记录不及时; (5) 出院记录中住院时使用的药物及出院带药只有药物名称, 没有用量、用法及疗程;出院时未描写重要的阴性体征; (6) 辅助检查项目填写不全;许多科室未做小便常规检查;未按要求在左上角作标记; (7) 手术相关记录中术后首次病程记录是由未参加手术的医师书写;术前无主刀医生查看病人的记录; (8) 部分病历书写较潦草, 未进行正规涂改; (9) 医患沟通记录过于简单, 不能反映医生与患者沟通时的情况; (10) 许多科室存在抗生素使用不合理的情况等。

3 问题分析

(1) 各级医师对病历书写重视还不够; (2) "三期"医师乙级病历较多, 从侧面说明年轻医师临床基本功不扎实, 基础知识及基本技能掌握不足, 各种记录不规范、不完整, 不能正确、全面地反映病情的发生、发展及变化;文字记录多但质量不高, 重点不突出, 缺乏分析、归纳的能力; (3) 上级医师查房记录过于简单, 缺乏分析意见, 不能体现上级医师查房水平; (4) 上级医师对下级医师病历书写未认真审阅、修改病历, 不能及时纠正下级医师的记录缺陷; (5) 医患沟通记录及合理用药是我院新增的评审项目, 存在问题较多, 反映出医务人员对这方面理解、掌握不够;病历书写的不完整、不规范, 不能正确评估病情, 也给医疗纠纷埋下隐患, 应该引起全院医务人员的重视。

4 针对上述问题, 特提出以下几点整改措施

(1) 病案评审委员会要定期召开会议, 将病历书写存在的问题进行分析、总结, 以简报的形式及时将信息反馈给临床科室; (2) 各科室成立病历质量控制领导小组, 定期对科室的在架病历进行抽查, 并将查出的问题记录在册, 提出整改措施。组织各级医师认真学习《病历书写规范》及《四川省住院病历质量评分标准》, 规范各种记录格式:如死亡讨论记录、抢救记录、会诊记录, 要求反复学习、深入理解, 全面掌握。另外, 医院还可以利用多媒体教学, 图文并茂地向全院医师特别是"三期"医师, 讲解病历书写的相关规范; (3) 各科室到医务部认真查看扣分原因, 找出症结, 对乙级病历及一票否决的病历进行分析, 以达到督促医生改进病历书写的目的; (4) 严格遵循十三项基本核心制度。切实落实三级医师查房制度, 各级查房医师必须对病历质量分级负责, 层层把关, 做到及时审核及修订。上级医师应言传身教, 有系统、有计划地对年轻医师进行正规培训, 认真审阅下级医师所书写的病历及各种知情同意书, 不能盲目签字, 对不合要求的病历应让主管医生重写, 反复训练。同时, 下级医师也应严格要求自己, 不断学习, 向上级医师请教, 主动请上级医师审核病历, 并及时修改; (5) 为防范医疗纠纷, 各科室要反复强调医患沟通的重要性, 督导医生认真、详尽地填写医患沟通记录; (6) 各科室组织认真学习《抗菌药物合理应用指导原则》, 掌握药物使用指征、禁忌症、不良反应等, 特别是抗生素的使用, 避免不合理用药现象出现; (7) 将病历评审结果与月考核及年终考核挂钩, 并展出优秀病历, 达到激励先进, 带动后来者的目的; (8) 全院医务人员要总结经验和教训, 主动参与到质量促进活动中, 使非技术性因素的缺陷得有效遏制, 从而达到以病历书写为起点带动病历内涵的全面提高的目的。

参考文献

[1]郭方病历书写中的常见问题及解决方法[J]医药论坛杂志2009, 30 (7) :14.

[2]高丽华借助病历评审, 提高病历书写质量[J]中国病案2008, 9 (8) :18.

[3]李文蕙张均朱红宇加强医院病历质量管理体会[J]现代预防医学2007, 34 (24A) :46.

住院病历 篇2

一、认真执行《病案管理制度》，按时到临床科室回收住院病案。

二、回收的病历应是临床科室交给整理好的住院病历，科主任未签字的病历不得回收。仔细核对住院号、患者姓名等内容，防止张冠李戴及将多份病历合订在一起等情况发生。

三、在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记后由交接双方签字。

四、要准确查对回收病历与记录回收病历的份数，两者必须完全相同，否则直到查对准确为止。

五、对于科室没有提交超过回收期限的超期病历，按照规定上报主管科室给予经济处罚。

住院病历复印内容亟待规范 篇3

关键词：住院病历,过度复印

近年来,我国的医疗卫生事业得到了前所未有的发展,尤其是政府加大了资金投入力度,职工医保(城镇职工基本医疗保险)、居民医保(城镇居民基本医疗保险)及新农合(新型农村合作医疗)基本上共同实现了全民覆盖,加之保险业的持续、健康、稳定发展,使许多过去有病不敢住院、住不起院的患者,现在都能选择住院治疗,特别是职工医保、居民医保及新农合患者报销比例进一步提高,住院患者呈快速增加的趋势。随之而来,因各种需要复印病历的人数也大幅增加,复印量和复印率越来越高[1,2,3]。由于各地区[4]、各系统、各机构对病历复印内容的要求各不相同,为了避免再次复印,患者要求复印资料尽可能的全,由此造成了大量过度复印,产生了无谓的浪费。因此,针对不同用途,精简、规范住院病历复印内容及办事流程,可为患者节约费用和时间,为社会节省宝贵的资源,并为相关单位减少因处理、保管这些资料而产生的管理费用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用某三甲医院《住院病历复印登记簿》,统计其2 0 1 1年1月1日-2011年12月31日共计7851份住院病历。

1.2 方法

将复印用途分为以下8大类:(1)保险理赔:商业医疗保险各险种的理赔及购买保险;(2)报销费用:职工医保、居民社保、新农合、工伤报销、公费报销、大病统筹报销、低保报销、困难救助等;(3)医疗证明:办理病退、病情证明、出生证明、申请慢性病补助、单位查证等;(4)伤情鉴定:伤残鉴定及工伤鉴定;(5)医疗:后续治疗、再次就医及转院就医;(6)诉讼取证:公检法司取证、个人举证、司法鉴定、处理交通事故等;(7)资料保存:了解病情或资料备份;(8)医疗纠纷:与医疗机构的医疗纠纷。

将复印内容分为必要复印内容、过度复印内容等(仅指项目,未具体到页数),采用频数分析法进行统计,通过过度复印内容及复印份数,揭示浪费程度。

2 结果与分析

7851份病历复印资料的分类结果见表1。

一般情况下,患者持住院结算发票、每日清单、医保卡(或保险单)、身份证件,加上述必要复印内容即可办理相应事项。但从表1看,存在明显的过度复印。因此,有必要从实际需要出发,从制度入手,制定统一的规范,杜绝过度复印情况的发生。

3 讨论

打破各地区、各系统、各机构各行其事、各自一套的做法,针对不同办理事项,从实际需要出发,在充分调研、论证的基础上,简化办事流程、统一表单格式、精简资料内容,分类制定出统一的规范在全国实施,可从根本上减少上述浪费现象。

规范一旦颁布,医疗机构就应采取切实可行的方式告知患者,如在入院登记处和各病区以图表的形式张贴在醒目位置加以告知,患者入院后病区医生和护士也应主动询问和告知,以便其在出院之前按规定准备或复印相关资料,减少盲目性,这样可减少患者因往返医院、相关单位、住地等所浪费的费用和时间[5]。在新规定未颁布之前,可就现有规定如前所述方式告知患者,本着以人为本的精神,各相关单位尽可能简化服务流程、精简报送资料内容,减少患者费用和时间上的浪费。

大力倡导各相关机构与对口医院签订联网结算协议,患者出院时通过医院的结算窗口,一并结算、报销、赔付。这样在实现零复印的同时可基本避免患者因往返医院、相关单位、住地所用费用和时间的浪费。

医院应积极建立综合服务大厅,实现一站式服务,尚未签订联网结算协议的各相关机构,可派驻经办人员在此集中办公,患者出院时尽可能在该大厅办完所有报销或理赔事项,这样做由于有专业人员的指导,可大幅减少复印数量,并能大幅减少患者在住地、医院、相关单位之间往返所造成的时间和金钱上的浪费。

由于证件不全[4,6]、患者走时匆忙、病案尚未完成或还未收回[4]等原因,有近90%的患者希望医院提供病案复印资料邮寄服务[5]。跨省、跨地区、偏远地区的患者为了复印病案资料,如再跑一趟医院,所花费的时间和费用一定不少,如能提供邮寄服务,既方便了患者,还为其节约了大量时间和费用。

病案室复印人员应加强必要的医学知识、法律知识、保险知识及其它社会知识的搜集和学习,及时给患者以正确指导[7,8]。特别应为特殊群体提供必要的帮助,如诉讼、工伤鉴定、伤残鉴定、慢性病申报等,因上述事项专业性很强,应准备什么资料及如何办理等,一般患者不具有这方面的知识,复印人员如能提供相应帮助,可使其少走许多“弯路”,减少许多费用和时间上的浪费,提高办事效率,同时也为改善医患关系、提升医院形象产生了积极的作用。

注:表中代码说明:⑴首页;⑵出院(死亡)记录;⑶入院记录;⑷病程记录;⑸会诊记录;⑹各类同意书;⑺术前讨论(小结);⑻麻醉记录;⑼手术记录;⑽病理报告;⑾医学影像报告;⑿其它特检报告;⒀血、尿化验单;⒁医嘱单;⒂护理记录;⒃三测单;⒄住院证。补办出生证明则只印“分娩记录”、“新生儿记录”。

参考文献

[1]张云立,曹国芸.病案复印管理存在的问题及对策[J].中国病案,2010,11(2):8.

[2]谢宏刚,陈玮,曾忠翠.某县级医院住院病案复印利用情况分析[J].医学信息,2011,24(6):3659.

[3]方孝梅,张运红.某院病案资料复印特征分析[J].中国病案,2012,13(3):15.

[4]唐瑞,钱红,刘三露,等.人性化、预见性思维在病历复印工作中的应用[J].中国病案,2010,11(7):12.

[5]李国栋,宋涛,张俊梅.病案复印服务需求调查分析[J].中国病案,2011,12(9):5.

[6]曾小军,杨燕媚.病案复印工作的体会[J].中国病案,2010,11(7):15.

[7]郑筠,欧利民,杨佩璇,等.病案社会化利用存在问题的现状调查[J].中国医院管理,2008,28(11):52.

住院病历 篇4

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：

(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

住院病历 篇5

关键词：抗菌药物,合理用药,病历分析

在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时,也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果,如不良反应的增多、细菌耐药性的增长以及治疗的失败等,给患者健康乃至生命造成重大影响[1]。各级各类医疗机构均存在不同程度的滥用现象,并日趋严重[2]。为了解笔者所在医院抗菌药物合理使用情况,进一步加强抗菌药物的规范化使用管理提供依据,笔者对医院1730份住院病历进行分析。

1 资料与方法

采取随机抽样的方法,从2010年4～2010年9月出院病历中,按每个诊疗组每月抽取3份的原则,共抽取1730份。分别统计各科抗菌药物使用情况、不合理用药存在的具体问题。

2 结果

2.1 2010年4～2010年9月各科室抗菌药物使用情况,见表1。

由表1可知,笔者所在医院抗菌药物使用为81%,其中一联抗菌药物使用率仅为10%,多为二联用药,达70%,三联抗菌药物使用为20%。非手术科室抗菌药物使用为67%,其中抗菌药物使用率较低的科室(前5位)依次为:心血管内科、感染科、肾脏内科、内分泌科、风湿免疫科;二联抗菌药物使用率较高的科室(前5位)依次为:老年内科、儿科、放疗科、肿瘤科、神经内科和呼吸内科;三联抗菌药物使用率较高的科室为消化内科(82%)、重症医学科(60%)。手术科室抗菌药物使用率为100%,所有科室多为选择二联抗菌药物使用,神经外科三联抗菌药物使用率较高,达69%。

2.2 2010年4～9月科室抗菌药物使用不合理情况,见表2。

由表2可知,医院抗菌药物不合理使用率为32%,其中较为突出的问题是无指征用药,占不合理用药的比例为27%。手术科室不合理用药比例较高,占72%,其中围手术期预防用药问题较为突出,占51%。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用比例过高

通过本次调查发现,笔者所在医院抗菌药物使用率为81%,非手术科室抗菌药物使用率为67%,手术科室抗菌药物使用率为100%。与江苏省《抗菌药物临床应用管理规范》中提出抗菌药使用率力争低于50%的目标[2],还有很大差距。其原因主要为:(1)存在着超范围用药及无指征用药现象;(2)医师对用药缺乏自信,害怕术后感染承担责任。

3.2 送检率过低,依靠经验用药

病原学送检率和药敏试验率为5%,江苏省《抗菌药物临床应用管理规范》中要求,三级医院治疗用药病原学检测送检率应达到60%[2]。送检率过低,可以看出医师重视程度不高,怕给患者增加经济负担,有的是术前已存在细菌性感染,临床医师根据经验选用抗菌药物,今后应提高细菌培养及药物试验的送检率和检出的阳性率、准确率,切实为临床提供应用抗菌药物的科学依据。

3.3 抗菌药物应用不合理情况表现具体如下。

3.3.1 预防用药的适应证不严格

清洁手术:(1)手术范围大,时间长,污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者;(3)异物植入手术;(4)高龄及免疫缺陷者等高危人群。清洁一污染手术:由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引起感染,故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术[2],未按以上原则预防用药。

3.3.2 预防用药选药不合适

外科预防金黄色葡萄球菌术后切口感染,应首选青霉素和第一代头孢菌素[3],笔者所在医院外科医师选用第二代、第三代头孢菌素联合硝基咪唑类作为预防用药比较普遍,选用起点高,用药时间比较长(4～7) d,不仅增加患者的经济负担,也易引起菌群失调,导致二重感染。

3.3.3 疗程不合理

五官科患者诊断为下咽部肿物,抗菌药用了22 d,用药时间太长,抗菌药物的治疗的疗程一般不应超过14 d[3]。

3.3.4 无理由换药

普外科老年患者未作药敏试验,入院3 d后更换另一种抗菌药物,这样用药的结果是很快刺激了细菌对药物的耐药性,给以后的治疗带来困难。

3.3.5 无指征用药

氟喹诺酮类使用指征掌握不严谨,该类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下,逐步实现参照致病药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药作为外科围手术期预防用药[4]。

总之,通过调查和分析,抗菌药物使用不合理中无指征用药、围手术期预防用药较为严重,医务科应组织医务人员认真学习与贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用指导原则》,强化抗菌药物合理应用的知识培训,督导临床合理用药工作。继续执行抗菌药物分线管理,三级医师查房制度。随着耐药逐渐攀升,不能盲目经验治疗,应重视病原学检测和药敏试验,根据其结果,有的放矢的选用抗菌药物,从而进一步提高临床合理用药水平。

参考文献

[1]抗菌药物临床应用指导原则.中华医学会、中华医院管理学会管理委员会、中国药学会医院药学专业委员会,2004年8月.

[2]江苏省抗菌药物临床应用管理规范.江苏省卫生厅,2006年2月.

[3]刘莉.外科抗菌药物使用情况调查分析.中国实用医刊,2010,37 (2):92-93.

标识卡在住院病历中的应用 篇6

1 材料与方法

1.1 材料与制作

取红色卡纸, 将其剪成长22.0 cm, 宽3.0 cm的长方形, 然后在其左右两侧标上床号, 再将其塑封即可, 塑封后长度为22.5 cm, 与病历夹宽度相同。

1.2 方法

护士在办理新入院病人住院病历时, 将该标识卡夹在护理记录当前页面上方1/3处, 左右各露出2.0 cm (病历页面18.5 cm) , 医护人员打开病历夹后, 可看到左右两侧的床号, 起到再次查对的作用, 然后手持标识卡左右两侧顺势上提可立即翻到护理记录单所需页面, 进行记录或查阅护理记录。添加护理记录单时, 护士只需将标识卡移至当前记录页面上方1/3处便可, 以此类推。病人出院时, 护士将该标识卡与病历夹一起用75%乙醇或250 mg/L含氯消毒液擦拭后纵向夹在病历夹中, 供重复使用。

2 优点

取材方便, 制作简单, 成本低, 便于重复使用;节省时间, 提高效率, 使用标识卡后明显减少翻动次数, 缩短翻阅时间, 提高工作效率, 间接减少了护理书写时间;左右两侧醒目的床号方便护士查对;保持病历整洁完好, 避免由于来回翻动纸张造成的页面破损, 也减少了护士手指被划破的风险。

参考文献

住院病历 篇7

随着我国医疗制度改革的日益深入,医院面临着越来越大的挑战,怎样营造一个经营求特、服务求优、医术求精、收费求廉的就医环境,使医院在当今日益激烈的竞争环境中求生存、促发展是我们面临的主要问题。医院流程再造是一个可选择的正确方向,其中电子病历的应用在其中又起到了非常重要的作用。

1 电子病历的概念

电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

2 传统的住院流程

患者在住院收费处办理住院手续,持住院手续进入科室护理站办理住院,护理站进行分床,分配主管医师,然后由主管医师手工书写入院各项检查单、医嘱交护理站,由护理站执行。患者在院期间的病历、病程、各种检查单,以及影像资料必须由主管医师保管,以便查阅。患者一般在出院后才能获得自己的病案资料。传统的住院流程不利于医院的规范管理,难以实现“以病人为中心”的服务宗旨。

3 传统住院流程存在的问题

传统住院流程中患者在住院收费处办理手续时要提供个人基本信息,到科室护理站办理住院时还要重复个人基本信息,等候护理站分床,分配主管医师,浪费了患者很多时间。医师手工书写病历、病程以及诊断的时间在实际工作中很难控制在规定的时间内完成,经常出现漏写、补写的情况,这样就不能保证病案的及时性、准确性。同时医师的工作量也相应是非常繁重的。患者的检查单、影像资料也不一定在医生需要时能及时查看到,导致医师不能及时地作出诊断,延误确诊时间。

4 电子病历针对这些问题的解决方法

4.1 与HIS系统完全集成

在保持电子病历系统相对独立的同时,我们实现了它与HIS系统的完全集成,这样就减少了患者重复提供信息的时间。由于医生是医疗行为的决策者,所以需要对所有的医疗信息集成,为医生提供医疗决策支持。同时,医生是病程记录等核心医疗文书的产生者,所以医生工作站是电子病历主要体现的载体。电子病历系统可直接提取患者姓名、出生日期等基本信息写入病历,并设计了数据提取窗口,实现检查、检验报告及医嘱等医疗信息的快捷调用,这些信息用鼠标选中后可直接回写到病历中,大大方便了病历书写,同时保证了病案中患者信息的准确性和及时性。

4.2 与PACS系统完全集成

电子病历系统在与HIS系统集成的同时,还和PACS系统实现了集成。主管医师可以从电子病历系统中直接调用查看患者的影像资料,大大节约了诊断时间。同时患者可以自己保管影像科出据的影像资料。

4.3 时效控制

电子病历系统对病案的书写有严格的时间控制,患者的首次病程要在入院8h内完成,入院病历要在入院24h内完成。在主管医师每次登陆时,系统会提示还没有完成的病案和所剩时间。在规定时间内没有完成的病案,将不能继续书写。病程记录中的时间和签名由系统生成,有效地促进了医生及时地书写病程。同时采用电子签名后,已提交的记录本人不能删除,杜绝了随意删除病历的现象,保证了病案书写的规范性。

4.4 使用模板

每个科室可根据本科室入院患者的具体情况设计模板,主管医师在书写病历时调用本科室模板即可。这样大大节约了书写病案的时间,提高了工作效率,同时保证了书写的规范性。

4.5 权限设定

我院电子病历系统采用审签制度,主管医师要设定上级医师,上级医师可以对主管医师已经书写审签的电子病历内容进行修改和删除。经过上级医师编辑后的病案,鼠标移动到修改的地方会显示上级医师修改的时间和上级医师的姓名,并且病案的最终电子签名为上级医师。

在病案书写时,医师只能对本患者的病案进行复制、粘贴,不能在不同患者间操作,这种一定范围内的有限复制杜绝了病历书写中一些低级错误的发生。

5 结论

在当前我国卫生体制改革不断深化,医院数字化进程逐步推进,结构化电子病历全面推广的形式下,电子病历在医院住院流程再造中的作用日趋显著。以患者为中心的结构化电子病历在降低平均住院天数和医疗费用、提高医疗质量和经营效益、促进医院管理水平提高等方面的优势越来越明显,也在医院流程再造中起到了关键的作用。

摘要：目的 论述电子病历实现以患者为中心的医院住院流程管理思路和具体措施,探讨电子病历在医院住院流程再造中的促进作用。方法 实施电子病历,结合质量管理措施,围绕医院住院流程再造,研究电子病历和医院管理之间的关系。结果 采用结构化的电子病历有利于促进医院管理,提高临床管理质量,提升医院竞争力。结论 未来医院管理应努力结合电子病历的监控和管理,大力发展以患者为中心的结构化电子病历。

关键词：结构化电子病历,医院流程再造,HIS,PACS

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住院病历 篇8

医疗机构信息化管理和电子病历的实施，改变了传统的医疗工作模式，电子病历与手写病历相比，更加科学、量化和规范。随着医院信息化建设水平的不断完善与提升，对广大医务人员的个人素质、工作能力以及专业技术水平的要求也就越来越高。同时，电子病历多使用模版，可复制黏贴等，在应用过程中暴露一些病历质量缺陷，若不重视并加以控制，必然是医疗隐患。电子病历的质量控制与评分标准与手写病历一致，只是计算机操作与管理更加严谨和量化。

1 常见的电子病历质量缺陷

1.1 病案首页存在问题主要是漏项、空项、填写不规范及误操作造成的问题。

首页的基本信息中如工作单位、地址、邮政编码、身份、费别、人员类别、身份证号码、联系人等信息的错填和漏填等现象，诊断信息、费用信息的不准确或与实际不符等，这些错误或不完整的信息出现直接导致今后各类统计报表的不准确性。

1.2 病程记录存在的问题

1.2.1未能正确使用病历模版,病程记录过多复制粘贴。临床医师过分依赖电子病历的模版和复制粘贴功能,不能客观、真实地记录患者的病情变化。同一疾病或常使用同一模版,导致相同疾病病程内容千篇一律和雷同,失去了病历的记录意义和个性特征。有的粘贴甚至出现男女不分、左右混淆等低级错误。

1.2.2三级查房记录雷同上级医生查房记录有时使用同一模版,除个别内容稍有不同外,其他内容十分相似,有的甚至是首次病程记录的翻版,没有突出病历的重点与特点,没有体现出上级医师的诊断分析能力,使病历失去了临床、教学、科研的价值。

1.2.3病程记录不及时部分医生未严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病程记录;首次病程没有在患者入院规定24小时内完成,甚至有的出院小结提前1-2天就已经完成。

1.2.4病历质量不高部分病历上级医师查房记录多是把症状、体征罗列,诊断分析较少或仅是一句话;至于鉴别诊断更是应付而过,也无分析。有的电子病历中出现多字、漏字、错字、空格或语句表达不清晰等。部分医护人员对病案资料的完整性认识不足,不能及时把各种检查报告单、化验单等归档,造成病案残缺,破坏了病历的完整性,导致病历质量下降。

2 质量缺陷原因分析

2.1 电子病历质控制度不够健全：

电子病历的使用同时相应的制订了规章制度和应急预案，对于质控方面的制度还有一定的漏洞和不足，造成了病历质量的缺陷。

2.2 医师责任心不强及上级医师重视不够：

有些患者的病程交由实习生、进修生代写，由于实习生、进修生对系统操作不熟悉，书写病历技能掌握较差，对电子病历的规章制度认知不清晰，导致病历缺陷。部分上级医生忙于查房、手术、科研等，对病历的质量重视不够，对病程审修较少，也没有进行必要的具体指导。

2.3 片面追求经济效益：

受社会的影响和医院对科室经济指标的压力，个别科室片面的追求经济指标的完成，忽视了对电子病历质量的监控和管理，直接导致病历缺陷的产生。

3 人工控制质控环节

病历质量的好坏直接影响医疗水平，针对常见的病历质量缺陷的问题，结合电子病历的特点，制订了相应的质控环节，分别有计算机系统直接控制与时间相关的环节和与医嘱相关、病历质控相关的人工控制质控环节。

3.1 与时间相关的质控环节：

(1)入院24小时内应完成入院记录和首次病程记录。(2)入院前三天、手术与各种操作前的当日和手术结束的当时、手术后的前3天、以及出院当天必须有病程记录并有上级医师的诊治意见。(3)患者入院48小时内应有主治医师查房记录，72小时内应有正（副）主任查房记录。以后每间隔72小时要有主治医师查房记录，每周至少有一次正（副）主任查房记录。(4)各种告知同意书必须在检查治疗的事先完成。(5)手术前小结和手术前讨论，必须在手术前完成。(6)手术记录应由术者或第一助手在术后24小时内完成。(7)抢救记录应在抢救结束的6小时内进行补记。(8)入院7天诊断不清或治疗无效果的，应进行疑难病例讨论并记录。(9)普通会诊意见记录，应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。(10)住院超过30天要书写阶段小结。(11)患者转科时的转出、转入记录应在24小时内完成。(12)患者出院24小时内应完成病案首页和出院记录。(13)患者死亡一周内应完成死亡病例讨论并记录。(14)即时地完成各类传染病、慢病、院内感染的报病。(15)电子病历完成的时限，更着重于建立与完成的时间点，电子病历一定要做到及时完成、提交与归档。患者出院以护理站结算完成后的出院通知为界定，超过72小时者，电子病历系统将自动提交归档，并进入质检程序。

3.2 与医嘱相关的质控环节：

开具有收费项目和应实施告知同意的医嘱时（手术、输血、化疗、病危、抢救、重症监护、记出入量、特殊检查、特殊治疗、各种实验室检查，等等），必须有对应性的病程记录。

3.3 与病历书写完整、规范相关的质控环节：

(1)患者信息填写不得有空项，由住院处建立，主管医师补漏。(2)有无药物过敏、有无院内感染，必须填写。(3)相关填写内容不得有矛盾，如：主诉与现病史描述不一致、病案首页和出院记录不一致、主要（第一）诊断不一致等。(4)体格检查必须完整、不能有缺项，不得删改院级模板。(5)手术前有手术医师查看病人的记录，患者出院要有上级医师同意的记录。(6)更改医嘱、更改治疗方案应有病程记录和依据。(7)开具会诊、会诊完成和执行会诊结果应有病程记录。(8)所有的手术都应有手术前小结，大型、疑难危重、探查性质的手术应有手术前讨论。(9)危重患者应即时书写病程记录，特别是要对患者出现病情变化、医护人员采取的抢救措施与治疗结果进行记录。抢救记录应有组织和指挥抢救者与参加人员的姓名职称。(10)出院记录的出院情况处，应明确记录治疗结果（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。(11)一页病历出现3处以上的上级医师修改；有上、下、左、右、前、后部位及有、无的原则性错误时，病历需要“撤回”重新录入。(12)各级医师要及时认真地履行计算机和手写签字职责。住院医师签字应在完成病历的当时，上级医师审签应在下级医师提交的24小时以内，病人出院时，科主任要完成病历归档职责（亦可以授权）。

3.4 出院电子病历的质检结果，分提交当时与质检修改后两个评分。

提交评分是临床绩效考核的依据，修改后的评分是病历归档（甲级）和数据存储的依据。医院规定，质检评分不够90分（甲级）的出院电子病历不得归档，必须撤回修改达标后，方能进行数据归档保存。

摘要：随着医疗机构信息化管理和电子病历的实施,电子病历暴露了一些病历质量缺陷,文章分析了常见的电子病历质量缺陷及其原因,并制订了相应的质控环节。

关键词：电子病历,质量缺陷,质控环节

参考文献

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[2]刘俊.医院病历管理系统开发环境与相关技术的分析[J].中国中医药现代远程教育,2009,(03).

住院病历 篇9

为确保医保基金收支平衡, 控制医疗费用不合理增长, 北京市朝阳区医保中心积极探索医疗费用审核方式, 加大住院病历外审力度。将定点医疗机构分为A、B、C三类, 并根据类别制定相应外审计划:A类3个月外审1次, B类2个月外审1次, C类1个月外审1次。今年3、4月份, 外审医疗机构16家, 外审住院单据742份, 拒付医疗费用17.36万元。此举有效规范了医疗机构的用药、治疗行为, 切实维护参保人员权利, 也有利于提高医疗机构的医疗质量。