住院病历质量持续整改方案

住院病历质量持续整改方案（通用5篇）

住院病历质量持续整改方案 篇1

住院病历质量持续整改方案

在贯彻山西省新的（2010年版）《病历书写规范》中，我院成效显著，质量稳步提高。为使病历质量得到持续改进，现提出年内整改方案。一是在书写格式与形式上完全符合《规范》；二是病历书写的客观、准确、及时、完整性进一步提高，杜绝不安全因素；三是在病历中完全充分体现核心制度的落实，包括三级医师查房、签名以及患者的知情同意权等；四是提高病例的核心质量，如诊断的准确性、全面性，依据充分，原则正确，方案合理，医疗措施及时等。五是满足医保部门对病历记录的要求。

整改之一书写格式与形式的整改意见

在贯彻执行新的《病历书写规范》的基础上，强调或补充以下意见。

1.首页与一般项目：原则上首页不准空项，确实无内容填写的可

划“一”。联系人姓名、电话不可缺失，主要指可做决定的直系亲属；病理诊断必填，未做病理检查者写“未做”；疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；有过敏药物时用红笔书写药名；病历中的所有签名必须签全名，字迹可辨。

2.入院记录

① 取消“最后诊断”栏目，包括补充诊断，修正诊断。更正、补充诊断时在病程记录中记录体现。

② 与现有病有关的近期院外检查、化验应写明医院名称、日期。省

市三级医院的检查报告原则上可做为诊断依据。

③ 病人提供的病名、药名等书写时应加“”。

④ 既往史：完整病历要求记录系统回顾（9个）

⑤ 待诊诊断时至少列2个疑拟诊断病名。

⑥ 病理产科要写入院记录

3.首次病程记录

按新规范格式书写。主要内容有病例特点，拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴定诊断），诊疗计划。

4.病程记录

① 单独设立专业书写的有：术前小结（规范47页式样）、各种病历讨论记录（术前、疑难、危重、死亡等）、出院记录、死亡记录特殊治疗记录单等。

② 单到标题书写的有：首次病程记录，术后首次病程记录，产后病程记录，上级（主治、主任等）查房记录，转出记录、转入记录。不再写“出院小结”。

5.出院记录

书写要求与式样分别见规范（36页、54页）

6.红笔书写内容

① 过敏药物名称及皮试“＋”号（入院记录、首页、医嘱等处）② 重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱处划红线。③ 上级医师对病历批改的内容、日期和签名。

④ 化验报告单黏贴后，在眉头处对异常结果的项目名称。

7.医嘱

①见规范39页、343页要求。药名用通用名，符合输液医嘱分组、分步书写，重要的要注明静点滴数。“XX（药名）加入小壶”用法书写不妥。

8.化验报告单

按先后日期由上而下整齐粘于专用贴纸上，单与单之间距离1cm，眉头上方由左向右分别注明日期、项目名称，异常结果时，项目名称用红色笔书写。

9.排列顺序

见规范353、354页

10.按时限要求完成各项病历记录。

住院病历书写质量标准 篇2

1、按规定内容和格式书写。（15分）

2、客观、真实、准确、及时、完整。（20分）

3、使用笔的颜色要正确。（3分）

4、使用中文及阿拉伯数字。（2分）

5、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。（20分）

6、病历由相应人员书写并签名。（5分）

7、上级医务人员修改并签名。（5分）

8、按规定时间内完成（5分）

9、每页须填写患者姓名、住院号及页码。（5分）

10、各项记录要有正确时间标示。（5分）

11、记录结束时签名。（5分）

12、申请单、报告单填写完整。（5分）

住院病历质量持续整改方案 篇3

住院病历书写竞赛工作办公室

主任：

执行主任：

秘书：

竞赛时间：2012年12月

参赛人员：

1、医院各临床科室的副高以下级别的所有医师（包括科室副主任）。2、2012年11月份在外进修的医师不参加此次竞赛。

3、科主任及主任医师不参加此次竞赛。

参赛病历要求：

1、参赛医师本人书写的住院病历。

2、住院病历为截止日期2012年11月30日前出院的。

3、C、D型病例，外科参赛病历必须是手术病例。

4、A、B型病例及死亡病例不参加此次竞赛。

参赛病历选送程序：

1、参赛医师自己按照参赛病历要求选择参赛病例，将病案号上报到科质控员处。

2、各科室质控员于十一月三十号之前将参赛的病历号上报质控办。

竞赛评比流程：

1、由医院质控办按专业要求挑选科室优秀质控员按照病历质控标准进行病历竞赛的初评。

2、医院病历质控专家组对获奖评选病历按照病历质控标准进行终评，评出一等奖十名、二等奖二十名、三等奖三十名。

3、对病历整体出色的科室将设立科室优胜奖。

4、将竞赛获奖病历人员和科室名单上报医院审核。

竞赛奖惩办法：

1、竞赛评出一等奖十名、二等奖二十名、三等奖三十名，分别给予一等奖600元、二等奖400元、三等奖200元奖励。

2、科室优胜奖两名，各奖励2000元，获奖病历在全院阅览展示。

3、如出现不合格病历，将在全院通报批评，年终考核为不合格，取消本年度的评先评优。

住院病历质量持续整改方案 篇4

为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，2013年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院2013年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。

一、住院病历 存在问题 ：

1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。

3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。

4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。

6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带

7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。

8、三级查房制度不健全。

9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。

10、医务人员签名存在代签、冒签现象。

二、门诊病历 存在问题：

1、前记缺项。

2、现病史描写不够详细。

3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。

4、诊断名称不标准，治疗不合理。

病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。

三、处方 存在问题：

1、处方规格错误，如新生儿用成人处方，麻醉药品用精神处方。

2、药品规格错误，如剂型剂量错误。

3、药品无用量，如洗液。

4、药品无用法，如缺静滴。

5、处方前记缺项或书写不规范（如年龄）。整改措施

1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习，要组织全院医生进行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。定期针对出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处，要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。

2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历处方书写。组织全体医师学习《执业医师法》，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历处方的重要性，增加其对病历处方书写的重视程度。

3、加强业务学习，加强急危重病人抢救的基本知识和技能。做到专业用语应用准确，运用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实践，反复训练，多问、多写，多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平。请病历写得好的医师进行讲座，传

授写作经验。建立良好的病历处方书写习惯，改进工作作风，及时完成和归档病历。

4、建立健全三级查房制度，及时在需主任签名的地方签名，针对无高职称医师现象，在需上级医师签名的时候可请院领导签名。

5、医务人员及时签名，避免代签冒签现象。

2013

住院病历质量持续整改方案 篇5

一、评比目的

通过评比，进一步规范病历书写行为，提高病历内涵质量；进一步强化“三基三严”，促进核心制度的落实和医疗护理质量的技术改进；继续深入开展“医疗质量万里行”活动，为申报我院“二甲”医院奠定坚实基础。

二、成立病历评选领导小组

组 长：常王玉 副组长：张 蓉

成 员：陈汉阳、甘世相、张明兰、邝伯健、侯宝栓、黄成意、于丽娟、奚平、何淑芸、邢豁光、彭银花、周盛涛。

三、评比时间

2012年元月1日——2012年元月10日

四、评比范围

抽取2011.元.1——2011.12.31住院归档病历

五、病历抽取要求

1、份额分配：大岭山同仁妇科医院30份，塘厦同仁妇科医院20份，港湾医院50份(其中内科5份、儿科5份、妇产科10份、外一科8份、外二科8份、外三科8份、ICU6份)

2、住院超过3天；

3、病历选类

大岭山同仁妇科医院30份病历中至少有输血病历2份，急危重急疑难病历至少5份（含抢救病历至少3份），手术病历至少5份，代表开展“三新项目”病历至少1份。

港湾医院50份病历中至少输血病历5份，急危重及疑难病历10份，手术病历至少15份，死亡病历至少2份，代表开展“三新项目”病历至少3份。

塘厦同仁妇科医院病历选类不作具体要求

六、评比标准

2010年卫生部及广东省卫生厅《病历书写基本规范住院病历考评标准》。

七、评比方法

1.临床科室按上述分配数抽出病历，科主任、护士长、质控员进行自评，2011年12月25日前报各医院医务部。

2.由各医院医务部组织有关专家进行自评，于2011年12月31日前将100份病历上交集团医疗总监张蓉办事处。

3.病历评比领导小组全体成员在集团总部采取轮流作业法进行评比，汇总后审并决定本次表彰的病历。

八、奖罚办法

（一）.对荣获病历质量优秀奖医生奖颁发证书、奖金。

一等奖（3个）：奖金500元

二等奖（6个）：奖金300元

三等奖（10个）：奖金200元

加分记入医生个人档案（12分制），加分一等奖3分，二等奖2分，三等奖1分。与个人绩效，考核岗位职位，评选先进个人挂钩。

（二）.对荣获病历质量优秀奖科室颁发奖匾，颁发奖金。

一等奖（1个）：奖金2000元

二等奖（2个）：奖金1000元

三等奖（3个）：奖金500元

与科主任目标考核，评选先进科室挂钩。

（三）.对评比中发现乙级病历每份罚款100元，丙级病历罚款1000元，追究主要书写者责任，集团给予通报批评，记入医生个人档案，与个人绩效、考核、岗位职位挂钩。

九、评比要求

1、各科室要高度重视，科主任要亲自抓，认真组织实施病历质量评比活动。

2、组织科室专题业务学习，强化和落实病历评比要求，结合科发现不足和存在问题，分析、整改，以评促改，进一步规范临床病历书写行为。

3、将病历书写质量评比与日常医疗工作密切结合起来，确保活动取得实效，提高医护人员业务水平和依法执业能力。

4、评委对病历评比要客观、公正、公平、公开。指出病历不足之处，便于病历质量技续性改进。